Artigo de Reviso Ps-graduao Lato Sensu em Musculao e Treinamento de Fora Universidade Gama Filho

ARTRITE REUMATIDE E O TREINAMENTO DE FORA DINMICA RHEUMATOID ARTHRITIS AND DYNAMIC STRENGHT TRAINING
Milena Fernandez Dias Patrcia de Oliveira Moreira Renata Carneiro Barbosa Braslia - DF

Resumo A artrite reumatide (AR) uma doena inflamatria crnica, caracterizada pelo envolvimento simtrico de mltiplas articulaes. Este trabalho visa demonstrar os benefcios do treinamento de fora dinmica no tratamento da AR. Estudos demonstram que os pacientes com AR tm menor fora muscular, menos flexibilidade e menor capacidade funcional que os controles saudveis (MINOR , 1991). NORDEMAR et al 1976, relataram que o treinamento de fora dinmica conduz a um aumento de fora e hipertrofia muscular associado a melhoria da capacidade funcional e diminuio da dor nos pacientes de AR. Outro estudo comprovou, aps 12 semanas de exerccios de fora com peso 2 vezes por semana, que os pacientes aumentaram a fora muscular em 45% e apresentaram melhora nos parmetros de atividades da doena. Conclui-se neste estudo que o treinamento de fora dinmica na AR no aumenta a dor ou atividade da doena e melhora a capacidade funcional. Palavras-chaves: Artrite Reumatide (AR) e treinamento de fora dinmica. Abstract Rheumatoid Arthritis (RA) is an inflammation chronic disease, characterized by the symmetrical envolvement of multiple joints. This study is in order to show the hadling of RA. Researches showed that the patients with RA has less muscular strength, flexibility and functional capacity than the healthy controls (MINOR, 1991). NORDEMAR and cols. 1976, related that the Dynamic Strength Training leads to an increasing of strength and enhance muscle mass associated to improvement the functional capacity and diminution the pain in the patients with RA. Another study comproved twelve weeks of strength exercises two times per week that the patients increase muscular strength in 45% and they showed a gain in the disease activity. We conclude that the Dynamic Strength Training in the RA doesnt increase the pain or the disease activity, it increases the functional capacity. Key words: Rheumatoid Arthritis, Dynamic Strength Training.

1. INTRODUO Para SANTOS (1996), a artrite reumatide crnica, (AR) uma doena

Ela afeta as atividades da vida cotidiana como se vestir, subir

escadas, deitar e levantar da cama e andar; podendo diminuir seriamente a autonomia e, por conseguinte, a

habitualmente

progressiva,

que se caracteriza pelo envolvimento simtrico de mltiplas articulaes e cursa com diversos graus de

qualidade de vida. A AR mais freqente em jovens e nos adultos de meia idade, porm pode ocorrer em qualquer idade.

incapacitao funcional.

As mulheres participam com 70% dos casos (GOLDING, 1991). Sua

maior independncia nas atividades de vida diria (MINOR, 1991). O conhecimento do processo da doena e dos princpios e proteo articular devem ser base de qualquer

freqncia aumenta paralelamente idade dos pacientes (MANIDI &

MICHEL, 2001). No passado, os mdicos os

programa de treinamento para pessoas com AR.

freqentemente

aconselhavam

pacientes a repousar e evitar os exerccios. O repouso permanece 1.1 OBJETIVO Verificar atravs de uma reviso de literatura, os benefcios causados pelo treinamento de fora dinmica como doena. possvel tratamento desta

importante, especialmente durante as crises. No entanto, a inatividade pode acarretar fraqueza muscular, rigidez articular, limitao dos movimentos articulares e diminuio da energia e da vitalidade. Atualmente, aconselham os um

reumatologistas

equilbrio entre atividade fsica e o repouso individualizado de acordo com as necessidades especiais do paciente (NIEMAN, 1999). A atividade fsica para

