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Notas Sobre a Histria Oficial do Transtorno do Dficit de Ateno/hiperatividade Tdah

Notes on the Official History of Attention Deficit/hyperactivity Disorder Adhd Anotaciones Sobre la Historia Oficial del Trastorno del Dficit de Atencin/hiperatividad Tdah

Luciana Vieira Caliman Universidade Federal do Esprito Santo

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (1), 45-61

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Resumo: Este artigo constri inicialmente uma cartografia dos discursos histricos do diagnstico do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Em seguida, dois momentos-chave da histria oficial do diagnstico so analisados: as descries do mdico ingls George Still, de 1902, e a sndrome da encefalite letrgica, na primeira metade do sculo XX. Em tais anlises, dado relevo aos elementos morais e polticos da histria oficial do TDAH eles fazem parte dos nveis mais profundos da constituio do diagnstico do TDAH que no so explicitados pelo discurso mdico-cientfico. As diferentes verses histricas destacadas e os elementos revelados e ocultados pela histria oficial so vistos como parte da constituio do diagnstico do TDAH. Juntos, eles formam a histria do TDAH com todas as suas polmicas e controvrsias. Palavras-chave: Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Constituio histrica. George Still. Encefalite letrgica. Abstract: Firstly, this article offers a cartography of the discourses on the history of the Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder Diagnosis (ADHD). Secondly, two main periods of ADHD official history are analyzed: the descriptions of the English physician George Still, published in 1902, and the lethargic encephalitis syndrome, in the first half of the 20th century. The moral and political aspects of the ADHD official history are pointed out they are seen as important parts of the constitution of the ADHD diagnosis that are not showed by medical-scientific discourses. The different historical aspects revealed and hidden by the official history of the ADHD diagnosis are described as elements of the diagnosis constitution. Together, they constitute the ADHD diagnosis history, with its polemics and controversies. Keywords: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Historical constitution. George Still. Lethargic encephalitis syndrome. Resumen: Este artculo construye inicialmente una cartografa de los discursos histricos del diagnstico del Trastorno del Dficit de Atencin/Hiperativida (TDAH). Enseguida, dos momentos-clave de la historia oficial del diagnstico son analizados: las descripciones del mdico ingls George Still, de 1902, y el sndrome de la encefalitis letrgica, en la primera mitad del siglo XX. En tales anlisis, es dado relieve a los elementos morales y polticos de la historia oficial del TDAH ellos hacen parte de los niveles ms profundos de la constitucin del diagnstico del TDAH que no son especificados por el discurso mdico-cientfico. Las diferentes versiones histricas destacadas y los elementos revelados y ocultados por la historia oficial son vistos como parte de la constitucin del diagnstico del TDAH. Juntos, forman la historia del TDAH con todas sus polmicas y controversias. Palabras clave: Trastorno del Dficit de Atencin/Hiperativida (TDAH). Constitucin histrica. George Still. Encefalitis letrgica.

Uma pletora de sintomas diferenciados, desde suas primeiras descries, essa uma das crticas de Rafalovich (2002, p. 14) ao diagnstico do Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). O destaque em itlico importante. Quais seriam as primeiras descries do TDAH? Supostamente, essa pergunta nos levaria investigao do transtorno nas classificaes psiquitricas. Nelas, seria preciso investigar os quadros patolgicos que se aproximaram do diagnstico recente. Aps identific-los, analisaramos suas explicaes etiolgicas e suas descries sintomatolgicas. Encontraramos um aspecto em comum forte o suficiente para agrup-los em uma mesma histria diagnstica. No cenrio mais recente, situaramos o TDAH descrito no DSM IV-R

(2000) e a sndrome hipercintica do CID 10 (1992). Mas, quando lembramos que o diagnstico atual composto pela pletora de sintomas que Rafalovich comenta, a tarefa se complica. No seria difcil encontrar vrios quadros patolgicos que inclussem um defeito da ateno, da hiperatividade e da impulsividade. Alm disso, j que no necessrio que todos os sintomas estejam presentes para que o diagnstico do TDAH seja definido, sua histria poderia ser orientada pela predominncia de um dos seus trs sintomas centrais. Ao longo da histria mdica, a hiperatividade, a impulsividade e a desateno criaram entre si laos diversos. No interior da histria oficial que as vincula

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e as chama de TDAH, elas alternaram entre si o lugar de maior importncia na definio da classificao. Em certos momentos, o aspecto que mais caracterizava o quadro era a hiperatividade que, em seguida, foi destronado pela desateno que, tambm em seguida, foi transformado em um aspecto menor das funes executivas. Houve um tempo em que nenhum deles era visto como o aspecto definidor do transtorno.
Ainda no universo infantil, Barbetti (2003) analisa a construo da criana hiperativa em sua relao com a histria da eletricidade a partir da segunda metade do sculo XIX, e Dupanloup (2004) tambm retorna ao sculo XIX para falar da criana hiperativa inapta e instvel.

Considerando ainda que cada um dos trs sintomas se desdobra em quadros mais especficos, caso estejamos falando da menina ou do menino, da criana ou do adulto com TDAH, a complicao se agrava. Poderamos escrever a histria da criana com TDAH, e, nesse caso, as descries patolgicas seriam buscadas no universo da psiquiatria, da neurologia, da Psicologia infantil e tambm da psicopedagogia. A relao estabelecida entre a criana com TDAH e o universo escolar sustentada pela prpria descrio do transtorno. Afirma-se que os sintomas da desateno, da hiperatividade e da impulsividade se manifestam principalmente no ambiente da escola. Esse no um dado insignificante, mesmo para a histria oficial da desordem. Nela, os quadros precursores do TDAH esto relacionados a problemas escolares. O discurso crtico considera esse dado e analisa a histria do TDAH como aquela do controle e da medicalizao infantil (Schrag & Divoky, 1975; Werner, 2001). Alguns a descrevem como um captulo importante da histria do poder institucional exercido sobre a criana indisciplinada (Conrad, 1975, 1976). Rafalovich (2002) inicia a histria do TDAH com o discurso mdico da criana idiota e do imbecil moral da segunda metade do sculo XIX. Ainda no universo infantil, Barbetti (2003) analisa a construo da criana hiperativa em sua relao com a histria da eletricidade a partir da segunda metade do sculo XIX, e Dupanloup (2004) tambm retorna ao sculo XIX para falar da criana hiperativa inapta e instvel.

