Generalidades (RESISTENCIA MICROBIANOS) Antibiticos: Sustancias qumicas sintetizadas por microorganismos que poseen accin antimicrobiana.

Desde el punto de vista prctico existen distintos tipos de antimicrobianos:

Desinfectantes: slo se aplican a sistemas inanimados y eliminan la carga microbiana total. Sanitizantes: slo se aplican a sistemas inanimados y disminuyen la carga microbiana total. Antispticos: reducen y controlan la presencia de microorganismos potencialmente patgenos, slo se pueden aplicar externamente en seres vivos (piel y/o mucocas) Antimicrobianos de uso sistmico: reducen y controlan la presencia de microorganismos que han invadido los tejidos. Actan en el organismo, pudiendo ser ingeridos (va oral), absorbidos por piel (apsitos) y/o inyectados.

Los agentes antimicrobianos de uso sistmico se pueden clasificar segn su origen, efecto antimicrobiano, espectro de actividad y mecanismo de accin. Origen:

Naturales: se obtienen a partir de microorganismos (hongos, Bacterias, etc.) Sintticos: se obtienen totalmente por sntesis qumica. Semisintticos: se obtienen por modificaciones qumicas de antimicrobianos naturales, con el fin de mejorarlos.

Efecto:

Bacteriosttico: la mxima concentracin no txica que se alcanza en suero y tejidos impide el desarrollo y multiplicacin de los microorganismos, sin destruirlos, pudiendo stos multiplicarse nuevamente al desaparecer el agente antimicrobiano. Sirven para complementar los mecanismos defensivos del husped. Bactericida: su accin es letal sobre los microorganismos bacterianos, por lo que stos pierden irreversiblemente su viabilidad o son lisados. 1. 2. Espectro de actividad:

Amplio: actan sobre un gran nmero de especies microbianas. TETRACICLINA. Intermedio: actan sobre un nmero limitado de microorganismos. MACROLIDOS. Reducido: actan sobre un pequeo nmero de especies microbianas. POLIMIXINA. Mecanismo de accin:

Inhibicin de la sntesis de la pared celular. Alteracin de la permeabilidad celular. Inhibicin de la sntesis proteica. Inhibicin de la sntesis de DNA y RNA.

Los antimicrobianos de uso sistmico deben reunir las siguientes caractersticas:

Deben ser ms bactericidas que bacteriostticos. Deben mantenerse activos en presencia de plasma y lquidos corporales.

Es deseable que sean efectivos frente a un amplio espectro de microorganismos. Los microorganismos susceptibles no se deben volver resistentes gentica o fenotpicamente. No deben ser txicos y los efectos colaterales adversos tienen que ser mnimos para el husped. La concentracin activa frente a los microorganismos se debe alcanzar con rapidez y debe mantenerse durante un tiempo prolongado. Deben ser hidrosolubles y liposolubles.6

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD. La utilizacin de los antimicrobianos en la teraputica de las enfermedades infecciosas, se hacen cuando se ha efectuado el diagnstico clnico bacteriolgico y se plantea la necesidad de saber cual es el antibitico que debe utilizarse para eliminar al microorganismo que esta provocando la infeccin, adems, algunas veces el mdico necesita conocer: 1. La susceptibilidad entre el microorganismo "in vitro". 2. La relacin de susceptibilidad entre el microorganismo y otras bacterias de la misma especie. 3. Las propiedades farmacolgicas de los antibiticos incluyendo toxicidad, absorcin, metabolismo, vida media, distribucin y excrecin. 4. Experiencia clnica previa de la eficiencia del antimicrobiano en el tratamiento de infecciones similares debida a la misma especie. 5. La historia natural del proceso patolgico. 6. El estado inmune del Hospedero. El patrn de referencia para conocer la susceptibilidad a los antibiticos es en la que se mide la concentracin inhibitoria mnima (MIC) de un antibitico, o sea la concentracin ms pequea en la que se inhibe el crecimiento de las bacterias in vitro. Los clculos de los frmacos a prueba se pueden realizar tanto en caldo como en agar y los resultados son similares. Un estudio semejante de la MIC sera la concentracin bactericida mnima (MBC), que representa la concentracin ms pequea de un antibitico que destruye a la bacteria. El pronostico clnico de infecciones graves depende en gran parte de que el antibitico sea bactericida (destruye al microorganismo) o bacteriosttico (inhibe su proliferacin sin destruirlo), estos factores no guardan relacin directa con la susceptibilidad y la resistencia. La prueba de susceptibilidad en agar (antibiograma) fue creada para estimar la MIC y esta valorada por mtodos estandarizados y consiste en la difusin de los antibiticos desde un disco a medios en los que se le ha inoculado una suspensin estandarizada de bacterias. bv El dimetro obtenido de la zona de inhibicin que se presenta alrededor del disco se correlaciona con los valores de MIC estndar, y permite la extrapolacin de los datos de este mtodo sencillo a la medicin de MIC en dilucin en caldo que es un mtodo ms complejo. La tcnica de difusin en disco, aunque estandarizada, puede sufrir alteracin por varios factores, principalmente por la velocidad de proliferacin bacteriana y la composicin de los medios de cultivo, y de esta forma, no es absolutamente confiable para evaluar a todos los microorganismos. Existe un mtodo estandarizado que nos informa de las fracciones de microorganismos en diferentes grados, como susceptible, intermedio o resistente que se basa en la correlacin entre la difusin en disco y la MIC, y los niveles sricos mximos que pueden alcanzarse con un antibitico en particular. 1 LIMITACIONES DEL MTODO. La prueba de Bauer-Kirby, ha sido aceptada como la tcnica estndar para la realizacin de las pruebas de sensibilidad por difusin con discos, y en la mayora de los casos brinda informacin til. Hay, sin embargo, unas pocas limitaciones distintivas. La prueba slo debiera aplicarse a especies bacterianas que han sido