2. REVISO DA LITERATURA 2.1 Conceito da AR A AR freqentemente

progressiva, de etiologia desconhecida, na qual a interao de fatores

comprovadamente

importante

genticos, hormonais e imunolgicos resultam em manifestaes articulares e sistmicas caracterizando-se pelo envolvimento inflamatrio e destrutivo de mltiplas articulaes diartrodiais (articulao muito mvel; corresponde a maioria das articulaes sinoviais), cursando com diversos graus de

preservar ou melhorar a amplitude de movimento das articulaes, prevenir a atrofia muscular e aumentar o volume muscular mantendo a integridade da articulao em pessoas saudveis e reduzindo os danos naquelas com patologias articulares (ROUBENOFF, 1994). O treinamento de fora dinmica em pacientes com AR resulta em melhoria da capacidade funcional e

incapacitao funcional e importante repercusso social e econmica

(SANTOS, 1996). A AR uma forma deformante severa da artrite, que tende a afetar

principalmente pequenas articulaes do corpo, tais como a dos ps, mos, joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos (SPENCER, 1991).

brasileiras variou de 0,2 a 1,0%, conforme as macroregies estudas: Belm 1,0%, Natal 0,57%, Braslia 0,5%, Campinas 0,6% e Curitiba 0,2%.

2.2 Histrico A primeira descrio clnica de AR creditada a Augustin Jacob Landr Beauvais (1772-1840), tendo ocorrido na Universidade de Paris no ano de 1800. At ento, ela era considerada uma variante da gota, sendo descrita sob denominao de gota astnica primria. O termo artrite reumatide, entretanto s foi

2.4 Etiologia estmulos resposta possvel que diferentes ativem em a um

artritognicos imunolgica

hospedeiro geneticamente susceptvel. Dentre estes estmulos, so sugeridos diversos substncias colgeno, imunoglobulinas funcionaram como agentes infecciosos tais e

endgenas

como e que

proteoglicanos alteradas

introduzido na literatura mdica em 1858, em Londres por Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907). Somente em

auto-antgenos,

HARRIS (1990). Segundo GOLDING (1991), as trs teorias principais da causa da AR e outros fatores possveis so: Infeco sem evidncia

1941, o termo artrite reumatide foi adotado pela American Rheumatism Association (ARA), atual American 1. College of Rheumatology (ACR)

definida, j que nenhum organismo encontrado consistentemente nas

(PARISH apud SANTOS, 1996).

articulaes ou sangue. 2.3 Epidemiologia No Brasil, SATO et al (1990), em um estudo epidemiolgico 2. Autoimunidade a participao de antgenos endgenos na gnese da AR controversa. Hereditariedade h maior

desenvolvido em populao de origem 3. japonesa no interior de So Paulo, detectaram uma prevalncia de AR de 0,2%. Em estudo multicntrico

prevalncia de AR soropositiva nas famlias do que nos controles. Fatores ambientais podem ser pelo menos to importantes como a herana na

desenvolvido por MARQUES NETO et al (1993), a prevalncia de AR do adulto em amostras populacionais

etiologia da AR.

Portanto, h a participao de outros fatores alm da suscetibilidade gentica, no aparecimento da doena (SANTOS, 1996): 4. nos Clima maior prevalncia de AR climas temperados. Baixa

forma defensiva, ou podem sentir-se deprimidos ou super-dependentes. 2.5 Patologia A membrana sinovial (membrana que envolve a articulao), apresenta nos pacientes com AR um processo inflamatrio intenso caracterizado por

prevalncia nos climas tropicais e nos Plos. 5. Trauma o aparecimento

hipertrofia do tecido e transformao funcional das clulas componentes desta membrana, os sinovicitos,

coincide freqentemente com trauma em uma articulao, e as articulaes lesadas so freqentemente afetadas com maior gravidade do que as outras. 6. Fatores endcrinos incidncia maior em mulheres; remisses so comuns na gravidez; as exacerbaes so comuns na menopausa;
1

causando inchao e dor (SHARP, 2000).

