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Mail Direccin
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Desde:
Dinmica de la familia
Motivo de consulta Cul es la molestia que le afecta? Desde cundo le afecta? Es primera vez que ocurre? Duracin Sntomas Cmo comenz su problema? A qu lo atribuye? Describa. Comportamiento del sntoma Cmo le afecta? Cunto le afecta? Realmente Diagnstico y tratamientos anteriores
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Abruptamente
Progresivamente
Comunicacin Nada
Trabajo Poco
Otro Mucho
Derivaciones /Antecedentes mrbidos clnicos Profesiones Profesionales Si Mrbidos No Si es mujer, est actualmente embaraza Si No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Ha sido intubado
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Cul?
Por qu?
Sintomatologa de la voz (Marque con una x) Presenta Afona Alternancia entre registros (gallos) Constriccin Diplofona (voz doble) Disfona Dolor Exceso de mucosidad Fonastenia (fatiga vocal) Irritacin / quemazn Picazn Sensacin de cuerpo extrao Tensin cervical Voz cortada Voz grave Voz ronca Otros Se presentan mayormente durante ANTECEDENTES TERAPUTICOS Leve moderado grave Observaciones
Maana
Tarde
Noche
siempre
Cul? Se ha realizado exmenes Cundo? Cul? Exmenes realizados Cul? Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico por su problema
Si
No
Si
No
Si
No
Enseanza de tcnica vocal Cunto tiempo? Dnde suele hacer uso de su voz profesional Cul?
Si
No
Si
No
Factores de mal uso vocal (Marque con una x) Presenta Habla demasiado fuerte Habla demasiadas horas al da Intenta hablar con tono ms agudo Intenta hablar con tono ms grave Imita voces No toma reposo vocal Re a fuertes carcajadas No se hidrata bien luego de hablar mucho Susurra Habla fuerte ante ambientes ruidosos Canta fuera de su registro vocal No vocaliza antes de cantar Canta con tcnica vocal inapropiada Grita al hablar y/o cantar Ante cuadros gripales, no reduce uso vocal Habla/canta con cuello, hombros, ATM tensos ACTORES DE MAL USO VOCAL Poco Moderado Mucho Observaciones
Factores de Abuso vocal (Marque con una x) Presenta Fuma Bebe Alcohol Bebe mucho caf Consume bebidas gaseosas Consume alimentos picantes o irritantes Toma poca agua Grita o chilla Se expone a cambios de temperatura Tose excesivamente Carraspea constantemente Duerme poco Poco Moderado Mucho Observaciones
Factores Ambientales (Marque con una x) Presenta Ambiente de fumadores Qumicos irritantes y/o polucin Aire acondicionado Calefaccin artificial Mala ventilacin Ambiente ruidoso Sordo en el entorno Disfnico en el entorno Poco Moderado Mucho Observaciones
Conclusiones:
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Sugerencias al paciente a nivel fonoaudiolgico: