HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SERVICIO DE OBSTETRICIA

GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

DICIEMBRE 2009
I. INTRODUCCIN

La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pblica de importancia clnica y epidemiolgica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno perinatales. Incidencia global : 10% de todos los embarazos a nivel mundial(1, 2, 3), siendo 80% en embarazos a trmino, y 20% en embarazos pre trminos. En EsSalud la incidencia de RPM total es de 9%, y en embarazos pre trmino es de 17% Es responsable del 30 - 40% de los partos prematuros a nivel mundial (3, 4, 13, 32). En el Per, RPM tiene una incidencia de 4 14% de los partos (4, 6, 8, 9, 10, 22, 34). En Hospital Edgardo Rebagliati, incidencia : 5.3% de los partos y de 15% en partos Prematuros 2004); Hospital Mara Auxiliadora, esta incidencia alcanza el 15.7%. Instituto Especializado Materno Perinatal, el 10.1% de los partos (34). En el Hospital Almenara, la ruptura prematura de membranas es la segunda complicacin ms frecuente del embarazo. Su incidencia es de 11.2% (22).

La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes. Las complicaciones maternas ms frecuentes, consideradas adems como causas de muerte materna son: endometritis y corioamnionitis. CORIAMNIONITIS: incidencia de 0.5 1% en la poblacin general (32),

alcanzando un 10 30% en pacientes con RPM pre trmino (32). Entre las complicaciones neonatales ms frecuentes se presentan: bajo peso al nacer,

sepsis neonatal y sndrome de distress respiratorio; siendo consideradas stas las principales causas de mortalidad neonatal (11). Entre otras complicaciones se han podido observar: sufrimiento fetal agudo y asfixia perinatal (11). En los ltimos aos se han desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de la comorbilidad asociada a RPM pre trmino, en las que podemos resaltar el uso de profilaxis antibitica en la prevencin de infecciones maternas y perinatales (5, 14, 15, 23, 24, 25, 28, 33); el uso de corticoides en la prevencin de distress respiratorio, satisfactorios. hemorragia intra ventricular (HIV) y enterocolitis necrotizante (NEC) (16, 24, 25, 26), obteniendo resultados

II. OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Disminuir la incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer. 2. OBJETIVOS ESPECFICOS: Uniformizar criterios en cuanto al manejo de RPM a nivel de la red de servicios de salud (todas las redes = todo EsSalud), diferenciando las pautas de manejo de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de cada servicio. Uniformizar los criterios de ayuda diagnstica de RPM. Disminuir la incidencia de complicaciones maternas. - Disminuir la incidencia de complicaciones neonatales. III. DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD: La Ruptura Prematura de Membranas se define como la solucin de continuidad espontnea de membranas corioamniticas, a partir de las 22 semanas de gestacin (OMS), hasta antes del inicio del trabajo de parto.

Se considera RPM pre trmino (RPMP) cuando la ruptura de membranas ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (un tercio de partos pre trmino) y est asociada con mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal (13). La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional al nacer y las complicaciones infecciosas relacionadas con la infeccin intrauterina (33). El perodo de latencia (tiempo que media entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos pretrmino (ms de 48 hrs. en el 50% de los casos), que en los embarazos a trmino (menos de 24 hrs. en el 90% de los casos). IV. MANEJO IV.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN PROMOCIN: Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en edad reproductiva. Educar y ofrecer mtodos de planificacin familiar a mujeres con mala historia obsttrica. Fomentar del control pre-concepcional. PREVENCIN: Entre las medidas de prevencin ms importantes destacan: Vitamina C, en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz de membranas (31,39,) (NE IB). Aumentar la cobertura del control prenatal. Diagnosticar y tratar con antibiticos la bacteriuria asintomtica. (NE IA).

Diagnosticar y tratar la Infeccin Urinaria Sintomtica (Ver gua de ITU). Tratar la vaginosis bacteriana con clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y preferentemente en el primer trimestre, (NE IA). priorizando gestantes con antecedentes de parto prematuro

Erradicar el hbito de fumar durante la gestacin.

IV.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DEFINICIONES:

Rotura de membranas pretrmino: ruptura de membranas que ocurre entre las 22 y 36 semanas de gestacin. Rotura de membrana a trmino: aquella que ocurre a partir de las 37 semanas de gestacin. Rotura precoz de membranas : rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto en las siguientes 2 horas. Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24 horas. Corioamnionitis: Infeccin de las membranas placentarias y del lquido amnitico. Se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de membranas durante un largo perodo. La corioamnionitis puede causar bacteriemia en la madre y provocar un parto prematuro y una grave infeccin en el neonato.