2.6 Quadro Clnico De uma maneira geral, o quadro articular da AR de instalao

os

hormnios adrenocorticotrfico (HACT ou ACTH) leva a uma acentuao da atividade da doena. 7. Fatores aparecimento freqentemente psicolgicos de AR ao se o

insidiosa, caracterizando-se por incio gradual de dor, edema e rigidez em mltiplas articulaes que progride de semanas a meses. Sua distribuio simtrica, predominando em esqueleto apndicular principalmente e as envolvendo pequenas

associa

traumatismo

psquico (por exemplo: morte de um parente). Geralmente h agressividade reprimida, dificuldade de expresso dos sentimentos e os pacientes reagem de
1.Hormnio produzido pela adenohipfise. O HACT age estimulando e liberando os hormnios das regies corticais das

articulaes das mos e ps. Sintomas constitucionais, tais como fadiga, malestar, febre e perda de peso, podem acompanhar articulares as manifestaes (HARRIS

supracitadas.

apud SANTOS, 1996). Embora o processo inflamatrio sinovial inicial seja reversvel, danos estruturais, potencialmente

glndulas suprarenais, particularmente cortisol e outros hormnios glicorticides que so ativos no metabolismo dos carboidratos.

irreversveis, tendem a instalar-se, em geral, entre o primeiro e o segundo ano da doena e a progredir ao longo do tempo. Os aspectos clnicos inerentes a essas alteraes so marcados pela progressiva deteriorao anatmica e funcional das articulaes repercusso funcional do com a na

Existem evidncias de que tanto a interveno farmacolgica quanto a no-farmacolgica, podem alterar no curso evolutivo da doena, diminuindo o ritmo de progresso da limitao funcional e, principalmente,

melhorando a qualidade de vida dos pacientes (WOLFE, 1990).

conseqente capacidade

paciente 2.8 A importncia e

(ANDERSON apud SANTOS, 1996).

contribuio do treinamento de fora 2.7 Tratamento A abordagem do paciente em um contexto multidisciplinar um aspecto fundamental no tratamento da AR. Embora o controle da inflamao com a utilizao de antiinflamatrios e drogas de ao lenta (ADL) constitua a base do tratamento, a fisioterapia, incluindo especficos, exerccios os gerais e Para GERBER (1990), todas as doenas articulares esto associadas a uma srie de eventos como rigidez, a dor, deformidade articular dos tecidos moles, a atrofia muscular, o dinmica na AR

descondicionamento

fsico

generalizado e a diminuio da funo. A reduo da fora muscular pode resultar da inatividade, da inflamao dos msculos, ou da inibio da contrao muscular pela inflamao articular. Alguns medicamentos usados para tratar essas condies podem tambm contribuir para esta reduo de fora muscular. Durante os ltimos 20 anos, os pesquisadores tm feito uma grande quantidade de estudos sobre a eficcia dos exerccios de fora e aerbicos, no manuseio da artrite e dos sintomas msculos esquelticos. Os dados das

programas

educacionais e a ateno para fatores psicolgicos so todas importantes para a melhora clnica do paciente (SANTOS, 1996). Os objetivos no tratamento da processo minimizar AR so: reduzir o prevenir ou das

inflamatrio, o

aparecimento manter o

deformidades,

indivduo

produtivo e integrado na sociedade e conseqentemente melhorar a sua qualidade de vida (MOREIRA &

CARVALHO,1996).

pesquisas mostram claramente que o exerccio maximiza a amplitude de movimento (BRIGHTON et al, 1993), a fora muscular (EKDAHL et al, 1990; LYNGBERG et al, 1994), a resistncia (EKBLOM et al, 1975; MINOR et al, 1991), o alinhamento adequado das articulaes, a funo (SEMBLE et al, 1990) e a densidade ssea (ALOIA et al, 1978). Na fase inflamatria aguda, a articulao deve permanecer em

