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INTRODUCCIN.

La anemia ha sido definida por la OMS como una condicin en la cual el contenido de hemoglobina en la sangre est por debajo de valores considerados normales, los cuales varan con la edad, el sexo, el embarazo y la altitud .Entre las causas de la anemia son variables; entre stas se incluyen: la pobre ingesta diaria de macro y micronutrientes, la excesiva prdida de sangre, la destruccin de los eritrocitos y el incremento de los requerimientos durante ciertos estadios de la vida. Los nutrientes ms frecuentemente involucrados en su etiologa son: el hierro, el cido flico y la vitamina B12 Recientemente, se han sealado otros nutrientes como el cido ascrbico, la piridoxina y la vitamina A, cuya deficiencia coadyuva la condicin de anemia. La deficiencia de hierro es el trastorno nutricional de mayor prevalencia y la causa ms frecuente de anemia en el mundo. La OMS estima que 500 a 600 millones de personas anmicas tienen deficiencia de hierro. Factores como la edad, sexo, niveles de ingesta y prdidas hemticas, generan poblaciones ms susceptibles a la deficiencia de hierro. La adolescencia representa un grupo de riesgo de adquirir anemia por deficiencia de hierro, durante este periodo. Las adolescentes necesitan hierro para el crecimiento y desarrollo de los tejidos corporales, as como para satisfacer la demanda adicional ligada a la menstruacin. La deficiencia de hierro no debe ser considerada como un estado simple de deficiencia, ya que afecta no slo a la eritropoyesis, causando anemia, sino tambin a otros rganos y funciones, produciendo trastornos no hematolgicos que se asocian con aumento en la tasa de morbilidad en la infancia, bajo rendimiento en la escala de desarrollo y trastornos del aprendizaje.

En adolescentes se describen alteraciones de la memoria de corto alcance, bajo rendimiento deportivo y prdida de sensacin de bienestar. Aunque la anemia es el indicador comnmente utilizado para monitorear la deficiencia de hierro, valorar el estado de este micronutriente solamente sobre la base de anemia, puede conducir a diagnsticos errneos, puesto que la saturacin de transferrina y la ferritina srica, permiten evaluar el estado del hierro y detectar las primeras etapas de deplecin de las reservas de hierro, Cuando las concentraciones de hemoglobina continan por encima del valor lmite determinado para anemia. El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de anemia. La anemia en el embarazo en adolescentes su pesquisaje y tratamiento debe ser norma sistemtica en una buena atencin prenatal. La incidencia de la anemia en el embarazo vara ampliamente segn el criterio empleado para su diagnstico. Las formas leves son tan frecuentes que han sido consideradas durante mucho tiempo como fisiolgicas y por tanto no precisaban tratamiento. Estas consideraciones estaban basadas en el hecho de que el aumento de la volemia, es decir que la cantidad de lquido que hay en los vasos sanguneos durante el embarazo no iba seguida de un aumento paralelo de los hemates y por ello las cifras que se objetivaban eran la manifestacin de lo que se denomina una hemodilucin relativa.

en nuestras normas, mientras que en Gambia se establece hasta 9g/l como lmites normales, estos valores varan segn la edad y el sexo.

La anemia constituye uno de los indicadores generales de pobre salud y est estrechamente relacionada con la desnutricin, los malos hbitos alimentarios, la multiparidad, las gestaciones en la adolescencia, aquella gestantes que reciben una atencin prenatal deficiente como la que se

brinda en esta pas como las que no cumplen con el suplemento de hierro en forma de sales ferrosas que se indican por va oral despus de las 12 semanas como profilaxis, situaciones que son tpicas de los pases subdesarrollados donde la cultura sanitaria es psima.

1.2.- SITUACIN ACTUAL DEL OBJETIVO DE INVESTIGACIN

En la presente tesis se realiz un estudio acerca de las pacientes con ANEMIA MATERNA EL EN SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE EN ADOLESCENTES MAYORES que fueron atendidas en el rea Gineco obsttrica de la consulta externa del HospitalBsicoDr. Jaime Rolds Aguilera del CantnVentanas desde Agosto del 2010-Agosto 2011. En el cual hemos podidos constatar la falta de conocimiento de las adolescentes embarazadas en relacin a sus controles prenatales, de un buen estilo de vida y buenos hbitos alimenticios con nutricin adecuada dando como resultado el diagnostico de anemia. En este estudio analizamos la problemtica de las pacientes que se le diagnostico anemia y el abandono del tratamiento.

1.3.- FORMULACIN DEL PROBLEMA. . Cuntas Adolescentes mayores fueron diagnosticadas

conANEMIA en el segundo y tercer trimestre de sus embarazos, en el rea Gineco- obsttrica del Hospital BsicoDr. Jaime Rolds Aguilera de la Ciudad de Ventanas, de Agosto del 2010-Agosto del 2011?

1.3.1.- P ROBLEMA GENERAL. ANEMIA MATERNA EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, EN ADOLESCENTES MAYORES ATENDIDAS EN EL REA GINECO-OBSTETRICA DE CONSULTA EXTERNA DEL

HOSPITAL BASICODR. JAIME ROLDS AGUILERA DE LA CIUDAD DE VENTANAS, DE AGOSTO 2010 - AGOSTO DEL 2011 1.3.2.- PROBLEMAS DERIVADOS. Determinar los riesgos ms frecuentes de anemia materna en la embarazada adolescente. Abandono del tratamiento. Falta de informacin proporcionada por el personal de salud que atienden a las embarazadas. Definir las consecuencias socioeconmicas que afectan a la embarazada adolescente.

1.4.- DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN. Este estudio est delimitado de Agosto del 2010 Agosto del 2011 en el rea Gineco- obsttrica de consulta externa del HospitalBsicoDr. Jaime Rolds Aguilera de la Ciudad de Ventanas.

1.5.- JUSTIFICACIN.

Como autoras de la presente Tesis nos hemos enfocado a texto de investigacin cientfica en donde se realiz un estudio que determina que la poblacin femenina es la ms susceptible en edad reproductiva por razones de carcter biolgico, socioeconmico y cultural lo que implica que de no implementarse estrategias efectivas para disminuir la ANEMIA, este estado carencial daara notablemente la salud en general a las generaciones venideras. La anemia en nuestro medio es una complicacin muy frecuente durante el embarazo, entre las causas que provocan anemia gestacional en el Ecuador como en la provincia de Los Ros y en la ciudad de Ventanas se debe a una alimentacin inadecuada con dficit de nutrientes necesarios, por la mala situacin que enfrenta la poblacin.

El presente estudio se realiz con objeto de estimar la prevalencia de la anemia de las mujeres embarazadas y sus consecuencias. Mediante esta investigacin finalmente obtendremos conocimientos de la realidad nutricional de la comunidad y sobre todo el servicio de salud que se est brindando a las embarazadas para contribuir con el mejoramiento o total erradicacin de esta condicin mediante medidas preventivas que logren cambiar el estado nutricional, patolgico en la calidad de vida de las embarazadas.

1.6.1.- OBJETIVO GENERAL.

Establecer estrategias eficaces para crear nuevos programas de capacitacin para incrementar el conocimiento sobre la ingesta adecuada de suplementos vitamnicos y dieta balanceada en las embarazadas adolescentes mayores con ANEMIA que son atendidas en el rea Gineco- Obsttrica de Consulta externa del Hospital Bsico Dr. Jaime Rolds Aguilera de la Ciudad de Ventanas durante Agosto del 2010 a Agosto del 2011.

1.6.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS.

Describir los efectos de la anemia sobre la gestacin y su producto. Identificar causas del abandono del tratamiento. Describir patologa asociada a la ANEMIA durante la gestacin. Cuantificar la prevalencia de la anemia en el embarazo. Clasificar los casos de anemia encontrados segn el trimestre de gestacin y la edad. Establecer condiciones nutricionales que predisponen a la anemia en el embarazo y postparto. Medir la incidencia de la anemia como causa nica y unida a otrs patologas

CAPTULO II

2.- MARCO TERICO. 2.1.- ALTERNATIVAS TERICAS ASUMIDAS. 2.1.2. CONCEPTO DE ADOLESCENCIA. La adolescencia es la etapa que supone la transicin entre la infancia y la edad adulta. Este periodo de la vida se identifica con cambios dramticos en el cuerpo y la psicologa. La adolescencia constituye una etapa de la vida en la que se suceden una serie de cambios no slo a nivel fsico, sino tambin a nivel emocional, social y del desarrollo intelectual. Es un perodo en el que comienzan a experimentarse e incorporarse cambios interiores, bsqueda de la identidad; cambios exteriores y corporales, desarrollo sexual; etapa de intercambio con el medio que los contiene. Etapas de la adolescencia. La pre-adolescencia: desde las 8 hasta los 9 aos

Crecimiento desigual de huesos, msculos y rganos puede dar una apariencia algo torpe. Supone el inicio de la pubertad para la mayora.

Pensamientos lgicos y tendencia a despreciar pensamientos imaginativos de la infancia. Capacidad para acumular grandes conocimientos y aplicar nuevos conceptos. Mayor inters para aprender habilidades de vida (cocinar, reparar).

Egocntrico en general, aunque ya tiene conciencia. Comprende los conceptos lo que es justo y la negociacin. No siempre se ve reflejada su capacidad moral en su comportamiento.
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En gran medida influido por las relaciones con los miembros de su familia, profesores y cada vez ms, por sus compaeros. Muchos nios tienden a imitar el estereotipo masculino. El auto-imagen de muchas nias puede sufrir con la llegada de la pubertad. Mayor afn de hacer planes y cumplir con objetivos. Tendencia a ser desorganizados.

Relacin de afecto y dependencia de ambos padres. Deseo de participar ms en decisiones que les afecta. Tendencia a discutir sobre tareas, deberes, y orden. Conflictos con hermanos.

Eligen amigos con mismos gustos y aficiones. Nias tienden a tener menos amigas ms ntimas que nios. En esta etapa se forman pandillas de amigos que pueden excluir a otros nios

Segunda etapa de la adolescencia: desde las 10 hasta los 14 aos

Llegada de la pubertad con velocidad distinta dependiendo de cada adolescente. Aumento de apetito en pocas de crecimiento. Necesitan dormir ms. Desarrollo de los rganos sexuales, cambios en la voz, posible olor corporal.

Desarrollo de nuevas capacidades para ver las cosas en trminos relativos y abstractos y para pensar. Sentido de humor puede estar ms centrado en la irona y el sexo. poca de mayor conflicto con padres.

Tendencia hacia el egocentrismo. Buscan la aprobacin social de sus compaeros. Aunque entienden los conceptos relacionados con el orden social, a esta edad suelen cuestionar ciertos principios sociales, morales y/o ticos, a veces sobre todo los que tienen los padres.

Depende de cmo aceptan los cambios que ocurren durante la pubertad. Tendencia a conformarse con estereotipos de hombre o mujer. Preocupacin con problemas de peso, piel, altura y el aspecto fsico en general.

Atencin centrado en s mismo. Preocupacin por la opinin de otros. Necesitan ms intimidad en el hogar. Sufren cambios muy fuertes de humor y pueden pasar de la tristeza absoluta a la alegra desbordada en cuestin de horas, sin saber muy bien por qu. Tendencia a olvidar todo.

Suele ser la etapa de mayor conflicto con los padres mientras buscan una identidad propia dentro de la familia ms all que la del nio o la nia de antes. Busca ms compaa de sus compaeros. Rechaza a veces muestras de cario, aunque las sigue necesitando. Deseo de tomar sus propias decisiones y rebelar contra las limitaciones de la disciplina de padres aunque la siguen necesitando.

Los cambios de la pubertad y cmo reaccionan los compaeros pueden condicionar las amistades. Mayor tendencia a compartir confidencialidades y formar grupos de 2 a 6 amigos. Se despierta el deseo sexual y algunos empiezan ya a formar parejas

Tercera etapa de la adolescencia: desde las 15 hasta los 19 aos

Mayor homogeneidad entre sus compaeros porque la mayora ya ha pasado por la pubertad y durante esta etapa llegan a su altura y peso de adulto.

Mayor capacidad para pensar de forma abstracta e hipottica sobre el presente y el futuro. Al poder entender y compartir mejor los acontecimientos que les rodean y que ocurren ms all de su crculo social inmediato, pueden adoptar una nueva conciencia social.

Menos egocentrismo y mayor nfasis sobre valores abstractos y principios morales. Como el desarrollo emocional y el desarrollo cognitivo no van al mismo paso, es posible que los mismos adolescentes que reivindican ciertos valores, los violan a la vez. En este sentido es una etapa algo contradictoria.

Es la etapa en la que los adolescentes forman su propia identidad. Experimentan con distintos aspectos, papeles, valores, amigos, aficiones.... Nias con problemas de peso pueden tener tendencia a la depresin.

Cierta vulnerabilidad ante posibles preocupaciones, depresiones y trastornos como la anorexia.

Conforme se van avanzando por esta ltima etapa de la adolescencia, suele haber menos conflictos entre hijos y padres y mayor respeto porque los hijos ya pueden ver sus padres como individuos y comprender que sus opiniones se basan en ciertos valores y esto produce una mejora en las relaciones familiares. Siguen discrepando con algunos lmites impuestos por los padres (como dinero, tareas en casa, hora de llegar a casa, apariencia...), aunque la existencia de estos lmites les beneficiarn mucho a largo plazo.

Las amistades entre chicos y chicas empiezan a ser ms frecuentes y la influencia de los amigos sigue siendo clave en el desarrollo personal de una identidad propia. Los amigos antisociales pueden aumentar un comportamiento antisocial en el adolescente.

Problemas en la adolescencia

1- Las tensiones internas. Es el primer resultado de la reaparicin de deseos inconscientes reprimidos durante la infancia. El preadolescente no se halla preparado para resistir esta tensin, que ocasionalmente se descarga a travs de actitudes antes desconocidas. Egosmo, crueldad, suciedad, o dejadez.

2- Disolucin de la identidad infantil.

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Depende del modelo educativo bajo el cual hayan crecido es como supera el periodo de crisis preadolescente, que abarca entre los trece y los quince. Si el nio crece en un ambiente ni demasiado rgido, ni demasiado primitivo, este periodo debe ser superado con xito.

3- Ser y tener. Desde el momento en que el nio y la nia descubren las diferencias sexuales anatmicas, su evolucin psicoafectiva empieza a centrarse en cambio diferentes. Esta divergencia se pone de manifiesto en los aos de la primera adolescencia. Los varones se esfuerzan en "tener" (pene, virilidad, casa, coche Las procuraciones de los varones, durante la adolescencia, se centran sobre todo en poseer tener lo que ellos suponen es la esencia de la virilidad). Mientras que las mujeres lo hacen en l "ser" (bellas, admiradas). 4. - Los temores masculinos. Todas las preocupaciones se centran en los cambios fsicos que acaban de sufrir o sufrirn. El crecimiento y el desarrollo del pene, los testculos y el vello corporal son su mxima preocupacin, a la vez sus mximos temores apuntan a supuestas malformaciones o defectos en lo que suponen es la esencia de la virilidad: el tamao del pene en ereccin. La desviacin del pene en ereccin, a la derecha o izquierda, son otro tema estadsticamente sobresaliente entre jvenes. 5. - Temores femeninos. La principal angustia de las adolescentes sigue siendo lo fsico, el deseo de tener el mejor fsico con el objeto de ser deseada.

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El desarrollo de sus pechos, el tema importante entre las jvenes. Si hay que buscar las causas de la preocupacin por el tamao de los senos ya que les preocupa ante todo el tener su cuerpo perfecto y as sentirse deseadas. Otra gran preocupacin de la joven es la menstruacin. Este proceso, que transforma a la nia en una mujer, suele provocar en un comienzo ciertas dudas, que pueden ser fcilmente aclaradas con una informacin precisa y adecuada por parte de los pedrs. 6. - Los conflictos familiares. Uno de los primeros conflictos que vive el adolescente con sus familiares son por aspectos cotidianos, como por ejemplo: la forma de vestir y pensar de los padres, sus rutinas, sus costumbres, cuidado de la ropa y la habitacin, los horarios, las salidas, etc.

7. El suicidio en los adolescentes El suicidio ha tenido un aumento dramtico recientemente. El suicidio es la tercera causa de muerte para los jvenes de 15 a 24 aos y la sexta en los nios de 5 a 14 aos. Los adolescentes experimentan fuertes sentimientos de estrs, confusin, dudas sobre si mismos, presin para lograr un xito y creciendo, en algunos casos el suicidio aparenta ser una solucin otros miedos mientras van.

2.1.2.1. EL EMBARAZO. A partir del momento en que el vulo es fecundado por un espermatozoide, comienzan a producirse, en el cuerpo de la mujer, una serie de cambios fsicos y psquicos importantes destinados a adaptarse a

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la nueva situacin, y que continuarn durante los nueve meses siguientes. Esto es lo que conocemos como un embarazo. Es necesario que la mujer acepte y sepa llevar lo mejor posible estas transformaciones, porque de ello depende que este perodo vital se convierta en una experiencia irrepetible e inmensa, cuyo fruto es la creacin de una nueva vida.

CAMBIOS ANATOMICOS DURANTE EL EMBARAZO. TERO Cuerpo Uterino. El agrandamiento Uterino durante el embarazo se produce

predominantemente por hipertrofia de las fibras musculares existentes, ya que la aparicin de nuevas clulas miometriales es escasa. Participan en la hipertrofia dos mecanismos: La influencia hormonal y la adaptacin al crecimiento del huevo que aloja. Las diferencias anatmicas se pueden resumir de la siguiente manera:

El volumen aumenta ms 24 veces. La capacidad se considera unas 500 veces mayor, gracias a la extensibilidad de la pared, de acuerdo con el contenido.

El peso del rgano se eleva de 70 grs a 1 kg. Las dimensiones se modifican, elevndose en altura a 32-35 cm, ancho 24-26 cm y sentido anteroposterior 23-24 cm. Entonces la situacin del tero se mantiene pelviana durante los dos primeros meses del embarazo. Despus se vuelve abdominopelviana. Al 3 mes el fondo uterino est 8 cm por arriba de la snfisis pubiana. A los 4 meses llega al ombligo, a los 6 meses est situado a 24 cm de la snfisis, a los 7 meses a 27 cm, a los 8 meses a 30 cm, a trmino a 32 cm de la snfisis; el tero tiene entonces una situacin abdominotorcica.

