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Director
Marc Miravitlles Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona) Adolfo Baloira Villar Complexo Hospitalario de Pontevedra Myriam Calle Rubio Hospital Clnico San Carlos. Madrid Ciro Casanova Macario Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Juan Enrique Cimas Hernando Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias) Cristbal Esteban Gonzlez Hospital Galdakao (Bizkaia) Cayo Garca Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz Cruz Gonzlez Villaescusa Hospital Clnico Universitario de Valencia Jos Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara Carles Llor Vila Centre de Salut Jaume I. Tarragona Jos Luis Lpez-Campos Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla Jess Molina Pars Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid) Jos Antonio Quintano Jimnez Centro de Salud I. Lucena (Crdoba) Juan Antonio Riesco Miranda Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres Miguel Romn Rodrguez Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears) Juan Jos Soler-Catalua Hospital General de Requena (Valencia) Joan B. Soriano Ortiz Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears) Juan Pablo de Torres Tajes Clnica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra)

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EDITORIAL

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y elevado consumo de recursos sanitarios
CAYO GARCA POLO Facultativo especialista de rea de Neumologa. Unidad de gestin clnica de Neumologa y Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se estima que ser la tercera en el ao 20301. Por ser una enfermedad tan prevalente y de carcter crnico, supone un elevado coste sanitario y social. En Espaa, su prevalencia estimada en la poblacion de 40 a 80 anos es del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro pas son de alrededor de 1000 millones de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directo por paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45 %), frmacos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnsticas (15-25 %)3. Esta carga econmica se acrecienta a medida que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (que pueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relacin con las comorbilidades asociadas est cada vez ms demostrada. A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones adems del valor del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). Los ms relevantes son, quizs, los ndices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y la medicin del grado de disnea, el estado de salud y la actividad fsica mediante cuestionarios especficos. La desnutricin, el nivel sociocultural y econmico y la asociacin de trastornos psicolgicos como ansiedad y depresin son tambin aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y se consideran factores de riesgo para hospitalizacin por exacerbacin. La identificacin de fenotipos dentro del proceso diagnstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averiguar mediante la historia clnica el fenotipo agudizador, lo cual tendr consecuencias tanto a nivel de tratamiento farmacolgico (antiinflamatorio) como no farmacolgico (rehabilitador)4. En nuestra prctica clnica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientemente del grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atencin mdica, no slo en trminos de ingresos hospitalarios, sino tambin en cuanto a visitas regladas y no regladas a consultas ambulatorias y urgencias. Este tipo de paciente con EPOC, que podramos clasificar como de

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elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definicin universalmente aceptada, pues los estudios clnicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterizacin. Una propuesta de definicin sera la de aquel paciente con EPOC que durante el ao anterior ha tenido al menos un ingreso hospitalario por exacerbacin de su EPOC; dos o ms asistencias a urgencias por exacerbaciones de la EPOC, o dos o ms visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estos criterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanitario respecto del total de los diagnosticados de EPOC. Un estudio reciente que utiliza estos criterios en una muestra de pacientes seguidos por neumlogos de hospitales espaoles pone de manifiesto que los sujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectacin de la actividad fsica medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturacin arterial de oxgeno y evidencia de una inflamacin sistmica aumentada. La combinacin de estos tres factores identifica a estos pacientes de forma igual o ms precisa que los ndices multidimensionales. Adems, estos pacientes tenan peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidad de vida y una clara tendencia a tener ms ansiedad y depresin5. La suma de actividad fsica reducida, nivel de inflamacin sistmica elevada, mala calidad de vida e ndices elevados de ansiedad y depresin hacen entrar al paciente en un crculo vicioso del que le puede ser difcil salir. El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios tendra, por tanto, una ventaja aadida por el hecho de que seran candidatos para un tratamiento farmacolgico, rehabilitador y psicolgico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmente podran tener impacto en la evolucin de la enfermedad. Por estos motivos, la deteccin de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizar los recursos sanitarios y para disear estrategias de atencin a las enfermedades crnicas de los que dispone nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificacin mediante la historia clnica o la utilizacin de los sistemas informticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tarea pueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atencin primaria u hospitalaria por igual.

Bibliografa
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ARTCULO DE REVISIN

Es posible la retirada de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?

ESTHER ANTN DAZ Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid.

Introduccin
Los corticoides inhalados (CI) son ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los beneficios teraputicos de los CI en el asma han sido demostrados en numerosos ensayos clnicos. Sin embargo, el patrn de inflamacin del asma vara respecto a la EPOC, caracterizado por un aumento de neutrfilos y macrfagos que son resistentes a los corticoides, lo que explicara las diferencias en los resultados obtenidos en los ensayos clnicos de ambas patologas1. De hecho, los estudios a largo plazo con CI no han demostrado modificar la cada de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo ni la supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. En cambio, los CI, tanto en monoterapia como asociados a un b -adrenrgico, s se han relacionado con una reduccin de alrededor del 25 % de las exacerbaciones y mejora de la calidad de vida7-9. De acuerdo con las guas de prctica clnica, hasta ahora los CI estaban indicados slo en pacientes con EPOC grave o muy grave y con exacerbaciones frecuentes. Sin embargo, son prescritos en ms del 70 % de los pacientes, aunque menos del 20 % de ellos pertenezcan a este grupo10,11. El hecho de

que se trate de un tratamiento no exento de eventos adversos hace que nos planteemos en qu tipo de pacientes deberamos usarlos, y la dosis ms adecuada para ellos.

Inflamacin en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La resistencia al tratamiento con CI presente en la EPOC es consecuencia del patrn inflamatorio caracterstico de la enfermedad y tiene su origen a nivel celular y molecular10. La exposicin al humo del tabaco induce un dao en las clulas epiteliales de la va respiratoria que causa la liberacin de citocinas mediadoras de procesos inflamatorios y el reclutamiento de clulas inflamatorias, principalmente macrfagos, neutrfilos y linfocitos CD81. El estrs oxidativo y el desequilibrio proteasa-antiproteasa lesionan el tejido pulmonar y estn implicados en una respuesta inflamatoria que se perpeta durante aos, incluso despus de que el paciente haya abandonado el tabaco. A nivel molecular, el estrs oxidativo de la EPOC disminuye tanto la expresin como la actividad de la enzima nuclear histona desacetilasa 2 (HDAC2) que regula la expresin de genes inflamatorios12.

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La supresin de la expresin de estos genes llevada a cabo por los corticoides est mediada por la HDAC2, que al estar reducida en la EPOC condiciona la resistencia al tratamiento, que por tanto es independiente de la dosis administrada y de la va de administracin.

