Cuidados y mantenimiento de la traqueotoma El cuidado y mantenimiento de la traqueotoma consiste en todas aquellas actividades que realiza la enfermera al paciente portador

de traqueotoma. Todo esto se realiza con el fin de: - Mantener la va area (estoma larngeo) permeable. - Prevenir las infecciones respiratorias. - Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas. - Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueotoma. Para realizar la tcnica correctamente necesitaremos: Materila y equipo necesarios. - Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueotoma. - Toalla. - Pao estril. - Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueotoma. - Cnula de traqueotoma del nmero adecuado. - Cinta de algodn y babero de plstico. - Guantes estriles. - 1 Jeringa de 5 c.c. estril. - Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml) - Gasas estriles. - Lubricante estril (cnulas con baln hinchable). - Solucin antisptica. - Bolsa para residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento a realizar: - Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Establecer un sistema de comunicacin, como levantar un dedo, para manifestar dolor o molestias. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin de semi-fowler o Fowler. - Colocarse los guantes no estriles. - Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede. - Retirar la cnula sucia. - Retirar el material sucio. - Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgico, la limpieza se realizar de dentro hacia fuera. - Secar y aplicar antisptico. - Preparar campo estril. - Colocarse guantes estriles. - Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para verificar que no est pinchado. As mismo lubrificar el baln antes de insertar la cnula. - Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva hacia abajo. - Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la cnula de traqueostoma y con la mano dominante retirar cnula interna y sustituirla por una limpia estril. - El cambio de cnula ha de ser diario. - Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa estril para proteger estoma y evitar que las secreciones maceren la piel. - Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para prevenir erosiones. - Desechar sonda, mascarilla y guantes. - Dejar al paciente en posicin adecuada.. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Consideraciones oportunas a tener en cuenta: - Tcnica estril. Al igual que en todas las intervenciones que se realizan en vias respiratorias, el cuidado de la traqueostomia se ha de realiar en condiciones esteriles. - En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso para evitar desplazamientos de la trquea.

- El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del habla.

LOS CUIDADOS DE UNA TRAQUEOSTOMA Los cuidados van a ir orientados a evitar complicaciones como es la decanulacin accidental y la obstruccin de la cnula por un tapn de moco. Algunos de estos cuidados son: 1. Cura cada 12 horas. De esta manera permanecer limpio el estoma evitando as su maceracin e infeccin: -observaremos el aspecto del estoma vigilando signos de infeccin -limpiar la zona con suero fisiolgico -secar minuciosamente -impregnar con desinfectante -cubrir la zona con un pequeo babero par protegerlo de la humedad y secreciones traqueales -cambiar cintas de sujecin; la cinta sabremos que est lo suficiente justa si podemos pasar un dedo entre la cinta y el cuello -mantener la cinta del cuello limpia y seca para evitar infeccin e irritacin 2. Cambio de cnula una vez a la semana: -primero aspiramos secreciones -hiperextender el cuello del paciente con ayuda de un rodete bajo los hombros para exponer bien la traqueostomia. -una persona sujeta la cnula mientras que otra corta la cinta -lubricar la cnula con lubricante en spray -retirar la cnula usada e introducir la nueva suavemente, sin empujar pero con fuerza -una vez colocada comprobar el estado del paciente:coloracin ,entrada de aire,.. -atar la cinta de sujecin y colocar el apsito protector, mientras la otra persona sujeta la cnula. Consejos a tener en cuenta: 1. Siempre que tengamos un paciente portador de una traqueostomia tendremos que tener material preparado para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al paciente; ste material sera: -cnulas de repuesto del mismo nmero de la que lleva y un nmero inferior. -tijeras para poder cortar las cintas. -tubo endotraqueal de tamao inferior a la cnula -aspirador 2. Es importante que siempre que se haga el cambio de cnula se realice entre dos personas. 3. El cambio de cnula normalmente se realiza cada 7 das aunque a veces puede precisar menos das. 4. Siempre que nosotros creamos conveniente realizar la cura lo haremos.

Resumen: La oxigenoterapia es una medida teraputica muy utilizada en nuestro entorno de trabajo. Se trata de la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administracin de oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%.

Oxigenoterapia Introduccin Se define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida.

Indicaciones La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado Disminucin de la ventilacin alveolar Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin Alteracin de la transferencia gaseosa Aumento del shunt intrapulmonar Descenso del gasto cardaco Shock Hipovolemia Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicado en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Toxicidad Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina Administracin Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del 50%. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN Existen dos sistemas para la administracin de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto

flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema: Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxgeno El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasofarngeo es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula o catter nasofarngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado . Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2. Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo

Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Cnula Nasal Flujo en L/min 1 2 3 4 5 Mascara de Oxigeno Simple 5-6 6-7 7-8 Mascara de Reinflacin Parcial 6 7 8 9 10 FiO2 (%) 24 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99

Mascara de no Reinflacin Sistemas de Alto Flujo Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Segn el fabricante)