Deixando de lado o universo infantil, a nossa histria poderia ser tambm aquela do adolescente TDAH. Nesse caso, ela teria que considerar o discurso e a prtica mdica em torno da delinqncia e da adolescncia desviante. Por outro lado, seria possvel construir a histria do adulto TDAH, j que, desde a dcada de 80, ele tambm faz parte da categoria diagnstica antes considerada prioritariamente infantil. Certamente, o percurso histrico analisado seria outro. Exagerando um pouco no argumento, nada impediria que a histria do TDAH familiar fosse construda, j que agora tambm se diz que a desordem pode acometer toda a famlia. H ainda os pesquisadores que vem na descoberta e na utilizao teraputica das drogas estimulantes e nos interesses econmicos criados pelo seu comrcio o aspecto central da constituio do diagnstico. A maior parte deles concentra-se na histria da farmacologia da Ritalina. Na literatura sobre a Ritalina, as anlises mais citadas so as de Schrag e Divoky (1975), Diller (1998) e Degrandpre (2000). Essas anlises foram e ainda so importantes para o debate sobre a histria do TDAH. Encontramos ainda os que, como Dumit (2000), acreditam que a validao do TDAH como um diagnstico mdico esteve e est intimamente vinculada construo da legitimidade cientfica da neurologia e das tecnologias de imagem cerebral. O autor analisa o transtorno do dficit de ateno/ hiperatividade como uma das novas desordens sociomdicas ou desordens biomentais. Elas so patologias de forte repercusso legal, cujas imagens cerebrais exercem um papel importante em sua legitimao diagnstica. Muitos analistas sociais constroem a histria do TDAH como aquela dos distrbios produzidos pela era dos excessos da informao, do consumo material desenfreado e sem sentido, da cultura somtica, das identidades descartveis, da perda da autoridade da

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famlia, da igreja e do Estado. Nesse grupo, h tambm os que identificam um nonsense inerente proposio da patologia da ateno e da hiperatividade. Ela encarna a forma de vida atual e, por assim dizer, normal em todas as suas destemperanas. Esses analistas questionam a existncia patolgica do TDAH. Os percursos histricos do TDAH no param por aqui. No entanto, no debate pblico em torno do distrbio, essa diversidade histrica raramente comentada. A maioria das crticas direcionadas ao transtorno apoiam-se nas suas controvrsias clnicas, epidemiolgicas e teraputicas, que no so poucas. Muitas so pertinentes, necessrias e devem ganhar o debate pblico, mas uma ateno especial merece ser dedicada ao perfil desmemoriado do debate. Da diversidade das verses histricas oferecidas, apenas uma reconhecida, e essa a verso que nasce no interior do campo biomdico. Ela contada pelos especialistas da neurologia e da psiquiatria infantil do TDAH. Eles so pesquisadores norteamericanos, canadenses e ingleses (e tambm brasileiros) que dedicaram, e ainda dedicam, sua vida profissional clnica e acadmica ao estudo do transtorno. Nefsky (2004) denomina esses mdicos pesquisadores historiadores internos. Eles representam o discurso da legitimidade biolgica e cerebral do transtorno.

que os objetos cientficos nascem do dilogo turbulento entre as demandas polticas e ideolgicas que sustentam sua pesquisa. Mas aqueles que no outorgam a si a tarefa de garis da cincia biomdica sabem que as descries do normal e do patolgico surgem de toda essa hibridez. Em relao histria dominante do TDAH, o primeiro modo de fazer histrico predomina. O discurso neurocientfico sobre o TDAH no unssono, mas tambm cria suas unanimidades, e nenhuma delas mais forte do que a histria do diagnstico. Nela, a criana TDAH surgiu na literatura mdica da primeira metade do sculo XX, e, a partir de ento, foi batizada e rebatizada muitas vezes. Ela foi a criana com defeito no controle moral, a portadora de uma deficincia mental leve ou branda, foi afetada pela encefalite letrgica, chamaram-na simplesmente de hiperativa ou de hipercintica, seu crebro foi visto como moderadamente disfuncional, ela foi a criana com dficit de ateno e, enfim, a portadora do transtorno do dficit de ateno/hiperatividade. Desde os ltimos 20 anos do sculo XX, ela marcada por um defeito inibitrio que afeta o desenvolvimento das funes executivas cerebrais. Chamamos essa verso histrica de oficial e dominante porque no debate cientfico, poltico, econmico e popular, ela a histria do diagnstico do TDAH. Com raras excees, crticos e defensores da viso neurolgica partem dos marcos e das classificaes psiquitricas que ela oferece. Os primeiros, os crticos, repetem o trajeto histrico oferecido pelos segundos para denunciar a volatilidade de um transtorno que, em menos de um sculo de vida, mudou de classificao mais de 10 vezes, e ridicularizam a pretensa clareza e unificao do discurso neurolgico. Descries de patologias to diversas no podem ser unificadas na mesma histria ou no mesmo quadro patolgico sem que uma reduo indevida esteja presente. Essas

Os percursos histricos do TDAH

As formas de construir a histria de um diagnstico so muitas. H os que a fazem isolando-o de seu espao epistmico e social de surgimento, outorgando a ele uma independncia divina e emprestando cincia que o gerou uma proteo olmpica. Eles desconsideram os aspectos morais, sociais, polticos, econmicos e institucionais que alimentam a constituio do fato patolgico. Eles tambm desconsideram