Sepsis: Se define como el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco sptico. Se manifesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios: 1. Fiebre o Hipotermia: Temperatura > de 38C o < de 36C. 2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca > de 90/min. 3. Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2 < de 32. 4. Hemograma: Leucocitos > de 12,000 o < de 4,000 o > de 10% de abastonados en la diferencial. Sepsis Severa: Sepsis que se acompaa de: 1- Disfuncin orgnica. 2- Hipotensin. 3- Hipoperfusion, que incluye, pero no est limitada a.- Acidosis lctica b.- Oliguria c.- Alteraciones en el estado mental. 4- Alteraciones en la coagulacin.

Shock sptico: Sepsis severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta reposicin de volmenes. Es un estado hiperdinmico, con ndice cardiaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular perifrica (vasodilatacin y fuga capilar) y abatimiento de la PA media. A lo que se agregan los siguientes criterios: 1- Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella.

2- PA sistlica < de 90mm/Hg 3- Requerimiento de drogas vaso activas durante ms de 12 hs. 4- Fiebre (>38C) o Hipotermia (>36C). 5- Oliguria. 6- Leucocitosis > 15,000 o leucopenia < 4,000. 7- Lactoacidosis. 8- Presencia de Dmero D. 9- Alteraciones mentales agudas. 10- Presencia de Marcadores Biolgicos de la infeccin (PCR y PCT).

V. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA RPM: Primero: Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopa antes del TV. Segundo: Demostracin de prdida de lquido amnitico por el cuello uterino, espontaneo con maniobra de Valsalva Tercero: Prueba del Helecho (Ferm Test): patrn de cristalizacin del lquido amnitico observado al microscopio en forma de helecho. Cuarto: Prueba con papel de Nitracina: viraje de color amarillo a azul, al ponerse en contacto con el lquido amnitico alcalino, en fondo de saco vaginal. Quinto: Disminucin del lquido amnitico por ecografa, mediante la determinacin del ILA . ILA normal de 5 a 20 cm segn Phelan (40). Ninguno de los aspectos anteriormente descritos son excluyentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis candidisica. Incontinencia urinaria. Eliminacin de tapn mucoso. Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual.

V.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPUTICOS MEDIDAS GENERALES Establecer diagnstico definitivo de RPM, en nmero de horas, edad gestacional, condiciones contraindicaciones para parto vaginal, Bishop, ponderado fetal. Si hay dudas, hospitalizar por 24-48 horas. Reposo en cama. Apsito genital o toalla higinica. Control de signos vitales cada 4-6 horas, especialmente pulso y temperatura, en hoja de monitoreo de funciones vitales. Control obsttrico cada 6-8 horas (evitar tacto vaginal). Evaluacin peridica de signos de infeccin y bienestar fetal: enfatizar en los movimientos fetales, en el examen de la frecuencia cardiaca fetal, sensibilidad a la palpacin del tero y observacin de la toalla higinica para evaluar color y olor de la amniorrea. Descartar prolapso de cordn mediante especuloscopa. Evaluar la capacidad resolutiva (Ver niveles de atencin) TRATAMIENTO ESPECFICO

Gestacin mayor de 34 semanas Objetivo: no prolongar el periodo de latencia. Iniciar antibiticos si RPM > 12 horas: El riesgo de infeccin por RPM menor de 12 horas, es mnimo. Sern administrados hasta el parto y posterior a ste, dependiendo de la manipulacin obsttrica, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infeccin asociados. Eleccin: Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas. La Eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de surfactante, disminuir la dependencia de oxigeno a los 28 das de edad, menor nmero de anormalidades cerebrales por ultrasonido y menor nmero de cultivos positivos. (NE IA).

Tratamiento alternativo: Ampicilina 2gr. EV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg cada 6 horas por 48 horas, seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina igual.

TRATAMIENTO ESPECFICO Gestacin mayor de 34 semanas

Evaluacin del bienestar fetal: NST con Estimulacin Vibro Acstica (EVA). Ecografa PBE (perfil biofsico ecogrfico). Prueba estresante. Induccin del trabajo de parto, previa prueba con contraccin: Ponderado fetal mayor de 2 kg. Presentacin de vrtice.

Si Bishop es 6 mayor (considerar que en presencia de RPM se suma 1 punto adicional Bishop modificado): oxitocina 2 mU/min, incrementndose cada 15 a20 minutos 2 mU. Si Bishop < o = 6: oxitocina 4 mU/minuto a goteo constante por 12 horas o misoprostol 25 mcg aplicado en fondo de saco vaginal posterior y reevaluacin cada 4 horas para repetir nueva dosis o seguir indicacin con oxitocina. Monitoreo fetal intraparto : electrnico o clnico intermitente. Tratamiento alternativo: cesrea Cesrea: slo se realizar cuando exista indicacin obsttrica. Cualquier presentacin diferente a la de vrtice: cesrea.