Pacientes

com

AR

exibem

atrofia das fibras musculares tipo I e II (SEMBLE et al, 1990). O que exigido da musculatura relacionada com uma articulao artrtica que ela efetue breves atividades de presso

dinmicas ou estticas , essenciais a funes bsicas tais como levantar uma xcara de ch, levantar-se ou sentar-se, etc. Estas so basicamente funes de levantamento de peso associadas com atividades musculares do tipo II (glicolticas, anaerbicas) que so capazes de contraes resistivas fortes e curtas. Essas fibras so fortalecidas preferencialmente por

repouso durante um curto perodo, junto com um tratamento anti-

inflamatrio adaptado. Uma vez que o derrame da articulao e a inflamao tenham regredido, possvel dar incio a um tratamento fsico (MANIDI & MICHEL, 2001). A prtica da atividade fsica dever ser sempre indolor, evitando-se longas sries com movimentos

contraes isomtricas. Os programas de fortalecimento podem ser estticos ou dinmicos, ou uma combinao de ambos. Estes levam hipertrofia da fibra muscular e melhoram a fora e a funo articular em pacientes com AR (FRONTERA, 2001).

repetitivos que poderiam agravar a sintomatologia. O objetivo ser de melhorar as capacidades funcionais nas atividades da vida cotidiana

Os

exerccios

isomtricos

(MANIDI & MICHEL, 2001). NORDESJO et al apud

ajudam a prevenir a atrofia muscular; eles tambm e produzem menos menos na

FRONTERA (2001) relatam que os pacientes com AR so mais fracos do que seus parceiros saudveis, aqueles com doena grave tm 33% a 55% menos fora comparados com

inflamao

alterao

presso intra-articular do que outras formas ou exerccio de resistncia (HICKS apud FRONTERA, 2001). O exerccio isomtrico dever ser feito duas vezes ao dia durante a

indivduos saudveis.

fase inflamatria, quando esta diminuir, poder ser feito 5 a 10 vezes ao dia. Assim que a dor e a inflamao diminurem dever ser includo

entre 40 a 50% de 1 (uma) repetio mxima (RM) com iniciantes,

dependendo da resposta do paciente pode aumentar gradualmente esta

contraes em diversas angulaes. Depois podem ser adicionadas

intensidade em 60 a 80% de 1 RM. A durao recomendada para iniciantes de 1 srie de 4 a 6 repeties podendo chegar a 8 repeties, evitando a fadiga muscular. A freqncia de

resistncias manuais ou com pesos (ACSM, 1998). MACHOVER & SAPECKY apud FRONTERA (2001) em estudo feito com pacientes de AR submetidos a um programa de exerccio esttico (ou isomtrico) de sete semanas, onde os pacientes realizaram trs contraes mximas durao, obteve-se com trs um seis vezes segundos por de

treinamento dever ser de duas a trs vezes por semana, com intervalo de descanso de 72 horas. A progresso da intensidade e durao no

treinamento de resistncia deve ser gradual para dar tempo de se adaptar (ACSM, 1998). EVANS (1999), estabeleceu

semana da fora

aumento

esttica do quadrceps de 23%, porm vrios aumento contrao segundos. Um programa de resistncia apropriado para pessoas com AR resulta em um aumento da fora muscular, melhora funcional e indivduos da dor relataram articular com um a

normas de prescrio do treinamento de resistncia na populao idosa, incluindo os grupos de pacientes com AR. De acordo com essas de

mxima

durante

seis

recomendaes,

treinamento

resistncia deve estar dirigido aos grandes grupos musculares que so importantes na atividade da vida diria. Em mdia so recomendadas 8 a 10 repeties por exerccio, sendo que cada repetio dever ser realizada lentamente, levando em torno de 2 a 3 segundos para levantar o peso e 4 a 6

independncia, e aumenta a massa muscular magra sem aumentar a dor ou a atividade da doena (ACSM, 1990). O treinamento de resistncia dever envolver de 8 a 10 exerccios para os grandes grupamentos

segundos

para

abaix-lo;

numa

freqncia de treino de duas vezes por semana. (FEIGENBAUM & POLLACK, 1999). O ideal o uso de mquinas, j

musculares. A intensidade dever ser

que o peso (ou carga) pode ser aplicado em nveis baixos e

isocinticos pacientes

comparados no grupo de

com

os

exerccio

incrementando lentamente, protegendo a coluna lombar e diminuindo o risco de leso, muitas vezes evitando a fora de preenso nas mos, reduzindo o risco de hipertenso induzida pelo exerccio, alm de permitir realizar os

esttico. Embora o grupo tinha feito exerccios intensidade seus dinmicos com uma

relativamente

elevada, no

sintomas Os

articulares

pioraram.