Pacientes respondedores a los corticoides inhalados

La EPOC es una enfermedad muy heterognea que engloba diversas formas de expresin clnica. Identificar a los pacientes con EPOC que respondan al tratamiento con CI es fundamental para evitar potenciales efectos secundarios en pacientes resistentes al tratamiento. Tradicionalmente, los CI han estado indicados en pacientes con una obstruccin grave al flujo areo y exacerbaciones de repeticin13, independientemente de su respuesta al tratamiento, por lo que se ha negado esta opcin teraputica a otros pacientes respondedores, que habran obtenido un beneficio, slo por presentar un grado de obstruccin ms leve. Sin embargo, los CI han demostrado reducir las exacerbaciones independientemente del grado de obstruccin al flujo areo, aunque existe mayor evidencia en aquellos pacientes ms graves14. Asimismo, las exacerbaciones frecuentes no siempre estn asociadas a una mayor gravedad de la obstruccin al flujo areo. En el estudio ECLIPSE (Evaluation of Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints), el 22 % de los pacientes con EPOC moderada presentaban frecuentes exacerbaciones15, con el consiguiente riesgo de una mayor prdida de funcin pulmonar, peor estado de salud y mayor mortalidad. El mejor predictor de una exacerbacin en el primer ao de seguimiento fue el haber tenido una exacerbacin que precisara tratamiento en el ao previo. Estos resultados confirman la existencia de un fenotipo de pacientes con EPOC, con exacerbaciones frecuentes independientemente de la gravedad de la enfermedad medida por la obstruccin al flujo areo.

La informacin sobre el tipo de pacientes con EPOC que pueden beneficiarse en mayor medida del tratamiento con CI la obtenemos de los ensayos clnicos aleatorizados. As, por ejemplo, en el estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) no se incluyeron pacientes con una prueba broncodilatadora positiva, y la reversibilidad media de los pacientes incluidos fue del 3,7%. En este estudio, la eficacia de los CI en general fue menor de lo que se esperaba6. Por el contrario, Kardos y cols.16 publicaron los resultados de un estudio en pacientes con EPOC grave que comparaba salmeterol con la combinacin fluticasona/salmeterol (FSC) y en el que la reversibilidad no fue un criterio de seleccin. La reversibilidad media de este estudio fue del 7 % y se observ una reduccin de la tasa de exacerbaciones con FSC del 35 % comparada con salmeterol en monoterapia. Adems de las exacerbaciones, la funcin pulmonar tambin mejora en pacientes seleccionados en tratamiento con CI. En un ensayo clnico aleatorizado, los pacientes con una prueba broncodilatadora positiva en tratamiento con FSC 250/50 g mejoraron su volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) el doble que los pacientes sin reversibilidad con el mismo tratamiento, lo que confirma que los pacientes con EPOC con prueba broncodilatadora positiva responden mejor a los CI17,18. La reversibilidad se ha relacionado con un patrn de inflamacin de predominio eosinoflico y con una fraccin de xido ntrico en aire exhalado elevada, ambas caractersticas del fenotipo mixto EPOC-asma17. La existencia de un subgrupo de pacientes con EPOC que comparten caractersticas comunes al asma se ha observado en distintos estudios. En un estudio observacional realizado en atencin primaria, el 19,8 % de los pacientes incluidos compartan caractersticas de las dos enfermedades19. Estos pacientes presentan eosinofilia en el esputo y prueba broncodilatadora positiva20,21, y diferentes estudios han demostrado que el tratamiento con CI en pacientes con eosinofilia en el esputo reduce de manera

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significativa las exacerbaciones y mejora la funcin pulmonar20,22. Por ello, debido a la buena respuesta de la inflamacin eosinoflica a los corticoides, en estos pacientes el tratamiento con CI es la mejor estrategia preventiva de las exacerbaciones23. La identificacin de este fenotipo mixto EPOCasma tiene implicaciones en el tratamiento farmacolgico de la EPOC, y recientemente se ha publicado una propuesta de criterios diagnsticos que tendr que validarse en estudios posteriores (tabla 1)21. En estos pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, la gua espaola de la EPOC (GesEPOC), publicada recientemente, recomienda usar CI en combinacin con broncodilatadores de larga duracin incluso en estadios tempranos de la enfermedad24. Similares recomendaciones se pueden encontrar en otras guas clnicas como la canadiense25 y la japonesa26. La eficacia de la prescripcin de acuerdo con las caractersticas del paciente en lugar de los criterios de las normativas se ha demostrado en el pasado. En un ensayo clnico aleatorizado en pacientes con EPOC se compararon los resultados del tratamiento con CI indicados de acuerdo con las normativas, en concreto la gua BTS (British Thoracic Society), o de acuerdo con el perfil inflamatorio del esputo20. Es decir, los CI se prescriban en un

grupo si el paciente tena un FEV1 < 50 % y exacerbaciones de repeticin, y en el otro grupo si el paciente presentaba una concentracin elevada de eosinfilos en el esputo. Al cabo de un ao, los pacientes tratados segn su eosinofilia tuvieron menos exacerbaciones y hospitalizaciones de manera estadsticamente significativa que los tratados segn las normativas. Estos datos demuestran que la adecuacin del tratamiento por el tipo de paciente mejora los resultados obtenidos.

Otros fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Como hemos visto, la EPOC es una enfermedad heterognea que engloba diversos tipos de pacientes con necesidades teraputicas distintas. Adems del fenotipo mixto EPOC-asma ya comentado, la gua GesEPOC describe tres fenotipos ms con factores pronsticos y respuesta al tratamiento diferenciados: el fenotipo no agudizador y los fenotipos agudizadores de tipo enfisema y tipo bronquitis crnica24. Los pacientes con fenotipo no agudizador no precisan el uso de antiinflamatorios como los CI y su tratamiento de eleccin son los broncodilatadores de accin prolongada. El fenotipo agudizador, tan-

TABLA 1. Propuesta de criterios mayores y menores para establecer el diagnstico del fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC

Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 12 % y 200 ml)
Adaptada de Soler-Catalua et al.21. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E.

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to enfisema como bronquitis crnica, tiene indicacin de tratamiento antiinflamatorio como segunda lnea, siendo los broncodilatadores el tratamiento de eleccin en estos pacientes. En los pacientes con enfisema que presenten exacerbaciones a lo largo de la evolucin se pueden asociar los CI, mientras que en los pacientes con bronquitis crnica se pueden asociar tanto CI como roflumilast24.

