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INFORME

La Atencin Farmacutica en farmacia comunitaria: evolucin de conceptos, necesidades de formacin, modalidades y estrategias para su puesta en marcha
Mara Jos FAUS DADER, Francisco MARTNEZ ROMERO
Pharmaceutical Care Espaa 1999; 1: 52-61

Pharmaceutical Care in community Pharmacies: evolution of the concept, training requirements, modalitites and implementation strategies Most failures of pharmacotherapy can be ascribed to incorrect use of drugs on the side of the patients.The solution for this serious problem is the implementation of Pharmaceutic Care programmes, both at the hospital level and at the outpatient level in the community Pharmacies, with the aim of achieving appropriate, safe and effective pharmacotherapy for all patients. The present paper reviews the evolution of the concept of Pharmaceutic Care and the current status of its implantation in Spain.The two modalities of Pharmaceutic Care presently being developed (Global Pharmaceutic Care and At-Risk-Group Pharmaceutic Care), are analysed, and the basic training requeriments for such Pharmaceutic Care programmes are pointed out.
KEY WORDS: Pharmaceutical Care, Drug-related problems, Community pharmacy.

La mayora de los fallos de la farmacoterapia se pueden atribuir a una mala utilizacin de los medicamentos por parte de los pacientes. La solucin para este importante problema es la implantacin de programas de Atencin Farmacutica a nivel hospitalario y a nivel ambulatorio en las Oficinas de Farmacia, con el objeto de asegurar una farmacoterapia apropiada, segura y efectiva para todos los pacientes. En el presente artculo se revisa la evolucin del concepto de Atencin Farmacutica y cul es la situacin actual de su implantacin en Espaa. Se analizan las dos modalidades de Atencin Farmacutica que en la actualidad se estn desarrollando (Atencin Farmacutica Global y Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo) y se apuntan cules son las necesidades de formacin bsicas, para poder llevar a cabo estos programas de Atencin Farmacutica.

s INTRODUCCIN
PALABRAS CLAVE: Atencin Farmacutica, Problemas Relacionados con Medicamentos, Farmacia Comunitaria.

ABREVIACIONES: CPhC: Comprehensive Pharmaceutical Care OMS: Organizacin Mundial de la Salud OTC: Over The Counter (Medicamento que no necesita receta) PRM: Problema Relacionado con los Medicamentos TOM:Therapeutic Outcome Monitoring Mara Jos Faus Dader*. Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Granada. Email: mfaus@platon.ugr.es Francisco Martnez Romero*. Doctor en Farmacia. Farmacutico Comunitario en Jan. Email: fmartinez.002@recol.es *Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. Facultad de Farmacia, Campus de Cartuja, 18071 Granada. Financiacin: Junta de Andaluca. Proyecto de Investigacin CTS 0131

A lo largo de la historia se ha demostrado que una de las mejores armas para luchar contra la enfermedad es el empleo de medicamentos, a travs del proceso denominado farmacoterapia. De forma general, el proceso para la utilizacin de medicamentos comienza con un diagnstico de la enfermedad que sufre el paciente por par te del mdico, el exper to en enfermedades que la Universidad forma, el cual en muchas ocasiones y en base a ese diagnstico instaura un tratamiento farmacolgico con el objetivo de curar la enfermedad y/o aliviar sus sntomas. Durante mucho tiempo los actos de diagnosticar, prescribir y proporcionar medicamentos, estuvieron

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realizados por el mismo exper to: el mdico. Pero a medida que el conocimiento cientfico sobre medicamentos fue creciendo, su elaboracin fue complicndose hasta tal punto que se hizo necesario la existencia de especialistas en el tema y la Universidad comenz a formar farmacuticos como exper tos en medicamentos. En las ltimas dcadas los medicamentos han sufrido una evolucin enorme, hasta tal punto que el trabajo del farmacutico ha tenido que especializarse. En la actualidad existen farmacuticos que, integrados en equipos multidisciplinarios, investigan y desarrollan nuevas molculas con actividad farmacolgica. Otros se encargan de la elaboracin de medicamentos, generalmente desde industrias farmacuticas y otros se responsabilizan de su dispensacin. Pero tambin es impor tante sealar que, adems de por prescripcin mdica, en los pases desarrollados se consumen gran cantidad de medicamentos a travs de la indicacin farmacutica en trastornos menores y a travs del proceso de la automedicacin. Por otra par te y debido a su especial naturaleza, los medicamentos deben demostrar que son seguros y eficaces1, lo que conlleva la existencia de normas muy estrictas en su investigacin, desarrollo y elaboracin, con el consiguiente coste econmico asociado. Sin embargo, todo este esfuerzo cientfico y econmico no se traduce en muchos casos en resultados positivos. Existen estudios cientficos que demuestran que en numerosas ocasiones la farmacoterapia falla, es decir, no consigue curar la enfermedad o aliviar los sntomas, e incluso a veces produce efectos indeseados2-4. Por qu falla la farmacoterapia? Cul es la razn de que siendo el diagnstico correcto, la prescripcin adecuada y la dispensacin exacta, en muchas ocasiones no se consiguen los objetivos teraputicos? La respuesta a estas preguntas es que en estas ocasiones los medicamentos se utilizan mal. Hasta tal punto que, a veces, ese uso incorrecto ocasiona prdidas de vidas humanas, daos en la salud y enormes cantidades de dinero desperdiciadas. Recientemente se ha publicado que en 1995 en Estados Unidos el coste asociado a la morbilidad y mor talidad por mal uso de medicamentos ascendi a 75.000 millones de dlares y que el 20 % de las hospitalizaciones se debi a daos por medicamentos5,6. Por ello, actualmente se est trabajando mucho en identificar todos los posibles problemas relacionados con medicamentos. En 1990 Strand 7 defini como Problema Relacionado con Medicamentos (PRM), "una circunstancia para un paciente y momento concreto, que podra interferir con el xito de su far-