Gestacin entre 32 y 34 semanas

La sobrevida fetal excede 90 95% si el parto se produce antes de la infeccin; no obstante, si se presenta corioamnionitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces. Iniciar antibiticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para RPM > 34 semanas, hasta el momento del parto y despus de ste, segn la manipulacin obsttrica efectuada, el tiempo de RPM y la presencia de cualquier otro factor de riesgo de infeccin. Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Los corticoides han demostrado disminuir el SDR, la enfermedad de Membrana Hialina, la Hemorragia Intraventricular, la Enterocolitis Necrotizante y la muerte neonatal, sin incrementar los riesgos de infeccin.

Eleccin: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis (NE IA). Alternativo: Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (NE IA).

An en trabajo de parto debe ser utilizado. Trabajo de parto espontneo no debe recibir toclisis. Si no inicia trabajo de parto espontneo, esperar maduracin pulmonar con corticoides hasta 24 a 48 horas de iniciada la corticoterapia. Uso de misoprostol y oxitocina igual que en mayores de 34 semanas. En presencia de signos de infeccin intraamnitica SFA interrumpir el embarazo. Parto vaginal: presentacin de vrtice, trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal normal. Valoracin individual de la necesidad de episiotoma. Cesrea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.

Gestacin entre 28 y 31 semanas

Tomar muestra de lquido amnitico por vagina (con adecuada tcnica asptica) o amniocentesis (no existen evidencias de aumento de riesgo de infeccin) para cultivo, gram (sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%), recuento de leucocitos > 20 cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidad del 90%, especificidad del 88% y VPP 95%). Efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.

Iniciar antibiticos, segn esquema indicado anteriormente por 10 das, luego en el intraparto se reiniciar y se prolongar hasta por 7 das de acuerdo a la va de culminacin del embarazo. Iniciar corticoides segn esquema indicado anteriormente. Interrumpir el embarazo si existe infeccin (corioamnionitis clnica) o sospecha de la misma, sin tener en cuenta otras consideraciones. Conducta expectante si no existe evidencia de infeccin. La evaluacin materna se har por: Parmetros clnicos (temperatura, pulso, FCF, etc.), contracciones uterinas, dolor, calidad del lquido amnitico. Parmetros de laboratorio: hemograma, protena C reactiva, sedimento urinario, urocultivo. Se tomar diariamente y segn evolucin. Parmetros biofsicos: PBE NST Toclisis: slo se usar frente a una amenaza de parto pre trmino o irritabilidad uterina al Inicio de ocurrido la rotura prematura de membranas ovulares, para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la induccin de lamadurez pulmonar fetal, prevencin de hemorragia Intraventricular y enterocolitis Necrotizante.

Gestacin entre 28 y 31 semanas.

Criterios para la interrupcin del embarazo: Existencia o sospecha de infeccin.

Oligoamnios persistente. Amenaza de parto pretrmino posterior a la induccin de madurez pulmonar fetal. Sufrimiento fetal. Ponderado fetal estimado mayor a 1500 gr. (hay evidencia que los fetos conpeso mayor de 1500 gr, no se benefician de una prolongacin del embarazo luego de haber recibido corticoterapia). Va de nacimiento: Cesrea: si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o edad gestacional < de 31 semanas slo si existe indicacin obsttrica. No existe evidencia para una va de parto preferente en el prematuro en posicin ceflica, independientemente de la edad gestacional. (Controversial) Tratamiento alternativo: parto vaginal, si el trabajo de parto se inicia espontneamente, la presentacin es de vrtice, la progresin del trabajo de parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los lmites de la normalidad. No usar oxitocina. Valoracin de la necesidad de episiotoma.

Gestacin menor de 28 semanas

Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas. Existe alto riesgo de infeccin materna.

Se debe individualizar el manejo. Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su beb. ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA - No se debe intentar detener el parto. - Efectuar monitoreo electrnico fetal o clnico intermitente intraparto, para vigilar signos de compresin o desaceleraciones variables severas. - Iniciar antibiticos segn la edad gestacional y suspenderlo sino se presentansignos de infeccin despus del parto. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Toda gestante con evidencia de prdida de lquido amnitico debe ser hospitalizada. Toda paciente con sospecha de RPM pasa a observacin Topico Ginecoobstetricia para confirmar diagnstico. ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS: Establecer si existen criterios de infeccin: 1. Clnicos:

Actividad uterina que no responde al tratamiento mdico. Taquicardia fetal. Fiebre materna mayor o igual a 38C en ausencia de infeccin en otros rganos. Taquicardia materna mayor a 90 latidos x minuto. Hipersensibilidad uterina. Lquido amnitico ftido.