Retirada del tratamiento con corticoides inhalados

Una vez identificados los pacientes que responden al tratamiento con CI cabe preguntarse: es posible retirarlos en pacientes no respondedores? Sabemos que el tratamiento a largo plazo se asocia con eventos adversos, por no mencionar el elevado gasto sanitario que conlleva, por lo que cabra plantearse reducir la dosis hasta el mnimo posible e incluso retirarlos en pacientes seleccionados en los que el beneficio/riesgo sea menor. Los estudios realizados sugieren que la suspensin del tratamiento puede asociarse con un mayor riesgo de exacerbaciones, con un porcentaje variable de pacientes con exacerbacin que llega hasta el 39 % en atencin primaria27. Sin embargo, los datos no son concluyentes, y en el metaanlisis realizado por Nadeem y cols. se observ un ligero incremento del riesgo de padecer una exacerbacin al suspender el tratamiento que no fue estadsticamente significativo28. Esos mismos estudios sugieren que las exacerbaciones seran ms frecuentes en las primeras 7 semanas tras la retirada del tratamiento29,30, lo que indica la importancia de un estrecho seguimiento del paciente al suspender los CI. La funcin pulmonar y la calidad de vida tambin empeoraron en estos estudios, aunque no todos los resultados fueron significativos30,31. La probable heterogeneidad clnica de los distintos estudios realizados puede ser la causa de la diferencia en los resultados. Sin duda son necesarios ms estudios que incluyan distintos fenotipos de la EPOC y distin-

tas pautas de retirada del tratamiento que aporten luz en un tema en el que hasta ahora escasea la evidencia. Los datos disponibles sugieren que a la hora de suspender el tratamiento con CI es importante conocer qu pacientes presentan mayor riesgo de exacerbacin, as como realizar una estrecha monitorizacin al menos durante las primeras semanas. Los factores que se han asociado con un mayor riesgo de agudizacin tras la retirada de los CI son las exacerbaciones de repeticin, una mayor gravedad de la EPOC30, mayor duracin de la enfermedad, menor consumo acumulado de tabaco (ndice paquete-ao menor de 40), retirar los CI en invierno, presentar eosinofilia en el esputo y tener una prueba broncodilatadora positiva incluso durante el tratamiento con CI28. La retirada del tratamiento con CI est contemplada en la gua GesEPOC24. La recomendacin que se hace en la gua es que en pacientes leves o moderados, sin fenotipo mixto EPOC-asma y que sigan tratamiento con CI en dosis altas se debe reconsiderar la necesidad de proseguir con estos frmacos. La suspensin del tratamiento no debe considerarse en pacientes con prueba broncodilatadora positiva o eosinofilia en el esputo a pesar del tratamiento, pero s en pacientes estables, sin agudizaciones por lo menos durante un ao, fuera de las temporadas invernales, con reduccin progresiva de la dosis y siempre con un seguimiento clnico y espiromtrico estrecho24.

Adecuacin de la dosis de corticoides inhalados

Actualmente no existe una directriz clara sobre la dosis de CI que debe utilizarse en la EPOC, y las dosis recomendadas por la ficha tcnica de los productos, las aprobadas por las agencias reguladoras y las recomendadas por las guas de prctica clnica son diferentes. En ese sentido, la gua GesEPOC recomienda utilizar la menor dosis eficaz de CI en pacientes seleccionados respondedores24. Los estu-

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dios realizados con dosis altas y moderadas de fluticasona y budesonida reflejan que no existen diferencias en cuanto a eficacia. La Food and Drug Administration aprob para la EPOC la dosis de FSC de 250/50 g cada 12 horas basndose en los estudios realizados y considerando que una dosis de FSC de 500/50 g cada 12 horas no aportaba ninguna ventaja en estos pacientes32,33. En cambio, la dosis de FSC aprobada para la EPOC por la European Medicines Agency es de 500/50 g cada 12 horas porque es la dosis utilizada en los estudios de registro y la indicada en la ficha tcnica. La dosis aprobada de la combinacin de budesonida/ formoterol (BFC) por ambas agencias para la EPOC es de 320/9 g cada 12 horas34,35 a pesar de que existen estudios comparativos de ambas dosis, 320/9 g cada 12 horas y 160/9 g cada 12 horas, en los que no se han observado diferencias en cuanto a mejora del FEV1, reduccin de las exacerbaciones y mejora de la calidad de vida36,37. Por tanto, a la vista de estos resultados y teniendo en cuenta que los efectos adversos de los CI son dependientes de la dosis, lo ms adecuado en los pacientes con EPOC que mantengan el tratamiento con CI sera utilizar la menor dosis posible.

tante, se necesitan ms estudios para una mejor caracterizacin de los pacientes respondedores y no respondedores y para conocer las consecuencias de la retirada del tratamiento.

Bibliografa
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Conclusin
Existen distintos fenotipos de pacientes con EPOC que responden de manera diferente a los tratamientos existentes actualmente. Los CI han demostrado reducir las exacerbaciones y mejorar los sntomas en los estudios realizados, aunque no todos los pacientes responden en igual medida. Los efectos secundarios asociados al tratamiento de larga duracin con CI hacen necesario seleccionar a aquellos pacientes que ms se beneficien de esta terapia. En ese sentido, han demostrado gran eficacia en los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. Utilizar la menor dosis posible o suspender el tratamiento en pacientes seleccionados que no respondan a estos frmacos puede ser una estrategia adecuada. No obs-

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PUBEPOC - ES POSIBLE LA RETIRADA DE LOS CORTICOIDES INHALADOS EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

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LA OPININ DE BEATRIZ LARA GALLEGO

Registro Espaol de Pacientes con Dficit de alfa-1-antitripsina (REDAAT). Fundacin Espaola de Pulmn. Respira. SEPAR.