macoterapia". Estos PRM se pueden deber a numerosas causas, tales como dosis subteraputicas o txicas para el paciente, reacciones adversas, interacciones con otros medicamentos o con hbitos de vida del paciente, incumplimiento de la pauta del tratamiento, tomar medicamentos sin ser necesarios o no acceder a ellos. Adems de la aparicin de problemas hay que destacar que en ms del 50 % de los casos en que se instaura una farmacoterapia no se consiguen los objetivos teraputicos propuestos, por incumplimiento del tratamiento farmacolgico prescrito o indicado2,5,6. En conclusin, el mal uso de medicamentos es en la actualidad un problema sanitario de enorme magnitud, puesto de manifiesto por multitud de expertos y al que hay que darle una solucin. La solucin es un mejor control de la farmacoterapia, a travs del seguimiento de los tratamientos farmacolgicos en los pacientes, realizado por un profesional sanitario. De todos los profesionales sanitarios, el ms adecuado para realizar este control de la farmacoterapia es el farmacutico asistencial: el farmacutico de hospital mientras dure el internamiento del paciente y el farmacutico comunitario durante el resto de su vida. Las razones de la idoneidad del farmacutico asistencial son en primer lugar sus conocimientos, ya que son los exper tos en medicamentos que la Universidad forma, en segundo lugar su gran accesibilidad para los pacientes y en tercer lugar su actual desaprovechamiento profesional8-10. Todo este proceso encaminado a que los medicamentos alcancen los objetivos teraputicos, que el mdico persigue al prescribirlos o el farmacutico al indicarlos, constituye un nuevo concepto de prctica sanitaria, denominado en nuestro pas Atencin Farmacutica y cuyo objetivo final es prevenir la morbilidad y la mor talidad debida a medicamentos, a travs de una prctica profesional dirigida a asegurar una farmacoterapia apropiada, segura y efectiva para todos los pacientes. s CONCEPTOS EN ATENCIN FARMACUTICA La Atencin Farmacutica es un concepto de prctica profesional en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacutico. Este concepto de Atencin Farmacutica (Pharmaceutical Care) adquiere impor tancia a par tir de un trabajo publicado en 1990 por los profesores Hepler y Strand en Estados Unidos 10 basado en anteriores publicaciones de Mikeal y col.11 y Brodie y col.12. En este trabajo se unen el concepto filosfico
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que Hepler tiene del problema de la mala utilizacin de medicamentos, con la visin prctica para su resolucin que apor ta Strand, dando una definicin que ha sido mundialmente aceptada. Para ellos, Atencin Farmacutica es "la provisin responsable de la farmacoterapia con el propsito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente".10 Aunque esta definicin de Atencin Farmacutica se centra en la farmacoterapia aplicada al paciente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que este concepto se puede extender tambin al papel que el farmacutico debe ejercer en la prevencin de la enfermedad y en la promocin de la salud, junto con el resto del equipo sanitario. As en su Informe Tokio13 de 1993, la OMS afirma que la Atencin Farmacutica es "un compendio de prctica profesional, en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacutico y reconoce que esta Atencin Farmacutica es el compendio de las actitudes, los comportamientos, los compromisos, las inquietudes, los valores ticos, las funciones, los conocimientos, las responsabilidades y las destrezas del farmacutico en la prestacin de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados teraputicos definidos en la salud y la calidad de vida del paciente". En 1992 se disea en una Facultad de Farmacia americana un proyecto de investigacin sobre un Modelo prctico de Atencin Farmacutica Global denominado Proyecto Minnesota en el que par ticipan ms de 50 farmacuticos y cuyo objetivo es demostrar que el papel del farmacutico asistencial es vlido para luchar contra el mal uso de los medicamentos 14. En este proyecto se resalta que la Atencin Farmacutica necesita para poder ser llevada a cabo, "establecer una relacin entre el farmacutico y el paciente, que permita un trabajo en comn con objeto de prevenir, identificar y resolver los problemas que puedan surgir durante el tratamiento farmacolgico de esos pacientes". Se resalta asimismo el carcter activo de la Atencin Farmacutica, es decir, no se trata de esperar a que surja un PRM, sino de buscar y resolver esos problemas. Siguiendo con los conceptos claves de la Atencin Farmacutica, hemos de destacar que esta actividad profesional exige que el objetivo del farmacutico se desplace desde una simple dispensacin de medicamentos (a veces acompaada de consejos) hacia una atencin y cuidado del paciente. Por lo tanto, los fines que persigue la Atencin Farmacutica con respecto al paciente son la resolucin o mejora de su problema de salud, para lo cual en muchas ocasiones el trabajo del farmacutico deber integrarse con el del mdico que trata a ese paciente, con objeto de complementar y ayudar en el propsito de superar dicho problema de salud. Si
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el farmacutico se responsabiliza en conseguir estos fines, no hay duda de que el acto de la dispensacin se hace mucho ms profesional, lo que conlleva una absoluta necesidad de la ayuda de los farmacuticos asistenciales para alcanzar xitos sanitarios, traducindose en un aumento de la valoracin positiva de la Farmacia por par te de la sociedad. Como resultado de la evolucin del concepto de Atencin Farmacutica y de su aceptacin por parte de los farmacuticos en nuestro pas, en estos momentos nosotros definimos la Atencin Farmacutica como la realizacin del seguimiento farmacolgico en el paciente, con dos objetivos: 1. Responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el mdico que lo prescribi o por el farmacutico que lo indic. 2. Estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan o aparezcan los mnimos problemas no deseados, y si aparecen resolverlos entre los dos o con ayuda de su mdico. Es impor tante resaltar que esta nueva forma de trabajar ya ha recibido apoyo legal en nuestro pas, tras publicar la Ley 16/1997 sobre Regulacin de Servicios de las Oficinas de Farmacia, que en su artculo primero trata sobre los servicios que el farmacutico titular deber prestar, y dice textualmente en su punto quinto: "La informacin y el seguimiento de los tratamientos farmacolgicos en los pacientes".15 Para finalizar es totalmente necesario sealar, como afirmaban Del Arco y col., que la Atencin Farmacutica "no es lo que han hecho los farmacuticos toda la vida en la farmacia. No se han implantado programas de deteccin de incumplimiento teraputico, no se ha trabajado con una sistemtica de evaluacin de las prescripciones, no se han establecido objetivos teraputicos en el tratamiento de trastornos menores, etc."16. La Atencin Farmacutica es la identificacin, resolucin y prevencin de los Problemas Relacionados con Medicamentos, lo que supone una forma de tomar decisiones teraputicas de forma sistemtica, racional y en profundidad2. s NECESIDADES DE FORMACIN EN ATENCIN FARMACUTICA De forma general, los objetivos que persigue la Atencin Farmacutica son de tres tipos: q Respecto al paciente, el de resolver sus problemas de salud. q Respecto al mdico, el de complementar y ayudar en la atencin sanitaria que se presta al paciente. q Respecto al medicamento, el de profesionalizar el acto de la dispensacin.

