MNL Criancas

Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro da Sade Humberto Srgio Costa Lima Presidente da Fundao Nacional
de Sade Valdi Camarcio Bezerra Diretor-executivo Lenildo Dias de Morais Chefe de Gabinete Cristina Santana Diretora do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Ktia Regina Ern Diretor do Departamento de Sade Indgena Alexandre Rocha Santos Padilha Diretor do Departamento de Administrao Wilmar Alves Martins Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Do Costa Ramos Auditor-Chefe Edgard Tvora de Sousa Procurador-Chefe Cludio Renato do Canto Farg Assessor Parlamentar Jorge Augusto Oliveira Vinhas Assessora de Comunicao e Educao em Sade Suelene Gusmo
Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira
Braslia, 2004
Copyright 2004 Fundao Nacional de Sade (Funasa) Ministrio da Sade 2004 Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade Direitos editoriais cedidos pela Sociedade Brasileira de Pediatria para reproduo da obra com fim nico de distribuio gratuita, direcionada aos mdicos e profissionais de sade que atendem populao indgena na faixa etria peditrica. Editor Assessoria de Comunicao e Educao em Sade Ncleo de Editorao e Mdias de Rede/Ascom/Presi/Funasa/MS Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 andar - sala 511 70.070-040 - Braslia/DF Distribuio e Informao Departamento de Engenharia de Sade Pblica (Densp) Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 6 Andar Telefone: 0XX61 314-6262 - 314-6380 70.070-040 - Braslia/DF Tiragem 20.000 exemplares
Manual de ateno sade da criana indgena brasileira / Renato Minoru Yamamoto (organizador); promovido pela Sociedade Brasileira de Pediatria. - Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2004. 239 p. 1. Sade dos povos indgenas. I. Brasil. Fundao Nacional de Sade.
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Apresentao
A implementao da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas requer a adoo de um modelo complementar e diferenciado de organizao dos servios voltados para a proteo, promoo e recuperao da sade, que garanta aos ndios o gozo e exerccio de sua cidadania nesse campo. Para sua efetivao, a rede de servios nas terras indgenas, deve superar as deficincias de cobertura, acesso e aceitabilidade do Sistema nico de Sade para essa populao. indispensvel, portanto, a adoo de medidas e rotinas de servios padres. O presente manual, elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, visa oferecer ao mdico nos postos de sade da aldeia e no plo-base, subsdio para a organizao do atendimento criana indgena. A parte mais importante a humanizao do atendimento diferenciado e a valorizao da famlia indgena.
Valdi Camarcio Bezerra Presidente da Fundao Nacional de Sade
Apresentao da Sociedade Brasileira de Pediatria

A Sociedade Brasileira de Pediatria, em sua luta pela cidadania de crianas e adolescentes, organiza anualmente, desde 2000, os Fruns sobre Sade da Criana Indgena, com o objetivo de levantar os principais agravos sade deste segmento populacional, e ao mesmo tempo envolver suas filiadas estaduais, autoridades, organizaes no-governamentais e a prpria comunidade indgena na abordagem de seus problemas. Fruto desta ampla discusso, foi realizado levantamento epidemiolgico das doenas que acometiam as vrias etnias nos diversos estados em que se encontram, o que, por sua vez, resultou no compromisso de desenvolvimento de aes que ajudassem a melhorar a ateno sade destas crianas e adolescentes. Assim, temos a satisfao de estar apresentando este Manual, resultado do esforo do Grupo de Trabalho de Sade da Criana Indgena constitudo pela SBP, e que contou com a participao de pediatras que se dedicam ao atendimento destes pacientes. Estamos convictos de que este Manual ser bastante til aos profissionais de sade que atuam nas reas indgenas, e que, com ele, estamos contribuindo de forma importante para a qualidade de vida de nossos ndios.
Lincoln Marcelo Silveira Freire Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Fundao Nacional de Sade
Prefcio
A criana indgena brasileira um tesouro inestimvel que precisamos ajudar a preservar. Preserv-la misso de todos os brasileiros, mas particularmente de um grupo especial de brasileiros: os mdicos que atuam em comunidades indgenas. Estes mdicos tm a felicidade de compartilhar as alegrias, mas tambm sentem intensamente as imensas dores dos povos indgenas brasileiros: a dor da fome, da incompreenso, do esquecimento de que uma vida mais digna lhes foi prometida h sculos e que precisamos comear a tornar realidade. Este Manual uma contribuio da Sociedade Brasileira de Pediatria para auxiliar os mdicos que atuam em comunidades indgenas a cumprir sua maravilhosa misso: a de proteger a vida e a sade da criana indgena brasileira.
Sumrio
Apresentao Prefcio Parte 1: Introduo sade indgena 9 1.1. Povos indgenas brasileiros: sua expedio para as doenas e a lgica do tratamento realizado 9 1.2. Relao mdico-paciente: valorizando os aspectos culturais x medicina tradicional 1.3. Medicina ocidental e medicina indgena: a favor da sade da criana indgena brasileira 1.4. Naes indgenas: o direito sade 1.5. Humanizao no atendimento criana indgena: respeitando o ser humano na comunidade, no ambulatrio e no hospital Parte 2: Poltica nacional de ateno aos povos indgenas 2.1. Situao de sade da criana indgena no brasil 2.2. Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei) 2.3. Situao atual de sade da criana indgena 2.4. Mortalidade proporcional por faixa etria 2.5. Preveno Parte 3: Promoo de sade e preveno 3.1. O Agente de sade indgena 3.2. A criana de risco 3.3. Cuidados nos primeiros 30 dias de vida 3.4. Vigilncia do Crescimento 3.5. Preveno das deficincias na populao indgena 3.6. Sade bucal 3.7. Vigilncia da situao vacinal 3.8. Preveno de acidentes Parte 4: A criana com problemas agudos de sade 4.1. A criana com suspeita de doena infeco suave 11 15 16 17 23 23 26 28 30 31 33 33 38 41 46 50 57 65 77 87 87
4.2. A criana com diaria, desidratao ou desenteria 4.3. A criana com tosse ou dispnia 4.4. Faringoamidalite aguda 4.5. Infeco aguda de ouvido 4.6. Sinusite aguda Parte 5: Problemas comuns em ambulatrio peditrico 5.1. Distrbios nutricionais 5.2. Doenas infecto-parasitrias 5.3. Doenas respiratrias 5.4. Doenas dermatolgicas 5.5. Doenas gastrointestinais 5.6. Doenas do trato urinrio
91 97 103 108 111 115 115 145 197 206 211 217
Parte 1: Introduo sade indgena

1.1. Povos indgenas brasileiros: sua explicao para as doenas e a lgica do tratamento realizado
Renato Minoru Yamamoto Para realizar uma adequada assistncia a populaes indgenas, sempre importante analisar a medicina indgena de forma isenta de preconceitos e considerar a preservao desta prtica milenar como um dos objetivos a ser alcanado. Na cultura indgena, as causas para as doenas podem ser classificadas em dois grupos: as msticas e as naturais. Nas sociedades indgenas, as explicaes sobre a origem das doenas esto comumente associadas a crenas religiosas e representam uma vivncia de sofrimento e eventualmente uma possibilidade de morte. Nas situaes de risco de vida, explicaes so procuradas no corpo de idias que discorrem sobre a ordem no mundo e o destino de cada homem sobre a Terra. As causas msticas para o sofrimento causado pelas doenas podem vir a incluir possesses espirituais, quebra de tabus e alteraes da alma. As causas naturais incluem fatores relacionados ao ambiente, como o caso da temperatura ambiental (alta ou baixa), da chuva, estao do ano ou de fatores individuais como estresse, debilidade fsica ou m alimentao. As doenas tradicionais so associadas s causas msticas, como o caso da sociedade indgena Banwa, que assim representam os principais grupos: Manhene: esta palavra significa veneno da regio. Refere-se prtica de colocar substncias com propriedades nocivas no alimento, bebida ou objetos pessoais para prejudicar uma outra pessoa. Pode levar tanto a quadros agudos graves, com possibilidade de morte, como a doenas crnicas que comprometam paulatinamente o organismo afetado. Essa a mais grave das doenas tradicionais. Hiuiathi: so rezas, cnticos ou sopros do mal enviados para causar dano ao inimigo. Entre os diversos tipos de hiuiathi, destacam-se os sopros que causam processos mrbidos em mulheres, como hemorragias ps-parto, hipermenorria, bitos fetais ou neonatais, infertilidade e hipogalactia, enviados em decorrncia de cime de seus pretendentes desprezados. Doenas causadas por lupinai: lupinai so espritos da natureza, presentes na floresta, gua e ar, que exercem influncias malficas atrados por erros de conduta ou pensamento, incluindo desobedincia, descumprimento de regras alimentares e sonhos libidinosos. Podem causar doenas por manifestaes da natureza, como as tempestades e bruscas alteraes climticas. Podem levar a doenas de pele, cegueira e tumores.
Walama: grupo de doenas causada por flechas mgicas atiradas pelos lupinai, pajs ou pelas estrelas. Difunde-se pelo ar, causando dor sbita, do tipo perfurante. Doenas causadas pelo no cumprimento de regras alimentares: o ifiukali o principal representante. Causada pela associao entre preparao inadequada de alimentos e a falta de rituais ps-parto que protegeria a famlia e o recm-nascido de problemas de sade decorrentes da ingesto de alimentos. Doenas do cosmos: so provocadas pelos poderes de seres csmicos, como as estrelas. Relacionam-se s estaes do ano e ao ciclo de amadurecimento dos frutos da regio, fenmenos marcados pela alterao do posicionamento das estrelas, que por sua vez teria poder de atingir o ser humano. Doenas de branco: o contato com o branco levou ao desenvolvimento de doenas e, por sua vez, de explicaes distribudas entre as categorias definidas para as doenas tradicionais. A caracterstica mais marcante das doenas de branco seria a sua transmissibilidade, ao contrrio das doenas tradicionais, que produzem casos isolados, no gerando epidemias. Entre as doenas mais conhecidas pelos Banwa esto a coqueluche, a gripe, a disenteria, a malria, a tuberculose e a varicela. Para que um tratamento seja bem-sucedido, pela lgica indgena, o tratamento deve se dirigir a ambas as foras causais, as naturais e as msticas. Quando um ndio acometido por uma doena e comea a apresentar sintomas, vai buscar, caso haja disponibilidade em suas terras, remdios base de ervas conhecidas por sua famlia para o alvio sintomtico e se possvel a cura da doena. Caso no haja a esperada resposta teraputica instituda, por ausncia de melhora ou por agravamento do quadro clnico, so procurados os especialistas da comunidade na cura de doenas (pajs ou xams), para realizar o rito, com a finalidade de desvendar a causa mstica (fazer o diagnstico) e contrariar ou neutralizar esta causa por meio dos processos de tratamento (rituais de magia). Na prtica de anamnese com o paciente e seus familiares, o paj procura investigar a histria de vida, tentando relacionar eventuais traumas anteriores para ajudar a definir o tratamento. Remdios e especialistas devem apresentar ndices aceitveis de cura em sua comunidade, entre as doenas que lhes digam respeito.
a) Referncias bibliogrficas 1. Almeida, RT. Breves comentrios sobre sade e relaes de contato: os guaranis brasileiros. Sade em Debate (Nesp): 28-32, 1988. 2. Garnelo, L; Wright, R. Doena, cura e servios de sade. Representaes prticas e demandas Banwa. Cad Saud Publica, 17(2): 273-284, 2001. 3. Langdon, EJ. Sade indgena: a lgica do processo de tratamento. Sade em Debate (Nesp): 12-15, 1988. 4. Simonian, LTL. A Crucialidade do xamanismo no contexto da proteo sade do ndio. Sade em Debate (Nesp): 16-18, 1988.
10
1.2. Relao mdico-paciente: valorizando os aspectos culturais x medicina tradicional

Sofia Beatriz Machado de Mendona Este um tema bastante vasto e fascinante. Pode-se discorrer sob vrias perspectivas. Embora nos ltimos anos tenha aumentado o volume de relatrios, relatos e artigos, poucos estudos foram publicados. Entre estes o processo de adoecimento e o itinerrio teraputico percorrido pelos indgenas (Langdon, E. J., 1991, 1994), as concepes e representaes sociais sobre as doenas (Buchillet, D, 1991; Gallois, D., 1991; Verani, C., 1991), coexistncia entre os sistemas de cura tradicionais e ocidentais (Buchillet, D., 1991), pajs e prticas xamnicas (Junqueira, C., 1991, 1992, 1995). Estes estudos so fundamentais para a construo dos cenrios que se apresentam no quotidiano da relao mdico-paciente em reas indgenas. O tema deste trabalho prope algumas reflexes acerca da formao dos profissionais de sade e a convivncia com os diferentes sistemas de cura. Demanda um olhar que transcende o momento da relao mdico-paciente e se estende ao contexto sociocultural em que ela se estabelece. Quais so as regras sociais, as etiquetas, que sero construdas e permitiro o dilogo? Num primeiro momento, fundamental definir o espao sociocultural deste encontro. Como estar em outro mundo, no mundo indgena? O contato com as sociedades indgenas nos permite olhar a nossa prpria sociedade e cultura de uma maneira diferente. medida que nos distanciamos de nossa sociedade e conhecemos outra forma de ver, ser e estar no mundo somos levados a refletir sobre nossa cultura, nossas regras sociais que foram sendo construdas ao longo de nossa histria, a partir dos encontros e desencontros de vrias culturas. Esta convivncia com os povos indgenas, por ser to diferente, explicita as opes que fizemos em nossa histria. Entre os povos indgenas toda a organizao social bem diversa da nossa, a lngua, o modo de vida diferente. A presena de outros sistemas de cura dentro das vrias sociedades indgenas ainda bastante estruturada, diferente do que se apresenta entre a populao que freqenta os servios de sade em centros urbanos, que embora seja extremamente viva velada. Esta convivncia entre o sistema mdico oficial e os sistemas de cura indgenas nos faz refletir sobre a distncia entre a teoria e prtica que ns prprios vivenciamos em nossa formao, na cincia mdica. O conhecimento cientfico, hoje considerado hegemnico partiu da prtica, porm, dela se distanciou. Da mesma maneira, a cincia mdica emergiu da prtica, a partir de vrios sistemas de cura tradicionais e populares, e dessa prtica se afastou. Assim como aconteceu com outras cincias, o modelo biomdico, positivista, destacou o homem de seu contexto cultural, social e psquico. Passou a valorizar apenas o aspecto biolgico das doenas e do funcionamento do corpo. Com a diviso entre mente/alma e o corpo, a cincia mdica passa a cuidar apenas do corpo, colocando o sagrado, o subjetivo absolutamente margem na abordagem do doente (Santos B., 1991). Esta reduo se deu inclusive
Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.
11
no conhecimento do prprio corpo, a formao mdica caminhou para a especializao extrema perdendo o olhar do todo, do homem como um todo (Mendona, S. 1995). Com isso, a comunicao entre o paciente e o mdico ficou muito prejudicada. Passou a ser pontual e fragmentada. A maioria dos pacientes recorre a outras alternativas teraputicas como benzedeiras, comadres, terreiros de umbanda, centros espritas, seitas religiosas, entre outros recursos. Na verdade, eles esto procura de uma referncia simblica que lhes oferea outros nveis de causalidade da sua doena. Eles procuram outras formas de tratamento que lhes d respostas a perguntas que a cincia mdica raramente consegue fornecer: por qu eu? Por qu agora? Os doentes esto procura de agentes de cura que lhes devolvam o equilbrio, no s biolgico, mas a prpria identidade sociocultural, a sua aceitao e o seu acolhimento em seu meio social. A excessiva valorizao da tecnologia e a voracidade da indstria farmacutica tm acentuado este fenmeno de desencontro da relao mdico-paciente. Ao mesmo tempo, tem emergido uma nova ordem que prope uma mudana de paradigma na cincia mdica, de uma maneira geral, busca a modificao da viso mecanicista e reducionista da natureza humana para uma concepo holista e sistmica da vida. Os programas chamados extramuros de atividade docente-assistencial, fora do ambiente acadmico, tm proliferado, levando os alunos at a realidade dos pacientes, aproximando-os do contexto sociocultural destes. Nos ltimos anos, as cincias humanas, como o caso da antropologia e da sociologia, comearam a ser introduzidas no currculo das escolas mdicas. Embora ainda de forma fragmentada e terica, as cincias humanas de maneira geral tm papel fundamental neste processo de mudana. A introduo dessas matrias nas escolas mdicas, se inseridas nas experincias prticas de ensino-aprendizagem, permite uma ampliao do referencial social e cultural do processo sade-doena e suas implicaes na prtica mdica. O processo sade-doena acontece a partir das representaes socioculturais da doena no seio de cada sociedade, e se revela, basicamente, em trs dimenses: subjetiva (que quando a pessoa se sente doente), biofsica (alteraes orgnicas, perceptveis) e sociocultural (quando a doena atribuda pelo grupo social). Estas trs dimenses esto em jogo todo o tempo. preciso entender esta dimenso processual da doena. Entender seu carter dinmico, sua interpretao desde o aparecimento dos primeiros sintomas e em que circunstncias isso ocorreu, quem foi acometido, sua idade e todo o seu desenrolar. Se houve agravamento ou persistncia do quadro mrbido. Em vrios momentos, o paciente, ou a famlia, pode emitir um diagnstico, recorrer s ervas, aos medicamentos, e aos diferentes especialistas. Dependendo desse processo de doena, ser elaborado o diagnstico e empregado o tratamento mais adequado. Durante a evoluo da doena, a remisso dos sintomas no significa, necessariamente, cura, uma vez que o equilbrio social tambm deve ser reestabelecido. Entre os Povos Indgenas, a situao encontrada no trabalho de campo de coexistncia de duas ou mais sociedades, com sistemas mdicos distintos. Alis, no apenas distintos, mas em franca desigualdade de poder. De um lado, a sociedade industrializada, moderna, de outro, as sociedades tribais. De um lado, um sistema mdico que v a doena descolada do contexto cultural; de outro, um sistema mdico que percebe o doente, completamente
12
inserido em seu contexto sociocultural. A doena, para os povos indgenas, no existe fora de seu contexto sociocultural, portanto de um contexto singular. As representaes e prticas da medicina so constitutivas da organizao sociopoltica das sociedades e, como tal, tambm esto sujeitas s mudanas e ao processo histrico. No processo de reordenao sociocultural que se impe s sociedades indgenas em contato com a sociedade industrializada, os sistemas de cura tradicionais tambm so reavaliados. Novas doenas produzem novas respostas. Porm, estes especialistas tambm esto tendo dificuldades em lidar com as novas doenas. No conseguem responder sozinhos a elas. A implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (Dsei) tem contribudo para um olhar mais aprofundado sobre a sade indgena, que pressupe convivncia, dilogo e construo de outra relao intercultural. Mas esta nova poltica de sade indgena que vem se estruturando e consolidando nos ltimos anos, se por um lado torna mais acessveis os recursos da medicina, e os servios de sade aos povos indgenas, por outro lado, amplia bastante a rede de interlocutores, de novos personagens e papis sociais no mbito das aldeias, e, conseqentemente, impe um ritmo mais acelerado de medicalizao. O que tem ocorrido que os sistemas mdicos das sociedades indgenas tm se retrado e perdido espao. Os saberes e cuidados com o prprio corpo e com as crianas tambm tm se perdido, o que os torna refns do sistema de sade ocidental. No se trata de responsabilizar apenas o setor sade, mas, de maneira geral, os ndios tm mudado seu modo de vida de forma drstica nos ltimos anos, seja pela limitao dos territrios, sedentarismo, diminuio dos recursos naturais; seja pela introduo de novos costumes, alimentao, remdios, mudanas na estrutura familiar, aumento do nmero de filhos, rompimento de tabus alimentares e ritos de passagem. Neste sentido, fundamental a formao de profissionais em sade indgena, ndios ou no-ndios, com conhecimentos antropolgicos, epidemiolgicos e de sade pblica. Outro ponto importante que est presente nas reas indgenas a questo dos espaos de trabalho. Quando as equipes trabalham dentro das reas indgenas, de certa forma, perdem o referencial de espao de trabalho que tm na nossa sociedade. Trabalham num espao que reconhecido pelas sociedades que moram ali. As equipes de sade precisam construir o espao de trabalho e de vida, negociando sempre com os ndios. preciso conhecer as regras de convivncia preexistentes, e criar novas regras de convivncia da equipe. No existe s o trabalho mdico, na maior parte das vezes a equipe basicamente de enfermagem. Portanto, a diviso do trabalho tambm precisa ser negociada. bem diferente de um hospital, por exemplo, em que voc tem uma hierarquia j estabelecida e reconhecida por todos. H tambm uma diferena grande entre os espaos de trabalho dos mdicos alopatas/ ocidentais e os mdicos indgenas. Por exemplo, os pajs precisam da sombra para conversar com os espritos, da fumaa para evoc-los. J os mdicos ocidentais precisam da luz, da razo. Dentro do sistema de cura dos povos indgenas existem diferentes tipos de interveno, dependendo da interpretao do problema. Entre os pajs, por exemplo, existem diferentes graduaes e poderes, existem os grandes pajs, os auxiliares, os fazedores de bonecos, os donos de determinado esprito, como do gavio, da ona, entre outros. Existem ainda os raizeiros ou donos de ervas, os rezadores, as parteiras, e, de maneira geral, h
13
um conhecimento coletivo sobre determinadas ervas, banhos, massagens e rituais, para os problemas cotidianos. Assim como em todas as culturas, o itinerrio teraputico dos portadores de doenas vai depender da histria e da evoluo de seu quadro. Para muitos povos indgenas, a maior parte das doenas que acometem as crianas, principalmente as pequenas, menores de um ano, so causadas porque os pais romperam algum tabu, alguma regra social relacionada alimentao do casal, ou ao comportamento sexual, ou ainda ao tipo de trabalho que os pais realizam nesta fase de maior vulnerabilidade das crianas. Tambm comum atriburem os males das crianas, um pouco maiores, aos espritos brincalhes, espritos que entram no corpo da criana, se materializam na forma de dentes de macaco ou espinhos e que machucam determinados rgos ou partes do corpo. Eles podem se fixar no ouvido levando a uma otite, ou na barriga, levando diarria, ou podem se localizar em vrias outras partes do corpo, dependendo da sintomatologia da criana. Existem ainda os casos mais graves, de crianas que, de repente, apresentam uma evoluo clnica muito severa, brusca, que pode ser atribuda a uma feitiaria. Ou seja, aquele estado de doena foi provocado deliberadamente por um feiticeiro que dever ser descoberto e morto. Em todos estes casos em que existem explicaes elaboradas pelos prprios ndios, em geral, o que ocorre a busca dos servios de sade para aliviar e tratar os sintomas e ao mesmo tempo a procura de um especialista tradicional. A abordagem teraputica no necessariamente excludente, ela deve ser complementar. Os recursos mdicos ocidentais so reconhecidos como parte do tratamento, mais uma alternativa teraputica. Finalmente, no contexto da relao mdico-paciente, o que se coloca a tica. H um limite muito tnue entre uma tica que observa valores etnocntricos, que so dados pela nossa sociedade, e uma tica universal, se que se pode colocar desta forma, que nos remete a liberdade de deciso, de uma cultura, de um povo. No dia-a-dia, necessrio tomar decises, muitas vezes difceis, pesando todas estas questes. muito comum que os pais, orientados pelos pajs, no deixem que a criana doente seja removida de sua casa, ou de sua aldeia. Segundo os pajs, se as crianas sarem de sua casa, ficaro mais vulnerveis aos espritos ruins ou aos feitios. J dentro da casa, existe uma proteo maior dos espritos guardies, chamados pelos pajs. Nestes casos, fundamental que haja um bom dilogo, no qual se coloquem todas as informaes sobre o caso, as possibilidades e riscos. Outros interlocutores como os agentes de sade, lideranas e mesmo os pajs podem auxiliar na tomada de deciso. Esta tica precisa ser construda pelo dilogo um dilogo mais profundo, no infantilizado, ou repressor e preconceituoso. Devem-se colocar todas as possibilidades, dar acesso a todas as informaes para que, de fato, seja uma escolha livre.
a) Referncias bibliogrficas 1. Buchillet, D. A Antropologia da Doena e os Sistemas Oficiais de Sade. In: Medicinas Tradicionais e Medicina Ocidental na Amznia. Belm: Ed. CEJUP, 1991.
14
2. Gallois, Dominique. A Categoria doena de branco: ruptura ou adaptao de um modelo etiolgico indgena. In: Medicinas Tradicionais e Medicina Ocidental na Amaznia,. Belm: Ed. CEJUP, 1991. 3. Junqueira, Carmen. Antropologia Indgena: uma introduo. So Paulo: EDUC/PUC, 1991. 4. ________________. Dilogo Inter-Cultural: uma aproximao. Baseado em palestra proferida no Ciclo de Palestras em Comemorao dos 30 anos de trabalho da EPM no Xingu, 1995. mimeo. 5. Langdon, EJ. Percepo e Utilizao da Medicina Ocidental entre os ndios Sibundoy e Siona no Sul da Colmbia. In: Medicinas Tradicionais e Medicina Ocidental na Amaznia. Belm: Ed. CEJUP, 1991. 6. Langdon, EJ. Breve histrico da Antropologia da Sade. In: A negociao do Oculto: Xamanismo, Famlia e Medicina entre os Siona no contexto pluri-tnico. Trabalho apresentado para o concurso de Professor Titular na Universidade Federal de Santa Catarina, 1994. 7. Langdon, EJ. Representaes de Doenas e Itinerrio Teraputico dos Siona da Amaznia Colombiana. In: Sade e Povos Indgenas. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1994. 8. Mendona, S. O Agente Indgena de Sade no Parque Indgena do Xingu (Tese de Mestrado em Cincias Sociais). So Paulo: PUC, 1995.
1.3. Medicina ocidental e medicina indgena: a favor da sade da criana indgena brasileira
Renato Minoru Yamamoto A partir do contato com o homem branco, foram introduzidas muitas doenas infecto-contagiosas, como o caso da tuberculose, da malria, sarampo e varicela, para as quais a medicina indgena nativa no possui alternativas de cura. Assim , para estas novas doenas, reconhecidas como doenas de branco, no h possibilidade de domnio por meios conhecidos, e os recursos da medicina ocidental passam a ser uma necessidade de sobrevivncia. Na prpria comunidade indgena, os principais agentes de cura disponveis so os xams, os conhecedores de plantas medicinais e os donos de cnticos, especialistas que trabalham com cnticos nos rituais de cura. Em populaes indgenas em contato com o homem branco, somam-se, a estes membros da comunidade, os agentes indgenas de sade, os profissionais da rea da sade e a automedicao com medicamentos industrializados. Havendo a disponibilidade de recursos de sade que possibilitem o acesso medicina ocidental, os indgenas procuraro a cura, para as doenas que venham a apresentar, tanto na medicina nativa quanto na medicina ocidental, buscando o tratamento que, em sua experincia de vida, seja mais eficaz.
15
O profissional de sade deve, acima de tudo, se aproximar verdadeiramente dos ndios, para conhecer o seu modo de vida, o seu grupo familiar. Deve, sempre que possvel, procurar manter o paciente em sua aldeia, dentro de sua casa, rodeado de parentes e amigos, aonde ser preferencialmente cuidado. Deve tambm procurar, entre as pessoas pertencentes ao grupo familiar, elementos que podem ser nomeados responsveis pelos cuidados dos enfermos. Entretanto, a destruio progressiva do meio ambiente e a reduo drstica dos territrios indgenas tm contribudo para dificultar o desenvolvimento pleno da medicina indgena nativa, que depende da existncia de espcies da fauna e flora naturais, que fornecem, por sua vez, os ingredientes animais e vegetais dos preparados utilizados pelos pajs. A prpria figura do paj no est presente em todas as comunidades, impossibilitando a atuao sobre os componentes msticos. A soluo para a pergunta formulada, isto , medicina indgena ou ocidental, que no h incompatibilidade entre a medicina indgena e a medicina ocidental. Ambas podem trabalhar para o bem-estar das comunidades indgenas brasileiras. As populaes indgenas devem ter sua disposio terras no s para morar, mas tambm para manter recursos naturais suficientes inclusive para a prtica da medicina indgena. Desde que a famlia e a comunidade indgena participem livremente da escolha, entre os recursos da medicina tradicional e os recursos da medicina ocidental, os recursos da medicina ocidental podem e devem ser disponibilizados para as comunidades indgenas, incluindo recursos diagnsticos e teraputicos, sejam pertinentes medicina bsica ou hospitalar.
a) Referncias bibliogrficas 1. Almeida, RT. Breves comentrios sobre sade e relaes de contato: os guaranis brasileiros. Sade em Debate (Nesp): 28-32, 1988. 2. Garnelo, L; Wright, R. Doena, cura e servios de sade. Representaes prticas e demandas Banwa. Cad Saud Publica, 17(2): 273-284, 2001. 3. Simonian, LTL. A Crucialidade do xamanismo no contexto da proteo sade do ndio. Sade em Debate (Nesp): 16-18, 1988. 4. Unio das Naes Indgenas. Os povos indgenas e o direito sade. Sade em Debate (Nesp): 8-9, 1988.
1.4. Naes indgenas: o direito sade

Renato Minoru Yamamoto A sade das populaes indgenas resultante da interao de alguns elementos fundamentais: acesso posse de terra; grau de contato com a sociedade nacional; liberdade
16
para viver a sua singularidade (padres alimentares, de educao, de moradia e de trabalho); acesso vacinao e servios de sade. A sade das populaes indgenas se define no contexto histrico e particular dessas populaes com a sociedade nacional, bem como a forma de ocupao de seu territrio e adjacncias. O direito sade passa necessariamente pelo reconhecimento da cidadania plena dos povos indgenas e por medidas que assegurem a posse de suas terras, o respeito sua organizao poltico-cultural, o acesso s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade e a participao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade. dever do estado assegurar efetivamente os direitos sude das populaes indgenas, atravs de uma poltica indigenista explcita, que contemple as necessidades tanto tnicas quanto de localizao geogrfica das mesmas.
a) Referncias bibliogrficas 1. Unio das Naes Indgenas. Os povos indgenas e o direito sade. Sade em Debate (Nesp): 8-9, 1988.
1.5. Humanizao no atendimento da criana indgena: respeitando o ser humano na comunidade, no ambulatrio e no hospital
Rossiclei de Souza Pinheiro O que quer dizer humanizao? Humanizar valorizar o outro, o prximo, especialmente quando o mesmo necessita de nossa ateno. resgatar de forma plena o mais bonito do humano, considerando seus aspectos fsicos, sociais e culturais para ser mais coerente em todas as formas de comunicao.
Por que a humanizao na populao indgena especial? Porque a principal dificuldade no atendimento da populao indgena a comunicao e isto muitas vezes impossibilita o diagnstico e conseqentemente o tratamento. A comunicao pressupe a informao e o domnio sobre o que queremos transmitir, como a nossa inteno, emoo e o que desejamos quando nos aproximamos dos pacientes. O processo de comunicao composto por duas partes: a) o contedo, o fato, a informao que queremos transmitir;
17
b) o que estamos sentindo quando nos comunicamos com a pessoa. O contedo da nossa comunicao est intimamente ligado ao nosso referencial de cultura. O profissional de sade tem uma cultura prpria, dificilmente sendo capaz de falar ou entender o idioma do paciente indgena, pois no recebeu treinamentos durante a fase de graduao, portanto a comunicao incompleta. Devido a estes aspectos, devemos obter todo o tipo de informao do paciente, principalmente sobre sua etnia. Quanto maior a nossa habilidade de correlacionar esse saber do paciente com o nosso, melhor ser nosso desempenho nas condutas a serem realizadas.
O que podemos fazer para humanizar o atendimento? O ideal seria que todos falssemos uma lngua universal ou que os profissionais de sade dominassem as mais de 170 lnguas indgenas. O importante que o profissional de sade tenha a conscincia de que ao falarmos de comunicao, no falamos apenas das palavras expressas para a outra pessoa, que podem ser dimensionadas como comunicao verbal, mas que a comunicao humana, face a face, interpessoal, tambm se faz pela comunicao no verbal, que no envolve diretamente as palavras. As expresses faciais, as nossas posturas corporais diante do outro, a maneira como o tocamos, as distncias interpessoais, podem transmitir nosso real interesse pelo seu bem-estar. Para termos a certeza de que a comunicao est ocorrendo de maneira efetiva, temos que ser coerentes em nossas palavras e em toda comunicao no verbal, considerando quatro pontos importantes: a) complementar a comunicao verbal quando dizemos seja bem-vindo sorrindo para o paciente, olhando nos seus olhos. b) contradizer o verbal quando dizemos muito prazer apertando a mo do outro como se fosse um peixe morto ou com medo de toc-lo ou com sentimentos de repulsa. c) substituir o verbal quando utilizamos o gesto positivo da cabea, olhando para outra pessoa, dizendo no verbalmente estou te ouvindo ou estou atento a voc. d) demonstrao do nosso sentimento quando realmente nos envolvemos em saber qual o problema do outro. Freqentemente no temos conscincia nem controle voluntrio de nossa comunicao no verbal, pois quando estamos felizes ou satisfeitos com nossos atos, nossa freqncia cardaca aumenta, nossa pupila se dilata involuntria e inconscientemente. Podemos afirmar que na dvida entre a mensagem verbal e no verbal, os pacientes confiam nessa linguagem silenciosa, que fala da essncia do ser humano, dos nossos sentimentos.
18
Como melhorar nossa comunicao com o paciente e sua famlia? Podemos ter idia ou conhecer algumas expresses de linguagem comuns a determinadas etnias, consultando um pequeno dicionrio. interessante criar um vnculo no verbal com o paciente e seus responsveis, a fim de operacionalizar seu atendimento. O conhecimento da cultura indgena e sobre as etnias contribuir neste processo de humanizao, pois importante para viabilizar o diagnstico e tratamento. importante lembrar que a sinalizao no verbal tem um grande valor, porque vai permitir que a relao mdico-paciente se transforme em algo positivo, independente do conhecimento ou no da lngua. Uma pesquisa feita no St. Josephs, um hospital em Londres, com pacientes fora das possibilidades teraputicas, lhes foi feita a seguinte pergunta:
O que cuidar para voc? Quando voc se sente cuidado? Eis as principais respostas: Cuidar quando eu vejo que voc capaz de sorrir e sentir-se feliz no desempenho do seu trabalho. Os pacientes nos ensinam que esto atentos e sabem que, se gostamos do que fazemos, estamos sorrindo com muita freqncia. Talvez os pacientes esperem que por estarmos felizes ao cuidar deles, estaremos prontos para dar o melhor de ns mesmos tanto para o seu tratamento como para a sua recuperao.
Cuidar quando voc me faz sentir seguro em suas mos. Os pacientes sentem-se seguros quando explicamos os procedimentos que iremos realizar, qual sua patologia, como ser conduzida sua teraputica, pois as diferenas culturais aumentam mais ainda a angstia em compreender o porque de tomar uma picadinha, coletar sangue e outros procedimentos to usuais na nossa cultura. importante que o conheamos pelo nome e nos apresentemos mostrando nossa identificao pessoal (crach), pois apesar de no entender nossa lngua ou no saber ler, entender que o chamamos pelo seu nome, porque sabemos quem ele e de onde veio.
Cuidar quando voc faz sentir que tambm serei capaz de me virar, espero, quando chegar a minha vez. Devemos tratar todos os pacientes sem distino de idade, sexo, raa, cor ou etnia, garantindo o melhor atendimento, demonstrando segurana no tratamento e lembrando que o fato de ser um povo com cultura diferente no quer dizer que ser menos inteligente, no usando terminologias inadequadas do tipo: queridinho, tiozinho, quando eles podem
19
se sentir diminudos. Esclarecer sua famlia todo o tratamento da forma mais compreensvel, sem omitir reaes adversas, riscos e respostas teraputicas positivas ou negativas, sem subestimar sua capacidade de entendimento.
Cuidar quando voc me faz sentir especial, embora eu seja como as outras pessoas, que tambm so. Ser especial depende muito mais da disponibilidade, inteno e capacidade do profissional de sade do que das condies financeiras e recursos materiais que ele possa dispor nos locais de atendimento e hospitalizao. Podemos fazer o paciente se sentir especial quando, mesmo tendo alguns minutinhos para falar com ele e ao nos aproximarmos dele, perguntarmos, olhando em seus olhos: Hoje tenho pouco tempo, mas me conte como voc est hoje, o que aconteceu ontem?. Para o paciente, esta pergunta soa totalmente diferente se a fizermos com uma certa distncia, como, por exemplo, na porta da enfermaria, no balco da enfermagem. Com certeza ele vai responder: Tudo bem, porm voc no conseguir perceber se realmente ele est bem.
Cuidar quando voc no me v apenas como um moribundo, e assim me ajuda a viver. Os pacientes acreditam que no o estamos tratando com uma doena, mas que valorizamos sua vida, sua pessoa e queremos v-lo com sade. Isto ocorre quando no nos referimos ao paciente como a pneumonia do leito 10, mas a a Tain que est internada no leito 10, tratando a pneumonia No podemos esquecer de que, quando nos aproximarmos deles no leito, devemos primeiro olhar nos seus olhos e depois na puno venosa, no dreno de trax e nas medicaes.
Cuidar quando ouo minha famlia falar bem de voc e sentir-se confortada com sua presena. No podemos cuidar da criana indgena isoladamente, pois eles esto sempre acompanhados de sua famlia, portanto temos que valoriz-los como um todo. Estas pessoas so muito importantes para ele, ns somos transitrios, por isso quando esclarecemos aos pais todos os procedimentos, os pacientes ficam mais tranqilos e confiantes. Se a famlia se sentir segura com nosso cuidado, isto ser fundamental para que o paciente tambm se sinta seguro. Se a famlia valorizar nosso trabalho, seus comentrios junto ao pequeno paciente o tranqilizaro e o faro suportar as dores, procedimentos ou isolamento pelo qual tenham que vir a passar.
20
Como realizar a comunicao no verbal? Valorizando nossa capacidade de comunicao por meio de atitudes, como a forma de estarmos diante do outro e conseguirmos compreend-lo enquanto ser humano e no somente como doente. A nossa linguagem corporal fala coisas que a nossa prpria fala no diz, portanto a limitao na linguagem indgena torna-se imperceptvel. Estas reflexes feitas pelos pacientes sobre o cuidar ressaltam a importncia em tambm prestarmos mais ateno s nossas prprias caractersticas, valorizando a comunicao no verbal, porque muitas vezes as dificuldades no atendimento mdico ocultada pela forma que transmitimos as informaes aos pacientes. No mistrio Sem-fim Equilibra-se um planeta. E no planeta, um jardim, E no jardim, um canteiro, E no canteiro, uma violeta, E sobre ela o dia inteiro, Entre o planeta e o Sem-fim, A asa de uma borboleta. (Ceclia Meireles)
a) Referncias bibliogrficas 1. Silva, MJP. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So Paulo: Gente; 1996. 2. _________. O amor o caminho: maneiras de cuidar. So Paulo: Gente; 2000. 3. Crema, R. Sade e plenitude: uma caminho para o ser. So Paulo: Summus; 1995. 4. OConnor, T. O Poder de cuidar. O Mundo da Sade, 24(4): 328, 2000. 5. Mello, JB, Camargo, MO. Qualidade na sade. So Paulo: Best Seller; 1998. 6. Tompakow, R; Wiel, P O corpo fala-a linguagem silenciosa da comunicao no-verbal. Petrpolis: Vozes; 2003.
21
Parte 2: Poltica nacional de ateno aos povos indgenas

2.1. Situao de sade da criana indgena no Brasil
Maria das Graas Serafim 2.1.1. Antecedentes Desde o incio da colonizao portuguesa, os povos indgenas foram assistidos pelos missionrios, de forma integrada s polticas dos governos. As expedies colonizadoras e punitivas, que proibiam suas manifestaes religiosas, os seus movimentos de resistncia, a ocorrncia das epidemias de doenas infecciosas trazidas pelos europeus, a mudana imposta ao modo de vida tradicional, o trabalho forado, a escravido, o confinamento e a mudana para atividades sedentrias dizimaram grande parte desta populao, ao longo dos 500 anos da nossa histria. Em conseqncia, a perda da auto-estima, a desestruturao socioeconmica e dos valores coletivos repercutiram sobre o estado de sade, levando reduo importante desta populao. A expanso econmica do Brasil em direo s regies Norte e Centro-Oeste provocou diversos massacres de ndios e elevados ndices de mortalidade por doenas transmissveis. Os registros sobre a morbimortalidade infantil so escassos, mas o impacto negativo sobre mulheres e crianas ocorreu na mesma proporo que a observada para os homens adultos. As epidemias de doenas transmissveis chegaram a dizimar populaes de aldeias inteiras. Para enfrentar esta situao, foi criado em 1910 o Servio de Proteo ao ndio e Trabalhadores Nacionais (SPI), rgo vinculado ao Ministrio da Agricultura, destinado a proteger os ndios, buscando seu enquadramento progressivo ao sistema produtivo nacional. A assistncia destinada nesta poca s comunidades indgenas era desorganizada e espordica, inserida no processo de pacificao, e caracteristicamente restrita s aes de cunho emergencial. Reconhecidos como indivduos pertencentes a estgio infantil da humanidade, passaram a ser vistos como passveis de serem integrados na sociedade nacional, por meio de projetos educacionais e agrcolas. J na dcada de 1950, o Ministrio da Sade criou o Servio de Unidades Sanitrias Areas (Susa), que apresentava como principal objetivo a execuo de aes bsicas de sade populao rural, em reas de difcil acesso, e tambm populao indgena. As aes eram essencialmente voltadas para as vacinaes, atendimento odontolgico, controle da tuberculose e outras doenas
transmissveis. A assistncia prestada pelo SPI permaneceu at o ano de 1967, quando o rgo foi extinto, sendo substitudo pela Fundao Nacional do ndio (Funai). Este modelo de ateno sade, idealizado pela Funai, foi elaborado com base na ateno desenvolvida anteriormente pelo Susa. Foram ento criadas as Equipes Volantes de Sade (EVSs), que realizavam assistncia sade esporadicamente, quando eram realizados atendimentos mdicos, vacinao e a superviso do trabalho do pessoal de sade local, geralmente auxiliares ou atendentes de enfermagem. Com a crise econmica ocorrida na dcada de 1970, a Funai passou a enfrentar dificuldades de ordem financeira para manter a organizao do servio de ateno sade, que pudesse contemplar a grande diversidade e disperso geogrfica da populao. Alm da carncia de suprimentos e de capacidade administrativa dos recursos financeiros, associada precria estrutura bsica de sade, havia falta de planejamento das aes, de organizao de um sistema adequado de informaes em sade e de investimento na qualificao de recursos humanos para atuarem junto s comunidades culturalmente diferenciadas. Com o passar do tempo, as EVSs se fixaram nas sedes administrativas dos centros urbanos regionais da Instituio, deixando de realizar a assistncia nas aldeias. Alguns profissionais, em geral menos qualificados, ficaram lotados em postos indgenas, executando aes assistenciais curativas e emergenciais, sem qualquer acompanhamento tcnico. Outros profissionais, sem qualificao alguma na rea da sade, prestavam atendimentos de primeiros socorros e at de maior complexidade, face situao de isolamento vivido no campo. Diante da ineficincia da assistncia sade e da carncia de profissionais, muitas comunidades indgenas comearam a se mobilizar para adquirir conhecimentos e assim buscar alternativas de controle sobre os agravos de maior impacto sobre a sua sade. Este movimento deu origem a processos locais e regionais de capacitao de agentes indgenas de sade e de valorizao da medicina tradicional indgena, tendo como parceiras diversas instituies envolvidas com a assistncia sade indgena. Embora sem um programa institucional de formao definido, os agentes vinham atuando como voluntrios, em todo o Brasil, sem acompanhamento ou suprimento sistemtico de insumos para suas atividades. Em algumas regies da Amaznia, onde o acesso s comunidades depende das condies climticas ou de navegabilidade dos rios, os agentes de sade so o nico recurso das comunidades diante da doena. Em 1988, a Constituio Brasileira estipulou o reconhecimento e o respeito das organizaes socioculturais dos povos indgenas, estabelecendo a competncia privativa da Unio para legislar e tratar a questo indgena. Definiu os princpios gerais do Sistema nico de Sade (SUS), posteriormente regulamentados pela Lei n 8.080/1990, e estabeleceu que a direo nica e a responsabilidade da gesto federal do Sistema so do Ministrio da Sade. Por deliberao da VIII e IX Conferncias Nacionais de Sade, foram realizadas em 1986 a I Conferncia Nacional de Proteo Sade do ndio, e em 1993 a II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas, com intuito de debater sobre a sade indgena. A partir dos debates realizados, foi elaborada uma proposta para um modelo diferenciado de 24
ateno sade dos povos indgenas, baseado na estratgia de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, como forma de garantir o direito universal e integral sade, de acordo com as necessidades percebidas pelas comunidades, envolvendo a populao indgena em todas as etapas do processo de planejamento, execuo e avaliao das aes. Para o cumprimento das deliberaes, a responsabilidade pela coordenao das aes de sade indgena foi transferida da Funai para o Ministrio da Sade, conforme o Decreto Presidencial n 23, de fevereiro de 1991, estabelecendo os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas como base de organizao dos servios de sade. Foi criada a Coordenao de Sade do ndio (Cosai), subordinada ao Departamento de Operaes da Fundao Nacional de Sade, cuja atribuio foi a de implantar o novo modelo de ateno sade indgena. No mesmo ano, a Resoluo n 11, do Conselho Nacional de Sade (CNS) criou a Comisso Intersetorial de Sade do ndio (Cisi), tendo como principal papel o assessoramento do Conselho Nacional de Sade na elaborao de princpios e diretrizes de polticas governamentais na rea da sade indgena. A Cisi, formada com 11 vagas, inicialmente sem representao indgena em sua composio, foi posteriormente reformulada, abrindo quatro vagas para representantes indgenas. Em direo contrria ao processo de construo da poltica de ateno sade indgena no mbito do SUS, o Decreto Presidencial n 1.141, de 19 de maio de 1994, constituiu a Comisso Intersetorial de Sade (CIS), com a participao de vrios ministrios relacionados com a questo indgena, sob a coordenao da Funai. Assim sendo, a coordenao das aes de sade retornou Funai. Foi ento aprovado pela CIS, por meio da Resoluo n 2, de outubro de 1994, o Modelo de Ateno Integral Sade do ndio, atribuindo a um rgo do Ministrio da Justia, a Funai, a responsabilidade de recuperar a sade dos ndios doentes e, ao Ministrio da Sade/Funasa, a responsabilidade da preveno, por meio de aes de imunizaes, saneamento ambiental, formao de recursos humanos e controle de endemias. A diviso de atribuies entre a Funai e a Funasa permaneceu durante a dcada de 1990, perodo em que as aes aconteceram de forma fragmentada e conflituosa. As parcerias estabelecidas, por intermdio de convnios com municpios, organizaes indgenas, organizaes no-governamentais, universidades, misses religiosas e instituies de pesquisa, eram pouco claras quanto definio de objetivos, metas e indicadores de impacto sobre a sade da populao. No final da dcada de 1990, as condies de sade da populao indgena eram ainda mais precrias. Embora parciais, as informaes globais sobre a sade indgena produzidas pela Funai e Funasa indicavam taxas de morbidade e mortalidade trs a quatro vezes mais altas do que as registradas para a populao brasileira em geral. Pode-se, em parte, atribuir o elevado nmero de bitos sem registro ou sem causas definidas baixa capacidade de resoluo da estrutura de sade existente. Compatibilizando as Leis Orgnicas da Sade com as da Constituio Federal, que reconhecem aos povos indgenas as suas especificidades tnicas, culturais e seus direitos territoriais, o Ministrio da Sade criou a Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indgenas.
25
Esta proposta foi regulamentada pelo Decreto n 3.156, de 27 de agosto de 1999, que dispe sobre a sade dos povos indgenas e pela Lei n 9.836, de 23 de setembro de 1999, que estabeleceu o Subsistema de Ateno aos Povos Indgenas no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Pela primeira vez, garantido aos povos indgenas o acesso ateno integral sade, de acordo com os princpios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica de modo a favorecer a superao dos fatores que tornam essa populao mais vulnervel aos agravos sade de maior magnitude e transcendncia entre os brasileiros, reconhecendo a eficcia de sua medicina e o direito desses povos sua cultura. Para a efetivao da Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indgenas, destaca-se a necessidade de uma rede de servios bsicos de sade nas terras indgenas, a fim de superar as deficincias de cobertura, as dificuldades de acesso e aceitabilidade do SUS para esta populao. A eficcia do Sistema est diretamente ligada observncia dos princpios e das diretrizes da descentralizao, universalidade, eqidade, participao comunitria e controle social. necessrio que a ateno seja organizada e executada de forma diferenciada, considerando as especificidades culturais e epidemiolgicas. Deve haver respeito s concepes, valores e prticas relativos ao processo sade-doena prprios de cada sociedade indgena. Alm disso, a organizao e a operacionalizao de servio convencional dever ser adequada s necessidades de cada povo. A melhoria do estado de sade dos povos indgenas no ocorre pela simples transferncia de conhecimentos e tecnologias da biomedicina. Os sistemas tradicionais indgenas de sade so baseados em uma abordagem holstica, que considera as relaes individuais, familiares e comunitrias com o universo que rodeia as comunidades. As suas prticas de cura conceituam uma lgica interna de cada comunidade e sua relao com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem. Esta proposta foi elaborada com a participao de representantes dos rgos responsveis pelas polticas de sade nacional, representantes da poltica e ao indigenista nacional, organizaes da sociedade civil e representantes das organizaes indgenas.
2.2. Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei)

2.1.1. Organizao do servio O conceito de Distrito Sanitrio utilizado define um modelo de organizao de servios, orientado para um espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado, que contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de ateno sade, promovendo a reordenao da rede de
26
sade e das prticas sanitrias e desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessrias prestao da assistncia, com controle social. Os Distritos foram implantados de modo a dispor de uma rede de servios de assistncia bsica hierarquizada e integrada com a rede de complexidade crescente do SUS. So 34 Distritos Especiais Indgenas, com subordinao tcnica ao Departamento de Sade Indgena da Funasa, em Braslia e s Coordenaes Regionais da Funasa nos estados. A assistncia prestada nas terras indgenas ou nos plos-base pelas equipes multidisciplinares, compostas por mdicos, enfermeiros, cirurgies dentistas, auxiliares de enfermagem, agentes indgenas de sade e agentes indgenas de saneamento. Outros profissionais como antroplogos, educadores, engenheiros sanitaristas devero ser considerados se necessrio. Os plos-base localizam-se nas terras indgenas ou nos municpios. Um sistema oficial informatizado de dados epidemiolgicos da sade indgena (Siasi) est sendo implantado e ser a base de dados para acompanhamento da sade da populao indgena brasileira. Conforme os relatrios tcnicos da Funai e Funasa, a maioria dos agravos da populao indgena podem ser resolvidos nos postos de sade das terras indgenas ou nos plos-base. Aqueles que requerem um grau maior de complexidade so encaminhados para a rede hierarquizada do SUS, de acordo com a realidade de cada Distrito. Esta rede, que apresenta localizao definida, dever ser incentivada a prestar assistncia sempre considerando a realidade cultural de cada povo indgena. Para ateno de mdia e de alta complexidade, dever haver articulao permanente da equipe multidisciplinar com o prestador de servio, no sentido de definir procedimentos de referncia cultural, para que sejam oferecidas alternativas diferenciadas, s quais influenciam o processo de recuperao e cura dos pacientes indgenas, tais como restries e prescries alimentares, acompanhamento por parentes e/ou intrpretes, visita de terapeutas tradicionais e outros, quando considerados necessrios pelos ndios. Os casos que so encaminhados para a rede de referncia do SUS recebem o apoio nas Casas de Sade Indgena, localizadas nos municpios de referncia dos Distritos ou nas capitais dos estados. As casas disponibilizam apoio para os acompanhantes e cuidados de enfermagem aps a alta hospitalar do paciente, at que haja completo restabelecimento para o retorno s aldeias. A Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indgenas tem o controle social exercido pelos povos indgenas e a sociedade no indgena. Os conselhos locais de sade foram constitudos por representantes das comunidades indgenas, cuja atribuio avaliar a prestao dos servios. Os Conselhos Distritais de Sade, so instncias de carter deliberativo, paritrio por ndios e segmentos da sociedade no indgena, como gestores do SUS, organizaes governamentais e no-governamentais, prestadores de servio e trabalhadores do setor sade dos Distritos.
27
2.3. Situao atual de sade da criana indgena

2.3.1. Morbidade O perfil de morbidade das comunidades indgenas foi elaborado com base nas informaes enviadas, mensalmente, pelos Distritos ao Desai, em 2002. Foram originadas em instrumentos de coleta de dados do Siasi, no desenvolvimento da ateno bsica nas aldeias pelas equipes multidisciplinares. Os dados da rede de referncia no esto disponveis devido a pouca utilizao do instrumento de referncia e contra-referncia. As principais doenas diagnosticadas nas aldeias, classificadas pela Classificao Internacional de Doenas em sua verso conhecida como CID 10, foram as Doenas Infecto-Parasitrias (DIP), representando 35,8% dos atendimentos e as Doenas do Aparelho Respiratrio, representando 29,8%. Somente estes dois grupos de doenas corresponderam a 65,6% do total dos atendimentos. As doenas mais freqentes foram: DIP (helmintase, diarria, micose, pediculose, tuberculose e malria); doenas do metabolismo (desnutrio e distrbios metablicos); doenas do aparelho respiratrio (IRA, Pneumonia, Bronquite e Asma); doenas do sangue (anemia) e causas externas (trama simples e agresso). Nas DIPs, prevalece a helmintase, com 42,7% dos atendimentos, embora neste caso deva-se enfatizar que o diagnstico tenha sido feito a partir da abordagem sindrmica. A seguir, situa-se a diarria aguda infecciosa, de etiologia diversa, com 28,8%. A malria predomina na regio Amaznica, mas tambm relatada nos estados do Mato Grosso do Sul e do Paran. Tem sido um grande problema de sade para os ndios brasileiros, representando 5,6% dos atendimentos. Houve uma reduo na incidncia de Malria no perodo de 2000 a 2002. Este resultado foi alcanado graas intensificao das aes de vigilncia epidemiolgica nas aldeias, pela busca ativa dos sintomticos e portadores assintomticos, do diagnstico laboratorial no local e a disponibilidade do tratamento imediato. Foram diagnosticados 149 casos de tuberculose em menores de 15 anos de idade, sendo 137 pulmonares e 12 em formas extrapulmonares. As infeces respiratrias agudas so os motivos de consulta mais freqentes entre crianas indgenas, enquanto que as pneumonias so relatadas principalmente como causa de bitos, pois os casos graves so atendidos na rede de referncia. Algumas doenas prevenveis por vacinas, como o caso da varicela, ainda so informadas. A cobertura vacinal no tem atingido as metas determinadas pelo Ministrio da Sade. Em muitas comunidades, h dificuldade na aceitao da vacina pelos ndios, mas no regra. O acesso s comunidades tambm constitui um grande obstculo, mas pode ser contornado pelo esforo de todos os profissionais das equipes multidisciplinares e da rede de
28
referncia. A ateno criana no deve ser fragmentada, isto , vista apenas como parte da atividade mdica, independente da atividade da enfermagem ou dissociada da ateno de maior complexidade realizada em unidades de referncia especializada. A ateno dever ser integral e a consulta de puericultura precisa ser implementada ou mesmo implantada, para que a integralidade e a intersetorialidade seja efetivamente estabelecida. Atualmente observa-se um crescimento demogrfico entre alguns povos indgenas. Os dados disponveis, embora parciais, evidenciam altas taxas de mortalidade infantil, que correspondem a duas ou trs vezes maior do que as taxas da populao infantil no indgena.
2.3.2. Mortalidade Pelos registros dos relatrios tcnicos da Funai em 1998, o coeficiente de mortalidade infantil foi 96,8 por 1.000 nascidos vivos. Quase 50% dos bitos ocorridos em menores de cinco anos tinham como causas mais freqentes, as doenas transmissveis, principalmente as infeces respiratrias, as enteroparasitoses, a diarria, a malria, a desnutrio e a tuberculose. As causas externas, especialmente a violncia e o suicdio representaram uma das principais causas de morte nos ltimos anos, sobretudo nas regies do Mato Grosso do Sul e Roraima. O coeficiente de Mortalidade Infantil vem diminuindo a uma taxa de 10,6% ao ano em relao a 1998. De 1999 a 2002, o CMI foi de 85,7, 74,6, 57,2 e 55,7 por 1.000 nascidos vivos, respectivamente. Em 2002, o Coeficiente de Mortalidade Infantil variou entre 17,8 e 185,2 por 1.000 nascidos vivos. Dos 34 Distritos Especiais Indgenas, apenas 12 apresentaram o CMI abaixo de 40 por 1.000 nascidos vivos e cinco distritos apresentaram o CMI acima de 100 por 1.000 nascidos vivos. Os Distritos com os maiores CMI esto localizados em reas de difcil acesso na Amaznia. Alguns distritos apresentam uma tendncia ascendente do CMI. Este fato ocorre, provavelmente, pela melhoria das notificaes ou por um aumento real de bitos no primeiro ano de vida. Em algumas etnias, h registros de casos de mortes de recm-nascidos por determinantes culturais. Mesmo assim, h evidncias de um aumento real de mortes no primeiro ano de vida em alguns Distritos, considerando que a capacidade de notificao dos servios locais boa. A diminuio do CMI est associada maior oferta de servios de sade prximo das comunidades, a melhoria da qualidade da assistncia local e na rede de referncia, ao melhor controle das doenas transmissveis, principalmente da diarria, ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da qualidade da gua utilizada. Com a implantao do Siasi, a partir de 2001, a qualidade e o nmero das informaes epidemiolgicas vem melhorando progressivamente. Entretanto h muito que avanar neste sentido, principalmente no que diz respeito aos diagnsticos e notificaes dos agravos, que
29
devem ser realizados por ocasio do atendimento mdico, com o compromisso de toda a equipe multidisciplinar, a fim de ampliar as notificaes. Embora muitas vezes apenas com recursos clnicos, de competncia do mdico fazer o diagnstico que, sendo omitido ou mal definido, compromete a elaborao do perfil epidemiolgico e conseqentemente o planejamento das aes de sade prejudicado. Muitos bitos, principalmente de recm-nascidos, no so informados por questes culturais. Os partos domiciliares realizados nas aldeias, assistidos por parteiras tradicionais, geralmente levam subnotificao, tanto dos bitos como dos nascimentos. Este um obstculo enfrentado na construo do sistema, mas que vem apresentando melhora gradativa dos registros e da participao comunitria, na medida em que aumenta a oferta de assistncia sade. Atualmente, a situao de sade da criana indgena melhorou, conforme reconhecido pelos prprios ndios. No entanto, h ainda um longo caminho a ser percorrido para atingir no mnimo uma equivalncia entre o nvel dos indicadores da populao indgena no indgena brasileira, meta ainda no satisfatria.
2.4. Mortalidade proporcional por faixa etria