Cmo mejorar la deteccin del dficit de alfa-1-antitripsina

Introduccin
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena, aislada en 1955 por Herman Schultze, que recibi esta denominacin por su localizacin en la banda 1 de las globulinas y su capacidad inhibitoria de la tripsina. Unos aos ms tarde, en 1963, el Dr. Eriksson, del Hospital Universitario de Malmoe, relacion la ausencia de la banda del proteinograma con la existencia de enfisema en cinco de sus pacientes, definiendo lo que desde entonces conocemos como dficit de AAT. En los aos siguientes, Eriksson y colaboradores, y otros investigadores europeos y estadounidenses, describieron el patrn hereditario mendeliano simple autosmico y codominante; la capacidad inhibitoria de la elastasa del neutrfilo como principal funcin biolgica de la AAT; la hiptesis del desequilibrio proteasa-antiproteasa como justificacin del desarrollo de enfisema en los individuos con esta

predisposicin gentica, y la asociacin del dficit con hepatopata en nios. Posteriormente, se ha relacionado el dficit con otras patologas (vasculitis, paniculitis, fibromialgia), aunque la asociacin no es tan clara como en el enfisema y la hepatopata. Se han descrito ms de 100 variantes de la AAT, que se denominan por orden alfabtico en funcin de su recorrido electrofortico, circunstancia que se ha convertido en el estndar para clasificar los diferentes fenotipos, aunque la mayora no tienen traduccin patolgica1. Los alelos normales, presentes en el 85-90 % de la poblacin, se denominan M y expresan el 100 % de la AAT, lo que est relacionado con unos valores sricos de AAT superiores a 100 mg/dl. Los alelos deficitarios ms frecuentes, S y Z, condicionan una expresin reducida de AAT, de manera que los heterocigotos SZ y los homocigotos Z presentan

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valores en sangre inferiores al 40 % y son considerados deficitarios graves y los que presentan las manifestaciones clnicas de la deficiencia. Por tanto, cuando hablamos de enfisema por dficit de AAT nos referimos a los individuos portadores de los alelos S y Z o dos alelos Z, que tendrn una concentracin srica de AAT inferior a 50 mg/dl. Segn indican los estudios epidemiolgicos, en el conjunto de Espaa se estima que puede haber alrededor de 12 000 portadores del genotipo ZZ y unos 400 000 del SZ2.

El diagnstico basado en el proteinograma srico est en desuso por su falta de especificidad y, en cualquier caso, la sospecha a partir de l debe ser confirmada mediante las tcnicas mencionadas anteriormente.

Situacin actual del diagnstico del dficit

El dficit de AAT constituye una predisposicin gentica para el desarrollo de patologa heptica por acumulacin de polmeros anormales, en los individuos portadores de alelos deficitarios, y patologa pulmonar, fundamentalmente enfisema, por ausencia de AAT. Sin embargo, existe una variabilidad importante en la expresin clnica de la enfermedad, de forma que se estima que aproximadamente el 15 % de los recin nacidos ZZ desarrolla una hepatitis neonatal, y de ellos un 5 % puede desarrollar cirrosis heptica en la edad peditrica4. En el caso de la patologa pulmonar, la edad de aparicin y la gravedad de la evolucin vienen determinadas principalmente por el consumo de tabaco y, en menor medida, por la presencia de hiperreactividad bronquial e infecciones respiratorias de repeticin, de manera que en ausencia de exposicin al tabaco los individuos ZZ tienen una esperanza de vida similar a la poblacin general, mientras que los fumadores ZZ generalmente desarrollan una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) a edades ms precoces que los fumadores no deficitarios5. En lneas generales, se podra afirmar que el 2 % de los pacientes con EPOC podran asociar, adems, un dficit grave de AAT. Esta variabilidad en la expresin clnica, unida a la condicin de enfermedad de baja prevalencia, conlleva la existencia de un elevado infradiagnstico del dficit de AAT, de manera que se calcula que menos del 10 % de los individuos con dficit grave de AAT estn detectados.

Recomendaciones actuales sobre la deteccin del dficit de alfa-1-antitripsina

La determinacin srica de AAT mediante nefelometra es la base del diagnstico, y valores inferiores a 100 mg/dl deben hacer sospechar la existencia de algn alelo deficitario. Esta tcnica se realiza en la mayora de los centros, y la determinacin de AAT se puede solicitar en las analticas habituales. En los casos en los que se detecten concentraciones bajas, se debe proceder al estudio del fenotipo para confirmar el dficit que, generalmente, se realiza mediante isoelectroenfoque (IEF). Dado que existe una concordancia entre los valores de AAT y el fenotipo, con este procedimiento se pueden resolver ms del 80 % de los casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el IEF tiene limitaciones en la diferenciacin de algunas variantes poco frecuentes, con puntos isoelctricos similares a los alelos normales, y no detecta alelos nulos. Por esta razn, en los casos en los que no haya concordancia entre las cifras de AAT y el fenotipo se debe realizar la caracterizacin molecular del gen, mediante la determinacin del genotipo por secuenciacin3. Estas tcnicas no estn disponibles en todos los centros y suele ser necesario enviar las muestras de sangre o derivar al paciente al hospital de referencia.

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A ello se une el retraso en el diagnstico del dficit de AAT, que se ha estimado entre 5 y 10 aos despus del diagnstico de la EPOC6. Esta situacin de infradiagnstico no se ha modificado significativamente en los ltimos aos, a pesar de las recomendaciones publicadas por diferentes sociedades cientficas, segn las cuales todo paciente con EPOC debe tener determinadas sus concentraciones plasmticas de AAT para descartar esta deficiencia3,7. Los pacientes con enfisema por dficit de AAT tienen un deterioro acelerado de la funcin pulmonar, especialmente si continan fumando, lo que conlleva un peor pronstico. Por este motivo, una deteccin precoz y un abandono tambin precoz del tabaco permiten instaurar el tratamiento adecuado, tanto de la EPOC como del dficit, y ralentizar la progresin del enfisema y asesorar al afectado y sus familiares sobre la transmisin de los alelos deficitarios a su descendencia.

Estrategias y recursos para la deteccin del dficit de alfa-1-antitripsina

La percepcin de que al ser una enfermedad rara difcilmente nos encontraremos con un caso en nuestra consulta, junto al hecho de que no existe un tratamiento curativo para el dficit y que el tratamiento principal es el mismo que el de los pacientes con EPOC, condicionan una escasa predisposicin a buscarlo. Sin embargo, cualquier mdico de Atencin Primaria y cualquier neumlogo tiene muy presente la importancia de un diagnstico, tratamiento y seguimiento de calidad de la EPOC por la elevada repercusin en tiempo, dedicacin y consumo de recursos sanitarios que representan los pacientes con esta enfermedad. Desde este objetivo de excelencia, en la atencin a la poblacin de pacientes con EPOC, el cribado de AAT se convierte en un estndar ms de calidad, como ha que-

dado reflejado en la gua GesEPOC recientemente publicada8. Desde esta perspectiva, la determinacin de las cifras de AAT en una analtica ordinaria, una nica vez en la vida del paciente con EPOC, es una medida fcil y poco costosa que aporta calidad asistencial ya que, ms que buscar una enfermedad rara, el objetivo es asegurarnos de que nuestro paciente no suma un factor de mal pronstico, como el dficit de AAT, a su condicin de EPOC, y en ese 2 % de casos en los que se detecta el dficit grave se pueden aadir al plan teraputico general las recomendaciones especficas de su condicin gentica, como el tratamiento sustitutivo cuando est indicado. Adems del estudio del fenotipo mediante IEF y del genotipo mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en los centros hospitalarios que dispongan de estas tcnicas, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, a travs del Registro Espaol del Dficit de Alfa-1-antitripsina (REDAAT), pone a disposicin de los profesionales sanitarios que tengan dificultades de acceso al diagnstico gentico, un circuito de diagnstico mediante muestras de sangre en papel secante que se pueden solicitar a travs de la web (www.redaat.es) para el estudio del fenotipo, y tambin puede facilitar el estudio del genotipo en sangre total en su laboratorio de referencia as como asesoramiento clnico sobre la patologa9-10.