Rotura de membranas prolongada. ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS: Establecer si existen criterios de infeccin:

2. Laboratorio: PCR positivo. izquierda. Test de lquido amnitico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo, Leucocitos > 20/mm3, glucosa < 15 mg/dl. Se tomar diariamente y segn evolucin 3. Pruebas Biofsicas: NST con EVA no reactivo (se correlaciona con infeccin intramniotica). Ausencia de movimientos respiratorios fetales. ecogrfico anormal. Oligoamnios (relacionado con infeccin intramniotica). IIIB 4. Inicio de Antibioticoterapia Tratamiento de Eleccin Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas + Gentamicina 3-5 mgr/Kg/da EV en tres, dos o una sola dosis diaria + Clindamicina 600 mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 das, de acuerdo a evolucin. Tratamiento Alternativo Ceftriaxona 2 gr. EV c/12 horas + Amikacina 10 a 15mgr/Kg/da EV en dos o una sola dosis diaria. Interrupcin del Embarazo - Idealmente parto vaginal previa prueba de contraccin. - Cesrea si existe indicacin obsttrica. - Tomar cultivos de placenta, cordn umbilical y de cavidad uterina, tras el alumbramiento, para identificar los grmenes responsables. -Enviar la placenta a estudio anatomopatolgico (en casos de corioamnionitis SIEMPRE). NE Perfil biofsico Leucocitosis con desviacin

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA

- La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn signo o sntoma sospechoso de infeccin. - Las pacientes con rotura prolongada de membranas, sometidas a cesrea, debern ser observadas por lo menos 48 a 72 horas posteriores a la cesarea, mantener antibiticos via endovenosa durante 48 horas, seran dadas de alta sin evidencia de infeccin clinica ni laboratorial y completar tratamiento antibiotico ambulatorio. Puede ocurrir una interrupcin de la prdida del lquido amnitico por un resellado de las membranas. Si el volumen de lquido retorna a lmites normales y cesa la prdida se puede considerar el alta y control por consulta externa a los 5 das, donde se solicitar ecografa para ver ILA y PBE. CRITERIOS DE REFERENCIA - RPM a trmino y sin complicaciones puede ser manejado en nivel II de atencin. - RPM pre trmino RPM a trmino complicado siempre deben ser referidos al nivel III de atencin oportunamente y con tratamiento iniciado. - El manejo en nivel III se basa en un diagnstico certero de la complicacin y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infeccin materna o fetal como el nacimiento de un recin nacido prematuro, si ese fuera el caso. Si no fuera posible o conveniente la atencin en el nivel II, se debe evitar los tactos vaginales repetidos y referir a la gestante con la antibioticoterapia y corticoterapia pertinentes.

VII. NIVELES DE ATENCIN

VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Policlnicos, Puestos y Centros de Salud:

Deteccin de factores de riesgo para RPM. Prevencin de factores que favorezcan la aparicin de ruptura prematura de membranas. Diagnstico y manejo inicial de RPM, con referencia a un CAS con capacidad resolutiva adecuada segn el caso. Referencia de las gestantes con corioamnionitis al centro hospitalario, a menos que el parto sea inminente. Inicio del tratamiento antibitico en las pacientes portadoras de

corioamnionitis y referir a centro hospitalario. Hospital I Adems de lo de Centros y Puestos de Salud: Internamiento. Anlisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh, bilirrubinas, creatinina, sedimento urinario y urocultivo. Atencin de parto en RPM a trmino. Si hay signos de infeccin sin trabajo de parto, referir a la paciente. Si hay RPM pretrmino, referir a la paciente a nivel con unidades de cuidado intensivo neonatal. Hospital II Adems de lo de Hospital I.

 Atencin de gestantes a trmino con corioamionitis. Corioamnionitis con signos de sepsis o shock, referir a la paciente. RPM pretrmino con edad gestacional menor de 35, debe ser referido. Hospital III IV Adems de lo anterior Atencin de gestantes infectadas, spticas o con shock sptico.

VIII. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES: Se certifica la ausencia de conflictos de intereses participantes en la elaboracin de la presente de gua. los

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LA PRESENTE GUIA VA SER REVISADA Y ACTUALIZADA CADA AO.