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so as raras crticas que partem da histria mdica do transtorno, mas que o fazem sem realmente analisar a histria oferecida. Elas apenas argumentam que, historicamente, a pletora de sintomas do TDAH includa em uma outra pletora de diferentes descries patolgicas. No inclumos nossa anlise em nenhum dos dois lados do debate. Embora a crtica reunio de diferentes patologias em uma nica histria diagnstica seja vlida, ela desconsidera o que as patologias escolhidas teriam em comum. A histria oficial do diagnstico do TDAH constituda por outros diagnsticos psiquitricos problemticos e duvidosos, situados na fronteira obscura entre as desordens nervosas definidas e indefinidas, entre as disfunes da vida normal e da patolgica. Nem os historiadores internos do TDAH nem seus crticos dizem que a histria do TDAH guarda-chuva seja fundamentalmente constituda por outros diagnsticos guarda-chuvas. Na maior parte das vezes, neles estavam agrupadas as patologias que colocaram em xeque o saber neurolgico e psiquitrico, mas que, por outro lado, possibilitaram seu fortalecimento. O melhor exemplo a sndrome da encefalite letrgica, uma patologia misteriosa e obscura que desafiou o conhecimento neurolgico da poca da mesma forma que participou de sua legitimao (Kroker, 2004). O prximo diagnstico guarda-chuva includo na histria oficial do TDAH o dano cerebral mnimo, uma classificao pouco definida, caracterizada por transtornos de comportamento, de linguagem e de aprendizado associados a uma causa orgnica imprecisa. Outras formas de descrever o quadro foram a disfuno cerebral mnima e a desordem orgnica do comportamento, e ambas tambm foram diagnsticos extremamente imprecisos e abrangentes. Antes da publicao do DSM III (1980), o que caracterizava o transtorno nas descries

psiquitricas era o seu elemento motor: o excesso de movimento e a incapacidade de inibio dos impulsos. Em 1957, ele passou a ser descrito como a sndrome do impulso hipercintico, e, em 1960, foi redefinido como a sndrome da criana hiperativa. Progressivamente, a hiptese da existncia de uma leso cerebral precisa, mesmo que mnima, foi substituda pela presena de um dficit neurofisiolgico. Quadros mais diversos foram includos no transtorno, que passava a ser causado por uma disfuno neurofisiolgica branda. A partir do final da dcada de 70, a nfase diagnstica, at ento centrada na hiperatividade, concentrou-se no sintoma da desateno. Mesmo auxiliadas pelas tecnologias visuais e cinematogrficas, a anlise das patologias do movimento no se adequava s exigncias do novo olhar psiquitrico em formao. A entidade foi renomeada e o diagnstico mais uma vez ampliado: o transtorno podia ocorrer com ou sem a presena do elemento hiperativo. Nessa mesma poca, a pesquisa da ateno afirmava que toda patologia mental inclua em sua sintomatologia um dficit atentivo. Na dcada de 90, o transtorno foi reinterpretado como um defeito inibitrio no mesmo contexto no qual a falha da inibio era vista como o problema que estaria na base e no incio do desenvolvimento de quase todo quadro psicopatolgico. Como o TDAH, os diagnsticos guarda-chuva agrupados em sua histria fizeram parte do processo atravs do qual a cincia mdica iniciou seu discurso sobre a sade mental de pessoas que no eram nem drasticamente mal desenvolvidas nem mentalmente deficientes. Elas eram mal adaptadas. Os diagnsticos includos na histria do TDAH so aqueles que fortaleceram o processo de patologizao dos indivduos incapazes de satisfazer as expectativas morais, polticas e econmicas da sociedade na qual viviam. Na histria da

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psiquiatria, a patologizao do indivduo inapto ou no adaptado no um processo recente, mas, na constituio do TDAH, ela se vincula cerebrizao das disfunes adaptativas. Nela, o sucesso e o fracasso adaptativo tornaram-se dependentes do funcionamento cerebral, de sua neuroqumica e de seus ajustamentos e correes pontuais. Em nossa anlise, explicitamos os aspectos que fortaleceram os vnculos entre a biologia e a moral da ateno e alimentaram a constituio do diagnstico do TDAH. Partimos da histria oficial do transtorno. Recorremos anlise de Russell A. Barkley, uma das autoridades mais citadas no debate internacional clnico e poltico sobre o TDAH. Ele quem melhor representa a direo neurolgica cognitiva da interpretao clnica e histrica do transtorno e, por assim ser, estar na base de nossas anlises seguintes. Na sua teoria desenvolvida durante a dcada de 90, o TDAH resulta de um defeito da inibio e da capacidade de autocontrole, sendo um defeito da vontade e um dficit do desenvolvimento moral. Ao definir o TDAH atravs da linguagem do autocontrole, Barkley (1997) enfatiza que seu ponto de vista no novo. Na histria do TDAH, o mdico ingls George Still, no incio do sculo, e Virgnia Douglas, no final da dcada de 70, defenderam um ponto de vista semelhante. Still, Douglas e Barkley teriam em comum ao menos um aspecto que, para Barkley, o ponto central da anlise terica e histrica do TDAH: em suas anlises, o que determina o transtorno da ateno e da hiperatividade o vnculo entre um defeito neurofisiolgico do sistema inibitrio, o dficit da moral e da vontade. Veremos que Barkley relaciona o problema moral ao dficit inibitrio. Em sua opinio, Still e Douglas haviam chegado mesma concluso. Em um outro lugar (Caliman, 2006), discutimos como Virgnia Douglas foi um

nome importante na constituio do dficit de ateno no contexto biomdico e moral da dcada de 70. Alm de se adequar a pesquisa do transtorno s exigncias operacionais da psiquiatria da poca, ao colocar a disfuno da ateno no centro da patologia da hiperatividade, Douglas resgatava os antigos estudos das patologias da vontade e vinculavaos pesquisa atual das patologias da ateno. Para a autora, os estudos da ateno do sculo XIX, principalmente as anlises de William James, deveriam ser relidos e incorporados pela cincia contempornea. No presente artigo, no analisamos o trabalho de Douglas, apenas destacamos seu papel no processo de releitura do dficit da ateno como uma patologia da vontade. Ao resgatar a interpretao de Barkley, demonstramos que a atual categoria diagnstica do TDAH foi constituda no interior dos dilemas morais, polticos, econmicos e tecnolgicos que resgatavam, no sem importantes alteraes, os antigos dilemas das patologias da vontade. Centramos nossa anlise nos momentos histricos que vincularam as patologias da ateno, do movimento e da vontade: o final do sculo XIX e o incio do sculo XX.