Conclusiones
Aunque el dficit de AAT es una enfermedad minoritaria y como tal la mayora de los mdicos no se encontrarn con ningn caso en su consulta, su cribado sistemtico en la poblacin de pacientes con EPOC, que s son una constante en nuestra prctica clnica diaria, constituye un indicador de calidad asistencial dada la facilidad de su realizacin mediante la determinacin de los valores de AAT en sangre.

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La deteccin precoz de ese 2 %, que ana el diagnstico de EPOC y dficit grave de AAT, contribuir a mejorar su pronstico, por la temprana instauracin de medidas preventivas (abandono del tabaco) y teraputicas generales y especficas, y la posibilidad de asesoramiento gentico. Por tanto, la principal va de mejora en la deteccin del dficit pasa por incluirlo como indicador de calidad asistencial en el seguimiento del paciente con EPOC ms que por su condicin de enfermedad de baja prevalencia.

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CASO CLNICO

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma? Fenotipo mixto

PATRICIA GARCA SIDRO Seccin de Neumologa. Hospital de la Plana. Villarreal (Castelln).

Introduccin
Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son enfermedades distintas, pero muchos pacientes comparten caractersticas de ambas entidades y podran potencialmente tener un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente1. De ah que la gua GesEPOC2 haya propuesto un fenotipo clnico para clasificar a este subgrupo de pacientes, cuya denominacin ha sido consensuada por un grupo de expertos como fenotipo mixto EPOCasma3.

trolado por Atencin Primaria, y posteriormente remitido a Neumologa por mal control de sus sntomas. Refiere mltiples agudizaciones en los ltimos 2 aos, sin que ninguna de ellas haya requerido ingreso hospitalario, pero con varias tandas de corticoterapia parenteral, a pesar de afirmar cumplir con el tratamiento (combinacin de budesonida y formoterol 320/9 g cada 12 h). Presenta disnea de grado 3 segn la mMRC4 (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), tos con expectoracin mucosa de predominio matutino, y sibilantes principalmente por las noches. Su ndice de masa corporal es 26,5 kg/m2. La sO2 por pulsioximetra es del 98 %. En la radiografa de trax se objetivan discretos signos de hiperinsuflacin pulmonar (fig. 1). Se solicitan pruebas funcionales respiratorias posbroncodilatacin (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1]/capacidad vital forzada [FVC]: 50,31 %; FVC: 3380 ml

Caso clnico
Varn de 59 aos, ex fumador (dosis acumulada de 84 paquetes-ao), con antecedentes de rinitis y sntomas respiratorios durante la infancia compatibles con asma, intervenido de quiste hidatdico heptico y prejubilado de la construccin. Fue diagnosticado de EPOC moderada a los 52 aos y con-

FIGURA 1. Radiografa de trax en proyeccin lateral con signos de atrapamiento areo.

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[85,1%]; FEV1: 1700 [54 %], con prueba broncodilatadora positiva [PBD+] [+42,1 %] y capacidad de difusin de monxido de carbono [DLCO] del 54 %, y constante de difusin para el monxido de carbono [KCO] del 62 %), y una tomografa computarizada de alta resolucin pulmonar en la que se aprecian lesiones pleuroparenquimatosas residuales en ambos vrtices pulmonares que incluyen mltiples bullas, y enfisema de tipo centrolobulillar y paraseptal en el resto de parnquimas pulmonares (fig. 2). En la prueba de marcha de 6 minutos el paciente recorre 242 m. Por tanto, se le calcula un BODE (Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity) 5.

En el hemograma destacan los siguientes valores: hemoglobina, 16,5 g/dl; hematocrito, 49,8 % con el resto de parmetros normales (eosinofilia 3,1 %), y una inmunoglobulina E de 65,23 UI/ml. Las pruebas cutneas fueron negativas. El Mantoux tambin fue negativo.

Discusin
Ante los datos clnicos y los resultados de las exploraciones complementarias, se podra plantear la duda de si el paciente es un asmtico fumador con enfisema o bien tiene EPOC con reversibilidad significativa. Desde la publicacin de la gua GesEPOC, sabemos que existe un grupo de pacientes en los que se solapan caractersticas de ambas enfermedades y que constituyen un fenotipo clnico mixto EPOC-asma, que se define por la presencia de una obstruccin no completamente reversible al flujo areo acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin2. Para caracterizar este fenotipo, un grupo de expertos ha llegado al consenso de establecer unos criterios mayores y menores (tabla 1)3, de los que se tienen que cumplir al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores para su diagnstico. Hay estudios que han demostrado que estos pacientes pueden tener agudizaciones frecuentes y que probablemente stas sean no infecciosas o de tipo inflamatorio o eosi-

FIGURA 2. Tomografa computarizada de alta resolucin con enfisema centrolobulillar y paraseptal.

TABLA 1. Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC

Criterios mayores Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml) Eosinofilia en esputo Antecedentes personales de asma Criterios menores Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento de FEV1 12 % y 200 ml)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E.