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La musculatura uterina est dispuesta en tres estratos o capas: -Externa: Se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos. -Interna: Son fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical interno. -Media o plexiforme: entre las dos anteriores , forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguneos , de modo que cuando estas fibras se contraen despus del parto , constrien los vasos y evitan el sangradouterino despus del alumbramiento , son las denominadas Ligaduras vivas de Pinard. Segmento Inferior: En la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que antiguamente corresponda al Istmo, que se adelgaza y distiende durante la gestacin y el parto. Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo, los cambios anatmicos que dan lugar a su constitucin se intensifican desde la 24 semana en las primparas y durante el preparto y el parto en las multparas. Sus lmites son los siguientes: hacia abajo, el orificio interno del cuello; hacia arriba, histolgicamente, la unin fibromuscular, que corresponde anatmicamente al anillo de contraccin de Band. Los cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A partir de la 28semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del tero, de tal manera que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas musculares externa del cuerpo, que es el segmento inferior.

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Cuello del tero: Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo importan por su acentuado valor diagnstico para la gravidez, tanto ms dada su fcil accesibilidad exterior. Morfolgicamente se observa:

Su aspecto rosado o ciantico. Poca Modificacin exterior. Su situacin vara con el correr del embarazo: al principio se observa en situacin posterior, mientras que en el preparto se centraliza en la pelvis su longitud llega a ser de 3-5 cm. Al inicio del embarazo el Istmo del tero experimenta hipertrofia y alargamiento. Alrededor de la 14-16 semana de gestacin. La cavidad uterina queda completamente ocupada por el feto, como consecuencia de lo cual el istmo se abre y despliega. Con tal motivo desaparece el orificio interno anatmico, observable en las no gestantes, y se forma un nuevo orificio interno que se haya ms abajo que el anterior, fenmeno que se intensifica con el avance de la gravidez. VAGINA. El aumento la vascularizacin y la hiperemia en la piel, mucosa y msculos del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta principalmente a la vagina. Posee durante el embarazo un color violeta caracterstico (signo de Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia. Aumenta su capacidad considerablemente, amplindose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenmeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el

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tejido elstico aumenta, lo que facilita la distensin; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de forma similar a lo que ocurre en el tero. Aumentan tambin las papilas y los folculos, as como las arrugas y los pliegues transversales. OVARIOS. Durante el embarazo no maduran folculos en los ovarios y, por lo tanto, cesa la ovulacin. El cuerpo lteo, formado en uno de los ovarios, tiene por funcin la adaptacin materna al embarazo, la implantacin del blastocito, la placentacin y la mantencin del embarazo hasta que la placenta asuma su control. TROMPAS DE FALOPIO. Durante la gestacin experimentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa se aplana, comparado al estado no grvido. En el estroma se pueden observar clulas deciduales. MODIFICACIONES MAMARIAS. Durante el embarazo la glndula mamaria se prepara para cumplir, despus del parto, con su funcin primordial, la secrecin de Leche. Las modificaciones se producen por la interaccin de varias hormonas presentes durante el embarazo. El crecimiento del tejido mamario durante el embarazo inicial se caracteriza por la proliferacin de los elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, con un alto grado de actividad mittica y formacin de nuevos alvolos. Entre la 5 y 8 semana de gestacin se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas, con dilatacin de las venas superficiales, aumento de la pigmentacin de la arola y del pezn. Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguneo por dilatacin de los vasos y neo

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formacin de capilares alrededor de los lobulillos. El crecimiento de la mama contina durante toda la gestacin. Despus de las 20 semanas, la proliferacin del epitelio alveolar cesa, siendo poco frecuente observar mitosis de las clulas alveolares durante la segunda mitad de la gestacin. En este periodo estas clulas comienzan su actividad secretora, la que ira aumentando hasta el trmino del embarazo. El continuo crecimiento del tamao mamario durante la segunda mitad del embarazo se debe a la progresiva dilatacin alveolar producida por el calostro y la vascularizacin.

MSCULOS. En el desarrollo de los msculos durante el embarazo existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente en dorso y abdomen. HUESOS. Durante el embarazo se observan cambios posturales importantes del esqueleto que se van acentuando a medida que la gestacin progresa. En el sistema seo se observa cierta predisposicin para el crecimiento, con aumento consiguiente de la estatura de las mujeres jvenes. ARTICULACIONES. Del aumento de espesor de los cartlagos deriva la mayor movilidad de las articulaciones. De esto se benefician especialmente la snfisis y las articulaciones sacroiliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto pero puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del embarazo. APARATO RESPIRATORIO.

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El trax y el abdomen cambian su configuracin por el crecimiento del tero, producindose un desplazamiento ceflico del diafragma. Sin embargo, estas modificaciones slo producen una leve reduccin de la capacidad pulmonar total, ya que el desplazamiento del diafragma es compensado por el incremento del dimetro transversal de la caja torcica. La respiracin durante el embarazo es fundamentalmente costal. Esto se puede observar con facilidad en la posicin sentada. Al inicio del embarazo ocurre dilatacin capilar en todo el tracto respiratorio, llevando a un engrosamiento de la mucosa nasofarngea, de la laringe, trquea y de los bronquios. Esto produce una modificacin en la voz y a veces dificultad para respirar.

APARATO DIGESTIVO. Los cambios principales son: Tendencia a la constipacin, caracterizada por un aumento en el tiempo del trnsito intestinal como resultado del efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa intestinal. Tendencia al reflujo gastroesofgico, como consecuencia del aumento de la presin intrabdominal por el crecimiento del tero grvido, y de una disminucin en la presin del esfnter esofgico inferior. Vaciamiento gstrico retardado, lo que puede contribuir a aumentar el reflujo gastroesofgico y a intensificar las nuseas y vmitos. Todas estas observaciones reflejan un estado general de relajacin de la musculatura lisa que ocurre en el tubo digestivo de la mujer embarazada. CORAZN.

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El tero grvido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazn y altera su posicin, por lo que en el examen fsico el latido apical est ms lateral que de costumbre, y en los rayos X, el dimetro transverso parece agrandado. SISTEMA NEFRO-UROLGICO. El rin aumenta 1-1,5 cm de longitud, con un aumento concomitante de su peso; este aumento de tamao y peso es debido a un aumento del volumen vascular e intersticial La pelvis renal est dilatada. Los urteres tambin lo estn por encima del borde superior de la pelvis sea, adems de dilatarse, se elongan, se ensanchan y se curvan. . La dextrorrotacin (rotacin hacia la izquierda) del tero durante el embarazo puede explicar porque generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo. A medida que el tero aumenta de volumen, la vejiga es desplazada hacia arriba y es aplanada en su dimetro anteroposterior. La presin del tero produce un aumento en la frecuencia miccional. La vascularidad vesical aumenta y el tono muscular disminuye, aumentando su capacidad a 1.500 ml

CONTROL PRENATAL. Es el control que toda gestante debe tener para asegurar un buen desarrollo del nio dentro del vientre materno, as mismo como para preservar la buena salud de ella.

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CULES PRENATAL? El Control

SON

LAS

CARACTERSTICAS

DEL

CONTROL

Prenatal

debe

reunir

obligatoriamente

las

siguientes

caractersticas: PREVIO: Debe iniciarse lo ms pronto posible, tan pronto como la madre sabe que est gestando. PERIDICO: Debe ser peridico y repetitivo. En un embarazo de bajo riesgo los controles deben ser:
o o

Hasta las 28 semanas de gestacin: mensuales Desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de gestacin: quincenales

A partir de las 36 semanas hasta el parto: semanales

En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con menos intervalo de tiempo entre cada control, siguiendo el criterio del mdico. COMPLETO: Debe ser completo, es decir debe tomar en cuenta a la salud integral de la mujer embarazada:

Examen general de la gestante. Examen y evaluacin del embarazo y crecimiento del producto. Atencin nutricional: Aporte de Fierro, otros oligoelementos y vitaminas

Atencin odontolgica. Atencin etc. sobre inmunizaciones: Rubola, Ttanos, Varicela,

Atencin en su salud mental. Atencin social y visitas domiciliarias, si es que lo necesita. Educacin para la salud, y sobretodo acerca de los factores relacionados con el embarazo.

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CMO DEBE SER LA PRIMERA CONSULTA DEL CONTROL PRENATAL? La primera consulta es muy especial, desde vencer la timidez de estar frente al mdico (muchas mujeres as lo sienten), hasta exigirle al mdico que responda a todas sus dudas. El mdico en la primera consulta se va a demorar , y primero tendr que salir de la duda si es que la paciente est embarazada o no. Si fuera que est gestando le har una serie de preguntas, le examinar totalmente, le pedir una serie de exmenes auxiliares, y har

interconsultas a otros especialistas si es que Ud. lo necesita. Adems le dar orientacin, algunos medicamentos o suplementos nutricionales si es que Ud. lo requiere en ese momento. Dentro de los exmenes auxiliares que le realizar estn:

Test de Embarazo para confirmarlo, una prueba que dura pocos minutos.

Exmenes de sangre: Hemograma, hemoglobina (verificar si hay anemia), grupo sanguneo y factor Rh (descarte de

incompatibilidad materno-fetal), glicemia, reacciones serolgicas para sfilis, test de ELISA para HIV, dosaje de anticuerpos para rubeola, toxoplasmosis, y otras infecciones de inters.

Examen completo de orina: en busca de infeccin urinaria, en busca de albuminuria (para descartar eclampsia.

Toma de muestra de secrecin vaginal, si fuera necesario. Test de citologa (Papanicolaou), para descartar Cncer de Cuello Uterino, si fuera necesario.

Una ecografaobsttrica, si Ud. ya ha pasado las 5 semanas de gestacin (este procedimiento tambin sirve para descartar embarazo).

Dentro de las interconsultas:

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Le podra mandar al odontlogo, o al terapista fsico para que le ensee a hacer ejercicios relacionados.

En la historia se debe puntualizar la historia de sus vacunas Adems le dar orientacin acerca del embarazo y todo lo relacionado a ello.

CMO DEBEN SER LAS SIGUIENTES CONSULTAS DEL CONTROL PRENATAL? Se emplea menor tiempo, y se hace nfasis en lo siguiente:

El

mdico

le

preguntar

acerca

de

los

acontecimientos

relacionados con el embarazo (sntomas o signos de alarma).


Controlar el aumento de peso de la gestante. Controlar los signos vitales, en especial la presin arterial de la gestante.

Controlar el tamao del beb en relacin a su edad gestacional, midiendo la altura uterina.

Pedir e interpretar algunos exmenes que sean necesarios. A partir de la semana 26 vigilar la frecuencia cardiaca del feto y la presencia de movimientos fetales.

A partir de la semana 36 re-evaluar la pelvis materna, ahora comparndola con el tamao del producto.

Tambin sern necesarias pruebas funcionales de ecografa y otras para clarificar la anatoma, situacin, presentacin y posicin del feto.

QU SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA DEBE CONOCER UNA EMBARAZADA?

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Conociendo los sntomas o signos de alarma, una gestante podr acudir de inmediato a su mdico o al hospital si los tuviera, ya que estos anuncian una complicacin. Los siguientes son los sntomas y signos de alarma:

Prdida de sangre va vaginal. Contracciones uterinas, antes de la fecha probable de parto. Disminucin de los movimientos fetales o su ausencia. Prdida de otros lquidos va vaginal. Aumento de volumen de sus miembros inferiores y resto del cuerpo.

Dolor de cabeza intenso y permanente Fiebre. Nuseas y vmitos intensos y repetidos Orina escasa o molestias al orinar Dolor en el epigastrio. Otros sntomas, de acuerdo a factor de riesgo asociado.

A continuacin se conocern los nueve meses del embarazo, por trimestres y cada trimestre mes a mes:

PRIMER TRIMESTRE: Durante el primer mes de gestacin apenas se producen cambios. Es el perodo en el que se produce la organognesis del nuevo ser, que en su primera poca se llama embrin y a partir del tercer mes, feto. En este primer mes es recomendable que la mujer deje de fumar, o que al menos reduzca su nmero de cigarrillos a un mximo de cuatro o cinco al da. Adems, no debe de abusar de las bebidas alcohlicas, ni tomar medicamentos, sin consultar previamente con su mdico. Se evitar, en la medida de lo posible las vacunas y la exposicin a cualquier tipo de
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radiaciones. Durante el segundo mes de gestacin comienzan a aparecer los primeros cambios hormonales. Se producen sntomas propios de este perodo como los trastornos del aparato digestivo. Se pierde la coordinacin entre los dos sistemas nerviosos, el vago y el simptico, y se presentan los primeros vmitos y nuseas. Esta situacin suele ir acompaada de abundantes salivaciones (ptialismo) y, a veces, de ligeros desvanecimientos. Puede ocurrir que los vmitos sean excesivos llegndose a crear un estado de desnutricin. Si los vmitos y las sensaciones de nuseas son frecuentes, es recomendable que la ingestin de alimentos sea ms frecuente y en pequeas cantidades. Los alimentos slidos o espesos reducen estos trastornos ms que los lquidos. Se aconseja tomarlos fros o a una temperatura ambiental, nunca calientes. La mucosa bucal y las encas sufren modificaciones desde el inicio de la gestacin. Las encas, debido a la accin hormonal se inflaman. Esto puede favorecer la aparicin de caries o el empeoramiento de las ya existentes. Para eliminar posibles infecciones es imprescindible una cuidadosa higiene buco-dental y visitar, de vez en cuando, al odontlogo. Las palpitaciones, un ligero aumento de la frecuencia respiratoria y hasta mareos, son frecuentes en este perodo. En este mes, la glndula mamaria sufre precoces modificaciones: los pechos aumentan de tamao, y al palpar se notan pequeos ndulos, la areola del pezn se hace ms oscura y aumenta la sensibilidad mamaria. Tambin, a causa de la accin hormonal, la glndula tiroides puede aumentar su tamao y provocar un ligero ensanchamiento de la base del cuello. Durante el tercer mes de gestacin las probabilidades de abortar son mayores, con lo que es importante tomar ciertas precauciones. La embarazada debe evitar llevar cargas pesadas, fatigarse o beber alcohol. Adems, no emprender largos viajes en coche. Los viajes en avin slo sern peligrosos en los casos en que se viaje a grandes alturas, ya que una disminucin del oxgeno (hipoxia), puede provocar malformaciones

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congnitas. Las relaciones sexuales deben espaciarse durante todo el primer trimestre. En el caso de que aparezcan dolores parecidos a una menstruacin o hay hemorragia, por leves que sean, se deben extremar las precauciones. Quedan entonces prohibidos las relaciones sexuales y los viajes durante todo este perodo y se aconseja acudir al toclogo ante cualquier sntoma, adems de guardar reposo en cama. Con estas precauciones y los preparados hormonales que ahora existen se consigue, en la mayora de los casos, salvar el embarazo. De manera especfica podemos decir que tanto la madre como el bebe sufren los siguientes cambios:

MES 1 El Beb: Da 1: fecundacin. Da 4: el huevo llega al tero. Da 7: se inicia la implantacin del huevo en la cavidad uterina. Se forma el tubo neural, primitiva mdula espinal. Una extremidad se abulta: es la cabeza. Da 25: comienza a latir su corazn. Se le conoce como embrin. Mide 9 Mm. y pesa 0,5 grs. La Madre: La pared uterina aumenta su espesor y vascularizacin. La placenta y cordn comienzan a formarse. Se segrega gonadotrofina corionica, la cual es detectada en la orina confirmando el embarazo. El tero tiene el tamao de una pelota de ping-pong. MES 2 El beb: Se perfila su cara. Se forman sus ojos y tiene prpados. Crecen sus brazos y piernas. Sus huesos largos, sus rganos internos y su cerebro van desarrollndose. El embrin flota en su saco lleno de lquido amnitico. Mide 4 cm. y pesa 5 grs.

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LA MADRE: El cordn umbilical tiene su forma definitiva. El lquido amnitico protege al feto, manteniendo constante la temperatura y facilitando sus movimientos. El tero tiene el tamao de una pelota de tenis.

MES 3 El Beb: Mueve brazos y piernas. Puede orinar. Se puede distinguir su sexo. Toma el nombre de feto, midiendo 10cm.y pesando 20 grs. La Madre: La cavidad uterina est llena de lquido amnitico que se renueva constantemente. La placenta es pequea pero cumple su funcin de intercambio de nutrientes y productos de desecho y secrecin de estrgenos y progesterona. El tero tiene el tamao de un pomelo. La embarazada podr sentir mareos y vmitos, cansancio, molestias en la pelvis, necesidad de orinar ms frecuentemente. Notar un aumento de tamao en sus pechos acompaado de cambio de color en la areola. Su atencin se centrara en los cambios fsicos. Es frecuente que tenga cambios bruscos de humor y sentimientos contradictorios acerca de la maternidad.