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Por lo tanto y de acuerdo con estos objetivos, las necesidades de aprendizaje en Atencin Farmacutica, tambin sern de tres tipos: q Aprender a trabajar con pacientes que tienen problemas de salud. q Aprender a trabajar con los mdicos que van a tratar o han tratado ese problema de salud en un paciente. q Aprender a trabajar con unos medicamentos que el farmacutico y el mdico usan como herramientas para resolver o paliar el problema de salud de cada paciente. En resumen se necesita adquirir destrezas y habilidades para trabajar con medicamentos que van a ser utilizados por pacientes. El farmacutico no slo va a usar sus conocimientos para hacer o ratificar una buena eleccin del medicamento, para conservarlo de forma ptima y dispensarlo correctamente acompaado de consejo, sino que de forma profesional hay que continuar con el proceso haciendo un seguimiento del medicamento en el paciente y evaluando los resultados obtenidos, para poder detectar la posible aparicin de efectos adversos y sobre todo para comprobar que los objetivos teraputicos que se perseguan al instaurar el tratamiento se han alcanzado. Satisfacer la necesidad social de que los medicamentos sirvan para lo que realmente se disearon y se prescribieron o indicaron significa una reprofesionalizacin del farmacutico asistencial y no hay duda de que en toda reprofesionalizacin es necesario adaptarse, adquiriendo nuevos conocimientos y habilidades17. Por ello, si nos centramos en el ncleo fundamental de la Atencin Farmacutica, que es la relacin que se establece entre el farmacutico y el paciente, que trabajan juntos para prevenir, identificar y resolver los problemas que pueden surgir con el tratamiento farmacolgico, es lgico pensar que una de las principales habilidades que hay que adquirir es un buen manejo de las tcnicas de comunicacin, para poder trabajar de forma ptima con pacientes y en muchos casos con el mdico y el resto del equipo de salud. Estas habilidades en ciencias del compor tamiento se pueden adquirir de una forma autosuficiente a travs del estudio y de la prctica de tcnicas recogidas en publicaciones especializadas, aunque hay que admitir que en estos momentos el nmero de stas, en el caso de entrevista y comunicacin farmacutica, es muy escaso18-20. Otra forma de adquisicin de habilidades de comunicacin es a travs de cursos especializados. Estos cursos se pueden organizar y desarrollar en tres modalidades: Como cursos cor tos de formacin continuada impar tidos por especialistas en comunicacin farmacutica, con trabajo posterior de experimentacin y prctica por par te del farmacutico.

La segunda opcin es realizar uno de los cursos de especializacin ms completos en Atencin Farmacutica (tipo Master ), que apor tan una enseanza profunda de tcnicas de comunicacin a cargo de equipos de especialistas. Por ltimo, se pueden adquirir estas habilidades comunicativas a travs de cursos a distancia que apor ten un sopor te tcnico impor tante en el tema (programas informticos, vdeos, etc.), los cuales siempre se deben acompaar con una evaluacin de los progresos. Otro aspecto impor tante es conocer y aprender a utilizar las herramientas que permitan desarrollar programas de Atencin Farmacutica. Se admite que se pueden hacer fichas farmacoteraputicas, seguimiento del tratamiento de los pacientes, identificacin de interacciones medicamentosas, etc., sin un sopor te informtico; pero no hay duda de que, en plena era de la informacin con multitud de sistemas y herramientas informticas que permiten realizar el trabajo en este campo de una forma ms fcil y segura, es mucho ms sensato incorporar toda esta tecnologa al trabajo en Atencin Farmacutica. As, una formacin en el manejo de programas informticos en Atencin Farmacutica ser muy til, adems de permitir establecer relaciones e intercambiar experiencias con otros profesionales a travs de los canales de comunicacin electrnica 21. Estas relaciones se pueden establecer conectando con el Club de Atencin Farmacutica en las pginas web de la Facultad de Farmacia de Granada (http://www.ugr.es/~atencfar/club_af.htm), consultando revistas especializadas como el Journal Pharmaceutical Care (http://198.79.220.3/pharmacy/jpc/jp10101.htm), etc. Otra habilidad muy necesaria para hacer Atencin Farmacutica es aprender a trabajar en equipo, debido a que en esta forma de ejercicio profesional la integracin de todos los implicados en el tratamiento del paciente es fundamental. Hay que aprender tcnicas que faciliten el trabajo entre pacientes, farmacuticos, mdicos y resto de sanitarios (auxiliares de farmacia, personal de enfermera, etc.). Existe toda una metodologa desarrollada para aprender a motivar, delegar funciones, resolver problemas, tomar decisiones y otros aspectos inherentes al trabajo en equipo22. Tambin es fundamental adquirir conocimientos sobre las Fuentes de Informacin y Documentacin que el farmacutico asistencial tendr que utilizar para hacer Atencin Farmacutica. Es importante que an siendo posible recibir ayuda externa, por ejemplo a travs de los Centros de Informacin del Medicamento, el farmacutico se familiarice con las fuentes de informacin farmacutica, para poder valorar datos y sobre todo obtener el mximo provecho. Finalmente, la Atencin Farmacutica necesita una formacin permanente en farmacoterapia. Esta formacin se basar en la puesta al da de los conoPharm Care Esp 1999; 1: 52-61 x 55