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noflico5. Estas agudizaciones implican un deterioro ms rpido de la funcin pulmonar, una mayor utilizacin de recursos sanitarios y una peor calidad de vida, as como un mayor riesgo de mortalidad6. Es necesario identificar a estos pacientes y estudiar historia natural para ver si realmente se comportan como un fenotipo especfico, pues debido a que han sido habitualmente excluidos de los ensayos clnicos, existe poca evidencia cientfica sobre su diagnstico y tratamiento7. Este paciente, con una obstruccin no completamente reversible y signos de enfisema en la tomografa computarizada y KCO < 80 %, pero con una prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15 % o 400 ml) y los antecedentes de asma bronquial asociada a rinitis, cumple dos de los criterios mayores, con lo que podemos establecer el diagnstico de EPOC fenotipo mixto. Al evaluar la gravedad, vemos que al paciente se le ha calculado un BODE 5, que corresponde a un nivel de gravedad III, segn la GesEPOC2. En estos pacientes es razonable iniciar el tratamiento con una combinacin de b2-agonistas de accin prolongada y corticoides inhalados (nivel de gravedad I-II), tal y como se haba hecho en Atencin Primaria, ya que por compartir caractersticas de EPOC y asma podran ser tratados de acuerdo con ambas normativas. Aado tambin un antagonista de los receptores muscarnicos de larga duracin, ya que la triple terapia ha demostrado ser eficaz en EPOC con gran reversibilidad8, y el tiotropio, adems, ha demostrado eficacia en pacientes con asma grave mal controlados9.

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CASO CLNICO

Ha cambiado la supervivencia de nuestros pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica?

PATRICIA GARCA SIDRO Seccin de Neumologa. Hospital de la Plana. Villarreal (Castelln).

vasculares3. Tambin se ha observado que la esperanza de vida de los pacientes con EPOC que reciben oxigenoterapia continua domiciliaria es baja, con una supervivencia a los 5 aos de aproximadamente el 40 %4. Prolongar la supervivencia de los pacientes con EPOC es, y ha sido durante dcadas, un objetivo teraputico primordial. Estamos en el camino correcto y la esperanza de vida de nuestros pacientes con EPOC grave se empieza a modificar gracias a las nuevas estrategias teraputicas?

Caso clnico
Nuestro paciente, un varn de 69 aos, obeso (ndice de masa corporal [IMC]: 36 kg/m2), ex fumador de hasta 40 cigarrillos/da durante 8 aos (dosis acumulada de 98 paquetes-ao), prejubilado por patologa respiratoria (fue repartidor de bebidas y anteriormente agricultor), apendicectomizado, con herniorrafia umbilical, ulcus duodenal, diagnosticado de EPOC a los 45 aos a raz de un ingreso hospitalario por exacerbacin, y con insuficiencia respiratoria hipercpnica, refera sntomas respiratorios (tos con expectoracin habitual y disnea de esfuerzo) desde los 35 aos. El primer estudio funcional recogido en su historia muestra un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) de 890 (29 %), una capacidad vital forzada (FVC) de 2410 ml (66 %), un FEV1/FVC del 37 % con capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) del 65%, y la gasometra arterial en fase estable respirando aire ambiente unos valores de pH de 7,33, una pO2 de 59, una pCO2 de 56 y una sO2 del 87,6 % (ambas de mayo 1989). En abril de 1992 inicia tratamiento con presin positiva continua en la va area (CPAP) por diagnstico de sndrome de apnea obstructiva del sueo. Inicialmente

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo, y la Organizacin Mundial de la Salud estima que ser la tercera en el ao 20301. Segn diversos estudios, la mortalidad global a los 4-7 aos, en pacientes diagnosticados de EPOC con una media de edad de 65-70 aos, oscila entre el 30 y el 48 % y depende, sobre todo, de la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnstico2. Las principales causas de muerte en la EPOC son la insuficiencia respiratoria en los casos graves, mientras que en los pacientes con EPOC leve-moderada lo son las enfermedades asociadas, fundamentalmente el cncer de pulmn y las enfermedades cardio-

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en tratamiento con teofilina, salbutamol y bromuro de ipratropio, presenta al menos tres ingresos hospitalarios por agudizacin, incluido uno en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en abril 1999, a partir del cual se instaura oxigenoterapia domiciliaria continua y se introduce en su tratamiento salmeterol y posteriormente fluticasona. El paciente sigue presentando agudizaciones que requieren ingreso hospitalario (aproximadamente una al ao) hasta febrero del 2003, momento en el que durante su ingreso por exacerbacin se cambia la CPAP por presin positiva binivel en la va area (BiPAP) y se modifica el tratamiento inhalado por una combinacin de b2-agonistas de accin prolongada (LABA) y corticoides inhalados (CI) ms tiotropio, adems de ser incluido en un programa de rehabilitacin respiratoria. A partir de ese momento y hasta la actualidad, slo ingresa por exacerbacin en tres ocasiones (febrero 2004, junio 2007 y agosto 2008, esta ltima en la UCI y precisando intubacin orotraqueal). Actualmente presenta agudizaciones moderadas, dos o ms al ao (que requieren antibiticos y/o cor-

ticoterapia parenteral), disnea de grado 3 segn la mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale)5 y recorre 200 m en la prueba de marcha de 6 minutos con oxgeno porttil. La espirometra posbroncodilatacin muestra los siguientes valores: FVC, 1600 ml (50,8 %); FEV1, 660 ml (27,2%); FEV1/FVC, 40 %, y DLCO, 17,7 %, con constante de difusin para el monxido de carbono (KCO) de 26,8 % (ndice BODE = 8). En la tomografa computarizada de alta resolucin pulmonar se observan pequeas bronquiectasias (figs. 1 y 2). Esputos: flora mixta habitual del tracto respiratorio en tincin de Gram y cultivo bateriolgico. Gasometra arterial con oxgeno suplementario a 2 litros por minuto en fase estable y reposo: pH, 7,35; pO2, 67,9; pCO2, 65; HCO3, 39,30; sO2, 92%. Ecocardiografa: cavidades derechas con ligera dilatacin, hipertrofia ventricular derecha e insuficiencia tricuspdea ligera que permite estimar una presin sistlica arterial pulmonar de 34 mmHg. Segn la nueva gua GesEPOC6, se clasifica al paciente como tipo D, fenotipo agudizador con bronquitis crnica en estadio de gravedad IV, muy grave.

FIGURA 1. Imgenes de tomografa computarizada de alta resolucin torcica donde se objetivan bronquiectasias, principalmente en el segmento 5 izquierdo.

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Sigue tratamiento con LABA/CI + antagonista de los receptores muscarnicos de larga duracin (LAMA), oxgeno suplementario 24 h/da con concentrador porttil, BiPAP (IPAP 20, EPAP 7) durante las horas de la siesta y la noche, mantiene los ejercicios diarios aprendidos en la rehabilitacin respiratoria, y desde hace un ao toma roflumilast. En la ltima visita ambulatoria se pauta azitromicina 500 mg, lunes, mircoles y viernes todas las semanas.