SEGUNDO TRIMESTRE: El segundo trimestre de la gestacin es el ms llevadero y el menos peligroso. El riego de aborto disminuye considerablemente, los vmitos

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cesan, aunque existen casos, muy raros, en los que persisten durante toda la gestacin. En el cuarto mes se produce un aumento del peso de la madre, el cual hay que controlar. Durante este mes el aumento no debe superar los 300 gramos semanales. El peso se debe controlar por lo menos una vez al mes, procurando hacerlo siempre en la misma bscula. En este mes, debido al ensanchamiento de la cintura, comienza la necesidad de vestirse con ropa pre-mam, holgada y cmoda. Pueden aparecer trastornos en la digestin a causa de una hormona llamada progesterona; sta se hace ms perezosa y provoca con frecuencia estreimiento. Para combatirlo, es conveniente consultar al toclogo, quin indicar el laxante ms apropiado. En ocasiones un vaso de agua tibia en ayunas y una dieta adecuada es suficiente. Si el estreimiento vaya acompaado de hemorroides, dilataciones venosas alrededor del ano, tendr que evitarse necesariamente. Para ello se aplicar una pomada especfica. Durante este perodo se pueden practicar deportes que no supongan demasiado esfuerzo. Es recomendable practicar una gimnasia que favorezca la circulacin perifrica. Es muy recomendable la natacin, en aguas templadas y sin demasiado oleaje, para que el esfuerzo sea menor. A partir del quinto mes, cuando ya son evidentes los movimientos fetales, el control del peso se hace imprescindible, ya que su aumento comienza a ser considerable. En este segundo trimestre se suele aumentar unos 4 Kg. Para que la variacin de peso se mantenga dentro de los lmites normales, es fundamental conocer algunos aspectos sobre la dieta y una correcta alimentacin. La embarazada debe comer para dos y no por dos. Hay que cuidar tanto la cantidad como la cualidad de los alimentos. Los requerimientos en protenas aumentan, siendo necesarios alimentos como la carne (mejor de vaca, ternera o pollo), el pescado blanco, los huevos, la leche y sus derivados como el yogur, etc. Las grasas deben reducirse de la dieta, pero no suprimirse. La aportacin de minerales debe ser ms alta, sobre todo la del hierro. Por eso resulta muy beneficioso

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tomar un comprimido diario de hierro junto con las comidas, aunque eso lo decidir el toclogo. Las necesidades de calcio tambin aumentan, por lo que deber llevarse una dieta rica en productos lcteos como la leche y derivados. Los hidratos de carbono se deben tomar con moderacin, y no abusar de los alimentos ricos en fculas, como legumbres, pan y dulces. Resulta conveniente que la dieta sea abundante en frutas y verduras, porque junto con su riqueza en vitaminas favorecen la digestin y regulan el trnsito intestinal que ayuda a evitar el frecuente estreimiento. En el sexto mes es frecuente encontrar anemia en la embarazada. Los tipos de anemia que pueden aparecer durante la gestacin son: la anemia ferropnica y la anemia megaloblstica. La anemia ferropnica es la ms frecuente, debida a una deficiencia de hierro. Por eso, como se ha dicho antes, es necesario un aumento de este mineral sobre todo a partir del quinto o sexto mes de gestacin. La anemia megaloblstica es menos frecuente, pero sus consecuencias son ms peligrosas para la madre y para el feto. Son causadas por la disminucin del cido flico. Esta deficiencia se puede evitar con una dieta rica en verduras frescas y protenas animales, que son las principales fuentes del cido flico. Se seguir controlando el peso, teniendo en cuenta que el aumento ha de ser de 400 gr semanales aproximadamente. Las glndulas mamarias continan aumentando de tamao, por lo que deben cuidarse y prepararse para la posterior lactancia para evitar cierto tipo de grietas. En este mes es recomendable asistir a los cursos del denominado parto psico-profilctico o parto sin dolor. La finalidad de estos cursos es la de preparar a la futura madre tanto fsica como psquicamente para el parto, y hacerle ver que el parto es algo natural, y que puede evitarse el dolor durante ste. De manera especfica podemos decir que tanto la madre como el bebe sufren los siguientes cambios:

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MES 4 El Beb: Su piel es transparente y fina. Su intestino se llena de meconio. Traga lquido amnitico. Sus dedos tienen uas y huellas dactilares. A veces tiene hipo. Mide 15 cms. y pesa 90 grs. La Madre: El fondo del tero alcanza el hueso del pubis. La placenta cumple sus funciones de nutricin, respiracin y secrecin hormonal. El lquido amnitico aumenta. El tero tiene el tamao de un coco.

MES 5 El Beb: Su cuerpo se cubre de lanugo y vernix caseosa (fino vello y unto) Tiene pelo, pestaas y cejas. Se chupa el dedo. Duerme de 18 a 20 horas al da. Mide 25 cms. y pesa 245 grs. La Madre: El tero alcanza el nivel del ombligo, teniendo el tamao de un meln.

MES 6 El Beb: Cuando est despierto se mueve mucho. Abre sus ojos. Adquiere grasa debajo de su piel. Mide 30 cms. y pesa 640 grs. La Madre: El tero supera el nivel del ombligo, teniendo el tamao de una sanda. Han desaparecido las nuseas y los vmitos. Se puedes sentir los movimientos del feto. A veces se sienten pequeas molestias como ardor

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de estmago, constipacin, congestin nasal. Puede engordar de 250 a 500 grs. a la semana. Se puede acrecentar el inters por el beb, soando con el da y noche. Los cambios fsicos motivan sentimientos contradictorios. Sientes que el tiempo pasa rpidamente.

TERCER TRIMESTRE: En el stimo mes, las clases del denominado parto psico-profilctico no deben suspenderse ni un solo da. El organismo, en esta etapa, se ha transformado considerablemente. Empieza a notarse sobremanera el tamao del tero, lo que hace, en ocasiones, difcil encontrar una postura cmoda y adecuada para el descanso. En este sentido, es muy til la prctica de algunos ejercicios de gimnasia que ayudan a corregir eficazmente las modificaciones (ortostticas). Durante este mes la piel de la embarazada sufre cambios, debidos a cambios hormonales. Empiezan a aparecer manchas de color del caf con leche en la frente y en las mejillas. Tambin hay un aumento de la pigmentacin de los genitales externos. Ninguno de estos cambios es motivo de preocupacin, ya que desaparecen por s solos despus del parto. nicamente debe evitarse una exposicin prolongada al sol. Dada la frecuencia de hper-pigmentaciones y cloasma, son recomendables las cremas protectoras. A estas alturas del embarazo el sistema urinario se ve especialmente alterado. En este caso, algunos mdicos insisten en la necesidad de administrar antibiticos para evitar en la piel la onefritis aguda, aunque otros dicen que estas anomalas desaparecen entre la cuarta y sexta semanas despus del parto. Ante la toxemia gravdica es fundamental vigilar la tensin arterial y observar con detalle la aparicin de edemas, aunque la nica forma de luchar contra ella radica en el esmerado control de las gestantes, es decir, en la profilaxis. Tambin deben tenerse en cuenta los aumentos rpidos de peso y los anlisis que indiquen la presencia de albmina en la orina.

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De manera especfica podemos decir que tanto la madre como l bebe sufren los siguientes cambios:

MES 7 El Beb: Responde a los ruidos exteriores con movimientos. Empieza a faltarle sitio en la cavidad uterina. Algunos se colocan cabeza abajo. Mide 40 cms. y pesa 1500 grs. La Madre: El tero aumenta notoriamente su tamao. Disminuye la cantidad de lquido amnitico.

MES 8 El Beb: Es el mes que acumula ms grasa. Su piel toma la coloracin que tendr al nacer. Mide 45cm. y pesa 2500 grs. La Madre: La parte superior del tero se palpa a unos 8 cm. del ombligo. La musculatura uterina comienza a contraerse.

MES 9 El Beb: El lanugo se ha cado casi completamente. Logra or sonidos exteriores disfrutando de la buena msica. Sus pulmones estn preparados para funcionar en el exterior. Mide 50cm. y pesa entre 3300 y 3500 grs.

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La Madre: La altura del tero puede llegar a unos 33cm. Hay aumento en las contracciones uterinas. Pueden aparecer dolor de espalda, ardor de estmago, dificultad para respirar, hemorroides, tobillos hinchados y frecuentes ganas de orinar. La atencin se centra en el parto. Hay una mayor necesidad de afecto, atencin y cuidados. El tiempo parece detenerse.

HIGIENE DURANTE EL EMBARAZO:

HIGIENE FSICA:

Es muy importante que durante toda la gestacin la mujer mantenga la piel muy limpia, ya que las excreciones de las glndulas sebceas y sudorparas aumentan de forma muy notoria. El bao y la ducha de todo el cuerpo con agua y jabn estn recomendados para ser practicados diariamente, pues el agua, aparte de estimular la circulacin de la sangre, sirve de relajante general. Los baos deben tomarse a una temperatura templada, alrededor de los 37 grados. No es conveniente que sean muy prolongados y si se usa la ducha deben evitarse los chorros violentos. Es particularmente recomendable la higiene de los rganos genitales, que debe ser minuciosa, ya que los flujos y secreciones vaginales aumentan. Por este motivo, es conveniente que se practique por la maana y por la noche. Las irrigaciones vaginales han sido completamente rechazadas por el peligro que entraan de introduccin de grmenes. Hacia la mitad del embarazo, hay que cuidar los pezones, ya que comienzan a segregar un lquido denominado calostro que puede producir irritaciones si no se lavan bien con agua y jabn. Cuando la mujer se encuentra hacia la mitad del embarazo, debe cuidar sus pezones, ya que comienzan a segregar un lquido denominado

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calostro que puede producir irritaciones si no se lavan bien con agua tibia y jabn, aplicndoles, adems, una pomada adecuada a base de lanolina para mantenerlos suaves. De esta manera, se evitar la formacin de grietas que, en algunas ocasiones, suelen aparecer ms tarde cuando comienza la lactancia. En el caso de que la futura madre tenga los pezones invertidos, un cuidadoso masaje diario los devolver a su posicin normal. Tambin a partir del quinto mes suelen aparecer estras en la piel del abdomen en algunas mujeres. Para evitarlas, son igualmente aconsejables los masajes con una crema grasa o aceite natural que penetre en la piel y la conserve flexible. Tambin es precisa una higiene dental rigurosa despus de cada comida, ya que en algunas mujeres embarazadas suelen aparecer algunas pequeas hemorragias en las encas y caries dentales a causa de la gran necesidad de calcio que la futura madre tiene en esta poca, debido primordialmente a que comienzan a formarse los huesos del futuro nio, el cual, como es natural, extrae de la madre el calcio que necesita. Esta extraccin de calcio que sufre la futura madre debe compensarse con vitaminas y un rgimen alimenticio rico en calcio y sales minerales. El control de la dentadura por parte de un odontlogo es, pues, muy recomendable. En algunos casos, tambin suele aparecer la cada del cabello, que parece mucho ms frgil durante el embarazo, por lo que se debe lavar adecuadamente con un champ suave, evitando los tintes y las permanentes enrgicas

HIGIENE MENTAL:

Entendemos por higiene mental de la mujer gestante la preparacin psicolgica positiva, esperanzada y optimista ante su embarazo,

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aceptando las limitaciones de su estado y colaborando conscientemente en todos los aspectos del mismo hasta llegar al parto. Ciertamente, la embarazada sufre algunos trastornos propios de la gestacin que constituyen inconvenientes muy superables, en especial con la ayuda del toclogo y su consejo. Algunas mujeres sufren problemas psicolgicos derivados a su

deformacin fsica o de la ansiedad ante el acontecimiento que se aproxima. Unos y otros deben desecharse racionalmente. Conviene, por lo tanto, rechazar durante el embarazo las situaciones conflictivas, los disgustos, depresiones de nimo, exceso de trabajo, preocupaciones, etc., situaciones que, en algn caso, podran llegar a provocar un aborto o malformaciones del feto. El ms positivo estmulo que puede recibir la embarazada es la comprensin, delicadeza y esperanza confiada del esposo, responsable como ella del acontecimiento que se aproxima. El marido o compaero es, sin duda, la persona que ms y mejor puede ayudar a la embarazada, no slo animndola, sino ayudndole en muchas de las tareas cotidianas del hogar que en los ltimos meses quizs resulten ms pesadas para ella. Tambin es muy interesante que el padre se interese por todas las circunstancias del embarazo y se esfuerce en comprender los estados de nimo de la futura madre, interesndose por sus preocupaciones, tratando de distraerla y animarla y colaborando con ella en los preparativos del prximo nacimiento.

VISITAS MDICAS:

Durante todo el embarazo as como en el parto, el mdico realiza una serie de exmenes peridicos a la mujer embarazada, a fin de mantener

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un control estricto sobre la viabilidad del nio, las dificultades que ste pueda presentar al nacer, la salud de las madres, etc.

ALIMENTACIN:

Durante el embarazo la alimentacin debe ser completa y variada para conservar la salud y la del nio. A lo largo del embarazo el peso aumentar entre 9 y 13 K. Es recomendable: 1. Que los alimentos como la carne o el pescado sean cocinados a la plancha o hervidos, sobre todo si existe un aumento de peso excesivo. 2. Que se aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres. 3. Beber entre medio y un litro de leche al da, o su equivalente en yogur o queso fresco. 4. Que se reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, etc. 5. Que se reduzca los alimentos con mucha azcar, como pasteles, dulces, especialmente aquellos prefabricados, caramelos,

chocolates, etc. 6. Evitar consumir mucha sal que podra hacerla retener lquido e hincharse. 7. Evite alcohol, tabaco y drogas. 8. Aumentar las cantidades de calcio consumiendo productos lcteos o suplementos de calcio diariamente, preferiblemente en la noche. Un adecuado suministro de calcio al organismo la har menos susceptible a calambres. 9. Moderar las cantidades. No "comer por dos". Una ganancia elevada de peso puede hacer la labor de parto mucho ms difcil. Se recomienda no ganar ms de 13 kg. durante todo el embarazo. 10. Minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados e intentar comer alimentos preparados frescos. Mientras se est embarazada,
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se es ms susceptible a las intoxicaciones. Algunos aditivos e ingredientes artificiales pueden ser dainos para el beb e inclusive causar daos congnitos 11. Mantener una dieta balanceada que le permita a la mujer adquirir todos los nutrientes necesarios para su bienestar y el de su beb. Debe asegurarse que la dieta incluya suficientes vitaminas y nutrientes.

VESTIDO Y CALZADO:

Durante el embarazo es aconsejable que se cumplan las siguientes recomendaciones: 1. Utilizar vestidos cmodos y holgados. 2. El zapato debe ser confortable, evitando el tacn alto as como el excesivo plano. 3. La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su empleo, salvo en los casos en los que el mdico lo aconseje 4. Las medias y calcetines que produzcan comprensin local de la pierna pueda favorecer el desarrollo de vrices, por lo que no son aconsejables.

RELACIONES SEXUALES:

Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hbitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestas para la madre. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clsica puede resultarle molestoso; si es as, puede adoptar posiciones que sean ms cmodas. Deben evitarse las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o prdida de sangre por los genitales, amenaza de

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parto prematuro o rotura de las bolsas de las aguas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en las 2 o 3 ltimas semanas del embarazo.

ACUDIR A CONSULTA:

Adems de las consultas peridicas recomendadas se debe poner en conocimiento del mdico cualquier anomala, especialmente: 1. Vmitos intensos y persistentes. 2. Diarrea. 3. Dolor al orinar. 4. Dolor de cabeza no habitual. 5. Hinchazn en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno.

ACUDIR A EMERGENCIAS:

Se deber acudir inmediatamente al mdico si se observa: 1. Hemorragia por los genitales. 2. Prdida de lquidos por los genitales. 3. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. 4. Fiebre elevada.

PARTO NORNAL: En condiciones normales, cuando el embarazo va llegando a su trmino, la madre y el hijo entran en la fase de preparacin para el trabajo de parto. El beb ha crecido y madurado lo suficiente para sobrevivir y adaptarse a la vida en el medio externo. El organismo de la madre, por su parte, ha experimentado numerosos cambios durante la gestacin que la han preparado para el parto y la maternidad.

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La labor del equipo de atencin mdica (mdicos, enfermeras, preparadores de psicoprofilaxis obsttrica, etc.) comprende el control juicioso y prudente del curso del embarazo para detectar y dar solucin a los factores denominados de alto riesgo que pueden poner en peligro la vida de la madre o del feto durante la gestacin, el parto o el postparto, la preparacin fsica y emocional de la mujer durante el embarazo para que comprenda y enfrente con naturalidad y sin miedo los cambios implicados en el proceso del parto y la crianza, y la vigilancia estrecha del proceso del parto para estar atentos a la aparicin de situaciones anormales que entorpezcan el curso normal y que obliguen a la intervencin sobre alguno de los factores o la terminacin anticipada del proceso mediante la cesrea. El trabajo de parto se desencadena por mltiples factores, que intervienen en la aparicin de las contracciones uterinas del trabajo de parto y pueden ser tanto de origen materno como fetal. Se habla de los efectos de ciertas sustancias de la placenta, de la madre o del feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino. Al parecer, los efectos coordinados de todos estos factores son la causa de la aparicin de las contracciones. De manera general se puede decir que el parto es el proceso mediante el cual el feto, la placenta y las membranas dejan el tero, cruzan por el canal del parto y salen al exterior. Hay varios mecanismos implicados en el proceso y ste se divide en varias etapas que se explican a continuacin:

PREPARTO: Es el periodo de cerca de dos semanas que antecede al parto. Durante l, la mujer experimenta varios cambios que pueden ser indicios de la proximidad. El primero de ellos es el descenso del tero en el abdomen, que parece estar causado por el encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna,

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principalmente en las primerizas. Esto trae un alivio relativo de la respiracin y la digestin, que estaban siendo dificultadas hasta cierto punto por la presin de tero sobre el diafragma y el estmago. No obstante, el mismo fenmeno tiene el efecto de hacer reaparecer la frecuencia urinaria (polaquiuria) a causa de la presin de la cabeza del beb sobre la vejiga de la madre. El segundo signo es el aumento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones de preparacin que normalmente hacen su aparicin en el octavo mes. Otro signo es el aumento de la descarga o flujo vaginal y la posible aparicin de moco de color marrn o vino tinto (tapn mucoso) proveniente del crvix. El crvix sufre un proceso de maduracin, por el cual su consistencia se hace ms blanda y su posicin cambia con relacin al suelo plvico. En las primparas el crvix primero se borra (adelgaza) y luego se dilata durante el trabajo de parto. En las multparas, en cambio, puede haber dilatacin en este periodo de preparto, y el borramiento se produce ms adelante, cuando ya hay contracciones regulares y el beb est descendiendo. Otro fenmeno corriente e interesante es un aumento momentneo de energa que la madre usualmente aprovecha para arreglar la casa y dejar todo en orden.

TRABAJO DE PARTO VERDADERO: Las contracciones tienen tres caractersticas: frecuencia, o sea el nmero de contracciones por unidad de tiempo; duracin, o sea el tiempo que toma una contraccin individual de comienzo a fin; e intensidad, o sea la fuerza de cada contraccin, que en general es una medida subjetiva del endurecimiento de la pared uterina a la palpacin. Se habla de trabajo de parto verdadero cuando la frecuencia es de tres contracciones en un periodo de diez minutos, la duracin es de 45 segundos a un minuto y la intensidad es buena (la pared abdominal se palpa rgida). A partir de este momento comienza a contabilizarse el tiempo del parto.