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cimientos farmacolgicos que el farmacutico adquiere durante su licenciatura, y en los conocimientos complementarios en fisiopatologa que le permitan poder evaluar la seleccin, seguimiento y control de la farmacoterapia utilizada. Es impor tante resaltar que una buena forma de adquirir conocimientos y habilidades para ejercer Atencin Farmacutica es la par ticipacin en proyectos de investigacin y desarrollo en programas globales o especficos. Esta par ticipacin permite potenciar la habilidad para pensar (comprensin cientfica y pensamiento crtico), la adquisicin de hbitos en autoaprendizaje (capacidad de adaptacin, necesidad de mejorar), resolver problemas, tomar decisiones, etc.23. s MODALIDADES DE ATENCIN FARMACUTICA La Atencin Farmacutica, que persigue conseguir una farmacoterapia eficaz, puede clasificarse en estos momentos en dos modalidades: q Atencin Farmacutica Global: corresponde al modelo propuesto por Strand: Comprehensive Pharmaceutical Care (CPHC). q Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo (enfermos crnicos, ancianos, polimedicados, etc.): corresponde al modelo propuesto por Hepler : Therapeutics Outcomes Monitoring (TOM). Atencin Farmacutica Global La Atencin Farmacutica Global se refiere al seguimiento que el farmacutico hace de todos los tratamientos con medicamentos que lleven a cabo aquellos pacientes que deseen par ticipar en el Programa. Este seguimiento se hace con dos propsitos: q Conseguir los objetivos teraputicos previstos al implantar el tratamiento por prescripcin mdica, por indicacin farmacutica o por automedicacin asistida. q Evitar posibles reacciones adversas o de toxicidad. Para llevar a la prctica un programa de Atencin Farmacutica Global es necesario realizar una serie de pasos. 1 Convencer al paciente de los beneficios que para su calidad de vida va a representar el llevar a cabo, junto con su farmacutico, un programa de Atencin Farmacutica Global. Para conseguir este propsito, ser necesario y muy til emplear buenas habilidades en comunicacin y utilizar las tcnicas
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que permitan establecer una relacin teraputica con el paciente, la cual se caracteriza por la confianza y por el comn acuerdo de trabajar juntos, con el objeto de prevenir, identificar y resolver los posibles problemas derivados del tratamiento. 2 Abrir al paciente una ficha farmacoteraputica, donde se recojan junto a datos generales (edad, sexo, enfermedades, hbitos sanitarios, etc.), la medicacin que en todo momento reciba ese paciente, con objeto de evitar efectos adversos. Ya hemos comentado anteriormente que la medicacin que un paciente puede recibir tiene tres orgenes: q Prescripcin mdica. Aqu, hay que comprobar que no hay un error de prescripcin y que la dosis y duracin del tratamiento estn definidas y son adecuadas. Tambin es impor tante comprobar que no interfiera con otros medicamentos que el paciente est tomando (por otra prescripcin de un mdico distinto o por automedicacin). En todos los casos ser de vital impor tancia conocer los objetivos teraputicos del mdico al instaurar ese tratamiento. q Indicacin farmacutica. Los medicamentos que no necesiten receta y que los indique un farmacutico, como respuesta a una peticin del paciente para aliviar trastornos menores, deben de ser aconsejados de acuerdo con protocolos clnicos elaborados o adaptados por el propio farmacutico y a ser posible avalados por alguna asociacin profesional o cientfica. Estos medicamentos no podrn interferir con otros que el paciente ya est tomando. q Automedicacin. Puesto que existe cada vez ms automedicacin por par te de los pacientes, en base a un mayor grado cultural de los mismos y a una promocin de esta automedicacin desde las autoridades sanitarias (ahorra gasto pblico), es impor tante el papel que el farmacutico puede ejercer para que sea una automedicacin responsable. Es fundamental que los farmacuticos promuevan un uso racional de los medicamentos OTC, sobre todo en nuestro pas donde estos medicamentos no han salido de la Oficina de Farmacia. Habr que comprobar, igualmente, que no interfieran con otros medicamentos que est utilizando el paciente. 3 Planificar junto con el paciente qu objetivos teraputicos se desean conseguir y cul es la pauta a seguir para hacerlo. Hay que consultar al paciente, para discutir sus expectativas y preocupaciones con respecto al tratamiento farmacolgico, evaluar hasta qu punto el paciente ha comprendido este tratamiento e identificar sus necesidades respecto al