exerccios

dinmicos

parecem superiores ao treinamento esttico para promover a funo

movimentos em sua amplitude total, e no exigindo muito do equilbrio ou manejo dos pesos pelos participantes. Os incrementos de fora

muscular nas extremidades inferiores entre os pacientes com doena estvel. Para avaliar o impacto de um programa de exerccios de intensidade sobre a fora muscular, RALL et al (1996), listaram 8 pacientes com AR, 8 jovens saudveis e 8 idosos saudveis num programa de 12 semanas de treinamento de resistncia de baixa

muscular geralmente acontecem por volta da segunda e terceira semana de treinamento e os aumentos so em torno de 10 a 15% por semana, durante as primeiras oito semanas. (EVANS, 1999). Em um estudo feito por EKDAHL et al (1990), separaram aleatoriamente pacientes com AR para um programa de seis semanas com exerccios

intensidade, enquanto dos 8 idosos, 6 realizaram exerccios de natao de aquecimento. Os resultados mostraram que os pacientes com AR bem

dinmicos ou estticos. Um grupo fez exerccios dinmicos com pesos e exerccios para melhorar o equilbrio e a coordenao. O outro grupo fez exerccios de mobilidade articular e exerccios estticos a nvel submximo. Durante o perodo de seis semanas os pacientes do grupo que fez exerccios dinmicos demonstraram um aumento de 30% na capacidade aerbica e significativa melhora nos testes de fora e resistncia isomtricos e

controlada tiveram um aumento de 54 75% na fora mxima dos grandes grupamentos musculares comparados com os controles, sem a exacerbao da atividade da doena, e estes pacientes tambm relataram

significantes redues da dor (21%) e fadiga (38%). Os jovens saudveis tiveram um aumento de 44% e os idosos saudveis de 35% da fora muscular.

HKKINEN et al (2001) listaram 31 pacientes com AR de incio recente para fazer um treinamento de fora com o objetivo de avaliar o efeito em 2 anos deste programa no aumento da fora muscular, na densidade mineral ssea (DMO), na funo fsica, na articulao comprometida e na

dinmicos e estticos, sendo que os primeiros conduzem a uma melhora mais acentuada na fora e funo muscular. O treinamento de fora dinmica no est associado a ativao da doena, podendo ser prescrito sem receio para o paciente com AR. O treinamento de fora dinmica melhora a capacidade funcional, reduz a taxa de hospitalizao, reduz a incapacidade para o trabalho tendo portanto melhoria um de importante vrios papel na da

atividade da doena. Os 31 pacientes do grupo controle realizavam (AR de incio de

recente)

exerccios

alongamento (sem usar resistncia) duas vezes por semana para manter a mobilidade articular. A fora mxima dos grandes grupamentos musculares aumentou em 19-59% nos pacientes com AR que fizeram o treinamento de fora e tambm tiveram significativas melhoras nos parmetros de atividade da doena, sem alteraes

aspectos

qualidade de vida daqueles com AR.

significativas na DMO. O treinamento de resistncia muscular treinamento deve ser preferido na ao AR

aerbico

(FIATORE,1996), pois pode parar ou reverter a perda de massa muscular, sendo portanto preferncia para a manuteno da capacidade funcional e independncia (EVANS, 1999).