cuidadosamente evaluadas. Las bacterias que crecen con lentitud, las que necesitan nutrientes especiales, o las que requieren CO2 o condiciones anaerobias para su desarrollo no deben probarse, a menos que la validez del procedimiento haya sido comprobada.5 Un mtodo que utiliza una combinacin de las dos tcnicas descritas es la prueba, que se basa en que una tira de papel impregnada con un antibitico que se difunde contra el gradiente de concentracin en el medio bacteriano inoculado, de manera muy similar a lo que ocurre en la tcnica de difusin en disco, sin embargo, en vez de medirse el dimetro del disco, la zona de inhibicin es elptica y cruza la tira en los valores de la concentracin inhibitoria mnima. Esta tcnica no evita que eventuales problemas con los medios de cultivo o con la velocidad de crecimiento, pero mejora la posibilidad de correlacionar la anchura de la franja o zona, con la concentracin inhibitoria mnima.2 Existen otras pruebas muy especializadas que se pueden llevar a cabo en muchos laboratorios, como son la de identificacin de los mecanismos de resistencia a los antibiticos por medio de mtodos bioqumicos para inactivar enzimas, como la b -lactamasa y la cloranfenicol acetiltransferasa.1 o por sondas genticas, para la identificacin de DNA que codifican la resistencia, como las enzimas inactivadoras de aminoglucosidos1 Por desgracia aunque estos mtodos son muy satisfactorios para identificar microorganismos resistentes, no lo son en absoluto para medir su susceptibilidad. SISTEMAS DISPONIBLES EN EL COMERCIO. En el comercio hay mltiples sistemas semiautomticos para la realizacin de pruebas de sensibilidad antimicrobiana. El mayor mercado lo comparten dos productos:Vitek (bioMrieux, Hazelwood, MO) y MicroScan (Dade International, West Sacramento, CA). El instrumento Vitek utiliza un anlisis computarizado del crecimiento en tarjetas plsticas para calcular la CIM. En algunos casos el clculo de ste depende de la identificacin bacteriana. La precisin adicional proporcionada por la correlacin, manejada por la computadora, del patrn de crecimiento y la identificacin est contrabalanceada por la falta de certeza acerca de los resultados de sensibilidad, si la identificacin an no se conoce o no puede ser proporcionada por el sistema con la certeza adecuada Los productos MicroScan se basan en la metodologa CIM tradicional.5 PRINCIPALES MECANISMOS EN LA RESISTENCIA A ANTIBITICOS. Mecanismos de actividad antibitica. Los principales mecanismos se pueden agrupar de la siguiente manera. Para destruir bacterias, los antibiticos deben penetrar por la pared de stas sin que sean metabolizados intrnsecamente, y actuar en el "blanco". De este modo, para conocer los mecanismos de resistencia es de suma importancia entender la forma en que acta cada clase de antibiticos. Prcticamente todos los agentes antimicrobianos obstaculizan funciones crticas dentro de la bacteria6. Varias actividades bioqumicas son especialmente vulnerables a la interferencia por los antibiticos, por ejemplo, la sntesis de la pared celular bacteriana y la funcin de sus membranas, la sntesis de protenas, el metabolismo de cidos nucleicos y las vas metablicas intermedias. Disminucin de la permeabilidad hacia el antibitico.