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mismo. Es impor tante establecer los objetivos a conseguir, para que en caso de no alcanzarlos en un tiempo razonable, poder modificar el tratamiento (en su caso, junto al resto del equipo sanitario), tratando de evitar que el problema de salud se agrave. 4 Hacer el seguimiento de la farmacoterapia e intervenir para que sus objetivos se alcancen y no aparezcan efectos adversos o txicos. Para ello habr que planificar el seguimiento del tratamiento a travs de contactos peridicos con el paciente, y de acuerdo con la evolucin del mismo, realizar intervenciones farmacuticas documentadas, con el fin de alcanzar los objetivos e identificar los problemas, normales o potenciales, derivados del tratamiento. En ocasiones la intervencin farmacutica consistir en la remisin del paciente al mdico. 5 Evaluar los resultados obtenidos para asegurar que se han conseguido los objetivos propuestos y en caso negativo tomar las medidas opor tunas que permitan alcanzarlo. Es bsico evaluar y documentar los resultados obtenidos. En el caso de que el problema de salud del paciente se haya resuelto, significa que se ha llegado al fin de la Atencin Farmacutica. Si no se ha conseguido, habr que repetir el proceso. Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo La Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo es la modalidad que se centra en controlar la farmacoterapia en pacientes con enfermedades crnicas o en situaciones especiales, que requieran la utilizacin de medicamentos durante largos perodos o de por vida, y que en muchos casos necesitan adems una educacin sanitaria para sobrellevar su enfermedad. Tales son los casos de pacientes diabticos, hipertensos, asmticos, con problemas cardiovasculares, ancianos, pacientes polimedicados o que necesitan ser tratados con medicamentos potencialmente txicos como anticancergenos, anticoagulantes, estupefacientes, etc., o pacientes con enfermedades graves, que pueden arriesgar la vida si los medicamentos prescritos no son eficaces o se utilizan mal, etc. Los puntos que son necesarios para llevar a cabo esta modalidad son: 1 Decidir con qu tipo o tipos de pacientes vamos a llevar a cabo proyectos de Atencin Farmacutica. Los programas de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo tienen la enorme ventaja de que permiten comenzar a trabajar en esta modalidad profesional con unos pocos pacientes y con un problema de salud bien definido. Esto permite que se puedan adquirir de forma progresiva, las habilidades y destrezas que se necesitan en

Atencin Farmacutica. El grupo de estudio se deber elegir de acuerdo con las caractersticas de la poblacin sanitaria atendida o con las expectativas profesionales del farmacutico. 2 Adquirir conocimientos claros y amplios sobre la patologa de los pacientes elegidos y sobre su farmacoterapia. Antes de comenzar a llevar a cabo uno de estos programas, hay que formarse en la patologa elegida y en su farmacoterapia. Ser necesario reconocer las manifestaciones clnicas, para poder ayudar a su control o para la derivacin del paciente al mdico en caso necesario y habr que identificar los problemas potenciales del tratamiento. 3 Identificar a los pacientes candidatos a par ticipar en el programa de Atencin Farmacutica. Esta identificacin se podr hacer a travs de la existencia de un diagnstico establecido y un tratamiento prescrito por par te del mdico, o por la deteccin de pacientes ocultos desde la Oficina de Farmacia (ej. pacientes hiper tensos). 4 Convencer al paciente para que par ticipe en el programa. Es bsico explicarle al paciente las ventajas que para su calidad de vida representar su par ticipacin en este programa de Atencin Farmacutica, cul es el compromiso por ambas par tes y qu dinmica se seguir en el proceso. 5 Obtener y mantener la ficha del paciente. En programas de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo, la ficha farmacoteraputica del paciente, junto a sus datos sanitarios, deber de mantenerse permanentemente actualizada, con objeto de poder valorar cualquier tipo de incidencia. Para ello ser necesario programar con el paciente una serie de citas peridicas para apor tar datos. 6 Educar al paciente sobre aquellos aspectos de su enfermedad que sea necesario que l conozca, sobre su tratamiento y sobre hbitos saludables que mejoren su calidad de vida. Es vital para conseguir los objetivos de este programa, una educacin sanitaria del paciente, para familiarizarlo con su enfermedad y para apor tarle informacin individualizada y reciente sobre su farmacoterapia. Hay que dar instrucciones para el uso correcto de los medicamentos y productos sanitarios relacionados, as como ensearle el manejo de las tcnicas necesarias para su utilizacin. Todo esto acompaado de normas para conseguir hbitos de vida saludables. 7 Planificar los objetivos teraputicos que se desea conseguir. Es muy impor tante determinar los objetivos y criterios a seguir, estableciendo plazos. Los problemas potenciales de la farmacoterapia han de ser prioritarios, con objeto de poder ser prevenidos, detectados y resueltos. 8 Hacer un seguimiento del tratamiento farmacolgico del paciente. Este seguimiento deber centrarse en aspectos tales como la adherencia (cumplimiento)
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del mismo, duplicidades, reacciones adversas, mantenimiento de parmetros biolgicos, etc., o de los tratamientos no farmacolgicos como son los hbitos de vida o la utilizacin de productos sanitarios. 9 Intervenir cuando surjan situaciones que puedan afectar al curso de la enfermedad del paciente o a su calidad de vida, tomando decisiones de pautas a seguir o remitindole al mdico cuando sea necesario. El farmacutico deber intervenir una vez valorado el tratamiento del paciente. Para ello deber de hacerse una serie de preguntas, tales como: necesita de verdad el paciente este tratamiento? son el medicamento y la forma farmacutica los ms adecuados y seguros? es la dosis ms efectiva y segura? necesita el paciente algn tratamiento adicional para contrarrestar efectos secundarios inevitables? afectar en algn aspecto fisiolgico el tratamiento al paciente? podr interaccionar con otro medicamento que est tomando el paciente? cumplir el paciente el tratamiento?, etc. 10 Evaluar los resultados obtenidos y tomar decisiones dependiendo del sentido de los mismos. La evaluacin de los resultados es el punto crucial de la Atencin Farmacutica. Sin esta evaluacin todo el proceso no tiene sentido, y el farmacutico debe de ser consciente de su responsabilidad en el logro de resultados teraputicos definidos25-27. s PUESTA EN MARCHA DE PROGRAMAS DE ATENCIN FARMACUTICA EN UNA OFICINA DE FARMACIA Para llevar a cabo estos programas de Atencin Farmacutica, lo primero que hay que hacer es liberar al farmacutico de las tareas de rutina que viene haciendo en la actualidad28. Es urgente y necesario que, an con la estructura burocrtica actual, que lgicamente habr que ir cambiando con el tiempo, y con la multi-actividad actual, que habr que ir cambiando tambin, el farmacutico comunitario se libere de esta rutina y dedique su tiempo al medicamento y a su seguimiento en el paciente, que es para lo que ha sido formado con tanto esfuerzo por la Universidad. Deber para ello delegar en el resto de su equipo la mayor par te de las tareas que hasta ahora vena realizando (todo esto es necesario hacerlo sin aumento de costes). Luego tendr que conseguir optimizar al mximo los recursos de personal, tiempo, espacio, etc. de que dispone. Por consiguiente le ser imprescindible adquirir habilidades sobre cmo optimizar los recursos humanos, el trabajo en equipo, delegacin de funciones, etc.29
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Una vez liberado y dedicado de lleno a su "nueva tarea", tendr que liberar un espacio fsico donde poder ejercer su actividad de forma privada con sus pacientes (una zona de atencin personalizada), donde atender a aquellos que le sean filtrados desde el mostrador de la farmacia o que acudan directamente a consulta30. Tenemos pues al farmacutico en su despacho dispuesto a hacer Atencin Farmacutica. El primer problema que se plantea es cmo empezar. Lo que tiene que conseguir es idear una estrategia conducente a conseguir su fin: buscar, encontrar y resolver todos los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) en sus pacientes. La primera premisa es contar con que sus clientes deseen par ticipar en un programa de Atencin Farmacutica. Si un cliente no quiere, no se puede hacer Atencin Farmacutica con l. Hay que ingenirselas para trasmitirles, a cada uno de sus clientes, en qu consiste el servicio que va a ofer tarles, sin olvidar el aspecto legal de que tiene la obligacin de hacerlo. Hay que trasmitir a los clientes que se les puede dar un servicio que los clientes an no saben en qu consiste. Para tener xito en este apartado, y tal como hemos comentado anteriormente, habr que adquirir habilidades en tcnicas de comunicacin. A par tir de este momento hay dos formas de comenzar a hacer Atencin Farmacutica: q Intentar hacerlo de forma parcial con todos los pacientes y poco a poco ir ampliando el servicio en calidad. Si se hace una ficha sencilla a cada uno de los pacientes (enfermedades, medicamentos, alergias...) y se dispusiese de un sistema informtico sencillo que lo permita, cada vez que uno de los pacientes vaya a comprar un medicamento el ordenador podra comparar sus principios activos con cada una de las situaciones de la ficha de paciente y, si hay algn problema potencial, se filtrara al paciente al despacho del farmacutico para que valorase el posible problema y actuase... Claro que con este sistema slo se conseguira detectar algunos de los 8 PRM, pero poco a poco se ira evolucionando con este sistema para ir detectando el resto... q Otra solucin es ir haciendo Atencin Farmacutica a grupos de pacientes por enfermedades. Se puede comenzar con pacientes diabticos, y el ao que viene cuando ya se haya tomado confianza y se domine la situacin montar un programa para los hipertensos... De esta forma se tiene una gran ventaja, y es que lo primero que se hace es estudiar la diabetes, ponerse al da en la terapia, buscar el material de apoyo, etc. Adems, el trabajar con quince diabticos permite buscar y encontrar los 8