Em 2002, os bitos entre as crianas menores de um ano de idade corresponderam a 30% do total dos bitos por todas as causas. Se considerarmos os bitos ocorridos entre menores de cinco anos de idade, este valor totaliza 45,6%. Conforme as informaes reportadas pelos distritos ao Desai, as causas mal definidas aparecem em primeiro lugar, como a principal causa de morte. Muitos destes bitos foram definidos como sem assistncia mdica, causa indeterminada, parada cardio respiratria, falncia mltipla de rgos, insuficincia respiratria, etc. No existe at o momento uma investigao que elucide o grupo de bitos classificados como de causas mal definidas. O compromisso profissional das equipes multidisciplinares e da rede de referncia muito poder contribuir para o esclarecimento deste grupo de doenas. Os bitos ocorridos no perodo perinatal ocuparam o sexto lugar entre o total de bitos por todas as causas. A avaliao destes bitos perinatais, mesmo considerando que em alguns distritos possam ser atribudos s caractersticas culturais, indicam uma deficincia na assistncia pr-natal e do recm-nascido. Este um grande desafio a enfrentar, no s pelas dificuldades tcnicas para a assistncia adequada ao recm-nascido no local, o manejo correto dos casos, como tambm pelas limitaes associadas aos aspectos culturais. Outras causas associadas aos bitos relatados para as crianas indgenas, sempre considerando as categorias de doenas utilizadas pela CID 10 foram: causas perinatais, causas mal definidas, doenas do aparelho respiratrio, doenas infecto-parasitrias, doenas endcrinas e do metabolismo e causas externas.
30
Considerando a freqncia das doenas que causaram as mortes, sem agrupar por categoria CID 10 pode-se concluir que: A pneumonia foi a principal causa de morte. Nos menores de cinco anos representou 81,5% do total de mortes por pneumonia no perodo e nos menores de um ano de idade representou 48,2%. As diarrias representaram 75,4% do total dos bitos por diarria. Nos menores de um ano de idade foram responsveis por 41,4%. A Desidratao aparece como responsvel por 11,4% do total dos bitos por diarria. A Septicemia, apesar de no ser identificada como causa bsica de mortalidade por ser uma complicao de outras doenas, tambm, aparece como destaque, incidindo em 45,0% dos bitos em menores de cinco anos. Provavelmente tiveram sua origem na infeco puerperal, na diarria, na pneumonia ou outra infeco. A desnutrio foi notificada como causa isolada de morte em 8,9% dos bitos, associada, tambm, aos bitos por pneumonias, diarrias e desidratao. Coincide com bitos por pneumonias e diarrias, chegando a 45% nos menores de um ano e a 75% nos menores de cinco anos. As causas externas vm crescendo como causa de morte, a cada ano. Este progressivo aumento provavelmente est associado interferncia negativa do contato indgena com a sociedade nacional. So associadas ao abuso de bebidas alcolicas, intercmbios intertnicos e ligados faces histricas de conflitos. O suicdio predomina entre as causas externas em grande escala, porm em poucos distritos. Ocorreram, predominantemente no Dsei Mato Grosso do Sul (56 casos) e Alto Solimes (22 casos), nos quais foram notificados 78,8% dos 99 casos ocorridos. Atinge, principalmente a faixa etria dos 10 aos 40 anos de idade com pico mximo entre 15 e 19 anos. Pela classificao da OMS esta populao corresponde categoria dos adolescentes, mas para os povos indgenas pode ser diferente uma vez que o indivduo nesta faixa etria assume as responsabilidades e compromissos que para ns seriam comuns na faixa etria do adulto. As agresses tambm aparecem em ascenso correspondendo a 8,4% das causas proporcionais de mortalidade.
2.5. Preveno
As aes de preveno esto sendo desenvolvidas por meio das vacinaes, segundo o calendrio do Ministrio da Sade, diferenciado para a populao indgena e outras aes de educao em sade, com a participao dos agentes indgenas de sade e agentes indgenas de saneamento.
31
Estas aes ainda incipientes, j demonstram a eficcia da educao em sade na diminuio da morbimortalidade. Como exemplo constata-se a reduo dos casos de malria, onde a vigilncia epidemiolgica est sendo realizada com a participao ativa dos Agentes Indgenas de Sade. Outros exemplos bem-sucedidos de promoo da sade so a melhoria do abastecimento de gua potvel para as comunidades, a insero do saneamento bsico nas aldeias, por meio das obras de melhorias sanitrias, do destino correto dos dejetos, que vem sendo trabalhado pelo Departamento de Engenharia Sanitria da Funasa e pelos profissionais das equipes e, principalmente, pelos agentes indgenas de sade, os quais constituem maior poder de convencimento dentro das comunidades. Em alguns distritos, j foi elaborado material didtico, tal como as cartilhas sobre saneamento ambiental, DST/Aids, alcoolismo e cuidados com a sade em geral, elaboradas e escritos nos respectivos idiomas pelos prprios ndios, para utilizao nas escolas das aldeias alm dos encontros intra-tnicos e intertnicos promovidos pelas equipes multidisciplinares e agentes indgenas de sade e de saneamento. Aes preventivas e curativas na rea odontolgica so realizadas rotineiramente. Em 2002 foram identificados 120 mil pessoas com problemas odontolgicos nos atendimentos realizados nas aldeias. Destes, 40 mil pessoas (33%) concluram a primeira fase do tratamento.
32
Parte 3: Promoo de sade e preveno

3.1. O Agente de sade indgena
Ednia Primo Os povos indgenas no Brasil de hoje pertencem a cerca de 217 naes, falantes de 170 lnguas, apresentando especificidades de organizao social, poltica e econmica, decorrentes de sua relao com o meio ambiente e enfrentam situaes de risco e vulnerabilidade distintas. Ocupando espaos distribudos praticamente por todo o territrio nacional, grande parte destas naes vive nas proximidades de centros urbanos, em reas perifricas e em condies completamente adversas. O Relatrio Final da II Conferncia Nacional de Sade para Povos Indgenas (1993) apresenta princpios e diretrizes para a capacitao do Agente Indgena de Sade (AIS), com base em experincias acumuladas em quase uma dcada, visando a garantir no s a ateno primria sade destas populaes como tambm criar um elemento facilitador da comunicao entre a populao indgena e os servios oferecidos pela rede do SUS. Estes princpios e diretrizes foram discutidos e ampliados em 1996 e esto consolidados no documento Formao de Agentes Indgenas de Sade Propostas e Diretrizes (MS/FNS/Cosai-julho 1996). preciso destacar ainda que, alm de considerar as especificidades culturais na formao do AIS, existem locais em que diferenas so observadas mesmo em aldeias vizinhas, pertencentes a uma mesma nao. O AIS deve ser, ao lado de lideranas religiosas e pajs, o personagem fundamental para incentivar e assegurar o resgate do sistema de cura tradicional destas populaes e no apenas multiplicador de informaes e incentivador da participao das comunidades em nosso sistema de assistncia sade. Em 1999, o Sistema de Cadastramento de Agentes Indgenas de Sade (Cais) desenvolvido pela Cosai/FNS disponibiliza estimativa de dados que indicam existir, no pas, cerca de 2000 AIS. O processo de formao tem ocorrido com grande intervalo entre os contedos trabalhados e estes, embora pertinentes situao local, nem sempre esto ordenados em complexidade crescente. Direcionados pela proposta contida no Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Indgena (maio/2001), pelos documentos oficiais da Funasa e uma experincia de cinco anos de trabalho com a populao de duas aldeias Guaranis do estado de So Paulo,1 sugerimos caractersticas importantes do perfil do Agente Indgena de Sade,
1. Aldeias Tenonde Por e Krucutu Parelheiros-So Paulo (SP).
atribuies fundamentais e um contedo mnimo para um programa a ser trabalhado na formao do AIS. Lembramos que esta proposta deve ser analisada e adaptada ao contexto de cada comunidade e seu grau de relacionamento com os servios de sade local, obedecendo sempre s normas estabelecidas pelo Conselho Distrital de Sade Indgena.
Qual o perfil do Agente Indgena de Sade (AIS)? Deve ser necessariamente um ndio indicado pela comunidade, por meio de um processo que tenha como objetivo esclarecer o seu papel dentro e fora da comunidade. Visando o bom desempenho de seu papel, este processo seletivo deve tambm considerar: - residncia na aldeia de atuao; - aptido e interesse para o trabalho na rea de sade; - responsabilidade, liderana, dinamismo e bom relacionamento com a sua comunidade; - capacidade para desenvolver um trabalho em grupo; - no ter, na medida do possvel, outro compromisso na comunidade que possa comprometer o desempenho de suas funes; - possibilidade de representar a comunidade em reunies do Setor Sade nas vrias instncias; - boa comunicao na lngua portuguesa; - ser preferencialmente alfabetizado; - idade acima de 18 anos; - no ter outro vnculo empregatcio; - disponibilidade para conhecer as alternativas de deslocamento at as instituies de sade local.
Qual o nmero ideal de AIS em uma comunidade? Este nmero em geral determinado pelo total de habitantes (a recomendao dos Distritos Sanitrios de Sade Indgenas de um agente para cada grupo de aproximadamente 200 moradores). Esta relao pode ser alterada por fatores como: caractersticas geogrficas locais e disperso da populao no territrio, dificuldades de acesso s residncias, barreiras culturais que interfiram negativamente na atuao de um nico agente de sade, perfil epidemiolgico e o grau de dificuldade do acesso da populao aos servios de sade.
34
Quais as principais atribuies do AIS, visando promoo de sade em sua comunidade? conhecer a poltica nacional de sade e os aspectos pertinentes sade indgena; fazer parte da equipe de sade local, participando de todas as atividades programadas; colaborar para o bom entendimento do funcionamento da comunidade e dos problemas existentes; participar de treinamento e das reunies de planejamento e avaliao das atividades de treinamento, assistenciais e educativas; realizar o mapeamento de sua rea de atuao, atualizando-o sempre que necessrio, deixando-o em local visvel, permitindo seu uso pelos profissionais e instituies envolvidos com a questo da sade; cadastrar as famlias de sua rea, atualizando as informaes sempre que necessrio (mudanas, bitos, nascimentos, morador temporrio). Em reas de grande mobilidade populacional importante que esta atualizao seja mensal; conhecer as unidades de referncia (localizao, organizao, fluxo e contatos); esclarecer a comunidade sobre o funcionamento do servio de sade local, bem como da organizao e funcionamento do SUS, com destaque para as unidades locais e regionais de referncia; detectar problemas de sade existentes na comunidade, colaborando na busca de solues; orientar os doentes para procurar o posto de sade da aldeia. Quando necessrio, trazer o paciente/famlia para atendimento ou solicitar ao mdico, enfermeira ou outro profissional, uma visita domiciliar; quando necessrio, acompanhar quem necessitar at o servio de sade mais prximo; identificar, no ambiente, possveis agentes de doena (exemplo: lixo, umidade, alagamento, etc). Discutir alternativas de soluo com os profissionais da sade, lideranas e comunidade; identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco; elaborar, com superviso do profissional responsvel, o cronograma de consultas/ exames de pacientes, em unidades de sade externas aldeia; cumprir a escala de servios organizada pela superviso, lembrando que: - exceto em situaes de emergncia, quando existir um profissional prestando assistncia na aldeia, o AIS deve, preferencialmente, estar presente no local de atendimento, acompanhando as consultas e colaborando na orientao do tratamento; - quando um paciente sair para consulta ou para realizar exames complementares em unidades de referncia, deve sempre estar acompanhado do AIS; - Aps cada consulta, exame ou qualquer outro atendimento referenciado, anotar toda informao e comunicar superviso o mais rpido possvel;
35
realizar visitas domiciliares a cada famlia sob sua responsabilidade, especialmente as que possuem gestantes, crianas menores de cinco anos, idosos e pessoas com doena de risco (conforme orientao mdica ou da enfermagem), pelo menos uma vez por semana, ou se possvel, diariamente, comunicando ao responsvel quem no est bem; desenvolver aes bsicas de sade, com nfase na promoo da sade e preveno de doenas voltadas criana, mulher, gestante e ao idoso, conforme protocolo estabelecido; incentivar a formao do Conselho Local de Sade, onde no existir, e o funcionamento dos j criados, segundo normas do Conselho Distrital; participar do Conselho Local de Sade ou de qualquer outro rgo, para o qual foi eleito representante, comunicando as decises tomadas comunidade e aos profissionais com quem trabalha; discutir com a superviso, quando ocorrer mais de um caso de uma mesma doena, em sua rea; na ausncia do mdico ou enfermeira, se um morador precisar de medicao (formalizada em prescrio mdica ou protocolo), pegar no Posto de Sade ou comprar em farmcia autorizada, preenchendo devidamente o impresso especfico fornecido pela Funasa; quando necessrio, acompanhar a administrao de medicao a qualquer paciente e/ou verificar se o tratamento indicado est sendo feito corretamente; realizar, sempre que necessrio, procedimentos como curativos, inalao e outros, para os quais foi devidamente treinado e autorizado; registrar todas as aes feitas e as informaes obtidas na comunidade, em um dirio de campo; preencher os relatrios da Funasa sobre servios prestados e entreg-los ao responsvel no prazo determinado.
Como refletir o preparo do Agente Indgena de Sade, para que possa desenvolver plenamente seu papel de promotor de sade? Para o desenvolvimento de seu trabalho, o preparo do AIS deve ser essencialmente prtico e contnuo. Preferencialmente em servio e com a participao dos profissionais de sade que atuam diretamente nas aldeias. O planejamento deste processo deve considerar a viso holstica dos fatores determinantes do processo sade-doena e estar perfeitamente encadeado com outros programas de educao indgena, de preservao ambiental e de atividades produtivas locais. Sugerimos a realizao de oficinas, orientadas pela metodologia problematizadora, nas quais conceitos bsicos e fundamentais para o desenvolvimento dos trabalhos devem ser construdos. Estas oficinas devem tambm proporcionar a determinao de normas que possibilitem o desenvolvimento das atividades cotidianas no local de trabalho.
36
No preparo do agente de sade indgena para seu trabalho devem ser considerados temas como: determinantes do processo sade-doena (histrias de vida e sade); a Constituio Brasileira e a Lei Orgnica da Sade - Princpios do Sistema nico de Sade (SUS); direitos indgenas e Poltica Nacional de Sade para Populaes Indgenas; o Sistema de Ateno Sade Indgena. Modelo assistencial, gerencial e controle social; o Sistema Local de Sade (hierarquizao e responsabilidades dos servios de sade e da populao); organizao e participao comunitria (respeito aos princpios culturais de organizao e participao); perfil epidemiolgico local; preveno de doenas e promoo da sade; doenas prevalentes nas diferentes faixas etrias (reconhecimento de sinais e sintomas, alternativas de preveno, controle de comunicantes); principais causas e fatores de risco para mortalidade e morbidade que acometem a populao indgena local; relao entre as condies de vida e os problemas de sade identificados; fatores socioculturais que interferem positiva ou negativamente no processo de tratamento da doena; aes de promoo que podem resultar em melhoria da qualidade de vida da comunidade; monitorao da situao vacinal em uma populao; identificao de dados e coleta de informao que permitam definir propostas de interveno; planos de tratamento; cuidados de sade em cada estgio de desenvolvimento da vida, com nfase em medidas de proteo e de recuperao. a) Referncias bibliogrficas 1. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Coordenao de Sade do ndio. Formao de Agentes Indgenas de Sade. mimeo. 2. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997.
37
3. Relatrio da II Conferncia Nacional de Sade para Povos Indgenas. Braslia; Ministrio da Sade, 1993. 4. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade para Povos Indgenas. Braslia; Ministiro da Sade, 2001.
3.2. A criana de risco

Renato Minoru Yamamoto Claudio Leone O que uma criana de risco, nos programas de ateno sade? uma criana que, a partir de um certo momento de sua vida, inclusive desde o nascimento, apresente maior probabilidade de vir a morrer ou a adoecer, do que outras crianas que vivam em sua comunidade.
Como selecionar os determinantes de risco para a sade da criana? Podem ser selecionados a partir de: caractersticas pessoais; caractersticas do ambiente fsico; caractersticas familiares (sociais, econmicas). Como utilizar o conceito de risco nos servios de sade? Deve-se programar o acompanhamento de sade da criana a partir da classificao obtida a partir dos fatores de risco. O acompanhamento das crianas de sua comunidade segundo a situao de risco uma estratgia para diminuir a mortalidade infantil e tambm para a identificao precoce de agravos sade infantil. Mesmo que nas pocas previstas para as consultas de seguimento a criana esteja doente, o mdico dever avaliar sinais e sintomas atuais, a rotina de vida (alimentar, sono, banho corporal), como a criana cuidada, peso, altura, situao vacinal e desenvolvimento neuropsicomotor. importante avisar a me que sero realizadas consultas para o seu filho em datas previamente determinadas para ajud-la a preservar a sua sade.
38
Identificar fatores de risco Baixo peso ao nascer Morte de irmo menor de cinco anos Irmo desnutrido Desnutrio abaixo dos dois anos de idade Peso insuficiente ao nascer (2.5kg a 3kg) Dois ou mais irmos < cinco anos Desmame precoce < seis meses Famlia desestruturada Fraco vnculo me-filho Peso adequado ao nascer > 3kg Aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade. At um irmo < cinco anos de idade. Pais presentes, com bom relacionamento. Bom vnculo me-filho
Classificar
Programar o acompanhamento de sade
Acompanhamento mensal pelo mdico at dois anos de vida Alto Risco e bimestral entre dois e cinco anos de idade. Acompanhamento mensal pelo mdico at um ano de vida e trimestral entre um e cinco anos de idade.
Mdio Risco
Baixo Risco
Acompanhamento bimestral pelo mdico at um ano de vida e quadrimestral entre um e cinco anos de idade.
Quais so os indicadores de risco para as doenas peditricas mais freqentemente observadas em servios de ateno primria? a) desnutrio baixo peso ao nascer (abaixo de 2.5kg); peso insuficiente ao nascer (peso entre 2.5kg e 3kg); irmo desnutrido; desmame precoce; baixa renda (< 12 salrio mnimo per capita); baixa escolaridade materna; fraco vnculo me-filho; desestruturao familiar; b) doenas respiratrias excesso de pessoas no domiclio; trs ou mais pessoas dividindo um mesmo cmodo/dormitrio; casa com: - baixa insolao; - umidade;
39
- poeira; - plantas; - animais domsticos; - fumantes; - temperatura baixa; - piso frio; c) doena diarrica ou parasitose intestinal consumo de gua no tratada antes de chegar ao domiclio ou no tratada no domiclio por fervura e filtragem; Esgoto no tratado; ausncia de geladeira; consumo de alimentos no cozidos; ausncia de coleta de lixo regular; trs ou mais pessoas dividindo um mesmo cmodo/dormitrio; d) doenas dermatolgicas banho no dirio; presena de insetos; trs ou mais pessoas dividindo um mesmo cmodo/dormitrio; animais domsticos. Recomendaes: Procurar identificar situaes de risco sade das crianas presentes em sua comunidade. Avaliar periodicamente a prevalncia dos fatores de risco e de que forma a sistematizao da assistncia segundo a situao de risco apresentou impacto sobre a mortalidade e sobre grupos especficos de doenas.
a) Referncias bibliogrficas 1. Leone, C. Identificao dos fatores de risco-simplificao dos atos mdicos. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.2432. 2. Yamamoto, RM. Ambiente fsico. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.87-89.
40
3.3. Cuidados nos primeiros 30 dias de vida

Rossiclei de Souza Pinheiro Quando iniciar os cuidados? Os cuidados devem iniciar desde o nascimento, quando uma pessoa habilitada em reanimao neonatal bsica deve estar presente durante o parto. Se o recm-nascido for de alto risco, o parto deve ser realizado em servio de apoio ao Dsei e deve ser assistido por pessoal treinado em reanimao neonatal pela SBP, cuja nica responsabilidade seja o recm-nascido.
O que importante na hora do parto? Se o parto ocorrer na aldeia, devemos assegurar que o recm-nascido receber avaliao o mais breve possvel. Se o parto ocorrer no hospital de apoio e se for necessrio iniciar a respirao com ventilao positiva pelo balo e mscara com oxignio a 100% ou outras manobras de reanimao, o recm-nascido deve ser encaminhado para um berrio de alto risco. importante o uso de luvas de procedimento para o exame fsico inicial, principalmente quando se entra em contato com sangue, saliva ou mecnio. Inicialmente a temperatura deve ser estabilizada por aquecimento com roupas ou em bero aquecido, quando necessrio. O banho deve ser protelado at a estabilizao da temperatura corprea. Em algumas etnias, o parto pode ocorrer na gua, portanto, quando possvel, viabilizar o aquecimento mais breve possvel, a fim de evitar hipotermia.
Quais so os cuidados iniciais com o recm-nascido? O cordo umbilical deve ser ligado por grampo umbilical ou fita umbilical estril e pode ser higienizado com lcool a 70% imediatamente aps o parto, podendo ser removido aps 24 horas de vida, porm o mais importante deix-lo exposto ao ar para secagem. Os olhos devem receber gotas de nitrato de prata a 1% na primeira hora de vida, para prevenir a oftalmia gonoccica. Todos os recm-nascidos devem receber 1mg de xido de vitamina K1, administrada IM at duas horas de vida, para prevenir a doena hemorrgica. Deve ser feita avaliao do peso, estatura, permetros ceflico, torcico, abdominal e exame fsico detalhado de todos os recm-nascidos.
41
Como fazer a avaliao no exame fsico detalhado? A avaliao deve ser feita com o recm-nascido sem roupas e com luz natural ou suficiente para observar a presena de alteraes na pele, como ictercia ou cianose. Na pele podemos observar millium sebceo, hemangiomas planos, manchas monglicas que geralmente so normais e esto presentes desde o nascimento. Leses papulares com base eritematosa, denominadas eritema txico, so encontradas geralmente no dorso e extremidades aps 24-48 horas de vida e desaparecem normalmente por volta de sete dias de vida. No couro cabeludo, podemos identificar ferimentos ou equimoses devido a traumas do parto ou leses erosivas secundrias ao atrito do plo ceflico com a pelve materna. A aplasia do couro cabeludo tambm pode estar presente. A bossa serossangnea (edema de couro cabeludo secundrio presso durante o parto) deve ser diferenciada dos cefalohematomas (trauma obsttrico). Avaliar a mobilidade das suturas cranianas para afastar craniosinostose e a dimenso das fontanelas anterior e posterior, para afastar hidrocefalia. Os olhos devem ser examinados a fim de identificarmos a presena de hemorragia da esclera, ictercia, exsudato conjuntival, colorao da ris, tamanho e igualdade pupilares, movimentos dos msculos oculares e centralizao dos globos oculares. O reflexo vermelho deve ser obtido e as cataratas devem ser investigadas. Na presena de glaucoma (crnea grande e nebulosa) o recm-nascido deve ser encaminhado imediatamente para um especialista. Nos primeiros dias as plpebras podem estar edemaciadas dificultando um pouco o exame fsico. Na boca, devemos observar a presena de fendas palatinas e labiais e a presena de dentes neonatais, quando sero encaminhados para atendimento especializado. A presena de pequenos cistos de incluso de cor branca agrupados no palato duro e mole (Prolas de Epstein) so normais. O pescoo pode estar assimtrico com profunda concavidade em um dos lados e na maioria das vezes devido postura fetal. Devemos pesquisar a presena de bcio, canais tireoglossos ou dos seios de arcos branqueais. importante avaliar freqncia respiratria e cardaca antes da manipulao do recmnascido. A freqncia respiratria usual entre 40-60irpm e quando bem aquecido o beb no deve apresentar gemidos ou sinais de desconforto respiratrio, como batimentos de asas de nariz e tiragens intercostais. A freqncia cardaca normalmente de 120-160bpm, variando conforme as atividades do recm-nascido, como choro, quando a freqncia geralmente mais elevada. A presena de cianose acompanhada de sopro cardaco pode ser sugestivo de cardiopatia congnita. Os pulsos femorais devem ser palpados, embora sejam dbeis nos primeiros dias de vida. Se houver dvidas na palpao dos pulsos femorais, a presso arterial deve ser medida em membros superiores e inferiores. Na dvida o recmnascido deve ser encaminhado para avaliao mais detalhada nos centros de referncia. O exame abdominal diferente das crianas maiores, pois na inspeo podemos visualizar os rgos abdominais anteriores (p.ex., fgado, bao, intestino), especialmente em recm-nascidos prematuros e pequenos para idade gestacional. A assimetria devida a ano-
42
malias congnitas ou massas geralmente visvel inspeo. Durante a palpao o fgado est a 2-2,5cm abaixo do rebordo costal direito e o bao usualmente no palpvel. Lembrar que pode haver situs inversus. A palpao profunda deve ser realizada, pois a musculatura pouco desenvolvida e existe pouca quantidade de ar no intestino. Deve-se identificar a presena de rins aumentados ou situados em locais anormais ou se esto ausentes. Analisando a genitlia devemos identificar os caracteres sexuais masculinos e femininos, avaliando a presena de fimose (invariavelmente presente ao nascimento), hidroceles, hrnia inguinal, testculos tpicos ou no, hipospdia ou epispdia. O comprimento e largura do pnis devem ser medidos e quando < 2,5cm de comprimento deve ser encaminhado para avaliao especfica. Na menina, observa-se geralmente a proeminncia dos grandes lbios e abertura de pequenos lbios. Identificar a presena de hmen imperfurado. Ocasionalmente se observa um apndice mucoso da parede vaginal. A presena de secreo vaginal esbranquiada ou sanguinolenta pode ser normal nos primeiros dias. O nus e o reto devem ser avaliados cuidadosamente, quanto a sua patncia, posio e tamanho (o dimetro normal de 10mm). Observar a presena de fstulas anorretais. Nas extremidades, os problemas mais comuns so com os dedos (sindactilia, ausncia ou dedos malformados), ps tortos e luxao congnita do quadril, que devem ser avaliados por especialistas nos centros de referncia. Alguns recm-nascidos podem apresentar, devido ao posicionamento fetal, uma aduo do p ou um arqueamento ou at mesmo toro tibial. A maioria deles no precisa de correo ortopdica. Na regio dorsal, devemos pesquisar a presena de protuberncias na linha mdia, que podem indicar meningocele. Os reflexos de Moro, marcha, preenso palmo-plantar, devem ser testados em todos os recm-nascidos, mas devemos fazer uma anlise comportamental completa. Dependendo do estado de alerta do recm-nascido, se ele foi ou no alimentado e incluindo algum grau de anestesia ou analgesia da me durante o parto, a resposta aos estmulos poder estar presente ou no. A abertura ocular estimulada quando o beb est sugando ou colocado verticalmente e alguns se mostraro alertas e prestaro ateno quando falamos com voz agradvel. Todos os recm-nascidos gostam de ser acariciados. Se alguma destas respostas comportamentais no puder ser desencadeada, isto poder indicar a presena de problemas temporrios ou permanentes, sendo necessrio encaminhar para um centro de referncia.
Como orientar a alimentao para o recm-nascido indgena? As pesquisas demonstram que a maioria das mes indgenas no apresenta dificuldade para o incio da amamentao. Se houver qualquer impedimento ou obstculo para amamentao, todos os cuidados devem ser feitos em parceria com o paj, que a figura principal de cada povo. Nas mes portadoras do vrus HIV a amamentao deve ser desencorajada.
43
O aleitamento materno exclusivo ajuda a promover a interao me-beb e todos os estudos mostram a sua eficcia na preveno de doenas respiratrias e diarricas, que so as principais causas de mortalidade infantil nos povos indgenas.
A tuberculose (TB) pulmonar contra-indica a amamentao? A prevalncia de tuberculose pulmonar na populao indgena ainda importante, refletindo uma taxa de incidncia anual muito elevada. Devemos considerar algumas orientaes, conforme a situao materna. Se a infeco materna aguda com risco de disseminao hematognica (doena miliar, doena ssea, meningite ou doena endometrial) ou doena pulmonar no tratada, devemos realizar PPD, radiografia de trax e hemocultura especfica para tuberculose (TB) no recm-nascido. Se positivo, tratar como TB congnita. Se no houver sinais clnicos e radiolgicos de infeco no beb, orientar a separao do beb, caso a me seja considerada contagiosa no momento do parto. Se a me no for considerada contagiosa (escarro negativo e raio-x de trax estvel), o beb e a me devem permanecer unidos. O beb deve receber Isoniazida (INH) diariamente durante seis meses. O PPD deve ser repetido com 4-6 semanas, trs meses e seis meses de vida. Se for positivo, a INH deve ser administrada durante um ano. Outros membros da mesma tribo devem ser investigados. Se o teste cutneo e a radiografia de trax forem negativos, a INH deve ser suspensa, dependendo do estado da me e dos outros contatos.
Se a me tem tuberculose ativa e est recebendo tratamento, mas suspeita de estar ainda em fase de contgio? O recm-nascido deve ser separado da me at que esta seja considerada no-contagiosa e comprove estar aderindo ao tratamento. O beb deve receber INH e testado PPD. A tribo deve ser investigada. Deve ser considerada a vacina BCG para o beb se houver suspeita quanto aderncia e porque pode ter algum efeito protetor nestes casos. (1,5)
Se a me recebeu diagnstico de tuberculose recentemente e est tratando h menos de 15 dias antes do parto, o que fazer? O recm-nascido deve receber INH, fazer raio-x de trax e PPD com 4-6 semanas de vida. As pessoas da tribo devem ser investigadas. A me pode amamentar no seio. O PPD deve ser repetido com trs e seis meses de vida e se negativo aos quatro meses e no houver doena ativa na tribo, a INH pode ser suspensa. Sempre que a me aderir ao tratamento no devemos afast-la de seu filho. Se a me estiver em tratamento, com escarro negativo e raio-x de trax normal, o beb pode ser amamentado? Nestes casos, o recm-nascido ainda apresenta um risco para infeco, portanto a me precisa realizar estudo radiolgico com 3-6 meses aps o parto e ser assegurado o tratamento 44
contnuo, alm de investigar outras pessoas da tribo. Lembrar que os recm-nascidos so cuidados na maioria das vezes pela prpria me, porm com ajuda de outras mes. O beb deve receber INH at quatro meses de vida e realizar PPD. Se o resultado for negativo e os contatos forem negativos na pesquisa do escarro, a INH pode ser interrompida. O PPD deve ser repetido aos 6, 9 e 12 meses de idade. Se o PPD tiver mais de 5mm de indurao, o beb deve realizar um raio-x de trax, ser investigado para TB e a INH deve ser mantida at 12 meses. Sempre considerar vacinao BCG.
Se a me tiver tratamento completo adequado, como proceder com o recm-nascido? A me deve realizar raio-x de trax aos trs e seis meses aps o parto, em virtude da ocorrncia de exacerbao durante a gestao. O recm-nascido no deve ser separado da me e devemos realizar PPD a cada trs meses durante um ano. A vacina BCG e INH no so administradas ao recm-nascido.
Quais so as vacinas indicadas nos primeiros 30 dias? Algumas etnias no permitem qualquer procedimento com o recm-nascido no primeiro ms, mas a vacina BCG e contra a Hepatite B devem ser administrada o mais breve possvel.
Como saber se o leite materno est sendo o suficiente para o recm-nascido? Deve ser feita avaliao do crescimento e desenvolvimento, considerando uma perda ponderal normal de at 15% nos primeiros dez dias de vida e a partir da um ganho de peso em torno de 20g/dia. Devemos considerar todos os aspectos durante o primeiro ms de vida, principalmente o vnculo me-filho-pai, evitando oferecer qualquer tipo de alimentao alternativa que possa interferir no sucesso da amamentao. O crescimento fsico de populaes indgenas do Brasil tem sido estudado recentemente, mas sabemos que, quando comparados s crianas brasileiras ou com populaes referncias internacionais (NCHS), as indgenas so em mdia de menor estatura e peso, ainda que mantenham a proporcionalidade corporal, avaliada pelo indicador peso para estatura.
a) Referncias bibliogrficas 1. American Academy of Pediatrics. Chemoterapy for tuberculosis in infant and children. Pediatrics, 89: 161, 1992. 2. Avery, GB; Fletcher, MA; Macdonald, MD. Neonatology-Pathophysiology and Management of the newborn. 4th Edition. Washington D.C: J.B Lippincott Company Copyright, 1994.
45
3. Baruzzi, RG; Barros, VL; Rodrigues, D; Souza, ALM; Pagliaro, H. Sade e doena em ndios do Paran (Kreen-Akarre) aps vinte e cinco anos de contato com o nosso mundo, com nfase na ocorrncia de tuberculose (Brasil Central). Caderno de Sade Pblica, 17(2): 407-12, 2001. 4. Buchillet, D; Gazin P. A Situao da tuberculose na populao indgena do Alto Rio Negro (Estado do Amazonas, Brasil). Caderno de Sade Pblica, 14(1): 181-5, 1998. 5. Cloherty, JP. Tuberculose. In: Manual de Neonatologia. 4 edio. So Paulo: MEDSI; 2000. 6. Cochran, WD. Avaliao do recm-nascido. In: Manual de Neonatologia. 4 edio. So Paulo: MEDSI; 2000. 7. Escobar, AL. Epidemiologia da Tuberculose na populao indgena Pakanova (Wari), Estado da Guanabara [Tese]. Rio de Janeiro: ENSP; 2001. 8. Santos, RV. Crescimento e estado nutricional de populaes indgenas brasileiras. Caderno de Sade Pblica, 9(1): 46-57, 1993. 9. Silva, CJV. Assistncia Perinatal na Tribo Indgena de Apalay. Jornal de Pediatria, 59: 102-4, 1985.
3.4. Vigilncia do Crescimento

Renato M. Yamamoto Para que servem os grficos de crescimento? Permitem a avaliao da tendncia de crescimento, isto , se h acelerao (aumento do valor em percentis), desacelerao (diminuio) ou manuteno de valores de peso e comprimento em percentis.
Quais so as principais variveis utilizadas na avaliao do crescimento? a) peso: a variabilidade grande na populao e pode haver flutuao dos valores (+/ - 5%, em valores absolutos) ao longo da vida de uma criana, pois o peso reflete as influncias do ambiente de vida, sua alimentao, cuidados afetivos, doenas apresentadas, entre outros; b) altura: a variabilidade menor que a do peso na populao e tende a se manter num mesmo valor de percentil (+/ - 1%, em valores absolutos) ou escore Z, no acompanhamento de uma mesma criana; c) permetro ceflico: reflete o crescimento cerebral, sendo fundamental a sua mensurao continuamente durante os trs primeiros anos de vida.
46
Qual o intervalo mnimo para avaliar a evoluo do peso da criana, segundo a idade? a) zero a trs meses: uma semana. b) trs a seis meses: duas semanas. c) seis a12 meses: trs semanas. d) 12 a 24 meses: um ms. e) dois a 10 anos: um ms e meio. Qual o intervalo mnimo para avaliar a evoluo da estatura da criana, segundo a idade? a) zero a trs meses: duas semanas. b) trs a seis meses: um ms. c) seis a12 meses: um ms e meio. d) 12 a 24 meses: dois meses. e) dois a 10 anos: quatro meses. possvel fazer uma estimativa da estatura final da criana? Sim, utilizando a frmula proposta por Tanner. Altura = (altura da me + altura do pai) + / - 7 2 a) sexo masculino: somar sete. b) sexo feminino: subtrair sete. c) restries do clculo da altura: no prev a a influncia de outras geraes (avs, bisavs). a altura de um ou ambos os pais pode no refletir o seu potencial gentico no caso de doenas graves ou crnicas durante a fase de crescimento (Ex: pais que tiveram desnutrio, pneumonias de repetio, anemia falciforme). Pelas condies inadequadas de vida em que sobrevive a maioria das comunidades indgenas brasileiras, habitualmente, a altura dos pais no reflete o potencial gentico transmitido a seus filhos.
Quais so os principais indicadores de risco para retardo de crescimento? a) risco alto: baixo peso ao nascer, simtrico (peso e comprimento baixos);
47
baixo comprimento ao nascer (< 46cm); muito baixo nvel socioeconmico (renda familiar < 0,5smpc); irmo portador de baixa estatura ou desnutrio; morte de irmo menor de cinco anos; ambos os pais baixos; b) risco intermedirio baixo peso ao nascer, assimtrico (ao nascer, o peso baixo, mas o comprimento maior do que 46cm); peso insuficiente ao nascer; comprimento insuficiente ao nascer (entre 46cm e 49cm); baixo nvel socioeconmico (renda familiar entre 0,5smpc e 1,5smpc) um dos pais baixos. Que crianas devem ser especialmente acompanhadas, devido s suas caractersticas fsicas ao nascimento? baixo peso ao nascer, simtrico; baixo comprimento ao nascer (< 46cm); baixo peso ao nascer, assimtrico; peso insuficiente ao nascer; comprimento insuficiente ao nascer (entre 46cm e 49 cm). Nestes casos, houve retardo de crescimento intra-uterino. Nos primeiros quatro anos de vida, deve ocorrer uma velocidade de crescimento maior do que a esperada para a idade. Isto , a criana deve aumentar progressivamente o seu percentil. Este fenmeno, denominado catch-up de crescimento, mais intenso no primeiro ano de vida. Neste perodo, a criana deve ser seguida em intervalos mensais. Se faltosa aos retornos, deve ser convocada ou submetida a visita domiciliar. a) Referncias bibliogrficas 1. Belitzky, R. Crescimiento y Desarrollo en los dos Primeros Anos de Vida Posnatal. Washington, D. C. OPS, 1981. OPS, Publicacion Cientifica N. 406. 2. Belizan, JM; Villar, J. El Crescimiento Fetal y su Repercusion sobre el Desarrollo del Nio. In: Crescimiento y Desarrollo: Hechos y Tendencias, Washington, D. C. OPS, 1988. p.102-19. 3. Fitzhardinge, PM; Inwood, S. Long Term Growth in Small-For-Date Children. Acta Paediatrica Scandinavian, (Suppl), 349 (26): 27-33, 1989.
48
4. Hokken-Koelega, AC; De Ridder, MAJ; Lemmen, H; Den Hartog, H; De Muinck KeizerSchrama, SMPF; Drop, SLS. Children Born Small for Gestational Age: Do They Catch Up? Pediatric Research, 38(2): 267-71, 1995. 5. Holmes, GE; Miller, HC; Hassanein, K; Lansky, SB; Goggin, JE. Postnatal Somatic Growth in Infants with Atypical Fetal Growth Patterns. The American Journal of Disease of Children, 131: 1078-83, 1977. 6. Karlberg, J; Albertsson, W. Growth in Full-Term Small-for-Gestational-Age Infants: from Birth to Final Height. Pediatric Research, 38(5): 733-9, 1995. 7. Marcondes, E. Estudo Antropomtrico de Crianas Brasileiras de Zero a Doze Anos de Idade. Anais Nestl, V. 84. 8. Leone, C; Mascaretti, LAS; Primo, E; Yamamoto, TS; Freschi, SA. Peso de Nascimento e Caractersticas Mdico-Sociais. Jornal de Pediatria, 68(11/12): 376-79, 1992. 9. Organizacion Mundial de la Salud. Medicion del Cambio del Estado Nutricional. Genebra: OMS, 1983. 10. Paz, I; Seidman, DS; Danon, YL; Laor, A; Stevenson, DK; Gale, R. Are Children Born Small for Gestational age At Increased Risk Of Short Stature? American Journal of Diseases of Children, 147(3): 337-9, 1993. 11. Penchaszadeh, VB. Condicionantes Bascios para el Crecimiento-Una Larga Polemica: Herencia o Ambiente. In: Crescimiento y Desarrollo: Hechos y Tendencias. Washington, D. C. OPS, 1988. p.91-101. 12. Perez-Escamilla, R; Pollitt, Ernesto. Causes and Consequences of Intrauterine Growth Retardation in Latin America. Bulletin of Pan American Health Organization, 26(2): 12847, 1992. 13. Tanner, JM; Whitehouse, RH. Clinical Longitudinal Standards for Height, Weight, Height Velocity and Stages of Puberty. Archives of Disease in Childhood, 51: 170-9, 1976. 14. Villar, J. The Relative Contribution of Prematurity and Fetal Growth Retardation to Low Birth Weight in Developing and Developed Societies. American Journal of Obstetrics and Ginecology, 143(7): 793-8, 1982. 15. Walther, FJ. Growth and Development of Term Disproportionate Small for Gestational Age Infants at The Age of 7 Years. Early Human Development, 18: 1-11, 1988. 16. Waterlow, JC. Causes and Mechanisms of Linear Growth Retardation (Stunting). European Journal of Clinical Nutrition, 48(Suppl 1): S1-S4, 1994. 17. Yamamoto, RM. Avaliao do crescimento de lactentes nascidos com peso insuficiente, nos dois primeiros anos de vida (Dissertao de Mestrado). So Paulo: USP, 1998.
49
3.5. Preveno das deficincias na populao indgena

Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo O mundo passa por grandes transformaes, resultado dos progressos polticos, econmicos, sociais, ambientais e dos avanos cientficos e tecnolgicos alcanados pelo homem, em todas as reas, com conseqente melhoria nas condies de sade e de qualidade de vida. Entretanto, observam-se, ainda, grandes desigualdades nas condies de sade e de vida entre pases, regies e grupos sociais. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, em tempos de paz, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem leses fsicas, mentais ou sensoriais, que impediro seu desenvolvimento adequado. O censo Brasileiro de 2000 aponta para uma estatstica de 14.5%, isto , cerca de 24.5 milhes de pessoas so portadoras de deficincias. Destas, 50% so portadoras de deficincia mental, 20% de deficincia fsica, 15% de auditiva, 5% visual e 10% mistas. Portanto, tem-se uma prevalncia muito mais de crianas e adolescentes portadores de deficincias ou atrasos no desenvolvimento do que qualquer outro grupo de doenas.
E... na populao indgena? Esta informao refere-se populao geral brasileira. Em relao populao indgena, a realidade da situao desconhecida, seja por questes culturais ou por falta de diagnstico. Considerando que o desenvolvimento infantil um processo que se inicia na vida intra-uterina e influenciado por uma srie de condies biolgicas, ambientais, envolvendo vrios aspectos como o crescimento fsico, maturao neurofisiolgica, construo de habilidades relacionadas aos aspectos sociais, afetivos e comportamentais, ao se discutir a sade da criana indgena, a responsabilidade aumenta muito mais. fundamental definir o papel do mdico na preveno e deteco precoce dos distrbios do desenvolvimento e na assistncia sade das crianas indgenas. necessrio tambm considerar o aspecto socio-cultural desta populao no seu contexto de vida onde a criana deve se tornar um adulto competente para responder s suas necessidades e de sua famlia. preciso reconhecer que a infncia nestas sociedades enfoca um mundo relativamente autnomo, que tem validade por si, nas experincias, nas vivncias da criana e em suas formulaes sobre o mundo em que vive. vista como agente e no como sujeito incompleto que aprende por imitao mas definida por um instinto social que faz com que, antes de chegar puberdade, aprenda todas essas habilidades brincando, tornando-se, gradativamente, um ser social pleno, independente e capaz de sobrevivncia.
50
E os fatores de risco? Atualmente os indgenas vivem em situao de pobreza e de excluso social, impedidos de exercerem seus direitos civis e polticos para determinarem o seu prprio destino. A imposio de transformaes demogrficas e socio-culturais tem um impacto extremamente negativo sobre o modo de viver dessa populao e, aumentando os fatores de riscos para adquirirem dficits de desenvolvimento e malformaes, tais como, o alcoolismo, a prostituio, as DST-Aids, a obesidade, a desnutrio, o diabetes, a hipertenso arterial, a falta de saneamento bsico, a utilizao de agrotxicos, o uso de drogas, a violncia, o estresse, o contato com animais domsticos, entre outros. Fatores de risco: uma srie de condies biolgicas ou ambientais so necessrias para impedir o pleno desenvolvimento neuropsicomotor da criana. Em muitas situaes h superposio de fatores biolgicos e ambientais acarretando uma maior probabilidade de ocorrer danos para o desenvolvimento. Pode-se considerar: Biolgicos eventos pr-natais, perinatais e ps-natais; Estabelecidos sndromes genticas e cromossomiais, erros inatos do metabolismo e malformaes congnitas; Ambientais experincias em relao qualidade de vida, como sade, educao, condio socioeconmica, ambiente familiar, acidentes e violncia.
Quais as causas de deficincias ou malformaes? a) durante a gestao

Genticas Mecnicas Sndrome de DOWN e outras. quedas. Problemas visuais e auditivos traumatismos. familiares. tentativas de aborto. Outras malformaes hereditrias Fsicas ligadas ao cromossomo. Raio X > 10rads. Erros inatos do metabolismo. Radioterapia. Doenas degenerativas. Txicas Infecciosas medicamentos. - rubola; drogas teratognicas - sfilis; lcool. - toxoplasmose; cigarro. - citomegalovrus; - herpes genital; - varicela; - HIV. Hbitos alimentares m alimentao. desnutrio. anemia. deficincia cido flico. higiene deficiente. Outras hipertenso. doenas cardacos. diabetes. incompatibilidade sangunea. idade. fenilcetonria materna. consanginidade.
51
b) no nascimento Partos prematuros/sangramentos; Traumas cranianos, musculares ou sseos; Leses nervosas; Tocotraumatismo; Oxigenioterapia no controlada (cegueira); Medicamentos (surdez). c) depois do nascimento Mecnicas Acidentes; Quedas; Traumatismos. Agresses fsicas, maus-tratos Afogamentos; Fogo, soda; Instrumentos ponteagudos e cortantes; Armas brancas e de fogo; Produtos de limpezas; Inseticidas; Agrotxicos; Alimentos contaminados. Infecciosas Infeco hospitalar; Meningite; Sarampo; Poliomielite; Caxumba; Tuberculose; Febre reumtica. Fsicas Negligncia; Abuso sexual; Maus-tratos. Anxia perinatal; Prematuridade; Dificuldade respiratria; Ictercia /kernicterus; Distrbios metablicos.
d) agentes teratognicos e efeitos sobre o feto *Teratgenos lcool Hidantona Trimetadiona Acido Valprico Metrotexate Rubola Efeitos Sndrome fetal alcolica microcefalia cardiopatia congnita. Retardo de crescimento pr e ps-natal, unhas e falanges distais hipoplsticas, face peculiar, fenda labial e/ou palatina. Retardo de crescimento pr e ps-natal, face peculiar, malformaes cardacas e renais. Defeitos de fechamento do tubo neural (meningomielocele), malformaes cardacas. Displasias cranianas, orelhas de implantao baixa, defeitos de membros (mesomeleia, hipodactilia). Surdez, catarata, cardiopatia, microcefalia, retardo de crescimento.
52
continuao
*Teratgenos Citomegalovrus Diabetes materna Fenilcetonria materna Por qu a preveno?
Efeitos Retardo de crescimento, hidrocefalia, microcefalia, calcificaes intracraneanas. Macrossomia; malformaes cardacas, esquelticas, renais, gastrointestinais do sistema nervoso central. Microcefalia, retardo do crescimento, cardiopatia.
Cerca de 70% das deficincias podem ser evitadas com acompanhamento apropriado durante a gestao, o parto e aps o nascimento com medidas simples e baratas. A preveno das deficincias fsicas e mentais deve ser uma preocupao de toda comunidade desde antes da concepo do feto, durante a gravidez, durante o parto, psparto imediato e ao longo de toda a vida. O nascimento de uma criana deficiente ou que sofre de leses irreversveis por doenas infecto-contagiosas, desnutrio, traumas, acidentes, violncia domstica, no conseqncia do acaso ou uma fatalidade do destino. necessrio interferir na deteco precoce dos fatores de risco para alteraes de dficit de desenvolvimento, pois uma vez instaladas esta criana sofrera o descaso, o abandono e as conseqncias prprias e as impostas pelos valores culturais de cada povo. Uma vez que a resposta dos indgenas a este tipo de doena a ao e no a anlise da situao, no podendo justificar ou explicar a ao, a preveno (principalmente primria e secundria), de extrema importncia. Quando a leso ou seqela j estiver instalada, a habilitao ou reabilitao inexiste ou poder ser pouco aceita nestas comunidades.
Como realizar a prevenao? Das patologias graves, quando instaladas, a suspeita evidente. Sbio e protetor o olhar de quem enxerga detalhes, procura conhecimento e capaz de encontrar, a tempo, solues.
3.5.1. LPM- PR A preveno vai alm de um estilo de vida saudvel, caminha na busca de um bem estar global, individual e coletivo. A sade deve ser vista como um recurso para a vida e no um objetivo para viver enfatizando os recursos pessoais e sociais, bem como as capacidades fsicas.
53
3.5.2. O papel do mdico O compromisso da equipe de sade dos Servios de Ateno Bsica nas terras indgenas e da rede referncias deve ser intensificado para superar as dificuldades e operacionalizar um atendimento adequado s necessidades de cada caso em conformidade com a concepo de cada povo. O mdico tem um grande desafio a enfrentar no s devido s limitaes impostas pelas diferenas culturais indgenas como tambm pelas dificuldades tcnicas de assistncia adequada e de acompanhamento no pr-natal, parto e ao recm-nascido. A assistncia pr-natal adequada, propicia a identificao da gestao de risco contribuindo para a preveno de seqelas. O atendimento da criana dever ser integral e multidisciplinar onde, a consulta de puericultura, deve ser realizada por profissionais capacitados. O exame fsico e neurolgico, a avaliao sensorial, principalmente, audio e viso, e avaliao das habilidades compem o importante papel do mdico habilitado no processo de diagnstico e deteco precoce dos problemas do desenvolvimento. Parte indispensvel e fundamental de toda consulta o conhecimento social, dados sobre a famlia, gestao, fatores de risco desde a concepo. Na literatura existem inmeras escalas de desenvolvimento que tem valor no processo de avaliao sistematizada nos primeiros anos de vida, porm necessrio ter um conhecimento mais profundo em relao ao desenvolvimento infantil indgena, uma vez que estas crianas esto inseridas numa sociedade diferenciada com particularidades distintas. O empenho do mdico neste sentido garantir o sucesso do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil desta populao diferenciada. Muitas patologias que seriam tratveis sem deixar seqelas, ou outras nas quais o acompanhamento precoce e adequado permitiria uma boa qualidade de vida, deixam de ser diagnosticadas, em tempo hbil para tratamento. E, quando estas crianas chegam aos servios de sade, o atraso de desenvolvimento j est instalado com suas conseqncias.
3.5.3. O papel da equipe multidisciplinar A preveno exige uma ao abrangente de educao preventiva, que extrapola o setor sade como nico responsvel. Faz-se necessria uma ao interdisciplinar e intersetorial, envolvendo os vrios setores do poder pblico, as organizaes no-governamentais, a iniciativa privada, os pajs, lideres comunitrios, agentes indgenas de sade, que devem trabalhar de forma integrada, sincronizada e planejada, possibilitando realizar diagnsticos e intervenes adequadas, dentro do contexto histrico-social da comunidade em que estejam atuando, respeitando as culturas, crenas, espiritualidade e misticismo dos povos. preciso resgatar a responsabilidade dos diferentes setores do poder pblico para que as medidas sejam implementadas, alm da ateno especial s atividades de capacitao e atualizao dos profissionais de sade com o estmulo ao trabalho em equipe e formao de vnculos que favoream os envolvidos. 54
3.5.4. O papel da comunidade Cabe salientar que, nesta estratgia, fundamental a participao da comunidade em todas as etapas do trabalho, ou seja, este deve ser realizado com a populao e no para a populao, possibilitando o fortalecimento de sua autonomia, resgatando-se valores de conscincia social, solidariedade e fraternidade, porm sem missionarismo, autoritarismo ou paternalismo. Vrias estratgias tm sido utilizadas, para se implantar polticas de preveno de deficincias. Uma importante estratgia que tem sido adotada por vrias entidades que atendem aos portadores de deficincias so as campanhas em formas de cartilhas, oficinas, cartazes com o seguinte contedo: Veja como, com alguns cuidados, voc pode evitar a deficincia: a) antes da gravidez: vacine-se contra rubola e ttano neonatal; evite casamentos consangneos (entre parentes); realize exames de rotina (grupo sangneo, fator RH, sfilis, toxoplasmose e HIV); evite a gravidez em idade muito avanada; procure aconselhamento gentico se tiver algum caso de deficincia ou malformaes na famlia; tome cido flico ou alimente-se adequadamente; b) durante a gravidez: consulte mensalmente um mdico obstetra; faa controle: sangue (hemograma, fator RH, sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalo, vrus, diabetes), urina, fezes; s tome remdios que o mdico lhe receitar; exija e cuide de sua carteira de gestante, ela vai ser muito til na hora do nascimento de seu filho; se voc tem algum problema como: presso alta, diabetes, corao ou infeces, procure um mdico; faa uma alimentao saudvel. Coma sempre carnes, ovos, frutas e verduras; evite carnes cruas ou mal passadas; evite contatos com animais, sobretudo gatos (toxoplasmose); no acredite quando lhe disserem que o lcool e o fumo no fazem mal;
55
c) ao nascimento: tenha seu filho amparado em sua comunidade, em caso de gestao sem risco, ou em ambiente hospitalar, em caso de gestao de risco; exija a presena do pediatra na sala de parto para prevenir seqelas graves do trauma de parto, se tiver qualquer suspeita de que no poder ter parto natural; amamente o seu filho o quanto antes, se possvel j na sala de parto; e toda me vai ter leite para seu filho. um leite forte, sempre fresco e quentinho o que vai defender o beb de muitas doenas. Amamentar um ato de amor; d) depois do nascimento: procure pediatra mensalmente durante os dois primeiros anos de vida; companhe o desenvolvimento de seu filho por meio carto da criana; siga rigorosamente o calendrio de vacinao; faa o teste do pezinho entre o stimo dia e o segundo ms de vida; higiene corporal e oral muito importante; d alimentao saudvel ao seu filho; procure orientao do pediatra; no espere que as doenas aconteam. Evite-as; no d remdios a seu filho sem orientao mdica; evite acidentes, quedas, traumatismos. Siga orientao da campanha de Preveno de Acidentes e Violncias da Sociedade Brasileira de Pediatria; seu filho deve ficar longe do fogo, remdios, produtos txicos; e no consuma bebidas alcolicas. 3.5.5. Cuidados com a vida saudvel (fique por dentro... previna!) a) pr-natal, parto normal; b) aleitamento materno, vacinaes; c) teste do pezinho; d) controle das doenas; e) controle do desenvolvimento; f) preveno de acidentes e violncias.
56
3.5.6. Concluso Uma srie de pr-requisitos necessria para a conquista da sade: paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade. Apesar da falta de referncias a incidncia de deficincias na populao indgena, provavelmente seja maior do que a estimada. Conhecer e obter maior nmero de dados relacionados a possveis fatores de risco desde a concepo at o incio das aquisies das habilidades caractersticas da criana indgena inserida na sua comunidade, alm da pesquisa detalhada de incidncia de malformaes ou doenas genticas fundamental para deteco precoce dos problemas de desenvolvimento. A comunidade deve atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de bem-estar fsico, mental e social, as pessoas e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. Acreditamos que o compromisso da equipe de sade, por meio da pesquisa e avaliaes de forma interdisciplinar e intersetorial, que atende populao indgena dever ser imprescindvel para se obter maiores informaes sobre o desenvolvimento infantil, as seqelas e leses que as crianas indgenas esto sujeitas. A interveno precoce e de forma adequada, certamente, contribuir para minimizar o que no poder ser evitado, estimulando o processo de insero da criana em seu meio social. Prevenir as condutas de risco em todas as oportunidades educativas, analisar de forma crtica e reflexiva os valores, as condutas, os estilos e as culturas, fortalecendo os vnculos com uma participao da famlia e se possvel das comunidades nas tomadas de deciso, colaborar na promoo da sade e construo da cidadania e elaborao de polticas pblicas saudveis garantindo maior eqidade, qualidade de vida e sade para as crianas indgenas brasileiras e seus familiares.
3.6. Sade bucal