4-10

60-100

3 6 9 12 15

24 28 35 40 50

Finalmente, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales la administracin de oxgeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxgeno es ya una indicacin de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. MTODOS DE ADMINISTRACIN Carpa: el ms usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2 Inconvenientes: Mal tolerado en lactantes El nio puede quitrsela fcilmente Catter nasal: no usado habitualmente Ventajas. til en nios con enfermedad pulmonar crnica, ya que permite los libres movimientos del nio y la alimentacin por va oral mientras se administra el oxgeno Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la trquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la sat. O2 Tubo en "T". En nios con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el nio Ventilacin mecnica. En nios que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentracin de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la va area del paciente Procedimiento Mezcla de aire y oxgeno, usando: Dos flujmetros Un nebulizador donde se diluye el oxgeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presin atmosfrica)

Un mezclador de gases que permita marcar la concentracin de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones El oxgeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificado Precauciones y posibles complicaciones El oxgeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal. El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin. Control de la Infeccin Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. Fotografas de algunos de los dispositivos para la administracin

Paciente intubado con FiO2 alta

Monitorizacin de la Saturacin de Oxgeno en celeste

Terminal de saturmetro

Caudalimetro para administracin de oxgeno

Paciente con cnulas nasales

Humidificador del aire inspirado

Mascarilla con bolsa de resucitacin GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

Bolsa de resucitacin con sistemas de oxgeno

El sistema de monitoreo debera tener riesgo nulo o muy pequeo para el paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos necesitarn mayores cuidados y monitoreo invasivo. Los equipos deben informar lo ms pronto posible cualquier cambio en las variables fisiolgicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas medidas teraputicas. Estas variables deben ser especficas, acordes con la entidad patolgica subyacente; adems han de ser reproducibles y de fcil comprensin por el personal. Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo (tablas de referencia ) y con la lnea de base del paciente. Su tendencia da mucha ms informacin que los datos puntuales y aislados. El monitoreo asociado con intervenciones quirrgicas debera comenzar antes de ellas, a fin de obtener con anterioriad el estado hemodinmico de base del paciente. Toda la informacin que se consiga se ha de registrar en hojas de flujo diario, para que el personal que se encarga de valorar al paciente capte con rapidez su estado y la tendencia de sus variables. Adems, en casos de auditoras, los registros son una constancia de la atencin permanente y adecuada que ha recibido el nio. La frecuencia con que se deben obtener y registrar estos datos, depender de la edad, el tipo y severidad de la enfermedad y la variable medida. En los neonatos, lactantes y enfermitos muy crticos la informacin ser cada 15 a 20 minutos. Hay medidas que se deben controlar permanentemente: frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y trazado electrocardiogrfico. Si hay necesidad de transportar al nio, el monitoreo tiene que ser continuo. Se deben tener en cuenta las dosis y tiempo de administracin de relajantes musculares, narcticos, benzodiazepinas, vasodilatadores y diurticos, porque alteran el estado de conciencia, la perfusin tisular y la diuresis. Se debe comprender muy bien la fisiopatologa de cada enfermedad en la poblacin peditrica y combinarla con la informacin que se puede obtener hoy en da mediante los sistemas de monitoreo. Esta tecnologa nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen criterio clnico para valorar y manejar cada nio. El mdico debe tomar las decisiones segn la tecnologa y decidir segn la severidad del enfermo, si necesitar monitoreo no invasivo y/o invasivo, de acuerdo con sus ventajas, aplicaciones y limitantes. El examen fsico y la observacin repetida, aun hoy son la clave del monitoreo, al dar informacin precoz sobre el estado del nio. Por medio de cambios sutiles en la perfusin tisular, caractersticas del pulso, patrn respiratorio y el estado de conciencia, que preceden cambios en la presin arterial y frecuencia cardaca, se deberan reconocer tempranamente estados iniciales de sepsis y choque, que se pueden revertir e iniciar con prontitud una terapia apropiada9. Si el menor est aletargado, con piel marmrea, taquipneico, hipotrmico, con pulsos perifricos disminuidos e hipotenso, se encuentra en un estado muy avanzado de sepsis. Se debe hacer un control permanente de los lquidos que se administran y de los que se eliminan: lquidos endovenosos, transfusiones, volmenes de drogas, diuresis, prdidas por sondas, drenes y volumen de sangre extrada para exmenes de laboratorio. La valoracin de las variables se debe realizar en forma ordenada, p.e., sistema cardiovascular, respiratorio, neurolgico, renal, gastrointestinal, hematolgico, nutricional, etc. Sistema cardiovascular. Se valora la perfusin perifrica por medio de la temperatura, tiempo de llenado capilar y color de la piel; y la perfusin central con el pulso, la frecuencia cardaca, presin arterial, eliminacin urinaria, PVC, presin en la arteria pulmonar y gasto cardaco. Temperatura. La temperatura es un mtodo simple, efectivo y econmico para evaluar la perfusin tisular. Se debe controlar peridicamente el gradiente entre las temperaturas central y perifrica, as como mencionar el sitio de toma. La central (rectal) es muy constante y la perifrica vara con las condiciones ambientales. Una diferencia mayor de 2 grados entre la temperatura central y la perifrica (piel y extremidades fras con temperatura rectal constante o elevada) es un indicador temprano de hipoperfusin y compromiso marcado del gasto cardaco.