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PRM, se puede comprometer totalmente con los pacientes en el sentido de responsabilizarse con ellos en que la terapia est funcionando correctamente... Sin embargo, a muchos farmacuticos les preocupa el hecho de que atenderan perfectamente a sus quince diabticos, pero que les va a pasar desapercibido cualquier PRM que suceda al resto de sus pacientes... Despus de haber tenido el privilegio de contactar de forma activa con un gran nmero de buenos profesionales farmacuticos por toda la geografa espaola, hemos encontrado muchos farmacuticos tristes profesionalmente hablando, pero con muchas ganas de trabajar en Atencin Farmacutica, y de hacerlo ya. Y hemos constatado que los problemas que estn surgiendo son los expuestos. Podemos asegurar sin temor a equivocarnos que las dos formas de comenzar a trabajar son correctas, y que con el tiempo llegan a converger. Los pioneros de la primera, Atencin Farmacutica Global, en su evolucin para conseguir mejorar el servicio en el sentido de hacer una Atencin Farmacutica completa comienzan (apenas han organizado la primera fase), a montar programas de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo. Lo que tambin aseguramos rotundamente es que, tantos los unos como los otros, comienzan a realizarse profesionalmente como nunca lo haban hecho, apenas comienzan el proceso de Atencin Farmacutica. La implantacin y fases de la Atencin Farmacutica Global han sido descritas suficientemente en bibliografa en nuestro pas31 y por ello son ms conocidas, y slo han evolucionado en estos dos ltimos aos en el sentido de perfeccionamiento de los programas informticos, los cuales disponen ya de un mdulo con el que se puede comenzar a trabajar en Atencin Farmacutica. Quizs las fases de implantacin y desarrollo de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo, sean las que ms han evolucionado en conceptos y contenido, y es por ello nuestra intencin de contribuir a su puesta al da. Puesto que han surgido numerosos grupos de compaeros por todo el pas que estn implantando esta Atencin Farmacutica32, es necesario de alguna forma ayudar en la medida de lo posible a que estos programas de Atencin Farmacutica en grupos de riesgo tengan una metodologa seria y eficaz. Segn se expuso en el 57 Congreso de la FIP celebrado en Vancouver en agosto de 1997 33, las acciones a seguir para el desarrollo ptimo de la Atencin Farmacutica seran las recogidas en la Tabla 1. Las fases primera y segunda son las que se estn desarrollando en la actualidad. La tercera fase requiere una metodologa de investigacin 34 que necesita una preparacin especfica, de forma que

