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SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
La necesidad de estrechar lazos entre la investigacin bsica y la clnica ha dado nacimiento a la investigacin traslacional. Definida coloquialmente por los anglosajones con la expresin From Bench Science to Bedside, tiene como objetivo facilitar la transicin de la investigacin bsica en aplicaciones clnicas que redunden en beneficio de la salud. En esta edicin de Seleccin EPOC comentaremos dos interesantes artculos de revisin y, a nuestro criterio, de lectura obligada en 2013, con este enfoque traslacional. El primero versa sobre los ltimos estudios de investigacin bsica acerca del metabolismo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia y manifestaciones clnicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El segundo est relacionado con la infeccin viral y los mecanismos moleculares implicados en las exacerbaciones de la EPOC. Con respecto a la comorbilidad cardiovascular, no podramos olvidar el artculo original recientemente publicado en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sobre el impacto de los frmacos cardiovasculares en la mortalidad de nuestros enfermos con EPOC ms grave y oxigenoterapia crnica domiciliaria.

EPOC y trastornos endocrinometablicos

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y metabolismo de la glucosa: una sinfona agridulce. Con este ttulo tan atractivo, nos anticipamos al contenido de este trabajo de revisin, en el que se describen las bases moleculares y fisiopatolgicas de la diabetes mellitus (DM) en la EPOC. Lejos de ser considerada una simple consecuencia de la evolucin de sta (inflamacin, estrs oxidativo) y del tratamiento con altas dosis de esteroides, podra ser consecuencia de alteraciones en la funcionalidad de la clula b pancretica, de la disfuncin del msculo estriado, y de las anormalidades en el metabolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DM podra actuar como un factor independiente y afectar negativamente a la estructura y funcin pulmonar. As, pues, puede causar lesin muscular y neuronal y, de esta forma, dificultar la funcin de los msculos respiratorios. Existen estudios que sostienen que la DM se asocia de forma independiente a un menor rendimiento fsico y discapacidad. Curiosamente, de manera similar a otras complicaciones microangiopticas, como la nefropata, la DM es capaz de daar la membrana alveolocapilar y disminuir la capacidad de difusin del monxido

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de carbono (DLCO). Adems, se asocia con la presencia de glucosa en la va respiratoria, que altera las caractersticas reolgicas del moco e impide el aclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumentar el riesgo de infecciones pulmonares. En cuanto al sndrome metablico, diversos estudios demuestran que puede aumentar el riesgo de exacerbaciones, y la DM se asocia con mayor riesgo de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que la coexistencia de EPOC y apnea obstructiva del sueo aumenta el riesgo de DM de tipo 2. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento farmacolgico de la DM podra mejorar algunos parmetros clnico-funcionales de la EPOC. La insulina podra corregir la disminucin de la DLCO en pacientes diabticos. Se han llevado a cabo otros ensayos con insulina inhalada, aunque se desaconseja su empleo por su compleja farmacocintica y escaso perfil de seguridad. En cuanto a los frmacos orales, como la metformina y la tiazolidindiona, se ha descrito que podran mejorar la capacidad vital forzada en pacientes con DM. Algunos trabajos sugieren que la metformina tiene un efecto antitumoral y contribuye a aumentar la supervivencia de los pacientes con cncer de pulmn. Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary disease and glucose metabolism: a bitter sweet symphony. Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.

a la hora de prescribir un antibacteriano debido a que no existe un biomarcador especfico de infeccin viral en pacientes con EPOC agudizada. Respecto a la patogenia de la exacerbacin, se plantea la hiptesis de que el humo del tabaco y las infecciones virales acten como factores favorecedores de la exacerbacin compartiendo mecanismos moleculares. Estudios recientes sugieren que el humo del cigarrillo afecta profundamente al sistema inmunolgico, lo que compromete la capacidad del husped para desarrollar una adecuada respuesta inmunitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos. Esta revisin analiza exhaustivamente los recientes avances en nuestra comprensin de los efectos del humo del cigarrillo sobre dos de las cascadas clave de sealizacin antimicrobiana: el interfern 1 y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios provocados por el humo del cigarrillo en estas dos vas le confieren dos efectos, a priori, contradictorios: proinflamatorio e inmunosupresor. Comprender el impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmunitario puede desvelar nuevas dianas teraputicas que podran afectar a las exacerbaciones de la EPOC y su patognesis. Bauer CM, Morissette MC, Stmplfi MR. The influence of cigarette smoking on viral infections. Chest. 2013;143(1):196-206.

EPOC y enfermedad cardiovascular EPOC y enfermedad infecciosa

La influencia del humo del tabaco en las infecciones virales. La EPOC se caracteriza por episodios de exacerbacin, desencadenados en la mayora de los casos por infecciones virales y bacterianas. A pesar de su impacto devastador en la salud, los mecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguen siendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje de exacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas El efecto de los frmacos cardiovasculares sobre la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave: un anlisis dependiente del tiempo. Estudios observacionales, recientemente publicados, sugieren que los frmacos cardiovasculares podran mejorar la supervivencia en la EPOC. Sin embargo, son metodolgicamente inconsistentes por una serie de sesgos y porque sus efectos no se han evaluado en pacientes con EPOC muy grave.

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Ekstrm et al. analizaron 2249 pacientes con EPOC pertenecientes al Registro Nacional Sueco de Oxigenoterapia Crnica Domiciliaria (Sewedevox Register, 1987) que iniciaron oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de 2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo principal era estimar el impacto de los frmacos cardiovasculares en su supervivencia, teniendo en cuenta el tiempo de exposicin a stos (modelo tiempodependiente) y los errores metodolgicos ms frecuentemente detectados en estudios epidemiolgicos previos sobre frmacos y mortalidad (sesgo de tiempo inmortal y sesgo de tiempo inconmensurable), los cuales contribuyen a que aumente errneamente la tasa de supervivencia en los expuestos. En relacin con los frmacos b-bloqueantes, la poblacin se dividi en tres subgrupos: a) con/sin enfermedad cardiovascular al menos al inicio del seguimiento; b) en tratamiento o no con combinaciones fijas de corticoides inhalados y agonistas adrenrgicos de accin prolongada (CI/ABAP), y c) segn el sexo.

Este estudio concluye que los antiagregantes plaquetarios mejoran significativamente la supervivencia, mientras que los b-bloqueantes la disminuyen, especialmente en pacientes con EPOC grave en insuficiencia respiratoria y OCD. Con respecto a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina, no se alcanz el nivel de significacin estadstica requerido, pero es posible que tambin influyan positivamente en la supervivencia. En el subanlisis del grupo en tratamiento con b-bloqueantes se observ que el impacto negativo de stos es superior en aquellos en tratamiento con CI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexo masculino. Las dos principales limitaciones del estudio fueron la ausencia de aleatorizacin y el control de la adherencia al tratamiento. Ekstrm MP, Hermansson AB, Strm KE. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe COPD: a time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 17. [Epub ahead of print].

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