La hipoperfusin perifrica a su vez tiene efectos deletreos al disminuir el rea de superficie de piel efectiva para la prdida de calor radiante, lo que lleva a que con frecuencia los estados de gasto cardaco bajo se acompaen de hipertermia10.

Es muy importante mantener al paciente en un ambiente trmico neutral; la hipertermia y la hipotermia, aumentan el consumo de oxgeno y las demandas metablicas. La hipotermia tambin genera vasoconstriccin perifrica, aumento de la resistencia vascular sistmica, y produce mayor compromiso circulatorio.

Tiempo de llenado capilar. Es asimismo un indicador muy sensible de la perfusin tisular. Despus de hacer presin sobre una prominencia sea por 5 segundos, el tiempo de llenado capilar debe ser menor de 3-5 segundos. Si es mayor de 5 segundos est claramente prolongado, e indica un compromiso hemodinmico notorio. En general el tiempo de llenado capilar en la cara es ms rpido que en el trax, y en ste es ms rpido que en las extremidades, debido al tipo de lecho capilar y temperatura de cada sitio.

Pulsos. Se deben determinar en las cuatro extremidades, y valorar frecuencia, ritmo, intensidad y concordancia con la frecuencia cardaca. La presin de pulso es la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica.

Presin de pulso: ps-pd. Un gasto cardaco adecuado dar extremidades calientes, pulsos normales, simtricos y acordes con el ritmo cardaco. Un pulso rpido y dbil indica claramente una perfusin inadecuada.

En los estados tempranos de sepsis hay un estado hiperdinmico; el menor presenta pulsos fuertes, extremidades calientes, y se preserva la presin arterial. Luego cae la perfusin perifrica, la presin de pulso comienza a disminuir por descenso de la presin sistlica (diastlica preservada) y cuando hay hipotensin franca, los pulsos se tornan dbiles y despus ausentes. Hay que vigilar la amplitud del pulso, porque puede descender marcadamente con la inspiracin (pulso paradjico) cuando disminuye la contractilidad miocrdica, en pericarditis, taponamiento cardaco o disminucin de la elasticidad pulmonar.

Frecuencia cardaca. Se debe obtener en forma continua y asociarse con un sistema de alarma audible, programado de acuerdo con los valores mnimos y mximos para la edad3. Simultneamente, valorar la intensidad de los ruidos, ritmo y soplos cardacos. El Dinamapp es un excelente indicador de la frecuencia cardaca (coeficiente de correlacin de 0.9795)1.

La frecuencia cardaca es una variable hemodinmica inespecfica; su aumento hace parte del mecanismo compensatorio o respuesta neurohumoral temprana a la hipovolemia o cualquier lesin. Entre ms rpida sea la frecuencia cardaca, ms grande es la hipovolemia o alteracin cardaca. Las frecuencias extremadamente rpidas aparecen antes de cualquier alteracin de la presin arterial en lactantes.

La bradicardia con un gasto cardaco bajo, es un signo de flujo coronario inadecuado que compromete la funcin cardaca.

Tambin se debe monitorear permanentemente la actividad elctrica del corazn, por medio de un trazado continuo de D II, teniendo en cuenta los enfermos con trastornos hidroelectrolticos, los que reciben inotrpicos y en el postoperatorio. El intervalo QT y la onda T pueden llamar la atencin sobre los niveles plasmticos de calcio y potasio, respectivamente.

Presin arterial. Para evitar errores cuantitativos al tomar la presin arterial, se deben tener en cuenta todos los factores que tanto en el paciente, el observador y/o el instrumento, pueden alterar los resultados11. Los datos obtenidos se comparan con los valores normales para la edad y el sexo3.

La presin arterial media se puede expresar como:

PAM = PS + 2PD/3

La presin arterial se puede medir por mtodos indirectos no invasivos [auscultatorio, oscilomtrico (Dinamapp)] y mtodos invasivos (catter intraarterial, CIA). Los mtodos indirectos pueden producir oclusin venosa, congestin de la extremidad, posible isquemia tisular y dao neurolgico perifrico por compresin. Tienen poca exactitud en pacientes con arritmias cardacas o choque.

Las indicaciones del CIA se limitan a nios muy inestables hemodinmicamente, en estado crtico, en choque, con arritmias y en el monitoreo intra y postoperatorio.

Bajo condiciones normales la presin obtenida con CIA es 2-8 mm Hg mayor que la medida con manguito inflable. En nios crticamente enfermos puede ser 10-30 mm Hg mayor (choque, hipotermia). En enfermos con cortocircuitos de izquierda a derecha y con insuficiencia artica, se altera el trazado de la onda de pulso. Las complicaciones del CIA pueden ser sangrado en el sitio de la insercin, infeccin e isquemia distal.

Adems de los cuidados en la tcnica al colocarlo, se vigila constantemente la circulacin de la extremidad, color, llenado capilar, presencia de pulsos y temperatura. Colocar un oxmetro de pulso distal al sitio de insercin puede servir como monitor y alarma precoz de perfusin.