George Still e a biologia da moral no incio do sculo XX

Na anlise de Barkley (1997, p. 6) Still foi quem primeiro vinculou o transtorno da ateno a um defeito da vontade inibitria. Foi ele quem ofereceu as bases clnicas do diagnstico do TDAH. No entanto, como veremos, a anlise de George Still foi apenas uma das tantas que tinham algo a dizer sobre o assunto. Assim, analisamos o trabalho de Still com trs objetivos: inserir sua anlise no processo histrico de naturalizao da moral, iniciado no princpio do sculo XIX, destacar o carter excessivo e tendencioso da leitura neurobiolgica de Barkley sobre Still e demonstrar que a interpretao atual do TDAH se vincula s tentativas de

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patologizao e biologizao da vontade que a antecedem e a incluem. A histria oficial do TDAH conta que, na literatura mdica, ele foi primeiro um defeito do controle moral. O cenrio de sua apario foi a capital inglesa na virada do sculo XIX, mais especificamente, o Kings College Hospital, no ano 1902. George Still o marco obrigatrio. Considerado por seus comentadores o primeiro pediatra ingls, Still foi tambm o primeiro professor de doenas infantis do Kings College Hospital e autor de vrios livros sobre o comportamento infantil normal e patolgico. Ele ficou famoso pela descrio da artrite reumatide crnica em crianas, patologia que ficou conhecida como a doena de Still. Na histria do diagnstico do TDAH, de sua vasta produo, so retomadas trs conferncias proferidas diante do Royal College of Physicians, no ano 1902, entituladas Algumas condies psquicas anormais em crianas, publicadas no The Lancet, no mesmo ano (Still, 1902). A histria de Barkley (1997) sobre o transtorno a mais citada pelos que, como ele, encontram nas Conferncias de George Still a primeira descrio mdica do TDAH. Para o autor, vrios aspectos da anlise de Still confirmam a existncia biolgica do transtorno e de sua manifestao clnica na virada do sculo. O primeiro ponto de acordo etiolgico: a condio mrbida descrita por Still e o atual TDAH resultam do defeito da funo inibitria da vontade. A sintomatologia e a epidemiologia descritas so tambm as mesmas. Nas crianas afetadas, a punio ineficaz. O comportamento agressivo e desafiante que est na base da criminalidade uma manifestao comum. Entre os familiares, h relatos de alcoolismo, depresso e comportamento criminoso. Nos dois diagnsticos, a desateno e a hiperatividade esto presentes. Observa-se o comportamento patolgico orientado por gratificaes imediatas, acompanhado da

incapacidade de planejar o futuro. O intelecto no afetado. As duas pesquisas legitimaram a patologia moral como uma condio mrbida independente e real porque biolgica e cerebral. O objetivo era e encontrar a sede fisiolgica da vontade, da moral e do autocontrole. As possveis similaridades entre o TDAH e a condio analisada por Still so repetidas em todo livro e tese sobre o assunto. Elas atestam que o transtorno no uma inveno de nossos tempos. Mas, na maior parte das vezes, esses estudos emprestam a Still uma meticulosidade neurolgica e um vocabulrio sintomatolgico irreconhecvel em suas conferncias. O mdico ingls era extremamente cauteloso em seus argumentos. Para ele, o debate estava em aberto. Em relao aos sintomas analisados, seus textos esto repletos de expresses condicionais do tipo se eles realmente forem (mrbidos ou no), se eles existem (como uma patologia) e de outras indeterminaes do mesmo gnero. Por outro lado, os historiadores internos do TDAH nunca mencionam as questes morais, polticas e legais que norteavam os estudos de Still. Tratava-se, em primeiro lugar, de legitimar os valores morais da poca ao inscrev-los no corpo. Still foi um dentre muitos outros que postulou a existncia de uma patologia moral especfica, marcada pela desobedincia s regras e consensos sociais. Seu nome pode ser includo na histria da naturalizao da moral e moralizao do natural (Caliman, 2006). Still (1902) analisava os defeitos anormais do controle moral em crianas resultantes de uma falha no desenvolvimento mental. O mdico acreditava que o controle moral normal sempre estava em conformidade com a ideia de bom ou de bem de todos (Still, 1902, Lecture I, p. 1008). Era tal controle que inibia as foras espontneas e instintivas opostas ideia de bem de todos. Mas, nas crianas analisadas em seu estudo, havia um defeito moral. A constituio do

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controle moral dependia da ao conjunta da cognio, da conscincia moral e da vontade. Quando uma delas no funcionava, seu desenvolvimento era prejudicado. Para Still, somente a disfuno resultante do defeito da vontade inibitria era uma patologia moral especfica. O defeito moral era constitutivo quando manifestado em imbecis e idiotas, mas, em sua forma mais pura, ele resultava das disfunes de um crebro moralmente desordenado. O controle moral variava de criana para criana. Nem sempre era possvel demarcar uma linha precisa entre seu funcionamento normal e anormal, pois essa demarcao, dizia Still, era extremamente arbitrria. Em algumas crianas, sua deficincia era to extrema e inaceitvel para os padres sociais da poca que ela deveria ser mrbida. No entanto, nenhuma prova emprica oriunda da pesquisa neurofisiolgica sustentava sua hiptese. As evidncias que mostravam a existncia do distrbio moral derivavam da deciso social sobre o que era tolerado ou no, sobre o que se encaixava ou no em sua racionalidade. Na deciso sobre a presena ou ausncia da patologia moral, eram analisados: 1 o grau excepcional e excessivo do defeito moral; 2 a ausncia de correspondncia entre o ambiente da criana e seu comportamento (por exemplo, uma criana rica que tinha o costume de roubar coisas); 3 a presena de comportamentos nocivos sem motivos justificveis (a criana roubava, mas no fazia uso do objeto roubado ou devolvia-o para o dono logo depois do furto); 4 a falha ou insuficincia da punio como ato corretivo e 5 a considerao da histria familiar e do ambiente de criao da criana. Quase todas as crianas tinham em suas famlias parentes epilticos, alcolatras, imorais, insanos, suicidas, mentalmente fracos ou sexualmente problemticos. Certas anomalias fsicas, ou signos de estigma, como