Discusin
Durante mucho tiempo hemos asumido la idea de que poco se poda hacer para frenar la progresin de la EPOC y limitar su mortalidad. Afortunadamente, esa idea empieza a cambiar gracias a un mejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad y sobre todo a la identificacin de diversos factores pronsticos potencialmente modificables7. Celli et al.8 desarrollaron un ndice multidimensional capaz de integrar los principales determinantes pronsticos: el ndice BODE. Este ndice integra la informacin del IMC (B, de body mass index), FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capacidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba de marcha de 6 minutos. Un incremento de un punto en el ndice BODE se asoci a un aumento del 34 % en la mortalidad por todas las causas, y del 62 % en la mortalidad de causa respiratoria, ms efectivo que el FEV1 como variable pronstica. Es por dicho motivo que la GesEPOC propone clasificar la gravedad de la EPOC de forma multidimensional y se basa esencialmente en el ndice BODE, estableciendo 5 niveles de gravedad y recomendando una actitud teraputica segn cada nivel. En el caso de este paciente para el que se ha calculado un ndice BODE de 8 y que por la clnica (tos con expectoracin crnica) y el antecedente de agudizaciones frecuentes se le ha atribuido un fenotipo D, agudizador con bronquitis crnica, la GesEPOC6 recomienda tratamiento con triple tera-

pia (LABA + LAMA + CI) y roflumilast. Se debe investigar la existencia de bronquiectasias y de infeccin bronquial crnica mediante la realizacin de tomografa computarizada pulmonar y anlisis de esputo. Como hemos podido apreciar, s presenta bronquiectasias, y aunque no se ha aislado ningn germen especfico, presenta flora mixta. En este tipo de pacientes con nivel de gravedad IV se puede valorar la administracin de antibiticos para prevenir las agudizaciones, del mismo modo que en un paciente afectado de bronquiectasias sin EPOC, siendo una recomendacin aceptada, segn el resultado de los estudios existentes9, azitromicina 500 mg/da 3 das por semana no consecutivos. Evitar las agudizaciones sabemos que puede mejorar la supervivencia. Adems, tendremos que insistir en que realice actividad fsica y animarlo en cada visita, ya que por el resultado de estudios recientes, sabemos que los pacientes con bajo grado de actividad fsica presentan un peor pronstico10. Tal vez con esta aproximacin diagnstica multidimensional gracias a un mejor conocimiento de los factores pronsticos en la EPOC y el ajuste del tratamiento adecuado al fenotipo y al nivel de gravedad, asistamos cada vez ms a pacientes con supervivencias ms prolongadas, que se mueran con la EPOC y no de su EPOC

Bibliografa
1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf 2. Solanes Garcia I, Casan Clar P. Causas de muerte y prediccin de mortalidad en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(7):343-6. 3. Moreno A, Montn C, Belmonte Y, Gallego M, Pomares X, Real J. Causas de muerte en pacientes con EPOC grave. Factores pronsticos. Arch Bronconeumol. 2009;45(4):181-6. 4. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med. 1980;93:391-8.

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5. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:581-6. 6. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1): 2-58. 7. Soler Catalua J, Martnez Garca MA. Factores pronsticos en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007;43 (12):680-91.

8. Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. 9. Albert RK, Connett J, Biley WC, Casaburi R, Cooper JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365: 689-98. 10. Garca-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Ant JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Thorax. 2006; 61:772-8.

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MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ, NATALIA URIBE GIRALDO Y SANTIAGO RODRGUEZ-SEGADE Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Los especialistas en neumologa advierten un infradiagnstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Galicia superior al 60 %
26 de junio de 2012

Con motivo del Da Mundial de la Espirometra, representantes de la SEPAR y la Sociedad gallega de Patologa Respiratoria (SOGAPAR) reclamaron la necesidad de aumentar la realizacin del nmero de espirometras en la comunidad. Slo as se podr llegar a detectar una gran cantidad de pacientes que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y que no lo saben, y al mismo tiempo evitar su diagnstico en las fases ms avanzadas de la enfermedad. La Voz de Galicia

Ourense implantar un rea especializada para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
27 de noviembre de 2012

Se espera que en marzo de 2013 se implante de manera definitiva el Proceso Asistencial Integrado de EPOC en la provincia de Ourense. Segn el Dr. Pedro Marcos, jefe del Servicio de Neumologa del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, el proceso permitir agilizar el diagnstico y el tratamiento de la EPOC, enfermedad muy prevalente y asociada a la edad, en una provincia que cuenta con un 30 % de poblacin mayor de 65 aos. La Regin

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Unos 500 pacientes estn en lista de espera para recibir un trasplante de pulmn en Espaa
18 de febrero de 2012

COPD has negative prognostic impact in heart attack patients

25 de febrero de 2013

La Dra. Pilar de Lucas, presidenta de la SEPAR, en la inauguracin del Ao SEPAR del Trasplante Pulmonar, ha recordado que el trasplante slo est indicado para pacientes con una enfermedad crnica y avanzada en los que han fracaso otros tratamientos mdicos alternativos. La EPOC es la patologa que con mayor frecuencia presentan los pacientes que estn en la lista de espera, y la que ms a menudo ha precisado un trasplante en Espaa en el ao 2012. www.europapress.es

En un estudio publicado recientemente en Chest y en el que participaron ms de 11 000 pacientes ingresados y tratados por un infarto de miocardio, los autores demostraron que padecer EPOC se asoci a una mayor mortalidad, recurrencia del infarto, insuficiencia cardaca o sangrado grave. Este trabajo refuerza la necesidad de detectar a estos pacientes de mayor riesgo con el objetivo de aplicar en tiempo estrategias preventivas o teraputicas eficaces. News Medical

Inyectan espuma lquida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica para bloquear daos pulmonares
27 de febrero de 2013

El Servicio de Neumologa del Hospital Germans Trias i Pujol ha aplicado una tcnica novedosa en el tratamiento del enfisema pulmonar. El procedimiento consiste en introducir por va broncoscpica una espuma selladora que produce un colapso pulmonar en las reas tratadas. Este procedimiento ampla el abanico en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se suma a otros procedimientos endoscpicos como son las vlvulas endobronquiales. www.terra.es

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SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
La necesidad de estrechar lazos entre la investigacin bsica y la clnica ha dado nacimiento a la investigacin traslacional. Definida coloquialmente por los anglosajones con la expresin From Bench Science to Bedside, tiene como objetivo facilitar la transicin de la investigacin bsica en aplicaciones clnicas que redunden en beneficio de la salud. En esta edicin de Seleccin EPOC comentaremos dos interesantes artculos de revisin y, a nuestro criterio, de lectura obligada en 2013, con este enfoque traslacional. El primero versa sobre los ltimos estudios de investigacin bsica acerca del metabolismo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia y manifestaciones clnicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El segundo est relacionado con la infeccin viral y los mecanismos moleculares implicados en las exacerbaciones de la EPOC. Con respecto a la comorbilidad cardiovascular, no podramos olvidar el artculo original recientemente publicado en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sobre el impacto de los frmacos cardiovasculares en la mortalidad de nuestros enfermos con EPOC ms grave y oxigenoterapia crnica domiciliaria.