La hipotensin es una manifestacin tarda de la hipovolemia en nios. En los estados iniciales la PA refleja pobremente los dficit de volumen sanguneo o funcin cardaca. Es defendida y preservada por los mecanismos compensatorios adrenomedulares, al menos transitoriamente, hasta que son agotados, falla la contractilidad cardaca y se produce hipotensin franca.

Se han demostrado perodos de gasto cardaco severamente comprometido de 40 minutos hasta dos horas, antes que aparezca una reduccin significante en la PA5.

Eliminacin urinaria. La manera ms exacta para medir el gasto urinario es colocar una sonda vesical de Foley, apropiada para la edad del menor, y cuantificar cada hora. Una alternativa en recin nacidos y lactantes pequeos es usar el peso de los paales para estimar el gasto urinario, al equiparar cada gramo de ganancia de peso del paal como un ml de orina. En escolares y adolescentes varones, un guante conectado a un sistema de cistoflo, ayuda al control de la diuresis.

El gasto urinario en pacientes sin enfermedad renal previa, junto con el estado de conciencia y los cambios electrocardiogrficos, son indicadores excelentes de la perfusin de rganos vitales.

Con una funcin renal normal, un gasto urinario de 1 a 3 ml/kg/h, es un buen indicador de un volumen intravascular adecuado. Si es menor puede indicar hipovolemia, perfusin renal pobre por activacin de los mecanismos compensatorios para preservar corazn y cerebro, o secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La eliminacin urinaria disminuye antes que aparezcan alteraciones en la PA o se desarrolle taquicardia significante. Conviene tener en cuenta que la hipocalemia y algunos analgsicos pueden inducir retencin urinaria10.

Presin venosa central. Las indicaciones para colocar una lnea venosa central son las siguientes: dificultad para canalizar una vena perifrica; necesidad de volmenes altos de lquidos en choque hipovolmico o en quemados; pacientes en estado crtico con condiciones hemodinmicas y cardacas inestables para monitoreo de PVC, de la presin en la arteria pulmonar, o de la presin en cua de la arteria pulmonar; colocar marcapaso transvenoso; necesidad del uso prolongado de una va endovenosa para hiperalimentacin, antibiticos, quimioterapia, etc., hemodilisis; obtener sangre venosa mixta para medir la diferencia del contenido de oxgeno arterial y venoso, el consumo corporal de oxgeno y la fraccin de corto circuito intrapulmonar.

Para obtener valores exactos de PVC se recomienda adems de colocar adecuadamente el catter, establecer consistentemente el punto cero, que se marca al lado del paciente. Las medidas de PVC se deben obtener en condiciones semejantes, en la misma posicin del paciente, y como nivel de referencia el punto cero. Siempre se debe confirmar radiolgicamente su situacin antes de hacer medidas.

Los rangos normales descritos de PVC son4:

Baja: < 5 cm de agua

Normal: entre 5 y 12 cm de agua

Alta: > 12 cm de agua

En nios crticamente enfermos, que reciben ventilacin mecnica o requieren cargas de lquidos endovenosos para mantener la PA, se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o ms.

Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguneo, el tono vascular, el funcionamiento cardaco, aumentos en la presin intratorcica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

Valores bajos de PVC reflejan presin baja en la aurcula derecha, por disminucin del retorno venoso al corazn derecho o por algunas formas de choque distributivo (sptico, anafilactoide o neurognico). Tambin pueden resultar

lecturas de presin bajas debido a obstruccin del sistema por cogulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguneo.

Los valores altos pueden indicar descompensacin cardaca en pacientes normovolmicos o sobrehidratacin con estado cardaco normal. La tos y la ventilacin con presin positiva aumentan la presin intratoracica y falsamente la PVC.

Las complicaciones ms frecuentes durante el manejo de catteres centrales pueden ser, durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotrax; al ingresar a cavidades cardacas: arritmias o ser fuente potencial de mbolos. Se debe tener mucha precaucin con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha, para evitar los mbolos pulmonares, sistmicos o cerebrales.

Presin en la arteria pulmonar y presin en cua de la arteria pulmonar. Por medio del catter de Swan-Ganz se mide la presin en la arteria pulmonar (AP) y la presin en cua de la AP, a fin de lograr una estimacin ms precisa del estado circulatorio, de la respuesta al tratamiento farmacolgico para mejorar el funcionamiento cardiovascular en pacientes con choque, trauma, cardiopatas congnitas complejas, intra y postoperatorios del corazn, o en otras entidades clnicas donde no hay claridad sobre el estado cardaco y el volumen sanguneo. Estos datos ayudan a diferenciar entre falla en la contractilidad y problemas de volumen plasmtico.

As como la PVC refleja la presin de llenado del ventrculo derecho, con la presin en la AP y la presin en cua, se obtiene la presin de llenado del ventrculo izquierdo.

La presin disminuida en la AP se ve con frecuencia en el choque hipovolmico; los aumentos transitorios usualmente acompaan las transfusiones, la reanimacin rpida con lquidos endovenosos, los defectos congnitos interauriculares o interventriculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la hipertensin pulmonar primaria.

En condiciones normales la presin en cua o presin media de la aurcula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presin en la aurcula derecha o PVC. Tambin se correlaciona estrechamente con la presin de llenado del ventrculo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la vlvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.