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El trabajo de parto en su totalidad puede tomar entre 8 y 12 horas en una primeriza, o entre 6 y 8 en una multpara y puede dividirse en tres etapas: el primer periodo, que va desde el momento en que se regularizan las contracciones hasta cuando se completan la dilatacin y el borramiento; este periodo puede dividirse a su vez en dos fases, una inicial o de latencia, que va desde la regularizacin de las contracciones hasta los 5 o 6 cm de dilatacin del crvix, que es la ms prolongada, principalmente en las primerizas, y otra final, denominada fase activa, que va desde los 6 hasta los 10 cm de dilatacin; su duracin es ms corta y se caracteriza por el encajamiento y el descenso progresivos del beb en el canal del parto; el segundo periodo, o expulsivo, comienza cuando la dilatacin y el borramiento estn completos y termina con la salida del nio. Su duracin es variable y depende de la actividad de las contracciones, de la reserva de energa de la madre, del tamao del beb y del uso de anestesia o analgesia obsttrica. Puede estar entre 45 minutos y dos horas. El tercer periodo del parto se denomina alumbramiento y va desde la expulsin del feto hasta la salida completa de la placenta y las membranas En condiciones normales tiene una duracin de pocos minutos, hasta un mximo de 45. En la actualidad se habla de un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata, es decir las primeras 2 horas del nacimiento del beb, durante el cual debe haber una observacin estrecha de la madre y el hijo

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PARTO: Son varios los factores que intervienen en el trabajo de parto. Los cinco ms importantes pueden resumirse como sigue: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posicin de la madre y su respuesta psicolgica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensin del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el ltimo, en el cual tambin intervienen

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factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningn sufrimiento fsico o psicolgico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante. Cuando se habla del pasajero del trabajo de parto, se incluyen todas las estructuras que ocupan la cavidad uterina durante el embarazo. Es decir, beb, placenta, membranas y lquido amnitico. En general se ha contemplado al pasajero como un sujeto pasivo que tiene muy poca participacin en la parte mecnica del trabajo de parto. Sin embargo, en condiciones normales las membranas y el lquido tienen una funcin importante ya que sirven como un amortiguador por delante de la cabeza del beb durante su descenso por el canal del parto. La presin descendente ejercida sobre el beb por las contracciones uterinas se transmite a la porcin de lquido y las membranas que estn situadas por delante de la cabeza y tiene el efecto que se describir ms adelante sobre el cuello uterino. Las membranas pueden romperse

espontneamente antes de que comience el trabajo de parto (ruptura prematura) o durante el curso de ste (ruptura precoz). Siempre que ocurre la ruptura, el trabajo de parto se estimula y la proteccin contra la infeccin que proporciona la membrana desaparece. En muchas ocasiones el mdico obstetra es quien rompe la membrana durante el trabajo de parto para estimular las contracciones y provocar el encajamiento de la cabeza del beb (amniotoma). Puede decirse que hay dos factores del beb que influyen sobre el curso del parto: su tamao (especialmente el de la cabeza) y su posicin: Tamao de la cabeza. Durante el embarazo y un tiempo despus del parto los huesos de la cabeza del beb no estn solidificados. Se unen entre s mediante uniones membranosas (llamadas suturas) y en los lugares donde los huesos se encuentran, quedan espacios tambin cubiertos por una membrana que se llaman fontanelas. Conforme la

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cabeza se introduce y desciende por el canal del parto, las suturas y fontanelas permiten que haya cierta superposicin de los huesos del crneo, con lo que se logra la adaptacin de la cabeza al canal. Este fenmeno se denomina moldeamiento, que puede ser bastante notorio. La forma de la cabeza de los recin nacidos se recupera en unos pocos das. Una vez que la cabeza ha salido del canal del parto, el resto del cuerpo y la placenta salen con facilidad porque los dimetros que presentan en relacin con el cuerpo de la madre son mucho menores que los de la cabeza. En ocasiones, sin embargo, sobre todo en fetos de gran tamao, la salida de los hombros puede suponer un problema. Posicin del feto. En la gran mayora de los partos en la especie humana (96%) el feto viene de cabeza (en la llamada presentacin ceflica o de vrtice). El beb adopta esta posicin hacia el final del embarazo gracias al peso de su cabeza (la estructura ms pesada de su organismo) y la forma de la pelvis materna. Por lo general, en las primparas la cabeza del feto se encaja en la pelvis al cumplir el sptimo mes de embarazo. En las multparas este evento puede tener lugar un poco ms tarde. La denominada presentacin de pelvis o podlica (es decir, aquella en la cual los pies o las nalgas del feto estn encajados en la pelvis materna) es considerada en la actualidad por la mayora de los mdicos obstetras como de alto riesgo por el peligro que representa la retencin de la cabeza en el ltimo momento del parto. Por eso la presentacin de pelvis y la llamada situacin transversa, en la cual el beb viene atravesado, son indicaciones de cesrea.

LESIONES DEL PARTO: De vez en cuando, durante el proceso del parto, el beb puede sufrir una lesin fsica simplemente como resultado del nacimiento, y se calcula que entre dos y siete bebs de cada 1000 sufrirn lesiones durante este

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proceso. Estas lesiones son a menudo denominadas traumatismos en el parto o lesiones en el parto. Un parto difcil o la lesin del beb en el parto pueden producirse debido al tamao del beb o a su posicin durante el trabajo de parto y el parto. Los trastornos que pueden relacionarse con un nacimiento complicado pueden incluir, entre otros, los siguientes: 1. Bebs del gran tamao (peso al nacer superior a los 4000 gramos). 2. Prematurez (Bebs que nacen antes de las 37 semanas. Los bebs prematuros son ms frgiles y tienden a sufrir ms lesiones). 3. Desproporcin cfalo pelviana (el tamao y la forma de la pelvis materna no son adecuados para un parto por va vaginal). 4. Distocia (trabajo de parto o parto complicados). 5. Trabajo de parto prolongado. Entre las lesiones ms comunes en el parto podemos sealar las siguientes: 6. Presentacin anormal durante el parto (presentacin pelviana en donde las nalgas aparecen primero). 7. Tumor cero sanguneo: El tumor cero sanguneo es una hinchazn grave de las partes blandas de la cabeza del beb que se desarrolla cuando ste atraviesa el canal de parto. Algunos bebs presentan magulladuras en la regin. Sin embargo, la hinchazn generalmente desaparece en pocos das y sin problemas. Los bebs que nacen en un parto asistido por el uso de una ventosa obsttrica tienen ms probabilidades de presentar este trastorno. 8. Cfalo hematoma: El cfalo hematoma es una zona de hemorragia entre el hueso y su cobertura fibrosa. A menudo aparece varias horas despus del nacimiento como un bulto en la cabeza del beb. El organismo reabsorbe la sangre. Segn su tamao, la mayora del cfalo hematoma demoran de dos semanas a tres meses en desaparecer completamente. Ahora bien, si el rea de hemorragia es

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extensa, algunos bebs pueden desarrollar ictericia debido a la destruccin de los glbulos rojos. 9. Moretones o marcas por frceps: Algunos bebs pueden presentar signos de moretones en la cara o la cabeza como resultado del traumatismo de atravesar el canal de parto y el contacto con los huesos y tejidos pelvianos de la madre. No obstante, tambin los frceps que se utilizan durante el parto pueden provocar estos tipos de marcas o moretones transitorios en la cara o la cabeza del beb. Los bebs que nacen en un parto asistido por el uso de una ventosa obsttrica pueden presentar magulladuras o laceraciones (cortes) en el cuero cabelludo. 10. Hemorragia sub-conjuntival: La hemorragia sub-conjuntival es la ruptura de pequeos vasos sanguneos en los ojos del beb. Uno o ambos ojos pueden presentar una franja rojo brillante alrededor del iris. Sin embargo, esto es muy comn y no provoca ningn tipo de dao a los ojos. El enrojecimiento se absorbe generalmente entre una semana y diez das. 11. Parlisis facial: Durante el trabajo de parto o el parto, la presin sobre la cara del beb puede lesionar un nervio facial. Este tipo de lesin tambin puede producirse cuando se utilizan frceps en el parto. El dao a menudo es evidente cuando el beb llora, ya que en el lado de la cara que presenta la lesin no hay movimiento y el beb no puede cerrar el ojo. Si slo hubo magulladura del nervio, la parlisis generalmente mejora en unas pocas semanas. Sin embargo, si se produjo ruptura del nervio, quiz sea necesario realizar una ciruga. Sin embargo, la ruptura del nervio puede provocar un dao permanente del nervio. La parlisis del plexo braquial se trata mediante la inmovilizacin del brazo con un aparato ortopdico o una frula. Tambin se realizan ejercicios especiales para ayudar a mantener el alcance de movimiento del brazo.

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12. Parlisis del plexo braquial: Traumatismo que se presenta cuando se lesiona el plexo braquial (conjunto de nervios que animan los brazos y las manos). Es ms comn cuando resulta dificultoso extraer el hombro del beb, problema denominado distocia de hombro. Como consecuencia, el nio pierde la capacidad de flexionar y rotar el brazo. Si la lesin slo provoca magulladuras e hinchazn alrededor de los nervios, el movimiento debera recuperarse a los pocos meses. 13. Fracturas: La fractura de clavcula es el tipo de fractura ms comn que se produce durante el trabajo de parto y el parto. La clavcula se puede quebrar si se presentan problemas al extraer el hombro del beb o durante un parto de nalgas. Un beb con una fractura de clavcula casi nunca mueve el brazo del lado de la lesin. Es posible tambin que aparezcan magulladuras sobre el hueso fracturado. El tratamiento recomendado es la simple inmovilizacin del brazo y del hombro, luego de lo cual, la consolidacin suele ser rpida

2.1.2.2.3. EMBARAZO EN ADOLESCENTE. Embarazo adolescente o embarazo precoz es aquel embarazo que se produce en una mujer adolescente: entre la adolescencia inicial o pubertad ,comienzo de la edad frtil y el final de la adolescencia. La OMS establece la adolescencia entre los 10 y los 19 aos. La mayora de los embarazos en adolescentes son considerados como embarazos no deseados, provocados por la prctica de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos. En general el trmino tambin se refiere a las mujeresembarazadas que no han alcanzado la mayora de edad jurdica, variable segn los distintos pases del mundo, as como a las mujeresadolescentes embarazadas que estn en situacin de dependencia de la familia de origen.5

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El embarazo en una mujer adolescente puede llegar a trmino, producindose el nacimiento, o interrumpirse por aborto, ya sea ste espontneo o inducido, en ste ltimo caso de manera legal o ilegal dependiendo de legislacin de cada pas.

Determinacin de la adolescencia y embarazo adolescente


La edad media del perodo de la menarqua (primera menstruacin) se sita en los 11 aos,aunque esta cifra vara segn el origen tnico y el peso. El promedio de edad de la menarqua ha disminuido y contina hacindolo. El adelanto de la fecundidad permite la aparicin de embarazos a edades ms tempranas y depende por tanto no solo de factores biolgicos sino de factores sociales y personales. Las adolescentes embarazadas adems de enfrentarse a la misma situacin que cualquier otra mujer embarazada deben enfrentarse, con una mayor desproteccin, con mayores preocupaciones sobre su salud y su situacin socioeconmica los datos de embarazos en la adolescencia confirman una relacin con los niveles educativos ms bajos, las mayores tasas de pobreza, y otras situaciones de inestabilidad familiar y social. Causas del embarazo en la adolescencia En algunas sociedades, el matrimonio a edades tempranas En las sociedades donde el matrimonio con mujeres adolescentes es poco frecuente, la causa fundamental de los embarazos en adolescentes es la prctica de las relaciones sexuales de las jvenes sin mtodos anticonceptivos por lo que stos embarazos pueden considerarse como embarazos no planificados o embarazos no deseados. Falta de informacin sobre mtodos anticonceptivos Los adolescentes pueden carecer de informacin y conocimientos suficientes sobre los mtodos anticonceptivos o tambin no tener un fcil

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acceso a su adquisicin. Tambin pueden sentirse avergonzados tanto para preguntar como para comprar anticonceptivos. En las adolescentes ms del 80% de los embarazos no son deseados. Y ms de la mitad de los embarazos no deseados se producen en mujeres que no usan anticonceptivos y la mayor parte del resto de embarazos no deseados se deben al uso incorrecto de los anticonceptivos. El 23% de las mujeres jvenes sexualmente activas44 admiti haber tenido relaciones sexuales sin proteccin con una pareja que no utiliz un preservativo, mientras que el 70% de las adolescentes manifestaron que les daba vergenza comprar preservativos o cualquier otro anticonceptivo y tambin solicitar informacin a un mdico. En muchos casos se usan mtodos anticonceptivos pero de modo inadecuado. Muchos adolescentes sin experiencia puede usar el condn incorrectamente y las adolescentes se olvidan tomar con cierta frecuencia los anticonceptivos orales. Las tasas de fracaso anticonceptivo (ndice de Pearl) son mayores en las adolescentes, especialmente en las pobres, que para las usuarias de ms edad.

Ambiente en la infancia Las mujeres expuestas al abuso, la violencia domstica y los conflictos familiares en la infancia tienen ms probabilidades de quedar

embarazadas en la adolescencia, y el riesgo de quedar embarazada aumenta con el nmero de experiencias adversas en la infancia. Segn un estudio realizado en 2004, un tercio de los embarazos de adolescentes se podran evitar mediante la eliminacin de la exposicin al abuso, la violencia y los conflictos familiares. Los investigadores sealan que "la disfuncin familiar tiene consecuencias duraderas y desfavorables

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para la salud de las mujeres durante la adolescencia, la edad frtil, y ms all." Diversos estudios tambin han encontrado que aquellos nios criados en hogares con una madre que haba sido maltratada o que haba sufrido violencia fsica directa, era ms propensos a dejar embarazada a una chica.65 Tambin se ha indicado que las nias cuyos padres abandonaron a la familia cuando ellas eran pequeas tuvieron mayor tasa de actividad sexual temprana y de embarazo adolescente. Las nias cuyos padres abandonaron a la familia ms tarde tuvieron menor tasa de actividad sexual temprana. Las tasas ms bajas deactividad sexual y embarazo se encuentran en las nias cuyos padres estuvieron presentes durante toda su infancia.

FACTORESPREDISPONENTES

1. Menarca Temprana: otorga madurez reproductiva cuando an no maneja las situaciones de riesgo 2. Inicio precoz de relaciones sexuales: cuando an no existe la madurez emocional necesaria para implementar una adecuada prevencin. 3. Familia disfuncional: uniparental o con conductas promiscuas, que ponen de manifiesto la necesidad de proteccin de una familia continente, con buen dilogo padres hijos. Su ausencia genera carencias afectivas que la joven no sabe resolver, impulsndola a relaciones sexuales que tiene mucho ms de sometimiento para recibir afecto, que genuino vnculo de amor. 4. Mayor Tolerancia Del Medio A La Maternidad Adolescente Y / O Sola

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5. Bajo Nivel Educativo: con desinters general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad para la edad adulta, es ms probable que la joven, aun teniendo relaciones sexuales, adopte una prevencin efectiva del embarazo. 6. Migraciones Recientes: con prdida del vnculo familiar. Ocurre con el traslado de las jvenes a las ciudades en busca de trabajo y an con motivo de estudios superiores. 7. Pensamientos Mgico: propios de esta etapa de la vida, que las lleva a creer que no se embarazarn porque no lo desean. 8. Fantasas De Esterilidad: comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son estriles. 9. Falta o distorsin de la informacin: es comn que entre adolescentes circulen "mitos" como: slo se embaraza si tiene orgasmo, o cuando se es ms grande, o cuando lo hace con la menstruacin, o cuando no hay penetracin completa, etc. 10. Controversias entre su sistema de valores y el de sus padres : cuando en la familia hay una severa censura hacia las relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jvenes las tienen por rebelda y, a la vez, como una forma de negarse a s mismos que tiene relaciones no implementan medidas anticonceptivas. 11. Aumento en nmero de adolescentes: alcanzando el 50% de la poblacin femenina. 12. Factores socioculturales: la evidencia del cambio de costumbres derivado de una nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes niveles socioeconmicos. d. Menor temor a enfermedades venreas.

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B. FACTORES DETERMINANTES 1. Relaciones Sin Anticoncepcin 2. Abuso Sexual 3. Violacin

ASPECTOS

PSICOSOACIALES

DEL

EMBARAZO

EN

LAS

ADOLESCENTES. LA ADOLESCENCIA DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS. La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando ocurre en el periodo en que la mujer no puede desempear adecuadamente ese rol, el proceso se perturba en diferente grado. Las madres adolescentes pertenecen a sectores sociales ms

desprotegidos y, en las circunstancias en que ellas crecen, su adolescencia tiene caractersticas particulares. Es habitual que asuman responsabilidades impropias de esta etapa de su vida, reemplazando a sus madres y privadas de actividades propias de su edad, confundiendo su rol dentro del grupo, comportndose como "hijamadre", cuando deberan asumir su propia identidad superando la confusin en que crecieron. Tambin, en su historia, se encuentran figuras masculinas cambiantes, que no ejercen un rol ordenador ni de afectividad paterna, privndolas de la confianza y seguridad en el sexo opuesto, incluso con el mismo padre biolgico. As, por temor a perder lo que cree tener o en la bsqueda de afecto, se someten a relaciones con parejas que las maltratan.

En otros casos, especialmente en menores de 14 aos, el embarazo es la consecuencia del "abuso sexual", en la mayora de los casos por su padre biolgico. El despertar sexual suele ser precoz y muy importante en sus vidas

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carentes de otros intereses; con escolaridad pobre; sin proyectos (laborales, de uso del tiempo libre, de estudio); con modelos familiares de iniciacin sexual precoz; por estimulacin de los medios, inician a muy corta edad sus relaciones sexuales con chicos muy jvenes, con muy escasa comunicacin verbal y predominio del lenguaje corporal. Tienen relaciones sexuales sin proteccin contra enfermedades de transmisin sexual buscando a travs de sus fantasas, el amor que compense sus carencias.

B. ACTITUDES HACIA LA MATERNIDAD El embarazo en la adolescente es una crisis que se sobre impone a la crisis de la adolescencia. Comprende profundos cambios somticos y psicosociales con incremento de la emotividad y acentuacin de conflictos no resueltos anteriormente. Generalmente no es planificado, por lo que la adolescente puede adoptar diferentes actitudes que dependern de su historia personal, del contexto familiar y social pero mayormente de la etapa de la adolescencia en que se encuentre.

En la adolescencia temprana, con menos de 14 aos, el impacto del embarazo se suma al del desarrollo puberal. Se exacerban los temores por los dolores del parto; se preocupan ms por sus necesidades personales que no piensan en el embarazo como un hecho que las transformar en madres. Si, como muchas veces ocurre, es un embarazo por abuso sexual, la situacin se complica mucho ms. Se vuelven muy dependientes de su propia madre, sin lugar para una pareja aunque ella exista realmente. No identifican a su hijo como un ser independiente de ellas y no asumen su crianza, la que queda a cargo de los abuelos.
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En la adolescencia media, entre los 14 y 16 aos, como ya tiene establecida la identidad del gnero, el embarazo se relaciona con la expresin del erotismo, manifestado en la vestimenta que suelen usar, exhibiendo su abdomen gestante en el lmite del exhibicionismo. Es muy comn que "dramaticen" la experiencia corporal y emocional, hacindola sentirse posesiva del feto, utilizado como "poderoso instrumento" que le afirme su independencia de los padres. Frecuentemente oscilan entre la euforia y la depresin. Temen los dolores del parto pero tambin temen por la salud del hijo, adoptando actitudes de autocuidado hacia su salud y la de su hijo. Con buen apoyo familiar y del equipo de salud podrn desempear un rol maternal, siendo muy importante para ellas la presencia de un compaero. Si el padre del beb la abandona, es frecuente que inmediatamente constituya otra pareja an durante el embarazo. En la adolescencia tarda, luego de los 18 aos, es frecuente que el embarazo sea el elemento que faltaba para consolidar su identidad y formalizar una pareja jugando, muchas de ellas, el papel de madre joven. La crianza del hijo por lo general no tiene muchos inconvenientes. En resumen, la actitud de una adolescente embarazada frente a la maternidad y a la crianza de su hijo, estar muy influenciada por la etapa de su vida por la que transita y, si es realmente una adolescente an, necesitar mucha ayuda del equipo de salud, abordando el tema desde un ngulo interdisciplinario durante todo el proceso, incluso el seguimiento y crianza de su hijo durante sus primeros aos de vida.

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D.

CONSECUENCIAS

DE

LA

MATERNIDAD

PATERNIDAD

ADOLESCENTE.

1. Consecuencias para la adolescente. Es frecuente el abandono de los estudios al confirmarse el embarazo o al momento de criar al hijo, lo que reduce sus futuras chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades de realizacin personal al no cursar carreras de su eleccin.Tambin le ser muy difcil lograr empleos permanentes con beneficios sociales. Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor duracin y ms inestables, lo que suele magnificarse por la presencia del hijo, ya que muchas se formalizan forzadamente por esa situacin. En estratos sociales de mediano o alto poder adquisitivo, la adolescente embarazada suele ser objeto de discriminacin por su grupo de pertenencia. Las adolescentes que son madres tienden a tener un mayor nmero de hijos con intervalos intergensicos ms cortos, eternizando el crculo de la pobreza.

2. Consecuencias para el hijo de la madre adolescente. Tienen un mayor riesgo de bajo peso al nacer, dependiendo de las circunstancias en que se haya desarrollado la gestacin. Tambin se ha reportado una mayor incidencia de "muerte sbita".Tienen un mayor riesgo de sufrir abuso fsico, negligencia en sus cuidados, desnutricin y retardo del desarrollo fsico y emocional. Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente para el cuidado de su salud, por su condicin de "extramatrimoniales" o porque sus padres no tienen trabajo que cuenten con ellos.

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3. Consecuencias para el padre adolescente. Es frecuente la desercin escolar para absorber la mantencin de su familia.Tambin es comn que tengan peores trabajos y de menor remuneracin que sus padres, sometidos a un stress inadecuado a su edad. En general, todo ello condiciona trastornos emocionales que dificultan el ejercicio de una paternidad feliz.

PREVENCION A. PRIMARIA. A realizarse antes de la actividad sexual. B. SECUNDARIA. Dirigida a adolescentes en actividad sexual que no desean embarazos. C. TERCIARIA. Dirigida a adolescentes embarazadas, para buen control de la gestacin en lo mdico, en lo fisiolgico y en lo alimenticio, en busca de disminuir las complicaciones.

ATENCION INTEGRAL DE LA ADOLESCENTE. Estrategia que tiene en cuenta: factores protectores y factores de riesgo psicosociales para implementar una intervencin adecuada y oportuna para evitar un dao. a. Factores protectores: son recursos personales o sociales que atenan o neutralizan el impacto de un dao. Para un adolescente, una familia continente (aunque uniparental), una dilogo fluido con adulto referente, un rendimiento escolar satisfactorio y un grupo de pares con conductas adecuadas, son factores protectores.

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b. Factores de riesgo: son caractersticas o cualidades de una persona o comunidad unidas a una mayor probabilidad de sufrir dao en salud. Hay algunos que son ms frecuentes e importantes y que deben ser buscados en la entrevista pudiendo ser divididos en psicosociales y biolgicos, aunque siempre se asocian. El enfoque de riesgo se caracteriza por ser: 1. Anticipatorio: permitiendo aplicar medidas preventivas. 2. Integral: abarcando los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del individuo.

2.2.-ANEMIA.

La anemia es una enfermedad hemtica (sangunea) que es debida a una alteracin de la composicin sangunea, determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina (ver los parmetros estndares). Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos factores. La anemia es una definicin de laboratorio que entraa un recuento bajo de eritrocitos (vase hematocrito) y un nivel de hemoglobina menor de lo normal. Cronicidad La anemia se considera crnica si dura ms de seis meses. Valores normalesAnemia Los rangos de normalidad son muy variables en cada poblacin, dependiendo de factores ambientales (nivel sobre el mar) y geogrficas. A nivel del mar encontraremos valores normales mnimos, y a gran altura los valores normales debern ser ms altos (la menor presin parcial de oxgeno (O2) obliga al organismo a optimizar su transporte). Adems, hay variaciones de sexo, observando valores menores en las mujeres

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(posiblemente por la prdida de eritrocitos y contenido sanguneo en cada ciclo menstrual). En general, se establece como normal para un varn un hematocrito entre 42% y 52%, hemoglobina entre 13 y 17 g/dl, y para una mujer: hematocrito entre 36% y 48%, y hemoglobina entre 12 y 16 g/dl. Estos niveles son algo arbitrarios, pues existen lmites en los valores normales. Por ejemplo, un sujeto puede tener una disminucin de 1 a 2 g/dl en su hemoglobina, y aun as estar dentro de los lmites normales. Expresin clnica Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad, su rapidez de instalacin y el sitio donde se produce. Otros factores influyentes en el cuadro sintomtico son la edad, el estado nutritivo, cardiovascular y respiratorio. Los sntomas que se observan en la anemia aguda se denominan sndrome anmico, e incluyen: debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire (disnea) con el esfuerzo. Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia, hepatomegalia, petequias, equimosis, y/o ictericia. Tambin puede incluir sntomas propios de otros sistemas, como cardiovascular (taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, ngor, claudicacin intermitente), digestivo (dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o neuropsiquitrico , depresin, cambios de carcter como irritabilidad. En la prdida sbita de sangre (hemorragia aguda) y en particular si es voluminosa (aprox. 2 L o 40% del volumen sanguneo), predominan los sntomas de inestabilidad vascular por hipotensin, contraccin vascular, aparecen los signos del shock hipovolmico, tales como confusin, respiracin de Kussmaul, sudoracin, y taquicardia.1

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Diagnstico Es fcil diagnosticar un estado de anemia, pero la labor mdica debe orientarse a caracterizarla, para as establecer su causa (etiologa). Para ello se deben estudiar a fondo las caractersticas de los glbulos rojos, de los reticulocitos, leucocitos y plaquetas que circulan en la sangre mediante un hemograma o citometria hemtica, verificando el

hematocrito, y las caractersticas de las series hematopoyticas mediante un mielograma. Generalmente salen moretones en la cadera, tambin conocida como peltre.

Sntomas. La anemia afecta si el paciente no presenta suficiente hemoglobina o eritrocitos por litro de sangre. Desde los sntomas tempranos de la anemia, es suave, es fcil confundir los sntomas de la anemia desde sntomas de una cierta enfermedad seria. Los sntomas importantes de la anemia incluyen: palpitacin de corazn, fatiga, vrtigos, prdida de concentracin, respiracin rpida del corazn y piel plida. La falta de nimo y la depresin podan tambin ser un sntoma importante de la anemia. El pulso del dolor de cabeza, de la irritabilidad, del sncope y de limitacin son tambin sntomas de la anemia. Las muestras observables de la anemia son: taquicardia, edema perifrico suave, murmur sistlico de la eyeccin y ronquidos venosos. Los pectoris de la angina entre la gente mayor son una muestra clara de la anemia. Las mujeres tienden para desarrollar la menstruacin y el amenorrea anormales si la anemia los afecta mientras que los varones desarrollan impotencia y disminuyen la libido. La anemia podra o ser el resultado de un desorden heredado o podra resultar debido a su ambiente, tal como infeccin o exposicin a una toxina o a una droga.

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CLASIFICACIN. La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamao de los Glbulos Rojos (G.R.). Este tamao es diferente segn la causa productora de la anemia. El tamao de los G.R. viene determinado por un parmetro analtico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM) y que permite clasificar a las anemias en: A) Anemia microctica (VCM < 80 fl)

Anemia ferropnica. Por falta de hierro Hemoglobinopatas: Talasemia menor. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica.

B) Anemia normocticas (VCM 80 - 100 fl)


Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo.

C) Anemia macroctica (VCM > 100 fl) 1) HEMATOLGICAS.


Anemias megaloblstica. Anemias aplsica. Anemias hemolticas. (Crisis reticulocitaria). Sndromes mielodisplsicos.

2) NO HEMATOLGICAS.

Abuso consumo alcohol.


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Hepatopata crnica. Hipotiroidismo. Hipoxia.

CLNICA La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podran resumir en la siguiente tabla:

Manifestaciones generales.

Cansancio. Disminucin del deseo sexual.

Manifestaciones cardio - circulatorias.


Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensin baja. Inflamacin en los tobillos.

Manifestaciones neurolgicas.

Dolor de cabeza. Mareo, vrtigo. Somnolencia, confusin, irritabilidad. Ruidos en los odos.

Manifestaciones ginecolgicas.

Alteraciones menstruales.

Manifestaciones en la piel.

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Palidez. Fragilidad en las uas. Cada del cabello.

En casos graves y/o agudos.


Piel fra y hmeda. Disminucin del volumen de orina. Dolor en el pecho (ngor).

Otros sntomas y signos especficos segn el tipo de anemia y/o factor causal.

DESCRIPCIN DE LAS PRINCIPALES ANEMIAS. ANEMIAS FERROPNICAS: Se trata de una anemia por falta de hierro. Esta falta de hierro puede ser originada por: Aumento de las prdidas de sangre:Regla abundante, sangrado digestivo, sangre en orina, etc. Disminucin en la absorcin intestinal: Operados de estmago, diarrea y otras enfermedades del aparato digestivo. Alimentacin escasa: Leche sin suplementos, dieta pobre en protenas (carne, pescado etc.). TALASEMIAS (Hemoglobinopatas)

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Es una forma de anemia originada porque la hemoglobina es defectuosa y, por tanto, no cumple su funcin que es la de transportar el oxgeno. Es una enfermedad hereditaria y se debe a un trastorno gentico. ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD CRNICA La anemia est provocada por una enfermedad preexistente de tipo crnico a nivel digestivo, renal, etc.

ANEMIA HEMOLTICAS Es la producida por un trastorno inmunolgico que da como resultado la creacin de clulas semejantes a los Glbulos Rojos que compiten con estos, bien destruyndolos o bien suplantando su funcin. Ejemplos: Transfusiones de sangre no compatible, sustancias txicas, etc. APLASIA MEDULAR Trastorno de la mdula que origina una alteracin en el proceso de formacin de los Glbulos Rojos haciendo que stos presenten formas inmaduras y tengan, por tanto, su funcin alterada.

ANEMIA MEGALOBLSTICA Se produce por la falta de uno o dos de los elementos que intervienen en la formacin de los Glbulos Rojos: el cido flico y la vitamina B12. Como en el caso anterior, la falta de estos elementos est originada bien por un dficit de los alimentos que los poseen o bien por una prdida debida a trastornos digestivos.

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CUANDO ACUDIR AL ESPECIALISTA DERIVACIN URGENTE. En caso de anemia aguda. Toda anemia aguda con alteraciones circulatorias. Anemia por sangrado agudo con dificultad para el control de la hemorragia y/o que necesite tratamiento de transfusin (Hcto< 25%; Hb< 7 - 8 g/dl). Clnica de crisis aguda de hemlisis.

En caso de anemia crnica. Mala tolerancia clnica y/o hemodinmica por agudizacin de la enfermedad de base o por factores de agravamiento (en general se toleran bien cifras de Hb bajas del orden del 7 - 8 g/dl). NO URGENTE, PERO DEBE DE IR AL ESPECIALISTA Anemias microctica.

Anemias sideroblstica. Anemia por enfermedad crnica de origen no aclarado y/o tratable en el nivel de Atencin Primaria.

Anemias normocticas.

Toda anemia hemoltica. Toda anemia con sospecha de afectacin de mdula sea. (Afectacin de ms de una serie celular hematolgica).

Anemia por enfermedad crnica de causa no aclarada y/o no tratable en el nivel de Atencin Primaria.

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Causas Generalmente, la anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los que se incluyen los trastornos en la produccin de los eritrocitos:

Eritropoyesis insuficiente: Endocrinopatas: alteracin en la regulacin neuro-hormonal de la homeostasis.

Hipotiroidismo: deficiencia de hierro y de eritropoyetina. Hipertiroidismo: aumento del plasma, generando una pseudo anemia por hemodilucin.

Insuficiencia Adrenal: la disminucin de glucocorticoides disminuye la eritropoyesis.

Hipoandrogenismo: la disminucin de andrgenos disminuye la eritropoyesis.

Falta de alimentacin.

Hipopituitarismo: la disminucin de las hormonas adenohipofisiarias disminuye la eritropoyesis (excepto la prolactina, compensando la presencia de esta anemia). Hiperparatiroidismo: el aumento de la parathormona disminuye la eritropoyesis adems de aumento significativo del riesgo de fibrosis en la mdula sea. Proceso inflamatorio crnico: el aumento de la produccin de citoquinas (sobre todo la Interleukina-6) ejerce un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la sntesis y liberacin de hepcidina heptica, cuyo mecanismo es bloquear la salida de hierro heptico, aumentar los almacenes de hierro en los macrfagos y disminuir la absorcin intestinal de hierro. Adems el TNF-alfa y la interleucina-1 estn relacionados con una resistencia a la eritropoyetina.

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Fallo renal crnico: principalmente por una disminucin de la produccin de eritropoyetina en el rin. Aunque secundariamente, por un cmulo de metabolitos eritropoyesis. Anemia aplsica: generalmente adquirida por consumo de frmacos que generan una reaccin autoinmune de los linfocitos T (benceno, metotrexato, cloranfenicol) contra las clulas precursoras de eritrocitos y leucocitos (excepto de los linfocitos). Se caracteriza por una pancitopenia. Existen algunas formas hereditarias, siendo la ms comn la anemia de Fanconi, que se caracteriza por un defecto en la reparacin del ADN eritrocitario (BRCA 1 y 2, Rad51); es de carcter autosmica recesiva, localizada en el cromosoma 16. Eritropoyesis inefectiva. Defecto en la sntesis de cidos nucleicos Dficit de cido flico: el tetra hidro folato (THF; forma activa del cido flico) es un transportador de fragmentos de un slo carbono. Con este carbono, el metil-THF formado, contribuir con la enzima timidilato sintetasa, para la conversin de deoxi-uridilato a timidilato (de U a T en el ADN). Un defecto en el cido flico, produce errores en las cadenas de ADN. Dficit de cobalamina: la cobalamina (derivado de la cianocobalamina vitamina B12) se requiere para la conversin de homocistena a metionina, esta reaccin necesita de un grupo metilo que es brindado por el Metil-THF. Si hay una deficiencia de cobalamina, no se produce esta reaccin de la sintetasa de metionina; con el consecuente acmulo de metil-THF. Esta forma del metil-THF no puede ser retenido en la clula y escapa, generando tambin una deficiencia de cido flico. (El THF para ser retenido necesita conjugarse con residuos de glutamato, empero, txicos y alteracin del ambiente medular para la

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como metil-THF, no puede realizarse esta conjugacin, adems de no liberar su grupo Metil en la reaccin; se escapa de la clula).