EPOC y trastornos endocrinometablicos

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y metabolismo de la glucosa: una sinfona agridulce. Con este ttulo tan atractivo, nos anticipamos al contenido de este trabajo de revisin, en el que se describen las bases moleculares y fisiopatolgicas de la diabetes mellitus (DM) en la EPOC. Lejos de ser considerada una simple consecuencia de la evolucin de sta (inflamacin, estrs oxidativo) y del tratamiento con altas dosis de esteroides, podra ser consecuencia de alteraciones en la funcionalidad de la clula b pancretica, de la disfuncin del msculo estriado, y de las anormalidades en el metabolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DM podra actuar como un factor independiente y afectar negativamente a la estructura y funcin pulmonar. As, pues, puede causar lesin muscular y neuronal y, de esta forma, dificultar la funcin de los msculos respiratorios. Existen estudios que sostienen que la DM se asocia de forma independiente a un menor rendimiento fsico y discapacidad. Curiosamente, de manera similar a otras complicaciones microangiopticas, como la nefropata, la DM es capaz de daar la membrana alveolocapilar y disminuir la capacidad de difusin del monxido

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de carbono (DLCO). Adems, se asocia con la presencia de glucosa en la va respiratoria, que altera las caractersticas reolgicas del moco e impide el aclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumentar el riesgo de infecciones pulmonares. En cuanto al sndrome metablico, diversos estudios demuestran que puede aumentar el riesgo de exacerbaciones, y la DM se asocia con mayor riesgo de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que la coexistencia de EPOC y apnea obstructiva del sueo aumenta el riesgo de DM de tipo 2. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento farmacolgico de la DM podra mejorar algunos parmetros clnico-funcionales de la EPOC. La insulina podra corregir la disminucin de la DLCO en pacientes diabticos. Se han llevado a cabo otros ensayos con insulina inhalada, aunque se desaconseja su empleo por su compleja farmacocintica y escaso perfil de seguridad. En cuanto a los frmacos orales, como la metformina y la tiazolidindiona, se ha descrito que podran mejorar la capacidad vital forzada en pacientes con DM. Algunos trabajos sugieren que la metformina tiene un efecto antitumoral y contribuye a aumentar la supervivencia de los pacientes con cncer de pulmn. Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary disease and glucose metabolism: a bitter sweet symphony. Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.

a la hora de prescribir un antibacteriano debido a que no existe un biomarcador especfico de infeccin viral en pacientes con EPOC agudizada. Respecto a la patogenia de la exacerbacin, se plantea la hiptesis de que el humo del tabaco y las infecciones virales acten como factores favorecedores de la exacerbacin compartiendo mecanismos moleculares. Estudios recientes sugieren que el humo del cigarrillo afecta profundamente al sistema inmunolgico, lo que compromete la capacidad del husped para desarrollar una adecuada respuesta inmunitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos. Esta revisin analiza exhaustivamente los recientes avances en nuestra comprensin de los efectos del humo del cigarrillo sobre dos de las cascadas clave de sealizacin antimicrobiana: el interfern 1 y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios provocados por el humo del cigarrillo en estas dos vas le confieren dos efectos, a priori, contradictorios: proinflamatorio e inmunosupresor. Comprender el impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmunitario puede desvelar nuevas dianas teraputicas que podran afectar a las exacerbaciones de la EPOC y su patognesis. Bauer CM, Morissette MC, Stmplfi MR. The influence of cigarette smoking on viral infections. Chest. 2013;143(1):196-206.

EPOC y enfermedad cardiovascular EPOC y enfermedad infecciosa

La influencia del humo del tabaco en las infecciones virales. La EPOC se caracteriza por episodios de exacerbacin, desencadenados en la mayora de los casos por infecciones virales y bacterianas. A pesar de su impacto devastador en la salud, los mecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguen siendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje de exacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas El efecto de los frmacos cardiovasculares sobre la mortalidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave: un anlisis dependiente del tiempo. Estudios observacionales, recientemente publicados, sugieren que los frmacos cardiovasculares podran mejorar la supervivencia en la EPOC. Sin embargo, son metodolgicamente inconsistentes por una serie de sesgos y porque sus efectos no se han evaluado en pacientes con EPOC muy grave.

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PUBEPOC - SELECCIN EPOC

Ekstrm et al. analizaron 2249 pacientes con EPOC pertenecientes al Registro Nacional Sueco de Oxigenoterapia Crnica Domiciliaria (Sewedevox Register, 1987) que iniciaron oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de 2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo principal era estimar el impacto de los frmacos cardiovasculares en su supervivencia, teniendo en cuenta el tiempo de exposicin a stos (modelo tiempodependiente) y los errores metodolgicos ms frecuentemente detectados en estudios epidemiolgicos previos sobre frmacos y mortalidad (sesgo de tiempo inmortal y sesgo de tiempo inconmensurable), los cuales contribuyen a que aumente errneamente la tasa de supervivencia en los expuestos. En relacin con los frmacos b-bloqueantes, la poblacin se dividi en tres subgrupos: a) con/sin enfermedad cardiovascular al menos al inicio del seguimiento; b) en tratamiento o no con combinaciones fijas de corticoides inhalados y agonistas adrenrgicos de accin prolongada (CI/ABAP), y c) segn el sexo.

Este estudio concluye que los antiagregantes plaquetarios mejoran significativamente la supervivencia, mientras que los b-bloqueantes la disminuyen, especialmente en pacientes con EPOC grave en insuficiencia respiratoria y OCD. Con respecto a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina, no se alcanz el nivel de significacin estadstica requerido, pero es posible que tambin influyan positivamente en la supervivencia. En el subanlisis del grupo en tratamiento con b-bloqueantes se observ que el impacto negativo de stos es superior en aquellos en tratamiento con CI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexo masculino. Las dos principales limitaciones del estudio fueron la ausencia de aleatorizacin y el control de la adherencia al tratamiento. Ekstrm MP, Hermansson AB, Strm KE. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe COPD: a time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 17. [Epub ahead of print].

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