Inactivacin del antibitico. Modificacin qumica del blanco sobre la que acta el antibitico. Sntesis de una enzima resistente.7 Enzimas que inactivan a los antibiticos.

El mecanismo de resistencia ms comn a los antibiticos es su inactivacin por mecanismos enzimticos. Algunas enzimas inactivadoras de frmacos quiz fueron formadas para evitar el "suicidio" por especies productoras de antibiticos. Transferidas a otra especie, los genes de tales enzimas inactivadoras ocasionan resistencia a los antibiticos. Los ejemplos clsicos de enzimas con tales propiedades son las b -lactamasas, las modificadoras de aminoglucsidos y la cloranfenicol acetiltransferasa. Las b -lactamasas hidrolizan el anillo b -lactmico de las penicilinas y las cefalosporinas, y lo transforman en el derivado inactivo cido peniciloico. Los grampositivos y los gramnegativos producen b -lactamasas. Las de los grampositivos son ms activas contra penicilinas y en menor grado contra las cefalosporinas. Por la estructura simple de la pared bacteriana que caracteriza a los grampositivos, las b -lactamasas de grampositivos son enzimas inducibles secretadas al entorno, las de las gramnegativos son mucho ms heterogneas y pueden ser constitutivas o inducibles. La estructura parietal ms compleja de los microorganismos gramnegativos, con una membrana interna y otra externa, permite la sntesis de b -lactamasas dentro del citoplasma y su excrecin al espacio periplsmico. Por el mecanismo mencionado, los gramnegativos, en forma constitutiva, producen cantidades relativamente pequeas de enzima, que impiden el acceso de los antibiticos b lctamicos activos, a los "blancos" presentes en la membrana, que son las Protenas Ligadoras de Penicilina (PBP).1 Como sabemos, los -lactmicos forman complejos covalentes estables con algunas de las PBPs (peniciloilPBPs), que hacen que estas autolisinas se inactiven. Pues bien, existen indicios de que las -lactamasas seran unas "autolisinas" evolucionadas que en vez de formar complejos estables con los -lactmicos, se habran especializado en cortar el anillo lactamico (dando cido peniciloico) a expensas de su actividad transpeptidasa original.7 DE DONDE SE ORIGINAN LAS BETA-LACTAMASAS? Aunque la prevalencia de cepas (sobre todo patgenas) resistentes a -lactmicos es un fenmeno que se "dispar" desde los aos 50 con el uso masivo de estos antibiticos, est claro que la resistencia deba de existir previamente al uso humano de los antibiticos. La aplicacin clnica a gran escala (incluyendo el abuso) de las penicilinas y cefalosporinas slo ha permitido que veamos en accin un caso "acelerado" de evolucin bacteriana, donde las cepas ms aptas han sobrevivido y se han multiplicado, y en el que, merced a los procesos de intercambio gentico y a la construccin "modular" (transposones) de muchos plsmidos R, las entidades genticas responsables se han diseminado de unas especies bacterianas a otras. Se supone que en la naturaleza como en los suelos, ciertas cepas bacterianas, antes de la aparicin de la quimioterapia, posean ya mecanismos para destruir los -lactmicos segregados por hongos con los que coexistan. Profundizando ms en el tema, parece que las propias -lactamasas proceden evolutivamente (por mutaciones sucesivas) de alguno de los genes que originalmente codificaban algunas de las "autolisinas" (PBPs) que intervienen en la maduracin del peptidoglucano. Es decir, las -lactamasas seran formas modificadas de los mismos blancos (por ejemplo las transpeptidasas) sobre las que actan los -lactmicos. Como sabemos, los -lactmicos forman complejos covalentes estables con algunas de las PBPs (peniciloilPBPs), que hacen que estas autolisinas se inactiven. Pues bien, existen indicios de que las -lactamasas seran unas "autolisinas" evolucionadas que en vez de formar complejos estables con los -lactmicos, se habran especializado en cortar el anillo lactmico (dando peniciloico) a expensas de su actividad transpeptidasa original.7 INACTIVACIN ENZIMATICA DEL ANTIBITICO. Las enzimas que modifican aminoglucsidos constituyen el mecanismo primario de resistencia adquirida a tales frmacos en grampositivos y gramnegativos. Las tres clases principales de dichas enzimas son las

acetiltransferasas, las fosfotransferasas y las adeniltransferasas. Cada una modifica al aminoglucsido por transferencia del grupo qumico indicado por ejemplo, un acetilo, un fosforilo o un adenilo a la cadena lateral especifica. La nomenclatura se basa en el grupo qumico desplazado y el sitio al cual es transferido. Por ejemplo, la enzima que fosforila el grupo 3-fosfotransferasa (APH [3]) Se conocen innumerables subgrupos de enzimas que sirven como sustratos a los aminoglucsidos; se les designa con nmeros romanos. Al parecer, la modificacin de los aminoglucsidos no inactiva el frmaco a nivel extracelular, sino que, ms bien, disminuye el transporte o la modificacin del medicamento durante la fase de transporte con menor unin a ribosomas. DISMINUCIN DEL ACCESO DE LOS ANTIBITICOS. El acceso de los antibiticos a sus "blancos" intracelulares es un factor importante para valorar la susceptibilidad de los microorganismos a ellos. (figura 1) Muchos gramnegativos son "intrnsecamente" resistentes a clases amplias de antibiticos, por su complicada estructura de membrana, que no permite la penetracin de los frmacos; por lo contrario, los estreptococos y los enterococos son resistentes a los aminoglucosidos, por la poca permeabilidad de su pared. Los principales mecanismos primarios de disminucin del acceso de los antibiticos a las bacterias son una menor permeabilidad de la membrana externa, salida activa del frmaco y "atrapamiento" del antibitico. La menor permeabilidad de la membrana externa de los gramnegativos es un mecanismo comn de resistencia a mltiples antibiticos, dicha membrana es una bicapa de lpidos asimtrica, compuesta de lipopolisacridos (LPS) en la "hojilla" externa, y fosfolpidos en la interna. En la bicapa estn intercaladas protenas transmembrana, como las porinas, que forman conductos llenos de agua a travs de la membrana externa. Los antibiticos hidrfobos, como la tetraciclina, penetran en la bacteria por difusin a travs de la bicapa lpida, en tanto que los hidrfilos, incluidos los b -lactmicos, algunas quinolonas y los aminoglucsidos, utilizan conductos de porina para penetrar por el espaci periplsmico.9 Otro mecanismo de captacin referente a los aminoglucsidos es la llamada va "autopromovida" presente en P. Aeruginosa: los aminoglucsidos desplazan los cationes divalentes que estabilizan la interaccin de los lipopolisacridos y las porinas en la hojuela externa de la membrana externa, y asi permiten la penetracin de los frmacos. Los cambios en la cantidad, la estructura y la funcin de las porinas y los LPS pueden ocasionar resistencia a b -lactmicos, tetraciclina, quinolonas y cloranfenicol, como resultados de una disminucin de nmero de poros o de su dimetro en los conductos de porina transmembrana.1

Figura 1. - MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS b -lactamicos . INTERES CLNICO DE LA RESISTENCIA BACTERIANA. La base gentica de la resistencia guarda relacin ntima con los mecanismos bioqumicos de este fenmeno, y es importante para precisar la rapidez con que puede surgir la resistencia a los antibiticos en una poblacin bacteriana. Un ejemplo es la resistencia mediada por plsmidos ms a menudo es consecuencia de la sntesis de una enzima inactivadora de antibiticos, y est muy extendida tanto dentro de cada especie en particular como entre organismos afines. La resistencia puede ser mediada por cromosomas o plsmidos; en el primer caso puede deberse a una mutacin gentica o un cambio en la regulacin gentica.8 CONCLUSIONES La sntesis de quimioterpicos artificiales y el descubrimiento y mejora de los antibiticos han supuesto en este siglo una autntica revolucin mdica en el tratamiento de enfermedades infecciosas. Sin embargo, la extrema versatilidad y adaptabilidad de los microorganismos ha impedido que la victoria humana sobre las bacterias patgenas haya sido total: muchas bacterias han ido desarrollando en los ltimos decenios mecanismos que las protegen frente a muchos frmacos. De hecho, desde la introduccin de la antibioterapia en todo el mundo, estamos realizando un gigantesco "experimento" de intervencin gentica en los seres vivos ms abundantes del planeta: Las bacterias. Estamos "sufriendo" la verdad de la supervivencia darwiniana de los ms aptos, ya que la presin selectiva que representa la aplicacin a gran escala de los quimioterpicos ha permitido la diseminacin de cepas microbianas con mecanismos de resistencia que, en muchas ocasiones dificultan el adecuado tratamiento clnico.7 Los mecanismos de resistencia bacteriana son muy variados. No se han descrito mecanismos especieespecficos, ni exclusivos contra un tipo particular de antibitico. Es importante resaltar que, en muchos casos, la resistencia es mediada por elementos genticos mviles (plsmidos y transposones), que pueden diseminarla entre diferentes gneros bacterianos. En este caso el problema se vuelve critico, porque generalmente estos elementos llevan determinantes multirresistentes. No es esta la nica manera en que la presin selectiva, durante la administracin de un tipo de antimicrobiano, genera resistencia.6