Maria Eglucia Maia Brando 3.6.1. Princpios para a promoo de sade bucal em populaes indgenas A sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e portanto est tambm diretamente relacionada s condies de alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos servios de sade e informao. De acordo com os princpios do SUS, os programas de sade devem contemplar prticas de sade bucal, com aes necessrias promoo, recuperao e preservao da sade, onde no apenas os profissionais da rea, mas tambm outros sujeitos sociais desenvolvam um trabalho conjunto. Portanto, a equipe de sade deve desenvolver aes integradas, sabendo que as doenas bucais no se originam e nem se desenvolvem somente
57
no interior da cavidade oral, mas acontecem num processo dinmico e estreitamente relacionado ao nosso modo de vida, o qual est condicionado por fatores socioeconmicoculturais, que interferem na sade do indivduo e da populao. Vitor Gomes Pinto, recomenda que o trabalho odontolgico junto s comunidades indgenas deva basear-se em quatro princpios: a) respeito s tradies e aos costumes tribais; b) no interferncia na vida da aldeia, com implantao de servios curativos e hbitos da odontologia ortodoxa somente quanto justificado do ponto de vista epidemiolgico, ou seja, pela constatao do deterioramento dental conseqente ao contato com outras culturas; c) nfase na educao do pessoal encarregado de contatar as populaes indgenas pertencentes a instituies governamentais, religiosas, etc., visando a no introduo de hbitos alimentares prejudiciais sade bucal, especialmente o consumo de acar; d) utilizao de mo-de-obra no indgena apenas em ltimo caso, quando for invivel o aproveitamento de elementos da prpria tribo. Em considerao a estes princpios, torna-se necessrio conhecer a realidade de cada comunidade e identificar estes fatores que modificaram a maneira de viver, de produzir e de se relacionar entre os homens gerando doenas, e, a partir da, construir junto com esta comunidade um caminho para melhorar a sade. um caminho que passa pela educao (incluindo a nossa), as cincias do comportamento, sociologia, antropologia, bem como o envolvimento de outros setores alm do setor sade. Este o grande desafio do trabalho das equipes de sade junto aos povos indgenas, que constroem este caminho medida que buscam soluo dos problemas mais prevalentes e emergentes, tendo em vista a sua preveno. A troca de conhecimento, o respeito cultura, aos valores e saberes indgenas so imprescindveis para que os objetivos sejam alcanados.
3.6.2. Reviso do modelo de ateno em sade bucal Tradicionalmente, o modelo de trabalho na Odontologia no Brasil e no mundo, quer no servio pblico ou privado, sempre foi centrado na figura do Dentista, desenvolvendo aes curativas, em pessoas que chegavam ao consultrio, tratando assim individualmente as doenas bucais da populao. Com este modelo, no houve mudana no quadro epidemiolgico das doenas bucais, e, pelo contrrio, as necessidades de tratamento somente aumentavam, tanto na minoria privilegiada que tinha acesso aos servios como tambm no restante da populao. Os novos conhecimentos sobre a etiologia e patogenia das doenas bucais mais prevalentes, baseados neste conceito dinmico do processo sade e doena, apontam para alteraes estratgicas deste modelo, respaldando as aes que do suporte utilizao de mtodos preventivos, de diagnstico, de tratamento especfico e de controle dessas doenas. 58
As aes em sade bucal deixaram de ser centradas na figura do Dentista, e passaram a ser desenvolvidas pela equipe de sade bucal integrando outros elementos equipe de sade: Atendente de Consultrio Dentrio (ACD) e Tcnico de Higiene Dental (THD) e Agente Indgena de Sade (AIS). Quais so as principais doenas bucais entre as crianas brasileiras e crianas indgenas? Ainda so a crie dentria e a doena periodontal.
O que vem a ser a crie dentria? A crie dentria tem afetado a humanidade desde a sua pr-histria. Em diferentes culturas e em diferentes pocas, o homem tem exibido grande variao na suscetibilidade doena. Hoje sabemos que a leso de crie (a cavidade) a manifestao clnica de uma infeco bacteriana decorrente de perdas contnuas de minerais do tecido dental, pela ao de cidos produzidos pelos microorganismos da placa dental. Desmineralizao e remineralizao ocorrem num processo dinmico e na maioria das vezes lento, havendo fatores que interferem, promovendo o controle da doena e sua reverso, ou ento a sua progresso e cavitao tornando-a ento, irreversvel. Desta forma o controle da doena crie deve ser iniciado antes da sua manifestao clnica, isto , antes do aparecimento da leso.
Como tem evoludo a prevalncia de cries dentrias no Brasil? Apesar de ainda observarmos prevalncia elevada desta doena, levantamentos epidemiolgicos realizados pelo Ministrio da Sade, em escolares em 1986 e em 1996, o CPO-D** passou de 6,67 para 3,06, respectivamente, com uma reduo de 54%, na faixa dos 12 anos. H que se considerar que esta reduo no uniforme, pois existem regies onde a prevalncia ainda muito elevada. Com relao ao ndice da dentio decdua ceo (zero a seis anos), poucos so os dados epidemiolgicos disponveis. Esta reduo no ndice de ataque da crie dentria na populao infantil atribui-se provavelmente somatria de vrios fatores, como: a eficcia da fluoretao da gua de abastecimento pblico em vrias cidades brasileiras; a incluso de flor na maioria dos dentifrcios comercializados no pas; o resultado da nfase nas aes preventivas e educativas desenvolvidas por meio dos programas de sade pblica assumidos pelos estados e municpios e entidades no-oficiais, abordando o autocuidado e o uso racional do acar.
59
E qual a magnitude da doena em populaes indgenas? A interao com a sociedade urbana promoveu alteraes dos seus hbitos alimentares, mas no levou os benefcios de medidas preventivas contra as cries dentrias. Em 1993, o Sesi conseguiu pela primeira vez reunir dados de 18 estados, onde constatou-se que os ndices da doena crie so muito severos, sem diferenas representativas entre os estados. Em uma experincia com os guaranis no municpio de So Paulo, pudemos observar a existncia de grupo de polarizao (com alta suscetibilidade) onde poucos indivduos concentram a maioria das doenas e das necessidades de tratamento, principalmente na dentio decdua. Alguns trabalhos em comunidades indgenas apontam para um aumento da incidncia da crie dentria na maioria das populaes, principalmente nas faixas etrias menores, afetando portanto, a dentio decdua. H unanimidade em atribuir este incremento mudanas nos hbitos alimentares (introduo de acar e outros alimentos industrializados), relacionados a alteraes socioeconmicas e ambientais, e a falta de programas preventivos.
Quais so os fatores que predispem ao aparecimento da crie dentria? a elevada produo de acar; o condicionamento cultural do alto consumo de carboidratos. No Brasil, a ingesto de acar em torno de 51,1kg/ano/pessoa (a mdia mundial que de aproximadamente 18,6kg/ano/pessoa); m higiene dentria. Quais so as metas relativas prevalncia da crie dentria, em diferentes idades, nos anos 2000 e 2010? Idade Metas 20001 Metas 20102 5 a 6 anos 50% sem crie 90% sem crie 12 anos CPO-D = ou < a 3 18 anos 85% c/ todos os dentes 35-44 anos 65-74 anos
75% c/20 ou + 50% c/20 ou + dentes presentes dentes presentes At 5% de desdentados
CPO-D 90% c/20 ou + 100% c/ todos = ou < a 1 dentes ou at 2% os dentes de desdentados
Fonte: (1) Fedration Dentaire Internacionale. Global goals for oral health in the year 2000. Int Dent J, 32 (1): 74-7, 1982; (2) 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva Umea, Sucia, 3-5 set., 1993.
** ndice que mede a prevalncia de crie - CPO-D, para a dentio permanente e ceo-d para dentio decdua, onde: D ou d = relativo ao dente C ou c = n de dentes cariados histria atual da doena P ou e = n de dentes perdidos por crie histria passada da doena O ou o = n de dentes obturados (restaurados) histria passada da doena.
60
O que se entende por doenas periodontais? So doenas infecciosas em que os diferentes estgios da formao da placa bacteriana nos dentes (inflamao da gengiva marginal, trtaro, perda ssea, mobilidade dental) podem comprometem os tecidos moles adjacentes. Alguns estudos nas populaes indgenas revelam que, apesar da presena da placa bacteriana, esta populao no apresenta estgios avanados da doena, tendo sua manifestao restrita inflamao da gengiva a gengivite.
Quais crianas esto mais expostas ao risco destas doenas bucais? So mais expostas ao risco de cries e doenas periodontais as crianas que: foram precocemente desmamadas; tiveram introduo precoce e/ou manuteno do consumo de sacarose quer no leite, em chs, sucos, xaropes, sejam fornecidos em mamadeiras ou no, doces e outras guloseimas; no receberam educao em sade bucal com relao higiene oral, aps a introduo de carboidratos na dieta; no tiveram contato com flor (sistmico ou tpico), aps a alterao de sua dieta; como a sade bucal est associada sade geral, todos os agravos sade da criana podem comprometer a sade bucal, como o caso da desnutrio, infeces das vias areas superiores, doenas infecciosas e diarria, resultando internaes hospitalares freqentes, como fatores modificadores tambm aos agravos das doenas bucais. Quais medidas podem contribuir para a promoo da sade bucal? Aps se fazer o diagnstico dos fatores de riscos do indivduo ou da comunidade, com informaes considerveis sobre o indivduo, seus antecedentes familiares, valores sociais e culturais, crenas, percepes e aspiraes, poderemos elaborar formas de se trabalhar a preveno, onde a participao das lideranas, dos responsveis, principalmente da me e da prpria criana so primordiais. Tornar o paciente conhecedor dos riscos e motiv-lo a ser co-responsvel pela sua sade e de sua famlia ou comunidade, refletindo conjuntamente sobre os assuntos abaixo, e envolvendo todas as faixas etrias. aleitamento materno. Este o primeiro passo para a preveno das doenas bucais, promovendo o desenvolvimento orofacial (neuromuscular), o crescimento sseo, o estabelecimento da respirao nasal, o equilbrio emocional garantindo assim os primeiros cuidados com a sade bucal e geral da criana; identificar e discutir os hbitos que interferem no desenvolvimento saudvel da criana, como mamadeira e chupeta, e a perda do hbito tradicional de transportar a criana, favorecendo assim, a respirao bucal;
61
a manuteno de hbitos alimentares tradicionais(frutos da terra, pesca e caa) e, na sua impossibilidade, buscar juntos, alternativas menos deletrias; estimular o consumo de alimentos naturais evidenciando a sua superioridade em relao aos alimentos artificiais, em termos nutricionais e na preveno de doenas (ainda que aquele necessite de mais trabalho no que se refere ao seu acesso e preparo); orientar cuidados no consumo dos alimentos aucarados (acar refinado): Quanto mais tardia for a sua introduo, menor ser o risco s doenas (crie, obesidade); oferec-lo aps as refeies, como sobremesa, como afeto ou prmio. Quanto maior a freqncia de ingesto, haver a diminuio do apetite para uma alimentao mais equilibrada, ocorrendo at a sua substituio, com conseqncias no somente para as doenas bucais. Quais so as principais orientaes sobre higiene bucal? Higiene bucal A placa bacteriana um fator determinante das doenas periodontais, e a presena de carboidratos na sua composio favorecem o surgimento da doena crie. Portanto, uma vez diagnosticadas alteraes na dieta, recomenda-se remoo ou desorganizao utilizando diferentes meios: - mastigao de alimentos fibrosos in natura; - pesquisa de instrumentos utilizados na prpria cultura: cinza, areia, ju, folhas de goiabeira, etc.; - uso da escova dental creme dental, fio dental, com orientao prvia. a) crianas menores de um ano que tiveram a introduo da sacarose, na dieta, nas suas diferentes formas (no leite, sucos naturais e artificiais, chs, refrigerantes, achocolatados, balas, doces, pirulitos, bolachas, biscoitos e outras guloseimas). Limpeza de todas as faces de todos os dentes com pano limpo umedecido com gua limpa, principalmente antes de dormir; b) crianas acima de um ano (erupo do primeiro molar decduo) e que tiveram a introduo do uso da sacarose na dieta. Limpeza de todas as faces de todos os dentes (todas as faces) com pano limpo umedecido em gua limpa e iniciar o uso da escova dental macia e pequena, principalmente antes de dormir. O uso do creme dental (pasta) deve ser introduzido com muito critrio pois os sabores adocicados estimulam a sua deglutio, trazendo efeitos indesejveis devido aos seus ingredientes (flor, saponceo). Recomenda-se somente sujar a escova com o creme dental nas crianas menores de quatro anos pois ainda no tm o controle da deglutio, diminuindo-se assim a ocorrncia dos efeitos indesejveis de sua deglutio;
62
c) crianas de quatro a sete anos (com controle da deglutio) Limpeza de todas as faces de todos os dentes com escova pequena e macia, principalmente antes de dormir. Nesta faixa etria a criana no tem a coordenao motora desenvolvida. Portanto deve ser estimulado o acompanhamento da escovao pelos pais ou por responsveis, garantindo a limpeza das regies onde h maior dificuldade de acesso. A quantidade de creme dental recomendada semelhante a uma ervilha (associ-la com o tamanho de alguma semente da regio). A observncia desta quantidade importante e deve ficar sob a responsabilidade dos pais ou responsvel mais velho, pois este medicamento no deve ficar ao alcance da criana. Na faixa dos seis anos, observar a erupo dos primeiros molares permanentes (em nmero de quatro). At que estes dentes completem a sua erupo, eles ficam localizados num nvel inferior da linha de ocluso dos demais dentes, portanto para que seja garantida a sua higiene, a introduo da escova deve ser feita prximo comissura labial (sentido vestbulo-lingual); d) crianas acima de oito anos e adultos Limpeza de todas as faces de todos os dentes com escova pequena e macia, principalmente antes de dormir. Importante: A saliva um fator de proteo da sade bucal, no que se refere ao seu fluxo e a sua capacidade tampo (neutralizao dos cidos). Durante o sono, h diminuio significativa do fluxo salivar. O uso por perodo prolongado do acar presente tanto no leite, nos chs ou na medicao, so fatores que aumentam o risco de crie, principalmente nas crianas que j tm a sua sade geral comprometida. importante lembrar que determinadas doenas ou medicaes podem causar secura da boca, expondo ao aumento do risco de crie.
Quais so as principais formas de utilizao do flor? O flor est presente em muitos alimentos, principalmente no peixe, na mandioca e nas folhas verdes utilizadas em chs. Est comprovado o seu efeito nas diferentes formas, e vem sendo utilizado nos sistemas de preveno em sade bucal. Mtodos utilizados: a) sistmico: baixa concentrao e alta freqncia (gua de abastecimento); b) tpico: baixa concentrao e alta freqncia (bochechos e dentifrcio); alta concentrao e baixa freqncia aplicao profissional; o uso do flor sistmico disponvel pela fluoretao das guas de abastecimento, o mtodo de eleio para a preveno da crie, onde o fator importante a
63
sua presena constante na cavidade bucal, na saliva e fluidos gengivais. Para a maioria das populaes indgenas, este benefcio no est disponvel, mas atribui-se o declnio da prevalncia de cries nas ltimas dcadas larga utilizao de cremes dentais fluoretados. Os mtodos tpicos de alta ou baixa concentrao podero ser recomendados pelos servios, baseados nos critrios de risco de crie individual e/ou da populao. Importante: A suplementao de flor durante o pr-natal no recomendada pois as reas suscetveis crie nos dentes do beb somente se calcificam aps o nascimento. Onde houver fluoretao das guas de abastecimento, a indicao de outro mtodo sistmico est contra-indicado. importante tambm a observao da prescrio de lguns medicamentos (suplementos vitamnicos) que contenham flor na sua composio.
Como orientar uma famlia quanto ao tratamento destas doenas? A socializao de informaes* populao a respeito de: seus problemas de sade; fatores de risco s doenas bucais; desenvolvimento dessas doenas; formas de controle sobre a sua prpria sade bucal; hbitos que interferem na sua sade. Neste sentido, importante a participao dos mais velhos com o relato dos seus hbitos de alimentao na infncia, comparando com os atuais praticados pelos filhos e netos ou por eles mesmos. Esta reflexo coletiva muito rica e eficaz, onde pode haver a conscientizao das perdas de sade como, por exemplo, a introduo muitas vezes desnecessria de hbitos deletrios (mamadeiras e chupetas), e de alimentos industrializados na sua dieta (principalmente acar e farinhas refinados, refrigerantes, etc. H que se considerar, para alguns povos, a proximidade com a regio urbana e tambm a perda do seu potencial para extrair meios para sua sobrevivncia. (pesca, caa, plantao, gua de qualidade, etc.), onde a nica fonte de alimentao o que o no ndio faz doao, troca ou vende. Muito temos ainda que conhecer sobre estas populaes e suas diferentes caractersticas regionais e com certeza h profissionais de sade que acrescentaro muito com suas experincias com outros povos, o que faz com que este texto no esgote o assunto Sade Bucal nas crianas indgenas.
* Despertando o seu interesse levando em considerao suas crenas, sentimentos, expectativas e suas experincias.
64
3.7. Vigilncia da situao vacinal

Renato Minoru Yamamoto Maria das Graas Serafim Qual a importncia das vacinas para a sade das crianas? As vacinas, tambm denominadas de imunizao ativa, estimulam o sistema imunolgico a desenvolver anticorpos contra as principais doenas infecciosas relacionadas a mortes, seqelas, internaes e outros eventos graves, particularmente em menores de cinco anos de idade. Assim, as vacinas colaboram para reduzir a incidncia de mortes e de internaes por doenas imunoprevenveis.
Como so elaboradas as vacinas? As vacinas contra doenas causadas por bactrias so elaboradas a partir de bactrias atenuadas (BCG contratuberculose), bacilos mortos (contracoqueluche), toxinas elaboradas pelas bactrias (contratetnica e contradiftrica) ou fragmentos proticos associados a polissacardeos constituintes de parede bacteriana (contra-hemfilos e influenza tipo b). As vacinas contra vrus so elaboradas com vrus atenuados (contra plio, sarampo, rubola, caxumba, febre amarela, varicela) ou protenas virais (contra-hepatite B).
Quais so as contra-indicaes gerais para a aplicao de vacinas? So em nmero bem reduzido, assim caracterizadas: doena moderada ou grave. Neste caso, a vacinao adiada para que seja possvel acompanhar a evoluo da doena aguda sem a possibilidade de confundir os sinais e sintomas com eventuais efeitos adversos das vacinas. Quadros gripais, diarria sem desidratao, crise de broncoespasmo, conjuntivite e outras situaes comuns no atendimento de crianas no devem ser consideradas contra-indicaes para vacinar uma criana; reaes de hipersensibilidade. Neste caso, somente as reaes anafilticas (edema, broncoespasmo, urticria ou choque), felizmente raras, devem ser consideradas contra-indicaes.
Que vacinas no devem ser aplicadas em caso de imunodeficincias congnitas ou adquiridas? As vacinas fabricadas com vrus atenuados (poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, febre amarela, varicela) ou bactrias atenuadas (BCG).
65
Quais so as contra-indicaes especficas para cada vacina? Deve-se novamente lembrar que, mesmo se consideradas como um todo, estas situaes so habitualmente pouco freqentes. a) BCG: adiar se a criana pesar menos de dois quilos ou se tiver leses dermatolgicas extensas no local da aplicao da vacina; b) DPT: as contra-indicaes se referem ao componente coqueluche. > 6 anos; distrbios neurolgicos de instalao recente; reaes neurolgicas prvias, aps a aplicao anterior desta vacina (convulso, encefalopatia). Providncias: aplicar a vacina dupla infantil ou dupla adulto, dependendo da idade da criana; c) contrapoliomielite: como a vacina contm pequenas quantidades de neomicina, bacitracina e estreptomicina, a vacina contra-indicada para as crianas com histria de reao anafiltica a estes antibiticos; d) sarampo, caxumba e rubola: uso recente de imunoglobulina, sangue total ou outros derivados. Soluo: adiar a vacinao por trs meses; reao de carter anafiltico protena do ovo ou neomicina, substncias presentes por ocasio do cultivo dos vrus atenuados utilizados na fabricao destas vacinas; e) hepatite B: somente as contra-indicaes gerais; f) hemfilos: somente as contra-indicaes gerais; g) febre amarela: crianas menores de seis meses de idade; h) influenza; i) varicela; j) pneumococo.
66
3.7.1. Esquema bsico de vacinao para povos indgenas Brasil, ano 2004 Doses uma dose 0-1m-6m poliomielite ou paralisia infantil hepatite B ao nascer formas graves da tuberculose Esquema Doenas evitadas Observaes Estas vacinas devem ser aplicadas o mais precocemente possvel, logo aps o nascimento.
Produto vacinal
Idade
BCG-ID*
todos sem cicatriz vacinal
Vacina contrahepatite B* trs doses + uma de 2m-4m-6m-15m reforo
todos ainda trs doses no vacinados
Vacina oral contra poliomielite
menores de 5 anos de idade
Vacina trplice bacteriana (DTP)
menores de 7 anos de idade
Vacina contraHaemophilus influenzae b
menores de 1 ano de idade
1 a 4 anos de idade
Em caso de atraso no esquema vacinal, o intervalo ideal entre as doses de 60 dias. Quando estritamente necessrio, considerar um mnimo de 30 dias. Priorizar o uso da Tetravalente para os trs doses difteria, ttano e menores de um ano de idade, ficando a + uma de 2m-4m-6m-15m DTP para as crianas de um a seis anos, coqueluche reforo que no foram vacinadas com Tetravalente, e reforos. meningites e Em caso de atraso no esquema vacinal, outras infeces o intervalo ideal entre as doses de 60 trs doses 2m-4m-6m pelo Haemophilus dias. Priorizar o uso da Tetravalente para influenzae tipo b os menores de um ano de idade. Caso a criana chegue aos 12 meses de idade sem receber as trs doses, administrar uma dose -----------uma nica dose, o mais precoce possvel.
Vacina tetravalente (DTP+Hib) trs doses
menores de 1 ano de idade
2m-4m-6m
67
difteria, ttano, coqueluche, meningites e outras infeces pelo Haemophilus influenzae tipo b
Esta vacina substitui a DTP e Hib, devendo ser utilizada apenas pelas crianas menores de um ano de idade (iniciando ou completando esquema). Estas, recebero aos 15 meses uma dose de reforo com DTP.
continuao
Produto vacinal uma dose reforo a cada 10 anos febre amarela
Idade
Doses
Esquema
Doenas evitadas
Observaes Toda a populao, a partir dos nove meses de idade. Em caso de surtos, antecipar para os seis meses de idade.
68 -----------uma dose -----------sarampo e rubola trs doses reforo a cada 10 anos uma dose dose nica a cada ano
Vacina contra febre amarela1
a partir de 9 meses de idade
Vacina trplice viral (SCR)*
de 1 a 11 anos uma dose
Caso haja disponibilidade da Trplice Viral no Estado, estender para toda a popusarampo, caxumba lao. No sendo possvel, priorizar o e rubola uso da Trplice Viral para os menores de 12 anos e a dupla viral para a populao a partir dos 12 anos.
Vacina dupla viral*
a partir de 12 anos de idade
Vacina dupla bacteriana tipo adulto (dT)*
a partir de 7 anos
Vacina contra influenza*
a partir de 6 meses de idade, toda a populao
A vacina substitui a DTP a partir dos sete anos de idade, servindo para complementao de esquema contra difteria e ttano e para as doses de reforo, indicadifteria e ttano das a cada 10 anos aps a ltima dose do esquema bsico. A dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos, em caso de ferimento grave ou gravidez. Varia conforme laboratrio produtor. Crianas de seis meses a oito anos de idade recebero duas doses caso estejam sendo vacinadas pela primeira vez. Nos anos subseqentes recebero influenza ou gripe apenas uma dose de 0,25ml ou 0,5ml de acordo com a faixa correspondente (seis meses a dois anos = 0,25ml e trs a oito anos = 0,5ml).
continuao
Produto vacinal uma dose -----------pneumonias e outras infeces causadas pelo pneumococo varicela ou catapora
Idade
Doses
Esquema
Doenas evitadas
Observaes
Vacina contrapneumococos*
Vacina contravaricela* ------------
a partir de 2 anos de idade, toda a populao a partir de 1 ano de idade, toda a populao
Nota: * Estas vacinas tm indicaes diferenciadas com relao s faixas etrias do esquema bsico para a populao no indgena. Vacina conta varicela: foi recomendada para integrar o esquema de vacinao devido as constantes epidemias e a sua gravidade com elevada ocorrncia de bitos na populao indgena. recomendvel que as mulheres grvidas no recebam vacinas virais e que as mulheres em idade frtil no engravidem durante 1 (um) ms aps receberem vacinas virais. 1. Esta indicao se d em funo da elevada mobilidade dos povos indgenas, bem como, a dificuldade de se garantir vacinar a populao residente em reas onde no h circulao viral antes de entrarem em reas de risco.
69
3.7.2. Aspectos especficos relacionados com as vacinas utilizadas em rea indgena Contra-indicao Possveis eventos adversos
70 95% Pessoa que esteja fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou Geralmente benigno. Locais: Dor, rubor e calor so pouco frequentes.
Especificaes
Eficcia
Poliomielite (Sabin)
Crianas com Sistmicos: imunodeficincia Poliomielite associada a vacina (a paralisia flcida aguda ocorcongnita ou re de 4 a 40 dias aps a vacinao e apresenta sequela neuroadquirida, portadoras lgica compatvel com Plio 60 dias aps o incio do dficit do vrus da motor). Este evento rarssimo, ocorrendo na proporo de 1: 90% a 95% imunodeficincia 2.390.000 nas primeiras doses e de 1:13 milhes do total da aps a 3 dose humana (VIH), que segunda. dose em diante. tenham contato com Poliomielite associada a vacina de contatos (paralisia flcida imunodeficientes aguda aps contato com criana vacinada, surge 4 a 85 dias e submetidas a aps a vacinao e deve apresentar seqela neurolgica comtransplante de medula patvel com Plio 60 dias aps o dficit motor). ssea.
Difteria e ttano (dT)
Locais: Dor com vermelhido, edema e endurao, ocasionalmente Sndrome de Guillainpode ocorrer edema acentuado e abcesso estril (frio). Barr, neuropatia T= 100% Sistmicos: perifrica, reao D=80% a 90% Febrcula (24h a 48h) e sensao de mal-estar e dor de cabea anafiltica a dose de intensidade varivel e durao passageira. Raramente pode anterior. ocorrer reao anafiltica ou reao do tipo Arthus (reao local leve), linfadenomegalia e reaes neurolgicas.
Sarampo
continuao
Especificaes
Eficcia
Contra-indicao
Possveis eventos adversos
Sarampo
95%
plasma no momento Sistmicos: da vacinao, reao 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia (39C), entre anafiltica a dose ano 5 e o 10 dia, 5% apresentam discreto exantema do 7 ao terior (ovo ou compo10 dia, a dor de cabaa mais comum nos adolescentes. Renentes da vacina). aes neurolgicas e de hipersensibilidade so muito raras. Locais: Dor, eriteme, endurao, calor (intensas). Sistmicos: Febre, mialgia, mal-estar e astenia.
Pneumococo
60% a 80%
Crianas menores de dois anos, hipersensibilidade aos componente da vacina, reao anafiltica aps o recebimento de qualquer dose anterior.
Locais: Dor (3% a 29%), endurao (8%), eritema e abcessos no local da aplicao.
Hepatite B
95%
Ocorrncia muito rara de reao anafiltica grave, Sistmicos: seguindo-se aplicao Febre baixa (48h 72 h), cefalia, mal-estar, astenia, mialgia e de dose anterior. artralgia. Excepcionalmente ocorrem reaes de hipersensibilidade.
Difteria, ttano e coqueluche (DTP)
71
Criana que tenha apresentado aps aplicao da dose D=80% a 90% anterior reao P=75% a 80% anafiltica sistmica T=100% grave (hipotenso, choque, dificuldade respiratria).
Locais: Vermelhido, edema, calor e endurecimento, acompanhados ou no de dor. Podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e provocar claudicao. Ocasionalmente pode aparecer ndulo indolor no local da injeo que reabsorvido em algumas semanas. Em alguns casos pode haver formao de abcesso frio ou quente.
continuao
Especificaes
Eficcia
72 95% Pessoa que esteja fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma no momento da vacinao, reao anafiltica aos componentes da vacina, reao grave a dose anterior, gravidez.
Difteria, ttano e coqueluche (DTP)
Contra-indicao Criana com quadro neurolgico em atividade. D=80% a 90% Encefalopatia nos P=75% a 80% primeiros sete dias T=100% aps a vacinao, convulso em 72 horas.
Sistmicos: Febre, mal-estar geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 horas, sonolncia (24h a 72h). Menos frequente anorexia, vmitos, choro prolongado e incontrolvel, convulses e sndrome hipotnico-hiporresponsiva (hipotonia, sudorese fria e diminuio a resposta ao estimulo). Geralmente benigno Local: ardncia no local da injeo, eritema, hiperestesia, endurao e linfadenopatia regional so pouco comuns.
Sarampo, caxumba e rubola (trplice viral)
Sarampo e rubola (dupla viral)
Sistmicos: 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia (39,5C), entre o 5 e o 12 dia, 5% apresentam discreto exantema do 7 ao 10 dia. A caxumba pode ocorrer do 10 ao 14 dia aps a vacinao, mas de evoluo benigna. Menos de 1% apresentam linfadenopatias (do 7 ao 21 dia). Raramente ocorrem reaes neurolgicas (meningite, encefalite, encefalopatia) ou de hipersensibilidade.
Influenza (gripe)
Menores de seis meses, reao 70 a 90% anafiltica aps (reduz em 90% o recebimento os bitos) de qualquer dose anterior ou de
Locais: Dor, de pequena intensidade, com durao de at 2 dias, hiperemia, edema.
continuao
Especificaes
Eficcia
Contra-indicao
Influenza (gripe)
Sistmicos: histria de hipersen Febre, mal-estar e mialgias (mais freqentes em pessoas sibilidade ao ovo 70 a 90% que no tiveram exposio anterior aos antgenos da vacina ou componentes da (reduz em 90% (crianas). Comeam de 6 a 12 horas aps a vacinao e povacina. Sndrome de os bitos) dem persistir durante um ou dois dias), cefalia, anafilaxia e Guillian-Barr, doenSndrome de Guillian-Barr. as febris agudas.
Febre amarela
95%
Locais: Pessoa com histria Dor no local da aplicao. Os abcessos esto ligados infecde reao anafiltica o secundria ou erro na tcnica de manuseio ou aplicao (ovo ou componentes da vacina. da vacina), encefalite, Sistnicos: reao a dose anterior, gravidez e imu- 2% a 5%, aps o sexto dia da aplicao, apresentam febre, mialgia e cefalia. Raramente ocorrem reaes de hipersensinodeprimidos. bilidade.
Tuberculose (BCG)
80% (previne as formas graves da doena)
Imonodeficincia congnita ou adquirida, crianas portadoras do vrus da imunodeficincia humana (VIH) que apresente sintomas das doenas.
Locais: (mais freqentes) lcera com dimetro maior que 1cm, abcesso subcutneo frio ou quente, linfoadenopatia regional supurada, reao lupide, cicatriz quelide.
73
continuao
Especificaes
Eficcia
Contra-indicao
74 Locais: Dor, eritema, calor e/ou endurao. Sistmicas: Febre, erupo cutnea, irritabilidade e/ou sonolncia. 100% No h, exceto aquelas gerais a todas as vacinas, como doenas graves, hipersensibilidade ou reao anafiltica aos componentes da vacina. A tetravalente no deve ser administrada em indivduos com histria progressa de: reao anafiltica sistmica grave ao mesmo produto ou qualquer de seus componentes;
Tuberculose (BCG)
80% (previne as formas graves da doena)
Recomenda-se adiar a aplicao da vacina Locais: (mais raras) leses localizadas em pele (semelhante s TB de em recm-nascidos pele), osteoarticulares, em linfonodos ou em rgos do trax com peso inferior a ou do abdmen (semelhante s da TB em pulmes, rins, rgos 2kg e nas afeces genitais, ect.). dermatolgicas extensas em Leses generalizadas (semelhantes s da TB disseminada). atividade.
Haemophilus Influenzae Tipo B
So de baixa freqncia e intensidade, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados, nas primeiras 24 horas aps a aplicao.
Tetra valente
D=80% a 90% P=75 a 80% T=100% Hib=100%
Em estudos clnicos controlados, sinais e sintomas foram ativamente monitorados e registrados em cartes dirio aps a administrao da vacina. Os mais freqentes foram: Locais: Relatados dentro das primeiras 48 horas so do tipo dor, eritema, edema e/ou calor e endurao.
continuao
Especificaes
Eficcia
Contra-indicao
Tetra valente
D=80% a 90% P=75 a 80% T=100% Hib=100%
encefalopatia nos sete primeiros dias aps a aplicao de uma dose anterior deste produto ou outro com componente pertussis; Sistmicos: convulses at 72 Que foram relatados dentro das primeiras 48 horas foram leves e desapareceram expontneamente. Estes incluem febre, perda horas aps admide apetite, agitao, vmito, choro persistente, mal estar geral nistrao de uma e irritabilidade. dose anterior da vacina; Com menor freqncia, pode ocorrer sonolncia, choro prolongado e incontrolvel, convulses e SHH. Reaes alrgicas, colapso circulatrio, com estado incluindo as anafilticas, tem sido relatadas raramente. Na eventualidade do surgimento de qualquer reao de naturetipo choque ou za neurolgica, o uso da vacina deve ser interrompido. com sndrome hipotnico-hipoTodos os relatos referem desaparecimento dos sinais e sintomas responsivo (SHH), sem deixar seqelas. at 48 horas aps a administrao de uma dose anterior da vacina; quadro neurolgico em atividade.
75
continuao
Especificaes
Eficcia
Contra-indicao
76 95%
Varicela
Reao anafiltica a dose anterior ou alguns de seus componentes, gravidez, paciente imunocomprometido (exceto nos Locais: casos previstos), 1/5 das crianas e 1/4 a 1/3 dos adolescentes e adultos queidurante trs meses xam-se de dor transitria, hiperestesia ou apresentam rubor. aps terapia imunodepressora, 7% das crianas e 8% dos adolescentes suscetveis apresentam durante um ms exantema maculopapular ou variceliforme de pequena intenaps uso de sidade, com duas a cinco leses, que podem surgir no local corticide em dose da injeo ou em outro lugar, no perodo de um ms aps a imunodepressora vacinao. Raramente se consegue isolar o vrus vacinal nestas (equivalente a 2mg/ leses. kg/dia ou mais de prednisona durante 14 dias ou mais). Deve-se evitar o uso de salicilatos durante seis semanas aps a vacinao.
Fonte: Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao (Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade 1998); Manual de Normas de Vacinao (Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade 2001); Informe Tcnico sobre a Vacinao Tetravalente (Fundao Nacional da Sade/Ministrio da Sade 2002).
Observao: 1) Vacinas virais quando no so administradas simultaneamente, deve haver um intervalo mnimo de 15 dias entre as que foram e as que sero aplicadas. 2) recomendvel que as mulheres em idade frtil no engravidem durante um ms aps receberem vacinas virais. 3) A disseminao do vrus vacinal da varicela a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%). Quando se transmite, o vrus permanece atenuado. a) Referncias bibliogrficas 1. Bricks, JF; Gomes, FMS; Dias, MHP. Imunizaes. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.90-114. 2. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Sade Indgena. Esquema bsico de vacinao para povos indgenas. Braslia, 2002. 3. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Sade Indgena. Aspectos especficos relacionados com as vacinas utilizadas em rea indgena. Braslia, 2002.
3.8. Preveno de acidentes

Ednia Primo Os programas de ateno sade das populaes indgenas tm se caracterizado por uma abordagem global, considerando relaes intersetoriais e aprimorando o planejamento de aes para promover a sade, em funo das diversidades tnicas e culturais. Apesar do aperfeioamento encontrado no trato com os indicadores de sade, em recente levantamento bibliogrfico, observamos ausncia de informaes sistematizadas sobre acidentes, nestas populaes. Com certeza, no porque eles no ocorram. Jornais de norte a sul do pas noticiam acidentes rodovirios e outras formas de violncia envolvendo ndios, inclusive crianas, muitos deles ocorrendo em reas de conflito. Sabemos tambm que o aumento do consumo do lcool e de outras drogas, entre os ndios, tem sido causa de acidentes e outras formas de violncia nas comunidades, principalmente contra mulheres e crianas. Duas indagaes, ainda no respondidas, surgem, ao abordar o tema acidentes em sociedades indgenas: 1 O ndio, em sua prpria concepo, como parte da natureza e tendo sua sobrevivncia diretamente dependente da sade do ambiente e de suas relaes com ele, considera o acidente como um problema de sade?
77
2 Qual a informao que os profissionais de sade tm sobre o assunto e em que medida incluem este tema nas aes de promoo de sade? Em funo do aumento da incidncia da morbidade por causas externas entre as crianas indgenas, torna-se importante considerar a preveno de acidentes no planejamento das aes de promoo de sade em comunidades indgenas. Neste sentido, dele devem participar os agentes de sade, benzedores e pajs. Neste captulo, os acidentes no sero discutidos segundo a idade, como habitualmente ocorre nas publicaes que abordam o problema, mas segundo o tipo de dano causado para a criana. Em cada tipo de acidente, ser abordada a rotina de vida das crianas nas aldeias e os riscos para acidentes.
Algumas informaes sobre acidentes encontradas nas sociedades no indgenas Assistimos ultimamente a um aumento da importncia dos acidentes como causa de morbidade e mortalidade em crianas e adolescentes. No Brasil, constituem a terceira causa de bito. Se ponderarmos no bito o fator idade, as causas externas passam a ocupar posio de destaque. As estatsticas mostram que os diferentes tipos de acidentes sofridos por crianas em conseqncia de quedas, armas de fogo, afogamentos, engasgos, queimaduras, envenenamentos, sufocao e falta de segurana no transporte, ferimentos (decorrentes at mesmo de maus-tratos do adultos), so hoje srio problema de sade pblica mundial.
Como considerar o risco de acidentes com crianas? O risco grande nesta faixa etria. A criana passa por transformaes rpidas, em funo do crescimento fsico e do desenvolvimento neuropsicomotor. A curiosidade infantil aguada por novas percepes, sem a conscincia do perigo que a circunda. Ateno e vigilncia constante so essenciais no seu cuidado.
3.8.1. Quedas e ferimentos Quais situaes poderiam favorecer esta ocorrncia nas comunidades indgenas? Do nascimento at os dois anos, os cuidados com a criana em comunidades indgenas so, em geral, de responsabilidade da me, sempre por perto envolvida em sua amamentao e, na sua ausncia, esta responsabilidade assumida por um adulto cuidador. Sua presena constante minimiza o risco de quedas. Em casa, fica na rede, giral ou outro tipo de cama, local que deve ser observado como possvel fator de risco. Quando sai de casa, permanece em situao aconchegante ao colo materno, segura por panos, folhas largas ou outro tipo de amarrao artesanal. Quando comea a andar, tem liberdade de movimentos pela casa e seus arredores. Aos poucos, o caminhar se torna mais livre e seu crculo de ao ampliado. preciso ento orientao quanto subida em rvores, locais de gua corrente nos arredores e ou78
tros locais semelhantes. Adquirida esta habilidade, cuidado especial deve ser tomado com desnveis no terreno, que sempre facilitam quedas, troncos de rvores expostos, objetos diversos descartados nos arredores da casa, animais domesticados que a circundam, j que a relao das crianas com os animais, em geral, muito estreita. No interior das moradias, a escassez de mobilirio pode ser considerada fator de proteo para quedas. Apesar desta caracterstica presente na maioria das culturas indgenas, devemos estar atentos para situaes em que o contato com a populao no ndia induz ao uso de mobilirio inadequado e, ento, estes devem ser observados como possvel fator de risco. A ausncia de mobilirio deve tambm ser analisada na perspectiva de armazenamento dos utenslios domsticos e gneros alimentcios. comum que pratos, copos de loua ou mesmo de plsticos sejam mantidos no cho, podendo ser facilmente quebrados, transformando-se em mais um fator de risco para quedas e ferimentos. Outras situaes de risco: local onde a criana toma banho; envolvimento de outra criana no cuidado do beb, ou sua presena por curiosidade com o recm-nascido; adultos usurios de drogas, principalmente o lcool. 3.8.2. Queimaduras Que situaes merecem ateno especial para risco de queimadura nas aldeias? uso de fogueiras para iluminao, como parte de rituais religiosos ou no preparo das refeies. Em geral, feitas no interior das residncias ou em suas proximidades, em local de acesso fcil; durante o preparo dos alimentos, no s o fogo mas tambm vasilhames com lquidos e alimentos quentes, em geral cozidos no cho, devem ser cuidadosamente vigiados; observar tambm que os animais domsticos que circulam livremente no interior ou arredores das residncias podem derrubar vasilhas com lquidos quentes, alm do risco que oferecem para quedas; o tabagismo, prtica difundida na maioria das comunidades indgenas, seja pelo uso do cachimbo, cigarros de palha ou industrializados, muitas vezes usado com a criana no colo do adulto, ou muito prxima dele. possibilidade de queimadura pelo uso do tabaco est associada ao uso de fsforo, isqueiro e at gravetos retirados da fogueira para acend-lo; gua do banho muito quente. J encontramos entre crianas guaranis2 sinais de queimadura decorrentes destas situaes para os quais a famlia no avaliou como necessrio um cuidado mdico ou de enfermagem.
2. Aldeias Guarani Tenond Por e Krucutu em Parelheiros/SP.
79
Que cuidados devem ser orientados? O agente de sade deve ser bem orientado para o risco que estas situaes oferecem e buscar com os profissionais de sade e a comunidade a melhor maneira de minimizar este risco. Deve ainda aprender a avaliar, na ausncia do mdico ou enfermeiro, a gravidade da situao, ser orientado sobre a importncia da ingesto de lquidos pelo queimado, administrao de analgsico para aliviar a dor e, em casos mais graves, cobrir a queimadura com pano limpo e mido para no grudar no local e rpido encaminhamento para atendimento na instituio de sade mais prxima.
3.8.3. Sufocao A presena de um corpo estranho que possa ser aspirado pela criana, presena de pequenos objetos ao seu alcance importante fator de risco entre populaes indgenas.
Que situaes favorecem este tipo de acidente? sementes e outros tipos de gros utilizados na produo de artesanato que comumente ficam pelo cho ou em esteiras, quando as pessoas esto envolvidas em sua produo. principalmente a mulher que se envolve muito neste processo e as crianas esto sempre por perto. Alm disto, o armazenamento destes gros em geral inadequado; gros utilizados na alimentao e o hbito de selecion-los para cozimento, so outro fator de risco porque, em geral, os gros desprezados so lanados no cho. As condies de armazenamento tambm devem ser consideradas. No demais ressaltar que estes gros podem ser inadvertidamente colocados no nariz e ouvidos; a introduo de outros alimentos, no incio do desmame, deve ser observada com cuidado e acompanhada de orientao para que pedaos grandes de alimentos no sejam oferecidos s crianas; uso de grande volume de cobertas para proteger a criana do frio; fios eltricos e outros similares inadvertidamente deixados pelo cho, que podem servir de brinquedo e serem acidentalmente envoltos no pescoo; nas comunidades onde o uso da chupeta foi introduzido, cuidado especial deve ser tomado, se for o caso, com o cordo que a prende; descarte de embalagens plsticas em lugares de fcil acesso da criana uma ao que deve ser considerada com a devida ateno; brinquedos que muitas vezes servem de presentes para as crianas, merecem orientao especial, incluindo esclarecimento aos no ndios que tenham esta prtica.
80
Quais cuidados devem ser orientados? armazenamento adequado de gros e outros objetos que possam ser ingeridos pelas crianas; acondicionamento adequado de embalagens plsticas e de outro material que se transformam em lixo; evitar o uso de chupeta e brincadeiras com bexigas; armazenar adequadamente fios de energia e similares que sobrem aps alguma instalao; orientao adequada no momento de introduo de outros alimentos considerando sempre hbitos culturais da comunidade; no oferecer alimentos como: amendoim, pipoca, goma de mascar e balas escorregadias a criana muito pequena. 3.8.4. Intoxicao Quais so os principais fatores de risco para intoxicao nestas comunidades? medicamentos utilizados pela medicina ocidental (gotas nasais, remdios para resfriados, xaropes, etc.). O risco maior nos lugares onde h dificuldade de compreenso de nossa lngua; inseticidas, pesticidas, produtos de limpeza; bebidas alcolicas; Quais cuidados devem ser tomados? ao prescrever medicamentos, esclarecer: forma de preparo, quantidade, nmero de doses por dia, horrios de administrao, tempo total de uso; para ter certeza de que a me compreendeu, o ideal pedir a ela que explique de que forma ir dar o remdio a seu filho (forma de preparo, quantidade, nmero de doses por dia, horrios de administrao, tempo total de uso); todos os medicamentos e outros produtos txicos, tais como pesticidas, germicidas, produtos de limpeza e bebidas alcolicas, devem ser mantidos longe do alcance das crianas; orientar para que os medicamentos preparados e parcialmente utilizados sejam desprezados. Mordida de animais domsticos e picadas de animais peonhentos A presena de ces, gatos e outros animais que circundam o ambiente domstico, deve ser considerada em funo do risco de mordeduras. Estes animais muitas vezes participam inclusive de brincadeiras das crianas.
81
Alm de animais considerados domesticados, cuidados especiais devem ser tomados com cobras, escorpies, aranhas, ratos e outros que podem facilmente andar por terrenos no adequadamente limpos, fazer seus ninhos em locais onde entulhos so armazenados.
Quais cuidados devem ser tomados? A limpeza do terreno e cuidados com local onde se armazena entulhos fundamental. O profissional de sade deve estar atento para perceber se ensinamentos sobre o risco que estes animais oferecem esto sendo dados s crianas.
3.8.5. Acidentes com veculos a motor Deslocamentos dos moradores para atendimento sade, compras, passeios ou qualquer outro motivo devem fazer parte da preocupao dos profissionais de sade que atuam nas aldeias. Veculos a motor oferecem risco de acidentes quer pelo seu uso no deslocamento, quer pela possibilidade de atropelamento quando o percurso feito a p. preciso lembrar que, em muitas aldeias, o deslocamento feito por via fluvial. Nestes casos, a possibilidade da criana cair de uma canoa ou de barco a motor deve ser associada ao risco de afogamento. O uso de tratores e similares nas prticas agrcolas em algumas comunidades tambm deve ser lembrado como fator de risco de acidentes.
Quais cuidados que devem ser tomados? noes sobre o uso adequado de veculos a motor seja do tipo passeio, transporte pblico, tratores e similares merecem ateno especial dos profissionais de sade. Igualmente o hbito de pedir carona, muitas vezes em carrocerias de veculos; nas aldeias ribeirinhas, onde o uso da canoa freqente, ateno especial deve ser dada ao momento em que a criana ensinada a nadar e a existncia de material local que seja alternativa para a confeco de bias; riscos de atropelamentos na estrada podem ser minimizados pela orientao de caminhar o mais distante possvel da via de trfego de veculos automotores, sempre no sentido contrrio da direo do veculo de modo a observ-lo sempre de frente; orientar o adulto do risco do consumo de lcool ou outras drogas quando estiver com crianas sob sua responsabilidade.
82
3.8.6. Afogamento Quais so os principais fatores de risco? para recm-nascidos e crianas pequenas, ateno especial deve ser dada ao local do banho; correntes de gua natural, represas ou audes fazem parte do cotidiano de muitas comunidades; canoas e barcos a motor utilizados em deslocamentos. Cuidados a serem tomados postura do responsvel durante esta ao bem como o envolvimento de outras crianas; importante conhecer o momento em que a criana introduzida no contato com guas naturais, para que situaes de risco possam ser avaliadas e trabalhadas com a comunidade. 3.8.7. Brinquedos Os brinquedos utilizados devem ser avaliados de duas perspectivas: brinquedos ganhos, sem qualquer orientao de uso ou inadequados para a idade da criana, por exemplo, pertencentes civilizao no ndia podem se constituir em risco pela fragilidade do material (facilmente quebrvel, sujeitos a pontas e arestas cortantes, ter ainda em sua composio pedaos pequenos, facilmente desmontveis); brinquedos que compem o universo cultural destas comunidades e que podem no estar sendo devidamente avaliados quanto aos riscos de acidentes que oferecem. 3.8.8. Objetos pequenos, ponteagudos, cortantes e outros que possam oferecer riscos Muitos objetos de uso difundido na cultura no ndia j fazem parte do cotidiano de muitas aldeias. Assim, ateno especial deve ser dada a: material de costura como tesouras, alfinetes, botes; facas; alfinetes de segurana ou similares que possam estar sendo utilizados para prender fraldas; fsforos, isqueiros; instrumentos agrcolas e de jardinagem; mveis no fixos com pontas cortantes e pontiagudas, muitas vezes em situao inadequada para uso.
83
Entre os povos guaranis de Parelheiros (SP), o uso de tanquinhos eltricos para lavar roupas tem merecido ateno especial, pois habitualmente so colocados no meio dos quintais sem qualquer apoio, com fios esticados pelo cho, oferecendo grande risco.
3.8.9. Acidentes por instalaes eltricas O uso de energia eltrica tem sido difundido em vrias aldeias, s vezes com instalaes improvisadas e fios eltricos mantidos ao alcance das crianas. O profissional de sade deve observar se em sua comunidade h risco deste tipo de acidente. 3.8.10. Orientaes gerais Existem trs regras bsicas que norteiam a preveno de acidentes na infncia: preparar os adultos para ateno aos possveis riscos e formas de evit-los; o ambiente onde a criana fica deve ser o mais seguro possvel; aps conhecimento de fatores de risco na comunidade, atividades devem ser planejadas para avaliar formas de minimizar riscos. Apesar disto, preciso lembrar que vigilncia constante e responsvel, sem eliminar a liberdade responsvel que deve ser ensinada criana, fundamental.
3.8.11. Comentrios finais A criana maior que explora ativamente o ambiente, sem superviso, est mais sujeita a acidentes. A melhor maneira de evit-los sempre por meio de orientao clara, incisiva e convincente. Crianas e adolescentes esto entre os grupos mais vulnerveis. As crianas, por sua limitao fsica, sensorial, psicomotora e cognitiva, que somente se desenvolvero com o tempo. Os adolescentes, pelas atitudes arriscadas e irrefletidas como parte do comportamento prprio da idade. medida que a sociedade se desenvolve e controla a mortalidade devida a doenas transmissveis e a desnutrio, o acidente ganha maior importncia como causa de bito. Da a importncia do seu controle. So a principal causa de bito durante o primeiro ano de vida, especialmente em crianas de 6-12 anos. A ateno e a vigilncia constantes so essenciais, medida que a criana adquire maiores habilidades locomotoras e manipulativas, acompanhadas de curiosidades em relao ao ambiente. Todos os acidentes podem ser evitados, levando em considerao o estgio de desenvolvimento da criana, proporcionando orientao adequada aos pais e insistindo na importncia das medidas preventivas. Discutir com os pais e fornecer orientaes necessrias sobre os maiores riscos de acordo com a idade da criana o melhor caminho.
84
Lembre-se de que as crianas so imitadoras. Elas imitam o que vem e ouvem. A prtica de medidas de segurana ensina segurana s crianas. Dizer uma coisa e fazer outra confunde as crianas e pode acarretar problemas de disciplina medida que a criana vai crescendo. A preveno de acidentes requer proteo e educao. a) Referncias bibliogrficas 1. Mendona, RN; Alves, JG; Filho, JE. Hospital costs due to violence against children and adolescents in Pernambuco state, Brazil, during 1999. Cad Sade Publica, 18(6): 1577-81, 2002. 2. De Souza, DA; et all. Epidemiological data of patients hospitalized with burns and other traumas in some cities in the southesast of Brazil form 1991 to 1997. Burns, 28(2): 107-14. Mar 2002. 3. Pascoal, SRG. Traumatismos crnio-enceflicos em crianas no ndias e ndias. (Tese). So Paulo: USP.
85
Parte 4: A criana com problemas agudos de sade