Defecto en la sntesis del grupo Hem. Dficit de hierro: en la sntesis del grupo Hem, el ltimo paso es la incorporacin del hierro a la Protoporfirina IX; reaccin catalizada por la ferroquelatasa en la mitocondria de la clula eritroide. El 67% de la distribucin de hierro corporal se encuentra en las molculas de Hb. En consecuencia, una deficiencia (severa) de Hierro, genera una baja produccin de eritrocitos, adems de otros sntomas como alteraciones esofgicas, en uas, etc. Anemia sideroblstica: en la sntesis del grupo Hem, el primer paso es la condensacin de una glicina con un Succinil-CoA para formar una molcula conocida como delta - ALA (delta - cido amino levulnico), reaccin catalizada por la enzima ALA-sintasa. Esta enzima requiere al piridoxal fosfato (derivado de la vitamina B6) como coenzima y de MetilTHF como donador del grupo Metilo. En la anemia sideroblstica congnita, existe una mutacin en la codificacin de la enzima ALAsintasa que produce una consecuente alteracin en la sntesis del grupo Hem. En la anemia sideroblstica adquirida (por alcohol, cloranfenicol, plomo, zinc), se postula el descenso de los niveles de piridoxal fosfato (B6), conllevando a una baja sntesis del grupo Hem. Ntese que se produce un aumento del Metil-THF que, al igual que la anemia por deficiencia de cobalamina, concluye en un escape del cido flico. Defecto en la sntesis de las globinas. Talasemias: la hemoglobina ms abundante en los seres humanos adultos es la conocida como A1 (un par alfa y un par beta). En las talasemias se produce un defecto en la sntesis de las globinas. Si sta es

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localizada en la globina alfa se llama alfa-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina beta). Si sta es localizada en la globina beta se llama beta-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina alfa). En la alfa talasemia se reconoce una anemia hemoltica, consecuentemente ms aguda y peligrosa; en la beta talasemia se reconoce una anemia no tan agresiva (a pesar de la No unin del 2,3 DPG a la cadena Beta). Notar que el acmulo de las globinas dentro del eritroide puede producir lisis celular. Existe un aumento de los niveles de hierro, debido a la lisis y la destruccin por los macrfagos quienes liberan el Hierro nuevamente a la sangre o lo dirigen hacia el ambiente de la mdula sea. Esto generar una hipertrofia heptica (para conjugar la bilirrubina), hipertrofia esplnica (por la destruccin de los eritrocitos) y una hipertrofia medular (para compensar los bajos niveles de eritrocitos en sangre). Drepanocitosis (anemia falciforme): la funcin de la hemoglobina en el eritrocito es permitir la captacin del oxgeno gaseoso y facilitar de manera reversible su liberacin en los tejidos que lo requieran. En la anemia falciforme (drepanoctica) hay una mutacin en el ADN que codifica la estructura de las globinas (valina por glutamato en el 6to aminocido), lo que se constituye en una llamada hemoglobina anormal tipo S. Esta hemoglobina S, ante una baja PO2, tiende a agregarse, generando un cambio estructural en el eritrocito; adaptando una forma de guadaa o pltano (falciforme). Adems se ha evidenciado un defecto en la membrana (en el canal de Ca+2, permitiendo su entrada a la clula, con la compensatoria salida de K+) comprometiendo an ms la gravedad de esta anemia. Esta particular forma no les permite un paso fluido por los capilares ms pequeos, produciendo una hipoxia tisular grave; con riesgo de isquemia, infarto y agregacin microvascular.

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2.2.- CATEGORAS DE ANLISIS TEORICO CONCEPTUAL. 2.3.-CONCEPTO.

LA ANEMIA EN EL EMBARAZO.

La anemia es un cuadro clnico frecuente durante el embarazo, donde la deficiencia de hierro es la falla nutricional ms conocida. Su prevalencia es alta en mujeres en edad reproductiva, particularmente en embarazadas lo cual incrementa los riesgos de desarrollar enfermedades maternas y/o fetales. En la mayora de pases latinoamericanos, la cantidad de hierro y cido flico disponible en la dieta es baja, y requiere de suplementacin adicional para incrementar las reservas que utilizaran la gestante y su hijo. Ambos elementos son importantes para determinar el efecto adecuado en el crecimiento fetal, placentario y en el incremento de la masa eritrocitaria. La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pblica en pases subdesarrollados donde, sumada a la malnutricin y otras afecciones frecuentes como lamalaria y las infecciones parasitarias, contribuyen a incrementar la morbimortalidadmaterna y perinatal.La prevalencia real de lasdeficiencias de hierro por cada una de las regiones en cada pas es poco conocida. Por logeneral, se tienen datos globales por pas, con algunos subregistros en la informacin, yaun as son alarmantes las cifras.Es importante realizar evaluaciones tanto a mujeres en edad frtil como a embarazadas,se debe indagar y conocer sus costumbres dietaras para definir la suplementacin adicional en: cantidad, tipo de sustancias, e inicio del tratamiento.

Variaciones de volumen de sangre materna debidas al embarazo Se conoce desde hace tiempo que el volumen sanguneo materno aumenta de maneraimportante durante la gestacin y que la expansin

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insuficiente del volumen de sangre, eventualmente sus ausencias parciales, poseen consecuencias adversas para el cursodel embarazo y el crecimiento fetal. El aumento de volumen total de sangre seacompaa de un incremento del dbito cardiaco de la madre (un aumento de lafrecuencia cardiaca y del volumen de eyeccin), de la perfusin de los rganos(particularmente del tero) y de la capacitancia venosa. Para especificar el volumen desangre, lo ideal sera mediante determinaciones simultneas y separadas del volumenplasmtico y la masa eritrocitaria. Diversos estudios determinaron ya sea el volumenplasmtico o la masa de eritrocitos y posteriormente calcularon el segundo parmetroutilizando el hematocrito. Volumen plasmtico .El incremento plasmtico se inicia precozmente en el embarazo, de manera lenta, yahacia la semana 25 de la gestacin, los valores tienden a elevarse mssignificativamente. Un clculo muy cuidadoso del incremento del volumen plasmticomuestra un aumento de aproximadamente 1.250 a 2.000 mL al termino del embarazo, esta es la situacinnormal de la embarazada, y no existe cada en el volumen sanguneo o

plasmticodurante las ltimas semanas ante del parto. Los datos que sealaban que pudieran haberdicha disminucin se debe principalmente a aspecto metodolgicos, hoy perfectamenteidentificados.Numerosos

estudios han mostrado una correlacin positiva entre el aumento delvolumen plasmtico materno y el peso del nio o el nmero de fetos. La expansinadecuada del volumen plasmtico ha mostrado ser un prerrequisito clave para unembarazo normal no complicado. La

preeclampsia y la restriccin del crecimientointrauterino se caracterizan por un aumento de volumen muy por debajo de lo normal.

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El volumen de eritrocitos El volumen eritrocitario aumenta tambin durante el embarazo, pero su incremento esms lento y menos pronunciado que el del volumen plasmtico, se demuestra tambinque los estudios publicados sobre cambios en el volumen eritrocitario durante elembarazo revelan menos variaciones. Sin embargo este parmetro dependefundamentalmente de la adecuada disponibilidad del hierro.Asumiendo que el volumen eritrocitario medio de una mujer no embarazada se sitaalrededor de 1.400 mL, entonces el incremento vara entre 240 y 400 mL en laembarazada. En forma similar a lo que ocurre con el volumen plasmtico, existe unacorrelacin positiva entre esta figura y el peso del feto.

Hemoglobina y hematocrito El incremento plasmtico durante el embarazo es mayor al eritrocitario, ello genera unadisminucin de la concentracin fisiolgica de la hemoglobina y de hematocrito.Losvalores del percentil 5 para la hemoglobina y el hematocrito tal como aparecen en lasrecomendaciones americanas que definen el lmite inferior de lo normal para

estosparmetros (esto es, los valores que definen la anemia) durante el embarazo.Como se puede apreciar a partir de estos datos, la cada de la concentracin dehemoglobina en relacin con los valores en preembarazo tiene lugar alrededor de lasemana 24 de gestacin. Los valores luego aumentan hasta el trmino del embarazo. Lasreducciones de la hemoglobina y el hematocrito son de tal magnitud que cumplen loscriterios para la anemia en el caso de que no hubiera embarazo. En el pasado, estasituacin normal fue incorrectamente denominada anemia dilucional o anemiafisiolgica del embarazo. La disminucin de la hemoglobina es mucho mspronunciada con embarazos mltiples.

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ndices

eritrocitarios.

Los

anlisis

con

tcnicas

automatizadas

hematolgicas que estn actualmente en usorutinario, que adems comprenden determinaciones electrnicas del recuento deeritrocitos, de su dimetro, de su densidad, han hecho posible registrar los cambios enlos ndices eritrocitarios durante el embarazo. En mujeres sin deficiencia de hierro, laeritropoyesis forzada que tiene lugar en el embarazo presenta el efecto fisiolgico de unincremento en el porcentaje de eritrocitos jvenes y grandes, por los que el volumencorpuscular medio (VCM) puede aumentar entre 4 y 20 fL. Como resultado de ello, esms difcil diagnosticar la deficiencia de hierro por la microcitosis durante el embarazo.En efecto, la deficiencia de hierro puede estar presente an si el VCM es normal.El aumento del VCM se acompaa de una cada paralela en el dimetro de loseritrocitos y un incremento de su grosor. Esta forma ms esfrica del glbulo rojoexplica en parte la mayor fragilidad osmtica de estas clulas que se observa durante elembarazo. Los estudios que utilizan eritrocitos marcado con 51Cr y medida de sudensidad, sugiere tambin que la sobrevida de los eritrocitos es menor durante elembarazo que fuera de l.

Eritropoyetina Existe consenso en el sentido que la eritropoyetina materna experimenta un incrementosustancial durante el embarazo y que, al trmino del mismo, sus niveles son dos a cuatroveces ms altos que en la no embarazada y no anmica. Esta observacin se halla enconflicto con los valores de hemoglobina disminuidos propios de la embarazada. Espoco claro la manera como se produce este aumento durante el embarazo. Tampoco esclaro el mecanismo que dispara el aumento de la eritropoyetina. Estmulos conocidoscomo la hipoxia tisular, anemia o perfusin del tejido renal disminuida, no desempeanaqu ningn papel. La ventilacin materna aumenta en forma importante en elembarazo, de tal manera que la gestante tiene presiones arteriales de oxgeno y nivelesde saturacin

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altos. La anemia podra ser un trastorno relativo en vista del incrementodescrito de la masa eritrocitaria, adems, el incremento del volumen sanguneo, y deldbito cardiaco tambin llevan a un aumento de la perfusin tisular y renal. Losestmulos ms probables parecen ser de naturaleza hormonal, particularmente a travsde la accin del lactgeno placentario (HLP).

Hierro Los cambios hematolgicos que ocurren durante el embarazo normal se asocian conbalance de hierro negativo. La discrepancia que existe entre el requerimiento de hierroen el embarazo y la ingesta potencial, incluso con una dieta ptima, aumenta a medidaque el embarazo progresa. Ello se expresa por la cada del hierro srico, de la ferritina yde la saturacin de transferan, que resultan ser virtualmente fisiolgicas.La ferritina es considerada tambin como el estndar de oro para la valoracin de losdepsitos de hierro durante el embarazo. Los cambios en los niveles de ferritina en elcurso de gestacin han sido evaluados en diversos estudios. La manera como la cada dela ferritina srica por debajo del lmite definido de 15ng/L denota una deficiencia dehierro manifiesta, depende en gran parte de cmo los depsitos de hierro se hallaban alcomienzo del embarazo y tambin de la suplementacin de hierro recibida durante elmismo. Es este aspecto, no hay un curso

representativo normal, slo existen cursostpicos de poblacin con o sin suplementacin de hierro.

Vitamina B12 y cido flico Los requerimientos de vitamina B12 aumenta poco durante la gestacin y pueden serfcilmente aportados por la dieta, siempre que contengan alimentos de origen animal.La vitamina B12 absorbida a partir de la dieta

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se transfiere preferencialmente hacia lacirculacin fetal de tal manera que las concentraciones sricas de la vitaminadisminuyen durante el embarazo, lo cual se puede acentuar de manera importante si lamadre tiene una dieta vegetariana o si es fumadora. Los depsitos de vitamina B12 songeneralmente extensos, los estados de deficiencia materna son muy raros.El requerimiento del cido flico aumenta tambin durante el embarazo, este es unavitamina que se necesita para la formacin y el crecimiento de nuevas clulas en el feto,placenta y tero y asimismo para la eritropoyesis. La filtracin renal de folatos tambinaumenta, la placenta transporta activamente folato hacia el feto expensas de los

nivelesmaternos. A pesar de haberse investigado, existen pocos estudios sistemticos revelandoel modo como los niveles de cido flico, varan durante el embarazo. Los niveles defolatos disminuyen en la gestacin y al trmino de la misma se sitan en valores que sonla mitad de lo observado en no embarazadas. El dficit de cido flico genera unaanemia megaloblstica que, cuando ocurre durante el embarazo, es siempre debida a ladeficiencia de la vitamina B9 (cido flico).

Rangos normales de laboratorio Como ha sido descrito, el volumen de sangre y los parmetros eritrocitarios exhibenconsiderables cambios durante el embarazo y dependen grandemente de lasuplementacin de hierro, los varios valores normales publicados o rangos, dependendel periodo investigado y de la poblacin estudiada. Concentracin mxima de hemoglobina y hematocrito para

diagnosticar anemia.

Mujeres no embarazadas y mujeres lactando. Edad (aos) Hb (g/dl) Hcto (%)

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12 a 15 11.8 35.7 15 a 18 12.0 35.9 Mayor 18 12.0 35.7

Definicin de anemia.
La OMS (1972) define a la anemia durante el embarazo,

independientemente de sucausa, como la presencia de un nivel de hemoglobina menor a 11.0 g/dL y menor a10.0g/dl durante el periodo posparto. El Center of. Disease Control (CDC) desde 1989recomienda tener en cuenta las variaciones fisiolgicas de la hemoglobina durante elembarazo. Se considera que la anemia est presente si el nivel de hemoglobina es menor 11g/dL durante las semanas 1-12 (primer trimestre) y 29-40 (tercer trimestre) delembarazo y menor a 10.5 g/dL durante las semanas 13-28 (segundo trimestre). Estosniveles de hemoglobina corresponden a valores de hematocrito de 33.0%, 32.0% y33.0%, respectivamente. Definicin de la deficiencia de hierro y anemia ferropnica Se ha estimado que aproximadamente el 95 a 98% de todos los casos de anemia delembarazo se deben a una anemia por deficiencia de hierro. Las siguientes definiciones ylas indicaciones se aplican a la deficiencia de hierro y a la anemia ferropnica, ellas daninforme de la aparicin gradual, en embarazadas, de la anemia por deficiencia dehierro. Prevalencia durante el embarazo La deficiencia de hierro constituye el dficit nutricional ms comn tanto en mujerescomo en nios en el mundo y es mucho ms prevalente en el curso del embarazo, comoes de esperarse por los mayores

requerimientos,de hierro durante este periodo.Si extrapolamos los datos de las altas tasas de prevalencia de anemia del embarazo, enlos pases

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en desarrollo y la relacin observada entre la deficiencia de hierro pura y laanemia ferropnica en el mundo desarrollado, es posible asumir que el porcentaje delos casos de deficiencia de hierro per. se (esto es, antes que la eritropoyesis se veaafectada) es probablemente ms elevada en los pases desarrollados que los casos de anemia actual .Tal como se espera, existen pocos estudios en los pases en desarrolloque hayan sido capaces de documentar la deficiencia de hierro sin anemia .Esimportante hacer notar que existen diferentes estadios de la deficiencia de hierro quetiene lugar de acorde a la siguiente secuencia:1) Deplecin de depsito de hierro2) Eritropoyesis deficiente en hierro en los cuales los ndices no han cado pordebajo de los valores definidos como lmite para la anemia.3) Anemia por deficiencia de hierro, constituye la forma ms severa de laferropeniaEl porcentaje de embarazadas que desarrolla deplecin de sus depsitos de hierro eselevado y los rangos, que dependen de la suplementacin con hierro, varan entre 25 a92%.

Anemia por deficiencia de hierro La prevalencia de anemia durante el embarazo para pases en vas de desarrollo, oscilaentre 35 y 86% en frica, 37 a 75% en Asia y 27 a 52% para Latinoamrica. Se asume,aun cuando no est absolutamente demostrado, que la deficiencia de hierro y de folatoconstituyen los factores etiolgicos ms frecuentes responsables de dicha situacin. Laanemia del embarazo no es solo comn en estos pases sino que es as mismo severa conrelativa frecuencia. Para los pases industrializados, la OMS ha calculado unaprevalencia media de 18%.La situacin se agrava en el periodo posparto debido a la prdida de sangre durante elparto y con la expulsin de loquios en el puerperio. Incluso en las ms modernaunidades de atencin obsttrica, la perdida sangunea periparto superior a 500 mL no esinfrecuente. Una variedad de intervenciones utilizadas hoy, como la tcnica con la queinduce el parto, el uso de analgesia regional y factores como el asumir una posicinerecta durante

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el periodo expulsivo, pueden llevar a sangrado ms notorio durante elparto y el alumbramiento. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa haestimado que el 5% de las mujeres purperas puede haber perdido 1000 mL o ms desangre durante el parto. Teniendo presente que el valor lmite que define la anemia enel periodo puerperal es de 1 g/dL por debajo de las cifras de hemoglobina durante elembarazo, la prevalencia de anemia durante el periodo es comparable con la que seobserva durante el embarazo. Consecuencias de la anemia en el embarazo; morbimortalidad materna y perinatal Innumerables investigaciones cientficas, han establecido una asociacin entremalnutricin y anemia con aborto, parto pre trmino, recin nacido de bajo peso yanemia neonatal. sta es una asociacin demostrada estadstica y biolgicamente.En epidemias de clera con deshidratacin intensa, se han comprobado infartosplacentarios por hipovolemia con incrementos en las tasas de albortos, partospretrmino, desprendimientos de placenta, infartos isqumicos placentarios, muertefetal o recin nacidos anmicos por disminucin del flujo uteroplacentario.La causa de disminucin del flujo uteroplacentario generalmente est focalizada en elsector placentario, en casos de hipertensin asociada al embarazo y especialmentepreeclampsia, en la regin uteroplacentaria. En ciertas situaciones, tambin puede sersistemtico, siendo la hipovolemia y anemia materna las principales causas.Una parte importante de los sufrimientos fetales agudos que condicionan la realizacinde cesreas, no muestran alteraciones placentarias ni del cordn umbilical ni de hiperdinamia uterina y su causa est relacionada con la anemia materna. Por ello en elprimer ndice de riesgo que Nesbith presenta en EE.UU., hace varias dcadas, seconsideraba como factor de riesgo obsttrico la Hb materna menor de 8 mg/dL.La bibliografa publicada a la fecha y la experiencia de perinatlogos, permite afirmarque gran parte de las cesreas por sufrimiento fetal agudo y de los neonatos que

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nacendeprimidos o con asfixia, se debe a la anemia materna, debido a que no se compruebacausa ovular, placentaria o de otro tipo.Se calcula que una persona puede perder hasta un 10% de su volumen sanguneo sinpresentar sintomatologa del sndrome anmico transitorio o

permanente, lo cualsignifica que una gestante con Hb normal puede tener, luego del parto normal, una Hbdisminuida con un mximo en 1g por litro es decir, 10 a 11 g/dL.Con cierta frecuencia se aprecia que las perdidas hemticas intraparto o durante lacesrea, se consideran normales y no requirieron manejo agresivo, pero los controlesposparto o pos cesrea, realizados posteriormente al proceso de evaluacin reproductivade estas pacientes, informaron valores de Hb tericamente incompatibles con la vida, que constan en los archivos de varias instituciones de Amrica Latina. La cifra ms bajade Hb en una gestante con sndrome anmico severo registrada en el IEMP (Lima-Per)fue de 1,5 mg/dl, el primer da posparto y logr su recuperacin posteriormente. Engeneral son mujeres que tienen anemia crnica y entonces sus mecanismos requerimientos decompensacin de hierro y les permiten vivir con de mnimos anemia

sobrevivir

asituaciones

inconcebibles para otras poblaciones.Ello demuestra, una vez ms, que el sndrome anmico no siempre guarda relacin conla anemia qumica de laboratorio y que los mecanismos compensatorios de cadaorganismo con anemia crnica enmascaran la verdadera condicin de la gestante.No existen investigaciones de seguimiento de estos casos, porque la investigacincientfica en pases del tercer mundo no cuentan con financiamiento adecuado osimplemente no est financiada y los casos quedan registrados anecdticamente en cadahistoria clnica del archivo institucional.Las purperas, en cuanto puedan tener un grado de independencia propia, son dadas dealta y muchas vuelven con un nuevo embarazo, ello incrementa la mortalidad materna.Los hijos de estas madres tambin son dados de alta y, por la misma escasez derecursos, no son controlados adecuadamente, ya que no se los trae a sus controles. Estoaumenta la mortalidad neonatal. Aquellos que sobreviven, como

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informa la literatura,seguirn viviendo anmicos con las limitaciones neuropsicolgicas y de desarrollopsicomotriz consecuentes, debido a que tendr una alimentacin similar a la de sumadre, la cual la mantuvo anmica durante la gestacin; salvo que reciban tratamientodurante los primeros 6 meses de vida hasta ao, siendo posible su recuperacin.