La presin en cua o de oclusin de la AP no es una medida del volumen sanguneo, y est bajo la influencia de la mayora de factores que alteran la PVC. Los aumentos sbitos o mayores de 20 mm Hg se deben a infusin demasiado rpida de lquidos, inadecuada contractilidad ventricular izquierda, o aumento de la presin intratorcica o la presin al final de la espiracin.

Mantener valores normales de presin en cua previene la extravasacin de lquido en el espacio intersticial pulmonar (edema pulmonar).

Una oclusin completa e inadvertida por ms de pocos segundos, producida por el baln inflado del catter, obstruye el flujo del ventrculo derecho a la AP, con consecuencias de hipoxemia, bradicardia, hipotensin y descompensacin rpida. Tambin puede haber lesin de la vlvula tricspide, de la AP y aun avulsin de los msculos papilares.

Gasto cardaco (GC). La funcin esencial de la circulacin es mantener el metabolismo corporal por perfusin tisular, que se refleja en un buen transporte de oxgeno, CO2, nutrientes y de productos de desecho para su excrecin y metabolitos como lactato y piruvato, que sern reciclados a travs de diferentes vas metablicas intracelulares. El mantenimiento de un GC adecuado ayuda a asegurar la capacidad de suplir las demandas metablicas de los tejidos.

De todos los componentes sanguneos, el oxgeno tiene el ms alto porcentaje de extraccin, por tanto es el constituyente que ms depende del flujo, el ms crucial en falla respiratoria y la variable cuyo gradiente arteriovenoso es ms fcil de medir. La actividad con que el corazn bombea sangre sobre el lecho vascular corporal se mide como el GC o ndice cardaco.

El GC se puede c alcular por el principio de Fick o mtodo gasomtrico. En 1887 Fick postul que si se conoce el consumo de oxgeno (VO2) y el contenido de oxgeno arterial (CaO2) y venoso mixto (CvO2) se podra calcular el GC con la siguiente frmula:

GC = VO2/ (CaO2 - CvO2)

Por medio de un catter en la arteria pulmonar se obtiene el contenido de oxgeno venoso mixto. Este mtodo ha sido el estndar de oro contra el que se evalan los otros mtodos8.

Mtodo de dilucin de indicador. Al inyectar una cantidad conocida de una sustancia ndice en el catter de PVC y medir luego por fotodensimetra la concentracin arterial del indicador como funcin del tiempo, es posible calcular el volumen minuto cardaco.

Mtodo de termodilucin. Con esta tcnica el indicador es una cantidad (3-10 ml) de solucin salina a 0 C, inyectada en la parte prxima del catter en la arteria pulmonar; el cambio de temperatura se mide por un termistor en la punta del catter de Swan-Ganz. La solucin no recircula, no afecta la temperatura sangunea, se puede repetir, no requiere la toma de muestras de sangre ni anlisis fotodensimtrico.

Sistema de monitoreo por microcomputador. Calcula el consumo de oxgeno, GC, excrecin de CO2 y otras 20 variables hemodinmicas al partir de las concentraciones de oxgeno y CO2 inspirado y espirado, ventilacin minuto, temperatura, ECG, frecuencia cardaca y presin intravascular.

Fenmeno de Doppler con ultrasonido. Es la base de un mtodo no invasivo para estimar el GC. El transductor se coloca en el ngulo supraesternal alineado con la aorta ascendente y en direccin opuesta a la del flujo sanguneo, registra variaciones de frecuencia que es funcin de la velocidad instantnea de la sangre. Una integracin de una curva velocidad-tiempo da un clculo de la velocidad media1. Entre ms pequeo sea el nio, mejor ser la imagen obtenida.

Un consumo de oxgeno disminuido indica una reduccin de los procesos oxidativos, que usualmente sugiere: a) transporte de oxgeno inadecuado a travs de los pulmones; b) pobre perfusin tisular por mala distribucin del flujo sanguneo; y c) tasas metablicas disminuidas en entidades especficas (hipotiroidismo, desnutricin, deficiencias de vitaminas), quimioterapia, intoxicaciones, hipotermia y estados terminales.

Un consumo de oxgeno alto indica un aumento del metabolismo tisular por: a) una deuda de oxgeno previa por hipoperfusin o mala distribucin del flujo; b) alza de las demandas metablicas por hipoxia tisular, sepsis, hipertermia, estados posttraumticos, quemaduras e hipertiroidismo; y c) drogas como anestsicos, adrenalina que estimulan el metabolismo o intoxicaciones con dinitrofenol que disocian la fosforilacin oxidativa.

Cuando el consumo de oxgeno es medido antes, durante y despus de cada intervencin teraputica, los cambios en el consumo de oxgeno pueden reflejar cambios en la perfusin sistmica y respuesta al tratamiento.

Si el consumo de oxgeno es bajo o normal antes y despus de la terapia, sugiere que el tratamiento es ineficaz o que el defecto es irreversible. Cuando el consumo es bajo antes de la terapia y se aumenta despus de ella, indica que las condiciones del paciente mejoran con alza de la perfusin.