4.1. A criana com suspeita de doena infecciosa grave
Renato Minoru Yamamoto Quais so as principais infeces graves em crianas entre uma semana e cinco anos de idade? So a septicemia e a meningite. Qual a principal preocupao em uma criana que tem febre? Determinar, a partir de sinais clnicos, a possibilidade de doena infecciosa grave, que, pelo risco de vida a que a criana est submetida nesta situao, demande referncia a uma unidade hospitalar. Crianas menores de dois meses podem no apresentar febre na vigncia de infeces graves? Sim, podem, na verdade, manifestar diminuio da temperatura corprea (hipotermia). A simples presena de febre ou hipotermia, nesta faixa etria, demanda investigao minuciosa de sua causa.
Quais so os sinais clnicos que indicam a possibilidade de infeces graves?
crianas menores de dois meses; Sinais Na presena de qualquer dos seguintes sinais: Febre ou hipotermia; Convulses; Letargia ou Hipoatividade; Palidez; Abaulamento de fontanela; Tiragem subcostal grave; Apnia; Gemncia; Distenso abdominal; Hepatomegalia ou esplenomegalia; Batimento de asas de nariz; Respirao rpida (> = 60 por minuto). Adaptado de Ministrio de Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre uma semana e dois meses de idade. Avaliar e classificar a infeco bacteriana. Braslia, 2000. Doena infecciosa grave Dar a primeira dose de antibitico. Instituir medidas para evitar hipoglicemia. Manter a criana agasalhada. Referir imediatamente ao hospital. Manter o aleitamento materno. Diagnstico sindrmico Tratamento
crianas de dois meses a cinco anos; Sinais e sintomas Letargia; Convulses; Vmitos repetidos; Rigidez de nuca; Petquias; Abaulamento de fontanela; Doena infecciosa grave Dar a primeira dose de antibitico. Tratar a criana para evitar hipoglicemia. Dar antitrmico. Referir urgentemente ao hospital. Diagnstico sindrmico Tratamento
88
Adaptado de: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre dois meses e cinco anos de idade. Avaliar e classificar a febre. Braslia, 2000. Que condutas podem ser adotadas para a criana com idade de dois meses ou mais, que se apresenta com febre, mas no tem sinais de infeco bacteriana grave? dar medicao antitrmica (somente se temperatura > = 38,5C); informar me quando retornar imediatamente; reavaliar em dois dias se a febre persistir; referir para investigao se houver febre por mais de sete dias.
Quais medicaes antitrmicas podem ser utilizadas? Paracetamol Dipirona (10mg/kg/dose) (25mg/kg/dose) (intervalo mnimo de seis horas) (intervalo mnimo de seis horas) Soluo oral (gotas) = 200mg/ml = 1gota/ Soluo oral (gotas) = 500mg/ml = 1gota/ kg/dose kg/dose
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre dois meses e cinco anos de idade. Dar analgsico/antitrmico para a febre alta. Braslia, 2000.
Quais so os antibiticos recomendados antes de referir ao hospital uma criana entre uma semana e dois meses de idade? Peso (kg) Gentamicina 2,5mg/kg/dose 1 ampola = 1ml = 10mg 0,25 0,50 0,75 1,0 1,25 Penicilina G Procana 50000UI/kg/dose Para um frasco de 400000UI, adicionar 3ml de gua esterilizada Quantidade (ml) 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
1 2 3 4 5
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre uma semana e dois meses de idade. Dar um antibitico por via intramuscular. Braslia, 2000.
89
Quais so os antibiticos recomendados antes de referir ao hospital uma criana entre dois meses e cinco anos de idade? Cloranfenicol 100mg/kg/dia (25mg/kg a cada seis horas) 180mg/ml 0,7ml = 125mg 1ml = 180mg 1,3ml = 225mg 1,7ml = 300mg 2,4ml = 425mg Penicilina G Procana 100000UI/ ml < 10kg: 1x/dia >= 10kg: 2x/dia 50000UI/kg/dia 800000UI/dia
Peso (kg) 4 a 5,9 6 a 7,9 8 a 9,9 10 a 13,9 14 a 19
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre dois meses e cinco anos de idade. Dar um antibitico por via intramuscular. Braslia, 2000.
Como fazer para prevenir a hipoglicemia? a) se a criana consegue mamar no peito pedir me que amamente a criana no peito; b) se a criana no consegue mamar no peito, mas consegue engolir; dar leite materno extrado ou, na impossibilidade, outro leite; se no houver disponibilidade de leite, dar gua aucarada; dar 30ml-50ml de leite ou gua aucarada antes da criana partir; para preparar gua aucarada: dissolver quatro colheres de ch rasas de acar (20 gramas) em uma xcara com 200ml de gua potvel; c) se a criana no consegue engolir dar 50ml de leite ou gua aucarada por conta-gotas ou sonda nasogstrica.
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Tratar a criana entre uma semana e dois meses de idade. Tratar a criana para prevenir a hipoglicemia. Braslia, 2000.
a) Referncias bibliogrficas 1. Bleeker, SE; Moonskg Derksen-Lubsen, G; Grobbee, DE; Moll, HA. Predicting serious bacterial infection in young children with fever without apparent source. Acta Paediatr, 90(11): 1226-32, Nov 2001. 2. Factor, SH; Schillinger, JA; Kalter, HD; Saha, S; Begum, H; Hossain, A; Hossain, M; Dewitt, V; Hanif, M; Khan, N; Perkins, B; Black, RE; Schwartz, B. Diagnosis and management of febrile children using the WHO/Unicef guidelines for IMCI in Dhaka, Bangladesh. Bull World Health Organ, 79(12): 1096-105, 2001.
90
3. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a criana de dois meses a cinco anos de idade. Febre. Braslia, 2000. 4. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a criana entre uma semana e dois meses de idade. Infeco bacteriana. Braslia, 2000. 5. Muhe, L; Tilahun, M; Lulseged, S; Kebede, S; Enaro, D; Ringertz, S; Kronvall, G; Gove, S; Mulholland, EK. Etiology of pneumonia, sepsis and meningitis in infants younger than three months of age in Ethiopia. Pediatr Infect Dis J, 18(10Suppl): S56-61, 1999. 6. Russell, FM; Shann, F; Curtis, N; Mulholland, K. Evidence on the use of paracetamol in febrile children. Bull World Health Organ, 81(5): 367-72, 2003. 7. Weber, MW; Herman, J; Jaffar, S; Usen, S; Oparaugo, A; Omosigho, C; Adegbola, RA; Greenwood, BM; Mulholland, EK. Clinical predictors of bacterial meningitis in infants and young children in The Gambia. Trop Med Int Health, 7(9): 722-31, Sep 2002. 8. World Health Organization. Etiology and clinical signs of serious infections in young infants in developing countries: a WHO collaborative study. Pediatr Infect Dis J, 18(10 Suppl): S1-69, Oct 1999. 9. The WHO Young Infants Study Group. Clinical prediction of serious bacterial infections in young infants in developing countries. Pediatr Infect Dis J, 18(10 suppl): S23-31, 1999.
4.2. A criana com diarria, desidratao ou disenteria

Renato Minoru Yamamoto Quais so as principais complicaes da diarria? So a desidratao e a desnutrio.
Como avaliar casos de diarria? Deve-se perguntar se: h sangue nas fezes, para determinar se a criana tem disenteria. h quanto tempo a criana tem apresentado diarria. Deve-se examinar a criana para: determinar se o estado geral da criana est ou no comprometido; verificar se h sinais de desidratao.
91
Quais so os sinais clnicos de desidratao? Observar a tabela a seguir Dados clnicos Inspeo Aspecto geral Olhos Mucosas (oral e conjuntival) Ao tomar gua Palpao Circulao perifrica* Pulso Elasticidade da pele (sinal da prega abdominal) Fontanela anterior (< 1 ano de idade) < 3 segundos Cheio Normal Normal 3 a 10 segundos Fino Diminuda Funda > 10 segundos Impalpvel Muito diminuda Funda Alerta Normais midas Bebe normalmente Irritada, com sede Fundos Secas Bebe avidamente Deprimida, comatosa Muito fundos Muito secas Bebe mal ou no consegue beber Algum grau de Sem desidratao (2 ou Desidratao mais sinais) Desidratao grave (2 ou mais sinais)
(*) Comprimir a mo ou o p da criana por 15 segundos e observar o tempo necessrio para que a pele apresente enchimento capilar (rubor).
Como classificar os casos de diarria? Quanto ao tipo diarria; disenteria (presena de sangue nas fezes). Quanto ao estado de hidratao sem desidratao; desidratao; desidratao grave. Se a diarria durar mais do que 14 dias diarria persistente; diarria persistente grave (se tambm houver desidratao de qualquer grau).
92
Quais as medidas teraputicas para que a me trate a diarria em sua casa? O tratamento baseia-se em trs pontos fundamentais: a) dar lquidos adicionais crianas em aleitamento materno exclusivo: - amamentar com maior freqncia e por mais tempo a cada mamada; - soluo para reidratao oral; crianas que no se encontram em aleitamento materno exclusivo: - soluo para reidratao oral; - maior oferta de lquidos que a criana j tenha o hbito de beber (chs, sucos); - maior oferta de gua; b) manter a alimentao habitual da criana; c) retornar em cinco dias se no houver melhora. Como tratar a criana com algum grau de desidratao? A criana dever receber terapia de reidratao oral no prprio servio local de sade, no sendo liberada at a reidratao completa. a) calcular a quantidade de soluo de reidratao oral a ser administrada Idade Peso SRO (ml) < 4 meses < 6kg 200 a 400 4 a 11 meses 12 a 23 meses 24 a 59 meses 6kg a 10kg 400 a 700 10kg a 12kg 700 a 900 12kg a 19kg 900 a 1.400
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a diarria. Braslia, 2000.
b) orientar a me para que fornea a SRO em intervalos curtos, mas em pequena quantidade, usando copo ou colher. Se a criana apresentar vmito, aguardar dez minutos e reiniciar mais lentamente; c) reavaliar aps quatro horas. Se a criana j no apresentar sinais clnicos de desidratao, orientar o tratamento a ser realizado em casa. Se a criana ainda apresentar sinais clnicos de desidratao, referir para tratamento hospitalar.
93
Como tratar a criana com diarria e desidratao grave? Encaminhar imediatamente para um servio hospitalar se: a criana apresentar alguma outra doena grave; a criana bebe mal ou no consegue beber; no for possvel administrar lquidos endovenosos em seu servio. Se estas condies no estiverem presentes, a hidratao endovenosa deve ser iniciada imediatamente e obedecer s seguintes fases: a) fase de expanso: tem o objetivo de reidratar rapidamente a criana, retirando-a do quadro de choque por hipovolemia. iniciar com soluo preparada com partes iguais de soro glicosado a 5% e soro fisiolgico, utilizando 100ml/kg e respeitando uma velocidade de infuso igual a 50ml/kg. Reavaliar o estado de hidratao da criana no meio e no final da fase de expanso; to logo a criana consiga beber (a criana melhora o estado de conscincia ao sair do estado de choque hipovolmico), poder ser iniciada a teraputica de reidratao oral, numa velocidade de 5ml/kg/hora; poder ser considerada reidratada a criana que apresentar duas mices claras e no mais tiver os sinais de desidratao; se a criana se mantiver desidratada, realizar uma outra expanso, novamente em duas horas, mas utilizando um volume menor, correspondente a 50ml/kg, na velocidade de 25ml/kg/hora. Reavaliar a criana a cada meia hora e aumentar a velocidade de gotejamento, se no houver melhora do estado de hidratao; caso a criana permanea em seu servio de sade, os lactentes menores de dois meses devero permanecer em observao por um perodo de seis horas e as crianas maiores de dois meses, por trs horas; orientar a continuidade do tratamento em casa. Como tratar a criana com disenteria? a) orientar medidas para diarria, de acordo com o seu estado de hidratao; b) como o agente causador predominantemente a Shigella, dar um antibitico especfico contra esta bactria. Estudos realizados em nosso pas indicam que a bactria resistente amoxicilina e associao sulfametoxazol-trimetoprim em cerca de 80% dos casos. O antibitico de escolha portanto o cido nalidxico. Idade ou peso 2 a 4 meses Acido nalidxico (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas, por cinco dias) Comprimido Suspenso 1/4 1,25
94
continuao
Idade ou peso 5 a 11 meses 2 a 59 meses
Acido nalidxico (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas, por cinco dias) Comprimido 1/2 1 Suspenso 2,5 5
Por qu a criana pode vir a desenvolver diarria persistente? Voc pode estar frente a uma criana com: desnutrio: maior secreo em resposta diarria; a mucosa intestinal, lesada pelo quadro infeccioso, demora mais a se recuperar, com deficincia mais prolongada da digesto de acares; menor intensidade de resposta imunolgica s infeces intestinais; sndrome ps-enterite: observada em lactentes menores de um ano, por comprometimento da digesto de acares (intolerncias transitrias), uso de medicamentos no recomendados ou de dietas inadequadas; infestao pela Giardia lamblia; sndrome do clon irritvel: inicia-se antes dos dois anos e meio e desaparece antes dos trs anos. H antecedente de clica nos primeiros trs meses de vida. O nmero de evacuaes baixo, ocorre logo aps a criana receber alimentos e a diarria leve, sem desidratao. A criana no tem evacuaes noite. O quadro se agrava com o estresse emocional. Como tratar a criana com diarria persistente?
Diagnstico Primeiro passo O que fazer crianas em aleitamento materno: oferecer o seio materno em nmero maior do que o habitual; crianas em aleitamento artificial; Diarria persistente Tratar deficincias Preparo do leite: 60ml de leite fluido para 30ml de gua, de enzimas que com uma colher de ch de farinha de arroz ou milho e digerem acares uma colher de ch de leo vegetal ou margarina. Reavaliar aps cinco dias; crianas que recebam refeies de sal/papa de frutas; - aumentar o nmero de refeies; - reavaliar em cinco dias.
95
Se a diarria persistente no melhorar aps cinco dias, quais so os prximos passos? Anamnese Diarria persistente no melhorada Evoluo ponderal Perdeu peso O que fazer Referir ao hospital Tratar giardase: dar anti-protozorio recomendado no captulo sobre parasitoses intestinais Reavaliar em cinco dias. Caso no melhore aps cinco dias, referir para investigao e tratamento especializado.
Diarria persistente no melhorada
No perdeu peso
Como tratar a criana com diarria persistente grave? a) tratar a desidratao no servio local de sade, se o quadro clnico da criana permitir; b) referir para tratamento hospitalar. Como prevenir novos episdios de diarria? a) incentivando a prtica do aleitamento materno; b) orientando os alimentos disponveis na regio e que possam ser oferecidos criana a partir dos seis meses de idade; c) orientando o consumo de gua previamente tratada ou tratada no domiclio por filtragem ou fervura; d) orientando a lavagem dos alimentos consumidos crus. a) Referncias bibliogrficas 1. Douek, PC; Bricks, LF; Diarria. In: Issler, H; Leone C; Marcondes E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.355-368. 2. Escobar, AMU; Grisi, S. Desidratao e fluidoterapia. In: Grisi, S; Escobar, AMU. Prtica peditrica. So Paulo: Editora Atheneu, 2000. p.259-263. 3. Linhares, Alexandre C. Epidemiologia das infecoes diarricas entre populaoes indgenas da Amaznia. Cad Sau Publ, 8(2): 121-8, Abr-Jun 1992. 4. Linhares, AC; Pinheiro, FP; Freitas, RB; Gabbay, YB; Shirley, JA; Beards, GM. An Outbreak of rotavirus diarrhea among a nonimmune, isolated South American Indian community. Am J Epidemiol, 113(6): 703-10, Jun 1981.
96
5. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a diarria. Braslia, 2000. 6. Santos, RV; Linhares, AC; Coimbra Junior, CE. Epidemiological studies among Amerindians of Rondonia. IV. Serological survey for rotavirus among Surui and Karitiana. Rev Saude Publica, 25(3): 230-2, Jun 1991.
4.3. A criana com tosse ou dispnia

Renato Minoru Yamamoto Qual o quadro clnico da criana que tosse, mas no tem dispnia? Esta criana apresenta a doena respiratria chamada de resfriado comum, gripe ou rinofaringite aguda, causada principalmente por vrus do grupo rhinovrus. Pode haver obstruo nasal, coriza inicialmente hialina e tosse. Particularmente nos primeiros trs dias de doena, pode haver febre, diminuio da aceitao alimentar, da atividade fsica e despertares noturnos em nmero acima do habitual. Como os menores de seis meses s possuem respirao nasal, comum a me relatar chiado no peito, mesmo na ausncia de secreo nos brnquios, devido aos rudos produzidos em fossas nasais e transmitidos para a caixa torcica.
Que doenas mais comuns a criana com tosse e dispnia pode apresentar? a) sem sibilncia ou estridor; pneumonia; b) com sibilncia; bronquiolite; crise de sibilncia ou crise de asma; c) com estridor; laringite aguda; laringotraqueobronquite; laringite espasmdica aguda; epiglotite. O que a crise de sibilncia? um quadro agudo, em que um agente agressor leva o organismo a desencadear um processo inflamatrio de vias areas inferiores, inclusive brnquios de calibre inferior
97
a dois milmetros. O processo obstrutivo a localizado leva a resistncia passagem do ar, que prejudica a sada do ar dos pulmes, causando a chamada expirao forada ou, em casos mais leves, a observao de aumento do tempo expiratrio. Sibilos so por definio rudos semelhantes ao miado dos felinos, escutados somente na expirao. Como a musculatura que reveste os brnquios e bronquolos pouco desenvolvida em menores de dois anos de idade, nesta faixa etria, habitualmente, a crise de sibilncia ocorre sem que seja possvel escutar sibilos e o diagnstico se faz pelo aumento do tempo expiratrio ou pela expirao forada.
O que o estridor? um sinal clnico presente quando o agente agressor leva obstruo da rvore respiratria situada entre a epiglote, a laringe e a traquia. Neste caso, a dispnia decorrente da dificuldade para a entrada do ar nos pulmes, observando-se uma inspirao forada.
Quais so os sinais clnicos de pneumonia? a) crianas menores de dois anos sinais precedentes: so decorrentes do quadro de infeco viral de vias respiratrias superiores que leva leso da mucosa respiratria, facilitando a invaso do tecido pulmonar pela bactria causadora de pneumonia. Incluem obstruo nasal, coriza hialina, inapetncia, febre. A tosse costuma aparecer mais tardiamente; sinais indicativos de pneumonia: desconforto respiratrio (batimento de asas de nariz, gemncia, retrao supraclavicular, intercostal ou subcostal), taquipnia e cianose. A ausculta freqentemente normal nesta faixa etria, podendo ser encontrados diminuio do som correspondente entrada de ar nos pulmes (murmrio vesicular) e estertores crepitantes; b) crianas maiores de dois anos depois de um quadro de infeco respiratria superior, aparece febre alta, taquipnia e tosse no produtiva. As crianas podem assumir posio antidolorosa, devido dor de origem pleural. O exame do trax, nos primeiros dias do quadro, revela sinais de um pulmo mais slido, devido ao quadro inflamatrio de origem infecciosa (frmito aumentado, sons tubulares e macicez). Com a melhora do quadro clnico, os estertores so mais facilmente ouvidos e os sinais de pulmo slido desaparecem. Quais so as alteraes radiolgicas da pneumonia? possvel encontrar: condensao de um lobo inteiro (pneumonia lobar);
98
condensao de pequenos segmentos pulmonares levando a borramento da imagem do corao (pneumonia de lobo mdio), do msculo diafragma (pneumonia de lobo inferior) ou da parte superior do trax (pneumonia de lobo superior); velamento dos seios costo-diafragmticos (quando h derrame pleural associado). Que condies clnicas podem ser confundidas com pneumonia bacteriana? A prevalncia de pneumonias virais elevada (vrus sincicial respiratrio, vrus para influenza, adenovrus) e so clinicamente muito parecidas. Alm disto, a bronquiolite um diagnstico diferencial que deve ser lembrado, particularmente entre os menores de um ano de idade. Aspirao de corpo estranho, atelectasia pulmonar (colabao de um ou mais lobos pulmonares, por secreo respiratria espessa o exemplo mais comum), abscesso pulmonar e tuberculose com pneumonia bacteriana secundria so outras doenas que podem ser confundidas com a pneumonia bacteriana.
Como possvel realizar o diagnstico clnico e o tratamento da tosse ou dispnia? Observar os quadros abaixo, dependendo da presena ou ausncia de estridor e sibilncia. Para a criana que est com tosse ou dispnia (sem estridor ou sibilncia) Sinais presentes Tiragem subcostal Diagnstico Pneumonia grave Tratamento Dar a primeira dose de antibitico Referir com urgncia a uma unidade hospitalar
Dar antibitico durante sete dias Aliviar a tosse com remdios caseiros Respirao rpida Informar me sobre quando retornar (2m-11m) >= 50mpm Pneumonia Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador (1a-4a) >= 40mpm oral por trs a cinco dias. Reavaliar em dois dias. Aliviar a tosse com remdios caseiros Infeco Sem tiragem subcostal Informar me sobre quando retornar respiratria no ou respirao rpida Se no houver melhora do quadro, reavaliar complicada em cinco dias.
99
Para a criana que est com sibilncia Resposta ao broncodilatador Criana no melhora, com at trs nebulizaes Criana melhora, mas mantm respirao rpida Criana melhora e no tem respirao rpida Classificao Sibilncia grave Referir ao hospital Tratamento
Dar um antibitico recomendado por sete dias Tratar com broncodilatador oral Pneumonia Informar me sobre quando retornar imediatacom sibilncia mente Reavaliar em dois dias. Sibilncia tratar com broncodilatador oral Informar me sobre quando retornar imediatamente eavaliar em cinco dias.
Para a criana com estridor Observar Torpor ou tiragem subcostal ou cianose Dificuldade para a entrada de ar em vias areas Classificao Estridor Grave Referir ao hospital Tratar com inalaes com soro fisiolgico ou inalao de vapor em ambientes midos; Informar me sobre quando retornar imediatamente; reavaliar em cinco dias. Tratamento
Estridor
Quando a me de uma criana com pneumonia deve retornar para imediata reavaliao de seu filho? Quando houver piora do estado geral, piora da febre ou aparecer dificuldade para respirar.
Quais so os antibiticos recomendados para o tratamento de pneumonia? A primeira opo a amoxicilina. Na falta da amoxicilina ou em casos de alergia a este antibitico, utilizar a eritromicina. Em ambos os casos, o tratamento deve durar dez dias.
100
Idade ou Peso 2 a 11 meses 12 a 59 meses
Primeira opo amoxicilina (50mg/kg/dia) (8 em 8 horas) Comprimido 1/4 1/2 Suspenso 2,5 5
Segunda opo eritromicina (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas) Suspenso 2,5 5
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a criana com tosse ou dificuldade para respirar. Braslia, 2000.
Por que deve ser referida com urgncia, a uma unidade hospitalar, uma criana com pneumonia grave, sibilncia grave ou estridor grave? Devido ao risco de bito, mesmo que sejam institudas no local as medidas teraputicas indicadas para casos no graves.
Que critrios utilizar para reavaliar uma criana com pneumonia? A febre deve desaparecer em at 48 horas aps o incio da antibioticoterapia. A freqncia respiratria deve retornar ao normal neste perodo, caso no haja quadro de sibilncia associado. A tosse pode demorar at duas semanas para desaparecer.
Como tratar uma criana com sibilncia? Administrar broncodilatador por via inalatria. Usar tratamento oral se no estiver disponvel por via inalatria. Repetir a nebulizao em intervalos de 20 minutos, por mais duas vezes, at que a criana melhore. Medicamento Fenoterol ou Salbutamol Tempo 10 a 20 minutos Dose 1 gota para cada 3kg/ dose, em 5ml de soro fisiolgico ou gua esterilizada Dose mxima recomendada 10 gotas
Menores de um ano: manter broncodilatador por dez dias. Maiores de um ano: manter broncodilatador por sete dias. Salbutamol Peso(kg) Xarope (2mg/ 5ml) 3- 4,9 1,25 5 - 9,9 2,5
101
continuao
Peso(kg) 10 - 15,9 16 - 24,9 > 25
Salbutamol Xarope (2mg/ 5ml) 5 7,5 10
Como tratar uma criana com estridor? A criana deve inalar pelo menos quatro vezes por dia, durante quatro dias, ar em ambiente mido ou realizar inalaes com soro fisiolgico. Deve ser mantida em ambiente tranqilo, pois a ansiedade ou agitao podem contribuir para o espasmo larngeo. No deve receber medicamentos como mucolticos, broncodilatadores e anti-histamnicos. A me deve retornar ao servio de sade caso piore ou aumente a freqncia respiratria, piore o estado geral ou o desconforto respiratrio.
a) Referncias bibliogrficas 1. Campbell, H; Byass, P; Lamont, AC; Forgie, IM; ONeill, KP; Lloyd-Evans, N; Greenwood BM. Assessment of clinical criteria for identification of severe acute lower respiratory tract infections in children. Lancet, 1(8633): 297-9, 1989. 2. Day, Y; Foy, HM; Zhu, Z; Chen, B; Tong, F. Respiratory rate and signs in roentgenographically confirmed pneumonia among children in China. Pediatr Infect Dis J, 14(1): 48-50, 1995. 3. Dirlewanger, M; Krahenbuhl, JD; Fanconi, S; Vaudaux, B; Gehri, M. Community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 5 years: application of the WHO guidelines in a developed country setting (Switzerland). Eur J Pediatr, 161(8): 460-1, 2002. 4. Gadomski, AM; Khallaf, N; el Ansary, S; Black, RE. Assessment of respiratory rate and chest indrawing in children with ARI by primary care physicians in Egypt. Bull World Health Organ, 71(5): 523-7, 1993. 5. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a tosse e a dificuldade para respirar. Braslia, 2000. 6. Mulholland, EK; Simoes, EA; Costales, MO; McGrath, EJ; Manalac, EM; Gove, S. Standardized diagnosis of pneumonia in developing countries. Pediatr Infect Dis J, 11(2): 77-81, 1992. 7. ODempsey, TJ; Laurence, BE; McArdle, TF; Todd, JE; Lamont, AC; Greenwood, BM. The Effect of temperature reduction on respiratory rate in febrile illnesses. Arch Dis Child, 68(4): 492-5, 1993.
102
8. Saenz de Tejada, S. Management of acute respiratory infections in a Kaqchiquel community in Guatemala. Rev Panam Salud Publica, 1(4): 259-65, 1997. 9. Sehgal, V; Sethi, GR; Sachdev, HP; Satyanarayana L. Predictors of mortality in subjects hospitalized with acute lower respiratory tract infections. Indian Pediatr, 34(3): 213-9, 1997. 10. Shann, F; Barker, J; Poore, P. Clinical signs that predict death in children with severe pneumonia. Pediatr Infect Dis J, 8(12): 852-5, 1989. 11. Singhi, S; Dhawan, A; Kataria, S; Walia, BN. Validity of clinical signs for the identification of pneumonia in children. Ann Trop Paediatr, 14(1): 53-8, 1994.
4.4. Faringoamidalite aguda

Renato Minoru Yamamoto O que vem a ser a faringoamidalite aguda? A faringite aguda, ou infeco aguda da garganta, abrange toda infeco da faringe, incluindo os quadros denominados como amidalite ou faringoamidalite. O envolvimento da faringe ocorre na maioria das infeces do trato respiratrio superior e tambm pode acompanhar infeces sistmicas. Entretanto, o termo infeco aguda da garganta ou faringite aguda refere-se s situaes clnicas em que o principal local acometido a garganta.
Quais so os agentes causadores da faringoamidalite aguda? A maioria das infeces agudas do trato respiratrio causada por vrus, inclusive a infeco aguda da garganta. O vrus influenza tem seu papel na infeo aguda de garganta associada particularmente a surtos epidmicos e encontrado em todo o mundo. Nos pases tropicais, esta concentrao ocorre nos meses chuvosos. As secrees respiratrias contendo grande quantidade do vrus levam transmisso interpessoal por via area. O vrus sincicial respiratrio (VSR) o principal agente causal da bronquiloite, mas pode estar implicado na etiologia da faringoamidalite aguda. Apresenta distribuio mundial e aparece em epidemias anuais. Estima-se que metade da populao susceptvel sofra infeco primria em cada epidemia, significando que antes dos dois anos de idade cada criana tenha desenvolvido pelo menos uma infeco por VSR. Outros vrus implicados na amidalite so o vrus parainfluenza, que produz quadros de tosse coqueluchide, alm de doenas febris do trato respiratrio superior; o adenovrus, que apresenta como principal manifestao clnica a faringite aguda e a febre faringoadenoconjutival; os vrus Cocksackie A e cocksackie B, pertencentes ao grupo dos enterovrus, que produzem quadros de faringite aguda. O homem o nico hospedeiro natural dos enterovrus humanos e a prevalncia inversamente proporcional faixa etria.
103
O Streptococcus beta hemoltico do grupo A um habitante natural da orofaringe, estando presentes em 15% a 20% das crianas. A faixa etria de maior incidncia da faringoamidalite estreptoccica situa-se entre os cinco e os 15 anos de idade. A transmisso feita por contato interpessoal, mediada por perdigotos; portadores do estreptococo em nariz ou garganta so disseminadores eficientes. Conseqentemente, a aquisio desta bactria facilitada por habitaes com nmero grande de pessoas, creches e escolas. A seguir as principais apresentaes clnicas da infeco aguda de garganta.
4.4.1. Faringoamidalite aguda bacteriana O perodo de incubao da doena de um a trs dias. O quadro clnico varia conforme a faixa etria, sendo assim descritas trs distintas apresentaes clnicas, em menores de seis meses, entre crianas com idade variando dos seis meses aos trs anos e em maiores de trs anos. Os achados mais sugestivos de faringite estreptoccica so evidncias clnicas de faringite aguda, febre e ausncia de coriza, tosse ou conjuntivite. a) estreptococose (crianas menores de seis meses) Quadro clnico insidioso e caracterizado por sintomas leves, incluindo febre abaixo de 39C, coriza clara, irritabilidade, inapetncia e outros sintomas inespecficos. O quadro clnico confundido com o do resfriado comum. A durao de at quatro semanas; b) estreptococose (crianas entre seis meses e trs anos de idade) O estado geral encontra-se mais comprometido do que no caso das crianas menores de seis meses. Tambm h coriza clara, irritabilidade, inapetncia e outros sintomas inespecficos. A febre chega at a 39,5C nos primeiros dias, podendo alcanar dois meses de durao. Os linfonodos cervicais anteriores tornam-se progressivamente aumentados e dolorosos e sua evoluo clnica paralela da febre. Neste caso, so comuns complicaes locais como a otite mdia aguda e a sinusite; c) faringite estreptoccica em maiores de trs anos de idade sintomas: dor de garganta de aparecimento precoce (primeiras 12 horas), dor deglutio, febre alta (> 39C), indisposio, dor abdominal, vmitos; sinais: dois teros dos pacientes podem ter apenas hiperemia leve de pilares farngeos, sem hipertrofia ou exsudato nas amdalas. Os sinais mais freqentemente encontrados em pacientes com quadro clnico de faringoamidalite aguda bacteriana so exsudato formando placas em toda a superfcie das amdalas, hiperemia difusa das amdalas e pilares farngeos, linfonodos submandibulares aumentados e dolorosos e petquias no palato mole.
4.4.2. Faringoamidalite aguda viral sintomas: febre, indisposio e anorexia so os sintomas iniciais. A dor de garganta aparece usualmente de um a dois dias depois. 104
So comuns tosse, rouquido e rinite, podendo ocorrer conjuntivite. A presena de dois ou mais destes quatro sinais so indicativos de infeco viral. Conjuntivite, rinite, tosse, exantema, estomatite anterior, leses ulcerativas e diarria sugerem fortemente que a etiologia seja viral. A doena pode durar menos de 24 horas e geralmente no persiste mais do que cinco dias. a) febre faringoconjuntival ocorre em associao com infees produzidas pelo adenovrus, sorotipo 3. Esta sndrome apresenta caractersticas que a diferenciam de outros quadros descritos para a infeco aguda de garganta. Habitualmente, 90% das crianas cursa com febre, de durao prolongada, entre quatro e cinco dias. Alm da faringite, observa-se conjuntivite, adenomegalia cervical posterior e rinite. A conjuntivite ocorre em 75% dos casos, comprometendo tanto a conjuntiva bulbar quanto a palpebral. A adenomegalia persiste por vrias semanas depois do trmino da fase aguda da doena. A rinite aparece em 50% dos casos. Cerca de 75% dos pacientes apresenta alargamento e hiperemia do tecido linfide situado na faringe posterior e dos pilares farngeos; b) herpangina caracteriza-se pelo sbito aparecimento de febre, de at 41C, particularmente em lactentes. Vmito ocorre em 25% dos pacientes menores de cinco anos. Na maioria dos casos de herpangina, as leses tpicas esto presentes assim que se inicia o quadro febril. Comeam como ppulas, que se transformam em vesculas e posteriormente ulceram, em intervalos de tempo curto. As leses so pequenas, em mdia cinco por criana, variando de 1 a 14. Cada leso tem um halo de hiperemia com at 10mm de dimetro e localiza-se principalmente nos pilares farngeos anteriores, mas podendo atingir a vula, amdalas, plalato mole e parede posterior da faringe. O restante da orofaringe pode ser normal ou levemente hiperemiada. A durao dos sintomas varia entre trs e seis dias. Quais so os principais sintomas e sinais utilizados no diagnstico diferencial da faringoamidalite aguda? Em uma criana maior de dois anos, determinar se a criana apresenta: dor de garganta; exsudato amarelado nas amdalas; gnglios linfticos cervicais anteriores ou submandibulares aumentados e dolorosos; hiperemia de pilares farngeos ou amdalas. Como realizar o diagnstico a partir da avaliao de sinais e sintomas? O quadro abaixo deve ser utilizado para criana maiores de dois anos de idade.
105
Sinais e Sintomas
Diagnstico
Tratamento
Presena de gnglios submandibulares aumentados e Faringoamidalite Amoxicilina via oral dolorosos e/ou exsudato na aguda bacteriana Dar paracetamol para dor e febre garganta e ausncia de tosse, coriza ou rouquido Presena de Hiperemia de Dar paracetamol para dor e febre. garganta ou dor de garganta Faringoamidalite Aconselhar a me sobre os Pode haver: aguda viral cuidados em casa. Tosse, coriza ou rouquido Oferecer lquidos adicionais. Ausncia de: gnglios submandibulares aumentados e dolorosos; exsudato na garganta; hiperemia de garganta; dor de garganta. Quais as medidas teraputicas para a faringoamidalite aguda? a) faringoamidalite aguda bacteriana dar amoxicilina via oral, de 8 em 8 horas por 10 dias; dar paracetamol para controlar a febre e a dor de garganta. A antibioticoterapia diminui a chance de complicaes locais, como o caso do abscesso periamidaliano. O tratamento iniciado at nove dias aps o incio dos sintomas eficaz na preveno das seqelas a longo prazo da febre reumtica. Aps o incio do tratamento antibioticoterpico, h uma diminuio da intensidade dos sintomas evidente em at 24 horas e reduo do perodo sintomtico em mdia de um dia e meio. Cerca de 80% das culturas de orofaringe so negativas para o Streptococcus beta hemoltico do grupo A 24 horas depois de iniciado o tratamento com antibiticos. Assim, caso a criana freqente uma creche ou escola, recomenda-se afastamento por 24 horas a partir do incio da teraputica especfica. A primeira opo a amoxicilina. Na falta da amoxicilina ou em casos de alergia a este antibitico, utilizar a eritromicina. Em ambos os casos, o tratamento deve durar dez dias. Idade ou Peso Primeira opo Amoxicilina (50mg/kg/dia) (8 em 8 horas) Comprimido 2 a 11 meses 1/4 Suspenso 2,5 Segunda opo Eritromicina (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas) Suspenso 2,5 Sem faringite Dar paracetamol para a dor. Aconselhar a me sobre os cuidados em casa.
106
continuao
Idade ou Peso
Primeira opo Amoxicilina (50mg/kg/dia) (8 em 8 horas) Comprimido Suspenso 5 1/2
Segunda opo Eritromicina (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas) Suspenso 5
12 a 59 meses
b) faringoamidalite aguda viral dar paracetamol para controlar a febre e a dor de garganta; a criana permanece transmissora da doena por vrios dias; explique me porque este tipo de problema de garganta no deve ser tratado com antibitico; c) em Faringite aconselhar me sobre os cuidados a ser tomados com a criana em casa. Paracetamol (10mg/kg/dose) (intervalo mnimo de seis horas) Soluo oral (gotas) = 200mg/ml = 1gota/ kg/dose Dipirona (12mg/kg/dose) (intervalo mnimo de seis horas) Soluo oral (gotas) = 500mg/ml = 1gota/ 2kg/dose
Que orientaes podem ser realizadas para o tratamento da criana em casa? Durante a fase aguda da doena, comum que as crianas queiram permanecer em repouso, devido ao mal-estar e s dores no corpo. Gargarejo com soluo salina morna oferece alvio sintomtico da infeco de garganta. Deve ser mantida a alimentao habitualmente oferecida criana fora de perodos de doena, pois a falta de apetite que comumente acompanha episdios infecciosos j pode levar a criana a comprometer seu estado nutricional, pela perda de peso. Devido dor durante a deglutio, alimentos lquidos ou pastosos e frios so mais bem aceitos do que os quentes e slidos. Explicar me que a inflamao da garganta temporria e que a dor de garganta somente deve ser tratada com analgsicos ou com o uso de soluo salina em gargarejo. Esclarecer que os antiinflamatrios so medicamentos contra-indicados para a infeco aguda de garganta, pois, apesar de sua atividade analgsica, expem desnecessariamente a criana a elevado risco de leses gstricas hemorrgicas e de erupo cutnea a drogas.
107
Quando a criana deve ser reavaliada? Imediatamente, caso apaream sinais de piora do quadro clnico (vmitos, letargia, dispnia). Fazer seguimento dois dias depois se persistir a febre.
a) Referncias bibliogrficas 1. Nawaz, H; Smith, DS; Mazhari, R; Katz, DL. Concordance of clinical findings and clinical judgment in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Acad Emerg Med, 7(10): 1104-1109, 2000. 2. Pichichero, ME. Group A beta-hemolytic streptococcal infections. Pediatr Rev, 19(9): 291-302, 1998. 3. Repblica Argentina. Ministrio de Salud y Accin Social de La Nacin. Secretara de Programas de Salud. Subsecretaria de Atencin Comunitaria. Evaluar y clasificar los problemas de garganta. In: Atencin Integrada a Las enfermedades prevalentes de la Infancia. Evaluar y clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad. Buenos Aires,1999. 4. Santos, VP. Estreptococcias. J Pediatr, 75(1): 103-113, 1999. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Cientfico. Otorrinolaringologia. Recomendaes para o uso adequado de antibitico nas infeces ototrrinolaringolgicas da criana. Setembro de 2003. 6. Steinhoff, MC; Abd el Khalek, MK; Khalaff, N; Hamza, HS; el Ayadi, A; Orabi, A; Fouad, H; Kamel, M. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet, 350(9082): 918-921, 1997. 7. Snellman, LW; Stang, HJ; Johnson, DRE; Kaplan, EL. Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy. Pediatrics, 91(6): 1166-1170, 1993. 8. Yamamoto, RM; Terra, VM. Doenas prevalentes em creches. In: Bricks, LFB; Cervi, ML. Atualidades em Doenas Infecciosas, manejo e preveno. Sociedade de Pediatria de So Paulo. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. p.79-98.
4.5. Infeco aguda de ouvido

Renato Minoru Yamamoto Qual a faixa etria mais atingida pelos problemas agudos de ouvido? Entre 6 e 36 meses. Na criana de baixa idade, a tuba auditiva (trompa de Eustquio), responsvel pela aerao, drenagem de secrees e proteo contra o refluxo de secrees da nasofaringe para o ouvido mdio, funciona mal.
108
Que situaes pioram ainda mais o funcionamento da tuba auditiva? Aleitamento na posio de decbito horizontal (criana deitada), infeces de vias areas superiores, rinite alrgica e hipertrofia de adenide. Quais so os sinais clnicos de infeco aguda de ouvido? febre; dor de ouvido; irritabilidade; dificuldade para dormir; recusa alimentar; diminuio da capacidade auditiva; sintomas prvios de infeco de vias respiratrias superiores: tosse, coriza ou obstruo nasal. Que sintomas referidos pelos pais apresentam melhor correlao com a presena de infeco aguda de ouvido? alterao do humor (criana irritada); dor de ouvido; dificuldade para dormir. Como a membrana timpnica normal? de cor acinzentada, de aspecto fosco (translcido), no tem avermelhamento e possui um brilho em sua parte inferior.
Que alteraes podem ser observadas na otoscopia de uma criana com problema agudo de ouvido? Em ordem de aparecimento, observa-se: diminuio do brilho da membrana timpnica; avermelhamento da membrana timpnica; a membrana timpnica fica esbranquiada (opacificada); abaulamento da membrana timpnica; secreo leitosa (lquida, viscosa e esbranquiada) no conduto auditivo.
109
Como classificar e tratar os problemas agudos de ouvido? Dar a primeira dose de um antibitico recomendado. Dar uma dose de analgsico. Referir urgentemente ao hospital. Dar um antibitico recomendado por 10 dias. Dar analgsico para dor. Secar o ouvido com mechas, se houver secreo. Reavaliao em cinco dias.
Tumefao dolorosa atrs da orelha
Mastoidite
Secreo purulenta visvel no ouvido h menos de 14 dias ou avermelhamento e opacidade de membrana timpnica Dor no ouvido sem alteraes de otoscopia e sem secreo purulenta no ouvido
Infeco Aguda do ouvido
Possvel infeco Dar analgsico para dor. aguda de ouvido Reavaliar a criana em dois dias.
A primeira opo a amoxicilina. Na falta da amoxicilina ou em casos de alergia a este antibitico, utilizar o cloranfenicol. Em ambos os casos, o tratamento deve durar dez dias. Idade ou Peso 2 a 11 meses 12 a 59 meses Primeira opo Amoxicilina (50mg/kg/dia) (8 em 8 horas) Comprimido 1/4 1/2 Suspenso 2,5 5 Segunda opo eritromicina (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas) Suspenso 2,5 5
Dar analgsico nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia, pois, neste perodo, a criana ainda apresentar dor de ouvido. Nesta fase do tratamento, o uso de analgsicos permitir que a criana aceite melhor a alimentao, volte a brincar e tenha sono mais tranqilo. Paracetamol (10mg/kg/dose) (intervalo mnimo de 6 horas) Soluo oral (gotas) = 200mg/ml = 1gota/ kg/dose Dipirona (12mg/kg/dose) (intervalo mnimo de 6 horas) Soluo oral (gotas) = 500mg/ml = 1gota/ 2kg/dose
A infeco aguda de ouvido pode ser tratada com antibitico local (gotas)? No. A aplicao tpica no atinge os tecidos acometidos pela infeco, mesmo em caso de infeco supurada, sendo necessria o uso oral. 110
Como saber se o tratamento est sendo bem-sucedido? A febre e a dor de ouvido devero desaparecer em at 48 horas a partir do incio do tratamento com antibitico oral.
O desaparecimento das alteraes vistas na otoscopia pode ser usado como critrio de cura do quadro agudo? No. O avermelhamento pode demorar at um ms. A cor, o aspecto translcido e o reflexo luminoso podem demorar at dois meses para voltar s suas caractersticas habituais. Caso a otoscopia permanea alterada dois meses depois do tratamento realizado, referir para consulta com pediatra.
a) Referncias bibliogrficas 1. Heikkinen, T; Ruuskanen, O. Signs and simptoms prediciting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med, 149(1): 26-29, 1995. 2. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e os problemas do ouvido. Braslia, 2000. 3. Uhari, M; Mantysaari, K; Niemela, M. A Meta-analytic review of the risk factors for acute otits media. Clin Infect Dis, 22(6): 1079-1083, 1996. 4. Yamamoto, RM; Terra, VM. Doenas prevalentes em creches. In: Bricks, LFB; Cervi, ML. Atualidades em Doenas Infecciosas, manejo e preveno. Sociedade de Pediatria de So Paulo. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. p.79-98.
4.6. Sinusite aguda

Renato Minoru Yamamoto. Quais so as crianas mais propensas a desenvolver sinusite aguda? as crianas com histria pessoal/familiar de rinite alrgica, hipertrofia de adenide, desvio de septo nasal; convvio com fumantes; infeces de vias areas freqentes.
111
Qual o quadro clnico da sinusite aguda na criana? A criana tem inicialmente sintomas gripais (tosse, coriza hialina e febre nos primeiros trs dias do quadro). A tosse torna-se produtiva, piora a partir da segunda semana e pode reaparecer a febre. As crianas maiores podem relatar dor de cabea. Pode haver referncia de mau hlito. No exame fsico, ao se abaixar a lngua da criana com uma esptula, pode ser observada secreo amarelada ou esverdeada descendo na garganta (sinal da vela). A ausncia de secreo purulenta descendo na garganta no afasta o diagnstico de sinusite.
Quais so os seios paranasais visveis na avaliao radolgica? Desde o nascimento, os seios maxilares e os seios etmoidais anteriores tm importncia clnica. Recomenda-se a utilizao da radiografia de seios paranasais como mtodo auxiliar para o diagnstico somente em crianas maiores do que dos anos de idade. Os seios etmoidais anteriores podem ser vistos prximo imagem correspondente s fossas nasais. Os seios frontais comeam a se desenvolver a partir dos sete anos de idade.
Quais so as alteraes radiolgicas da sinusite aguda? velamento dos seios paranasais. espessamento da mucosa que reveste os seios paranasais. Como realizar o diagnstico da sinusite aguda? Observar o quadro a seguir Classificar Tosse h mais de 15 dias e pelo menos um dos seguintes sinais: febre atual; secreo nasal purulenta; secreo purulenta retrofarngea. Tosse h mais de 15 dias Sem febre atual, secreo nasal purulenta ou secreo purulenta retrofarngea Tratar
Sinusite aguda
Dar um antibitico oral recomendado por 14 dias. Dar antitrmico se houver febre. Reavaliar em trs dias.
Dar remdios incuos para Infeco respiratria alviar a tosse. prolongada Reavaliar em cinco dias se no houver melhora.
112
Quais so os antibiticos recomendados na sinusite aguda? Idade ou Peso 2 a 11 meses 12 a 59 meses Primeira opo amoxicilina Segunda opo Eritromicina (50mg/kg/dia) (8 em 8 horas) (40mg/kg/dia) (6 em 6 horas) Comprimido Suspenso Suspenso 1/4 1/2 2,5 5 2,5 5
Como saber se o tratamento da sinusite aguda est sendo bem-sucedido? Pelo desaparecimento da febre em at 48 horas. Diminuio da tosse e da secreo purulenta a partir de trs dias de quadro e desaparecimento em at 10 dias.
a) Referncias bibliogrficas 1. American Academy of Pediatrics. Subcomitee on management of Sinusitis and Comitee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics, 108(3): 798-808, 2001. 2. Blumer, J. Clinical perspectives on sinusitis and otitis media. Pediatr Infect Dis J, 17(8 suppl): S68-72, 1998. 3. Dosh, AS; Hickner, JM; Mainous, AG; Ebell, MH. Predictors of antibiotic prescribing for nonespecific upper respiratory infections, acute bronchitis and acute sinusitis. An UPRNet study. Upper Peinisula Research Network. J Fam Practice, 49(5): 407-414, 2000. 4. Ioannidis, JP; Lau, J. Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a sistematic overview. Pediatrics, 108(3): E57, 2001. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento Cientfico. Otorrinolaringologia. Recomendaes para o uso adequado de antibitico nas infeces ototrrinolaringolgicas da criana. Setembro de 2003. 6. Wald, ER; Chiponis, D; Ledesma Medina, J. Comparative effectiveness of amoxicilin and amoxicilin-clavulante potassium in acute paranasal sinus infections in children: a doubel blind, placebo controlled trial. Pediatrics, 77: 795-800, 1986.
113
Parte 5: Problemas comuns em ambulatrio peditrico