a cabea maior do que a mdia, eram tambm perceptveis. As observaes de Still resultavam da anlise clnica de 20 crianas nas quais eram identificados graus mrbidos de: (1) fria emotiva, (2) crueldade e malcia, (3) inveja, (4) ausncia de lei, (5) desonestidade, (6) promiscuidade e destrutividade, (7) ausncia de modstia e vergonha, (8) imoralidade sexual e (9) vcio. Todas as crianas manifestavam uma necessidade mrbida de autogratificao que no considerava o bem dos outros e o seu prprio bem. Dos sintomas descritos, os mais frequentes eram a fria emotiva e a malcia, quando dores ou desconfortos em outras pessoas eram causados, ou a crueldade, quando as vtimas dos maus tratos eram animais indefesos. Alm dessas caractersticas, a resistncia disciplina e autoridade na escola, no lar e em outros ambientes eram comuns. Apesar da postulao da realidade biolgica da patologia da vontade e da moral, em Still, as explicaes sobre as causas da doena eram extremamente vagas. A hiptese da leso cerebral deveria ser descartada, caso ela fosse compreendida como uma condio necessria manifestao do defeito. Em sua ausncia, toda interferncia no funcionamento cerebral suficientemente intensa a ponto de alterar sua nutrio celular poderia causar o distrbio moral. Devido obscuridade da Psicologia da vontade da poca, nada mais poderia ser dito, mas nenhum desses aspectos so comentados na histria oficial do TDAH. Suas anlises dizem que Still descobriu o defeito neurofisiolgico da vontade e da moral e suas bases cerebrais. A histria oficial do TDAH tambm desconsidera a especificidade da condio descrita por Still: no se tratava de um problema especfico da ateno e da hiperatividade. importante notar que, na lista dos nove sintomas mais importantes acima comentada, vemos que

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a desateno e a hiperatividade no esto includas. O mdico ingls citava William James quando estabelecia a conexo entre a desateno, o defeito moral e a patologia da vontade. Para James, o esforo da ateno era o fenmeno essencial da vontade. Corroborando essa hiptese, Still recordava que algumas crianas analisadas possuam uma incapacidade de sustentar a ateno; no entanto, a falta de ateno no era um fator de destaque na descrio de Still. Na sua opinio, ela era importante na medida em que, teoricamente, confirmava que o transtorno era causado pela deficincia da vontade inibitria. As condutas imoral, amoral e perigosa eram o problema maior dos casos analisados. As crianas possuam algo em comum: elas eram um perigo para si e para a sociedade e deveriam ser tratadas com seriedade e urgncia. Still analisava a infncia perigosa. Nos seus relatos, brincadeiras e atitudes violentas, envolvendo fogo, facas e garfos e casos de fria violenta, eram comuns. Um dos meninos, de cinco anos e quatro meses, descrito como extremamente cruel e violento, foi institucionalizado em um orfanato; um dos garotos tentou se matar; outro menino analisado quase foi mandado para o asilo devido aos seus atos perigosos. Os relatos sobre movimentos violentos como bater a cabea com fora contra a mesa e contra a parede eram tambm constantes. A infncia perigosa, portanto, no era uma preocupao apenas de Still.

cime. O comentrio do artigo, feito por um autor annimo, recorda a anlise de Still em dois aspectos: a polaridade entre as causas biolgicas e ambientais e a nfase no perigo que tais crianas representavam: Baseado na anlise dos fatos, impossvel dizer at onde a ausncia de autocontrole resulta das condies mentais defeituosas, at onde ela deriva das falhas da educao e do treino ou de outras circunstncias ambientais (Infant Criminals, 1895, p. 1056). Como Still, o artigo dizia que pouco se sabia sobre o desenvolvimento moral da criana. O caso exigia o estudo do desenvolvimento das paixes, do autocontrole e da interferncia do ambiente e da sade fsica no controle moral. No processo de naturalizao da moral, alguns mdicos vinculavam o problema prtico e social do indivduo moralmente defeituoso ao quadro patolgico do indivduo mentalmente fraco (feeble-minded) e do imbecil moral. Esses termos descreviam deficincias mentais menos graves que a imbecilidade e eram normalmente associados criminalidade. Smith (1991) demonstra que, em suas origens, a categoria da imbecilidade moral no foi nem legal nem mdica, mas derivou do trabalho de observao e registro dos oficiais mdicos das prises inglesas, interessados no estudo dos criminosos sobre os quais a punio era ineficiente. Em 1904, o termo j era amplamente usado. No Relatrio da Comisso Royal sobre o Cuidado e o Controle do Mentalmente Fraco do mesmo ano, tais categorias eram assim definidas: as pessoas de mente fraca eram capazes de manter suas vidas sob circunstncias favorveis, mas eram incapazes, devido a um defeito mental existente desde o nascimento ou cedo na vida, de competir em igualdade com seus pares e de gerenciar suas vidas com prudncia; os imbecis morais eram pessoas que desde uma tenra idade manifestavam um defeito mental vinculado propenso ao vcio e ao crime. Neles, a punio tinha pouco ou quase nenhum efeito. Embora as categorias

O contexto das anlises de George Still

Uma anlise dos volumes do The Lancet da poca nos oferece uma ideia sobre o debate ingls em torno da infncia perigosa e do defeito moral. O tema era recorrente (Pope, 1901; Potts, 1904). No volume de 26 de outubro de 1895, a matria intitulada Crianas criminosas relatava o caso de um beb de quatro meses morto pela irm de trs anos de idade, aparentemente, por

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do imbecil moral e do mentalmente fraco se diferenciassem, nem sempre a separao entre elas era clara. Por vezes, o mentalmente fraco era fraco apenas moralmente, e, nesse sentido, se aproximava da descrio do imbecil moral. Potts (1904) explicava as origens do problema em uma outra publicao do The Lancet. Nessas patologias, as causas principais da fraqueza mental eram a nutrio deficiente nos primeiros anos de vida e a tendncia hereditria s atitudes criminosas, ao alcoolismo e insanidade. Os indivduos acometidos possuam responsabilidade atenuada, sem senso de honra e vergonha, e eram preguiosos e egostas. O autor chamava a ateno para os casos femininos. As insanas morais eram garotas de forte inteligncia, mas sem senso de honra e modstia. Elas eram mulheres jovens, patologicamente no suscetveis de educao moral e religiosa.
Eu no preciso lembrar a vocs que em meninas cujas qualidades morais e intelectuais so defeituosas, as paixes mais baixas so quase sempre fortes e incontrolveis () Eu classifico de moralmente insanas as garotas de inteligncia forte que no possuem senso de honra e modstia, no so suscetveis de ensinamento moral e religioso e, dessa forma, diferem enormemente da maioria das meninas; nada pode impedi-las de mentir ou de roubar. (Potts, 1904, p. 1211)