Diagnstico de la anemia Como ya se discuti, la patognesis de la anemia es muy variada. Un diagnosticobasado en los niveles de hemoglobina exclusivamente resulta generalmente insuficiente.Es necesario determinar la razn subyacente para la produccin reducida dehemoglobina, orientando la historia mdica hacia objetivos precisos, llevando a cabouna valoracin clnica por medio de investigaciones de laboratorio y empleando laspruebas de diagnstico bsicas. Para ello es menester conocer los requerimientos yprdidas de hierro durante el embarazo, ver tabla 1.

Requerimientos y prdidas de hierro durante el embarazo Prdidas basales (0.8 mg/da) +1er trimestre 1 mg/da: necesidades fetales y eritrocitarias mnimas (+ 30 a 40mg) Prdidas bsales (0.8 mg/da) +2do trimestre 5 mg/da: necesidades eritrocitarias

(330mg)+necesidades fetales (115mg) Prdidas basales (0.8 mg/da) +3er trimestre 5 mg/da: necesidades eritrocitarias (150mg)+necesidades fetales (223mg).

Pruebas diagnsticasndice de hemoglobina y eritrocitos. La investigacin de la anemia comprende generalmente el perfil hematolgico con lossiguientes parmetros clsicos.- Concentracin de hemoglobinaHematocritoVolumen Corpuscular Medio (VMC)-

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Hemoglobina corpuscular media (HCM)- Recuentro de eritrocitosRecuentro de reticulocitos- Ferritina- Hierro srico

Cuadro hemtico. A pesar de que la concentracin de hemoglobina generalmente el primer indicador de ladeficiencia de hierro en la prctica clnica diaria, es importante notar que tanto el nivelde hemoglobina como los ndices eritrocitarios: VCM y HCM exhiben una bajasensibilidad y especificidad para la deteccin de estados de deficiencia de hierro, enmuchos casos estos parmetros presentan cambios significativos slo con deficienciapersistentes y manifiestas de hierro. Pruebas

msespecficas y ms sensibles debernser usadas para valorar sospechas de deficiencia de hierro, particularmente cuando serequiere una deteccin precoz de los estados deficitarios de hierro y prevencin de laanemia por deficiencia de hierro.

Ferritina Los niveles de ferritina srica correlacionan bien con los depsitos de hierro, sudeterminacin es muy til para la deteccin de la anemia por deficiencia de hierro.Niveles de ferritina srica por debajo de 15ng/L confirman la presencia de deficienciade hierro, independientemente del nivel de hemoglobina.En procesos infecciosos los niveles de ferritina pueden presentar valores falsamentenormales o incluso elevados puesto que la apoferritina es una protena de fase agudainflamatoria, como la protena C reactiva (PCR) y aumenta tanto durante las infeccionescomo en las reacciones inflamatorias (por ejemplo en el postoperatorio). Si este fuera el caso, la presencia de infeccin o de inflamacin deber ser descartada. Diversos autoreshan investigado la influencia del parto y de la reaccin inflamatoria concomitante en elestado del hierro y los marcadores de la respuesta inmune celular, demostrando que losniveles de ferritina son influenciados en el parto, esto es, la ferritina en su rol

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deprotena de fase aguda, exhibe un aumento posparto similar al de la protena C reactivao de la lL-6 y por lo tanto no refleja el estado de los depsitos de hierro.

Hierro srico, transferrina, saturacin de transferrina En general, sea durante el embarazo o en cualquier otro periodo, la determinacin delhierro srico y de los niveles de transferrina no confieren un beneficio adicional en ladeterminacin de la deficiencia de hierro, los niveles de hierro srico, en particular,estn sujetos a una variedad de factores que los influencian, como fluctuaciones diurnasintraindividuales e interindividuales. Para obtener conclusiones firmes en relacin conlos estados de deficiencia prelatente de hierro se requiere entonces realizar en conjuntodeterminaciones de la saturacin de transferrina. Los niveles de ferritina srica dentrode lmites normales pero con latente de hierro, puesto que ms hierro es liberado de latransferrina circulante con el fin de mantener la eritropoyesis. Sin embargo, es de hacernotar que las fluctuaciones en los niveles de hierro pueden alterar tambin el clculo dela saturacin de la transferrina y llevar por lo tanto a falsas interpretaciones.

Eritrocitos hipocrmicos Los nuevos sistemas de anlisis hematolgicos permiten contar y clasificar a loseritrocitos de acuerdo con su tamao y su contenido de hemoglobina con la ayuda de lacitometria de flujo y calcular, asimismo, al porcentaje de la poblacin de eritrocitos paracada categora. La hipocroma suele presentarse en menos del 5% de la poblacin deeritrocitos durante un embarazo de curso normal. Sin embargo el porcentaje deeritrocitos hipocromicos puede elevarse hasta por encima del 50% en presencia deanemia por deficiencia de hierro, en la talasemia o en presencia de una deficienciafuncional de hierro, en la cual una

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cantidad demasiado pequea de hierro por eritrocitosest disponible para la sntesis de hemoglobina.La determinacin del porcentaje de eritrocitos hipocromicos constituye un mtodoextremadamente preciso y fcilmente reproducible y es recomendable para la deteccinde los estados de deficiencia de hierro y para monitorear la eficacia del tratamiento yaque la proporcin de eritrocitos hipocrmicos disminuye rpidamente con untratamiento adecuado. En la anemia por deficiencia de hierro y en la deficiencia latentede hierro, se acepta que el porcentaje de eritrocitos hipocrmicos debe ser superior al5% de los eritrocitos totales.

Receptores de transferrina (s TfR) Los receptores de transferrina aumentan en los estados de deficiencia de hierro o encondiciones con requerimientos de hierro celular

incrementados, su medicin evala demanera sensible y especifica los cambios en la cintica del hierro. Los receptores detransferrina no son influenciados por las infecciones, complementndose de maneramuy efectiva con las determinaciones de ferritina. Los niveles bajos de sTfRprecozmente en el embarazo estn asociados con eritropoyesis disminuida durante elprimer trimestre. El aumento de los sTfR a medida que el embarazo progresa se atribuyeprimeramente a la estimulacin aumentada de la eritropoyesis y en segundo lugar alaumento del requerimiento de hierro debido a una proliferacin celular dependiente dehierro. No se conoce de qu manera la inhibicin de la eritropoyesis al comienzo delembarazo tienen una influencia negativa sobre la deteccin de una deficiencia de hierroconcomitante mediante la sola determinacin de los sTfR.No hay nada que indique que la concentracin de sTfR se vea influenciada por lasreacciones inflamatorias. Este parmetro es por lo tanto recomendable en lainvestigacin bajo condiciones no claras (ferritina normal con elevacin de PCR)durante el embarazo y en la fase puerperal temprana

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Tratamiento de la anemia del embarazoModificacin dietara La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. La primera es asegurarque las personas consuman mayores cantidades de sus alimentos habituales, de talmanera que satisfagan sus necesidades energticas. Ya que no se necesitan cambioscualitativos en la dieta, este abordaje es sencillo, pero involucra incrementar el poder decompra de los habitantes, lo cual estms all de las capacidades del sector de la salud.No obstante, no se debe subestimar la importancia prctica de esta estrategia,particularmente en situaciones donde puede ser difcil mejorar la biodisponibilidad delhierro ingerido.

Hierro oral El hierro oral est indicado como primera lnea en casos de anemias leves a moderadascon hemoglobina entre 9.0 y 11.0 g/dL y hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar).La dosis teraputica del hierro elemental es de 60 a 120 mg/da, una vez al da ofraccionada en 2 3 tomas, hecho que se podra lograr ms fcilmente con preparadoslquidos.La absorcin de hierro se incrementa hasta 10 veces en la mujer embarazada, pero losvalores de este aumento varan de un 1.5% a la semana 12 de gestacin hasta un 14.6 alfinal del embarazo.Los suplementos de hierro oral se encuentran disponibles en formas muy solubles enagua y/o en soluciones acidas diluidas (como la del estmago), presentan

mayorbiodisponibilidad. No obstante, hay que considerar la tolerancia gstrica y la presenciade otros efectos colaterales que pueden contribuir positiva o negativamente a laabsorcin. Estos aspectos dependen fundamentalmente de dos condiciones: la forma inicao no inica y si el mecanismo de absorcin es activo o pasivo; los compuestosque vienen en forma no inica (frrica) y que se absorben en forma activa, tienen menosefectos secundarios y por lo tanto hay mayor adherencia al tratamiento.Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal;ardor epigstrico (pirosis), nuseas, epigastralgia,

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diarrea o estreimiento y en algunoscasos tincin de los dientes. Para aminorar estos efectos colaterales, puedenadministrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectossecundarios e incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada.En dosificaciones de 200mg de una sal ferrosa, los efectos adversos aparecen hasta en el25% de las pacientes, este porcentaje aumenta hasta el 40% si se duplica la dosis. Lospreparados con hierro polimaltosado como el IPC, contribuyen a incrementar latolerabilidad de los preparados de hierro oral y la adiccin de cido ascrbico favoreceuna mejor absorcin intestinal y medula sea.Las indicaciones para suplementacin de hierro en el embarazo siempre debencontemplar la prevalencia de anemias en la regin donde vive la paciente. En la zonasdonde la prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25% la dosis recomendadaes de 60mg/da de hierro elemental durante los ltimos seis meses de la gestacin; perosi reside en un rea con prevalencia de anemia mayor al 25%, la recomendacin essuplir con mnimo 90-120mg/da de hierro elemental durante los ltimos seis meses dela gestacin y continuar durante los tres primeros meses posparto. La duracin total y ladosis calculada dependern del grado de anemia de la paciente.En el posparto, las mujeres con riesgo incrementado para anemia, en las primeras seissemanas posparto debern ser evaluadas con una medicin de Hb y Hcto, usando loscriterios diagnsticos de anemia en la mujer no embarazada. Los factores de riesgoincluidos para anemia, persisten aun en el tercer trimestre de la gestacin, de igualmanera se debe tener en cuenta que pudo presentarse excesivo sangrado y gran prdidasangunea durante el parto o la cesrea, adems considerar igualmente las gestacionesmltiples. El tratamiento y el seguimiento de las anemias ferroprivas en las mujeresposparto son igual a la no embarazada. Si no existen factores de riesgo para anemia, lasuplementacin con hierro debe ser suspendida cuando ocurra el nacimiento.

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Hierro parenteral Los cuadros clnicos con anemias severas o crnicas, donde los valores de hemoglobinason inferiores a 9.0 g/dL y hematocrito menor de 27.0% se benefician de la utilizacinde hierro parenteral, otras indicaciones para la administracin parenteral de hierroincluyen las siguientes:- Insuficiente o no respuesta al hierro oral.- Anemia severa.- Absorcin insuficiente del hierro oral debido a patologa gastrointestinal.- Necesidad de correccin rpida (preparto, prequirrgicos).- Intolerancia a hierro oral.- Pobre cumplimiento del tratamiento.Combinacin con eritropoyetina

recombinante humana (rHuEPO), para laprevencin de la deficiencia funcional de hierro.En la gran mayora de los pases de Latinoamrica est disponible el complejo sacaratode hidrxido de hierro polinuclear (hierro sacarato o sucrosa), el cual ha venido siendousado ampliamente por lo nefrlogos gracias a su excelente perfil de seguridad y la bajatoxicidad, la experiencia en ginecologa y obstetricia se ha venido fortaleciendo en losltimos aos en Latinoamrica, donde se inici su uso con resultados alentadores y seha ido difundiendo como parte de un protocolo de atencin tanto en condiciones clnicasde urgencias como aquellas crnicas o subagudas, tal es el caso de las anemias productode trastornos de larga data por patologa variadas como la leiomiomatosis, lahemorragia uterina disfuncional, el cncer de crvix sangrante, igual condicin puederesultar de la complicaciones derivadas del aborto incompleto, de los sangrados del IIItrimestre de la gestacin: abruptio placentae, la placenta previa y las hipo o atonasuterinas postparto.

Gran utilidad han representados las terapias con hierro parenteral en las anemias severasderivadas de sangrado intra operatorios, una vez se ha logrado detener el eventohemorrgico y se ha estabilizado

hemodinamicamente a las pacientes, situaciones que seobservan en presencia de hemoperitoneo por un embarazo ectpico roto, as como enotras cirugas Gineco-obsttricas de urgencia o electivas, como la

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miomectomia mltiple,la cesrea histerectoma, la ciruga oncolgica que conlleva a los tiempos intraoperatorios prolongados con prdidas sanguneas importantes.El hierro sacarato se aplica en una infusin endovenosa, donde cada ampolla de 100mgdel compuesto, se diluye n 100mL de solucin salina normal, para pasar en 30-60minutos por ampolla, la dosis diaria recomendada es de 2-3 ampollas para aplicar 1 a 2veces por semana hasta completar la dosis calculada segn la necesidad individual decada gestante. La biodisponibilidad del hierro sacarato en infusin endovenosa esbastante alta, con un tiempo de vida media de slo 90 minutos, permitindoledesarrollar baja toxicidad y excelente tolerabilidad.La experiencia actual ha permitido a gineclogos y obstetras, junto al amplioconocimiento de mdicos nefrlogos, llegar a incrementar notoriamente la utilizacin deinfusiones intravenosas con hierro sacarato y reducir de manera impactante lautilizacin de hemoderivados en muchas pacientes, y no slo aquellas que requiere delmanejo intra hospitalario, sino tambin las que se encuentran ambulatoriamente y noclasifican para manejo de terapias de hierro oral, como se ha podido observar enmltiples mujeres que padecen estreimiento crnico, patologa cidopptica,enfermedad inflamatoria intestinal, as como las que se presentan pobre repuesta clnicay del laboratorio a los tratamientos orales superiores a 2-3 meses.

Estimulacin de la eritropoyesis con eritropoyetina recombinante humana(rHuEPO). Se ha ido acumulando una experiencia creciente en el campo de la obstetricia, en formade estudios randomizados del tratamiento de la anemia posparto, primeramente enalgunos casos de pacientes con insuficiencia renal y en Testigos de Jehov y tambinen el tratamiento de anemia por deficiencia de hierro severa durante el embarazo.

Losresultados de todos estos estudios y observaciones son altamente promisorios. Laadministracin de eritropoyetina recombinante reduce el

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tiempo para la normalizacindel nivel de hemoglobina siempre que se administre una cantidad suficiente de hierro.La forma ms efectiva de lograr esto con hierro por va parenteral. Si la disponibilidadconcomitante de hierro es insuficiente, la paciente desarrolla una deficiencia funcionalde hierro que no permite una sntesis de una adecuada cantidad de hemoglobina.De acuerdo con los resultados disponibles, la combinacin de rHuEPO y hierroparenteral es superior al tratamiento con hierro solo en cuanto al incremento de laconcentracin de hemoglobina y puede ser considerado como una opcin para trataranemia severa o si la paciente rechaza la transfusin de sangre. El efecto de la rHuEPOes dosisdependiente; de acuerdo con diversas experiencias las dosis

intravenosasnicas de 150-300U/kg son suficientes aunque a veces se requieren dosis repetidas. Laexperiencia en la Clnica de Zrich para tratar la anemia durante la gestacin y elpuerperio consiste en administrar rHuEPO con o sin hierro dependiendo de la severidadde la anemia. Este plan puede ser luego individualizados para cada paciente evaluandoel grado de deficiencia de hierro y los posibles riesgos adicionales.As, por ejemplo al tratar a una paciente Testigos de Jehov con placenta previa, seutiliz eritropoyetina recombinante incluso en casos de anemia moderada con buenosresultados. Adems por ejemplo de anestsicos modernos y tcnicas quirrgicas deavanzada, el tratamiento adecuado de la anemia desempea un rol importante en laprevencin de un sndrome anmico severo que pudiera requerir transfusin a raz degrandes prdidas de sangre en el periparto. De esta manera, hoy menos de 1% de laspacientes obsttricas en pases industrializados requieren de

transfusiones de sangre.Finalmente es necesario hacer hincapi que, a la fecha, rHuEPO se ha utilizadonicamente en el embarazo en el contexto de protocolos de estudios y poco ha sidoextendida a la prctica clnica diaria.

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2.3.- PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS.

2.3.1.- HIPTESIS GENERAL.