5.1. Distrbios nutricionais
5.1.1. Desnutrio e avaliao nutricional
Renato Minoru Yamamoto O que a desnutrio? definida pela Organizao Mundial de Sade como uma sndrome caracterizada por deficincia simultnea de calorias e protenas, particularmente em crianas de pouca idade e comumente associada a quadros infecciosos.
Est diminuindo a prevalncia de desnutrio infantil no Brasil? E entre as crianas indgenas? Sim, em decorrncia da melhoria geral de condies de vida, isto , elevao da renda per capita, acesso a servios de sade, melhoria da cobertura vacinal. Entre as crianas indgenas, a desnutrio ainda a principal doena nutricional e est diretamente relacionada manuteno de elevados ndices de mortalidade infantil.
Como fazer o diagnstico da desnutrio baseado na avaliao do peso da criana? Utilize os grficos de peso (sexo masculino e feminino) construdos a partir dos valores do referencial NCHS, adotado em todo o Brasil pelo Ministrio da Sade, classificando o estado nutricional nas seguintes categorias: peso muito baixo para a idade: peso abaixo do percentil 1; peso baixo para a idade: peso igual ou maior do que o percentil 1 e menor do que o percentil 3; peso no baixo para a idade: peso no mnimo igual ao pecentil 3; alm da classificao pelo peso atual da criana, preciso classificar a criana segundo a evoluo do peso entre a consulta anterior e a atual.
Coloque um ponto no grfico correspondente ao ponto de juno de linha vertical (idade da criana em meses), com a linha horizontal (peso em quilos). Se a criana tiver um ponto anterior, determinado at trs meses antes do ponto atual, una-os e observe a inclinao da linha obtida. Determine o tipo de inclinao da linha obtida, comparando-a com a inclinao da curva correspondente ao percentil 10: ganho de peso adequado: curva ascendente; ganho insuficiente de peso: curva estacionria ou descendente. As crianas com ganho insuficiente de peso, se no forem classificadas como portadoras de desnutrio grave ou peso muito baixo, recebero as orientaes previstas para as crianas classificadas como de peso baixo; crianas com ganho de peso adequado, se no forem classificadas como desnutridas pelo peso atual, recebero as orientaes previstas para as crianas com peso no baixo.
Como realizar o diagnstico clnico da desnutrio? Nos casos de desnutrio leve, o diagnstico baseado no peso atual e na evoluo do peso da criana. Pode haver diminuio da atividade fsica, mas este um sintoma inespecfico. As crianas com desnutrio grave podem ser classificadas segundo o tipo em marasmo e kwashiorkor. a) marasmo: emagrecimento acentuado (pele frouxa. Os coxins adiposos das bochechas so os ltimos a perder gordura. O abdome pode estar distendido ou plano. Ocorre atrofia muscular, levando a hipotonia); apatia; b) kwashiorkor edema de membros inferiores; cabelos finos e quebradios; mculas hipercrmicas (reas expostas) e hipocrmicas (reas no expostas luz solar); apatia. Que complicaes a desnutrio traz para a criana? a criana adoece mais facilmente, pela queda da imunidade; diarria crnica, pela diminuio da concentrao de enzimas intestinais causada pela reduzida espessura da borda em escova do epitlio intestinal;
116
hipoglicemia. Pode acometer o desnutrido grave e o dano cerebral a sua mais temvel conseqncia; hipotermia; comprometimento do crescimento fsico. Na idade adulta, o seu peso e estatura finais sero menores do que o esperado pelo seu potencial gentico. Desnutrio causada apenas por falta de alimentao decorrente da falta de recursos econmicos? No. Sem dvida, a desnutrio mais freqente em populaes de baixa renda do que em populaes de mdia ou alta renda. Entretanto, mesmo em situaes de misria (renda per capita < 0,25), existem desde crianas no desnutridas, crianas levemente desnutridas at crianas com desnutrio grave. Portanto, a baixa renda e a conseqente menor disponibilidade de alimentos propicia maior freqncia da desnutrio em uma comunidade, mas no justifica as diferentes condies nutricionais observadas num mesmo estrato econmico.
O que explica ento porque, em populaes onde todos tm baixa renda, algumas crianas desenvolvam desnutrio e outras no? A aptido ou no da mulher em exercer sua funo materna. Particularmente nos primeiros dois anos de vida, faixa etria em que a desnutrio mais prevalente e pode incidir em suas formas graves, a criana mais dependente de sua me para sobreviver e receber as melhores condies possveis para a sua condio de renda. O fraco vnculo me-filho seria o principal fator associado desnutrio, pois a criana, no tendo todas as suas necessidades priorizadas e atendidas, fica exposta aos fatores adversos do meio ambiente. Sem sua principal aliada na luta pela sobrevivncia e por uma vida digna, poder no ser alimentada adequadamente, no ter horrios de lazer e sono respeitados, no ser protegida contra adversidades provocadas por mudanas do tempo, no ter, dentro do possvel, um ambiente fsico voltado para a proteo contra doenas e acidentes.
Qual a abordagem comum a todos os casos de desnutrio? analise e procure fortalecer o vnculo me-filho. Sendo a afetividade materna pelo seu filho um dos principais fatores de proteo para a sua sade, um fraco vnculo mefilho encontra-se na raiz da maior parte dos casos de desnutrio. Este fraco vnculo me-filho contribuiria para expor a criana a cuidados insuficientes de higiene pessoal, ambiental, alimentares, de proteo anti-infecciosa, alm de insegurana afetiva. - avalie a evoluo da afetividade da me em relao a de seu filho desde o momento da concepo. Investigue se a gestao foi desejada e principalmente se foi aceita. Verifique os cuidados que a me tomou antes do nascimento de seu filho: em que poca foi feito o diagnstico de gravidez; quando foi iniciado o pr-natal e
117
se houve acompanhamento pr-natal regular; como foi a escolha e em que poca ficou decidido o seu nome. Avalie como foram os cuidados com a criana aps seu nascimento: apesar de eventuais dificuldades durante a gestao, pergunte se a criana foi aceita pela me; qual o sentimento da me em relao ao seu filho durante as suas diferentes etapas de vida; - pergunte se a me foi apoiada durante a gestao e aps o nascimento pelo pai, pelos avs e por outros membros da famlia, inclusive, eventualmente, no cuidado de outros filhos que possua; - observe os cuidados prestados pela me ao seu filho durante a consulta, incluindo a maneira de olhar, falar, de tocar, tirar e colocar a roupa. Se houver recursos disponveis no servio de sade, observar como a me oferece uma dieta ou mesmo como d banho em seu filho; - Coloque-se disposio da me para apoi-la em todos os aspectos relativos aos cuidados da criana desnutrida. A me, ao se sentir mais segura em funo de seu apoio, poder modificar seu comportamento em relao criana, colocando a favor de seu filho todos o recursos disponveis em sua casa e poder ser estimulada a buscar recursos em sua comunidade para a sua recuperao nutricional; trate condies freqentemente associadas desnutrio, tais como anemia, hipovitaminose A, raquitismo, parasitoses intestinais e doenas respiratrias. Entretanto, como estamos falando de desnutrio primria, muito comum tratarmos todas estas doenas e a criana continuar desnutrida, caso a afetividade da me pelo filho no seja abordada e a rotina de vida da famlia no passe a priorizar os cuidados necessrios a uma melhor qualidade de vida para a criana; necessrio perseverar, no desistir at alcanar a melhoria do estado nutricional da criana. O processo habitualmente longo. Nos primeiros meses, o processo interrompido e a melhoria do estado nutricional pode levar seis meses a um ano. Quais condutas adotar de acordo com a classificao do estado nutricional? a) desnutrio grave dar vitamina A; tratar a criana para evitar hipoglicemia; recomendar me manter a criana agasalhada; referir urgentemente ao hospital; b) peso muito baixo avaliar a alimentao da criana e ensinar me a tratar a criana com peso muito baixo em casa conforme o quadro aconselhar a me ensinar a me a tratar a criana com peso muito baixo; marcar retorno em cinco dias para crianas < 6 meses, se a amamentao for um problema, marcar retorno em dois dias;
118
c) peso baixo ou ganho insuficiente avaliar a alimentao da criana e ensinar me a tratar a criana com peso muito baixo em casa conforme o quadro aconselhar a me recomendaes para a alimentao da criana se tem problemas de alimentao, marcar retorno em cinco dias; marcar retorno em 30 dias para crianas < 6 meses, se a amamentao for um problema, marcar retorno em dois dias; d) Peso no baixo se a criana tiver menos de dois anos de idade, avaliar a sua alimentao e orientar a me conforme o quadro aconselhar a me recomendaes para a alimentao da criana. Por que referir urgentemente ao hospital as crianas gravemente desnutridas? Estas crianas geralmente eram portadoras de formas mais brandas de desnutrio e apresentam uma piora da condio nutricional devido incidncia de doenas infecciosas, como o caso da diarria aguda, ou respiratrias, como a pneumonia. Os estudos realizados a respeito da evoluo de crianas que alcanam esta grave condio clnica, marasmo ou kwashiorkor, revelam uma elevada possibilidade de bito nos prximos dias, caso no haja pronta interveno. Portanto, estes casos devem ser considerados como emergncia mdica. Por que importante dar a vitamina A para crianas com desnutrio grave? Crianas gravemente desnutridas apresentam freqentemente hipovitaminose A associada, piorando o seu prognstico. A vitamina A ser administrada para crianas que no receberam doses teraputicas de vitamina A nos ltimos 30 dias. Sua administrao propiciar para estas crianas a normalizao do processo de queratinizao, a reparao de tecidos do trato respiratrio, incluindo garganta e pulmes, aumentando a resistncia a infeces, e digestivo, particularmente boca e intestinos. As manifestaes oculares, a xerose conjuntival, corneana e especialmente a opacificao da crnea, relacionada perda da viso, podero ser evitadas pela administrao de vitamina A. dar vitamina A Dar uma dose nica. Administr-la no servio de sade Idade < 6 meses 6 a 11 meses 1 a 4 anos Vitamina A Soluo oral 50.000 UI/ampola 1 2 4 Drgea 50.000 UI/drgea 1 2 4
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a criana com desnutrio e anemia. Braslia, 2000.
119
Se a criana apresentar, alm da desnutrio grave, sinais de opacificao corneana, dever receber uma segunda dose 24 horas aps ter recebido a primeira dose e uma terceira dose quatro semanas aps a segunda ter sido administrada.
Quais so os sinais e sintomas da hipoglicemia? O reconhecimento e a avaliao dos sintomas atribudos hipoglicemia so difceis no recm-nascido e nos lactentes menores de um ano de idade. Os sintomas da hipoglicemia so ocasionados por distrbios no sistema nervoso central. O tecido nervoso tem pouco carboidrato armazenado e somente pode utilizar a glicose como fonte de energia. Sudorese, palidez, fadiga e taquicardia so decorrentes da liberao de epinefrina como resposta hipoglicemia. Alm disto, como manifestaes da disfuno do sistema nervoso, pode haver irritabilidade, convulso mental, convulses e coma.
Por que devem ser adotadas medidas para evitar hipoglicemia em crianas gravemente desnutridas? O dano cerebral a conseqncia mais temvel da hipoglicemia. Quanto mais baixa for a idade da criana comprometida, mais intenso ou prolongado for o quadro hipoglicmico, mais provvel a ocorrncia do dano ao sistema nervoso como uma seqela, manifestada no futuro como retardo global do desenvolvimento, problemas de aprendizado ou comportamento, ataxia e convulses. Os desnutridos graves apresentam risco elevado para hipoglicemia. Desta forma, a preveno da hipoglicemia parte importante das medidas teraputicas adotadas antes de se referir urgentemente a criana ao hospital.
Como tratar a hipoglicemia? dar leite materno, substituto do leite materno ou gua aucarada, mesmo que em pequenas quantidades, proporcionam oferta de carboidratos para auxiliar a prevenir ou tratar a hipoglicemia. Este tratamento administrado apenas uma vez antes da criana ser referida ao hospital (ver quadro a seguir). tratar a criana para evitar hipoglicemia; - se a criana consegue mamar no peito; pedir me que amamente a criana no peito. - se a criana no consegue mamar no peito, mas consegue engolir; dar leite materno extrado ou, na impossibilidade, outro leite. - se no houver disponibilidade de leite, dar gua aucarada; dar 30ml-50ml de leite ou gua aucarada antes da criana partir.
120
- para preparar gua aucarada: dissolver 4 colheres de ch rasas de acar (20g) em uma xcara com 200ml de gua potvel. Se a criana no consegue engolir: Dar 50ml de leite ou gua aucarada atravs de conta gotas ou sonda nasogstrica.
Quantidades recomendadas por dia, de acordo com o peso da criana: Peso (kg) 3-5 Volume dario (ml) 600 804 1200 Volume por refeio (ml) 100 134 200 Volume por refeio (copo de 200ml) 1/2 2/3 1
Ensinar a me a tratar a criana com peso muito baixo Se a criana estiver mamando, estimular a me a oferecer o peito antes da dieta. Quais so os alimentos disponveis? Utilizar a informao para selecionar as dietas As dietas devem ser variadas nos dias da semana, para evitar monotonia alimentar
Como posso determinar se o processo de recuperao nutricional est sendo bem-sucedido? O processo de recuperao nutricional ser avaliado a partir da obteno do ganho de peso, em gramas por quilo de peso por dia, utilizando a seguinte equao: (Peso atual - Peso inicial)/Peso inicial/nmero de dias A criana com peso muito baixo deve manter a dieta prescrita at o primeiro retorno, cinco dias aps o incio do tratamento. Nesta ocasio, reavaliar a criana e calcular a mdia de ganho de peso dirio. Se tiver ganho mais de 5g/kg/dia, pode-se considerar que a criana tenha iniciado o processo de recuperao nutricional em funo das medidas teraputicas institudas. Deve-se ento dar um retorno positivo me, elogiando-a, reforando as recomendaes j realizadas e programar novos retornos em 14 dias e 30 dias. No retorno programado para 14 dias, comear a suplementao de ferro, vitaminas e outros sais minerais. 121
Se, no retorno de cinco dias, o ganho de peso for inferior a 5g/kg/dia, fazer perguntas de verificao para averiguar se as recomendaes foram bem compreendidas e alm disto, se foram seguidas, reforar as orientaes, apoiar a me em suas eventuais dificuldades e marcar um novo retorno em cinco dias.
Crianas com desnutrio leve podem ter seqelas? Sim. Embora esta forma de desnutrio no esteja associada a mortes na infncia, o retardo de crescimento causado pela doena, habitualmente, no revertido e o peso e a estatura finais do indivduo sero menores do que os observados para adultos que no sofreram desnutrio na infncia.
a) Referncias bibliogrficas 1. Batista Filho, M. Prevalncia e estgios da desnutrio protico-calrica em crianas da cidade de So Paulo (Tese de Douturado). So Paulo: USP, 1976. 2. Bern, C; Zucker, JR; Perkins, BA; Otieno, J; Oloo, AJ; Yip, R. Assessment of potential indicators for protein-energy malnutrition in the algorithm for integrated management of childhood illness. (Integrated management of childhood illness: a WHO/ Unicef Initiative). Bulletin of the World Health Organization, 75(suppl 1): 87-94, 1997. 3. Campos, ALR; Nascimento, CFL; Grazini, JT; Assis, AN; Vtolo, MR; Nbrega, FJ. Aspectos nutricionais, psicolgicos e sociais de mes de crianas desnutridas. J Ped, 71(4): 214-218, 1995. 4. Carrazza, FR. Desnutrio. In: Marcondes, M. Pediatria Bsica. 8a edio. So Paulo: Editora Sarvier, 1994. 5. Coimbra Jr, CEA; Santos, RV. Avaliao do estado nutricional num contexto de mudana socioeconmica: o grupo indgena Suru do Estado de Rondnia, Brasil. Cad Sau Pub, 7(4): 538-562, 1991. 6. Florncio, TMMT; Ferreira, HS; Frana, APT; Cavalcante, JC; Sawaya, AL. Obesity and undernutrition in a very low-income population in the city of Macei, northeastern, Brazil. Brit J Nutr, 86: 277-283, 2001. 7. Gove, S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers: technical basis and overview. (Integrated management of childhood illness: a WHO/ Unicef Initiative). Bulletin of the World Health Organization, 75(suppl 1): 7-24, 1997. 8. Istria, J; Gazin, P. O Estado nutricional de crianas Yanomani do Mdio Rio Negro, Amaznia. Rev Soc Bras Med Trop, 35(3): 233-236, 2002. 9. Martins, SJ; Menezes, RC. Evoluo do estado nutricional de menores de cinco anos em aldeias indgenas da tribo Parakan, na Amaznia oriental brasileira (1989-1991). Rev Sau Pub, 28(1): 1-8, 1994.
122
10. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a desnutrio e a anemia. Braslia, 2000. 11. Mondini, L; Monteiro , CA. The Stage of nutrition transition in different Brazilian regions. Arch Latinoam Nutr, 47(2 suppl 1): 17-21, 1997. 12. Monteiro, CA; Mondini, L; Torres, MA; Reis, IM. Patterns of intrafamiliar distribution of undernutrition: methods and applications for developing societies. Eur J Clin Nutr, 51(2): 800-803, 1997. 13. Morais, MB; Fagundes Neto, U; Baruzzi, RG; Prado, COM; Wehba, J; Silvestrini, WS. Estado nutricional de crianas ndias do Alto Xingu e avaliao do uso do permetro braquial no diagnstico da desnutrio protico-calrica. Rev Paul Med, 108(6): 245-251, 1990. 14. Nbrega, FJ. Distrbios nutricionais e fraco vnculo me-filho. Rio de Janeiro: Ed Revinter, 1996. 70 p. 15. Nbrega, FJ; Vtolo, MR; Brasil, ALD; Lopez, FA. Condio nutricional de mes e filhos: relao com o peso de nascimento, variveis maternas e scio-econmicas. J Ped, 67(9/10): 288-296, 1991. 16. Organizacion Mundial de la Salud. Medicion del cambio del estado nutricional. Genebra: OMS, 1983. 17. Organizao Panamericana da Sade. Diviso de Promoo e Proteo de Sade. Programa de Sade Familiar e Populao. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia. Promoo do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianas e Adolescentes. Washington, D. C.: OPAS, 2000. 18. Repblica Argentina. Ministrio de Salud y Accin Social de La Nacin. Secretara de Programas de Salud. Subsecretaria de Atencin Comunitaria. Evaluar y clasificar los problemas de nutricin. In: Atencin Integrada a las enfermedades prevalentes de la Infancia. Evaluar y clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad. Buenos Aires, 1999. 19. Silva, IF; Campos, AL; Nbrega, FJ. Avaliao das caractersticas psicolgicas de mes de desnutridos internados em enfermaria. Rev Paul Ped, 13(1): 6-9, 1995. 20. Yamamoto, RM; Santos, JM; Contim, D; Cardoso, I; Silva, MLS; Castiglioni, MSG; Conceio, EM; Anzai, IMN; Santos, MG; Douek, PC; Leone, C. Abordagem multiprofissional da desnutrio energtico-protica em uma unidade bsica de sade: relato de uma experincia. Pediatria (So Paulo), 20(4), 1998.
123
5.1.2. Anemia Renato Minoru Yamamoto Como definida anemia entre crianas? A anemia definida segundo a faixa etria. considerada portadora de anemia toda criana que apresente valores de hemoglobina, em gramas por decilitro, abaixo do percentil 3 da curva de distribuio populacional, a seguir discriminados: < 6 anos: 10 a 19 anos meninos: Hb<14 meninas: Hb<12 Hemoglobina < 11 6 a 10 anos: Hemoglobina < 12
Qual a prevalncia de anemia em crianas brasileiras? Metade das crianas brasileiras menores de cinco anos apresentam algum grau de anemia.
Qual o tipo de anemia mais freqentemente observado em crianas brasileiras? a anemia por deficincia de ferro.
Quais os grupos mais expostos ao risco de anemia? As crianas com idade entre 6 e 24 meses so o grupo de maior risco no Brasil, sendo relatados valores de at 75% nesta faixa etria, o dobro da freqncia observada entre os trs e os cinco anos de idade. Embora ocorra em todos os extratos socioeconmicos, as camadas de menor renda apresentam maior porcentual de crianas anmicas.
Por que a freqncia de anemia tem aumentado em todo o Brasil? O consumo de ferro pelas crianas atinge somente 60% a 80% das necessidades dirias. Mesmo quando o consumo dirio situa-se prximo ao valor recomendado, observa-se baixo consumo de ferro melhor absorvido, isto , proveniente da ingesto de carnes. O excesso de refeies lcteas associado ao consumo de quantidades insignificantes de carne entre o sexto e o dcimo segundo ms de vida foi encontrado na cidade de So Paulo a partir de meados da dcada de 1980.
124
Em reas rurais do interior de Pernambuco, as possveis explicaes levantadas foram: a) o baixo consumo do ferro proveniente de carnes, pela pobreza que caracteriza esta populao; b) o menor consumo de vitamina C devido impossibilidade de produzir localmente frutas e verduras. Que problemas a deficincia de ferro traz para o organismo da criana? Retardo de crescimento uma de suas conseqncias. Alm disto, o ferro um mineral essencial ao metabolismo do sistema nervoso central. A deficincia deste mineral leva a diminuio da capacidade de concentrao do indivduo, podendo interferir no desenvolvimento neuropsicomotor, particularmente se incidir precocemente, entre 6 e 18 meses de idade.
Por que dificilmente a anemia ocorre nos primeiros seis meses de vida em crianas de termo, nascidas com peso acima de trs quilos? A criana de termo nasce com uma reserva de ferro realizada durante o ltimo trimestre da gestao, devido ao aumento da massa de glbulos vermelhos que acompanha o ganho de peso fetal caracterstico deste perodo gestacional. Durante o perodo de vida intra-uterina, o feto possui maior quantidade de hemoglobina e de ferro circulante, uma vez que o processo de troca de oxignio e CO2 ocorre a nvel placentrio, aonde as trocas gasosas so difceis. Ao nascimento, o recm-nascido, passando a realizar as trocas gasosas nos alvolos pulmonares, apresenta aumento dos nveis arteriais de O2, o que leva a queda da produo de glbulos vermelhos. Nos primeiros trs meses de vida, o organismo possui proporcionalmente maior intensidade do processo de destruio do que de produo de glbulos vermelhos e o ferro proveniente da hemoglobina destruda armazenado no fgado e em outros rgos do sistema retculo-endotelial. Este estoque de ferro suficiente habitualmente para que a criana no apresente anemia nos primeiros quatro meses de idade, para crianas nascidas de termo, com peso de nascimento acima de trs quilos.
As verminoses explicam a elevada prevalncia de anemia? As parasitoses intestinais que poderiam estar associadas anemia so a ancilostomase e a tricocefalase, esta apenas em crianas extremamente afetadas. Tanto em reas urbanas, aonde a prevalncia de ancilostomase menor, quanto em reas rurais, como o caso da maioria das reservas indgenas, no existe associao entre verminoses e a ocorrncia de anemia. Assim, mesmo em populaes com elevada prevalncia de parasitoses intestinais, e particularmente de ancilostomase, so as dietas pobres em ferro as responsveis pela elevada prevalncia de anemia.
125
Como a dieta se associa prevalncia de anemia em crianas? Do nascimento aos 10 anos de idade, como pode ser observado na tabela 1, a faixa etria aonde necessria a ingesto de maior quantidade de ferro situa-se entre os seis meses e os trs anos de idade, perodo em que ocorre proporcionalmente maior aumento de massa corprea e conseqentemente maior crescimento do tecido sangneo e aonde se observa proporcionalmente maior porcentual de crianas anmicas. Tabela 1 Distribuio do aporte de ferro necessrio segundo a faixa etria Faixa etria 0 a 6 meses 6 meses a 1 ano 1 a 3 anos 4 a 6 anos 7 a 10 anos Quantidade de ferro (mg) 10 15 15 10 10
Particularmente entre os seis meses e os dois anos de idade, a ingesto de ferro alimentar nas quantidades recomendadas depende de um adequado processo de desmame, isto , deve ser iniciado aos seis meses, finalizado aos dois anos de idade e alimentos apropriados devem ser introduzidos em substituio ao leite materno. A necessidade de ferro pronto para absoro junto ao epitlio intestinal, entre seis e doze meses de vida, de aproximadamente 0,75mg por dia. Caso a criana continue a ser alimentada exclusivamente com leite materno aps os seis meses de vida, a anemia poder vir a se desenvolver. Suponha que por volta de oito meses de idade a criana esteja recebendo aleitamento materno exclusivo e que isto lhe fornea um litro de leite por dia, valor situado na capacidade mxima de produo diria. Cada litro de leite materno contm um grama de ferro elementar e devido aos fatores facilitadores para a absoro do ferro, cerca de 0,4mg ser absorvido. Isto quer dizer que metade das necessidades dirias de ingesto de ferro dependem da ingesto de outros alimentos que possuam ferro pronto para absoro. Entre os alimentos utilizados pela espcie humana no processo de desmame, somente as carnes vermelhas possuem ferro altamente absorvvel (40% de absoro). Em mdia, cerca de 10% do ferro consumido absorvido e 90% perdido nas fezes. A tabela 2 mostra a classificao dos alimentos comumente utilizados na alimentao infantil de acordo com a possibilidade de absoro do ferro. Caso ocorra desmame antes dos seis meses de idade, o risco de anemia precoce, isto aquela que ocorre antes de um ano de idade, grande. Cada litro de leite de vaca, assim como o leite materno, possui 1mg de ferro elementar por litro. Entretanto, como a absoro do ferro do leite de vaca quatro vezes menor, apenas 0,1mg ser absorvido, o que significa que 87% das necessidades dirias de ferro devem ser obtidas a partir de outros alimentos.
126
Em resumo, necessrio ingerir grandes quantidades de ferro, mineral com baixa possibilidade de absoro; as prticas do desmame precoce ou do desmame tardio, somadas ao excesso de valorizao das refeies lcteas nos primeiros dois anos de vida, explicam a maior parte dos casos de anemia.
Como posso fazer o diagnstico de anemia? possvel confiar nos sinais clnicos para diagnosticar anemia? Caso voc tenha acesso a exames laboratoriais, a dosagem de hemoglobina o melhor meio de realizar o diagnstico. Crianas com anemia leve habitualmente encontram-se clinicamente coradas. Cerca de metade das crianas com anemia moderada apresentarse-o descoradas e praticamente todas as crianas gravemente anmicas estaro descoradas. Os sinais de anemia podem ser pesquisados em quatro locais: palma das mos, mucosa conjuntival, pavilho auricular e lbios. Para ver se a criana tem palidez palmar, estenda os dedos das mos da criana e compare a cor de sua mo com a cor da mo da criana. Caso a mo da criana esteja discretamente descorada, considere como Palidez Palmar Leve e em caso de intenso descoramento como palidez palmar grave.
Quais so os fatores inibidores da absoro de ferro existentes na alimentao? Esto presentes na maioria dos alimentos consumidos, o que explica a baixa absoro do ferro diettico, como pode ser observado na tabela 2.
Tabela 2 Distribuio dos fatores inibidores da absoro do ferro segundo o tipo de alimento Alimento Caf Ch Cereais Clara de ovo Gema de ovo Leite Hortalias Leguminosas* Refrigerantes
* Feijo, ervilha, lentilha, gro de bico.
Fator inibidor Polifenis Tanino Fitatos, Fosfatos Albumina Fosfitina Fosfatos, Clcio Celulose, Lignina Protenas Polifenis
127
Existem, na alimentao, fatores facilitadores da absoro de ferro? Sim, porm, em quantidade muito menor, se comparada aos fatores inibidores da absoro do ferro alimentar, como se observa na tabela 3. Alimento Fator facilitador cidos ascrbico, ctrico, lctico, Frutas tartrico, mlico Carne de Vaca Protenas, cistena A vitamina A (retinol) e a pr-vitamina A (betacaroteno) tambm facilitam a absoro de ferro.
Como tratar a anemia a partir da classificao realizada pela identificao da palidez palmar? Observar Classificar Tratar Referir urgentemente ao hospital Dar ferro. Afastar malria em reas de risco. Dar mebendazol se a criana tiver um ano ou mais e no tiver recebido nenhuma dose nos ltimos seis meses. Avaliar a alimentao da criana e orientar a me sobre alimentos ricos em ferro. Marcar retorno em 14 dias.
Palidez palmar Anemia grave
Palidez palmar leve
Anemia
Orientao alimentar Deve sempre ser o primeiro e mais importante passo. Procure conhecer, entre os alimentos consumidos pela comunidade em que voc trabalha, aqueles que possam fornecer ferro, dando preferncia queles que possuem ferro com maior possibilidade de absoro (Tabela 4). Alm disto, procure seguir as seguintes recomendaes gerais: no oferecer ch preto ou mate, caf ou refrigerantes prximo s refeies; se possvel, estimular o consumo de duas pores de frutas ricas em cido ascrbico, por dia; nas comunidades que tenham suas refeies baseadas na oferta de arroz e feijo, a proporo arroz/feijo deve ser igual a 3/1; para absorver maior quantidade do ferro contido nas carnes, a melhor forma de preparo o cozimento; 128
evitar oferecer ovo junto com outros alimentos, pois os seus elementos inibidores da absoro de ferro diminuem a quantidade de ferro absorvido a partir dos outros alimentos; no consumir refrigerantes; os temperos que contm ferro so: salsa, coentro, hortel, cheiro-verde, cominho e aafro. Tabela 4 classificao dos alimentos segundo a possibilidade de absoro do ferro diettico Alimento Cereais Frutas Leguminosas Hortalias Razes Outros vegetais Origem animal Ovos Baixa Aveia, arroz integral, farinha de soja, farinha de trigo e milho Abacate, banana, ma, pera, uva Feijo, lentilha Espinafre Batata, beterraba, cenoura Abbora, tomate Bovina, suna, aves, peixes Brcolis, couve, couve-flor Mdia Farinha de milho, arroz polido Manga, abacaxi Limo, laranja Alta
Tratamento medicamentoso indicado para crianas com quadro clnico e ou laboratorial de anemia. O ferro elementar deve ser oferecido na dosagem diria de 3mg/kg/dia a 5mg/kg/dia. O sulfato ferroso contm 20% de ferro elementar. Condio inicial Palidez palmar leve (= anemia moderada) Palidez palmar grave (= anemia grave) HB entre 10 e 11 HB entre 8 e 10 HB entre 6 e 8 Durao mnima (meses) 3 4 2 3 4
129
Controle de tratamento clnico: - melhora da atividade fsica, do desenvolvimento, da capacidade de concentrao e do crescimento; laboratorial - dosagem de Hb/Ht um ms aps o incio e ao final do perodo de tratamento. Quais os grupos de risco para a anemia? Como realizar a preveno da anemia? A profilaxia deve ser realizada para os grupos de risco discriminados na tabela 5, utilizando ferro elementar na dosagem de 1mg/kg/dia.
Tabela 1 Distribuio da poca de incio e final da profilaxia segundo a condio de risco Condio Prematuridade Baixo peso ao nascer Peso insuficiente ao nascer (2,5kg a 3kg) Desmame precoce Lactentes amamentados somente ao seio materno at os seis meses Incio (meses) 1,5 2 4 4 6 Final (meses) 18 18 18 18 18
a) Referncias bibliogrficas 1. Angelis, RC; Ctenas, MLB. Biodisponibilidade de ferro na alimentao infantil.Temas de Pediatria n 52. Servio de Informao Cientfica-Nestl, 1993. 53 p. 2. Araujo, RL; Araujo, MB; Sieiro, RO; Machado, RD; Leite, BV. Diagnosis of hypovitaminosis A and nutritional anemia status in the population of Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 36(4): 642-53, Dec 1986. 3. Cardoso, MA; Ferreira, MU; Camargo, LM; Szarfarc, SC. Anaemia, iron deficiency and malaria in a rural community in Brazilian Amazon. Eur J Clin Nutr, 48(5): 326-32, May 1994. 4. Ferreira, MR; Souza, W; Perez, EP; Lapa, T; Carvalho, AB; Furtado, A; Coutinho, HB; Wakelin, D. Intestinal helminthiasis and anaemia in youngsters from Matriz da Luz, district of Sao Lourenco da Mata, state of Pernambuco, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 93(3): 289-93, May-Jun 1998.
130
5. Lacerda, E; Cunha, AJ. Iron deficiency anemia and nutrition in the second year of life in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Panam Salud Publica, 10(2): 101-7, Aug 2001. 6. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de Capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a desnutrio e a anemia. Braslia, 2000. 7. Monteiro, CA; Szarfarc, SC; Mondini, L. Secular trends in childhood in the city of Sao Paulo, Brazil (1984-1996). Rev Saude Publica, 34(6 Suppl): 62-72, Dec 2000. 8. Monteiro, CA; Szarfarc, SC. Health conditions of children of the municipality of Sao Paulo, SP (Brazil),1984-1985. V - Anemia. Rev Saude Publica, 21(3): 255-60, Jun 1987. 9. Neuman, NA; Tanaka, OY; Szarfarc, SC; Guimaraes, PR; Victora, CG. Prevalence and risk factors for anemia in Southern Brazil. Rev Saude Publica, 34(1): 56-63, Feb 2000. 10. Nogueira-de-Almeida, CA; Ricco, RG; Del Ciampo, LA; de Souza, AM: Dutra-de-Oliveira, JE. Growth and hematological studies on Brazilian children of low socioeconomic level. Arch Latinoam Nutr, 51(3): 230-5, Sep 2000. 11. Norton, RC; Figueiredo, RC; Diamante, R; Goulart, EM; Mota, JA; Viana, MB; Penna, FJ; Leao, E. Prevalence of anemia among school-children from Rio Acima (State of Minas Gerais, Brazil): use of the standardized prevalence method and evaluation of iron deficiency. Braz J Med Biol Res, 29(12): 1617-24, 1996. 12. Oliveira, RS; Diniz, AD; Ada, S; Benigna, MJ; Miranda-Silva, SM; Lola, MM; Goncalves, MC; Asciutti-Moura, L; Rivera, MA; Santos, LM. Magnitude, geographic distribution and trends of anemia in preschoolers, Brazil. Rev Saude Publica, 36(1): 26-32, 2002. 13. Oliveira, JE; Ventura, S; Souza, AM; Marchini, JS. Iron deficiency anemia in children: prevalence and prevention studies in Ribeirao Preto, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 47(2 Suppl 1): 41-3, 1997. 14. Osorio, MM; Lira, PI; Batista-Filho, M; Ashworth, A. Prevalence of anemia in children 6-59 months old in the state of Pernambuco, Brazil. Rev Panam Salud Publica, 9(5): 294301, 2001. 15. Pedrazzani, ES; Mello, DA; Pripas, S; Fucci, M; Barbosa, CA; Santoro, MC. Intestinal helminthiasis. II. Prevalence and correlation with income, family size, anemia and nutritional status. Rev Saude Publica, 22(5): 384-9, 1988. 16. Romani, S de A; de Lira, PI; Batista Filho, M; Sequeira, LA; de Freitas, CL. Anemias in preschool children: diagnosis, treatment and evaluation, Recife-PE, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 41(2): 159-67, 1991. 17. Santos, CD; Santos, LM; Figueiroa, JN; Marroquim, PM; Oliveira, MA. Anemia in public school first graders in the city of Maceio, Alagoas, Brazil Cad Saude Publica, 18(6): 1757-63, 2002. 18. Silva, LS; Giuglian, ER; Aerts, DR. Prevalence and risk factors for anemia among children in Brazil. Rev Saude Publica, 35(1): 66-73, 2001.
131
19. Szarfarc, SC; de Souza, SB. Prevalence and risk factors in iron deficiency and anemia. Arch Latinoam Nutr, 47(2 Suppl 1): 35-8, 1997. 20. Tsuyuoka, R; Bailey, JW; Nery Guimaraes, AM; Gurgel, RQ; Cuevas, LE. Anemia and intestinal parasitic infections in primary school students in Liverpool School of Tropical Medicine. Cad Saude Publica,15(2): 413-21, 1999.
5.1.3. Hipovitaminose A Renato Minoru Yamamoto A hipovitaminose A um problema de sade pblica no Brasil? Sim. O Brasil considerado pela Organizao Pan-americana de Sade como um dos seis pases da Amrica Latina em que esta doena um grave problema, juntamente com El Salvador, Guatemala, Haiti, Nicargua e Repblica Dominicana. Desde 1994, o Ministrio da Sade do Brasil possui um programa especfico de combate a esta doena. Os estudos bioqumicos indicam que a hipovitaminose A um problema de sade pblica nos estados de Amazonas, Bahia, Cear, Minas Gerais, Pernambuco, Paraba, Rio de Janeiro e So Paulo.
Em que situaes ocorre a hipovitaminose A entre crianas? A baixa ingesto de alimentos considerados fontes de vitamina A o principal fator associado hipovitaminose A em todas as reas endmicas do mundo. A deficincia diettica geralmente causa esta doena na faixa etria compreendida entre os dois e os seis anos de idade. Nessas regies, como esta vitamina lipossolvel, dietas pobres em gordura resultam em menor absoro da vitamina A ingerida. Alm disto, so fatores que contribuem para o desenvolvimento de hipovitaminose A a alta prevalncia de infeces, decorrentes de ambientes de vida desfavorves, por aumentar a necessidade desta vitamina pelo organismo, e os tabus alimentares, que podem diminuir a ingesto de alimentos que contm esta vitamina.
As parasitoses intestinais contribuem para a hipovitaminose A? As parasitoses intestinais isoladamente no levam hipovitaminose A. Entretanto, particularmente a ascaridase pode agravar a Deficincia de Vitamina A devido interferncia com a absoro intestinal desta vitamina. O tratamento de indivduos infestados por Ascaris lumbricoidis ou Giardia lamblia leva normalizao da absoro. H relatos de que crianas infestadas pelo Ascaris apresentam menor resposta a tratamentos dietticos baseados na oferta adicional de alimentos ricos em vitamina A. Sugere-se que, ao se institurem medidas preventivas ou curativas para a Deficincia de Vitamina A, seja includa a erradicao peridica de vermes de comunidades pobres, para um resultado final mais satisfatrio.
132
O consumo de vitamina A pela populao brasileira adequado? No. Os inquritos realizados nos ltimos trinta anos apontam para uma ingesto muito baixa de fontes naturais de vitamina A, pois 60% da populao avaliada ingere menos do que metade dos valores recomendados internacionalmente pela Organizao Mundial de Sade.
Quais so os sinais clnicos da deficincia de vitamina A? As leses oculares so as mais tpicas desta doena e tm desenvolvimento lento. O sinal mais precoce a falta de adaptao da viso a ambientes escuros, conhecida como cegueira noturna. Ainda no incio do quadro, as conjuntivas tornam-se ressecadas e enrugadas, sinal clnico conhecido como xerose conjuntival. Podem haver simultaneamente fotofobia e manchas acinzentadas na conjuntiva bulbar (manchas de Bitot), com localizao temporal ou nasal, sugestivas de hipovitaminose A, caso estejam acompanhadas de xerose conjuntival em crianas de idade pr-escolar. No caso da xerose corneana, a crnea perde sua aparncia vtrea e torna-se opaca e granular. A partir deste ponto, o quadro torna-se irreversvel, ocorrendo a leso do epitlio corneano e queratomalcia. A hipovitaminose A est associada diminuio da atividade fsica, retardo do crescimento e do desenvolvimento neurolgico. Anemia pode estar presente. A pele seca e hiperqueratose folicular pode ser encontrada nos ombros e superfcies extensoras das extremidades.
No Brasil, comum encontrar sinais clnicos de hipovitaminose A? No. Na verdade, a prevalncia da doena clinicamente manifesta extremamente baixa na Amrica Latina. Quadros subclnicos de hipovitaminose A trazem problemas para as crianas? Sim. A partir da dcada de 1980 ressurgiu o interesse e a preocupao com o controle da hipovitaminose A na Amrica Latina, pois esta doena leva deficincia da imunidade, estando associada a aumento da taxa de mortalidade infantil e da prevalncia de diarria aguda infecciosa e infeces respiratrias agudas.
Como diagnosticar a hipovitaminose A? Lembrar que esta doena incide particularmente entre os dois e os seis anos, em crianas precocemente desmamadas, com dietas deficientes em carotenos e vivendo em localidades com saneamento bsico precrio. Estar atento para a maior possibilidade desta doena em crianas com desnutrio moderada ou grave, em funo da deficincia global de nutrientes.
133
Quais so as necessidades dirias de vitamina A? 0 a 6 meses 6 meses a 1 ano 1 a 3 anos 4 a 6 anos 7 a 10 anos 1.400 1.300 1.300 1.650 2.300
Quais so as principais fontes alimentares de vitamina A para a criana? Em pases em desenvolvimento, cerca de 85% da vitamina A ingerida a partir de fontes vegetais, como pr-vitamina (betacaroteno e outras pr-vitaminas), que apresenta menor atividade do que a vitamina j formada (retinol), presente nos alimentos de origem animal. importante considerar que o betacaroteno apresenta 16% da atividade vitamnica do retinol e que as demais pr-vitaminas apresentam no mximo 8%. So fontes animais: Carne bovina; Aves; Milho; Batata doce; Manga; Chicria Bocaiva; Mentruz; Beldroega. A mandioca, raiz muito consumida pela populao indgena brasileira, pobre em vitamina A. Entretanto, a folha de mandioca rica em pr-vitamina A. Fgado de boi; Pescados; Abbora; Cenoura; Mamo; Espinafre; Tucum; Serralha; Gordura animal; Ovos. Melo; Pitanga; Salsa; Pupunha; Endvia; Alface; Couve manteiga; Buriti; Caruru; Taioba; Leite e derivados;
So fontes vegetais: Caj (pele); Agrio;
Como prevenir a hipovitaminose A? Os seguintes passos foram definidos pela OMS e pela Unicef: a longo prazo: incentivar a introduo de alimentos ricos em vitamina A na alimentao das famlias, por meio da educao nutricional, hortas caseiras e estmulo ao aleitamento materno;
134
a mdio prazo: enriquecer alimentos, com vitamina A, de baixo custo, boa aceitao cultural, sabor adequado aps o enriquecimento e consumidos em pequenas quantidades para evitar o risco de toxicidade; a curto prazo: distribuir, a cada seis meses, suplementos de vitamina A na forma de cpsulas gelatinosas de 200.000UI de vitamina A. Como tratar a hipovitaminose A? Em casos de deficincia subclnica, 5.000 unidades so suficientes. Quando h xeroftalmia, devem ser administradas 5.000UI/kg/dia durante cinco dias e, a partir da, dar doses de manuteno de 25.000UI em solues oleosas diariamente at que a criana tenha se recuperado.
a) Referncias bibliogrficas 1. Amaya, DBR. Latin American food sources of carotenoids. Arch Latinoam Nutr, 49(3 suppl 1): 74-84, 1999. 2. Araujo, RL; Araujo, MB; Sieiro, RO; Machado, RD; Leite, BV. Diagnosis of hypovitaminosis A and nutritional anemia status in the population of Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 36(4): 642-53, 1986. 3. Araujo, RL; Araujo, MB; Machado, RD; Braga, AA; Leite, BV; Oliveira, JR. Evaluation of a program to overcome vitamin A and iron deficiencies in areas of poverty in Minas Gerais, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 37(1): 9-22, 1987. 4. Favaro, RM; de Souza, NV; Batistal, SM; Ferriani, MG; Desai, ID; Dutra de Oliveira, JE. Vitamin A status of young children in Southern Brazil. Am J Clin Nutr, 43(5): 852-8, 1986. 5. Favaro, RM; de Oliveira, JED. Enrichment of the diet with synthetic and natural sources of provitamin A. Arch Latinoam Nutr, 49(3 Suppl 1): 34S-37S, 1999. 6. Flores, H; Campos, F; Araujo, RC; Underwood, BA. Assessment of marginal vitamin A deficiency in Brazilian children using the relative dose response procedure. Am J Clin Nutr, 40(6): 1281-9, 1984. 7. Lira, PI; Cartagena, HA; Romani, S de A; Torres, MA; Batista Filho, M. Nutritional status of children under 6, according to land tenure, in rural areas of the State of Pernambuco, Northeast of Brazil. Arch Latinoam Nutr, 35(2):247-57, 1985. 8. Mariath, JG; Lima, MC; Santos, LM. Vitamin A Activity of buriti (Mauritia vinifera Mart) and its effectiveness in the treatment and prevention of xerophthalmia. Am J Clin Nutr, 49(5): 849-53, 1989. 9. Mora, JO; Dary, O. Vitamin A deficiency and actions for its prevention and control in Latin America and the Caribbean, 1994. Bol Oficina Sanit Panam, 117(6): 519-28, 1994.
135
10. Muniz-Junqueira, MI; Queiroz, EF. Relationship between protein-energy malnutrition, vitamin A, and parasitoses in living in Brasilia. Rev Soc Bras Med Trop, 35(2): 133-41, 2002. 11. Nacul, LC; Arthur, P; Kirkwood, BR; Morris, SS; Cameiro, AC; Benjamin, AF. The Impact of vitamin A supplementation given during a pneumonia episode on the subsequent morbidity of children. Department of Social Medicine, Universidades Estadual e Federal de Pernambuco, Recife, Brazil. Trop Med Int Health, 3(8): 661-6, 1998. 12. Silva Prado, M; Assis, AM; Martins, MC; Nazare, PA; Rezende, IF; Conceicao, ME. Vitamin A deficiency in children of rural areas of the semi-arid region in Bahia. Rev Saude Publica, 29(4): 295-300, 1995. 13. Ramalho, RA; dos Anjos, LA; Flores, H. Hypovitaminosis A in neonates in 2 public maternity hospitals in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica,14(4): 821-7, 1998. 14. Ramalho, RA; dos Anjos, LA; Flores, H. Nutritional status of vitamin A in mother/newborn pairs from 2 hospitalnurseries in Rio de Janeiro, Brazil. Arch Latinoam Nutr, 49(4): 318-21, 1999. 15. Ramalho, RA; Flores, H; Saunders, C. Hypovitaminosis A in Brazil: a public health problem. Rev Panam Salud Publica,12(2): 117-22, 2002. 16. Roncada, MJ; Wilson, D; Okani, ET; Amino, S. Prevalence of hypovitaminosis A in preschool children of a municipality of the metropolitan area of Sao Paulo, Brazil. Rev Saude Publica,18(3): 218-24, 1984. 17. Santos, LM; Batista Filho, M; Diniz, AD. Epidemiology of vitamin A deficiency in northeastern Brazil. Bol Oficina Sanit Panam,120(6): 525-37, 1996. 18. Santos, LM; Assis, AM; Martins, MC; Araujo, MP; Morris, SS; Barreto. Nutritional status of pre-school children of the semi-arid region of Bahia (Brazil): II--Vitamin A deficiency. Rev Saude Publica, 30(1): 67-74, 1996. 19. Saunders, C; Ramalho, A; Accioly, E; Paiva, F. Use of food composition tables in evaluation of risk of vitamin A deficiency. Arch Latinoam Nutr, 50(3): 237-42, 2002. 20. Shrimpton, R. Food consumption and dietary adequacy according to income in 1,200 families, Manaus, Amazonas, Brazil, 1973-1974. Arch Latinoam Nutr, 34(4): 615-29, 1984. 21. Silva Prado, M; Assis, AM; Martins, MC; Nazare, PA; Rezende, IF; Conceicao, ME. Vitamin A deficiency in children of rural areas of the semi-arid region in Bahia. Rev Saude Publica, 29(4): 295-300, 1985. 22. Souza, WA; da Costa Vilas Boas, OM. Vitamin A deficiency in Brazil: an overview. Rev Panam Salud Publica, 12(3): 173-9, 2002.
136
5.1.4. Raquitismo nutricional Renato Minoru Yamamoto. Como o raquitismo pode ser definido? uma doena causada por falta de vitamina D, que pode atingir o tecido sseo durante a fase de crescimento. O processo de mineralizao ssea inadequado e ocorre acmulo de tecido osteide.
Quais so as fontes alimentares de vitamina D? Na verdade, a alimentao possui somente precursores da vitamina D, o ergosterol, de origem vegetal, e o colesterol, de origem animal. necessria a ao da luz solar sobre a pele para transformar estes precursores em vitamina D.
Quais so os sinais clnicos do raquitismo? Segmento corpreo Sinal clnico Denominao Caput quadratum Craniotabes Fonte olmpica Bregma amplo Sudorese ceflica Atraso na erupo dentria Trax Rosrio raqutico Sulco de Harrison Coluna vertebral Escoliose cifose Geno varo Geno valgo Alargamento epifisrio Descrio Cabea quadrada e de tamanho aumentado Amolecimento de parietais e occipitais Fronte proeminente Acompanhado por atraso de fechamento de fontanela anterior Deposio de matriz ssea nas articulaes condro-costais. Retrao torcica observada na inspirao, no local correspondente cintura diafragmtica. Deslocamento lateral da coluna. Deslocamento anterior da coluna. Deformidade dos membros que leva a aumento da distncia entre os joelhos. Deformidade dos membros que leva a aumento da distncia entre os tornozelos. Aumento do dimetro dos punhos.
Cabea
Membros
137
Quais so as principais alteraes radiolgicas do raquitismo? Na disponibilidade de recurso radiolgico, solicitar raio X de ossos longos para o diagnstico e controle da evoluo do tratamento institudo. Estas so as principais imagens radiolgicas: aumento do espao interarticular; alargamento epifisrio; borramento ou perda dos limites sseos em relao metfise (imagem em pente); rarefao ssea; imagem em duplo contorno (dupla imagem periostal); encurvamento da difise ssea; fratura em galho verde. Quais so as alteraes laboratoriais do raquitismo? So: fosfatase alcalina aumentada; clcio normal ou diminudo; fsforo diminudo. Que complicaes clnicas podem estar associadas ao raquitismo? Em virtude da restrio da caixa torcica atingida pelo raquitismo, as crianas podem apresentar quadros de bronquite e atelectasia pulmonar. Alm disto, em locais onde h prevalncia de raquitismo, as crianas acometidas apresentam alto risco para desenvolver broncopneumonia. Qual o tratamento para o raquitismo? H trs esquemas teraputicos possveis: doses semanais de 66.000 unidades; dose nica de 600.000 unidades; doses dirias de 5.000 a 10.000 unidades. Como realizar a preveno do raquitismo? No quadro abaixo encontram-se os principais fatores de risco para o raquitismo e como realizar a preveno desta doena.
138
Fator de risco
Orientaes para prevenir contra o raquitismo Suplementao com vitamina D = 400 unidades internacionais por dia at os dois anos de idade. Incentivo ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade. Orientao para o consumo de alimentos ricos em vitamina A disponveis na regio.
Baixa exposio luz solar 30 minutos de exposio diria luz solar. Introduo tardia de alimentos slidos. Alimentao inadequada.
Famlias com duas ou mais Apoio pela equipe de sade para que a me possa organicrianas menores do que zar melhor a rotina de vida da criana e para que a famlia cinco anos de idade. possa exercer seu papel protetor de sade da criana. Desnutrio Classificar o estado nutricional e realizar orientaes e medidas teraputicas descritas no captulo sobre desnutrio.
a) Referncias bibliogrficas 1. el Hag, AI; Karrar, ZA. Nutritional vitamin D deficiency rickets in Sudanese children. Ann Trop Paediatr,15(1): 69-76, 1995. 2. Linhares, ED; Round, JM; Jones, DA. Growth, bone maturation, and biochemical changes in Brazilian children from two different socioeconomic groups. Am J Clin Nutr, 44(4): 552-8, 1986. 3. Linhares, ER; Jones, DA; Round, JM; Edwards, RH. Effect of nutrition on vitamin D status: studies on healthy and poorly nourished Brazilian children. Am J Clin Nutr, 39(4): 625-30, 1984. 4. Mascaretti; LAS. Raquitismo carencial. In: Issler, H, et al. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Editora Sarvier, 1999. p.176-179. 5. Muhe, L; Lulseged, S; Mason, KE; Simoes, EA. Case-control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet, 49(9068): 18014, 1997. Comment in: Lancet, 13;350(9080): 811, 1997. 6. Thacher, TD; Fischer, PR; Pettifor, JM. The Usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Paediatr, 22(3): 229-37, 2002.
139
5.1.5. Obesidade exgena Andra Cianciarullo O que obesidade? o acmulo excessivo de tecido adiposo em subcutneo e em outros tecidos do organismo.
Qual a classificao da obesidade? exgena; endgena. A obesidade simples, tambm conhecida como primria, exgena ou nutricional, aquela que no apresenta causa orgnica em sua etiologia, refletindo excesso de gordura decorrente de balano positivo de energia entre o ganho e o gasto calrico. Corresponde a 90% dos casos. A obesidade endgena ou secundria decorrente de distrbios endcrinos e sndromes genticas, totalizando os 10% restantes dos casos.
Qual a etiologia da obesidade? A etiologia da obesidade multifatorial, envolvendo fatores genticos e ambientais (socioeconmico, nutricional e psicolgico). A suscetibilidade gentica predispe ao aumento de peso e a influncia dos fatores ambientais pode inclusive modificar a predisposio gentica.
Como os fatores genticos influenciam na obesidade? Fatores genticos condicionam o aumento do depsito de tecido adiposo. A relao dos fatores genticos com a obesidade demonstrada nos estudos feitos com crianas adotadas, onde existe elevada correlao entre os ndices de massa corprea dessas crianas e de seus pais e irmos biolgicos, correlao que no existe ao estudar as mesmas crianas em relao aos pais adotivos. Estudos clnicos demonstram grau de hereditariedade estimado em torno de 30% a 50% em relao ao ndice de massa corprea dos pais e filhos. Estudos em animais identificaram e clonaram no tecido adiposo do rato e do homem o gene ob. O produto gnico do gene ob, a leptina, se injetada em animais magros ou obesos, produz reduo do consumo de gordura e do peso corporal, agindo a nvel hipotalmico mediante a inibio da atividade do neuropeptdeo Y. Se a leptina no for produzida, o sistema nervoso no envia a informao do aumento do tecido gorduroso, no havendo assim a mensagem para reduzir a oferta de gordura. Hipteses afirmam que a leptina estaria envolvida na regulao do peso corporal, sendo fator responsvel da saciedade.
140
Como os fatores ambientais influenciam na obesidade? Os fatores ambientais contribuem de forma decisiva nas relaes do indivduo com a nutrio, independente da predisposio gentica. So fatores ambientais: os hbitos alimentares inadequados como preferncia por alimentos calricos, falta de horrios, local inapropriado para as refeies, assistir televiso em conjunto com alimentao, dietas base de farinceos, acar e leos; maior sedentarismo das crianas e adolescentes com televiso e videogame, deficincia de locais apropriados para a prtica de atividade fsica; o desmame precoce, a introduo de leite modificado antes dos trs meses de idade; o incio do excesso de peso antes dos nove anos de idade; distrbios no vnculo me-filho, pais com dificuldade em colocar limites para seus filhos, pais ansiosos que superalimentam seus bebs; substituio do carinho pelo alimento, ter o alimento como nica fonte de prazer e a solido. Qual o risco de obesidade quando os pais so obesos? O risco de obesidade quando nenhum dos pais obeso de 9%, enquanto um dos genitores obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos so obesos.
Crianas obesas tornam-se adultos obesos? As crianas e os adolescentes obesos tendem a ser adultos obesos. 40% das crianas obesas com sete anos, e 70% dos adolescentes obesos vo tornar-se adultos obesos. A obesidade durante a adolescncia est associada ao aparecimento de doenas cronicodegenerativas no adulto, independente de o indivduo persistir obeso. Estes dados corroboram a importncia da preveno da obesidade e do estabelecimento de um diagnstico e tratamentos precoces, responsabilidade do puericultor.
Qual a incidncia da obesidade? Atualmente, a obesidade na infncia e adolescncia tem adquirido propores epidmicas. Nos EUA, a incidncia aumentou em 50% nas ltimas duas dcadas. Das crianas e adolescentes nos EUA, 15% a 25% so obesas. Dos adultos americanos, 33% so obesos. Dados brasileiros (IBGE) de 1990 mostram que 6% da populao apresentam algum grau de obesidade. Nas regies Sudeste e Sul, a ocorrncia de obesidade maior do que a de desnutrio.
141
Entre as populaes indgenas guaranis, observamos algum grau de sobrepeso e obesidade na populao adulta enquanto entre as crianas inexiste obesidade. J nas populaes Terena, Kaigang e Krenaqui, que se localizam no interior do estado de So Paulo, onde as condies de vida so melhores, existe sobrepeso em crianas menores de cinco anos e obesidade em adolescentes e adultos.
Quais os principais pontos a serem abordados na anamnese e no exame fsico? anamnese: - h demanda para emagrecer? - h percepo da obesidade como problema de sade? - rotina alimentar: quantidade, qualidade e preparo dos alimentos; - rotina de vida, atividade fsica, estudo, lazer, descanso; - caractersticas psicossociais: auto-estima, relacionamentos com familiares e amigos, na escola e trabalho; - antecedentes pessoais: peso e comprimento ao nascer, aleitamento materno e introduo de novos alimentos, poca de incio da obesidade e tratamentos anteriores; - antecedentes familiares: coronariopatias, diabetes, dislipidemias, hipertenso arterial, peso e altura dos pais; - solicitao de recordatrio de 24 horas onde devero ser anotadas hora, qualidade e quantidade de tudo ingerido, durao e atividade fsica. O ideal realizar dois recordatrios de dias teis da semana e um de final de semana. exame fsico: - dever ser completo, incluindo medida da presso arterial e estadiamento puberal. A altura encontra-se normal ou um pouco acima da normalidade. Como afastar a possibilidade da maioria das causas secundrias da obesidade? Com a presena de estatura normal ou alta, idade ssea normal ou discretamente avanada e de desenvolvimento gonadal e neuropsicomotor normais.
Quais os ndices antropomtricos mais usados para o diagnstico da obesidade? Admite-se que um indivduo obeso quando seu peso excede em mais de 20% a mdia referente idade, sexo e altura.
142
Na prtica, usam-se alguns ndices antropomtricos como: ndice de obesidade (IO) = (Peso (kg)) -1)x 100 Peso ideal* *Marque o ponto correspondente altura da criana. A seguir, trace uma reta passando pelo valor atual da altura da criana, at alcanar a curva correspondente ao percentil 50 da altura. A idade correspondente a este cruzamento chamada de idade-altura. Verifique, nesta idade, qual o peso, em quilos, correspondente ao percentil 50. Divida este valor, aqui chamado de peso ideal, pelo peso atual da criana e voc obter o ndice de obesidade. obesidade leve = 20%-30%; obesidade moderada = 30%-50%; obesidade grave => 50%. ndice de Massa Corprea IMC (ndice de Quetelet)= peso (kg) estatura (m) Foram construdas curvas para ambos os sexos com as variaes de IMC distribudas em percentis. Sobrepeso = ndice entre os percentis 85 e 95. Obesidade = ndice acima do percentil 95.
Qual o melhor ndice para a avaliao da obesidade? O ndice que tem tido aplicao mais difundida e aceito o ndice de Massa Corprea e correlaciona o peso (kg) ao quadrado da altura (m). Simples de obter, descarta a influncia da altura no peso e correlaciona-se estreitamente adiposidade.
Quais so as conseqncias clnicas da obesidade? aumento da altura; menarca precoce; avano da idade ssea. Quais so as conseqncias mrbidas da obesidade? hiperlipidemia com deposio precoce de placas de ateroma; hiperinsulinemia levando precocemente condio de diabtico; hipertenso arterial reversvel com a perda de peso;
143
alteraes de pele: estrias, micoses, acantose nigrans, acne, hirsutismo; alteraes esquelticas: m postura, valgismo de joelhos, deslizamento epifisrio, steo-artrose de quadril e joelho; distrbios respiratrios: grandes obesos apresentam queda do volume de reserva expiratria e reduo da complacncia da caixa torcica; apnia do sono; colelitase; riscos cardiovasculares a longo prazo. Quais exames laboratoriais devero ser solicitados? Glicemia de jejum, colesterol total e fraes e triglicrides sricos. Exames como T3, T4, TSH, cortisol urinrio, etc., s esto indicados quando se suspeita de obesidade secundria.
Qual o objetivo do tratamento da obesidade? O tratamento visa manuteno do peso adequado. A continuao do crescimento estatural facilita a normalizao da relao peso/altura, assim: quando a criana ou adolescente ainda no alcanou seu peso adulto potencial, objetiva-se uma reduo na velocidade de ganho de peso at que entre em um canal adequado de ganho ponderal, sem prejuzo de seu crescimento estatural; quando a criana ou adolescente j alcanou o peso adulto potencial, objetiva-se a manuteno do peso, sem prejuzo de seu crescimento estatural; somente quando a criana ou adolescente j excedeu o peso adulto potencial, objetiva-se uma lenta perda de peso, tendo o cuidado para no se fazer restries dietticas importantes se o indivduo ainda no tiver cessado seu crescimento estatural. Qual a abordagem teraputica da obesidade? orientao alimentar; atividade fsica; apoio psicossocial. Como realizar a orientao alimentar? Em duas etapas: 1 Respeito ao horrio das refeies (cinco refeies dirias), eliminando-se o hbito de beliscar; 144
2 Reduo da quantidade de alimentos ingeridos em cada refeio de forma lenta e progressiva, at que se atinja a dieta normal para a idade do paciente, suficiente para promover um crescimento adequado. Deve-se orientar comer devagar, no repetir as pores, diminuir a ingesto de lquidos s refeies e a oferta de alimentos altamente calricos (frituras, doces, massas, refrigerantes) e aumentar a oferta de fibras (aumentam saciedade e so menos calricas e so coadjuvantes no tratamento da hipercolesterolemia). Qual a importncia dos exerccios fsicos e do apoio psicossocial? Prtica de exerccios tem papel fundamental no controle da obesidade, tanto pelo gasto calrico como pelas suas redundantes psicossociais, como maior conscincia do prprio corpo, melhora da auto-estima e maior possibilidade de atuao grupal. Apoio psicossocial objetiva-se a recuperao da auto-estima e a integrao adequada aos grupos de referncia, o profissional deve apoiar e estimular o indivduo a modificar seus hbitos.
a) Referncias bibliogrficas 1. Silva, RRF; Jean, KBP. Obesidade na infncia. In: Sucupira, ACSL, e cols. Pediatria em Consultrio. 4 edio. So Paulo: Ed. Sarvier, 2000. p.258-266. 2. Saito, MI. Obesidade na Adolescncia. In: Sucupira, ACSL, e cols. Pediatria em Consultrio. 4 edio. So Paulo: Editora Sarvier, 2000. p.737-744. 3. Muller, RCL. Obesidade Exgena. In: Coates, V, e cols. Medicina do Adolescente. 2 edio. So Paulo: Editora Sarvier, 2003. p.90-104.
5.2. Doenas infecto-parasitrias

5.2.1. Parasitoses intestinais Renato Minoru Yamamoto O que vm a ser as parasitoses intestinais? So doenas de carter transmissvel causadas por organismos multicelulares (helmintos) ou unicelulares (protozorios) que atingem diferentes partes do aparelho gastrointestinal. Quais so as parasitoses intestinais mais encontradas em crianas indgenas brasileiras? So a ascaridase, a ancilostomase, a amebase e a giardase.
145
Comunidade indgena (estado) Temb Parakan Suru Pacaas-Novos Iaualapiti Zor (PA) (PA) (RO) (RO) (MS) (MS) Ano de realizao (nmero de participantes) 1996 1992 1981 1984 1987 1988 (n = 93) (n = 126) (n = 200) (n = 639) (n = 69) (n = 173) Helmintos Ascaris Ancilostomdeos Estrongilode Enterobius Tricocfalo Tenia Himenolepis Protozorios Ameba Girdia 34,4 29,0 1,1 12,9 4,3 42,8 33,3 5,6 0,8 65,1 46,8 53,3 43,3 33,3 5 5,8 4,1 0,8 3,3 21,3 12,2 3,9 1,6 0,3 8,8 12,7 20,3 82,6 26,1 68,1 4,3 5,2 2,3 2,9 16,8 9,8
A prevalncia de parasitoses intestinais foi alta em todos os estudos, exceto entre os ndios Zor, resultado atribudo pelos autores ao tratamento antiparasitrio peridico da populao, em intervalos mximos de cinco meses.
Como se adquirem as parasitoses intestinais? O indivduo infestado elimina fezes contendo ovos ou larvas de helmintos e cistos de protozorios, que podero vir a atingir outras pessoas pelas formas descritas a seguir. Em reas urbanas e rurais: contato direto com as mos contaminadas de indivduos portadores ou doentes; ingesto de alimentos preparados por indivduos portadores ou doentes; ingesto de alimentos contaminados pelo solo; ingesto da gua contaminada (gua de poo que foi contaminada atravs do solo); roupas de cama, objetos de uso pessoal; dinheiro, maanetas de porta. Em reas rurais: penetrao direta pela pele de larvas de Ancylostoma duodenalis, Necator Americanus ou Strongiloidis stercoralis.
146
Qual o quadro clnico das parasitoses intestinais? Mais freqentemente, as pessoas atingidas so assintomticas. Em todas as parasitoses intestinais, podem ser observados o seguinte quadro geral: diminuio da atividade fsica; mal-estar; diminuio da aceitao alimentar; alterao do humor (irritabilidade); despertares noturnos. Os sinais e sintomas especficos so: aparelho gastrointestinal: - vmitos (ascaridase, amebase, estrongiloidase, giardase); - diarria aguda (amebase, giardase, estrongiloidase); - disenteria (amebase, esquistossomose aguda); - diarria crnica (giardase, estrongiloidase); - dor abdominal aguda (amebase, estrongiloidase, esquistossomose aguda); - dor abdominal crnica (ascaridase, giardase); - prurido anal (enterobase); - subocluso ou ocluso intestinal (ascaridase); - hepatoespelnomegalia, hematmese, ascite (esquistossomose hepatoesplnica); aparelho respiratrio (helmintos que passam pelo pulmo em seu ciclo de vida) - tosse, expectorao, quadros asmatiformes que no respondem ao uso de broncodilatadores (ascaridase, anciolostomase, estrongiolidase). Quais parasitoses intestinais podem causar ou agravar quadros de anemia? So a ancilostomase e a tricocefalase, esta apenas em indivduos muito infestados e gravemente atingidos. No esquecer que as dietas pobres em ferro so a principal causa de anemia, mesmo em reas rurais.
Que critrios e que medicamentos utilizar para indicar o tratamento sem a identificao especfica pelo exame protoparasitolgico de fezes? Observar Eliminao de vermes em forma de macarro. Classificar Ascaridase Tratar Dar anti-helmntico recomendado.
147
continuao
Observar Eliminao de vermes em fio de linha ou prurido anal. diarria ou disenteria crnica; dor abdominal crnica e falta de apetite ou perda de peso.
Classificar Enterobase Parasitose intestinal
Tratar Dar anti-helmntico recomendado. Dar anti-helmntico e anti-protozorio recomendados.
Mebendazol: dar 5ml ou um comprimido de manh e noite, por trs dias consecutivos. No caso da enterobase, no necessrio repetir o tratamento. No caso das classificaes ascaridase ou parasitose intestinal, o tratamento deve ser repetido aps 15 dias. Albendazol: recomendado para crianas maiores de dois anos de idade. Dar 10ml ou dois comprimidos em dose nica. Como apresenta ao tanto contra vermes adultos como em sua forma larvria, no necessrio repetir o tratamento. Antihelmnticos recomendados Substncia ativa Apresentao Quantidade Mebendazol Suspenso Comprimidos (100mg/5ml) (100mg) 5ml 1 Albendazol Suspenso Comprimidos (400mg/10ml) (200mg) 10 ml 2
Antiprotozorios recomendados Substncia Metronidazol Secnidazol ativa (30mg/kg/dia, em duas doses dirias, por sete dias) (30mg/kg, em dose nica) Peso 3 - 4.9 5 - 8,9 9 - 12,9 13 - 17,9 18- 24,9 Suspenso (40mg/ml) 1,25ml 2,5ml 3,5ml 5ml 7,5ml Comprimidos (250mg) 1/2mg 1mg 1 e 1/2mg Suspenso Comprimidos (30mg/ml) (mg) 4ml 7,5ml 10ml 15ml 20ml -
possvel indicar o tratamento peridico em massa de indivduos em risco de apresentar parasitoses intestinais? Sim. Enquanto as condies de saneamento e de sade da comunidade no melhoram, o tratamento peridico em massa diminui a prevalncia da doena na comunidade e o seu impacto na condio de sade de seus moradores. Neste caso, indica-se o uso de anti-helmnticos de amplo espectro, isto , que possam tratar vrios vermes ao mesmo tempo, a cada seis meses ou um ano. 148
Os seguintes indicadores apontariam para que esta medida fosse implantada: uso de gua de poo; esgoto inexistente ou a cu aberto; coleta de lixo inexistente; prevalncia elevada (acima de 20%) de parasitoses intestinais estimada por exames de fezes ou pela alta prevalncia de eliminao de vermes ou sintomas gastrointestinais na comunidade; crianas que freqentem creches ou escolas. Neste caso, oferecer o mebendazol segundo o esquema recomendado no quadro correspondente.
Que medidas podem ser institudas para prevenir a disseminao das parasitoses intestinais na comunidade? tratar todos os contactantes familiares (de todas as casas habitualmente freqentadas pela criana) e de instituies (caso a criana freqente creches ou escolas); se possvel, enviar uma amostra da gua consumida na comunidade para anlise microbiolgica uma vez por ano; divulgar para a comunidade informaes referentes s formas de transmisso, repercusso sobre a sade e formas de preveno e tratamento; todas as medidas abaixo so comprovadamente eficazes na preveno das parasitoses intestinais. Entretanto, antes de divulg-las, necessrio discutir com as lideranas da comunidade em que voc trabalha sobre a viabilidade de implant-las para que no haja o risco de interferir negativamente na milenar cultura indgena: - consumir gua previamente tratada ou, ento, tratada no domiclio por fervura ou filtrao; - dar destino adequado para as fezes; - cozinhar bem os alimentos; - lavar os alimentos consumidos crus (frutas e verduras); - lavar as mos aps o uso do banheiro; - lavar as mos e utenslios antes do preparo de alimentos; - manter os alimentos protegidos de insetos; - cortar as unhas; - usar calados.
149
a) Referncias bibliogrficas 1. Campos, MR; Valencia, LI; Fortes, BP; Braga, RC; Medronho, RA. Distribuio espacial da infeco por Ascaris lumbricoidis. Rev Sau Publ, 36(1): 69-74, 2002. 2. Carneiro, FF; Cifuentes, E; Tellez Rojo, MM; Romieu, I. The Risk of Ascaris lumbricoidis infection in children as an environmental health indicator to guide preventive activities in Caparao and Alto caparao, Brazil. Bull WHO, 80(1): 40-6, 2002. 3. Coelho, LMPS; Oliveira, SM; Milman, MHSA; Karasawa, KA; Santos, RP. Deteco de formas transmissveis de enteroparasitas na gua e nas hortalias consumidas em comunidades escolares de Sorocaba, So Paulo, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 34(5): 479-482, 2001. 4. Coimbra Jr, CEA; Santos, RV. Parasitismo intestinal entre o grupo indgena Zor, Estado do Mato Grosso do Sul (Brasil). Cad Sau Publ, 7: 100-103, 1991. 5. Coimbra Jr, CEA; Mella, DA. Enteroparasitas e Capillaria sp entre o grupo Suru, Parque Indgena Aripuan, Rondnia. Mem Inst Oswaldo Cruz, 76: 299-302, 1981. 6. Drea, RCC; Salata, E; Padovani, CR; Anjos, GL. Control of parasitic infections among school children in the peri-urban area of Botucatu, So Paulo, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 29(5): 425-430, 1996. 7. Eve, BE; Ferraz, E; Thatcher, VE. Parasitic infections in villagers from three districts of the brazilian Amazon. Ann Trop Med Parasit, 92(1): 79-87, 1998. 8. Ferrari, JO; Farreira, UM; Camargo, LMA; Ferreira, CS. Intestinal parasites among Karitiana indians from Rondnia State, Brazil. Rev Inst Med Trop So Paulo, 34: 223-225, 1992. 9. Ferreira, CS; Camargo, LM; Moitinho, ML; Azevedo, RA. Intestinal parasites oin Iaulapiti indians from Xingu Park, Mato grosso, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 86(4): 441-442, 1991. 10. Fontbonne, A; Carvalho, EF; Acioli, MD; As, GA; Cesse, EA. Risk factors for multiple intestinal parasites in na indigenous community of the State of Pernambuco, Brazil. Cad Sau Publ, 17(2): 367-373, 2001. 11. Ida, AS; Kobayashi, S; Carvalho Jr, LB; Tateno, S; Takeuchi, T. Prevalence and pathogenicity of Entamoeba histolytica in three different regions of Pernambuco, northeast Brazil. Rev Inst Med Trop So Paulo, 36(6): 519-524, 1994. 12. Ludwig, KM; Frei, F; Alvares Filho, F; Paes, JTR. Correlation between sanitation conditions and intestinal parasitosis in the population of Assis, State of So Paulo. Rev Soc Bras Med Trop, 32(4): 389-393, 1999. 13. Miranda, RA; Xavier, FB; Nascimento, JR; Menezes, RC. Prevalncia de parasitismo intestinal nas aldeias indgenas da Tribo Temb, Amaznia oriental brasileira. Rev Soc Bras Med Trop, 32(4): 389-393, 1999. 14. Miranda, RA; Xavier, FB; Menezes, RC. Parasitismo intestinal em uma aldeia indgena Parakan, sudeste do Estado do Par, Brasil. Cad Sal Publ, 14(3): 507-511, 1998.
150
15. Muniz, PT; Ferreira, UM; Conde, WL; Monteiro, CA. Intestinal parasitic infections in young children in So Paulo, Brasil: prevalences, temporal trends and association with physical growth. Ann Trop Med Parasit, 96(5): 503-512, 2002. 16. Prado, MS; Barreto, ML; Strina, A; Faria, JAS; Nobre, AA; Jesus, SR. Prevalncia e intensidade da infeco por parasitas intestinais em crianas na idade escolar na Cidade de Salvador (Bahia, Brasil). Rev Soc Bras Med Trop, 34(1): 99-101, 2001. 17. Santos, RV; Coimbra Jr, CEA; Flowers, NM; Silva, JP. Intestinal parasitism in the Xavante indians, Central Brazil. Rev Inst Med Trop So Paulo, 37: 145-148, 1995. 18. Santos, RV; Coimbra Jr, CEA; Ott, AMT. Estudos epidemiolgicos entre grupos indgenas de Rondnia. III. Parasitoses intestinais nas populaes dos vales dos rios Guapor e Mamor. Cad Sau Pub, 1(4): 467-477, 1985. 19. Silva, IACA; Kobayashi, S; Carvalho, LB; Tateno, S; Takeuchi, T. Prevalence and pathogenicity of Entamoeba histolytica in three different regions of Pernambuco, northeast Brazil. Rev Inst Med Trop So Paulo, 36(6): 519-524, 1994. 20. Terra, VM. Parasitoses e protozooses intestinais. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.368-381. 21. Yamamoto, RM; Terra, VM. Doenas prevalentes em creches. In: Bricks, LFB; Cervi, ML. Atualidades em Doenas Infecciosas, manejo e preveno. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. p.79-98.
5.2.2. Micoses superficiais (tinhas) Renato Minoru Yamamoto O que so micoses superficiais? So doenas de carter transmissvel, causadas por fungos, e que atingem a epiderme, camada mais superficial da pele. Ocorre particularmente em climas quentes e midos. Os gneros de fungos que mais freqentemente causam micoses na espcie humana so Microsporum, Trichophyton, Epidermophitum, Candida e Malassezia. Pode ser transmitida por contato interpessoal (fungos antropoflicos), por animais (fungos zooflicos) ou, menos freqentemene, por terra contaminada (fungos zooflicos).
Quais os locais do corpo mais freqentemente comprometidos? Os poucos dados disponveis no Brasil para a faixa etria peditrica indicam que o couro cabeludo (tinha capitis) e o corpo (tinha corporis) so os locais mais atingidos.
151
Como ocorre a transmisso de micoses pelos animais? Pelo contato direto com a pele humana. Os animais podem apresentar leses aparentes ou serem simplesmente portadores, no sintomticos. Fungos causadores de infeces em ces e gatos podem causar tinha do couro cabeludo ou do corpo em humanos. Animais como coelhos, outros roedores e cavalos tambm podem estar contaminados. Estima-se que 10% a 30% das micoses superficiais de pessoas residentes em rea urbana sejam transmitidos por animais.
Como se manifestam as principais micoses superficiais? Couro cabeludo Placas arredondadas, bem delimitadas e descamativas. Pode haver alterao do crescimento dos cabelos nos locais atingidos (tonsura). Leses arredondadas, avermelhadas e com descamao, que, conforme crescem, deixam borda elevada e avermelhada e centro no elevado e de colorao mais prxima pele no atingida.
Corpo
caracterstico o acometimento da regio entre os dedos e na face inferior dos dedos. A descamao intensa e s vezes provoca escoriaes e infeco bacteriana associada. Regio inguinal As leses so semelhantes s observadas na tinha do corpo, podendo estender-se para os genitais e ndegas. Ps So observados: espessamento, acmulo de material embaixo da unha e alterao da forma da unha devido ao prejuzo do crescimento normal da unha causado pelo fungo. A leso comea na parte mais prxima ponta dos dedos, dirigindo-se progressivamente em direo matriz da unha. Candidose oral: placas brancas em lngua, gengiva e palato reas de dobras: leses esbranquiadas e fissuras em axilas, regio inguinal e interdigital. Unhas (paronquea): ao contrrio das leses ungueais causadas por outros fungos, a leso se inicia na matriz ungueal, tambm levando a alterao progressiva de sua forma. Como diz o nome desta doena, as leses podem, em relao cor habitual da pele no atingida, ser menos pigmentadas (hipocrmicas), mais pigmentadas (hipercrmicas) ou apresentar tonalidade avermelhada. H descamao muito discreta. As leses so principalmente observadas na face, pescoo e dorso.
Unhas
Candidoses (causadas pela C. albicans)
Ptirase versicolor
152
Como tratar a criana com tinhas superficiais? Tinha dos ps, corpo e regio inguinal Quando houver poucas leses, utilizar medicamentos de aplicao local. Os medicamentos disponveis tm como princpio ativo clotrimazol, miconazol, cetoconazol, ciclopirox e terbinafina. Aplicar duas vezes por dia, pelo menos por 30 dias. Quando o quadro atingir o couro cabeludo, unhas ou for disseminado, a medicao deve ser administrada por via oral (sistmica). Pode ser utilizada a griseofulvina (10mg/kg/ dia-20mg/kg/dia), o cetoconazol (5mg/kg/dia) e a terbinafina, esta apenas para maiores de dois anos de idade (125mg/dia, acima dos 20kg).
O que fazer para impedir a disseminao da doena na comunidade? Tratar contactantes. Cuidado com portadores sos. a) Referncias bibliogrficas 1. Bergson, CL; Fernandes, NC. Study of asymptomatic carriers and sick adolescents, adults and elderly who live with children with the disease. Rev Inst Med Trop So Paulo, 43(2): 87-91, 2001. 2. Costa, M; Passos, XS; Souza, LKH; Miranda, ATB; Lemos, J; Oliveira Junior, JG; Silva, MRR. Epidemiologia e etiologia das dermatofitoses em Goinia, GO, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 35(1): 19-22, 2002. 3. Furtado MSS, Cortz ACA, Ferreira J. Ptirase versicolor em Manaus, Amazonas, Brasil. an Bras Dermatol 72(4): 349-351, 1997. 4. Gambale, W; Paula, CR; Corra, B; Purchio, A. Incidncia de micoses superficiais em So Paulo, Capital. an Bras Dermatol, 62(4): 193-194, 1987. 5. Lima, EO; Pontes, ZBV; Oliveira, NMC; Carvalho, MFFP; Guerra, MFL; Santos, JP. Freqncia de dermatofitoses em Joo Pessoa, Paraba, Brasil. an Bras Dermatol, 74(2): 127-132, 1999. 6. Lopes, JO; Alves, SH; Benevenga, JP. Dermatofitoses humanas no interior do Rio Grande do Sul no perodo 1988-1992. Rev Inst Med Trop So Paulo, 36(2): 115-119, 1994. 7. Lopes, JO; Alves, SH; Mari, CRD; Oliveira, LTO; Brum, LM; Westphalen, JB; Furian, FW; Alterman, MJ. A Tem yera survey of tinea pedis in the central region of the Rio Grande do Sul. Rev Inst Med Trop So Paulo, 41(2): 75-77,1999. 8. Marques, HHS. Doenas humanas causadas por animais domsticos-zoonoses. In: Bricks, LF; Cervi, MC. Atualidades em Doenas Infecciosas-manejo e preveno. So Paulo: Ed Atheneu, 2002. p.153-178.
153
9. Proena, NG, Assumpo, SBP. Dermatofitoses observadas em crianas de 0 a 12 anos e idade, em So Paulo. Rev Inst Med Trop So Paulo, 21(3): 146-148, 1979. 10. Wanke, NCF; Monteiro, PVF; Wanke, B; Nogueira, CM; Perez, MA. Dermatofitoses no Rio de Janeiro. Estudo dos fatores de risco em populao adulta. An Bras Dermatol, 66(4): 171-174, 1991.
5.2.3. Escabiose Renato Minoru Yamamoto O que a escabiose? uma doena parasitria causada pelo Sarcoptes Scabiei, variedade hominis, de distribuio mundial.
Esta doena pode ser transmitida pelos ces? No. A sarna do animal s eventualmente acomete o homem. Quando isto acontece, os sintomas duram no mximo um semana e so restritos s reas que entraram em contato direto com o animal.
Como se procede, ento, o contgio? Ocorre mais freqentemente por contato direto com as pesoas infectadas. Uma vez que a sobrevida do caro at de trs dias, objetos contaminados, como o caso de roupas pessoais, mveis, roupas de cama, brinquedos e o cho so possveis meios de contgio.
Quanto tempo depois do contato com um indivduo infectado uma criana ir apresentar os sintomas? Aps um perodo que varia de 10 a 30 dias. O prurido caracterstico da escabiose decorrente do processo inflamatrio mediado pela histamina, que se desenvolve como um processo de resposta imunolgica induzido pelo contato da pele com as fezes do parasita. necessrio que estes caros se reproduzam em quantidade suficiente para ocorrer o processo de sensibilizao cutnea que provocar o prurido.
Qual a freqncia deste problema de sade na populao brasileira? Os estudos existentes no Brasil entre as dcadas de 1970 e 1990, no sculo passado, foram realizados em ambulatrios de Dermatologia, indicando uma freqncia entre 6% e 11% das dermatoses diagnosticadas.
154
Quais pessoas so mais susceptveis doena? As pessoas pertencentes a famlias que tenham o hbito de dividir o mesmo leito entre vrias pessoas, com troca pouco freqente das roupas, que lavem as roupas sem sabes detergentes so mais susceptveis disseminao da doena. Existem relatos sobre escabiose em populaes indgenas brasileiras? Em uma comunidade da tribo Panar, composta de 168 pessoas e localizada no Xingu, Mato Grosso, uma epidemia de escabiose chegou a atingir 100% da populao.
Crianas so mais predispostas escabiose do que os adultos? No. Indivduos de qualquer faixa etria so susceptveis doena.
Como se manifesta a escabiose? Como doena intensamente pruriginosa, cuja manifestao principal uma pequena elevao avermelhada e com aspecto edematoso. Podem haver vesculas, crostas e os caractersticos tneis em forma de linha.
A escabiose tem a mesma apresentao clnica nas diferentes faixas etrias? No. Em crianas maiores de dois anos, o padro semelhante ao observado em adultos. Mais comumente, a doena se manifesta nas regies interdigitais, punhos, abdmen, genitais, ndegas e axilas. Em crianas menores de dois anos, pode haver comprometimento generalizado da pele, inclusive da face, palma das mos, plantas dos ps e couro cabeludo. Nesta faixa etria, as vesculas e bolhas so comuns e as leses em tneis esto ausentes.
Como realizar o diagnstico da escabiose? baseado fundamentalmente nos seguintes dados clnicos: exame dermatolgico: leses papulares, avermelhadas, acompanhadas de crostas nas localizaes descritas acima; prurido cutneo, particularmente no perodo noturno; histria de contato com pessoas que apresentavam quadro semelhante.
155
Como tratar a escabiose?
O tratamento deve ser realizado com medicamentos que levem morte do seu agente causador, o Sarcoptes scabiei (tabela). Esquema teraputico deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo, orelhas e a regio genital;
156 preparado em creme ou vaselina, pouco irritante; deixar agir por 12 horas.
Benzoato de benzila
trs noites, repetir aps uma semana. deixar agir por 12 horas. Se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao. aplicar noite aps banho dirio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e a regio genital. Deixar agir por 12 horas; mais indicado para crianas at cinco anos; pode ser usado mesmo se houver infeco secundria. medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo, orelhas e a regio genital;
Enxofre precipitado a trs noites, repetir 5%-10% em vaselina aps uma semana.
Deltametrinapiperonil butoxida
trs noites, repetir aps uma semana. deixar agir por 12 horas. Se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
deve ser diludo em gua (em trs vezes o volume em gua). O medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho dirio, do pescoo aos ps, incluindo duas noites, repetir Monossulfiram a 25% couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e a regio genital; aps uma semana. deixar agir por 12 horas. Pode ser usado mesmo se houver infeco secundria. medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo, orelhas e a regio genital;
Permetrina 5%
Dose nica.
Nos casos onde o prurido interfira nas atividades dirias da criana (alimentao, brincar) ou no sono, utilizar medicamentos antialrgicos (tabela). Nome da substncia ativa Dexclorfeniramina. Cetirizina soluo oral, com 1mg/ml comprimidos de 10mg. Esquema teraputico 0,15mg/kg/dia dividido em duas a trs doses dirias. 2 a 6 anos: 2,5mg, de 12/12 horas; 6 a 12 anos: 5mg, de 12/12 horas; > = 12 anos: 10mg, 1 vez/dia.
Loratadina soluo oral, com 1mg/ml 2 a 12 anos < 30kg: 5mg 1 vez/dia; comprimidos de 10mg. > = 30kg: 10mg 1 vez/dia; > 12 anos: 10mg 1 vez/dia. Tratar as infeces secundrias, como impetigo, foliculite ou celulite, e somente iniciar o tratamento com escabicidas aps quatro dias.
Quais so os principais cuidados na aplicao dos medicamentos? Caso o medicamento escolhido seja o benzoato de benzila, explicar que o medicamento leva a ardor e no deve ser utilizado na face, pois leva a ardor nos olhos e possibilidade de ingesto se aplicado prximo boca.
Quais so os principais cuidados para diminuir a chance de falhas no tratamento ou retorno da doena? como o perodo de incubao de at vinte e oito dias, reas do corpo da criana, aparentemente ss, podem estar infectadas, embora sem mostrar sinais da doena. Assim, o medicamento deve ser aplicado em todo o corpo, no esquecendo reas interdigitais, mos, ps, genitais e axilas; devido sua alta contagiosidade, toda a famlia deve ser tratada, inclusive as pessoas que acusem ausncia de sintomas, mas que provavelmente apresentam-se infectadas pelo Sarcoptes scabiei; orientar para lavar e ferver toda a roupa utilizada pela famlia, durante o perodo de tratamento; orientar tambm a lavagem dos brinquedos utilizados pela criana; tratar infeces secundrias e eczemas. Que medidas ajudam a prevenir que esta doena se espalhe pela comunidade? tratamento simultneo de toda a populao de risco;
157
esclarecimento dos pais; educao continuada da equipe de sade; avaliao de crianas com dermatoses crnicas; lavar roupas e brinquedos usados nos ltimos trs a quatro dias; limpeza de cho, tapetes e mveis. a) Referncias bibliogrficas 1. Bopp, C; Bakos, L. Reappearance of scabies in Rio Grande do Sul. An Bras Dermatol, 42(1): 1-14, 1967. 2. Larsson, MH. Epidemiologic evidence of the occurrence of scabies, in humans, caused by Sarcoptes scabiei (DeGeer, 1778) var. canis (Bourguignon, 1853). Rev Saude Publica, 12(3): 333-9, 1978. 3. Lofredo, SM; Oliveira, CB; Rodrigues, D; Pereira, IMTB; Maeda, SM. Investigao e controle de epidemia de escabiose: uma experincia educativa em aldeia indgena. Sade Soc,10(1): 65-86, Jan-Jun 2001. 4. Magnabosco, EM; Prado, AD. Fatores epidemiolgicos de risco associados escabiose. An Bras Dermatol, 73(3): 239-43, 1998. 5. Oliveira, ZNP; Rivitti, E. Doenas dermatolgicas mais freqentes no Centro de Sade. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Editora Sarvier, 1999. p.407-424. 6. Ramos e Silva, J; Olivi, WR. Endemic-epidemiology of scabies in Rio de Janeiro. An Bras Dermatol, 5(3): 241-8, 1970.
5.2.4. Impetigo Renato Minoru Yamamoto O que o impetigo? uma doena infecciosa que atinge a epiderme, camada mais superficial da pele, e causada por bactrias, Staphylococcus aureus (75% a 90%) ou Streptococcus b hemoltico do grupo A (25%). Ocorre particularmente em climas quentes e midos.
Que crianas esto mais predispostas ao impetigo? So aquelas expostas a doenas que estabeleam uma porta de entrada para as bactrias causadoras do impetigo, tais como picadas de inseto, escabiose, escoriaes e doenas dermatolgicas crnicas ou recorrentes, como a dermatite atpica, dermatite de contato e dermatite seborrica.
158
Em estudo realizado em 1976, junto a aldeias das etnias Ticuna, Kashinawa e Kanamari, localizadas na regio da floresta amaznica, Lawrence e colaboradores observaram que o impetigo naquela comunidade era uma doena mais freqente na faixa etria peditrica. As crianas menores de cinco anos (31%) e entre cinco e nove anos (19%) apresentaram elevada prevalncia. Os mesmo autores no encontraram associao entre a presena de impetigo, o nmero de irmos e o impetigo em outros irmos, considerando a possibilidade da transmisso ser realizada por um adulto, portador, em sua orofaringe, da bactria causadora do impetigo.
Como se manifesta o impetigo? Como manchas avermelhadas que rapidamente evoluem para vesculas e pstulas. Estas tambm apresentam curta durao. As leses tpicas so as crostas de colorao amarelo-mel (crostas melicricas), que, remoo, revelam base avermelhada sobre o qual se acumula camada de exsudato amarelado rapidamente. As leses assumem o aspecto de casca de cebola, ao se espalharem perifericamente e diminurem a intensidade do processo no centro da leso, formando placas circulares.
Quais so os locais mais freqentemente atingidos? So a face, o pescoo, os braos e as pernas.
Quais as medidas teraputicas para a criana com impetigo? limpeza dos locais afetados com sabonetes anti-spticos, ou banhos com permanganato de potssio (dissolver um comprimido em quatro litros de gua), duas vezes por dia; a antibioticoterapia indicada em todos os casos, para diminuir o tempo de durao da doena e para impedir a sua disseminao na comunidade. Como selecionar a via de administrao do antibitico? Que antibiticos devem ser utilizados? Caso a criana tenha quadro localizado, a aplicao tpica de antibiticos pode ser utilizada. Quando houver impetigo em sua forma disseminada, h grande risco de falha teraputica com o uso de produtos tpicos e deve ser utilizada a via sistmica, preferencialmente eritromicina (30mg/kg/dia a 50mg/kg/dia) ou cefalexina (40mg/kg/dia50mg/kg/dia). Antibiticos indicados para uso local Gentamicina Neomicina Mupirocina 2% Duas aplicaes dirias, por dez dias. Quatro aplicaes dirias, por dez dias.
159
Antibiticos indicados para uso por via oral Peso Eritromicina ou Cefalexina 40mg/kg/dia, dividida em quatro doses dirias por 10 dias Suspenso (125mg/5ml) (quantidade em ml para cada dose) 1,25ml 2,5ml 5ml 7,5ml 10ml
3kg - 5kg 6kg - 9,9kg 10kg - 14,9kg 15kg - 19,9kg 20kg - 30kg
O que fazer para impedir a disseminao da doena na comunidade? Tratar contactantes. Cuidado com portadores sos. a) Referncias bibliogrficas 1. Bechelli, LM; Haddad, N; Pimenta, WP; Pagnano, PM; Melchior Jr, E; Fregnan, RC; Zanin, LC; Arenas. Epidemiological survey of skin diseases in schoolchildren living in the Purus Valley (Acre State, Amazonia, Brazil). Dermatologica, 163(1): 78-93, 1981. 2. Benchetrit, LC; Borges Neto, AA; Obadia, I; Gonzaga, MA; Facklam, RR. Impetigo in Rio de Janeiro: streptococcal and staphylococcal isolates from skins lesions, nose and throat in children. Rev Microbiol,13(4): 347-54, 1982. 3. Ministrio da saude. Guia para o diagnostico e tratamento das principais dermatoses da infancia de interesse sanitario. Braslia, 1993. 61 p. 4. Coimbra Jnior, Carlos Everaldo A; Santos, Ricardo Ventura; Tanus, Roman. Estudos epidemiolgicos entre grupos indgenas de Rondnia. I Piodermites e portadores inaparentes de Staphylococcus sp. na boca e nariz entre os Suru e Karitiana. Rev. Inst. Med. Trop. So Paulo, 27(1):13-9, Jan-Fev 1985. 5. Lawrence, DN; Facklam, RR; Sottnek, FO; Hancock, GA; Neel, JV; Salzano, FM. Epidemiologic studies among Amerindian populations of Amazonia. I. Pyoderma: prevalence and associated pathogens. Am J Trop Med Hyg, 28(3): 548-58, May 1979. 6. Oliveira, ZNP; Rivitti, EA. Doenas dermatolgicas mais freqentes no Centro de Sade In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.407-424. 7. Salzano, FM. Changing patterns of disease among South American Indians. Prog Clin Biol Res, 194: 301-23, 1985.
160
5.2.5. Malria Renato Minoru Yamamoto O que vem a ser a malria? uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero Plasmodium, que invadem os glbulos vermelhos, causando a sua destruio. Como se d a transmisso da malria? A malria transmitida pela picada de uma fmea de mosquito do gnero Anopheles previamente infectada pelo Plasmodium. Pode ocorrer ainda, por meio de transfuso de sangue infectado e uso compartilhado de seringas. Quais so os tipos de malria? So: malria falcparum, tambm conhecida como ter maligna: causada pelo Plasmodium falciparum, pode ser fatal se no tratada nos primeiros dias; malria vivax e malria ovale conhecida como ter benigna (causada pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale) ou quart (causada pelo Plasmodium malariae): ocorrem em crises, raramente fatais. As infeces includas nos segundo item podem recorrer aps aparente cura do ataque primrio, o que s ocorre na malria ter maligna em caso de resistncia ao tratamento institudo. Qual a magnitude desta doena no Brasil? Informaes relativas ao ano de 2000 indicavam que: mais de 2,5 milhes de pessoas tiveram suspeita de malria; foram confirmados laboratorialmente 610.760 casos espessa. Desse total, 608.932 encontravam-se na Amaznia (99,7% do total de casos brasileiros); os casos concentraram-se nos Estados do Par (278.203), Amazonas (96.026) e Maranho (78.817). Quais estados do Brasil so considerados como de risco para malria? Norte: Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins; Nordeste: Maranho; Centro-Oeste: Mato Grosso.
161
Para determinar o grau de risco para malria, necessrio conhecer a incidncia parasitria anual (IPA). De acordo com a Coordenao Geral do Programa de Controle de Malria, as regies malargenas foram classificadas, segundo o IPA, em: alto risco: IPA > = 50; mdio risco: IPA > = 10 e <50; baixo risco: IPA <10. Qual o perodo de incubao da malria? Varia de acordo com a espcie de plasmdio, sendo de 8 a 12 dias para Plasmodium falciparum, 13 a 17 para Plasmodium vivax e 18 a 30 dias para Plasmodium malariae.
As manifestaes clnicas da malria, na criana, so iguais aos descritos para o adulto? No. A caracterstica crise febril pode no ser observada, particularmente na malria causada pelo Plasmodium falciparum.
Quais so as manifestaes clnicas da malria na criana? Quadro clnico comum aos diferentes tipos de malria Sintomas iniciais: Irritabilidade Sonolncia Cefalia Hipoatividade Sinais: esplenomegalia falta de apetite despertares noturnos dores no corpo - palidez cutnea
febre nem sempre presente. O padro de febre em crises pode no ocorrer em crianas menores de cinco anos.
Sinais especficos aos diferentes tipos de malria Ter maligna Febre contnua Neurolgicas: convulso, coma, sem sinais de Ter benigna febre em intervalos de 48 horas. localizao. Lquor normal; Gastrointestinais: vmitos e nuseas persistenQuart tes, ictercia, diarria; febre em intervalos de 72 horas. Renais: diminuio ou ausncia de produo de urina.
162
Qual a freqncia da associao malria e anemia? Aproximadamente 20% dos indivduos com malria desenvolvero anemia, comprovada laboratorialmente.
Quais sinais clnicos indicam pior prognstico? hipoglicemia; convulses; vmitos repetidos; febre muito alta (>40C); ictercia; alterao do nvel de conscincia. Como realizar o diagnstico de malria? Em situaes de epidemia e em reas de difcil acesso da populao aos servios de sade, indivduos com febre so considerados portadores de malria. Deve-se enfatizar que os sintomas da malria so inespecficos e indivduos semi-imunes ao plasmdio podem ter malria clinicamente inaparente. A suspeita da doena baseia-se nos sintomas e sinais, principalmente em crianas residentes em rea de risco para malria e a confirmao do diagnstico deve ser realizada pela identificao do parasita em esfregaos de amostras de sangue perifrico. O mtodo da gota espessa, o mais utilizado no Brasil.
Quais so os principais objetivos do tratamento da malria? Interromper a esquizogonia sangunea; prevenir as mortes, associadas malria grave; eliminar fontes de infeco para os mosquitos, contribuindo para a reduo da transmisso da doena; proporcionar a erradicao de forma latente do parasito (hipnozoto) das espcies P. vivax e P. ovale, evitando as recadas. Quais fatores devem ser considerados ao escolher o tratamento da malria? gravidade da doena: pela necessidade de drogas injetveis e com ao mais rpida sobre os parasitos, visando reduzir letalidade; espcie de plasmdio: deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do Plamodium falciparum aos antimalricos. Se no for possvel identificar a espcie
163
do parasito, deve-se optar pelo tratamento do Plamodium falciparum, pelo risco de evoluo grave; idade do paciente: pelo pior prognstico da malria na criana e no idoso; histria de exposio anterior infeco: indivduos no imunes (primoinfectados) tendem a apresentar formas clnicas mais graves; susceptibilidade dos parasitos aos antimalricos convencionais: para indicar tratamento com drogas sabidamente eficazes para a rea de ocorrncia do caso, evitando atraso no efeito teraputico e agravamento do quadro clnico. Equivalncia entre grupo etrio e peso corporal Grupo etrio 6 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 15 ou mais anos Peso corporal 5kg a 9kg 10kg a 14kg 15kg a 19kg 20kg a 29kg 30kg a 49kg 50kg ou mais
Como definir o tratamento da malria, de acordo com os sinais clnicos? rea endmica de malria (alto e mdio risco) Febre Vmitos de difcil controle; Alterao do nvel de Malria grave ou conscincia; doena febril muito Convulso; grave. Rigidez de nuca; Petquias; Abaulamento de fontanela. Dar a primeira dose de um quimioterpico recomendado. Tratar a criana para evitar hipoglicemia. Dar antitrmico, se temperatura > 38,5C. Referir urgentemente ao hospital. Realizar gota espessa e tratar a criana com um antimalrico. Dar antitrmico, se temperatura > 38,5C. Informar me sobre quando retornar imediatamente. Reavaliar em trs dias se a febre persistir. Referir para investigao se a febre j dura mais de sete dias.
Febre.
Provvel malria
164
rea endmica de malria (alto e mdio risco) Febre Vmitos de difcil controle; Alterao do nvel de conscincia; Convulso; Rigidez de nuca; Petquias; Abaulamento de fontanela. Dar a primeira dose de um quimioterpico recomendado. Malria grave ou Tratar a criana para evitar doena febril muito hipoglicemia. grave. Dar antitrmico, se temperatura > 38,5C. Referir urgentemente ao hospital. Realizar gota espessa e tratar a criana com um esquema teraputico antimalrico. Dar antitrmico, se temperatura > 38,5C. Informar me sobre quando retornar imediatamente. Reavaliar em trs dias se a febre persistir. Referir para investigao se a febre j dura mais de sete dias. Dar antitrmico, se temperatura > 38,5C. Informar me sobre quando retornar imediatamente. Reavaliar em trs dias se a febre persistir. Referir para investigao se a febre j dura mais de sete dias.
Febre.
Provvel malria.
Malria pouco provvel.
Quais so os esquemas teraputicos antimalricos recomendados no Brasil? Todas as tabelas mostradas a seguir foram extradas do Manual de teraputica da malria, produzido pelo Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade. Braslia, dezembro de 2001.
165
Tabela 1 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium vivax com cloroquina em trs dias e primaquina em sete dias Drogas e doses 1 dia Grupos Cloroquina etrios comprimido < 6m 6-11m 1-2a 3-6a 7-11a 12-14a >= 15a 1/4 1/2 1 1 2 3 4 2 e 3 dias 4 ao 7 dias Primaquina Cloroquina Primaquina Primaquina comprimido comprimido comprimido comprimido Adulto Infantil Adulto Infantil Adulto Infantil 1/4 1 1/2 1 1 1 1/2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 e 1/2 1 1 1 1 1 e 1/2 2 1 e 1/2 1 e 1/2 2 3 2 2 -
Primaquina: comprimidos para adultos com 15mg da base e para crianas com 5mg da base. A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e crianas at seis meses de idade. Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
Tabela 2 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em trs dias + doxiciclina em cinco dias + Primaquina no 6 dia Drogas e doses 1 , 2 e 3 dias Grupos etrios 8-11 a 12-14 a >= 15 a Quinina comprimido 1 e 1/2 2 e 1/2 4 Doxiciclina comprimido 1 1 e 1/2 2 4 e 5 dias Doxiciclina comprimido 1 1 e 1/2 2 4 ao 7 dias Primaquina comprimido 1 2 3
A dose diria da quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas. A doxiciclina e a primaquina no devem ser dadas a gestantes. Neste caso, usar tabela 7. Para menores de oito anos e maiores de 6 meses de idade, usar a tabela 6.
166
Tabela 3 Esquema recomendado para tratamento das infeces mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com mefloquina em dose nica e primaquina em sete dias Drogas e doses Grupos etrios <6m 6-11 m 1-2 a 3-4 a 5-6 a 7-8 a 9-10 a 11-12 a 13-14 a >= 15 a Mefloquina comprimido * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 3 4 1 dia Primaquina comprimido adulto Infantil 1 1 2 2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 2 2 ao 7 dias Primaquina comprimido adulto infantil 1 1 2 2 1 1 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 2 -
* Calcular 15mg/kg a 20mg/kg de peso.
A dose diria de mefloquina pode ser dividida em duas tomadas com intervalo de at 12 horas. No usar primaquina em gestantes e menores de seis meses. Ver tabela 10.
Tabela 4 Esquema recomendado para tratamento das infeces por Plasmodium malariae com cloroquina em trs dias Drogas e doses 1 dia 2 dia 3 dia < 6m 1/4 1/4 1/4 6-11m 1/2 1/2 1/2 1 a 2a 1 1/2 1/2 3-6a 1 1 1 7-11a 2 1 e 1/2 1 e 1/2 12-14a 3 2 2 >=15a 4 3 3 Observao: Diferente do Plasmodium vivax, no se usa primaquina para o Plamodium malariae. Grupos etrios Cloroquina comprimido
167
Esquemas alternativos Tabela 5 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium vivax em crianas apresentando vmitos, com cpsulas retais de artesunato em quatro dias, e primaquina em sete dias Drogas e doses 1, 2 e 3 dias Grupos etrios Artesunato cpsula retal 1 2 (A) 3 (B) 3 (B) 4 dia Artesunato cpsula retal 1 1 1 3(B) 5 ao 11 dias Primaquina comprimido adulto 1/2 1 infantil 1 2 -
1-2 a 3-5 a 6-9 a 10-12 a
Cpsula retal com 50mg. A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente. Primaquina infantil e adulto com 5mg e 15mg de primaquina-base, respectivamente. A dose de primaquina de 0,50mg/kg de peso e deve ser ingerida, preferencialmente, s refeies. administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas; administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas. Para menores de um ano e maiores de 12 anos, usar a tabela 1 deste manual. Observao: no usar este esquema para crianas com diarria. Tabela 6 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum com mefloquina em dose nica e primaquina no segundo dia Drogas e doses 1o dia Mefloquina comprimido * 1/4 1/2 1 1 e 1/4 1 e 1/2 2 2 e 1/2 2o dia Primaquina comprimido adulto 1/2 1 1 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 infantil 1 -
Grupos etrios < 6m 6-11m 1-2a 3-4a 5-6a 7-8a 9-10a 11-12a
168
continuao
Grupos etrios 13-14a >= 15a
Drogas e doses 1o dia Mefloquina comprimido 3 4
2o dia Primaquina comprimido adulto infantil 2 3 -
* Calcular 15mg/kg a 20mg/kg de peso.
A dose diria da mefloquina pode ser dada em duas tomadas com intervalo mximo de 12 horas. No usar mefloquina se tiver usado quinina nas ltimas 24 horas. No se deve usar mefloquina em gestantes do primeiro trimestre. No usar primaquina em gestantes e menores de seis meses.
Tabela 7 Tratamento alternativo das infeces por Plasmodium falciparum com quinina em sete dias Drogas e doses Grupos etrios < 6m 6-11m 1-2a 3-6a 7-11a 12-14a > = 15a Quinina comprimidos (dose diria durante sete dias) 1/4 1/2 3/4 1 1 e 1/2 2 3
A dose diria de quinina deve ser fracionada em trs tomadas de 8 em 8h. Tabela 8 Esquema alternativo para tratamento das infeces por Plasmodium falciparum de crianas, com cpsulas retais de artesunato em quatro dias, e dose nica de mefloquina no terceiro dia e primaquina no quinto dia. Drogas e doses 3 dia Mefloquina comprimido 1/2 1
Grupos etrios 1-2a 3-5a
1 e 2 dias
4 dia Artesunato cpsula retal 1 1
5 dia Primaquina (adulto) 1/2 1
Artesunato Artesunato cpsula retal cpsula retal 1 2(A) 1 2(A)
169
continuao
Drogas e doses Grupos etrios 6-9a 10-12a 1 e 2 dias 3 dia Artesunato Artesunato Mefloquina cpsula retal cpsula retal comprimido 3(B) 3(B) 1 e 1/2 3(B) 3(B) 2 e 1/2 4 dia Artesunato cpsula retal 1 3(B) 5 dia Primaquina (adulto) 1 e 1/2 2
A cpsula retal pode ser conservada temperatura ambiente. A mefloquina pode ser administrada na dose de 15mg/kg-20mg/kg, dividida em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. administrar uma cpsula retal de 12 em 12 horas; administrar uma cpsula retal de 8 em 8 horas . Para menores de um ano usar a tabela 7, e maiores de 12 anos, usar as tabelas 2 ou 6 deste manual. Observao: no usar este esquema para crianas com diarria.
Tabela 9 Esquema alternativo para tratamento das infeces mistas por Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum com quinina em trs dias, doxiciclina em cinco dias e primaquina em sete dias Drogas e doses
5 dia 6 o 11 dias Grupos Primaquina Primaquina Quinina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina etrios comprimido Comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido (adulto) (adulto) 8-11a 1 e 1/2 1 1 1 1 1 12-14a 2 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 >= 15a 4 2 2 2 2 2 1, 2 e 3 dias 4 dia
A dose diria de quinina e de doxiciclina deve ser fracionada em duas tomadas de 12/12 horas. No usar doxiciclina e primaquina em gestantes. Nesses casos, usar a tabela 7 e ver a tabela 10. Para menores de oito anos usar as tabelas 2 ou 6.
170
Tabela 10 Esquema de preveno de recada da malria por Plasmodium vivax, com cloroquina em dose nica semanal, durante trs meses* Peso 5-6 7-14 15-18 19-35 >= 36 Idade < 4m 4 m-2a 3-4a 5-10a >= 11a no comprimidos (150mg/base) por semana 1/4 1/2 3/4 1 2
* Esquema recomendado para pacientes que apresentam recadas aps tratamento correto, e para gestantes e crianas menores de um ano. S deve ser iniciado aps o trmino do tratamento com cloroquina em trs dias.
Quadro 5 Esquema recomendado para malria grave por Plasmodium falciparum Tratamento da malria grave e complicada Droga Primeira escolha Derivados da artemisinina artesunato endovenoso: 2,4mg/kg como dose de ataque e 1,2mg/kg nos momentos 4,24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50ml de soluo isotnica (de preferncia glicosada a 5% ou 10%), EV em uma hora ou, artemeter intramuscular: aplicar 3,2mg/kg de peso, em dose nica no primeiro dia. Aps 24 horas, aplicar 1,6mg/kg de peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento. Observaes importantes Completar o tratamento com: clindamicina, 20mg/kg de peso/dia, por cinco dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral; ou doxiciclina, 3,3mg/ kg de peso/dia, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), por cinco dias, via oral; ou mefloquina, 15mg/kg-20mg/kg de peso, em dose nica, via oral. Estes medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com os derivados da artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e menores de oito anos. A mefloquina no deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre. Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada oito horas. Manter o tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em geral sete dias).
Segunda escolha Quinina endovenosa infuso de 20mg-30mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica (de preferncia glicosada, a 5% ou 10%) (mximo de 500ml), durante quatro horas, a cada oito horas, tendo-se o cuidado para a infuso correr em quatro horas.
171
continuao
Droga Terceira escolha Quinina endovenosa associada clindamicina endovenosa a quinina na mesma dose do item anterior at trs dias. Simultaneamente, administrar a clindamicina, 20mg/kg de peso, dividida em duas doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo glicosada a 5% ou 10% (15ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em uma hora, por sete dias.
Observaes importantes Esquema indicado para gestantes.
Observao: os derivados da artemisinina tm se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na reduo e eliminao da parasitemia. Assim, necessrio que estes medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados. Em gestantes, o esquema teraputico especfico preferencial a associao quinina e clindamicina endovenosa (item 3), pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto.
Quais medidas podem ser realizadas para a proteo individual? profilaxia de contato: evitar o contato do mosquito com a pele do homem. Em virtude dos hbitos noturnos do mosquito, recomenda-se evitar a aproximao s reas de risco aps o entardecer e logo ao amanhecer; usar repelentes nas reas expostas do corpo; telar portas e janelas e dormir com mosquiteiros; medicamentos ou alimentos que promovem sudorese com odor forte, tais.como a tiamina e o alho tm tambm sido usados para repelir o mosquito. Entretanto, estas estratgias s se aplicam a situaes especiais, como para pessoas que eventualmente visitam as reas endmicas. Quais medidas podem ser adotadas para diminuir a transmisso de malria na comunidade? medidas de combate ao vetor adulto, por borrifao das paredes dos domiclios com inseticidas de ao residual. Esta medida baseia-se no conhecimento de que os anofelinos costumam pousar nas paredes aps o repasto sangneo, nos casos de contato endoflico. No entanto, j foi demonstrado o hbito exoflico dos vetores, principalmente nas reas de garimpo da Amaznia. Alm disso, nessas reas, as pessoas costumam morar em barracos cobertos com lonas plsticas e sem paredes. Assim, em vez de borrifao de paredes, tem sido praticada a nebulizao espacial com inseticidas no peridomiclio;
172
medidas de combate s larvas, por larvicidas. Em virtude da extenso das bacias hidrogrficas existentes nas reas endmicas e ao risco de contaminao ambiental com larvicidas qumicos, esta estratgia tem sido pouco aplicada. Mais recentemente, o controle biolgico de larvas, utilizando o Bacillus turigiensis e o B. sphaericus tem sido proposto, no se prestando, no entanto, para grandes extenses de gua; medidas de saneamento bsico para evitar a formao de criadouros de mosquitos, surgidos principalmente a partir das guas pluviais e das modificaes ambientais provocadas pela garimpagem do ouro; medidas para melhorar as condies de vida, pela informao, educao e comunicao, a fim de provocar mudanas de atitude da populao em relao aos fatores que facilitam a exposio transmisso.
173
Quais so os medicamentos recomendados para o tratamento da malria no Brasil?