TABLA 1. Fases para el desarrollo ptimo de la Atencin Farmacutica 1. Elaboracin del protocolo farmacutico, conteniendo un manual con informacin de apoyo en torno a la enfermedad, teraputica, consejos al paciente y promocin de la salud. Tambin se han de incluir unas fichas de paciente. 2. Estudio piloto en 6 Oficinas de Farmacia durante 3 meses, al final de los cuales se evalen los resultados teraputicos, del paciente, del mdico y del farmacutico. 3. Estudio de investigacin en 100 Oficinas de Farmacia, basado en la experiencia piloto, aplicando una rigurosa metodologa de trabajo. 4. Implantacin en las Oficinas de Farmacia, previa presentacin a las autoridades sanitarias.

sera aconsejable que estuviese dirigida y respaldada por la Universidad. Proyectos como el TOMCOR han movilizado multitud de recursos humanos y para ello, entre otras cosas, se necesitan muchos farmacuticos que hayan pasado por las dos primeras fases. Por ltimo, la fase cuar ta debe llevarse a cabo por par te de los Colegios Profesionales, que son los que deben ofer tar a la Administracin Sanitaria y concer tar con ella la forma de pago de estos servicios. Servicios que previamente, y es condicin inexcusable, se ha demostrado con las otras fases que son imprescindibles para la sociedad. La Administracin tiene que posibilitar que se d este servicio imprescindible a los ciudadanos a los que administra sus servicios sanitarios, y tiene que posibilitar el que estos servicios se paguen35. Centrndonos pues en la primera fase de implantacin de un programa de Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo, es necesario, para cualquier farmacutico que se inicie, dar los siguientes pasos: A. Estudio de la enfermedad: q Etiologa. q Fisiopatologa. q Epidemiologa. q Pruebas diagnsticas (en el caso de las pruebas de laboratorio, se deben programar las ms sencillas, describiendo la forma de hacerlas e incluso el aparataje necesario para ello.
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Complicaciones de la enfermedad y cmo y cundo pueden manifestarse (cmo valorarlas en un paciente). Prevencin de la enfermedad. Seleccin de medicamentos (slo situaciones y nombres DCI). Otras terapias (si se necesitan ar tefactos para ello, describirlos con telfono y direccin del fabricante, apor tando una muestra de folletos). Educacin al paciente referente a su enfermedad, con folletos editados por organismos pblicos o privados (con direccin o telfonos para conseguirlos, aportando una muestra de cada uno). Glosario de trminos.

B. Estudio de los medicamentos: q Grupos y subgrupos teraputicos, con los principios activos y especialidades (todas las del mercado espaol) y excipientes de cada una de ellas. Estudio de cada principio activo segn nuevos modelos propuestos16, especificando cmo se manifiesta en el paciente (y/o qu pruebas sera necesario realizar para ello, con descripcin pormenorizada de las mismas, telfono y direccin del fabricante, etc.). q Farmacovigilancia. q Educacin al paciente sobre los medicamentos, con folletos editados por organismos pblicos o privados (con direccin o telfonos para conseguirlos, apor tando una muestra de cada uno). q Monitorizacin de los frmacos. C. Protocolo de seguimiento a grupos de pacientes con esta enfermedad en Atencin Farmacutica: q Consulta inicial. q Qu debe contener la ficha de paciente. q Visitas sucesivas: periodicidad de las mismas y qu hacer. q Actuacin frente a problemas. D. Identificacin de los pacientes: q Caractersticas a cumplir por los mismos para integrarlos en un programa de Atencin Farmacutica. q Cmo identificarlos, qu decirles. E. Programa individual de Atencin Farmacutica para cada paciente (PAPAF): q Ficha de paciente: confeccionarla de forma sencilla con todos sus apar tados y un mximo de un folio por las dos caras. q Estudio previo y valoracin: 1. De la medicacin: PRM modelo Strand, grado de conocimiento de sus medicamentos.
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2. Del grado de conocimiento de su enfermedad. 3. De las complicaciones de su enfermedad. q Objetivos a conseguir en este paciente. q Actuaciones que se llevan a cabo para conseguir dichos objetivos, con fecha. q Evaluacin de resultados con fecha en que se han conseguido o no los objetivos. q Cuando iniciar otro estudio y valoracin y marcar nuevos objetivos. Estas pretenden ser en el futuro inmediato las lneas maestras que, desde nuestro punto de vista, deben seguirse por par te de los grupos de farmacuticos que inicien la Atencin Farmacutica en Grupos de Riesgo. Y sta pretendemos que sea la lnea de trabajo que se siga por par te de los autores y profesores que dediquen su esfuerzo y su trabajo al desarrollo de la Atencin Farmacutica. Un manual para hacer Atencin Farmacutica en un grupo concreto debe contener estos apar tados de forma clara y concisa, y tambin debe contener : 1. Un ejemplo concreto de actuacin en un paciente. 2. Bibliografa en que se ha basado. 4. Bibliografa recomendada de consulta. El objetivo ltimo de cualquier sanitario es educar y ayudar al paciente para que no est enfermo, y si lo est, ayudarle a que se cure o mejore. Para ello, el medio que el mdico utiliza en exclusiva es controlar el proceso de la enfermedad, mientras que el medio que el farmacutico ha de usar para conseguir ese fin es el controlar el proceso de la farmacoterapia. En estos momentos se debera dedicar todo el esfuerzo investigador a disear programas que nos permitan buscar, encontrar y resolver PRM y, cuando aparezca uno, documentarlo con la fecha en que se ha encontrado y el nmero de historia de ese paciente en la farmacia. Escribiendo a continuacin el objetivo marcado (que se le cambie la medicacin, que se le medique, que se le cambie el intervalo o la dosis, etc.) y la actuacin que se hace para conseguir ese objetivo (comunicacin oral o escrita al mdico a travs del paciente, oral directamente al mdico, escrita al mdico a travs del paciente, escrita al mdico directamente). Y cuando se consigue el objetivo, escribir en el mismo impreso en el captulo de resultados, la fecha de consecucin (o la fecha de la no consecucin). De esta forma, se podr asegurar que se han detectado tantos PRM en tantos pacientes, que se ha actuado de esta forma o de esta otra, y que se han resuelto tantos problemas. Todo ello a travs de programas de Atencin Farmacutica Global o en Grupos de Riesgo. Todo ello para que en el futuro los farmacuticos puedan disponer de protocolos homologados con