Si se determina los factores que causan la anemia es posible disminuir esta patologa en las embarazada adolescentes que acuden al rea Gineco-Obstetricia del Hospital Bsico Dr. Jaime Rolds Aguilera durante el periodo comprendido de Agosto de 2010 Agosto 2011.

2.3.2.- HIPTESIS ESPECFICAS. Las pacientes embarazadas deben ser capacitadas en la prevencinde ANEMIA. Las ANEMIAS frecuentes en el embarazo son principalmente las nutricionales. Las actividades Obsttricas preventivas disminuyen la ANEMIA en las gestantes adolescentes. La mala situacin econmica indica una nutricin inadecuada en embazadas adolescentes.

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2.4.- OPERACIONALIZACIN DE LAS HIPTESIS ESPECFICAS. CATEGORAS


La pre-adolescencia Segunda etapa de la adolescencia. Psicolgicos social econmico Tercera etapa de la adolescencia 15 a 19 aos

VARIABLE

INDICADOR
8 a 9 aos 10 a 14 aos

TEMS
Inicio de la pubertad. Desarrollo somtico y sexual. Tendencia a conformarse estereotipo. Perspectiva adulta

Anemia por deficiencia de B12. y de folato. Anemia hemoltica Anemia aplsica. Anemia megaloblstica. Anemia perniciosa. Anemia drepanoctica. Anemia ferropenia.

Dficit de cido flico y vitamina B12 Dficit de glbulos rojos Transfusiones de sangre no compatibles Trastorno de la mdula sea el cido flico y la vitamina B12. Trastornos inmunolgicos. Enfermedad sangunea crnica hereditaria

Los niveles de hemoglobina < 1117g/dl Los niveles de hematocrito < 3745%

Examen clnico.

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Operacionalizacin de las Variables Dependientes.

QUE ES EL EMBARAZO?A partir del momento en que el vulo Fecundacin. es fecundado por un espermatozoide, comienzan a producirse, en el cuerpo de la mujer, una serie de cambios fsicos y psquicos Embriognesis. importantes destinados a adaptarse a la nueva situacin, y que continuarn durante los nueve meses siguientes. Parto.
Anemia leve ANEMIA EN EL EMBARAZO.Define a la anemia durante el embarazo, independientemente de su causa, como la presencia de un nivel de hemoglobina menor a 11.0 g/dl y menor a 10.0g/dl Anemia durante el periodo posparto moderada.

Cambios anatmicos Control prenatal Vaginal o quirrgico.

HCG+(sangre) Dieta adecuada, exmenes de control. Trabajo de parto.

Ecografa obsttrica (embrin vivo). IMC. Partograma.

Hematocrito, hemoglobina

33-27% 10.1-10.9g/dl 26-21% 7.1-10.0g/dl

Hematocrito, hemoglobina.

Examen clnico en las embarazadas.

Anemia severa.

Hematocrito Hemoglobina.

<20% <7.0g/dl

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CAPITULO III

3.- METODOLOGA. TIPO DE INVESTIGACIN. El proceso investigativo se realza en el Hospital Bsico Dr. Jaime Rolds Aguilera del Cantn Ventanas en el rea Gineco-Obstetricia, el tipo de investigacin es descriptivo ya que se hace un corte en el tiempo para su estudio comprendido de Agosto del 2010 correlaciona. Agosto del 2011 no experimental,

Es analtico ya que se analiza la anemia materna en el segundo y tercer trimestre del embarazo en adolescente mayores.

Est presente investigacin se tomara de una de fuentes como son la Historias Clnicas donde constan exmenes de laboratorio desde la primera y subsecuente consultas de las embarazadas anmicas adolescentes mayores que asistieron al control prenatal.

3.1.- UNIVERSO Y MUESTRA.

El universo para este estudio est delimitado a adolescentes mayores embarazadas y anmicas a lo largo del periodo que delimitamos que es de agosto del 2010- agosto del 2011. Se encontraron 92 sujetos de investigacin en el lugar establecido `por lo consiguiente a no haber suficiente sujetos en este universo para establecer una muestra segn su frmula estadstica se toma el universo completo que automticamente pasa a ser nuestra muestra.

3.2.- MTODOS Y TCNICAS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN.

3.2.1. Mtodo de recoleccin de informacin:

En este estudio es la OBSERVACINel principal mtodo de la recoleccin de nuestros datos.


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3.2.2. Tcnicas de recoleccin de informacin.

La tcnica de recoleccin de esta informacin que se ha utilizado es LA INSPECCIN DE REGISTRO (REVISIN EN EL SITIO).

3.4 PROCEDIMIENTO.

El trabajo de recoleccin de la informacin necesaria para este proceso se realiz la revisin de carpetas donde se utiliz anlisis de estadsticas, Historias Clnicas perinatales donde est incluida los datos maternos de atencin prenatal, los exmenes hematolgicos de la embarazada. Este trabajo es realizado en Hospital Bsico Dr. Jaime Rolds Aguilera y como responsable los investigadores de esta tesis.

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CAPTULO IV

4.- ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS. Datos estadsticos obtenidos en el Hospital Bsico Jaime Rolds Aguilera. Para el anlisis y discusin de resultados se aplic tablas y grficos de pastel.

Una vez evaluadas las historias clnicas de las pacientes atendidas en el servicio de obstetricia de la consulta externa del Hospital Jaime Roldos Aguilera, se pudo clasificar segn la etapa de adolescencia que cursaban las pacientes, obteniendo los siguientes resultados:

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4.1. TABULACION E INTERPRETACION DE DATOS 1 Casos de anemia de mujeres embarazadas adolescentes mayores que se presentaron de acuerdo a los meses. Tabla N 1
Meses Agosto septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Total Casos 8 9 8 6 7 6 5 9 8 6 9 7 9 97 % 6% 9% 9% 6% 8% 6% 3% 10% 9% 6% 10% 8% 10% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 1

10 9 8 7 6 5 8

Casos de anemia por mes en embarazadas adolescentes


9
8 7

9
8

9
7

6
5

4
3 2

1
0 Agosto septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Interpretacin de resultados: Los casos de anemia por mes en los meses de septiembre, marzo y agosto se ha atendido al 10% de embarazadas adolescentes mayores, en los meses de agosto 2010, octubre, abril al 9% de las embarazadas adolescentes, los meses de diciembre, y julio al 8%, los meses de noviembre, enero, my mayo a un 7%, y el mes de febrero al 6% de las embarazadas.
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2Cual es la poblacin de adolescente mayores afectadas con anemia? Tabla N 2


Edad Frecuencia Porcentaje

15 Aos 16 Aos 17 Aos 18 Aos 19 Aos Total

19 22 18 16 17 92

21% 24% 20% 17% 18% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 2

ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA


15 Aos 22

19

16 Aos 17 Aos 18 18 Aos 19 Aos Total

92 16
17

Interpretacin de resultados: En relacin a la poblacin se puede observar que la mayor incidencia de anemia hay entre las adolescentes de 16 aos que existe un 24%, mientras que en las adolescente de 15 aos existe un porcentaje de 21% mientras que en las adolescentes de 17 aos existe un 20% de casos con anemia y en pacientes de 19 aos existe un porcentaje de 18% y las de menor incidencia de anemia encontramos en las adolescentes de 18 aos.
93

3Cual es el estado civil de las adolescentes mayores ms afectada con anemia? TABLA N 3
Estado civil Frecuencia Porcentaje

Solteras Unin libre Casada Separadas Total

24 28 15 25 92

26% 31% 16% 27% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 3

ESTADO CIVIL DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA


25 24

Solteras Unin libre

15 28

Casada
Separadas

Interpretacin de resultados: Al visualizar la grfica anterior se puede determinar la cantidad de adolescentes afectadas con anemia estn en Unin libre con un 31%; las separadas de sus parejas con un 27%, tambin podemos ver que las solteras padecen un 26% de anemia, mientras las menos afectadas son las que se encuentran casadas con un 16%.
94

4 Cual es el grado de instruccin de las adolescentes mayores que presentaron anemia? Tabla N4
Nivel de Frecuencia instruccin Porcentaje

Analfabeta Primaria Secundaria Superior Total

32 25 20 15 92

35% 27% 22% 16% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 4


NIVEL DE INSTRUCCION DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA

15 32

Analfabeta Primaria

20 Secundaria 25 Superior

Interpretacin de resultados: En este grfico se puede observar que la mayora de las embarazadas con anemia poseen estudios primarios con un 35%; mientras que las que poseen primaria estn en un 27%, con un 22% las que tienen estudios secundarios, y en menor incidencia las que poseen estudios superiores con un 16%

95

5 Controles prenatales se realizaron las adolescentes mayores con anemia durante el embarazo? Tabla N5
Controles Frecuencia Porcentaje

1a5 Mas de 5 Total

58 25 92

73% 27% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 5


CONTROLES REALIZADOS A LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA

1a5
25

Mas de 5

58

Interpretacin de resultados: Con relacin a los controles realizados por las adolescentes se aprecia que 73% de las adolescentes se han realizado ms de 5 controles prenatales, mientras que el 27% se han realizado entre 1 a 5 controles.

96

6 En que antecedentes gineco-obstetrico es ms alta la incidencia de anemia en adolescentes mayores? Tabla N6


Gestas Frecuencia Porcentaje

Primigesta Secundigesta Multpara Total

30 25 37 92

33% 27% 40% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 6


INCIDENCIA DE ANEMIA DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS

37

30

Primigesta

Secundigesta

25

Multpara

Interpretacin de resultados: Este grfico nos permite observar claramente que las adolescentes con mayor incidencia de anemia son las multparas con un 40%, mientras que las Primigesta tienen un 27%; y las que menos tienen anemia son las Secundigesta con un 27%.

97

7 En que zona se presentaron anemia en mujeres embarazadas adolescentes mayores de acuerdo a la residencia. Tabla N7
Procedencia Frecuencia Porcentaje

Urbano central Urbano marginal Rural TOTAL

28 44 20 92

30% 48% 22% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 7

PROCEDENCIA DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA

20

28

Urbano central Urbano marginal Rural

44

Interpretacin de resultados: Podemos observar que el 48% de las embarazadas con anemia viven en zonas urbano marginal, el 30% en las zonas urbano central y las de menor incidencia habitan en las zonas rurales que representan solamente el 22%

98

8 Casos de anemia de mujeres embarazadas en adolescentes mayores que se presentaron de acuerdo al trimestre. TABLAN8
Trimestre Frecuencia Porcentaje

Segundo Tercer TOTAL

47 45 92

51% 49% 100%

Fuente: Ficha de la Embarazada Grfico N 8

TRIMESTRE CON MAS ALTA INCIDENCIA DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS CON ANEMIA
Segundo Tercer
47

45

Interpretacin de resultados: Al visualizar la grfica anterior se puede determinar la cantidad de pacientes que presentaron anemia se encontraban en el segundo trimestre de embarazo, mientras que el en el tercer trimestre de embarazo hay un 49% de adolescentes.

99

4.2 COMPROBACIN Y DISCUSIN DE HIPTESIS El centro del problema en las gestantes adolescentes se debe en gran parte al entono social en que se desenvuelven, unas de las causas es debido a la falta de educacin, la mala nutricin en la poblacin en general contribuye a los altos ndice de anemia en el embarazo en adolescentes mayores. El bajo nivel socio-econmico influye en los estados de mal nutricin en lo que con lleva a una incidencia de anemia a las embarazadas. Las embarazadas adolescentes anmicas que no acudieron con regularidad al control prenatal presentaron altos ndices de anemia en relacin con las que asistieron regularmente. El ministerio de salud pblica a travs de su unidad operativa, se preocupa por dar suplementos de sulfato ferroso, cido flico para complementar la nutricin de la gestante adolescente mayor y en modo especial y particular a las que presentan cuadros de anemia. En este estudio logramos comprobar que de las 92 embarazadas adolescentes resultaron con anemia por que no asistieron a sus controles prenatales y por consiguiente no recibieron de manera oportuna los suplementos nutricionales y multivitamnicos los mismos que hubieran actuado de manera efectiva y eficaz.

4.3.- CONCLUSIONES. Las enfermedades hematolgicas, hemoglobina inferior a11.5 g/dL o perfil de hierro anormal, coexistieron en 58%de las pacientes del estudio. La prevalencia deanemia ferropnica en las mujeres adolescentes embarazadas del Hospital Martin Icaza estudiadas fue de 47.6%. La anemiaferropnica fue ms

prevalente en el tercer trimestre delembarazo. es fundamental la creacinde programas de nutricin desde que la mujer embarazada comienza su embarazo e incorporar laingestin de hierro en el cuidado y la atencin prenatal parael adecuado desarrollo y seguridad de la madre y su hijo.

100

CAPTULO V

5.- PROPUESTA ALTERNATIVA.

TEMA: ANEMIA MATERNA EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMETRE DEL EMBARAZO, EN ADOLESCENTES MAYORES QUE ACUDEN AL AREA GINECO-OBSTETRICIA DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL BASICO JAIME ROLDOS AGUILERA DE LA CUIDAD DE VENTANAS DE AGOSTO DEL 2010-AGOSTO 2011.

5.1.- PRESENTACIN.

La propuesta que se presenta tiene como objetivo ayudar a la problemtica de este cantn en el rea de salud reproductiva como es el caso de embarazadas adolescentes mayores con anemia que concuerdan con los datos estadsticos de Agosto 2010- Agosto 2011 en el Hospital Bsico Jaime Roldos Aguilera. Por esta problemtica ya descrita es que se motiva a desarrollar propuestas que contribuyen con la disminucin de esta patologa. Con la presente temtica se pretende a ms de educar a las mujeres en edad reproductiva tanto activa como pasiva a cuidar su estado nutricional y tener conciencia de los daos ocasionados por una mala alimentacin y nutricin.

5.2.- OBJETIVOS

5.2.1.- OBJETIVO GENERAL.

Lograr e implementar los cumplimientos de programas accesibles de nutricin y suplementos vitamnicos de calidad y de eficacia en cada paciente con anemia, garantizando el acceso de las diferentes poblaciones a campaas de

prevencin y tratamiento del mismo necesario para que las embarazadas adolescentes mayores y sus productos sean sanos.
101

5.2.2.- OBJETIVO ESPECIFICO. Implementar programas de adecuado manejo de nutrientes a las embarazadas adolescentes mayores. Disminuir el ndice de abandono del tratamiento de ANEMIA. Capacitar a las mujeres embarazadas de los sectores urbanos y rurales a conocer los debidos nutrientes y alimentos de calidad y cantidad antes, durante y despus del embarazo. Identificar factores de riesgo relacionados con la anemia en el embarazo

5.3.- CONTENIDO. Este presente proyecto se lo realiza con el fin de ayudar a las mujeres embarazadas a llevar un control prenatal para el bien de elle y de su producto, eso se podr llevar a cabo con la ayuda de instituciones como el ministerio de salud pblica municipio y otras entidades que ayuden a colaborar en la

realizacin de este proyecto.

5.4.- DESCRIPCIN DE LOS ASPECTOS OPERATIVOS DE LA PROPUESTAS.

El Ministerio de Salud Pblica (MSP) debe realizar campaas masivas dirigidas a la sociedad, difundindose en los medios de comunicacin, en las diferentes instituciones, concientizando a las mujeres embarazadas adolescentes mayores sobre la gravedad de esta patologa su prevencin y la importancia del tratamiento en las pacientes diagnosticadas con ANEMIA.

102

5.5.- RECURSOS. 5.5.1.- PRESUPUESTOS PARA LA EJECUCION DE ESTA PROPUESTA


MATERIALES CANTIDAD V.UNITARIO V.TOTAL

Laptop Memoria USB 4GB Carpas Mesas plsticas Sillas plsticas Licuadora Vasos de vidrios Jarras de vidrios Cucharones Charoles Equipo de audio y video Remas de papel bond Suplementos vitamnicos Volantes Balanzas Gigantografias Tensimetros Termmetros Campanas de pinard Cintas mtricas Gastos varios TOTAL

1 2 3 5 40 2 50 7 5 6 1 3 100 1500 3 8 5 10 7 8 -------

1.200.00 14.00 100.00 40.00 7.00 120.00 0.75 7.00 2.00 5.00 1.800.00 5.00 15.00 0.65 30.00 16.00 30.00 2.00 6.00 1.00 ------

1.200.00 24.00 300.00 200.00 280.00 240.00 37.50 49.00 10.00 30.00 1.800.00 15.00 1.500.00 975.00 90.00 128.00 150.00 20.00 42.00 8.00 1.000.00 8.098.50

103

5.5.- CRONOGRAMA
ACTIVIDAD Programacin instrumento Prueba piloto Implementacin del Plan de educacin Procesamiento de los datos Anlisis Programa de calidad Reevaluacin Anlisis de los datos Informe final
CRONOGRAMA
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

X X X X X X X X X X X X X

104

CAPITULO VI
6. BIBLIOGRAFA
6.1.- BIBLIOGRAFA.

www.navegalia.com www.buenasalud.com www.mmhs.com www.medicosecuador.com www.mundobebe.com.uy www.mujeractual.com www.saludhoy.com

Bibliografa

Mabry-Hernandez IR. Screening for iron deficiency anemia--including iron supplementation for children and pregnant women.AmFam Physician. 2009 May 15; 79(10):897-8.

Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for irondeficiency anemia in adults.Am J Med. 2008; 121:943-948.

Brittenham G. Disorders of Iron Metabolism: Iron Deficiency and Iron Overload. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al, eds. Hematology: Basic *Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008: chap 36.

LapidusA.M.. Cambios Fisiolgicos Maternos Durante el Embarazo. En: Prez-Snchez A, Donoso E. Obstetricia 3 Ed. Santiago, Chile; Editorial Mediterrneo, 2001;174. Bouchet A, CuilleretJ.Captulo 9. Anatoma Descriptiva, Topogrfica y funcional.Regin Retroperitoneal-pelvismenor-perineo. 1 Ed. Buenos Aires Argentina. Editorial Mdica Panamericana,1994; 187 Schwarez R.L, Captulo 4, Obstetricia. 5 Ed., Editorial el Ateneo, 2001; 47 www.drscope.com/pac/gineobs/index.htm

105

CAPTULO VII
7.- ANEXOS 7.1 FOTOS

EMBARAZADA CON ANEMIA

106