Contra-indicaes Primeiro trimestre da gravidez, exceto quando iminente o risco de vida. Em mais de dois milhes de pessoas fazendo uso desses medicamentos, no h nenhuma documentao de eventos neurolgicos graves. Mesmo assim, tratamento prolongado com artemisinina e seus derivados deve ser feito com cautela. Efeitos adversos Apresentaes Comprimidos de 50mg de artesunato; p para injeo com 60mg de artesunato anidro em ampola de 1ml + bicarbonato de sdio em ampola de 0,6ml, para injeo endovenosa ou intramuscular; cpsula retal com 50mg de artesunato (Retocaps infantil) 60mg.
174
20mg/kg/dia, a cada 12 horas, durante cinco dias. No caso de fosfato de clindamicina, a dose pode ser empregada a cada 812 horas. Deve ser administrada com alimentos e com grande quantidade considervel de gua, quando administrada pela via oral empregada em combinao com a quinina ou derivados da artemisinina para o tratamento da malria por Plasmoduim falciparum. Entretanto, mais txica e mais cara que a doxiciclina e a tetraciclina e, portanto, s deve ser empregada quando as outras forem contra-indicadas ou no estiverem disponveis. Pacientes com diarria ou quando, durante o uso, esta complicao surgir, deve-se suspender a droga Comuns: nusea, vmito e dores ou clicas abdominais. Raras: reaes de hipersensibilidade, incluindo erupes cutneas e urticria, neutropenia e trombocitopenia.
Princpio ativo Artesunato
Indicao
Dosagem e cuidados na aplicao Malria grave Endovenoso: 2,4mg/kg na dose (Plasmodium inicial, seguida de 1,2mg/kg, falciparum) diluda em soluo glicosada isotnica a 5% ou 10% (1ml/kg, mximo de 50ml), infundida lentamente em 2 a 5 minutos por dose. Repetir em 4, 24 e 48 horas aps a dose inicial. A partir do terceiro dia, iniciar clindamicina EV na dose de 20mg/kg de peso por dia, durante cinco dias, dividida em duas tomadas de 12 em 12horas, ou mefloquina 15mg/ kg-20mg/kg de peso, em dose nica, via oral.
Clinda micina
Plasmodium falciparum
cpsulas contendo 150mg de clindamicina base sob a forma de cloridrato ou hidrocloridrato; comprimidos contendo 300mg de clindamicina base sob a forma de cloridrato ou hidrocloridrato; ampolas de 2ml com 150mg/ ml.
continuao Dosagem e cuidados na aplicao Contra-indicaes Freqente: prurido, inclusive intenso. Menos freqentes: cefalia, nusea, sintomas gastrointestinais e viso turva. Estes sintomas podem ser evitados administrando-se a dose aps a refeio. Em pessoas susceptveis, pode haver ataque agudo de porfiria e psorase. Raros: leucopenia, descoramento do cabelo e, anemia aplstica, polineurite, ototoxicidade, convulses e neuromiopatia. Comprimidos contendo 250mg de difosfato, sulfato, dicloridrato ou cloridrato de cloroquina, equivalente a 150mg de cloroquina base; ampolas contendo 5ml de uma soluo de cloridrato, difosfato ou sulfato de cloroquina, com um contedo de 40mg de cloroquina base por ml. Efeitos adversos Apresentaes 10mg/kg no primeiro dia, Infeces por seguida de 7,5mg/kg no segun- Plasmodium falciparum do e terceiro dias. (no respondem por resistncia). Portadores de psorase. Pessoas com hipersensibilidade conhecida a cloroquina.
Princpio ativo
Indicao
Cloroquina
Plasmodium vivax e Plasmoduim malariae
Doxiciclina Plasmodium falciparum (infeces no complicadas) Mefloquina Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmudium malariae Primeiro trimestre da gestao antecedente de convulso, histria de alergia mefloquina, antecedentes de doenas neurolgicas ou psiquitricas, tratamento recente com quinina ou halofantrina, tratamento com mefloquina nos ltimos 21 dias,
Gestantes e crianas menores de oito anos disfuno heptica
Comprimidos de hidrato ou hidrocloridrato de doxiciclina, contendo 100mg de substncia base. Tontura, nusea, vmito, Comprimidos contendo 274mg diarria e dor abdominal. O de cloridrato, equivalente a principal temor com rela250mg de mefloquina base. o ao uso da mefloquina, deve-se ao potencial para induzir manifestaes neuropsiquitricas graves.
3,3mg/kg por dia, de 12 em 12 horas. Usada em associao com outro antimalrico (quinina ou derivado da artemisinina). 15mg/kg-20mg/kg. A melhor solubilidade e a maior biodisponibilidade podem ser alcanadas com a ingesto de gua antes da administrao do medicamento. Sua biodisponibilidade tambm aumenta se for tomada depois das refeies.
175
continuao Dosagem e cuidados na aplicao Contra-indicaes arritmias cardacas, tarefas que exigem boa coordenao e discriminao espacial (tripulantes de aeronaves, operadores de mquinas, motoristas). Plasmodium vivax: utilizar junto com a cloroquina, a partirdo dia de tratamento, na dose de 0,5mg de base/kg de peso, diariamente, durante sete dias. Gravidez e crianas menores de seis meses So pouco freqentes e dose dependentes: anorexia, nusea, vmito, dores Afeco que predispo- abdominais, clicas, franha granulocitopenia, queza e mal-estar. incluindo artrite reuRaras: leucopenia, anemia, matide ativa e lpus supresso da atividade eritematoso. mielide e metahemoglobinemia. A ao hemoltica da primaquina aumenta em pessoas com deficincia de G-6-PD. Em geral leve e autolimitada. Sua prescrio deve ser cautelosa para indivduos que estejam tomando medicamentos tais como beta-bloqueadores, digitlicos e bloqueadores de transporte de clcio, especialmente em pessoas com cardiopatias. Pode haver aumento de toxicidade para indivduos que tomaram mefloquina recentemente. Cinchonismo, que se caracteriza por zumbi-do, audio abafada, algumas vezes vertigem e tontura (segundo ou terceiro dia do tratamento). Comprimidos contendo 8,8mg de fosfato ou difosfato de primaquina, equivalente a 5mg de primaquina base; comprimidos contendo 26,4mg de fosfato ou difosfato de primaquina, equivalente a 15mg de primaquina base. Efeitos adversos Apresentaes
Princpio ativo
176
Esquema de quinina isolada: _ 25mg do sal de quinina/kg/ dia durante sete dias. Esquema de quinina associada: _ 30mg do sal de quinina/kg/ dia durante trs dias, com: - 3,3mg/kg/dia de doxiciclina, de 12 em 12 horas, durante cinco dias, a partir do primeiro dia do uso da quinina; se no houver doxiciclina, usar 250mg de tetraciclina trs vezes por dia, durante sete dias em caso de impossibilidade
Indicao
Primaquina Plasmodium vivax
Quinina
Plasmodium falciparum
Comprimidos contendo 500mg de dicloridrato, cloridrato, bissulfato ou sulfato de quinina; ampolas contendo 500mg de dicloridrato de quinina em 5 ml de gua bi-destilada.
continuao Dosagem e cuidados na aplicao Contra-indicaes Efeitos adversos Apresentaes de uso da doxiciclina ou tetraciclina (gestantes e crianas menores de oito anos), usar 20mg/kg/dia de clindamicina, em quatro vezes ao dia, durante cinco dias. difcil o seu uso para crianas, j que no existe apresentao lquida disponvel em nosso meio. Recomendam-se doses de ataque de quinina no tratamento da malria grave e complicada. A dose de ataque deve ser de 20mg/kg (primeira dose). Associado quinina: 30mg de quinina/kg/dia, de 12 em 12 horas, durante trs dias; 250mg de tetraciclina 3 vezes por dia, durante sete dias. Associado ao artesunato oral: < oito anos de idade, gravidez, pacientes com hepatopatias ou insuficincia renal. Mulheres amamentando. Comuns: dor epigstrica, mal-estar abdominal, nusea, vmito e diarria. Outros:distrbios na ossificao (reversveis), descolorao dos dentes e a displasia do esmalte (permanentes). Raras: erupes morbiliformes, urticria, erupes medicamentosas fixas, dermatite esfoliativa, quilose, glossite e vaginite, angioedema, anafilaxia. Cpsulas contendo 250mg de cloridrato de tetraciclina (primeira opo); cpsulas contendo 500mg de cloridrato de tetraciclina.
Princpio ativo
Indicao
Tetraciclina Plasmodium falciparum
177
Artesunato oral: 4mg/kg de peso, duas vezes ao dia, no primeiro dia, seguida de 2mg/kg de peso, duas vezes ao dia, do segundo ao quinto dias, com dose nica de primaquina no quinto dia. A primaquina no est indicada onde, sabidamente, no exista o vetor;
continuao Dosagem e cuidados na aplicao Contra-indicaes Efeitos adversos Apresentaes Tetraciclina: 250mg trs vezes por dia, durante sete dias.
Princpio ativo
178
Indicao
a) Referncias bibliogrficas
1. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Curso de capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Avaliar, classificar e tratar a criana com febre em reas de risco para malria. Braslia, 2000.
2. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Teraputica da Malria. Braslia, dezembro de 2001.
5.2.6. Pediculose Renato Minoru Yamamoto O que a pediculose? uma doena parasitria causada pelo piolho, da espcie Pediculus humanus capitis, que em criana acomete especialmente o couro cabeludo. Crianas pequenas podem ter tambm os clios e superclios afetados.
Qual a freqncia deste problema de sade em crianas brasileiras? Foi observada em 35% das crianas e adolescentes de zero a 15 anos analisados em creches e escolas de rea urbana e rural de Uberlndia. Em funo do comprimento dos cabelos, as meninas so mais freqentemente afetadas. Neste estudo, a doena atingiu inclusive menores de um ano de idade e foi ainda mais freqente em maiores de sete anos.
Como se procede o contgio? Ocorre mais freqentemente por contato direto com as pesoas infectadas. Como o piolho sobrevive at trs dias fora do indivduo infectado, roupas, chapus, pentes e escovas so outros possveis meios de contgio.
Como se manifesta a pediculose? Ocorre prurido intenso no couro cabeludo, principalmente na regio posterior. H ppulas com edema, avermelhamento e escoriaes, havendo a possibilidade de penetrao de bactrias na pele lesada, com infeco bacteriana (leses com fundo amarelado) e aumento do tamanho de gnglios na regio occipital. Os ovos (lndeas) parecem gros de areia branca presos haste dos cabelos. J os parasitas adultos podem ser encontrados, dependendo da freqncia do banho e lavagem dos cabelos.
Quais as medidas teraputicas para a criana com pediculose? os parasitas adultos devem ser mortos pela utilizao dos medicamentos recomendados tambm para a escabiose, conforme tabela a seguir. Esquema teraputico Benzoato de benzila Monossulfiram trs noites, repetir aps uma semana. duas noites, repetir aps uma semana.
179
continuao
Esquema teraputico Enxofre precipitado a 5%-10% em vaselina Permetrina 5% Deltametrina-piperonil butoxida trs noites, repetir aps uma semana. dose nica trs noites, repetir aps uma semana.
para a retirada dos ovos (lndeas), aplicar uma soluo de vinagre e gua (metade de vinagre e metade de gua) e pentear os cabelos com pente fino; examinar e, se necessrio, tratar contactantes; lavar roupas de uso pessoal e de cama, escovas e chapus. a) Referncias bibliogrficas 1. Borges, R; Mendes, J. Epidemilogical aspects of head lice in children attending day care centres, urban and rural schools in Uberlndia, Central Brazi. Mem Inst Oswaldo Cruz, 97(2): 189-192, 2002. 2. Linardi, PM; Barata, JMS; Urbinatti, PR; Souza, D; Botelho, JR; Maria, M. Infestao por Pediculus humanus no Municpio de So Paulo, SP, Brasil. Rev Sau Publica, 32(1): 77-81, 1998. 3. Oliveira, ZNP; Rivitti, EA. Doenas dermatolgicas mais freqentes no Centro de Sade In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria.So Paulo: Ed Sarvier, 1999. p.407-424.
5.2.7. Toxocarase (Larva Migrans Visceral) Joo Pedro Vicente O que a toxocarase? A toxocarase ou Larva Migrans Visceral uma enteroparasitose de animais, produzida pelo nematdeo da larva do gnero Toxocara sp. Em seres humanos, a espcie Toxocara canis, parasita de cachorros, a mais freqentemente encontrada. No Brasil, so muito raros os casos conhecidos de sndrome de Larva Migrans Visceral (LMV). O primeiro caso de LMV foi publicado pelo Ferraz et al. (1980), diagnosticado por uma biopsia heptica.
Qual a incidncia da doena no Brasil? Segundo Silva et al. (1998), existem poucos estudos no Brasil abordando a Toxocara sp. O nico existente, realizado em cinco municpios (So Paulo, Campinas, Santos, 180
Marilia e Presidente Prudente), demonstrou que 3,6% das pessoas apresentavam nveis significativos de anticorpos antiToxocara.
Este problema de sade pode ser importante em comunidades indgenas? Apesar de no existir relatos na literatura referente a esse problema na populao indgena, se considerarmos as condies socioeconmicas e de ambiente em que habitualmente vivem, este pode ser um problema importante de sade pblica nestas comunidades.
Como a criana vem a adquirir a toxocarase? A doena acomete habitualmente crianas de um a quatro anos de idade e ocorre pela ingesto acidental de ovos embrionados ou da larva do parasita que se encontra no solo.
Quais so as caractersticas clnicas da toxocarase em crianas? O quadro clnico da toxocarase em seres humanos varia de acordo com nmero de larvas ingeridas, com a freqncia de reinfeco, com a distribuio da larva nos tecidos e com a resposta alrgica induzida no hospedeiro. A evoluo na maior parte das crianas assintomtica ou espontnea para a cura, entretanto, ocasionalmente a infeco pode causar danos importantes sade das pessoas. Sinais clnicos observados na toxocarase: Anemia Febre Hepatomegalia Esplenomegalia Anorexia Asma Bronquite aguda Pneumonias de repetio Dificuldade para ganhar peso Urticria crnica Aumento de gnglios Inflamao em msculos (miosite) Dor articular (artralgia) Perda de viso Convulso sem antecedentes.
Que complicao pode ocorrer em crianas com toxocarase? Alterao da capacidade visual, particularmente em crianas pequenas.
Nos casos assintomticos, como suspeitar de toxocarase? Classicamente, a suspeita feita naquela criana que vive num ambiente desfavorvel, com histria de geofagia (pica) e/ou contato recente com cachorro, principalmente filhotes.
181
Caso haja acesso a exames laboratoriais, que alteraes mais comumente podem ser observadas? anemia; aumento do nmero absoluto de eosinfilos (normal at 500/mm3). Freqentemente, so encontrados mais de 2.000 eosinfilos/mm3; aumento dos nveis sangneos da imunoglobulina E; aumento de isohemaglutininas (anticorpos antiA e antiB); presena de anticorpos anti-toxocara (sorologia positiva para toxocarase); na prtica diria, o diagnstico feito por sorologia, embora no indique necessariamente uma relao causal entre a infeco por Toxocara sp., e a doena atual da criana, ela um marcador importante de infeco por este parasita. possvel identificar o parasita no exame protoparasitolgico de fezes? No. No homem, o Toxocara sp no detectado por meio do exame parasitolgico de fezes, porque, aps penetrar em forma larvria na parede intestinal, atinge no mximo o parnquima pulmonar, no se torna parasita adulto e no realiza o ciclo intestinal caracterstico de helmintos que tm no ser humano um completo ciclo de vida, como o caso do Ascaris lumbricoidis.
Como realizar o diagnstico epidemiolgico da toxocarase em uma comunidade? quando se deseja o diagnstico da situao epidemiolgica de um determinado local, pode-se recorrer anlise do solo de locais pblicos, pesquisando ovos de parasitas, j que o grau de contaminao destes locais pode refletir a prevalncia da infeco nos animais e, conseqentemente, em humanos; realizando inquritos sorolgicos em amostras populacionais. Como prevenir a disseminao da parasitose na comunidade? Como no existem medidas de eliminar os ovos de Toxocara sp que j se encontram no solo, as seguintes medidas podem ajudar a diminuir a sua disseminao no ambiente e a contaminao do ser humano a partir do ambiente: esclarecimento da populao a respeito de doenas transmitidas de ces e gatos para o homem; lavagem regular das mos depois de contato com o solo; evitar a eliminao de fezes de ces em locais pblicos; remoo de fezes de ces e gatos dos locais onde as crianas brincam;
182
tratamento de ces (especialmente o tratamento precoce de filhotes) e outros animais de estimao infectados. Em que situaes o tratamento est indicado? Na rotina diria, no necessrio tratar a maior parte dos casos de toxocarase identificada em estudos epidemiolgicos, pelo fato da doena ser autolimitada e no contagiosa. O tratamento indicado apenas em indivduos com sintomatologia clnica e tem como finalidade reduzir a remisso do quadro clnico. A criana ou adolescente com diagnstico de LMV com ou sem indicao de receber tratamento, deve ser submetido avaliao oftalmolgica peridica, porque os problemas oculares podem demorar muitos anos para aparecerem. O seguinte quadro apresenta as drogas freqentemente utilizadas para o tratamento da toxocarase. Grupo de droga Antihelmnticos Medicamento Dietilcarbamazinas Tiabendazol Albendazol Benzimidazoides Fenbendazol Mebendazol Qual o prognstico da toxocarase? A doena no fatal, sendo que os poucos casos fatais causados pela larva de Toxocara sp. resultam de extenso comprometimento do miocrdio, do sistema nervoso central ou de exacerbao a resposta imunolgica. Dose 1mg/kg/dia a 2mg/kg/dia 25mg/kg/dia 15mg/kg/dia 15mg/kg/dia 15mg/kg/dia Perodo Duas vezes ao dia trs semanas Sete dias Cinco dias Cinco dias Cinco dias
a) Referncias bibliogrficas 1. Arajo, FR; Adalberto, JC; Racia, GCR; Janine, AS; Michely, M; Fabiana, PS, et al. Contaminao de praas pblicas de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, por ovos de Toxocara e Ancylostoma em fezes de ces. Rev Soc Bras Med Trop 32: 581-3, 1999. 2. Arajo, P. Observaes pertinentes s primeiras ecdises de larvas de Ascaris lumbricoides, A. suun e Toxocara canis. Rev Inst Med Trop So Paulo, 14: 83-0, 1972. 3. Alatamirano, MA; Moreno, SL; Berdugo, AC. Principales medidas em epidemiologia. Salud Pbl Mex 42: 337-48, 2000.
183
4. Barra, LAC; Santos, WF; Chieffi, PP; Bedaque, EA; Salles, C; Capito CG, et al. Larva migrans visceral: forma mista de apresentao em adulto: aspectos clnicos e laboratoriais. Rev Soc Bras Med Trop, 29: 373-6, 1996. 5. Buijs, J; Borsboom, G; Gremund, JJV; Hazebroek, A; Dongen, PAM; Knapen, FV, et al. Toxocara seroprevalence in 5-year-old elementary schoolchildren: relation with allergic asthma. Am J Epidemiol, 140: 839-47, 1994. 6. Chiattone, CS; Chiffi, PP; Paes, RA. Sindrome de larva migrans visceral em adulto: apresentao de um caso. Rev Inst Adolfo Lutz, 43: 85-8, 1983. 7. Chiffi, PP; Muller, E. Prevalncia de parasitismo por Toxocara canis em ces e presena de ovos de Toxocara sp no solo de localidades publicas da zona urbana do municpio de Londrina , Estado do Paran, Brasil. Rev Sade Publica, 10: 367-72, 1976. 8. Dubinsky, P. Epidemiology of toxocarosis in rural and urban areas. Parasitol Int, 47: 128, 1998. 9. Emmanuelle, W; Chne, G; Boisseau, H. Chronic urticaria and Toxocara canis. Lancet, 21: 196, 1995. 10. Gillespie, SH; Pereira, M; Ramsay, A. The Prevalence of Toxocara canis in soil samples from parks and gardens in the London area. Public Health, 105: 335-9, 1991. 11. Glickman, L; Schantz, P; Dombroske, R; Cypess, R. Evaluation of serodiagnostic tests for visceral Larva Migrans. Am J Med Hyg, 27: 492-8, 1978. 12. Glickman, LT; Chaudry, IU; Costantino, J; Clack, FB; Cypess, RH; Winslow, L. Pica patterns, toxocariasis, and elevated blood lead in children. Am J Trop Med Hyg, 30: 77-80, 1981. 13. Guerra, A; Navarro, C; Guevara, CL. Seroprevalence of toxocariasis in children and case of VLM. Eur J Epidemiol, 11: 701-2, 1995. 14. Holland, CV; Olorcain, P; Taylor, MRH; Kelly, A. Sero-epidemiology of toxocariases in school children. Parasitology, 110: 535-45, 1995. 15. Sadjjaadi, MS; Khosravi, M; Mehrabani, D; Oryan, A. Seroprevalence of Toxocara infetion in School Children in Shiraz, Southern Iran. J Trop Pediatr, 46: 327-0, 2000. 16. Tsuji, V. Neumona eosinoflica segundaria a larva migrans visceral em um nio. Rev Mex Clin. 48: 156-60, 2001. 17. Zuelzer, WW; Apt, L. Disseminated visceral lessions associated with extreme eosinophilia. Am J Dis Child, 78: 153-8, 1949.
184
5.2.8. Toxoplasmose Henrique Andr Serra O que a toxoplasmose? uma infeco causada pelo protozorio Toxoplasma gondii, adquirido por via oral, transplacentria ou, mais raramente, por via parenteral (sangue, doao de rgos, acidentes).
Qual a importncia epidemiolgica da toxoplasmose no Brasil? A incidncia varia consideravelmente entre pessoas e animais nas diferentes reas geogrficas. So descritos ttulos significativos de anticorpos em algumas localidades que varia de 50% a 80% da populao infectada e em outros locais, incidncias que no chegam a 5%. As maiores prevalncias ocorrem em locais de clima quente e mido. Em estudo realizado no sul do Brasil, temos uma incidncia de toxoplasmose congnita de 8/10,000. Em estudo realizado no Rio de Janeiro em 2000, com sorologia realizada em 1.261 mulheres grvidas, foi observada uma prevalncia de 59,8% de positividade para toxoplasmose, sendo que o aumento da soropositividade est relacionado com o aumento da idade materna e com nveis socioeconmicos mais baixos. O local de moradia (capital-interior) no se mostrou significativo. No nordeste, vemos resultados semelhantes. Em estudo realizado em Fortaleza, mostraram-se IgG positivos para Toxoplasma gondii 22,8% das crianas, 54,8% dos estudantes e 71,5% das mulheres grvidas e no perodo ps-parto, mostrando aumento da incidncia com o aumento da idade. Em anlise da presena de anticorpos IgG para toxoplasmose em doadores de sangue em Recife, foi observada soropositividade em 79% dos homens e 63,4% das mulheres. Visto tambm que a positividade em indivduos abaixo de 20 anos de idade de 18,2%, enquanto para aqueles com idade entre 40 e 50 anos, 92,6%. Gatos domsticos estudados em So Paulo foram encontrados taquizotas em 26,7% deles, incidncia semelhante encontrada em gatos domsticos da Amrica do Norte.
Como o ser humano adquire esta infeco? Toxoplasma gondii geralmente adquirido por adultos e crianas pela ingesto de alimentos contendo cistos ou alimentos contaminados por oocistos. Em diversas reas do mundo, perto de 5%-35% da carne de porco (Brasil 9,6% e Peru 32,3%), 9%-60% da carne de carneiro e 0%-9% da carne de vaca contm Toxoplasma gondii. Em estudos realizados no Rio de Janeiro em regies endmicas para os humanos, foram analisadas galinhas, sendo que 65% apresentavam anticorpos para Toxoplasma gondii e quando analisados os coraes e crebros desses animais, foram vistos parasitas viveis em 70,9% deles. A transmisso pessoa a pessoa no ocorre, exceto em doaes de rgos e transplacentria.
185
A transmisso ao feto ocorre quando a infeco adquirida por uma me imunologicamente normal durante a gestao. Mulheres imunocomprometidas e com infeco crnica pelo Toxoplasma gondii transmitem a infeco aos fetos.
Aps a contaminao, como o parasita atinge os diferentes tecidos do organismo? O toxoplasma pode se multiplicar em todos os tecidos de mamferos e aves. Aps a ingesto, os cistos liberam bradizotas e os oocistos, esporozotas e estes microorganismos entram nas clulas gastrointestinais. Ocorre a multiplicao, a ruptura das clulas e a infeco das clulas adjacentes. So transportados por via linftica onde ocorre a disseminao hematognica pelo corpo. Toxoplasma gondii se multiplica apenas no interior de clulas vivas. Em indivduos imunocomprometidos e em alguns com imunidade aparentemente normal, podem ser letais, com o desenvolvimento de pneumonite, miocardite ou encefalite necrotizante. Seus cistos localizados em tecidos como o msculo esqueltico e cardaco e SNC, contm centenas de parasitas e podem permanecer latentes por toda a vida do hospedeiro. Quase no produzem reao inflamatria ou manifestaes clnicas, exceto naqueles que adquirirem comprometimento imunolgico e nos que adquiriram infeco congnita, que podem desenvolver coriorretinite.
Qual o quadro clnico da toxoplasmose adquirida? Indivduos imunocompetentes que adquirem toxoplasmose fora do perodo perinatal, cursam, em geral, sem nenhum sinal da doena. O mais comum o aumento de um ou de poucos linfonodos de cadeia cervical. Em mulheres adultas, pode ocorrer o aparecimento de ndulos na regio peitoral e estes serem confundidos com ndulos mamrios neoplsicos. Pode ocorrer o envolvimento de ndulos mediastinais, mesentricos e retroperitoneais, podendo ocorrer sintomas de apendicite. Os linfonodos so fibroelsticos e no supurativos. A adenopatia pode aparecer e desaparecer por um perodo de at um ano. Manifestaes clnicas Freqentes Raras linfadenopatia localizada ou meningite generalizada encefalite febre confuso mental mialgia pneumonia mal-estar polimiosite erupo maculopapular pericardite derrame pericrdico miocardite
186
Qual o quadro clnico da toxoplasmose em indivduos imunocomprometidos? Em pacientes com comprometimento imune pelo HIV, pelo uso crnico de corticosterides ou outras drogas, pode ocorrer infeco disseminada pelo Toxoplasma gondii. As manifestaes clnicas so semelhantes s que ocorrem em indivduos imunocompetentes, sendo os sinais de envolvimento do SNC os mais importantes, chegando a acometer 50% dos pacientes com infeco grave. Indivduos com anticorpos para Toxoplasma gondii e infectados pelo HIV so de grande risco para o desenvolvimento de encefalite. Nestes casos, a encefalite fatal se no tratada. Em indivduos com Sida as leses de retina so grandes com necrose difusa e contm muitos microorganismos e pouco infiltrado inflamatrio celular.
Quais so as alteraes laboratoriais observadas na toxoplasmose? Aps a suspeita de toxoplasmose, em funo dos dados clnicos e epidemiolgicos, o diagnstico dever ser confirmado laboratorialmente. os anticorpos especficos IgG aparecem aps 1-2 semanas da infeco, alcanando altos ttulos aps 6-8 semanas (>= 1:1,000) quando inicia o declnio por meses ou anos. Ttulos baixos (1:4 at 1:64) persistem por toda a vida. O ttulo de anticorpos no tem correlao com a gravidade da doena; a deteco de anticorpos IgM importante para o diagnstico de infeco aguda pelo Toxoplasma gondii, pois aparecem cinco dias aps a infeco. Seus nveis sobem rpido (1:50 at > 1:1,000) em dias e caem rpido para ttulos baixos (1:10 ou 1:20) em semanas ou meses e desaparecem. Entretanto alguns pacientes permanecem com baixos ttulos por anos; anticorpos IgG e IgM especficos para Toxoplasma gondii esto presentes apenas a partir da 24 semana de gestao. A transferncia de anticorpos IgG adquiridos pelo feto por transferncia placentria, resulta em ttulos que podem levar de meses a anos a desaparecer; a demonstrao de antgenos de Toxoplasma gondii sugere infeco aguda.
5.2.8.1. Tratamento Pirimetamina com sulfadiazina tem boa ao contra Toxoplasma gondii. A pirimetamina um antagonista do cido flico e pode causar supresso da medula ssea, dosedependente e de forma reversvel, resultando em trombocitopenia, leucopenia e anemia. Deve se fazer a reposio de cdio flico. Os pacientes em uso de pirimetamina devem ter controle, duas vezes na semana, de plaquetas e sries branca e vermelha. As reaes de hipersensibilidade pirimetamina so mais comuns em pacientes com Sida.
187
O uso de pirimetamina contra-indicado no primeiro trimestre de gestao. A espirimetamina pode ser usada para preveno de transmisso da infeco para o feto neste perodo e para tratamento da toxoplasmose aguda. Todos os recm-nascidos infectados devem ser tratados, independente da presena ou no de manifestaes clnicas da doena. O tratamento deve ser por um ano. Nos primeiros seis meses, utiliza-se a pirimetamina da seguinte forma: 1-2mg/kg/dia por dois dias; 1mg/kg/dia por dois meses; 1mg/kg/dia, trs vezes na semana (segundas, quartas e sextas-feiras). Utiliza-se sulfadiazina da seguinte forma: 100mg/kg como dose de ataque; 100mg/kg/dia em duas doses. Associa-se tambm cido flico na dose de 5mg/dia-10mg/dia trs vezes na semana. No segundo semestre, continua-se a administrao como vinha sendo realizada no primeiro semestre, porm em meses alternados com espiramicina na dose de 50mg/kg, duas vezes ao dia. Utiliza-se prednisona na dose de 1mg/kg/dia, em doses divididas no dia, na presena de coriorretinite. Pacientes com linfadenopatia apenas, no necessitam de tratamento especfico, exceto na presena de sintomas graves e persistentes ou evidncia de leso de rgo vital. A teraputica deve seguir at duas semanas aps cessarem os sintomas especficos, motivos do tratamento. A dose de ataque da pirimetamina de 2mg/kg/dia (max.. 50mg), administrados nos dois primeiros dias de tratamento. A manuteno feita com 1mg/ kg/dia (mx. 25mg/dia). A sulfadiazina administrada concomitantemente, com dose de ataque de 75mg/kg/dia e mantida com 50mg/kg/dia. Na coriorretinite, deve-se administrar pirimetamina e sulfadiazina por 1 ms. Em 10 dias, as bordas das leses de retina devem suavizar e o embaamento do vtreo deve desaparecer em 60%-70% dos casos. So associados corticides sistmicos no acometimento de mcula ou de nervo ptico. Deve-se usar fotocoagulao em leses ativas, pois novas leses aparecem contguas com as mais velhas. Em pacientes imunocomprometidos (Sida), o tratamento deve ser continuado por 4-6 semanas aps a completa resoluo dos sinais e sintomas. A antibioticoterapia no erradica os cistos dos tecidos, nem do SNC. Mulheres grvidas, com imunidade normal e com doena aguda, precisam de tratamento para prevenir a toxoplasmose congnita. O tratamento institudo com espiramicina e pirimetamina com sulfadizina resulta em diminuio de 60% na chance de ocorrer infeco congnita, alm de diminuir a infeco da placenta e a gravidade da doena no feto. A espiramicina administrada na dose de 1g a cada oito horas, longe das refeies.
188
5.2.8.2. Prognstico Atraso no diagnstico e instituio de tratamento podem comprometer o prognstico. As manifestaes da toxoplasmose podem regredir ou piorar durante o tratamento. Crianas com graves acometimentos ao nascimento, podem ter funo normal mais tarde na vida, ou ter acometimento de leve a graves de viso, audio, funo cognitiva e funes neurolgicas. Ao final de duas semanas aps ter sido infectado, o gato excreta 105-107 oocistos/ dia, que em boas condies ambientais, podem manter sua viabilidade por um ano. Oocistos so destrudos por desidratao, fervura e algumas substncias qumicas, mas no com cloro (alvejantes). A carne congelada a -20C ou aquecida a 66C torna o cisto noinfectante.
5.2.9. Tuberculose Vera Freire Gonalves A tuberculose continua sendo um problema de sade pblica mundial? Sim. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que cerca de 1,7 bilhes de indivduos esto infectados pelo Mycobacterium tuberculosis, correspondendo a 30% da populao mundial.
Existem diferenas entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento? Sim. Nos pases desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes so decorrentes da tuberculose e mais de 400.000 casos novos notificados por ano. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorreram cerca de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos notificados por ano.
Qual a situao epidemiolgica no Brasil? No Brasil, estima-se que 45-50 milhes de indivduos estejam infectados pelo Mycobacterium tuberculosis e que cerca de 5 a 6 mil mortes por ano ocorram devido tuberculose. So aproximadamente 100 mil casos novos notificados por ano.
Existe correlao entre tuberculose e a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids)? Desde 1981, com o surgimento da Aids, observa-se, tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), contribuindo para aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose.
189
Quais so os grupos de risco para tuberculose? As crianas menores de cinco anos, adolescentes, adultos jovens, idosos, os imunodeprimidos, pacientes em corticoterapia prolongada, infectados pelo HIV, desnutridos, com silicose, diabticos e usurios de drogas endovenosas so mais susceptveis para adoecerem.
Qual a distribuio geogrfica da doena? A distribuio mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. No existem variaes cclicas ou sazonais, de importancia clnica. A prevalncia maior em reas de grande concentrao populacional e precrias condies socioeconmicas e sanitrias.
A populao indgena tambm afetada de forma significativa? Segundo a Fundao Nacional de Sade (Funasa), a incidncia da doena chega a ser cinco vezes maior do que a registrada entre a populao no indgena. Entretanto, desde 1999, a incidncia vem diminuindo, em mdia, 12,9% ao ano. Os ltimos dados disponveis mostram que, em 2001 e 2002, as mortes causadas por tuberculose corresponderam, respectivamente a 1,6% e 0,9% do total de bitos registrados entre a populao indgena. Entre 1993 e 1994, as mortes atribudas tuberculose correspondiam a 3,9% do total de bitos nas aldeias. Em 2000, de cada 1.000 ndios, 1,7 morria por complicaes associadas tuberculose. Em 2002, a mortalidade geral de tuberculose caiu para 0,7 por mil habitantes. O mesmo estudo revela que o porcentual de cura da tuberculose aumentou de 78% em 2000 para 81,9% em 2002. Ainda com referncia cura, 14 Dseis (41,2%) conseguiram uma taxa igual ou superior a 85%, sendo que quatro Dseis (11,8%) curaram 100% dos casos que iniciaram tratamento. Simultaneamente, o ndice de abandono ao tratamento diminuiu. Em 2001, 11,8% e em 2002, 8,4% no completavam o tratamento.
Como podemos justificar a incidncia to elevada nas comunidades indgenas? A escassez de meios de sobrevivncia, como a caa, a pesca e a coleta, solos pouco produtivos, provocada pela diminuio dos territrios indgenas, a falta ou a inadequao de saneamento bsico e conseqentemente a desnutrio, aumento dos casos de alcoolismo. As atividades de minerao, extrao de madeira, agropecuria, aliadas falta de demarcao de grande parte do territrio indgena e ao intenso intercmbio de pessoas entre as cidades e as aldeias contriburam para a propagao da tuberculose nas aldeias. Tipo de habitao, umas muito fechadas outras com vrias famlias e falta de organizao do servio na rea.
190
Qual a distribuio da tuberculose nas reas indgenas? Por meio de levantamentos realizados pelo Departamento de Sade Indgena (Desai), 67,8% do total de casos de tuberculose notificados em todo o pas so provenientes das regies do Alto Rio Purus, Alto Rio Solimes, Caiap/Par, Mato grosso do sul, Mdio Rio Purus, Mdio Rio Solimes, Rio Tapajs, Vilhena e Ianommi. Estas regies representam 37,9% da populao indgena brasileira. importante registrar que alguns Dseis aparecem no grupo das maiores incidncias de tuberculose de todas as formas, como o caso do Rio Tapajs que em 2002 notificou 252 casos e apenas 23 positivos baciloscopia o que absolutamente inconsistente com o comportamento da doena, devendo corresponder a erro na informao ou a vis no diagnstico, considerando que o esperado que 55% de todas as formas sejam casos positivos.
Qual o agente etiolgico e como ocorre a transmisso da tuberculose? O agente etiolgico o Mycobacterium tuberculosis, sendo este constitudo de vrias espcies: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum e Mycobacterium microti. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, eliminando bacilos para o ambiente. A transmisso ocorre por gotculas contaminadas de tamanhos diferentes, lanadas ao ar pela fala, espirro e principalmente pela tosse. As gotculas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves ficam em suspenso no ar.
Qual o perodo de incubao? Aps a infeco pelo Mycobacterium tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4-12 semanas para a deteco das leses primrias. A maioria dos casos novos de doena pulmonar ocorrem em torno de 12 meses aps a infeco inicial.
Por quanto tempo o indivduo permanece transmissor? A transmisso intensa enquanto o doente estiver eliminando bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, a nveis insignificantes em poucos dias ou semanas. As crianas com tuberculose pulmonar geralmente podem ser consideradas como no transmissoras.
Todo o indivduo infectado desenvolver a doena? No. A evoluo para a doena depende de mltiplas causas, sendo fundamentais as condies socioeconmicas, por interferirem na qualidade de sade. O primeiro contato com o bacilo da tuberculose leva doena na dependncia de fatores facilitadores, tais
191
como a virulncia do bacilo, a intensidade do contato com a fonte infectante e as caractersticas genticas do infectado. A reinfeco apresenta risco aumentado para produzir doena, se comparado ao risco do primeiro contato.
Quais so as caractersticas clnicas da tuberculose pulmonar na infncia? Sintomas gerais: febre moderada e de evoluo lenta; inapetncia; perda de peso ou dificuldade para ganhar peso. Sintomas respiratrios: tosse; sibilncia; dispnia; dor torcica; hemoptise (escolares e adolescentes). caracterstica a dissociao clnica-radiolgica, isto , o quadro clnico proporcionalmente menos exuberante do que o radiolgico. Na radiografia de trax, a presena de adenomegalia ou de imagem miliar (vrias reas de condensao do tecido pulmonar) sugere fortemente a doena. freqente a suspeita de tuberculose em pneumonias que no evoluem satisfatoriamente mesmo com teraputica bacteriana adequada. Muitas vezes, a radiografia inespecfica. Eventualmente, outras manifestaes so encontradas, como eritema nodoso, conjuntivite purulenta e dores articulares.
E das formas extrapulmonares? Os sintomas gerais podem ser os mesmos da forma pulmonar. As localizaes mais freqentes so a pleura, meninges, linfonodos e os ossos. A investigao diagnstica difcil, necessitando geralmente de investigao hospitalar. A forma ganglionar manifestase por adenomegalias cervicais volumosas, evoluo lenta, mais de trs semanas. Pode fistulizar e outras cadeias podem ser acometidas. Na tuberculose ssea, a localizao mais comum a coluna vertebral (mal de Pott), havendo dor e a possibilidade de palpar uma tumorao no local afetado, com ou sem manifestaes neurolgicas.
192
Qual a importncia da histria epidemiolgica para o diagnstico da tuberculose na infncia? fundamental, uma vez que o diagnstico de probabilidade e no de certeza, pois, em geral, a bactria no isolada de amostras de escarro e o quadro radiolgico no especfico para tuberculose. Portanto, a anamnese deve ser cuidadosa e, caso o indivduo transmissor da doena no tenha sido ainda identificado, deve ser dirigida para avaliar a sade dos adultos que convivam com a criana, de forma contnua e no espordica, no momento presente ou passado prximo, independentemente do grau de parentesco. Uma forma de identificar possveis indivduos bacilferos perguntar por adultos tossidores h pelo menos trs semanas.
Como avaliar o teste de Mantoux (PPD)? O teste de Mantoux a reao de hipersensibilidade protena derivada da micobactria, a tuberculina, cuja leitura deve, por padronizao de procedimentos, ocorrer aps 72 horas. A interpretao do teste deve obedecer aos seguintes critrios: 0mm a 4mm: no reator. Ausncia de infeco tuberculosa ou ausncia de reao de hipersensibilidade; 5mm a 9mm: reator fraco. Baixa probabilidade de infeco; 10mm ou mais: reator forte. H infeco pelo Mycobacterium tuberculosis, com ou sem doena ativa, ou vacinados com BCG. Realizar investigao radiolgica, associada ao exame fsico para confirmar o diagnstico de tuberculose. Deve-se sempre avaliar conjuntamente o quadro clnico, radiolgico, PPD, e epidemiologia.
Qual o exame que confirma a tuberculose? Somente o achado do bacilo da tuberculose confirma o diagnstico, porm de pouca ajuda no diagnstico da doena na criana, exceto nas formas da tuberculose endobrnquica e cavitria. A baciloscopia e a cultura geralmente so negativas.
O que importante estabelecer para o diagnstico da tuberculose na criana? contato contnuo com indivduo doente e bacilfero; sinotmas gerais ou respiratrios; presena ou no de vacinao BCG prvia; alteraes radiolgicas; teste de Mantoux.
193
Como utilizar os dados clnicos, radiolgicos e o teste tuberculnico no diagnstico da tuberculose em crianas?
Quadro clnico H pelo menos duas semanas: Sintomas gerais: febre, diminuio da atividade fsica, emagrecimento, sudorese Sintomas respiratrios: tosse, expectorao (15 pontos) Quadro radiolgico Contato com Teste tuberculnico adulto tuberculoso e reao BCG Estado nutricional
Radiografia Prximo, nos Adenomegalia hilar ltimos dois anos Padro miliar (10 pontos) Condensao ou infiltrado inalterado h mais de duas semanas ou sem melhora com antibiticos comuns (15 pontos)
Vacinado h mais Peso abaixo do de dois anos percentil 10 (5 < 5mm pontos) (zero ponto) 5mm a 9mm (5 pontos) 10mm a 14mm (10 pontos) >= 15mm (15 pontos) Vacinados h menos de dois anos < 10mm (zero ponto) 10 a 14mm (5 pontos) >= 15mm (15 pontos)
Assintomticos ou com Sintomas h menos de duas semanas (zero ponto)
Radiografia normal quadro respiratrio (zero ponto) Que melhorou aps uso de antibiticos para bactrias comuns ou sem antibiticos (menos 10 pontos)
Ocasional ou ausente (zero ponto)
No vacinados < 5 mm (zero ponto) 5 a 9 mm (5 pontos) >= 10 mm (15 pontos)
Peso igual ou acima do percentil 10 (zero ponto)
Fonte: Ministrio da Sade - Fundao Nacional de Sade. Tuberculose - Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, outubro de 2002; = 40 pontos: diagnstico muito provvel (tuberculose presente); 30 a 39 pontos: diagnstico possvel (tuberculose suspeita); < 25 pontos: diagnstico pouco provvel.
Existem outros exames que podem auxiliar o diagnstico? Em servios de referncia, para a elucidao de casos sem diagnstico preciso e com dificuldade no diagnstico diferencial, a tomografia computadorizada (TC) de trax um exame complementar til. Nestes casos particulares, a TC de trax possibilitar a elucidao diagnstica, permitindo determinar a existncia de alteraes no visveis ao RX, a distribuio e a gravidade das leses, linfoadenopatia intratorcica, e o acompanhamento de seqelas e atividade da doena.
194
Qual o tratamento da tuberculose doena ativa? Esquema 1 indicado nos casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar Fases do tratamento Primeira fase Segunda fase
R - rifampicina
Drogas R H Z R H
Peso do paciente At 20kg > 20 e< = 35kg (mg/kg/dia) 10 10 35 10 10

Z = etambutol
> 35 e <= 45kg (mg/dia) 450 300 1.500 450 300
> 45kg (mg/dia) 600 400 2.000 600 400
(mg/dia) 300 200 1.000 300 200
H = pirazinamida
Esquema 1 R indicado nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema 1 (esquema bsico reforado com etambutol). Peso do paciente Fases do tratamento Drogas R H Z E R H E At 20kg (mg/kg/dia) 10 10 35 25 10 10 25 > 20 e < = 35kg (mg/dia) 300 200 1.000 600 300 200 600 > 35 e <= 45kg (mg/dia) 450 300 1.500 800 450 300 800 > 45kg (mg/dia) 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200
Primeira fase Segunda fase

E = etambutol.
Esquema 2 Indicado para a forma meningoenceflica da tuberculose Peso do paciente At 20kg > 20 e < = 35kg > 35 e <= 45kg Drogas (mg/kg/dia) (mg/dia) (mg/dia) R H Z R H 10 a 20 10 a 20 35 10 a 20 10 a 20 300 200 1.000 300 200 450 300 1.500 450 300
Fases do tratamento Primeira fase Segunda fase
> 45kg (mg/dia) 600 400 2.000 600 400
195
Esquema 3 indicado nos casos de falncia do tratamento com esquema 1 e esquema 1 R Peso do paciente At 20kg > 20 e < = 35kg (mg/kg/dia) 20 35 25 12 25 12 (mg/dia) 500 1.000 600 250 600 250 > 35 e <= 45kg (mg/dia) 1.000 1.500 800 500 800 500 > 45kg (mg/dia) 1.000 2.000 1.200 750 1.200 750
Fases do tratamento
Drogas S Z E Et E Et
Primeira fase Segunda fase
S = estreptomicina Et = etionamida. Fonte: esquemas teraputicos extrados de Ministrio da Sade - Fundao Nacional de Sade. Tuberculose - Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, outubro de 2000.
Como se deve realizar o controle evolutivo e critrio de cura? O controle evolutivo deve ser mais freqente nos primeiros meses, e espaado aps a melhora clnica e radiolgica. A radiografia de trax deve ser realizada aps 2-3 meses da evoluo, aos seis meses e aos 12 meses. O desaparecimento completo das alteraes radiolgicas pode ser demorado e at permanecer por vrios anos. As manifestaes clnicas apresentam melhora rpida, com a instituio do tratamento; quando isto no ocorre, desde que os medicamentos tenham sido corretamente administrados criana, deve-se pensar em falha teraputica. O controle bacteriolgico s necessrio nos raros casos inicialmente bacilferos. Nesta situao, ao final do tratamento, no deve haver sinais de atividade da doena, e o exame bacteriolgico deve ser negativo.
Qual a finalidade da quimioprofilaxia para tuberculose? proteger o indivduo que tenha sido infectado contra o desenvolvimento de tuberculose doena. O efeito protetor situa-se entre 40% a 80%. Como o nmero de bacilos em indivduos simplesmente infectados e no doentes pequeno, o risco de desevolvimento de germes resistentes, pelo uso de medicamentos especficos para tuberculose, nesta situao, muito baixo.
Qual medicamento deve ser utilizado na quimioprofilaxia e qual a sua dosagem? Deve ser empregada a isoniazida, porque: rapidamente (em trs horas), a medicao atinge valores sangneos capazes de matar as bactrias; 196
associa baixo custo e baixa incidncia de efeitos indesejveis; a dosagem diria deve ser igual a 10mg/kg/dia, em aplicao nica diria, durante seis meses (dosagem mxima de 300mg). Quais so as indicaes de quimioprofilaxia em populaes indgenas? A quimioprofilaxia est indicada em todo contato bacilfero, reator forte ao teste tuberculnico, independentemente da idade e do estado vacinal, aps receber avaliao mdica e afastada a possibilidade de tuberculose doena, por exame radiolgico.
Qual a importncia de vigilncia epidemiolgica? A finalidade do Programa de controle da Tuberculose reduzir a transmisso do bacilo na populao pelas aes de diagnstico e tratamento. A notificao compulsria. Deve ser feita investigao epidemiolgica entre os comunicantes de todo caso novo de tuberculose. No caso da criana doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com que ela convive. a) Referncias bibliogrficas 1. Sucupira, ACSL. Pediatria em consultrio. So Paulo, Editora sarvier, 2000. 2. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Tuberculose Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, outubro de 2002. 3. Amarante, JM; Costa, VLA. A Tuberculose nas comunidades indgenas Brasileiras na virada do sculo. Boletim de Pneumologia Sanitria, 8(2), 2000. 4. Ministrio da sade. Programa de Sade da Famlia. Manual de condutas Mdicas. Braslia, 2001.
5.3. Doenas respiratrias

5.3.1. Asma Eugenia Grilo Carnide O que asma? Segundo o III Consenso Brasileiro de Asma, esta doena definida como uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao ao fluxo areo, reversvel espontaneamente, ou com tratamento.
197
Qual a prevalncia de asma na infncia? Asma uma das doenas crnicas mais comuns da infncia. A prevalncia de asma de um modo geral vem aumentando no mundo todo. A dificuldade em se estabelecer um diagnstico preciso de asma na criana contribui para que tambm seja difcil estabelecer a prevalncia de asma na infncia. O estudo Isaac foi um estudo multicntrico realizado em crianas de seis e sete anos e adolescentes de 13 e 14 anos, que mostrou no Brasil uma prevalncia cumulativa mdia de 13%.
Quais so as causas da asma? A asma uma doena que pode ser causada por inmeros fatores. atopia: a predisposio gentica para formao de anticorpos do tipo IgE contra alrgenos da poeira domstica como caros, epitlio de animais, fungos e baratas, est fortemente associada a asma, como causa e como fator de pior prognstico; sexo: o sexo masculino um fator de risco em crianas menores de 14 anos, provavelmente pela maior incidncia de atopia no sexo masculino; gentica: histria materna de asma parece ser mais importante; infeces virais: esto associadas a desencadeamento das exacerbaes, mas determinados vrus como o sincicial respiratrio podem exercer papel no desenvolvimento da asma, por meio de um aumento da hiper-reatividade brnquica, enquanto outros podem estar associados a uma proteo quanto ao desenvolvimento da asma; poluio: as evidncias so conflitantes. Alguns estudos tm associado alguns poluentes, como dixido de nitrognio e oznio com exacerbaes de asma, enquanto outros mostram uma maior prevalncia de asma em locais menos poludos; fumaa de cigarro: a exposio precoce fumaa de cigarro um importante fator de risco para o desenvolvimento de asma, principalmente se o fumante for a me da criana; fatores climticos; prematuridade. Quais so as manifestaes clnicas da asma? As crianas portadoras de asma podem apresentar as seguintes manifestaes: episdios repetidos de sibilncia, dispnia, tosse; tosse crnica, ou noturna, ou desencadeada por exerccios; dispnia desencadeada por exerccios; melhora espontnea ou com o uso de broncodilatadores e/ou corticosterides.
198
O exame fsico pode ser normal no perodo entre as exacerbaes da asma. Durante as crises agudas a criana pode apresentar dispnia, com tiragem intercostal ou diafragmtica e a ausculta vai mostrar expirao prolongada, diminuio do murmrio vesicular e sibilos. Crianas com doena grave no tratada podem apresentar aumento do dimetro antero-posterior do trax.
Toda a criana que apresenta sibilncia ser asmtica? A histria de episdios recidivantes de dificuldade respiratria, com tosse e sibilncia, que melhoram aps o uso de broncodilatadores, apontam para o diagnstico de asma. Mas, nem todas as crianas que apresentam quadros de sibilncia vo se tornar asmticas no futuro. Alguns aspectos, como a histria pessoal ou familiar de atopia, crises de sibilncia sem associao com infeces virais, que pioram aps exerccios, choro ou risada e noite, alm de histria de fumo materno, falam a favor de uma maior chance da criana evoluir com asma. O diagnstico de asma na infncia, apesar de difcil, muito importante, uma vez que a no realizao do mesmo retarda ou impede um tratamento adequado. Entretanto, algumas condies que causam sibilncia e ou tosse na infncia devem ser afastadas. Abaixo encontram-se listadas algumas destas condies: aspirao de corpo estranho; refluxo gastroesofgico com aspirao recidivante; displasia broncopulmonar; fibrose cstica; anomalias vasculares; infeces de vias areas; tuberculose; sndrome de Lefler. O diagnstico de asma pode ser confirmado com exames laboratoriais? O diagnstico de asma baseado principalmente na histria clnica, mas as crianas maiores (acima de cinco anos) podem realizar a espirometria. Este exame pode ser normal e no afasta o diagnstico de asma. A obstruo das vias areas caracteriza-se por reduo do Volume Expiratrio Forado (VEF1) (inferior a 80% do previsto) e da relao VEF1/CVF (inferior a 86) ou por obstruo que desaparece ou melhora aps uso de broncodilatador, considerando-se variao significativa, quando ocorre aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de 2-agonista de curta durao.
199
A medida do Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) realizada em casa, no perodo da manh e noite tambm pode apontar a presena de obstruo ao fluxo areo, quando ocorre uma variao entre as duas medidas superior a 20%, em duas ou trs semanas. Como a principal causa de asma a alergia, podem ser realizados exames que confirmem ou identifiquem os provveis alrgenos envolvidos. Para isso a realizao de testes cutneos de leitura imediata (in vivo) ou da pesquisa da IgE srica especfica (in vitro).
importante classificar a asma? Como faz-lo? A asma pode ser classificada, levando em considerao a gravidade, em intermitente, ou persistente leve, persistente moderada ou persistente grave. A classificao correta da asma muito importante porque permite decidir qual o tratamento mais adequado para cada asmtico. Esta classificao baseia-se em dados de funo pulmonar e em dados clnicos que levam em considerao: perodo intercrtico, limitao das atividades dirias, nmero e gravidade das crises, hospitalizaes, necessidade de internao em UTI com uso de ventilao mecnica e dias perdidos de escola.
O que se espera ao tratar a asma? Os objetivos do tratamento da asma nas crianas so os seguintes: ausncia ou reduo dos sintomas; reduo dos episdios de asma; reduo ou evitar idas a servios de emergncia ou hospitalizaes; reduo da necessidade de medicaes de alvio; permitir atividades fsicas normais e exerccios; funo pulmonar normal ou prximo ao normal; mnimos efeitos colaterais das medicaes; preveno da morte por asma; Como tratar a asma? Asma uma doena crnica que requer abordagem dos vrios fatores envolvidos. A educao do paciente e da famlia a respeito dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da asma, dos desencadeantes e de como evit-los, da necessidade de uso prolongado de medicaes para controle da doena, da forma como essas medicaes devem ser usadas (dispositivos), so pontos fundamentais na abordagem inicial desta doena. Alm do tratamento medicamentoso, devem ser feitas orientaes sobre a higiene de ambiente fsico, de forma a evitar a exposio aos fatores de risco.
200
O tratamento medicamentoso da asma deve levar em considerao dois aspectos: tratamento da crise de agudizao e tratamento intercrtico ou de manuteno. a) tratamento das crises de agudizao A criana deve ser avaliada quanto gravidade da crise. Alguns dados apontam para uma crise de maior gravidade, com necessidade de internao: alterao do nvel de conscincia; cianose, dispnia, taquipnia; dificuldade para falar, frases entrecortadas; tiragem; murmrio vesicular ausente ou diminudo; sibilos disseminados; saturao de O2 diminuda e/ou Pa CO2 aumentada. As crises leves devem ser tratadas com agentes b-agonistas de curta durao por via inalatria (nebulizao ou inalador dosimetrado ou spray), podendo ser associado agente anticolinrgico (brometo de ipatrpio). As inalaes podem ser repetidas a cada quatro a seis horas. As crianas que apresentam crise moderada devem receber, alm da inalao, tratamento domiciliar com corticosteride oral, como a prednisolona, aps a alta do servio de emergncia, por cinco dias. Nos casos graves, as crianas devem ser internadas, manter a inalao com agentes b-agonistas de curta durao, iniciar O2 por mscara e corticosteride oral (prednisolona) ou endovenoso (hidrocortisona ou metilprednisolona) a cada quatro a seis horas. Crianas que no melhoram aps estas medidas devem ser transferidas para UTI. b) Tratamento intercrtico ou de manuteno Crianas com asma intermitente devem receber tratamento apenas nas crises de agudizao, com agentes b-agonistas de curta durao. Nos casos de asma persistente, deve-se iniciar medicao antiinflamatria de manuteno. Nos quadros leves a opo inicial o corticosteride inalatrio em doses baixas. Tambm podem ser usados inibidores dos leucotrienos (montelucaste ou zafirlucaste) ou cromonas (cromoglicato) como segunda opo. A asma moderada pode ser tratada com doses maiores de corticide inalatrio e/ou associao de agentes b-agonistas de longa durao (salmeterol ou formoterol). A opo a associao de antileucotrienos ou de teofilina de liberao lenta. A asma grave deve ser tratada com doses altas de corticide inalatrio, associado a agentes b-agonistas de longa durao e corticides orais e como segunda opo associao de antileucotrienos ou de teofilina de liberao lenta.
201
As crianas abaixo de seis anos devem usar as medicaes na forma de nebulizao ou nebulmetro dosimetrado acoplado a espaador com mscara. As crianas acima de seis anos j apresentam condies de usar as medicaes inalatrias atravs de dispositivos de p seco. A escolha do corticide inalatrio deve levar em considerao o tipo de dispositivo inalatrio e a potncia clnica de cada um deles: triancinolona < beclometasona < budesonida < fluticasona. Dose das medicaes usadas no tratamento da asma: 2-agonista - nebulizao - 0,1mg/kg/dose - max. 5mg/dose (fluxo mnimo de O2 de 6L/min); 2-agonista - spray/inaladores de p - 200-300mcg/dose; Brometo de ipatrpio - 250-500mcg/dose - 20 a 40gotas; Prednisolona - 1 a 2mg/kg/dia; Metilprednisolona - 1 a 2mg/kg cada seis horas; Hidrocortisona - 4 a 5mg/kg cada seis horas; Beclometasona - dose baixa at 400 mcg/dia; - dose moderada 400 a 600mcg/dia; - dose alta > 600 mcg/dia. a) Referncias bibliogrficas 1. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet, 351: 1225-32, 1998. 2. Lemanske Jr, RF. Issues in understanding pediatric asthma: Epidemiology and genetics. J Allergy Clin Immunol, 109: S521 4, 2002. 3. Martinez, FD; Wright, AL; Taussig, LM; Holberg, CJ; Halonen, MM; Wayne, J. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life. N Engl J Med, 332: 133-8, 1995. 4. Pocket guide for asthma management and prevention in children. Based on workshop report: glogal strategy for asthma management (revised 2002). NIH/National Heart, Lung and Blood Institute, Publication 02-3659. [Online] Disponvel em http://www.ginasthma.com 5. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol, 24(4): 173-276, 1998. 6. Shapiro, GG. Management of Pediatric Asthma. Immunol Allergy Clin North Am,18: 1-23, 1998. 7. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J Pneumol, 28: S1-28, 2002. 8. Valacer, DJ. Childhood Asthma Causes, Epidemiological Factors and Complications. Drugs, 59(Suppl. 1): 1-8, 2000.
202
5.3.2. Rinite alrgica Eugenia Grilo Carnide Qual a definio de rinite? Inflamao da mucosa de revestimento da cavidade nasal, caracterizada pela presena de um ou mais dos seguintes sintomas: obstruo nasal, rinorria, espirros, prurido e hiposmia.
Qual a prevalncia de rinite na infncia? Os estudos de prevalncia de rinite alrgica mostram resultados diferentes de pas para pas. Acredita-se que no mundo ocorra uma prevalncia de cerca de 30% a 40% em crianas. Estudos no Brasil apontam para uma prevalncia em torno de 30%.
Qual a classificao da rinite? A rinite pode ser classificada quanto causa: infecciosa; alrgica; ocupacional; induzida por drogas; hormonal; outras causas; idioptica. Atualmente a rinite alrgica classificada quanto durao e gravidade dos sintomas em: intermitente sintomas presentes < de quatro dias por semana, ou durando < de quatro semanas; persistente sintomas presentes > de quatro dias por semana, ou durando > de quatro semanas; leve quando nenhum dos seguintes sintomas est presente: - distrbio do sono; - comprometimento das atividades dirias, de lazer e esporte; - comprometimento da escola e do trabalho; - sintomas desagradveis. moderada/grave quando um ou mais dos sintomas acima esto presentes.
203
Quais so os fatores risco da rinite alrgica na infncia? Gentica: fatores que determinam a formao de anticorpos do tipo IgE em resposta a alrgenos presentes no ambiente. Em torno de 60% das crianas com rinite alrgica tm histria familiar positiva para atopia. Alrgenos ambientais: muitos alrgenos podem desencadear ou exacerbar a rinite. Os caros da poeira domiciliar so os principais causadores de alergia no Brasil, sendo mais comuns o Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoydes farinae e a Blomia tropicalis. Outros alrgenos importantes so os plos e epitlios de animais, restos de baratas, fungos e plens. Exposio a poluentes e irritantes como fumaa e cigarro.
Quais so as manifestaes clnicas da rinite? Os sintomas de rinite podem aparecer isoladamente ou associados. Os principais sintomas so: espirros em salva, obstruo nasal, prurido nasal ou de plato e rinorria aquosa. O exame fsico pode apresentar os seguintes sinais: respirao oral; voz anasalada; coriza hialina; sulco transversal; pregas de Dennie-Morgan; escurecimento infraorbitrio; deformidades oro-faciais; aumento e palidez das conchas nasai; manifestaes atpicas.
Como se diagnostica a rinite alrgica? As manifestaes clnicas da rinite alrgicas so tpicas. Alguns exames laboratoriais ajudam a esclarecer a causa e a confirmar a alergia, como o teste cutneo de leitura imediata, IgE srica total e especfica e presena de eosinofilia nasal.
Existe relao entre a rinite e outros problemas? A rinite alrgia uma doena crnica que tem impacto importante na qualidade de vida do indivduo. Alm disto a rinite tambm est associada a outros problemas que podem dificultar ainda mais o dia-a-dia do paciente. A principal doena relacionada rinite a asma. Vrios estudos tm demonstrado que a rinite pode contribuir para a piora ou exacerbao da asma e, atualmente, consideram-se as vias areas superior e inferior como uma via area nica.
204
A rinite alrgica tambm pode estar relacionada conjuntivite alrgica, sinusites, plipos nasais, apnia obstrutiva, otite mdia aguda, fadiga e dificuldade de aprendizado.
Como tratar a rinite alrgica? A rinite alrgica deve ser considerada como parte de uma doena sistmica e o seu tratamento muitas vezes no deve ser isolado, levando-se em contas as outras morbidades que podem estar associadas rinite. O tratamento da rinite de fundamental importncia no s para diminuir o impacto na asma no caso de pacientes que apresentam as duas doenas (cerca de 75%), como tambm para proporcionar melhor qualidade de vida ao indivduo com rinite. A abordagem inicial do paciente com rinite alrgica deve incluir orientaes quanto higiene de ambiente fsico, com o objetivo de diminuir ou eliminar do ambiente os alrgenos responsveis pela doena. O grupo de agentes que oferece mais vantagens o dos corticosterides tpicos que tm efeito em todos os sintomas da rinite, com poucos efeitos colaterais. Anti-histamnicos so usados no tratamento da rinite, com efeito principalmente no prurido e na coriza. Deve-se dar preferncia aos de segunda gerao, uma vez que so menos sedantes. Crianas a partir dos seis anos tambm podem usar anti-histamnicos tpicos apesar da eficcia destes agentes ser menor. As cromonas so menos eficazes que os corticosterides tpicos, mas podem ser usados principalmente em indivduos em que ocorram contra-indicaes ao uso de corticosterides tpicos ou em crianas pequenas, uma vez que tambm possuem menos efeitos colaterais. Descongestionantes tm efeito apenas na obstruo e os de uso tpico devem ser evitados. Imunoterapia especfica para o alrgeno envolvido na rinite parece manter efeitos benficos por anos aps o uso. a) Referncias bibliogrficas 1. Bousquet, J. From Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) in collaboration with the World Health Organization (WHO). J Allergy Clin Immunol, 108: S147-336, 2001. 2. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Sociedade Brasileira de Rinologia. Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Consenso sobre rinites. Rev Bras Otorrinolaringol, 66: 1-34, 2000. 3. Lay, YS; Tom, LWC. Allergyc rhinites inchildren. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 9: 359-364, 2001. 4. Lack, G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. J Allergy Clin Immunol, 108: S9-15, 2001.
205
5. Scadding, GK. Corticosteroids in the treatment of pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 108: S59-64, 2001.
5.4. Doenas dermatolgicas