fundo que sustentava a opinio de Still. Mas a histria da patologizao da infncia amoral/ imoral ainda mais antiga. A preocupao com a vida moral e educacional da criana um assunto mdico desde a primeira metade do sculo XIX. Naquela poca, a insanidade moral era definida como desordens do controle moral que no manifestavam um dficit cognitivo. O diagnstico tornou-se amplamente utilizado no universo infantil. Mais tarde, o termo foi substitudo por imbecil moral, e estimulou a admisso de inmeras crianas e adolescentes amorais e imorais em hospitais psiquitricos. A fala de Still vinculava-se a diversos discursos e prticas que marcaram a cincia e a sociedade de seu tempo. Dentre elas, estava o desenvolvimento de uma preocupao cientfica, mdica, econmica e social com a infncia, o fortalecimento institucional e profissional da Psicologia e da pedagogia do desenvolvimento fundamentadas nas teorias fisiolgicas, a busca pela sede biolgica, na maior parte das vezes neurolgica, da moral, a defesa moral do controle dos instintos e dos impulsos imediatos pelas instncias mais nobres da conscincia, da razo e da vontade e a afirmao do discurso preventivo contra as patologias da moral. Essas so as vozes presentes nas conferncias de Still. A condio mrbida que ele descrevia foi criada pelas demandas dos saberes legais e pela necessidade poltica e moral de encontrar solues para o alcoolismo, a prostituio e a delinquncia.

Se as causas eram biolgicas ou no, o tratamento deveria ser a institucionalizao em casas de trabalho, o ensino das regras de higiene, a ingesto de comida natural e no estimulante, ar fresco, banhos e exerccios. Nos discursos da imbecilidade e da imoralidade infantil, iniciados ao menos 24 anos antes da descrio de Still, Rafalovich (2002) situa as origens da problemtica que estaria nas bases da histria da criana TDAH: a tentativa de biologizao e patologizao da moral. Para o autor, era esse o pano de

Duas variveis histricas: a educao infantil e a medicalizao do comportamento

A existncia de uma funo reguladora e inibitria natural era uma necessidade social. A neurofisiologia da vontade inglesa foi um ataque metafsico metafsica que atendia

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certas necessidades sociais, econmicas e cientficas da poca. O ponto de vista de Still era, por certo, neurolgico, e pode ser includo na vertente que tentou resolver o problema metafsico, metodolgico e social da vontade atravs do reducionismo fisiolgico. Mas, quando falava das causas da patologia da moral, o mdico ingls fazia uso de analogias tericas e de pressupostos metafsicos. A fora de seu argumento no se apoiava em nenhuma descoberta cientfica especfica, e a neurologia que ele descrevia no era to precisa e meticulosa como afirmam os historiadores internos do TDAH que fizeram a releitura dos seus textos. Alm disso, a soluo neurolgica no era a nica disponvel. No Inglaterra do final do sculo XIX, todos os componentes para uma avaliao mais compreensiva sobre as crianas moralmente deficientes estavam presentes, ainda que dispersos: a necessidade de uma discusso mais positiva e preventiva para a delinqncia juvenil tinha sido reconhecida, o estabelecimento da educao compulsria universal aumentou o nmero de crianas que no conseguiam se enquadrar nas exigncias escolares, a crena que os problemas de tais crianas demandavam um trabalho multiprofissional se fortalecia, j existiam clnicas experimentais nas quais mdicos e psiclogos trabalhavam juntos e alguns psiquiatras comeavam a reconhecer que crianas e adolescentes tinham problemas diferentes dos adultos e necessitavam de servios separados; o solo estava formado para a irrupo de novas teorias do comportamento. Mas, na anlise de Fuchs (2004), os saberes da Psicologia do desenvolvimento e da pedagogia experimental no impulsionaram nenhuma reforma educacional ampla. Os dados produzidos por essas cincias quase nunca foram convertidos em propostas prticas. O exemplo dado o alemo. A teoria educacional de Johan Friedrich

Herbart liderava a cena pedaggica da Alemanha, no final do sculo XIX, e nela moral e corpo eram estncias separadas. A escola deveria ser um empreendimento puramente moral. Esse exemplo apenas nos prova que, historicamente, na prtica educacional, institucional e teraputica, as tcnicas morais de controle da natureza nunca foram realmente banidas. O treino moral da vontade e da ateno era o mais enfatizado. O ensino da ordem e da regularidade continuava sendo recomendado, alm de exerccios fsicos e de outros tratamentos sugeridos pelo credo higienista. A fraqueza moral infantil era tratada atravs da disciplina e do distanciamento da vida agitada e desregrada. Contra ela, era pregado o treino do autocontrole. Esse quadro mudou por volta de 1920, com o fortalecimento da tendncia de psicologizao do comportamento infantil. O problema moral no era mais resolvido pelo aprendizado do autocontrole, mas atravs do tratamento psicolgico e mdico. Nos anos 30 e 40, o deslocamento da leitura moral da doena mental infantil para a leitura mdica e psiquitrica baseou-se principalmente na anlise das relaes familiares patognicas. Porter (2001) e Bakker (2001) descrevem um processo de medicalizao do comportamento amoral infantil que, em seu incio, foi biolgico, aos poucos tornou-se psicolgico e assim permaneceu at a dcada de 70. Durante o perodo psicodinmico, as explicaes biolgicas e cerebrais para as patologias da moral, da ao e da ateno no foram abandonadas. Elas estavam lado a lado, competindo e dialogando com as teses psicodinmicas. Na primeira metade do sculo XX, a distino e a separao entre as teorias psicodinmicas e biolgicas nem sempre era possvel. Esse aspecto no revelado pelo discurso oficial do TDAH. Ele conta a histria do predomnio do pensamento biolgico e das oposies entre as causas orgnicas e reais da patologia e suas