Un GC bajo es caracterstico de hemorragias, infarto del miocardio, choque hipovolmico y cardiognico. En las fases iniciales de sepsis y traumas severos el GC puede ser normal o alto, puede ser dos veces el GC normal de un paciente sano y no estresado (3.2 0.2 l x minuto-1 x rea corporal).

Sistema respiratorio. Se debe estimar el estado de oxigenacin por medio del color de la piel, frecuencia y movimientos respiratorios, ventilacin en ambos campos pulmonares, radiografa de trax y gasimetra.

Con respecto a la frecuencia respiratoria, el primer indicio de compromiso hemodinmico es la taquipnea e hiperventilacin. La alcalosis respiratoria compensatoria es un hallazgo inicial de acidosis metablica y sepsis. El hambre de aire indica una acidosis metablica severa (respiracin de Kussmaul).

En las radiografas de trax se valora la posicin apropiada del tubo orotraqueal, catteres vasculares y tubo de trax; forma y tamao de la silueta cardaca y el estado de los campos pulmonares.

Las indicaciones para monitoreo continuo de gases sanguneos son: estados crticos de choque; enfermedad pulmonar crnica que requiere ventilacin o terapia con oxgeno por perodos prolongados; sospecha de apneas o hipoxia durante el sueo; control de la FIO2 ofrecida al paciente para evitar hipoxemia o hiperoxemia; durante la anestesia, el acto quirrgico, la ventilacin mecnica y transporte del paciente.

El oxgeno viaja en la corriente sangunea en dos formas: a) una muy pequea cantidad se disuelve en el plasma y se mide como la PaO2. El resto (de 95% a 98%) lo transporta la hemoglobina y se mide como saturacin de oxgeno arterial (SaO2). Para evaluar el estado de oxigenacin se tienen las muestras de sangre arterial para gases (PaO2), el monitoreo transcutneo de gases, la oximetra de pulso (SaO2) y la capnografa.

Monitoreo transcutneo de gases6,12-14. Se mide la presin parcial de oxgeno y CO2 mediante electrodos tipo Clark, que se aplican sobre una zona de la piel cuya circulacin se ha activado por calefaccin local mediante una bombilla. El O2 y el CO2 se difunden a travs de la piel caliente y se miden con los electrodos de igual manera que lo hacen las mquinas de gases arteriales.

El sitio para colocar el monitor transcutneo debe tener buena perfusin tisular, carecer de cabello, ausencia de prominencias seas, una superficie plana para permitir el sellado completo del sensor en la piel. Requiere calibracin frecuente y se debe rotar en forma peridica el sitio de toma para evitar quemaduras: en neonatos cada 2 a 4 horas, mientras que en mayorcitos cada 4 a 6 horas.

El monitoreo transcutneo de gases ha tenido su mxima aplicacin en los neonatos, cuya piel delgada parece producir mayor concordancia con los gases arteriales. Ha contribuido a la reduccin de la incidencia de fibroplasia retrolental, pues previene la hiperoxemia. Por lo general los pacientes con pobre circulacin perifrica, edematizados o con falla cardaca derecha no son buenos candidatos para monitoreo transcutneo.

Los factores que producen lecturas falsamente altas son: presencia de gases anestsicos voltiles, aire filtrado en el sistema, hipertermia.

Los factores que producen lecturas falsamente bajas son: pobre perfusin capilar sistmica, pobre perfusin capilar al quedar demasiado apretado el monitor, hipotermia, alcalosis, capa crnea muy gruesa.

Una diferencia entre la presin de oxgeno arterial y por monitoreo transcutneo inferior a 10 mm Hg se considera como una buena correlacin.

Oximetra de pulso6,12-15. Es otro mtodo de monitoreo continuo no invasivo de la saturacin de oxgeno arterial (SaO2), la cantidad de hemoglobina que transporta oxgeno en relacin con su capacidad de transportarlo. Por medio de un artefacto espectrofotomtrico que trabaja al pasar luz de una longitud de onda conocida a travs de los tejidos corporales y mide los cambios en la absorcin de ciertas longitudes de onda que estn asociadas con la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. A pesar de ser un instrumento simple y confiable de monitoreo y prevencin de hipoxemia, no previene la hiperoxemia.

Una excelente aplicacin de la oximetra de pulso es para el paciente peditrico que recibe terapia con oxgeno, que no se halla muy enfermo para colocar una lnea arterial y cuando la toma percutnea de muestras de sangre es difcil. La oximetra de pulso se puede usar para establecer el nivel seguro de FIO2 en estos enfermos.

Cuando se utilice un dedo de la mano o del pie como sitio de toma, la fuente de luz y el fotodetector deben estar alineados directamente en oposicin uno del otro.

Antes de asumir que una saturacin normal representa una oxigenacin adecuada, es importante saber el nivel de hemoglobina del paciente. En presencia de anemia los tejidos pueden no recibir suficiente oxgeno a pesar de que la saturacin sea normal en 95%-98%. La cantidad de oxgeno transportada disminuye a medida que desciende la hemoglobina de acuerdo con la frmula estndar:

Oxgeno transportado: 1.34 x Hb x SaO2

Tambin conviene recordar que los pacientes con alcalosis, con bajos niveles de CO2, hipotermia y disminucin de 2,3DPG, pueden tener una inadecuada oxigenacin tisular aun con niveles de saturacin normal. En estas condiciones la hemoglobina aumenta la afinidad por el oxgeno y lo libera menos a los tejidos.