5.4.1. Dermatite atpica Quando surge e qual a caracterstica da Dermatite Atpica na infncia e adolescncia? A dermatite atpica uma doena comum na infncia e adolescncia, freqentemente observada em pessoas alrgicas (atpicas) ou naquelas com histria familiar de alergia (asma, rinite alrgica). As leses surgem entre dois e trs meses de vida e tendem a cronicidade e recorrncia. A forma de apresentao e distribuio das leses na pele varia com a idade. Encontra-se desde a presena de eritema, edema, ppulas, vesculas e secreo serosa, at crostas e liquenificao. O prurido intenso um achado constante, vem associado irritabilidade. Nos lactentes as leses acometem as bochechas e as superfcies extensoras, com aspecto eritematoso e exsudativo. Depois, por volta dos dois a trs anos ocorre o envolvimento das reas flexurais (cubital e popltea), e durante a adolescncia observado o acometimento de flexuras, face, pescoo, mos e ps. A pele seca e spera freqentemente observada.
comum a infeco secundria das leses? Sim, o ressecamento da pele, a coadura com constante escarificao das leses contribui para a inoculao e disseminao de agentes infecciosos. Ocorre a colonizao da pele e das leses por bactrias e vrus; com o aparecimento de impetigo, foliculites, molusco contagioso, verrugas, e ocasionalmente o herpes simples.
Como conduzir o tratamento? Na dermatite atpica no complicada por infeco secundria, deve-se buscar o controle do prurido, a diminuio da inflamao, a proteo da pele de irritantes desconhecidos e a remoo dos irritantes conhecidos. O uso de sabonetes suaves, banhos no demorados e lubrificantes tpicos auxiliam a diminuir o ressecamento da pele, levando a reduo do prurido, tambm controlado pelo uso de anti-histamnicos, em especial a hidroxizina (1mg/kg/dia a 2mg/kg/dia de 12/12h). Na fase aguda esterides tpicos potentes (clobetasona) podem ser utilizados, entretanto por curto perodo, em uma nica aplicao diria apenas para controle da situao. A manuteno do tratamento feita com esterides de baixa potncia (hidrocortisona), descontinuando-se e suspendendo o uso quando da remisso das leses. Na face, sempre utilizar corticide de baixa potncia, por perodos curtos. No utilizar os fluorados. Controlar a sudorese excessiva que leva ao prurido, com o uso de roupas de algodo e tecidos no sintticos. Proteger o corpo da poeira e
206
de outros irritantes com uso de vestes finas e de mangas. No controle ambiental evita-se o contato com irritantes conhecidos, como: roupas e cobertores de l, pelos de animais, perfumes, sabes perfumados, detergentes, brinquedos de pelcia, corantes... Sempre manter as unhas limpas e curtas. Nos casos de infeco secundria por bactrias ou vrus faz-se uso de medicamentos tpicos ou sistmicos, conforme o comprometimento. Nos casos de toxemia ou eczema herptico no localizado, a hospitalizao necessria.
5.4.2. Dermatite Seborrrica Quando surgem e como se apresentam as leses do Eczema Seborreico na infncia? O eczema seborrico infantil uma dermatose de causa desconhecida (no alrgica) causada por uma disfuno das glndulas sebceas. Nos lactentes aparece logo nos primeiros dias de vida, na forma de escamas grandes e gordurosas sobre uma base eritematosa, no couro cabeludo (crosta lctea), podendo ocorrer perda temporria de pelos na rea afetada. Entretanto, nas crianas maiores e nos adolescentes observam-se escamas secas ou gordurosas sobre base entematosa, nas regies: retroauriculares, fronte e superclios, bordas das plpebras, canal auditivo externo, sulcos nasogenianos, dobra cervical, regio inguinal e gltea. A criana no fica irritada e o prurido parece estar ausente.
Como conduzir o tratamento? Na crosta lctea, faz-se a remoo das escamas momentos antes do banho com leo de cozinha ou outro e, durante o banho fricciona-se a regio do couro cabeludo acometida com a ponta dos dedos ou com uma escova de pelos firmes. Nas crianas e adolescentes com presena de escamas excessivas no couro cabeludo pode-se usar um ceratoltico leve, como o cido saliclico a 2% em vaselina ou leo de amndoas (ao deitar e lavar pela manh), e corticides de baixa potncia em loo capilar. Os xampos a base de cetoconazol a 2%, ou piritionato de zinco a 2% ajudam a diminuir a populao do Ptyrosporum ovale (fungo) que contribui para a seborria. Nas leses da pele, em caso de processo inflamatrio importante utiliza-se corticides de baixa potncia (hidrocortisona) ou de mdia potncia (desonida, mometasona), uma a duas vezes ao dia. Outros cuidados: manter a pele seca, sem oleosidade, enxugar bem as dobras cutneas aps o banho, usar sabes neutros. Os antibiticos e antifngicos tpicos somente sero utilizados em caso de infeco secundria, em geral pouco freqente e superdiagnosticada.
5.4.3. Estrfulo Qual a localizao mais freqente das leses do prurido por insetos? As leses surgem tanto em reas expostas do corpo (picada de insetos voadores), como tambm nas superfcies cobertas (insetos no voadores). Ocorre uma reao de hipersensibilidade
207
tardia s picadas de insetos como mosquitos, pulgas, carrapatos... sendo pouco freqente em menores de um ano, devido menor exposio, e rara aps os sete anos. Pode acontecer a cura espontnea por dessensibilizao especfica natural da pele, aps picadas recorrentes. Crianas com constituio atpica so freqentemente acometidas.
Qual a apresentao clnica desta dermatose? Caracteriza-se pela associao de prurido e leses papulosas. Predomina nos meses de vero, em regies de clima subtropical e tropical. As leses so ppulas enduradas ou ppulas encimadas por minsculas vesculas (seroppulas), dispostas aos pares, de distribuio linear e muito pruriginosas. A escoriao das leses leva formao de crostas hemticas na superfcie das mesmas. Leses similares (idem) distncia, e reativao de leses preexistentes podem ocorrer aps coadura ou novas picadas. A reao anafiltica raramente descrita.
comum a infeco secundria das leses? Sim, freqente a infeco bacteriana nas leses, e manchas hiper ou hipocrmicas residuais.
Como conduzir o tratamento? Combate aos insetos voadores. Proteo contra as picadas pelo uso de mosquiteiros e do tratamento de animais domsticos infestados. A vitamina B1 (excretada pelo suor) pode ser usada como repelente natural, entretanto deve-se tomar cuidado com o uso de repelentes tpicos pelo risco de sensibilizao e toxicidade. Anti-histamnicos por via oral, e loes tpicas com calamina e ou corticides de baixa potncia. Antibiticos tpicos (neomicina, cido fusdico, mupirocina) ou sistmicos (penicilina benzatina, eritromicina, amoxacilina...) nas complicaes bacterianas, dependendo da gravidade do quadro ou da adeso ao tratamento. A dessensibilizao com vacinas de uso oral discutvel, e as de uso subcutneo so indicadas para os casos graves, ou naqueles que mantm reao importante aps a idade de dessensibilizao natural.
Quais os principais diagnsticos diferenciais relacionados com esta dermatose? Escabiose (presena de tneis e familiares com a doena), varicela (pleomorfismo de leses e localizao centrpeta), herpes simples (vesculas em cachos sobre base eritematosa), e a mastocitose (presena de bolhas ao atrito).
208
5.4.4. Psorase Como se apresenta a Psorase na infncia e adolescncia? Como uma dermatose de etiologia desconhecida, carter crnico e recidivante. Pode perturbar (exacerbar), atenuar (regredir), ou entrar em remisso completa. Surge em qualquer idade (psorase da rea da fralda), porm mais freqente no escolar e no adolescente. As leses caractersticas so ppulas eritematosas, bem delimitadas, recobertas por escamas secas, espessas, lamelares, de colorao branco-prateada. Evidencia-se uma simetria nas leses, que podem acometer cotovelos, joelhos, sulco interglteo, couro cabeludo, unhas, face, regies palmares e plantares. Nem sempre so pruriginosas. O trauma cutneo pode incitar o aparecimento de novas leses (fenmeno de Koebner). Nas crianas, as infeces estreptoccicas costumam precipitar a forma guttata (vrias e pequenas leses em tronco e membros superiores). Na psorase das unhas so observadas diminutas depresses puntiformes, e hiperceratose. Menos freqente a psorase pustulosa (pstulas amareladas, depois acastanhadas sobre fundo eritematoso bem definido). So dois os sinais que auxiliam no diagnstico: o sinal da vela (as escamas se soltam em pequenos fragmentos quando raspadas ou curetadas); e o sinal de Auspitz ou do orvalho sangneo (ao se retirar a fina pelcula existente abaixo das escamas surgem pontos hemorrgicos sobre uma superfcie eritematosa).
Qual a teraputica indicada para esta dermatose? Nos casos leves e moderados: ceratolticos e redutores; corticides tpicos; exposio ao sol. Pode-se usar vaselina ou leo de amndoas com cido saliclico 1% a 2% mais hidrocortisona 0,5% a 1%, ao deitar e retirar pela manh. Corticides de mdia potncia: dexametasona 0,1%, mometasona 1%, desonida 0,1%; ou de potncia alta: halcionida 0,1%, Clobetasol propionato 0,05%. O uso do calcitriol permite reduzir a utilizao dos esterides tpicos. Nos quadros extensos, Puva (psoralenos e radiao ultravioleta), ou retinides orais. O esclarecimento da doena aos pais e crianas necessrio, e o controle dos aspectos emocionais a ela relacionados.
5.4.5. Urticria freqente a urticria na infncia? Sim, estima-se que 15% a 20% das crianas tm ao menos um episdio de urticria at a adolescncia. Na infncia comum a urticria aguda, cujo episdio no ultrapassa quatro a seis semanas, o que facilita a deteco do agente desencadeante. O diagnstico fcil e pode ser buscado pela relao temporal (varia de alguns segundos at mais de 24 horas) entre a exposio e o aparecimento das leses tpicas: as urticas. So leses eritematoedematosas (elevadas e lisas), sem nenhuma escama ou alterao de superfcie. Surgem em qualquer parte do corpo, em pequeno ou grande nmero, com tamanhos e formas variadas. Aparecem e desaparecem sem deixar vestgio (fugazes). Algumas
209
vezes se apresentam vermelhas na periferia, com a regio central esmaecida (clara). O prurido est sempre presente. Os exames laboratoriais via de regra no so necessrios. A dosagem de IgE especfica (Rast) e os testes cutneos de leitura imediata so de pouca valia na investigao causal (falsa correlao).
Quais so os possveis agentes causadores desta dermatose? Diversos so os agentes implicados: drogas, inalantes, infeces, alimentos, contactantes, picadas de insetos e de artrpodes, fatores fsicos e doenas sistmicas. Sem dvida os medicamentos so os mais implicados (sulfas, penicilinas, aspirina, dipirona, antiinflamatrios no hormonais, anticonvulsivantes...) mas tambm, plantas, plos de animais, perfumes, tintas, vrus, verminoses, pulgas, crustceos, corantes e conservantes, doenas reumticas, linfomas, frio, calor, exerccio.
Quais so as bases de um tratamento eficaz? A identificao e eliminao do agente causador; e a utilizao de anti-histamnicos sistmicos (droga de eleio). Deve-se evitar o uso de doses inadequadas e a interrupo precoce do tratamento. Na urticria leve usar anti-histamnicos por via oral: dexclorfeniramina: 0,2mg/kg/dia de 8/8horas; hidroxizina: 1mg/kg/dia a 2mg/kg/dia de 12/12 horas; cetirizina: 5mg/24h (dois-seis anos) e 10mg/24h (> seis anos); Loratadina: 5mg/24h (seis a 12 anos) e 10mg/24h (> 12 anos). Nos casos moderados, porm sem comprometimento sistmico (urticria gigante, leses mltiplas com prurido intenso, angioedema) aplicar adrenalina soluo milesimal 0,01ml/kg (mx. 0,5ml) subcutneo; corticides orais: prednisona ou prednisolona: 1mg/kg/dia a 2mg/kg/dia 12/12horas durante cinco dias e anti-histamnicos por via oral. J, na anafilaxia (comprometimento sistmico: dispnia, taquicardia, hipotenso, vmitos) optar pelo acompanhamento em hospital. Ser necessrio o uso de adrenalina sol. mil. SC ou IM, podendo-se repetir aps intervalo de 15 minutos. Corticides endovenosos: hidrocortisona ou metilprednisolona. Hidratao venosa e oxigenioterapia. a) Referncias bibliogrficas 1. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Dermatologia na Ateno Bsica. 1 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 2. Caputo, R; Ackerman, AB; Sison-Torre, EQ. Pediatric Dermatology and Dermatopathology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. 3. Du Vivier, A; Mckee, PH. Atlas de Dermatologia Clnica. 2 ed. So Paulo: Manole, 1995. 4. Korting, GW. Atlas de Dermatologia Peditrica. 3 ed. New York: Schaffaner Verlog, 1978. 5. Lowy, G; Alonso, FJF; Cestari, TF; Oliveira, ZNP. Atlas de Dermatologia Peditrica. 1 ed. So Paulo: Mdica Cientfica, 1999.
210
6. Maldonado, RR; Parish, LC; Beare, JM. Pediatric Dermatology. Philadelphia: WB Saunders company, 1989. 7. Marcondes, E. Pediatria Bsica. 8 ed. So Paulo: Sarvier, 1999. 8. Marinoni, LP; Abagge, KT; Giraldi, S. Urticria e Angioedema Prurigo Estrfulo. Pronap Estudando Dermatologia, fasc.II: 1-32, 2000. 9. Sampaio, SAP; Rivitti, EA. Dermatologia Bsica. 4 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2000.
5.5. Doenas gastrointestinais

5.5.1. Obstipao intestinal crnica Vera Freire Gonalves A obstipao intestinal crnica freqente na faixa peditrica? Sim. Cerca de 3% das consultas de rotina nos consultrios de pediatria e 10%-25% nos consultrios de gastroenterologia.
Qual a freqncia nas comunidades indgenas? No existem dados oficiais. Mas pela mudana dos hbitos alimentares de algumas comunidades indgenas, com dieta composta basicamente de arroz , mandioca, milho, batata doce, feijo, com pouca ou nenhuma ingesto de verduras, legumes e frutas podemos estimar que a freqncia pode ser semelhante ou at superior s encontradas em crianas no indgenas.
O que soiling? o escape de fezes lquidas e muco pelas margens do fecaloma ressecado, produzindo pseudo-incontinncia. Representa qualquer quantidade de fezes encontrada nas roupas ntimas. No sendo uma evacuao completa. Caracterstica da obstipao intestinal crnica.
Para evacuar existe postura adequada? Sim. O indivduo assume a posio sentada ou de ccoras, fletido para frente, contrai os msculos da face posterior das coxas, do diafragma, da parede abdominal e fecha a glote. Ocorre contrao dos msculos do assoalho plvico, para aumento da presso intra-abdominal.
211
A criana que evacua diariamente pode ser obstipada? Sim. Pois a obstipao caracteriza-se por evacuao com esforo e/ou dificuldade, fezes de consistncia aumentada, podendo haver escape fecal e sangramento em torno das fezes, sem levar em conta o intervalo das evacuaes.
Como podemos avaliar as crianas com aleitamento materno exclusivo? No aleitamento materno exclusivo, as evacuaes podem ser mais espaadas, porm de consistncia normal, sem esforo ou dificuldade. No podemos classific -las como obstipadas.
Qual o tempo necessrio para considerarmos a obstipao como crnica? No existe uma definio exata, pode variar de um a trs meses, devendo sempre avaliar as caractersticas da evacuao.
Como podemos classificar a obstipao intestinal crnica (OIC)? psicognica: causas psquicas primrias. 5%-15%; funcional: causas dietticas ou funcionais. 60%-80%; orgnica: causas orgnicas. Patologias intestinais ou extra -intestinais, de natureza clnica ou cirrgica.15%-25%. O nico fator relacionado com OIC funcional o diettico? No. Apesar de ser o principal fator, devido a dietas inadequadas, pobres em fibras, resduos, ricas em amidos, excesso de leite e uso de alimentos muito homogneos. Existem os fatores psicossociais, decorrente da negligncia em atender ao reflexo da defecao, por preguia, pressa ou inibio. O treinamento inadequado para o controle esfincteriano, est envolvido na causa emocional da OIC.
Quais as anomalias do trato gastrointestinal associadas OIC? So o megaclon congnito (doena de Hirschsprung) e a estenose retal. Anomalias raras: estenose hipertrfica de piloro; hrnias; volvo; intestino irritvel;
212
fissuras; atresias; estenoses anais; nus anteriorizado; nus ectpico; bridas peritoniais; nus imperfurado. Quais situaes clnicas podem desencadear quadros de O.I.C.? Distrbios metablicos: diabete melito; hipocalemia; hiponatremia; hipocalcemia; envenenamento por chumbo. Doenas endcrinas: hipotireoidismo; hipopituitarismo. Afeces do sistema neuromuscular: paralisia cerebral; paraplegia; doena de Hirschsprung; espina bfida; sndrome de Down. Doenas nutricionais e imunoalrgicas: raquitismo; anemia; alergia ao leite de vaca; doena celaca. Induo por drogas: anticidos (compostos de clcio e alumnio); anticolinrgicos (descongestionantes,antiespasmdicos);
213
anticonvulsivantes; antidepressivos; metais (arsnico, chumbo, mercrio); sulfato de brio; opiceos; hematnicos (especialmente ferro); excesso de laxantes. Qual o quadro clnico encontrado? idade: lactentes e pr-escolares; dor ou medo para evacuar; distenso abdominal; fezes ressecadas; fissura anal; soiling; atitudes bizarras; anorexia; baixo ganho ponderal. Existe relao entre infeco do trato urinrio e obstipao intestinal crnica? Sim. O fecaloma pode comprimir a parede vesical, dificultando seu esvaziamento, facilitando a infeco bacteriana secundria no trato urinrio.
Como estabelecer o diagnstico clnico? Deve-se fazer anamnese completa, com informaes detalhadas da dieta, hbitos familiares, casos semelhantes na famlia, estabelecendo o grau de dificuldade para evacuar, incio dos sintomas, aspectos das fezes (volume, consistncia e cor), mudana de hbito intestinal, sintomas concomitantes (vmitos, dor abdominal, anorexia). Exame fsico detalhado e completo, avaliando sempre o comportamento da criana, estado geral e nutricional. Examinar cuidadosamente o abdmen (inspeo, palpao, presena de hrnias, distese do msculo reto abdominal), regio lombossacral e gltea para descartar alteraes medulares, que podem comprometer a inervao extrnseca do clon. Inspeo anal (toque retal, fissura anal, hemorridas, anteriorizao anal, prolapso retal). Avaliao do desenvolvimento e exame neurolgico, identificando mielomeningoceles, hipotonia, paralisia cerebral e retardo mental.
214
Qual a importncia do toque retal? necessrio realiz-lo sempre? O toque retal deve ser sempre realizado no processo de diagnstico, pois pode diferenciar a causa funcional da orgnica, principalmente a doena de Hirschsprung.
Como realizar o toque retal e o que avaliar? Sempre explicar para a criana e os pais o procedimento, utilizar anestsico tpico, introduzir delicadamente, inicialmente o dedo mnimo e depois o indicador, sempre considerar a idade e o tamanho da criana. Caso exista forte resistncia voluntria, adiar o exame para quando a criana estiver mais calma. Avaliar a resistncia involuntria, pois pode ser decorrente de espasmos, malformaes ou estenose. nus excessivamente relaxado pode indicar distenso retal, fraqueza neurognica do esfncter interno ou da musculatura perineal. Verificar se o reto e canal anal esto cheios ou no. Presena de grande massa fecal, indica que a obstipao no decorre da motilidade intestinal. Se o reto estiver vazio, com massa fecal palpvel em abdmen, indica processo obstrutivo, perda da motilidade colnica ou diminuio do volume intestinal. Pode demonstrar ainda, presena de tumores intestinais, plipos. A sada de fezes explosivas, aps o toque retal, pode significar dilatao de um segmento desprovido de controle da motilidade pelo sistema nervoso involuntrio.
Os exames laboratoriais so sempre necessrios? No. Pois, a causa mais freqente a funcional, por alterao diettica. Os exames complementares sero realizados, quando a anamnese e ou o exame fsico sugerirem causa orgnica, ou quando a teraputica adequada no for eficaz ou piora do estado geral da criana.
Quais exames laboratoriais podem ser teis? Estes exames sero realizados nos casos de evoluo atpica e indicados pelo mdico pediatra, ao qual a criana foi encaminhada. Enema opaco com brio: auxilia na diferenciao de causas intrnsecas e extrnsecas. Dimensiona o grau de distenso do colo ou do sigmide. Evidencia zona de aganglionose (mostra estreitamento com segmento a montante dilatado). Eletromanografia anorretal: reproduz situao fisiolgica encontrada quando o reto distendido pelo bolo fecal. Toda vez que h distenso do canal retal, ocorre resposta reflexa, com queda da presso do esfncter interno do nus necessitando de integridade anatmica e a maturidade funcional das estruturas nervosas. Nos obstipados pode ocorrer aumento do limiar dos receptores de parede para distenso retal, no relaxamento do esfncter anal externo e assoalho plvico. No caso da doena de Hirschprung, ocorre ausncia de reflexo retoesfincteriano.
215
Bipsia retal: quando a histria, exame fsico, manometria e o enema opaco sugerem doena de Hirschsprung. Neste caso constata-se ausncia de clulas ganglionares dos plexos de Auerbach e de Meissner, e as fibras nervosas contm quantidades aumentadas de acetilcolinesterase.
Como diferenciar doena de Hirschsprung (megaclon congnito) e obstipao intestinal crnica funcional? Doena de Hirschsprung: predomina no sexo masculino, desde o nascimento, sem relao com a dieta, estado geral comprometido. Enema opaco: reto e sigmide estreitados e clon dilatado; manometria: ausncia de reflexo retoesfincteriano e bipsia: aganglionose. OIC funcional: no h predominncia de sexos, incio aos dois-trs anos relacionado com dieta, presena de soiling, estado geral mantido. Enema Opaco: clon e reto dilatados. Manomatria: Ausncia do relaxamento do esfncter anal externo. Bipsia: normal.
Como estabelecer a teraputica? O tratamento prolongado, deve ser comum para a criana e a famlia, adequar a alimentao, corrigir o distrbio causal, prevenir acmulo de fezes e dor, usar laxantes de modo criterioso. Iniciar conduta de desimpactao fecal, com enemas de solues isotnicas ou hipertnicas com cuidado, para evitar distrbios metablicos. Os enemas podem ser dirios, depois a cada dois-trs dias at que as evacuaes se tornem pastosas e dirias. dieta: alimentos que estimulem o peristaltismo: verduras, frutas legumes. Utilizao de farelos que devem ser misturados dieta; laxantes: uso criterioso, os mais utilizados so os osmtico: hidrxido de magnsio a 8% (1mg/kg/dia-3mg/kg/dia uma-duas doses), carboidratos no absorvveis (lactulose-1ml/kg/dia-3ml/kg/dia alto custo); sorbitol (gutallax, Biliflux). Os lubrificantes: leo mineral (nujol, agarol), com doses variveis, podendo iniciar com 5ml ou uma colher de sopa a noite e aumentar conforme a necessidade e os formadores de volume: agar-gar (agarol), farelos (fibrapur), sementes de psyllium (metamucil). As doses so variveis, iniciar com pequenos volumes. Existem outras medidas associadas ao tratamento? Sim. Alm da dieta e o uso eventual de laxantes, necessrio estabelecer horrios, principalmente pela manh e aps as grandes refeies. Garantir a postura adequada, para estimular a prensa abdominal. Sempre aumentar a oferta hdrica, incentivar a prtica de exerccios fsicos.
216
Como adequar o tratamento para a cultura indgena? Muitas vezes torna-se difcil a orientao diettica pela falta dos alimentos, pouca utilizao de verduras e legumes. Devemos sempre avaliar os hbitos familiares e incentivar o uso de alimentos laxativos, aumentar quando possvel o consumo de frutas da regio. Incentivar se possvel o plantio de verduras e legumes. Caso existam mdulos sanitrios orientar o seu uso correto, para adequar a postura de evacuao. a) Referncias bibliogrficas 1. Koda, YKL. Gastroenterologia peditrica. So Paulo. 2. Lins, ACS. Pediatria em Consultrio. So Paulo: Sucupira, 2000. 3. Serafim, MG. Hbitos alimentares e nvel e nvel de hemoglobina em crianas indgenas Guaranis, menores de cinco anos, dos Estados de So Paulo e Rio de Janeiro (Dissertao). So Paulo: USP, 1997.
5.6. Doenas do trato urinrio

Vera Freire Gonalves Como podemos definir Infeco do Trato Urinrio (ITU)? um termo genrico que se refere ao crescimento bacteriano no trato urinrio. Pode se apresentar de forma assintomtica, denominada bacteriria assintomtica. As formas sintomticas podem acometer o parnquima renal sendo denominada infeco urinria alta ou pielonefrite aguda, ou se limitar a bexiga-infeco urinria baixa.
Qual a prevalncia da ITU em nosso meio? No existem dados ou estudos populacionais controlados que nos permitam estabelecer a incidncia da ITU. Utilizamos dados fornecidos pela literatura mdica.
Existe algum estudo nas populaes indgenas? Da mesma forma que na populao no indgena , ainda no existem dados ou estudos populacionais.
A prevalncia da ITU varia de acordo com a faixa etria e o sexo? Sim. Aps o perodo neonatal, cerca de 1% dos meninos e 3%-5% das meninas apresentam um episdio de ITU at 12 anos. Nos meninos, a incidncia se reduz aps o
217
primeiro ano de vida e, nas meninas, permanece em nveis elevados durante o perodo pr-escolar, com reduo gradativa aps esta faixa etria.
Quais os principais agentes e a via de aquisio? A principal via de aquisio a ascendente, e o meato uretral a porta de entrada, sendo que mais de 90% das ITU so causadas por bactrias intestinais (principalmente Escherichia coli). Outras bactrias que causam ITU so o Streptococus fecalis, Proteus sp (mais em meninos), Morganella organi, Serratia marcescens. A via sangnea rara, ocorre no perodo neonatal, com agente etiolgico mais freqente a Eschirichia col, podendo se encontrar a Klebsiella, Enterobcter, Staphylococcus aureus e Salmonella sp. Na adolescncia comum o Staphylococcus saprophyticus.
Quais so as manifestaes clnicas? Variam de acordo com a faixa etria e a localizao da infeco. No perodo neonatal, os sintomas podem lembrar sepsis e so gerais: dficit de ganho ponderal; hipo ou hipertermia; cianose; distenso abdominal; ictercia prolongada; alterao do estado geral, hipoatividade ou irritabilidade; convulses. No lactente, os sintomas ainda so inespecficos: febre; anorexia; irritabilidade, baixo ganho de peso; sintomas gastrointestinais (vmitos, nuseas, diarria, dor e clicas abdominais). Nas crianas maiores, os sintomas so mais especficos do trato urinrio, caracterizando cistite: dor ou dificuldade para urinar (disria); aumento do nmero de mices (polaciria); urgncia miccional; alteraes da cor e odor da urina. A febre associada a dor lombar sugere acometimento renal. 218
Como estabelecer o diagnstico de ITU? Por meio de anamnese, verifica-se os sinais e sintomas descritos anteriormente, exame fsico completo, inclusive com a medida da presso arterial. O diagnstico de certeza obtido pela anlise da urina, pelo tipo I e cultura.
Quais as tcnicas de coleta de urina e como interpret-la? Saco coletor: mtodo mais utilizado, porm o menos confivel, pois os ndices de contaminao giram em torno de 25%. Processos inflamatrios do trato genital (balanopostite, vulvovaginite e dermatite de fraldas) aumentam as chances de contaminao. Deve-se fazer assepsia rigorosa, com gua e sabo, e troca do saco coletor a cada 15 minutos. Aps 45 minutos sem sucesso de coleta, realizar outra assepsia. Jato mdio: confivel para crianas com controle vesical. Nos meninos, o prepcio deve ser retrado, o mximo possvel, lavado com gua e sabo e enxaguado abundantemente. Pedir para a criana urinar dentro do frasco estril. No sexo feminino, lavar o orifcio vaginal, perneo circundante e o meato uretral. Considera-se positiva a urocultura acima de 100.000UFC/ml., quando a coleta for por jato mdio ou saco coletor. Puno Supra pbica (PSP): tcnica mais confivel, porm, contra indicado nos casos de distrbios de coagulao, leo paraltico e abdmen agudo. Realizar assepsia da regio supra pbica e introduzir a agulha (30/7 ou 40/8) conectada a seringa a 2cm da snfise pbica, perpendicular a parede abdominal, na linha mdia, com inclinao de 10-20 graus, com movimento rpido e uniforme para evitar mico e atingir a profundidade de 2cm-3cm e aspirar lentamente. considerado positivo qualquer crescimento bacteriano observado a partir da urina cultivada de amostras assim obtidas. Sondagem vesical (cateterizao uretral): muito confivel, deve ser evitada quando houver vulvovaginite, balanopostite e quando o anel prepucial no permitir a exposio completa do meato uretral. Fazer assepsia rigorosa, cateterizar a uretra com sonda vesical de alvio, conforme a idade da criana. Considera-se positivo o encontro de mais de 10.000UFC/ml.
Existem outros mtodos de diagnstico? Sim. cultura de urina em lminas; bacterioscopia: o encontro de cinco ou mais bactrias por mm3, tem valor diagnstico, dispensa a coleta de urocultura; sedimento urinrio: encontro de 50-100.000leuccitos/ml, sugerem ITU. O encontro de cilindros leucocitrios ou granulosos sugerem, pielonefrite.
219
Em que casos a criana dever ser encaminhada imediatamente para um servio hospitalar? Os recm-nascidos e os lactentes (menores de dois anos), cujo quadro clnico indistingvel de outras infeces graves, como o caso da septicemia e da meningite.
Como tratar a ITU? Pielonefrite: na suspeita, iniciar tratamento logo aps a coleta de urina. A escolha do antibitico deve se basear no agente mais freqente, considerando o sexo e a idade. No perodo neonatal, o paciente dever ser internado e medicado por via parenteral. Aps essa faixa etria, avalia-se caso a caso a necessidade de internao e o antibitico pode ser administrado por via oral. Os antibiticos por via parenteral mais utilizados so: cefalotina: 50mg/kg/dia-100mg/kg/dia, quatro doses/dia; ceftriaxone: 50mg/kg/dia-70mg/kg/dia, uma dose/dia; cefoxitina: 100mg/kg/dia, quatro doses/dia; ceftaxima: 100mg/kg/dia, quatro doses/dia. Utiliza-se pelo menos 48-72horas via endovenosa, podendo terminar por via oral, completando total de tratamento de 10 dias, prolonga-se para 14 dias quando hemocultura for positiva. Cistite: sulfametoxazol-trimetropima (SMZ-TMP): 40mg/kg/dia de sulfa duas doses/dia via oral por 10 dias; Nitrofurantona: 5-7mg/kg/dia trs-quatro doses/dia VO, por 10dias; Cefalexina: 50-100mg/kg/dia quatro doses/dia VO por 10 dias; Amoxicilina 30-50mg/kg/dia 8/8 horas por 10 dias via oral. Existem outras formas no medicamentosas de tratamento? Sim. Alm da antibioticoterapia, deve-se orientar a igesto adequada de lquidos, dietas laxativas para pacientes obstipados. importante orientar a higiene perineal adequada, sempre com movimento ntero-posterior. Estimular mices freqentes.
Que significa ITU recorrente? A ITU recorrente, recidivante ou de repetio, definida quando dois ou mais episdios de infeco ocorrem num perodo de seis meses ou, pelo menos, trs episdios num perodo de um ano.
220
Quais crianas, com ITU comprovada laboratorialmente, necessitam de acompanhamento com o mdico pediatra? menores de trs anos; meninos de qualquer idade; segundo episdio em meninas com trs anos ou mais. Finalidades do acompanhamento e investigao complementar: avaliar periodicamente, de forma rigorosa, o trato urinrio, para identificar precocemente recidivas assintomticas; afastar malformaes do trato urinrio, como refluxo vesicoureteral (RVU), vlvulas de uretra posterior, estenose congnita uretrovesical, alteraes funcionais miccional: bexiga neurognica e no neurognica; evitar complicaes associadas s ITUs recorrentes, como cicatrizes renais, comprometendo a funo renal (10% das crianas), ou hipertenso arterial crnica (1%-2% dos casos). Por quanto tempo as crianas devem ser acompanhadas pelo mdico pediatra em ambulatrio? Por perodo mnimo de dois anos, sendo realizados os exames de imagem, uroculturas regulares e introduo de quimioprofilaxia para as ITU de repetio, nos casos de RVU, e nas crianas menores de seis meses. Deve-se tambm introduzir a quimioprofilaxia aps o diagnstico de ITU at realizao da UCM. Caso haja o diagnstico de malformaes do trato urinrio, o acompanhamento se prolonga e avaliar-se- a necessidade de correo cirrgica.
Como abordar a ITU nas comunidades indgenas? Devemos orientar a ingesto de lquidos, higiene perineal, evitar quadros de obstipao e, por meio do quadro clnico, iniciar teraputica precoce e pedir exames necessrios. Caso estes sejam indisponveis, manter o tratamento por 10 dias. a) Referncias bibliogrficas 1. Ministerio da Sade. Programa Sade da Famlia. Manual de condutas mdicas. So Paulo, 2001. 2. Mascaretti, LAS; Bricks, LF; Leal, MM. Afeces do aparelho urogenital. In: Issler, H; Leone, C; Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo. Ed Sarvier, 1999. p.333-345. 3. Reis, AG; Grisi, S. Manual de Pronto socorro em Pediatria clnica. So Paulo: Ed Atheneu, 1998. 4. Sucupira, ACSL. Pediatria em consultrio. So Paulo: Ed Sarvier, 2000.
221
5.6.1. Vulvovaginites Andra Cianciarullo O que so vulvovaginites? So processos inflamatrios causados por microorganismos, agentes fsicos e qumicos, que atuam sobre o trato genital baixo.
Quais so os sintomas mais freqentes? corrimento vaginal; dor; prurido. Todo corrimento vaginal considerado vulvovaginite? No. O corrimento vaginal pode representar apenas secreo fisiolgica. No corrimento vaginal por processo infeccioso geralmente acompanhado de comprometimento da vulva (vulvovaginite) ou do colo do tero (cervicite).
Porque ocorre fluxo vaginal fisiolgico no perodo neonatal? Na vida intra-uterina, a vagina fetal estril, com pH de 5,0 a 5,7. Com o nascimento, nas primeiras 24 horas h colonizao por lactobacilos de Doderlein com queda do pH para 4,0 a 5,0. Estas alteraes resultam em produo de material espesso, branco acinzentado, s vezes mucide que recobre a vulva e preenche a vagina.
Porque ocorre a chamada menstruao neonatal? s vezes, a secreo vaginal neonatal fisiolgica torna-se manchada de sangue ou grosseiramente sanguinolenta aps poucos dias de vida, em decorrncia da diminuio do estmulo estrognico materno, provocando hemorragia endometrial.
Qual a conduta na menstruao neonatal? Tanto o fluxo quanto o sangramento desaparecem no primeiro ms de vida, no requerendo tratamento, apenas a limpeza local com gua morna.
Como se apresenta o fluxo vaginal fisiolgico no perodo da pr-menarca? Neste perodo, o fluxo vaginal se apresenta em grande quantidade de material inodoro, incolor e transparente, de forma intermitente sem causar ardor ou prurido. 222
Qual a etiologia do fluxo vaginal fisiolgico na pr-menarca? resultante do crescente estmulo dos estrgenos ovarianos sobre o trato genital baixo.
O que se espera no exame microscpico e na cultura da secreo vaginal fisiolgica? Ao exame microscpico, encontramos fluido com clulas epiteliais e bacilos de Duoderlein. Na cultura, as bactrias patognicas so inexistentes.
Como se apresenta o fluxo vaginal fisiolgico no perodo ps-menarca? Apresenta-se com fluido viscoso e transparente.
Porque ocorre o fluxo vaginal fisiolgico no perodo ps-menarca? Ocorre por alteraes hormonais no perodo ovulatrio e na segunda metade do ciclo menstrual.
Quais so os fatores de risco para vulvovaginites nas crianas pr-pberes? do ponto de vista anatmico: - distncia curta entre vagina e nus; - pequena abertura do hmen, obstruindo a sada de secrees; - ausncia de coxins adiposos vulvares e de plos pubianos; do ponto de vista fisiolgico: - mucosa vaginal fina e atrfica (no estrogenizada); - pH vaginal entre 6,5 a 7,5; - diminuio dos mecanismos imunes locais; do ponto de vista comportamental: - manipulao dos genitais sem adequada higiene, pela criana ou outra pessoa; - higiene perineal inadequada, com contaminao fecal. Quais so os fatores de risco para vulvovaginites em adolescentes? atividade sexual; uso de anticoncepcionais orais; duchas vaginais; agentes quimioterpicos (ex: antibiticos);
223
doenas sistmicas (diabetes melito, obesidade, etc.); uso de roupas ntimas apertadas que no sejam de algodo; higiene perineal deficiente. Quais so as queixas mais comuns sobre vulvovaginites em crianas? secreo manchando a calcinha; mancha de sangue na calcinha; desconforto genital: disria vulvar; em crianas menores: irritabilidade. O que disria vulvar? Como interpret-la? o desconforto genital com prurido vulvar ou ferroada que aparece especialmente mico. decorrente do contato da urina em tecidos com processo inflamatrio. importante uma boa anamnese para no fazer o diagnstico errneo de infeco urinria especialmente quando a coleta de urina contm secrees vaginais e leuccitos.
Quais so as queixas mais comuns de vulvovaginites em adolescentes? secreo vaginal de cor branca, amarelada ou at verde-castanho; prurido; irritao vulvar; sensao de queimao; dispareunia; disria vulvar; desconforto mal definido; dor plvica; hemorragia uterina anormal; doena inflamatria plvica.
Quais fatores de risco podem contribuir para as vulvovaginites sob o ponto de vista comportamental? higiene inadequada;
224
hbitos urinrios e intestinais inadequados: - limpar de trs para frente aps evacuao; - urinar com os joelhos fechados; - manipulao genital com as mos contaminadas; - pequenos traumatismos associados a brincadeiras infantis ou curiosidade sexual;
roupas apertadas e pouco absorventes; infeces sistmicas; enurese noturna; dermatoses e prurido perianal noturno; uso de banhos de espumas; abuso sexual. Como investigar suspeita de vulvovaginite por abuso sexual? Perguntar: quem cuida da criana na maior parte do tempo? presena de estranhos e parentes morando junto a famlia. Identificar queixas comportamentais e somticas: distrbios do sono; dor abdominal; enurese; fraco desempenho escolar; cefalias; tentativa de suicdio. Como so classificadas as vulvovaginites? Inespecficas: correspondem a 70% das vulvovaginites peditricas provocadas por enterobactrias saprfitas. Especficas: corresponde a 30% e so decorrentes de agentes patognicos, ditos especficos.
Qual a faixa etria mais freqente de vulvovaginites inespecficas? a compreendida entre os dois e os sete anos de idade.
225
Quais so as causas mais comuns de vulvovaginites inespecficas? corpo estranho na vagina; enterobius vermicularis; alergias; infeco extragenital (raro). Qual a principal causa de vulvovaginites em adolescentes? Secundria a m higiene, resultando na contaminao fecal da vulva.
Como orientar a higiene corporal adequada? limpeza genital - sempre da frente para trs da regio perineal, logo aps cada mico ou evacuao; - papel higinico branco e inodoro (papel colorido e perfumado mais irritante da mucosa vaginal); - no usar perfumes, talcos ou desodorantes; lavagem da vulva na fase aguda (edemaciada e hiperemiada); gua morna pura ou adicionada de maisena ou bicarbonato de sdio duas vezes ao dia. Evitar banho com gua acidificada com vinagre (piora a irritao vulvar). Secagem de forma delicada, sem friccionar a regio. lavagem da vulva fora da fase aguda - com sabonetes neutros ou; - por 10 dias com solues anti-spticas ou gua acidificada com vinagre branco (1 colher de sopa em 1 litro de gua filtrada ou fervida); - uso de permanganato de potssio como anti-sptico deve ser cauteloso, pois em concentrao inadequada pode promover dermatite local; - enxugar bem a regio vulvar. A umidade favorece a instalao de infeces; roupas ntimas - preferencialmente brancas e de algodo; - trocas freqentes (se midas e sujas); - lavadas com sabes neutros; - no usar amaciante de roupas;
226
roupas em geral - mais largas, que permitam a ventilao (calor, umidade e irritao vulvar causada por tecidos sintticos como nailon e laicra criam condies favorveis para a proliferao de germes patognicos); - evitar o uso de meias calas. Quais so os achados clnicos na presena de corpo estranho na vagina? Corpo estranho provoca corrimentos intensos, purulentos, de odor ftido e muitas vezes sanguinolento. Pode ser encontrado resto de papel higinico, fiapos de algodo, botes pequenos, brinquedos colocados pelas crianas ou tampes vaginais esquecidos pelas adolescentes.
Qual o tratamento preconizado na vigncia de corpo estranho na vagina? remoo do corpo estranho; medidas de higiene adequadas (orientao). Quais dados de histria e exame fsico so sugestivos de oxiurase como causa de vulvovaginite? histria familiar de verminose; prurido anal e genital que piora noite; corrimento amarelado e recorrente; inflamao vulvar moderada. Como a oxiurase pode levar a vulvovaginite? A fmea do Enterobius vermicularis, em geral coloca seus ovos na mucosa anal. No entanto, pode migrar ou ser levada pelos dedos da criana at a vagina e l depositar seus ovos. Neste descolamento o verme leva consigo bactrias coliformes que introduzidas na vagina provocam infeco. Por outro lado, o prprio parasita em contato com a mucosa vaginal, age como fator irritante.
Como feito o diagnstico de oxiurase? O Enterobius vermicularis geralmente descrito como semelhante a um fio de linha branco. Pode-se encontrar seus ovos na secreo vaginal ou em swab anal. So necessrios, no entanto, trs exames negativos para afastar este diagnstico.
227
Qual o tratamento para vulvovaginites por oxiurase? orientaes de higiene adequada; teraputica para oxiros: - mebendazol: 100mg duas vezes ao dia por trs dias e repetir aps duas semanas ou; - pamoato de Pirantel: 10mg/kg/dose nica ou; - albendazol:400mg/dose nica. Quais so os fatores desencadeantes da dermatite de contato na promoo de vulvovaginites? A dermatite de contato freqente na regio vulvar de meninas susceptveis. Pode ser produzida por: calas plsticas; fraldas nos lactentes; roupas ntimas de tecidos sintticos em crianas maiores; limpeza da regio vulvar com sabonetes no neutros; lavagens das roupas ntimas com sabo em p, gua sanitria ou amaciantes; uso de papel higinico colorido ou perfumado; irritao mecnica de roupas apertadas. Como deve ser o tratamento da dermatite de contato? O tratamento consiste na retirada dos fatores desencadeantes, alm das orientaes de higiene corporal adequada.
Como vulvovaginites podem ser secundrias s infeces das vias areas superiores ou da pele? Pela transferncia de material infectado do nariz, da garganta ou da leso cutnea para a vagina, por meio dos dedos da criana. A inflamao e corrimento ocorrem antes da cicatrizao das leses cutneas.
Como devo abordar vulvovaginites secundrias s infeces das vias areas superiores ou da pele? O tratamento consiste: antibioticoterapia para o tratamento da infeco extragenital; 228
medidas de higiene perineal para eliminar os sintomas vaginais. Quais so os agentes mais freqentes das vulvovaginites especficas (causadas por microorganismos)? Gardnerella vaginalis; Candida albicans; Trichomonas vaginalis. Como so adquiridas as vulvovaginites especficas? Tanto por transmisso sexual quanto no sexual. Mas, a presena de qualquer vulvovaginites especficas em crianas deve sempre lembrar a hiptese de abuso sexual.
O que vaginose bacteriana? a causa mais freqente de vulvovaginite durante a idade reprodutiva e ocorre quando a flora normal substituda por Gardnerella vaginalis (bastonete Gram negativo), Mycoplasma hominis, Bacteriides sp, Bobiluncus sp (Bastonete Gram negativo curvo).
Porque a vaginose bacteriana no considerada como doena sexualmente transmissvel? Por que a sua incidncia em mulheres sexualmente ativas semelhante as das mulheres virgens.
Quais so os achados no exame fsico da vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis? Geralmente se observa: presena de secreo fina homognea e acinzentada no intrito vaginal, aderentes s paredes vaginais (o germe incapaz de invadir a parede vaginal e, por conseguinte rara a reao inflamatria aguda); pH > 4,5; cheiro de peixe. Como fazer o diagnstico de vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis se difcil de obter crescimento em cultura? Pela avaliao microscpica com preparado mido em soro fisiolgico que mostra clulas epiteliais vaginais pontilhadas, cujas bordas se mostram obscurecidas pelas bactrias
229
aderentes. Essas clulas so as clulas indicadoras ou clue cells, e quando presente em 20% ou mais, associado a ausncia de lactobacilos, alguns autores a consideram diagnstica de vaginose bacteriana.
Qual o tratamento da vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis? metronidazol: 15 a 20mg/kg/dia (mximo 750mg) VO 12/12 horas por sete dias ou; metronidazol: 2g, VO, dose nica ou; tinidazol: 50mg/kg/dia (mximo 2g) VO dose nica prxima refeio; secnidazol: 2g, VO, dose nica ou; metronidazol gel a 0,75%, um aplicador vaginal (5g), uma vez ao deitar, por sete noites ou; clindamicina 300mg VO de 12/12 horas, por sete dias ou; clindamicina creme vaginal 2%, um aplicador vaginal (5g), uma vez ao deitar, por sete noites. Parceiros sexuais de pacientes com vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis devem ser tratados? Nem sempre necessrio, a menos que ocorra vaginose recorrente.
O que Trichomonas vaginalis? um protozorio anaerbio flagelado.
Como ocorre a transmisso do Trichomonas vaginalis? A transmisso ocorre principalmente por contato sexual. Pode existir outra forma de transmisso,visto que o parasita permanece vivel por at 24 horas em esponjas e roupas ntimas e na gua de torneira a 35C, no smen durante seis horas e na urina por trs horas. Quais so os achados no exame fsico nas vulvovaginites por Trichomonas vaginalis? a queixa inicial geralmente corrimento vaginal; como Trichomonas vaginalis pode infectar a uretra e as glndulas de Skene, muitas vezes esto presentes disria e prurido vulvar; dispareunia (raro); secreo escassa ou abundante, mal cheirosa, de cor amarelada, esverdeada ou acinzentada; 230
s vezes de aspecto espumoso (por produo de dixido de carbono); eritema vulvar e vaginal; hemorragias puntiformes a vagina e do colo (colo em morango); o comprometimento do colo pode levar a sangramento ps-coito. Como diagnosticar vulvovaginite por Trichomonas vaginalis? pH > 5,0 (entre cinco a sete); ao exame da microscopia em preparado mido so vistos flagelados mveis, em forma de lgrima; diferentemente de outras vulvovaginites bacterianas, podem estar presentes lactobacilos; as culturas so muito sensveis (meio de Diamond), porm raramente so necessrias para a confirmao do diagnstico. Qual o tratamento preconizado aos reservatrios uretrais e periuretrais de Trichomonas vaginalis? prefervel o tratamento sistmico e as drogas preconizadas so: metronidazol:15 a 20mg/kg/dia (mximo 750mg), por VO, 12/12 horas por sete dias ou; metronidazol: 2g, VO, dose nica ou; tinidazol: 50mg/kg, (mximo 2g) por VO, dose nica junto a refeio ou; secnidazol: 2g, VO, dose nica; pode-se associar Metronidazol gel a 0,75%, um aplicador vaginal (5g), uma vez ao deitar, por sete noites. Quando a paciente pode ser considerada curada, aps o tratamento da vaginose por Trichomonas vaginalis? considerada curada aps trs exames com resultado negativo, realizados com intervalos de um ms.
Sabe-se que a reinfeco por Trichomonas vaginalis um problema muito comum. Porque? O que fazer? A reinfeco mais freqente nos casos em que o tratamento do foco domiciliar (ou do parceiro sexual) no foi realizado. Portanto, o parceiro sexual deve ser tratado com dose nica e as relaes sexuais devem ser suspensas durante o perodo de tratamento.
231
Quais so as espcies de cndidas nas candidases vulvovaginais? Candida albicans; Candida tropicalis; Candida glabrata; Candida krusei; Candida parapsilosis. Quais condies predispem instalao da infeco por Cndida? A flora bacteriana vaginal normal e a integridade da mucosa representam mecanismos de resistncia infeco fngica. Portanto, condies que lesem a mucosa vaginal ou que alterem o equilbrio da flora predispem a infeco por Cndida. Quais fatores alteram o equilbrio da flora vaginal? Diabetes melitus; gravidez; antibioticoterapia; estados de imunossupresso; contraceptivos orais; obesidade; corticoterapia; higiene deficitria; aumento da atividade sexual; sexo oral receptivo; uso de espermicida; roupas sintticas e apertadas; artigos de higiene infectados. Porque a queda da imunidade leva a candidase? A proteo do organismo contra a infeco por Candida mediada por clulas. Fatores que diminuem a imunidade celular predispem instalao da infeco por Candida.
232
Como se explica a maior incidncia de candidase em mulheres grvidas e nas que utilizam anticoncepcionais em contrapartida a rara ocorrncia na infncia e aps a menopausa? Nveis elevados de hormnios sexuais proporcionam excelente fonte de carbono, pelo glicognio, para o desenvolvimento da Candida.
Qual o quadro clnico observado na vulvovaginite por Candida? A queixa inicial o prurido intenso. Pode haver tambm disria vulvar secundria e dispareunia. Pode apresentar ainda pequena quantidade de secreo branca ou amarelada, tipo cogulo de leite que no tende a apresentar odor. No exame fsico, a mucosa vulvar est edemaciada, hiperemiada e brilhante. A inflamao pode se estender para baixo, at a regio perineal, ou para fora, at a face interna das coxas. As leses se apresentam em placas brancas ou leses satlites com reas de descamao e escoriaes.
Como diagnosticar a Candidase vaginal? A confirmao diagnstica feita pela identificao de hifas e botes fngicos com preparo mido em soro fisiolgico e hidrxido de potssio. O pH da secreo menor que 4,5. A cultura confirma o agente etiolgico inclusive a espcie da Candida.
Qual o tratamento da candidase vaginal? Os fatores predisponentes devem ser avaliados e, se possvel corrigidos: controle de glicemia; uso de contraceptivos com baixa dosagem de estrognios; interrupo do tratamento antibitico, se possvel; mudanas para roupas ntimas de algodo, de preferncia no apertadas. Tratamento tpico: intravaginal nas adolescentes com vida sexual ativa; apenas na vulva para as virgens; Miconazol: creme vaginal a 2% por sete dias; vulos com 200mg por trs dias; vulos com 100mg por sete dias; creme vaginal a 1% por 7 a 14 dias; vulos de 100mg duas vezes ao dia por trs dias; vulos de 100mg uma vez ao dia por sete dias; vulos de 500mg dose nica;
Clotrimazol:
233
Tioconazol:
- creme a 6,5%por trs dias; - vulos de 300mg dose nica; Isoconazol: - creme a 1% por sete dias; Terconazol - creme vaginal a 0,8% por cinco dias; Nistatina 100.000UI: - creme vaginal por 14 dias; Violeta genciana: - soluo a 1% uma vez por semana por trs semanas. Nos intervalos, aplicam-se cremes vaginais antifngicos. Recomenda-se abstinncia sexual durante o tratamento. No se trata o parceiro.
Quando se indica tratamento sistmico para candidase vaginal? quando no for possvel o tratamento tpico; candidase intensas; candidase resistentes a tratamentos tpicos; casos recorrentes ou de difcil controle. Quais antifngicos sistmicos so utilizados para o tratamento da candidase vaginal? Cetoconazol: 20 a 40kg: 200mg/dia VO dose nica diria por cinco dias; > 40kg: 400mg/dia VO dose nica diria por cinco dias; Itraconazol: Fluconazol: 200mg aps caf da manh e aps o jantar por um dia; 150mg VO dose nica.
Quando considerar que a candidase recorrente? So consideradas vulvovaginites recorrentes quando cursam com mais de quatro episdios por ano, com quadros intenso, ou ainda causados por fungos que no Candida albicans.
Qual o tratamento das candidases recorrentes? Clotrimazol intravaginal aps a menstruao por seis meses; Cetoconazol oral 100mg/dia por seis meses. Qual a clnica da vulvovaginite por gonorria? A vulvovaginite por Neisseria gonorrhoeae tem como caracterstica causar uma disria importante e corrimento purulento com mucosa vulvar e vestibular hiperemiadas e edema acentuado, com comprometimento da uretra e glndulas vestibulares. Quando 234
no tratada evolui para cronicidade. Na fase crnica, parte dos sintomas desaparece, persistindo o corrimento sobre uma vulva hiperemiada e macerada.
Qual o tratamento da vulvovaginite gonoccica? azitromicina 1g, VO, dose nica ou; doxicilina 100mg, VO, 12/12 horas, sete dias ou; eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6 horas, sete dias. Associado a: ofloxacina 400mg, VO, dose nica (>18 anos) ou; ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (> 18 anos) ou; cefixima 400mg, VO, dose nica ou; ceftriaxona 250mg, IM, dose nica ou; tiafenicol 2,5g, VO, dose nica. Deve-se tratar o parceiro? O exame e o tratamento devem ser estendidos a todo parceiro sexual, mesmo que o ltimo contato tenha ocorrido 60 dias antes do aparecimento dos sintomas ou confirmao diagnstica.
Qual a importncia da vulvovaginite por Chlamydia trachomatis? No homem causa grande parte das uretrites no-gonoccicas e epididimites. Na mulher, a presena da Chlamydia no colo uterino ou na uretra pode causar um pouco ou nenhum sintoma, facilitando sua disseminao pela populao.
Qual o tratamento recomendado para a vulvovaginite por Chlamydia trachomatis? azitromocina 1g, VO, dose nica ou; doxicilina 100mg, VO, 12/12 horas, por sete dias; estearato de eritromocina 500mg, VO, 6/6 horas, por sete dias. a) Referncias bibliogrficas 1. Leal, MM; Lima, MCS. Vulvovaginites. In: Sucupira, ACL, e cols. Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo: Sarvier, 2000. p.777-783. 2. Franoso, LA. Leucorrias. In: Coates, V, e cols. Medicina do Adolescente. 2 ed. So Paulo: Sarvier, 2003. p.318-333.
235
Coordenador Renato Minoru Yamamoto Membro do Grupo Tcnico Sade da Criana Indgena da Sociedade Brasileira de Pediatria. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP. Mdico pediatra coordenador da Seo de Assistncia Comunitria do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Coordenador do programa de Ateno Sade dos Povos Guaranis de Parelheiros (So Paulo) (1998-2003). Coordenador da Liga de Pediatria Comunitria do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da USP. Mdico assistente do Centro de Sade Escola Prof. Samuel B. Pessoa da USP. Mestre em Medicina pela faculdade de Medicina da USP. Facilitador do Curso de Capacitao em Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia junto ao Centro de Referncia Nacional de Sade da Criana do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Sociedade Brasileira de Pediatria Presidente Lincoln Marcelo Silveira Freire
Vice-presidente Dioclcio Campos Jnior
Grupo Tcnico Sade da Criana Indgena Coordenador Maria das Graas Serafim (PR) Secretria Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Membros Dioclcio Campos Jnior (DF) Rubens Trombini Garcia (MT) Rossiclei de Souza Pinheiro (AM) Halin Girade Unicef Renato Minoru Yamamoto (SP) Roberto Fregoni (SP) Lincoln Marcelo Silveira Freire (MG)
Colaboradores Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo Pediatra do Ministrio da Sade Responsvel pela Equipe de Educao em Sade da Secretaria Municipal de Bem Estar Social Cuiab. Pediatra e Diretora de Sade da APAE Cuiab. Membro e Secretria do Grupo de Trabalho - Sade da Criana Indgena da SBP. Membro do Grupo de Trabalho - Crianas e Adolescentes Especiais da SBP. Membro Titular do CEDCA - MT. Presidente da Sociedade Mato-grossense de Pediatria Binios 2000-2001/ 2002-2003 Andra Cianciarullo Mdica da Seo de Assistncia Comunitria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdica coordenadora do ambulatrio de referncia peditrica do Centro de Sade Escola de Pinheiros da Universidade de So Paulo. Mdica pediatra com habilitao em Sade do Adolescente. Claudio Leone Membro do Departamento de Cuidados Primrios da Sociedade Brasileira de Pediatria. Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Univerisdade de So Paulo. Professor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Ednia Primo Sociloga da Seo de Assistncia Comunitria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Coordenadora do programa de Ateno Sade dos Povos Guaranis de Parelheiros (So Paulo). Eugenia Grilo Carnide Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP. Mdica do ambulatrio de referncia peditrica do Centro de Sade Escola de Pinheiros da Universidade de So Paulo. Mdica pediatra com habilitao em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Henrique Andr Serra Mdico da Seo de Assistncia Comunitria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Auxiliar de ensino da Liga de Pediatria Comunitria do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da USP. Joo Pedro Vicente Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP. Auxiliar de ensino da Liga de Pediatria Comunitria do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da USP. Mdico pediatra do Projeto Bandeira Cientfica da Faculdade de Medicina da USP.
Maria das Graas Serafim (PR) Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo. Mdica da Fundao Nacional de Sade Ministrio da Sade (Dsei Litoral Sul-Curitiba-PR). Coordenadora do Grupo Tcnico Sade da Criana Indgena da Sociedade Brasileira de Pediatria. Maria Eglucia Maia Brando Dentista do Projeto de Ateno Sade dos Povos Guaranis de Parelheiros, So Paulo. Rossiclei de Souza Pinheiro Mestranda em Doenas Tropicais e Infecciosas da Fundao de Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas. Ttulo de especialista em Pediatria na rea de atuao em Neonatologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro do Grupo Tcnico Sade da Criana Indgena da Sociedade Brasileira de Pediatria. Sofia Beatriz Machado de Mendona Mdica Sanitarista, Mestre em Antropologia, Coordenadora da Formao de Recursos Humanos Projeto Xingu, Departamento de Medicina Preventiva, Unifesp/EPM. Vera Freire Gonalves Mdica da Seo de Assistncia Comunitria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdica coordenadora do Projeto de Ateno Sade da Aldeia Krucutu, Parelheiros, So Paulo. Mdica do ambulatrio de referncia peditrica do Centro de Sade Escola de Pinheiros da Universidade de So Paulo. Mdica pediatra do Projeto Bandeira Cientfica da Faculdade de Medicina da USP.
Capa e projeto grfico do miolo Glucia Elisabeth de Oliveira Nemir/Codec/Ascom/Presi/Funasa/MS Diagramao Flvio Rangel de Souza Nemir/Codec/Ascom/Presi/Funasa/MS Reviso ortogrfica e gramatical Olinda Myrtes Bayma S. Melo Nemir/Codec/Ascom/Presi/Funasa/MS Normalizao bibliogrfica Raquel Machado Santos Comub/Ascom/Presi/Funasa/MS
Nossos agradecimentos ao Dr. Ricardo Chagas, ex-diretor do Departamento de Sade Indgena, que muito contribuiu para a publicao dessa obra.

MNL Criancas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

MNL Criancas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro da Sade Humberto Srgio Costa Lima Presidente da Fundao Nacional

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira

Impresso no Brasil Printed in Brazil

Valdi Camarcio Bezerra Presidente da Fundao Nacional de Sade

Apresentao da Sociedade Brasileira de Pediatria

Lincoln Marcelo Silveira Freire Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria

Fundao Nacional de Sade

Fundao Nacional de Sade

Parte 1: Introduo sade indgena

Fundao Nacional de Sade

1.2. Relao mdico-paciente: valorizando os aspectos culturais x medicina tradicional

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

1.4. Naes indgenas: o direito sade

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Parte 2: Poltica nacional de ateno aos povos indgenas

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

2.2. Distrito Sanitrio Especial Indgena (Dsei)

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

2.3. Situao atual de sade da criana indgena

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

2.4. Mortalidade proporcional por faixa etria

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Parte 3: Promoo de sade e preveno

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

3.2. A criana de risco

Fundao Nacional de Sade

Programar o acompanhamento de sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

3.3. Cuidados nos primeiros 30 dias de vida

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

3.4. Vigilncia do Crescimento

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

3.5. Preveno das deficincias na populao indgena

Fundao Nacional de Sade

Quais as causas de deficincias ou malformaes? a) durante a gestao

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Fundao Nacional de Sade

*Teratgenos Citomegalovrus Diabetes materna Fenilcetonria materna Por qu a preveno?

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.

Manual de Ateno Sade da Criana Indgena Brasileira pg.