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imitaes sociais e psicolgicas. No entanto, esse argumento desafiado at mesmo quando analisamos as categorias diagnsticas includas na histrica que o legitima. Por volta das dcadas de 20 e 30, vrias explicaes biolgicas para a sndrome hipercintica surgiram na literatura mdica de diferentes pases. Para Nefsky (2004), as teorias de Kahn e Cohen sobre a existncia de uma organic drivenness foram as mais importantes. Elas tambm esto includas na historiografia do TDAH. Mas, para Kahn e Cohen (Nefsky, 2004), a existncia de uma causa biolgica para a patologia no eliminava as bases psicolgicas do transtorno. A dificuldade em controlar certos impulsos resultava de uma mudana orgnica perifrica constituio do sujeito, contra a qual o esforo individual voluntrio era um mecanismo eficiente. Fatores psicolgicos e neurolgicos estavam envolvidos na patologia da hiperatividade, e ambos eram alvo do tratamento. Na histria neurobiolgica do TDAH, um outro captulo importante dedicado origem do tratamento com estimulante, e, nesse caso, Charles Bradley o nome mais citado. Diferentemente do que a verso oficial nos conta, mesmo na histria farmacolgica, a explicao para o transtorno no era de todo biolgica. Em sua pesquisa, Bradley afirmava que o medicamento estimulava as partes do crtex responsveis pelo processo de inibio do comportamento e assim auxiliava no tratamento da hiperatividade. Sua pesquisa comprovava as bases neurofisiolgicas do transtorno, mas ele oferecia uma explicao para o problema que era tambm psicodinmica. As crianas sem interesse pela escola, incapazes de controlar seus comportamentos impulsivos e suas emoes estavam quase sempre envolvidas em situaes de conflito pessoal. Comentando o trabalho de Bradley, Nefsky (2004) afirma que seu estudo do efeito do tratamento medicamentoso em crianas

hiperativas associa Bradley naturalmente ao pensamento biomdico, mas sua teoria etiolgica no postulava um mecanismo neurolgico consistente nas bases da hiperatividade. Na verdade, por fim, ele usava conceitos psicodinmicos, como a noo de conflito pessoal (p. 19). Essa tambm a anlise de Singh (2007). Devido fora da interpretao psicanaltica, o campo psiquitrico era caracterizado pela mistura entre as explicaes biolgicas e psicolgicas. De certa forma, na conceituao da hiperatividade e na psiquiatria infantil, as perspectivas psicodinmicas dominavam o cenrio.

A encefalite letrgica na histria do TDAH

A epidemia da encefalite foi uma infeco misteriosa, at hoje no desvendada, que surgiu nos ltimos anos da Primeira Guerra Mundial e desapareceu por volta de 1940, ao ser classificada como uma sndrome amorfa de interesse marginal (Kroker, 2004). Ela foi nomeada pelo neuroanatomista austraco Constantin von Ecnomo, em 1917, mas outros cientistas em outros pases tambm se ocuparam de sua investigao. Embora a encefalite seja citada como uma das mais importantes classificaes precursoras do TDAH, as possveis similaridades entre as duas patologias nem sempre so comentadas. Elas so primeiramente semelhantes por inclurem em suas descries uma pletora de sintomas extremamente diversos. As duas desordens tornaram-se pontos de pauta nas agendas da sade pblica, foram alvo de um enorme investimento financeiro, impulsionaram uma enorme produo cientfica e acadmica sobre o corpo e o crebro, em ambas as tecnologias de visualizao, exerceram um poderoso efeito em sua legitimao e, em parte, ambas se apoiaram na pesquisa cerebral dos sistemas inibitrios, fortalecendo a interpretao neurofisiolgica da patologia mental.

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No debate cientfico da primeira metade do sculo XX, nas cincias da vida, as tecnologias visuais eram vistas como a chave para o progresso cientfico. No caso da encefalite, as tecnologias de visualizao eram vinculadas ao estudo da infectologia e da bacteriologia que pesquisava a causa da doena ou seu agente ainda invisvel. Ser invisvel para as tecnologias da poca era um entrave revelao da verdade da encefalite. A pesquisa neurolgica da encefalite tambm fez uso das tecnologias cinematogrficas. Um exemplo foi o trabalho do neurologista americano Frederick Tilney, de 1918 (Cartwright, 1995). A encefalite reunia sintomas caractersticos das patologias orgnicas e das psicognicas. Era preciso distinguir o quadro orgnico de sua imitao psquica, e, atravs da utilizao das tecnologias cinematogrficas, Tilney esperava identificar os movimentos mais sutis, manifestados apenas pelos indivduos organicamente afetados. Na histria recente do TDAH, so as tecnologias de imagem cerebral que prometem a visualizao objetiva da causa da patologia que, no entanto, tambm permanece invisvel. O fato de ser considerada uma epidemia de importncia pblica fazia da encefalite uma patologia ainda mais til e atraente para os neurologistas. O elo entre neurologia, bacteriologia e sade pblica poderia ser traado. Hoje em dia, tambm j ouvimos falar de uma epidemia do TDAH, e o diagnstico tem sido oficialmente descrito como uma questo de sade pblica, principalmente no contexto americano. A encefalite passou a chamar a ateno dos neurologistas americanos por volta de 1918 quando, capturando a ateno da bacteriologia, da epidemiologia e da sade pblica americana, ficou conhecida como a patologia do momento (Kroker, 2004). Para a neurologia nova-iorquina, a encefalite trazia uma esperana: a vinculao do saber neurolgico ao campo da sade pblica e pesquisa laboratorial, uma das cincias mais

valorizadas na poca. Atravs de seu estudo, a neurologia e a psiquiatria abandonariam a prtica diagnstica incerta e vaga, e sua importncia no cenrio cientfico nacional e internacional seria finalmente reconhecida. A autoridade neurolgica precisava ser construda, e a encefalite parecia oferecer o modelo de investigao a ser seguido. As expectativas iniciais em torno da encefalite, no entanto, no se confirmaram. Aps anos de disputas polticas, de controvertidas investigaes clnicas e epidemiolgicas, o quadro mrbido descrito sobre ela havia mudado tanto que alguns mdicos diziam que uma outra patologia era investigada sob o mesmo nome. A relao com as pesquisas de base laboratorial tornou-se controversa, e o interesse poltico e financeiro pela doena desapareceu, j que ela no era mais uma promessa cientfica e uma possibilidade de afirmao da disciplina neurolgica. As esperanas iniciais vinculadas s possibilidades de tratamento tambm fracassaram. Grande parte das vtimas da encefalite ainda era tratada em instituies para epilticos, mentalmente fracos e doentes de Parkinson. A vacina usada, alm de ineficiente, no era facilmente disponibilizada pelos laboratrios. A encefalite passou a ser descrita como uma sndrome de origem indeterminada, vinculada obscuramente fisiologia patolgica cerebral. As pocas de indefinies, incertezas e obscuridades, por suas fragilidades e seus mistrios, trazem consigo uma riqueza singular. Elas impem desafios e urgncias que clamam por respostas, e estas so quase sempre diversas e plurais. A encefalite era vista como uma doena misteriosa, estranha, fantasmagrica, que desafiava o conhecimento neurofisiolgico clssico. As pessoas atingidas manifestavam crises extraordinrias e instantneas, nas quais estados catatnicos, tiques, sintomas caractersticos da doena de Parkinson,

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alucinaes, obsesses e mais 30 ou 40 outros sintomas eram vivenciados. Terminada a crise, os sintomas simplesmente desapareciam. A neurofisiologia clssica, baseada no estudo dos centros e funes cerebrais e nas gradaes entre eles, no possua respostas para o problema. A encefalite criou tambm um outro dilema para a neurologia da poca: sem a anlise da identidade do paciente, era impossvel compreender sintomas to diversos, j que cada indivduo manifestava um tipo diferente de encefalite. Sacks (1990) argumenta brilhantemente que a epidemia da encefalite no possibilitou apenas o fortalecimento poltico e institucional de uma neurologia biolgica reducionista. Ao lidar com a patologia, muitos mdicos passaram a acreditar que, na prtica clnica, o organismo como um todo fsico e psquico deveria ser considerado em sua unidade integradora. O processo teraputico envolvia a criao de reintegraes singulares e individuais. Alm disso, para alguns mdicos, nem todo sintoma da encefalite era negativo. Em muitos casos, eles eram libertadores e restauradores; em outros casos, eles eram apenas manifestaes comportamentais no necessariamente patolgicas. Por um lado, a leitura de Sacks sobre a encefalite otimista. Ele descreve como o interesse pblico e cientfico pela desordem propiciou um desenvolvimento extraordinrio do conhecimento da fisiologia humana, de suas disfunes, de seu potencial regenerador, de sua flexibilidade e de sua integrao com a esfera psquica. O corpo era descrito como um todo fsico, qumico, biolgico, psicolgico e sociolgico. A encefalite no foi apenas uma patologia neurobiolgica e cerebral, um parente longnquo do TDAH. Mas essa dimenso de sua histria tambm no contada pelos historiadores dessa patologia.

Consideraes finais
O TDAH foi constitudo na economia biomdica da ateno, caracterstica das ltimas dcadas do sculo XX. Ao mesmo tempo, ele pertence a um perodo que extrapola a criao de seu conceito diagnstico e o vincula histria do sujeito cerebral. Sendo parte de um processo mais geral de somatizao e cerebrizao da identidade, ele pertence histria da constituio das biologias morais da vontade e da ateno. A defesa da causa cerebral e neurolgica da patologia mental tambm possui uma histria. Seus argumentos, seus mtodos e suas tecnologias mudaram e se transformaram, fizeram parte de diferentes regimes cientficos e discursos morais, mas, em todos eles, as descries biolgicas das patologias da ateno e da vontade permitiram que os valores morais dominantes em cada poca fossem naturalizados e inscritos no corpo. No entanto, no queremos dizer que o diagnstico do TDAH seja um engodo e que a condio patolgica que ele descreve seja inexistente. Tomamos emprestadas as anlises de Young (1995) sobre a desordem do stress ps-traumtico PTSD: no a dvida sobre a existncia da patologia que nos separa do ponto de vista psiquitrico, mas nossas concepes divergentes sobre as origens de sua realidade. Para Young, a PTSD um produto cultural criado no encontro de determinadas tecnologias diagnsticas, racionalidades cientficas e clnicas e concepes sobre a natureza humana. Em sua temporalidade recente, o TDAH e a condio existencial que ele descreve foram constitudos no espao fronteirio habitado pelas tecnologias de saber-poder que possibilitaram a emergncia do indivduo empreendedor, gestor de si e persistente em sua vontade, do eu neuroqumico e cerebral, do indivduo visto como um risco para si e

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para a sociedade e do eu no qual o desejo de risco uma ameaa para as sociedades de segurana. Ele no somente nasceu desse solo, mas participou e participa ativamente de sua constituio. Neste artigo, mostramos como a histria oficial do TDAH um instrumento potente de legitimao do discurso neurobiolgico. Ela nos til por oferecer dados sobre o processo de cerebrizao da moral e da vontade, do qual o diagnstico do TDAH faz parte. No entanto, ela unifica esse processo, emprestando s teorias que a apoiavam uma face biolgica reducionista nem sempre fiel aos postulados defendidos. Alm disso, como tecnologia de legitimao do discurso cientfico purista, omite as faces morais e polticas de seu discurso e suprime as outras vozes que participaram da histria da compreenso e do tratamento das patologias da ateno e da hiperatividade, que, na histria oficial do TDAH, so inexistentes ou insuficientes.

Como Aranowitz (1998) enfatiza, uma patologia s pode ser compreendida atravs da anlise conjunta de sua biologia, das aspiraes disciplinares em torno de sua pesquisa, das organizaes burocrticas que a financiam e a sustentam, de sua teraputica, das mudanas em suas prticas investigativas e da forma como o indivduo e a sociedade a experienciam. No caso da encefalite letrgica, para surpresa de muitos crticos, a considerao desses fatores no revelou apenas o fortalecimento da interpretao neurobiolgica reducionista. Seguindo o exemplo de Oliver Sacks, seria preciso analisar a face otimista e positiva da histria das patologias da ateno e da hiperatividade. Essa seria a histria das margens do TDAH, e talvez, a histria das margens da ateno. Ao se diferenciar da anlise biolgica reducionista, possivelmente ela oferecesse grades interpretativas e intervencionistas mais ticas e plurais para a compreenso das patologias da ateno e da ao.

Luciana Vieira Caliman Ps-doutora em Psicologia pelo Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Professora Adjunta do Programa de PsGraduao em Psicologia Institucional, Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, ES - Brasil. Endereo para envio de correspondncia: Rua Petrolino Csar de Moraes, 210, Casa 25, Mata da Praia - Vitria, ES - Brasil - CEP: 29066-320. E-mail: calimanluciana@gmail.com Recebido 18/7/2008, 1 Reformulao 13/4/2009, Aprovado 4/6/2009. Notas Sobre a Histria Oficial do Transtorno do Dficit de Ateno/hiperatividade Tdah

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