3. Concluso A pacientes estvel literatura com mostra artrite os que os

reumatide exerccios

suportam

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4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: ACSM Position Stand on Exercise and Physical Activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc, 30:992,1998. ACSM Position Stand: the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining

FIATORE, M.A. physical activity and functional independence in agin. Res. Q. exerc. sport.,67(suppl 3):70,1996. FLECK,S.T e Kraemer, W.J.

fundamentos de fora muscular. Porto Alegre. 2.ed. Artes mdicas Sul Ltda, 1999. FRONTERA, Walter R., DAWSON, David M., SLOVIK, David M. Exercicio Fsico e Reabilitao. Porto Alegre, Artmed, 2001. GERBER, L.H. exercise and arthritis. Bull rheum dis 39:1-9,1990. GOLDING, Douglas N. Reumatologia em Medicina e Reabilitao. So Paulo, Atheneu, 1991. HKKINEN, A.; SOKKA, T.;

cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Med. Science sports Exerc., 22:265-274,1990. ALOIA, J.F.; COHN, S.H et al. Prevention of involutional bone loss by exercise. Ann Int med. 89:356-358,1978. BRIGHTON, S.W.; LUBBE; J.E.; et al. The effect of a long term exercise

programme on the rheumatoid hand. Br J. rheumatol, 26:40-42,1993. EVANS WJ. Exercise training guidelines for elderly. Med Sci Sports Exerc., 1999;31:12-17. EKBLOM, B.; LOVGREN,M; et al: effect of short-term physical training on patients with rheumatoid arthritis. Scand J. rheumatol, 4:80-86,1975. EKDAHL, C.; Anderson, S.I.; Moritz, U; Svensson, B. Dynamic versus static

KOTANIEMI, A; HANNONEN, P. A randomized two-year study of the

effects of dynamic strengh training on muscle strengh, disease activity,

functional capacity and hone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 44(3):515-522, 2001. HARRIS, E.D.Jr. 1990. Rheumatoid arthritis. implications Pathophysiology for therapy and

training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J. 19:17-26,1990. FEIGENBAUM. M; Pollock, M. Prescription of resistance training for health and disease. Med Sci. Sports exerc., 31:12-17,1999.

[published

erratum appears in New Engl J Med 1990 oct 4; 323(14):996]. New Engl J Med 322:1227-1289. MANIDI, M.J. & Michel, J.P. Atividade fsica para adultos com mais de 55 anos. 1.ed. So Paulo: Manole, 2001.

11

MARQUES NETO, J.F; GONALVES, H.T. et al: Estudo multicntrico da prevalncia da artrite reumatide do adulto em amostras da populao brasileira. Rev. Bras. Rheumatol.

Doutorado. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, 1996. 214 p. SHARP, J.T. et al. Treatment with leflunomide slows radiographic

33:169-173,1993. MINOR MA: Physical activity and

progression of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 43(3):495-505, 2000 SATO, E.I.; Shichikawa, K; Atra, E.; et al: Estudo da prevalencia da artrite reumatide em populao de origem japonesa em Mogi das Cruzes, So Paulo. Rev. Bras. Rheumatol, 30:133136,1990. SEMBLE, E.L, Loeser,R.F; Wise, C.M. Therapeutic exercise for rheumatoide arthretis and osteoarthretis. Semin Arthretis Rheum. 20:32-40, 1990. SPENCER, A. Anatomia humana

management of arthritis. Ann Behav Med, 13:117-124,1991. MOREIRA, C. & Carvalho, M.A.P. Noes prticas de reumatologia. Belo Horizonte, v.2,1996 NIEMAN, David C. Exerccio e sade. So Paulo: Manole, 1999. PARISH, L.C. An historical approach to the nomenclature Arthritis of rheumatoid 6:138-

arthritis. 158,1963 RALL,

Rheum,

L:

SIMIN

NIKBIN,

M:

bsica. So Paulo, Manole: 2ed, 1991. WOLFE, F. 50 years of antirheumatic therapy: the prognosis of rheumatoid arthritis. J.Rheumatol, 17(suppl.22)

KEHAYIAS, J.; et al. The effect of progressive resistance training in

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 39(3):415-426,1996. ROUBENOFF R, ROUBENOFF R.A., CANNON cachexia, J.G. et al. Rheumatoid driven, reduced

:24-32,1990.

cytokine

hipermetabolismaccopanying

body cell mass in chronic inflammation. Journal of Clinical Investigation,

93:2379-2386,1994 SANTOS, Wilton Silva. Valor

diagnstico e significado clnico do fator antiperinuclear e anticorpo antiestrato crneo na artrite reumatide. Tese de