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una eficacia que permita detectar y solucionar PRM, que se pueda cobrar por hacerlo, controlando en todo momento la calidad y efectividad de los programas o exigiendo su mejora. s BIBLIOGRAFA
1. Cortes espaolas. Ley 25/1190, de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE 1990; (306): 38228-38426. 2. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice. New York: McGraw-Hill; 1998. 3. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, part 1. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 929-944. 4. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, part 2. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 1141-1152. 5. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbility and mortality. Arch Intern Med 1995; 155: 1949-1956. 6. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbility and mortality and the economic impact of Pharmaceutical Care. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 554-558. 7. Strand LM, Cipolle RY, Morley PC. Drug-related problems: their structure and function. Ann Pharmacother 1990; 24: 1093-1097. 8. Faus MJ, Concepto, justificacin y modalidades de la Atencin Farmacutica. En: Faus MJ, Martnez F, eds. Curso Postgrado de Atencin Farmacutica, Unidad I. Valencia: General Asde; 1997. 15-29. 9. Knowlton CH, Penna RP. Pharmaceutical Care. New York: Chapman & Hall; 1996. 10. Hepler CD, Strand LM. Oportunidades y responsabilidades en la Atencin Farmacutica. Pharm Care Esp 1999; 1: 35-47. 11. Mikeal RL, Brown TP, Lazarus HL, Winson MC. Quality of Pharmaceutical Care in hospitals. Am J Hosp Pharm 1975; 32: 567-574. 12. Brodie DC, Parish PA, Poston YW. Societal needs for drugs and drug-related ser vices. Am J Pharm Educ 1980; 44: 276-278. 13. Organizacin Mundial de la Salud: Informe de Tokio sobre el papel del Farmacutico en el sistema de atencin de salud. Ars Pharm 1995; 36: 285-92. 14. Tomechko MA, Strand CM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the Pharmaceutical Care Projet un Minnesota. Am Pharm 1995; 35: 30-39. 15. Cortes Espaolas. Ley 25/1990, de 25 de abril, de Regulacin de los Servicios de las Oficinas de Farmacia. BOE 1997; (100 de 26 de abril): 13450-13452. 16. Del Arco J, Garca Bikua B, Gorostiza I. Editorial. Argibideak 1997; 7:1. 17. Faus MJ. Formacin de postgrado en Atencin Farmacutica. El Farmacutico 1998; 200: 98. 18. Mart M. Entrevista Farmacutica. En: Faus MJ, Martnez F, eds. Curso Postgrado de Atencin Farmacutica, Unidad III. Valencia: General Asde; 1997; 11-13.

19. Hortelano P. Llevando a cabo la comunicacin eficaz. En: Faus MJ, Martnez F, eds. Curso Postgrado de Atencin Farmacutica, Unidad III. Valencia: General Asde; 1997; 3657. 20. Rantucci MJ. Gua de consejo del faramcutico al paciente. Barcelona; Masson-Williams & Wilkins; 1998. 21. Martnez Romero F. Club de Atencin Farmacutica. Farmacia Profesional 1997; 11: 26-27. 22. Prez Casasayas M. Motivacin del Personal. Farmacia Profesional 1995; 2: 16-21. 23. Alvarez de Toledo F. La buena prctica farmacutica en Espaa: GMP, GPP... Farmacia Profesional 1995; 10: 59-63. 24. Zardain E, Llavona A. Protocolos para la Atencin Farmacutica de los trastornos menores. Farm Clin 1994; 11: 312-325. 25. American Pharmaceutical Association. An APhA white paper on the role of the parmacist in comprehensive medication use management the deliver y of pharmaceutical care. Washington DC: APhA; 1992. 26. American Society of Health-System Pharmacist. ASHP Statement on Pharmaceutical Care 1997. In: Practice Standars of ASHP 1996-1997. Washington: ASHP; 1997; 23-25. 27. American Pharmaceutical Association. Principles of Practice for Pharmaceutical Care. Washington; APhA 1995. 28. Cancrinus Matthijsse AM, Lindenberg SM, Bakker A, Groenewegen PP. The quality of the professional practice of community pharmacists: what can still be improved in Europe? Pharm World Sci 1996; 18: 217228. 29. Martnez Romero F. Motivacin propia y del equipo de la farmacia para hacer Atencin Farmacutica. En: Faus MJ, Martnez F, eds. Curso Postgrado de Atencin Farmacutica, Unidad I.Valencia: General Asde; 1997. 61-69. 30. Aguil MC. El desafo de hacernos imprescindibles. Farmacia Profesional 1997; 11: 102-104. 31. Linaza I, Guanechea JL, Gorostiza I. Situacin de la Atencin Farmacutica en Espaa y estrategias para su implantacin. En: Faus MJ, Martnez F, eds. Curso Postgrado de Atencin Farmacutica, Unidad I. Valencia: General Asde; 1997. 45-60. 32. Iesta A. Boletn de Atencin Farmacutica 1998; 3: 1. 33. Maguire T. Ponencia presentada al 57 Congreso de la FIP. Comentario en: Farmacuticos 1997; 211: 7677. 34. Kennie NR, Schuster BG, Einarson TR. Critical analysis of the pharmaceutical care research literature. Ann Pharmacother 1998; 32: 17-26. 35. Gisbert R y Illa R. La retribucin a la Atencin Farmacutica II. El Farmacutico 1997; 182: 74-80. 36. Fernndez-Llims F. Informacin de medicamentos para la Atencin Farmacutica: anlisis de las monografas proporcionadas por la industria (tesina de licenciatura). Santiago de Compostela: U. de Santiago de Compostela 1997.

Pharm Care Esp 1999; 1: 52-61 x 61