Lo contrario es verdad, los pacientes con acidosis, niveles altos de CO2, fiebre y 2,3-DPG aumentado, pueden tener oxigenacin adecuada de los tejidos aun cuando las lecturas de saturacin estn por debajo de lo normal.

Otros factores que influyen en la exactitud de la oximetra de pulso son: es muy sensible al movimiento de la extremidad, lo que hace que se mezclen las seales del fotodetector; como mide absorcin de luz, es muy sensible a ambientes luminosos y lmparas. Este problema se puede evitar cuando el detector est bien cubierto con un material opaco y si se aparta de la fuente de luz.

Los pacientes que tienen lesiones por inhalacin, por envenenamiento de monxido de carbono, y metahemoglobinemia, tambin tendrn saturaciones imprecisas. El oxmetro no mide la carboxihemoglobina ni la metahemoglobina (molculas de hemoglobina que no se unen con oxgeno).

Los equipos para tomar la presin arterial, los sujetadores y catteres para la arteria radial pueden restringir o impedir el flujo arterial a la mano, y darle al oxmetro una informacin inadecuada. Utilizar el brazo opuesto cuando haya un catter arterial o un tensimetro.

Capnografa6,12-15. Por medio de una cmara detectora colocada entre el circuito del ventilador y el tubo endotraqueal o traqueostoma, se mide la concentracin de CO2 exhalado al final de la espiracin, que corresponde al contenido en el gas alveolar, cuya presin se aproxima mucho a la PaCO2. Es muy til para evaluar la permeabilidad de la va area artificial y alertar al personal clnico sobre la necesidad de succin.

TABLA 1. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA EDAD PULSACIONES POR MINUTO Recin nacido 120 170 Lactante menor 120 160 Lactante mayor 110 130 Nios de 2 a 4 aos 100 120 Nios de 6 a 8 aos 100 115 Adulto 60 80 TABLA 2. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Recin nacido 30 80 Lactante menor 20 40 Lactante mayor 20 30 Nios de 2 a 4 aos 20 30 Nios de 6 a 8 aos 20 25 Adulto 15 20 HALLAZGOS ANORMALES Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis. Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis. Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central. Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica. Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito. Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metablica.

Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo. Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo. TABLA 3. PRESIONES SANGUNEAS NORMALES Edad Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg) Lactante 60 90 30 62 2 aos 78 112 48 78 8 aos 85 114 52 85 12 aos 95 135 58 88 Adulto 100 140 60 90 TABLA 4. TAMAO DE LOS MANGUITOS DE PRESIN SANGUNEA Edad Ancho (cm) Longitud (cm) Recin nacido 2,5 4,0 5,0 10,0 Lactante 6,0 8,0 12,0 13,5 Nio 9,0 10, 0 17,0 22,5 Adulto, estndar 12,0 13,0 22,0 23,5 Adulto, brazo grande 15,5 30,0 Adulto, muslo 18,0 36,0 TABLA 5. VALORES NORMALES TEMPERATURA Edad Grados centgrados (C) Recin nacido 36,1 37,7 Lactante 37,2 Nios de 2 a 8 aos 37,0 Adulto 36,0 37,0 Los 10 correctos LOS 10 CORRECTOS Administrar el medicamento correcto. Administrarlo al paciente correcto. Administrar la dosis correcta. Administrarlo por la va correcta. Administrarlo en la hora correcta. Educar e informar al paciente sobre el medicamento. Generar una historia farmacolgica completa. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos. Estar enterados de posibles alteraciones. Registrar todo medicamento que se administrar. *5 MOMENTO*S PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION Dr. Javier Cifuentes R. Dr. Patricio Ventura-Junc T.

1. Peculiaridad de los problemas del recin nacido. Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina son los que determinan las caractersticas del cuidado del recin nacido normal y de la patologa de este perodo. Esto requiere una adaptacin de todos los rganos y sistemas que incluye la maduracin de diversos sistemas enzimticos, la puesta en marcha del mecanismo de homeostasis que en el tero eran asumidos por la madre y la readecuacin respiratoria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del recin nacido de alguna manera comprenden la alteracin de un mecanismo de adaptacin.(Tabla 1.1). Adaptacin es la palabra que define el perodo neonatal. A sta debemos agregar el carcter dinmico del proceso que hace variar el concepto de normalidad en el tiempo. Una bilirrubinemia de 4 mg % al nacer es anormal, pero no lo es a los 3 das de vida. Una cierta dificultad en la regulacin de la temperatura en las primeras horas de vida no tiene la misma que si sta ocurre al segundo da. Adaptacin y dinamismo evolutivo, le dan al recin nacido un carcter de gran fragilidad y dependencia del medio.

Es la etapa mas vulnerable de la vida del ser humano en el perodo posterior al nacimiento. En esta se dan los mayores riesgos para su sobrevida, de presentar patologas y de que estas dejen algn tipo de secuelas, especialmente neurolgica. Desde el punto de vista estadstico, el perodo neonatal comprende los primeros 28 das de vida. A los primeros 7 das de vida se les llama perodo neonatal precoz. La mortalidad neonatal es el indicador ms bsico para expresar el nivel de desarrollo que tiene la atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. Esta se define como el nmero de recin nacidos fallecidos antes de completar 28 das por cada 1.000 nacidos vivos. La OMS recomienda inclur como nacidos vivos a todos aquellos nios que tienen al nacer alguna seal de vida: respiracin o palpitaciones del corazn o cordn umbilical, o movimientos efectivos de msculos de contraccin voluntaria. En los fallecidos se considera slo a aquellos que pesan ms de 500 gramos. La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y la calidad de la atencin mdica. (Figura 1.1). La mortalidad neonatal es responsable de entre el 40 a 70% de la muertes infantiles. En la medida que las tasas de mortalidad infantil descienden, las muertes neonatales son responsables de un porcentaje mayor de las muertes totales del primer ao de vida. En la decada del 50, en Chile, en que la mortalidad infantil era de 120/00, la mortalidad neonatal era responsable del 40 % de la muertes. En 1999 en que la mortalidad infantil ha bajado a 10,1/00, la muertes neonatales son el 60% de los fallecidos con menos de un ao. (Figura 1.2). A diferencia de la mortalidad postneonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin de la atencin perinatal y del tratamiento mdico que en algunos casos requiere de alta especializacin. En Chile, la mortalidad neonatal ha descendido significativamente en los ltimos 20 aos. (Figura 1.3) Los principales factores que han incidido en este fenmeno han sido, adems de la mejora socioeconmica del pas, el buen control del embarazo y atencin profesional del parto; la regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio del cuidado intensivo neonatal y la buena atencin del recin nacido al nacer, que incluye una adecuada reanimacin. El indicador ms especfico del nivel de atencin neonatal es la letalidad neonatal por peso de nacimiento. Esta se define como el nmero de muertes neonatales de un rango de peso determinado referidas a los recin nacidos vivos de ese mismo rango de peso expresado en porcentaje (Figura 1.4). La prematurez es el principal factor de riesgo para la salud del recin nacido. Su prevencin y tratamiento depende de la organizacin y calidad del cuidado perinatal. La madre con riesgo de tener un nio prematuro debe ser controlado en un centro especializado al igual que su hijo prematuro. La mortalidad de los nios prematuros, en especial los de muy bajo peso, es significativamente menor cuando nacen en un centro de nivel III. Este es el que cuenta con los recursos de personal y equipamiento adecuados para su buena atencin.(Figura 1.5). El objetivo primordial del equipo de salud para este perodo es supervisar que esta adaptacin se realice en forma normal. El control del embarazo es primordial para detectar los embarazos de alto riesgo. En esta etapa se puede prevenir un parto prematuro, detectar una diabetes y tratarla, y numerosas otras patologas que pueden afectar al feto y al recin nacido. Al momento del nacimiento se debe tener una completa historia perinatal(Tabla 1.2), para identificar los riesgos que pueda presentar el recin nacido, prevenir los problemas e intervenir oprtunamente cuando estos se producen. El nacimiento de un prematuro, requiere que se este preparado para evitar que se enfr

2. Clasificacin del Recin Nacido Los factores ms determinantes en la sobrevida del recin nacido son su madurez expresada en la edad gestacional y el peso de nacimiento (Figura 1.3). Considerando estos dos parmetros, los recin nacidos se han clasificado de la siguiente manera:

RNT (Recin nacido de trmino): Aquellos nacidos con ? 38 sem de gestacin y < de 42 sem de gestacin. RNPR (Recin nacido prtermino): Aquellos nacidos con < de 38 semanas de gestacin. En esto seguimos el criterio de la Academia Americana de pediatra, ya que la OMS considera pretrmino a los recin nacidos con < de 37 semanas. RNPT (Recin nacido postrmino): Aquellos nacidos con ? 42 semanas de gestacin.

Luego, segn si su peso es adecuado o no para su edad gestacional se clasifican en:

AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI) PEG: Pequeos para la edad gestacional: cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCI. GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

Referente al parmetro peso se utilizan tambin los conceptos de recin nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) y de extremo bajo peso (< 1.000 g.). Estos dos grupos son responsables de alrededor de un 60 a 70% de la mortalidad neonatal y representan el grupo de recin nacidos de mas alto riesgo. La clasificacin recin descrita tiene importancia pues expresa determinados riesgos segn la edad gestacional, el peso de nacimiento y la adecuacin de ste a ella:

El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez (Tabla 1.3). Los recin nacidos PEG son la mayora de las veces el resultado de una placenta insuficiente y estn sometidos a una hipoxia crnica, presentan con frecuencia, poliglobulia e hipoglicemia. Durante el trabajo de parto son ms susceptibles de sufrir hipoxia y nacer deprimidos. En algunos casos su peso insuficiente se debe a infecciones intrauterinas virales y a problemas genticos. Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. El recin nacido de postrmino tiene una placenta que empieza a ser insuficiente. Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio.