En 2004, como contribucin a las reformas en salud que se llevan a cabo actualmente en Mxico, Amrica Latina y en todo el mundo,

la Secretara de Salud, el Ministerio de Proteccin Social de Colombia y la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD) organizaron la conferencia internacional Innovaciones en el Financiamiento de la Salud con el apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud, el Banco Mundial, el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) y la fundacin Mxico en Harvard, con el n de ofrecer un foro para el intercambio de experiencias entre diferentes pases en la implementacin de estrategias alternativas para conseguir un nanciamiento justo, equitativo y sustentable de la salud. La conferencia se dedic a la memoria del Doctor Juan Luis Londoo de la Cuesta, gura central a nivel mundial en el debate sobre la reforma de los sistemas de salud, quien tuviera a su cargo el Ministerio de Proteccin Social de Colombia hasta su prematura muerte en febrero de 2003. En seguimiento al seminario y con el apoyo nanciero de la Organizacin Mundial de la Salud nace esta serie de divulgacin acadmica por parte de FUNSALUD y el INSP, con el afn de difundir los resultados de la conferencia y contribuir a estimular el debate sobre el tema del nanciamiento de la salud. Se espera que la serie sirva para dar a conocer nuevas propuestas de investigacin encaminadas a la reforma del sistema de salud.

Editores Felicia Marie Knaul Stefano M. Bertozzi Hctor Arreola-Ornelas

7
Costos Anuales de Atencin de VIH/SIDA para Migrantes Mexicanos de Retorno: un Ejercicio de Modelaje

Serie de Documentos de Trabajo

Innovaciones en el Financiamiento de la Salud

ISBN: 968-5661-45-6

Sergio Bautista Arredondo Jos Luis Figueroa Oropeza Stefano M. Bertozzi

Fundacin Mexicana para la Salud

Organizacin Mundial de la Salud

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B A U T I S TA F IGUEROA BERTOZZI

U.S. Bureau of Census, 2003 Current Population Survey (CPS), Disponible en: http://www. census.gov/acs/www/ Consultado en febrero de 2006. 18 Estimaciones de CONAPO con base en Bureau of Census, Current Population Survey (CPS), marzo de 2004. Documento disponible en: http://www.conapo.gob.mx. Consultado en febrero de 2006. 19 CENTERS for Disease Control and Prevention (CDC). HIV/AIDS Surveillance Report, 2004. Vol. 16. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention 2005. Disponible en: http://www.cdc.gov/hiv/stats/hasterlink.htm
17

20

21

22

CENTRO Nacional para la Prevencin y el Control del SIDA (CENSIDA). Lista de Precios y Antirretrovirales 2005. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/conasida BAUTISTA S, Dmytraczenko T, Kombe G, Bertozzi S. Costing of HIV/AIDS Treatment in Mexico. Technical Report No. 020. Bethesda, MD: The Partners for Health Reformplus Project, Abt Associates Inc 2003; Technical Report No. 020. STOVER J, Bertozzi S, Gutirrez JP, Walker N, Stanecki K, Greener R, et al. The Global Impact of Sacaling-Up HIV/AIDS Prevention Programs in Low- and Middle- Income Countries. Sciencexpress 2006; Disponible en: http://www.sciencexpress.org

S e r i e d e D o c u m e n t o s d e Tr a bajo I N N O VA C I O N E S E N E L F I N A N C I A M I E N T O D E L A S A LUD

Editores Felicia Marie Knaul Stefano M. Bertozzi Hctor Arreola-Ornelas

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BIBLIOGRAFA

INTERNATIONAL Organization for Migration (IOM). International Dialogue on Migration. Health and Migration: Bridging the Gap. 2005. Disponible en: http://www.iom.int 2 ZLOTNIK H, et al. International Migration Trends Since 1980. In: International Migration and the Millennium Development Goals. Selected Papers of the UNFPA Expert Group Meeting United Nations Population Fund, September 2005 3 COMISIN de Salud Fronteriza Mxico-Estados Unidos. Frontera Saludable: Una agenda para mejorar la salud en la frontera Mxico-Estados Unidos. 2003. Disponible en: http:// www.borderhealth.org 4 PASSEL J. Unauthorized Migrants: Numbers and Characteristics. Pew Hispanic Center. A Pew Research Center Project. 15 de Junio de 2004. Disponible en: http://pewhispanic. org/les/reports/46.pdf 5 CONSEJO Nacional de Poblacin (CONAPO). Migracin Mxico-Estados Unidos.Temas de salud. Octubre de 2005. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx 6 KAISER Family Foundation. State Heatlh Facts. Disponible en:http://www.statehealthfacts. org. Consultado en febrero de 2006. 7 MORIN S, Carrillo H, Steward W, Maiorana A, Trautwein M, Gmez C. Policy Perspectives on Public Health For Mexican Migrants in California. J Acquir Immune Dec Syndr 2004; 37(Suppl 3):252259. 8 MARCELLI E. The Unauthorized Residency Status Myth: Health Insurance Coverage and Medical Care Use among Mexican Immigrants in California. Migraciones Interancionales 2004; 4: 5-35. 9 GUTIRREZ JP, Lpez JL,Valencia A, Pesqueira E, Ponce de Len S, Bertozzi S. Haciendo
1

frente a la epidemia de VIH/SIDA en Mxico: Una respuesta organizada? Revista de Investigacin Clnica 2004; 56:242-252. 10 CONSEJO Nacional para la atencin y prevencin del VIH/SIDA (CENSIDA). El SIDA en cifras, 2005. Disponible en: http://www. salud.gob.mx/conasida 11 ANARFI J. Reversing the Spread of HIV/ AIDS: What Role Has Migration? International Migration and the Millennium Development Goals. Selected Papers of the UNFPA Expert Group Meeting United Nations Population Fund, September 2005. 12 SNCHEZ M, Lemp G, Magis C, Bravo E, Carter S, Ruiz J. The Epidemiology if HIV Among Migrants and Recent Immigrants in California and Mexico. J Acquir Immune Dec Syndr 2004; 37:204-214. 13 KNODEL J,VanLandingham M. Return migration in the context of parental assistance in the AIDS epidemic: the Thai experience. Social Science & Medicine 2003; 57:327-342. 14 U.S. Census Bureau, 2004 American Community Survey. Disponible en: http://www.census. gov/acs/www/. Consultado en febrero de 2006. 15 Estimaciones de CONAPO con base en STyPS, CONAPO, INM y EL COLEF, Encuesta sobre Migracin en la Frontera Norte de Mxico (EMIF), 1993-1994, 1994-1995, 1996-1997, 1998-1999, 1999-2000, 20002001, 2001-2002 y 2002-2003. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx . Consultado en diciembre de 2005. 16 PRINCETON University. Mexico Migration Project. Disponible en: http://www. mmp.opr.princeton.edu. Consultado en diciembre de 2005.
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ANEXO 3
Asintomticos Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 2.191 4.217 4.824 5.607 6.857

Supuestos Base Sintomticos 313 602 689 801 980 SIDA 382 735 841 978 1.196 Terminal 85 163 187 217 266

C O S T O S A N U A L E S D E AT E N C I N D E VIH/SIDA PA R A M I G R A N T E S M E X I C A N O S D E RETORNO: U N E J E R C I C I O D E M O D E L AJE

Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA Asintomticos Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 3.761 7.240 8.283 9.627 11.773 Sintomticos 537 1.034 1.183 1.375 1.682 SIDA 656 1.264 1.444 1.678 2.053 Terminal 146 281 321 373 456

Sergio Bautista Arredondo Jos Luis Figueroa Oropeza Stefano M. Bertozzi

Modicando Supuestos Base sobre Distribucin de Etapas de Enfermedad Asintomticos Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 1.540 2.965 3.392 3.942 4.821 Sintomticos 220 424 485 563 689 SIDA 990 1.906 2.180 2.534 3.099 Terminal 220 424 485 563 689

Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA y Distribucin de Etapas de Enfermedad Asintomticos Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 2.644 5.090 5.824 6.769 8.278 Sintomticos 378 727 832 967 1.183 SIDA 1.700 3.272 3.744 4.351 5.321 Terminal 387 727 832 967 1.183

Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA y Distribucin de Etapas de Enfermedad II Asintomticos Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 1.879 3.617 4.138 4.809 5.882 Sintomticos 537 1.033 1.182 1.174 1.680 SIDA 2.416 4.650 5.320 6.183 7.562 Terminal 268 517 591 687 840

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Costos Anuales de Atencin de VIH/SIDA para Migrantes Mexicanos de Retorno: un Ejercicio de Modelaje

Modicando Supuestos Base sobre Distribucin de Etapas de Enfermedad

Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA y Distribucin de Etapas de Enfermedad

52%

33%

17%

52%

33%

29%

37%

11%

47% SIDA

Prevalencia de SIDA

Prevalencia de SIDA

En portada: Diego Rivera, Aire, 1929, Secretara de Salud, Mxico D.R. (2001) Banco de Mxico Fideicomiso Museos Diego Rivera y Frida Kahlo, Av. 5 de Mayo No. 2 Col. Centro, Del. Cuauhtmoc 06069, Mxico, D.F. Reproduccin autorizada por el Instituto Nacional de Bellas Artes CONACULTA-INBA, Mxico. La versin original del papalote es: Pequea Esperanza por Maria Hazel Olmos Snchez de Puebla, Mxico. Primer lugar del XI Concurso Nacional de Dibujo Infantil y Juvenil 2002, Un mundo sin pobreza y segundo lugar del Concurso Internacional de Pintura Infantil y Juvenil 2002, organizado por el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas con sede en Nueva York.

No unidos

Etapa terminal

Asintomticos

Coordinacin editorial: Luis F. Bautista y Bronwyn Underhill Diseo editorial: Brenda L. Romero y Efrn Motta

Sintomticos

SIDA

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Prevalencia de SIDA

Los puntos de vista expresados en este documento son responsabilidad de los autores y no reejan necesariamente la posicin de la Fundacin Mexicana para la Salud, del Instituto Nacional de Salud Pblica o de las instituciones a las que pertenecen.

Etapa terminal

Etapa terminal

Etapa terminal

Asintomticos

Asintomticos

Asintomticos

Sintomticos

Sintomticos

Sintomticos

SIDA

SIDA

29%

7%

7%

5%

ISBN: 968-5661-45-6 Impreso en Mxico

Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA y Distribucin de Etapas de Enfermedad II

Primera edicin 2006 Derechos Reservados Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Instituto Nacional de Salud Pblica

7%

7%

56

74

11

13

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CONTENIDO

INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 I. CONTEXTO . . . . . . . . . . . . . . . Contexto migratorio interno . . . . . . Migracin entre Estados Unidos y Mxico La salud de los migrantes mexicanos hacia La pandemia del VIH/SIDA . . . . . . . La atencin del VIH/SIDA en Mxico . .
91.52% 41.51% 27.62% 13.89% 50.01% 37.03% 12.98% 0.01% 4.63% 3.43% 1.20% 0.01% 0.01% 0.06% 0.03% 0.03% 0.03% 0.02% 0.01% 0.08% 0.05% 0.02% 0.03% 0.02% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . los Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

7 7 7 9 10 11

II. OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 III. METODOLOGA . . . . . El modelo . . . . . . . Fuentes de informacin . Escenarios . . . . . . . Etapas de enfermedad . Costos de atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 13 16 16 17 18

9.881.311

4.481.648

2.981.640

1.500.007

5.399.664

3.997.911

1.401.213

500.336

370.449

129.837

6.164

3.439

2.724

3.101

1.730

1.371

8.264

5.868

2.397

2.897

2.057

252

287

160

127

766

544

222

268

191

840

44

78

No asegurados

No asegurados

No asegurados

No asegurados

No asegurados

No asegurados

No asegurados

Asegurados

Asegurados

Asegurados

Asegurados

Asegurados

Asegurados

Hombres VIH+

Asegurados

Hombres VIH+

Hombres VIH+

Mujeres VIH+

Mujeres VIH+

Indocumentados

Mujeres VIH+

Documentados

Indocumentados

Mujeres VIH+

Asegurados

IV . RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Anlisis de sensibiliad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Unidos

Hombres

Hombres

Hombres

Mujeres

Mujeres

No fronterizos

34

Mujeres

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Mujeres Hombres VIH+ No asegurados Asegurados Mujeres VIH+ No asegurados Asegurados Indocumentados Hombres Mujeres Hombres VIH+ No asegurados Asegurados Mujeres VIH+ No asegurados Asegurados

1.500.007 3.590 2.003 1.587 1.806 1.008 798 5.399.664 3.997.911 1.401.213 4.813 3.417 1.396 1.687 1.198 489 Modicando Supuestos Base sobre Prevalencia de VIH/SIDA Prevalencia de SIDA 0,29%

13.89% 0.03% 0.02% 0.01% 0.02% 0.01% 0.01% 50.01% 37.03% 12.98% 0.04% 0.03% 0.01% 0.02% 0.01% 0.00%
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Parmetro Migrantes temporales Indocumentados Hombres Mujeres Hombres VIH+ Mujeres VIH+ Migrantes residentes Fronterizos Documentados Hombres Mujeres Hombres VIH+ No asegurados

N 829.070 738.281 90.789 4.404 696 10.796.920 915.609 415.272 276.281 138.992 571 319

(%) 100.00% 89.05% 10.95% 0.53% 0.08% 100.00% 8.48% 3.85% 2.56% 1.29% 0.01% 0%
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INTRODUCCIN*

ANEXO 2

l tema de la migracin ocupa un lugar crecientemente importante en la agenda internacional de desarrollo. El fenmeno migratorio se incrementa ao con ao y este crecimiento plantea retos signicativos a los gobiernos de todos los pases. Si bien la migracin tiene muchas aristas que plantean diferentes problemas y reclaman distintas soluciones, existe un relativo consenso sobre la importancia y la urgencia del tema en particular de la salud. La reaparicin de enfermedades infecciosas como la tuberculosis en regiones desarrolladas y la rpida diseminacin de algunos virus como el virus de la inmunodeciencia humana (VIH) y el Sndrome Respiratorio Agudo y Severo (SARS) son slo algunos ejemplos de la relacin que guarda la movilidad poblacional y la salud. Por otro lado, la comunidad cientca se ha esforzado recientemente para cambiar la percepcin de la migracin y que se considere como una oportunidad de crecimiento, tanto para los pases que envan a los migrantes como para los pases que los reciben; y en esta discusin tambin se ha hecho hincapi en la importancia del tema de la salud. Por ejemplo, en la medida en que los migrantes tengan buena salud, estarn en mejores condiciones de recibir educacin y capacitacin, lo que a su vez incrementar su productividad y en esa medida contribuirn ms con las sociedades receptoras. Por otro lado, en la medida en que se deje de percibir a los migrantes como un riesgo sanitario, ser ms fcil que se integren en las sociedades receptoras y por lo tanto estarn menos expuestos a la discriminacin y xenofobia.1 El tema de anlisis de este trabajo se ubica en el marco de la migracin entre Mxico y Estados Unidos (EU) y especcamente en el
9

contexto de la epidemia de VIH/SIDA entre los migrantes y residentes mexicanos en los EU. El objetivo es estimar los costos anuales de atencin a personas que viven con VIH/SIDA (PVVS) que podran regresar a Mxico provenientes de los Estados Unidos bajo diferentes escenarios. Los costos anuales se estiman considerando el punto de vista del sector pblico mexicano. El modelo probabilstico que usamos calcula el nmero de personas que regresan a Mxico buscando atencin en diferentes etapas de la enfermedad. Se estiman los costos anuales con base en el nmero de personas ubicadas en diferentes etapas de la enfermedad. El n de este ejercicio de simulacin es proveer informacin que permita tener una idea de los rangos probables de costos en los que podra incurrir el gobierno mexicano bajo diferentes escenarios de retorno de mexicanos que viven con VIH/SIDA en los Estados Unidos.

100.00%

100.00%

89.05%

10.95%

91.52% 9.881.311 No fronterizos

41.51% 4.481.648 Documentados

10.796.920

No asegurados

No asegurados

No asegurados

No asegurados

Asegurados

Asegurados

Asegurados

Hombres VIH+

Hombres VIH+

Mujeres VIH+

Hombres VIH+

Mujeres VIH+

Indocumentados

Migrantes temporales

Migrantes residentes

Prevalencia de SIDA

Documentados

Indocumentados

Hombres

Mujeres VIH+

Parmetro

Asegurados

Hombres

Hombres

Mujeres

Escenario base

Fronterizos

Mujeres

Hombres

Mujeres

2.981.640

829.070

738.281

915.609

415.272

276.281

138.992

500.336

370.449

129.837

0.17%

90.789

2.565

405

333

186

147

167

446

317

129

156

111

93

74

45

27.62%

0.31%

0.05%

8.48%

3.85%

2.56%

1.29%

4.63%

3.43%

1.20%

(%)

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Agradecemos a la Ocina Regional para Latinoamerica y el Caribe del Population Council y al Instituto Nacional de Salud Pblica por su co-nanciamiento para la realizacin de este trabajo. Agradecemos a los participantes de la reunin de migracin y SIDA, organizada por el Population Council y celebrada en febrero de 2006 en la Ciudad de Mxico, por los valiosos cometarios recibidos que ayudaron a mejorar la primera versin de este trabajo.
*

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ANEXOS

ANEXO 1
Figura 1. Estructura del modelo
No asegurados Documentados
Hombres

Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido
Unido No unido

Hombres VIH+
Asegurados

No asegurados

Mujeres

Mujeres VIH+
Asegurados
No asegurados

Fronterizos

Indocumentados

Hombres

Hombres VIH+
Asegurados

No asegurados

Mujeres

Mujeres VIH+
Asegurados

Residentes

No asegurados Documentados
Hombres

Hombres VIH+
Asegurados

No asegurados

Mujeres

Mujeres VIH+
Asegurados
No asegurados

Migrantes

No Fronterizos

Indocumentados

Hombres

Hombres VIH+
Asegurados

No asegurados

Mujeres

Mujeres VIH+
Asegurados

Documentados Temporales

Asintomticos

Hombres VIH+ Indocumentos Mujeres VIH+

Sintomticos SIDA Terminal Asintomticos

Sintomticos SIDA Terminal

Asintomticos Sintomticos SIDA Terminal

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I. CONTEXTO

to destinado actualmente a este rubro, que segn fuentes ociales es de alrededor de 200 millones de dlares. Una combinacin desafortunada de factores que incluye una explosin de la epidemia en la frontera norte, un acceso cada vez ms restringido a la atencin mdica para nuestros connacionales en los Estados Unidos, ms el hecho de que la atencin gratuita de VIH/SIDA en nuestro pas ya es una realidad, podran llevarnos a un escenario complicado y costoso. En segundo lugar, el amplsimo rango de incertidumbre en nuestras estimaciones reeja el grado de desinformacin sobre el comportamiento real de los migrantes con VIH/SIDA en lo relacionado a la bsqueda de atencin mdica en ambos lados de la frontera. Se puede pensar en incentivos y en barreras que motivan o impiden esta bsqueda de atencin en un pas o en otro. Por ejemplo, si bien el hecho de que el acceso al tratamiento ya es gratuito en Mxico, problemas de estigmatizacin o de percepcin de la calidad de la atencin podran desalentar a los migrantes a regresar a Mxico en busca de atencin mdica. Por otro lado, barreras relacionadas con el idioma, con el temor de ser deportados y en general con

una percepcin de creciente rechazo a los migrantes mexicanos dentro de los Estados Unidos podran motivarlos a regresar a Mxico. Sin embargo, la ampliacin de programas dirigidos a los migrantes con VIH/SIDA, podran contrarrestar estos problemas. Es necesario incrementar los esfuerzos de investigacin en las reas epidemiolgica y de comportamientos de bsqueda de atencin medica entre la poblacin, considerando que cada vez es ms grande la cantidad de personas que migran hacia los Estados Unidos. Lo anterior nos permitir no slo precisar ejercicios como ste, sino adems disear intervenciones adecuadas para asegurar que las personas que lo necesiten busquen atencin oportunamente. Finalmente, queremos resaltar la importancia de incrementar los esfuerzos en la implementacin de campaas efectivas de prevencin entre los migrantes mexicanos. Los recursos invertidos en prevencin efectiva permitirn ahorrar en el futuro recursos destinados a la atencin, como lo muestran las estimaciones ms recientes del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) encargado de calcular las necesidades de recursos para el combate de la epidemia del VIH/SIDA.22

C O N T E X T O M I G R AT O R I O INTERNACIONAL

M I G R A C I N E NTRE E S TA D O S U N I D OS Y MXICO

Segn datos del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), entre 1980 y 2000 el nmero de migrantes internacionales pas de 100 a 175 millones de personas. Sin embargo, este aumento no se ha dado de manera uniforme en todas las regiones del planeta: tres cuartas partes de los migrantes se concentran en slo 28 pases y dos terceras partes de ellos se desplazaron a pases industrializados.2 La tendencia de este movimiento, adems, no muestra signos de decrecer. Las enormes disparidades econmicas y de desarrollo entre pases pobres y ricos establecen las condiciones y crean los incentivos para que millones de personas opten por enfrentarse a circunstancias inciertas en busca de mejores condiciones de vida: alrededor de 90 por ciento de los migrantes internacionales que no son refugiados, se traslada en busca de mejores oportunidades econmicas.2 En trminos absolutos, Norteamrica, Asia y Europa son las regiones que albergan el mayor nmero de inmigrantes: 40.8, 43.8 y 32.8 millones de personas respectivamente. Sin embargo, analizando la dinmica migratoria de los ltimos aos, se encuentra que la regin con mayor crecimiento de poblacin inmigrante es Norteamrica, en donde de 1980 a 2000 el porcentaje de habitantes provenientes de otras regiones pas de 18.1 a 23.3 por ciento,2 cifra considerable si se compara con las dems regiones, en donde no hubo incremento al respecto durante el mismo periodo. El hecho de que Norteamrica presente tal crecimiento se debe a que Estados Unidos es el principal pas receptor de inmigrantes. Una de cada cinco personas que emigran a otro pas en el mundo, tiene como destino los Estados Unidos.
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Mxico es el principal pas exportador de migrantes hacia los Estados Unidos. Ambos pases comparten una frontera de 3,200 kilmetros, la ms transitada del planeta: entre 300 y 400 millones de cruces se registran anualmente en ambos sentidos. El nmero de personas que cruzan anualmente desde Mxico hacia los Estados Unidos es de alrededor de 450,000 y este nmero aumenta cada ao.3 Esto nos habla de la enorme movilidad poblacional entre ambos pases, en cuya dinmica Mxico es el pas expulsor y lugar de trnsito para migrantes de toda Latinoamrica, y Estados Unidos el destino de millones de personas que buscan mejores condiciones de vida que en sus pases de origen. El grupo racial ms numeroso en los Estados Unidos despus de los caucsicos es el compuesto por los latinos, de los cuales la mayora son mexicanos. Seis de los 8.5 millones de residentes latinos no autorizados en los Estados Unidos provienen de Mxico.4 En 2004 el nmero de residentes en Estados Unidos, nacidos en Mxico, era de 10.2 millones de personas aproximadamente; y si se considera adems a aqullos de origen mexicanoa, este nmero asciende a 26.8 millones.5 La historia migratoria reciente entre ambos pases ha pasado por distintas etapas. Una primera etapa comprende desde los ujos de migrantes a nales del siglo XIX hasta la cancelacin de
Se reere a personas que reportan tener ascendencia de origen mexicano, aun sin haber nacido en Mxico.
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los convenios que haban permitido la entrada de braceros por parte de Estados Unidos en 1964. Un segundo momento, caracterizado por el desinters del gobierno mexicano sobre temas migratorios entre los dos pases, ocurre en las dcadas de los aos 70 y 80. Sin embargo, en la ltima dcada ha existido un marcado inters del gobierno mexicano por alcanzar acuerdos en la materia; a pesar de ello, hasta el momento no se ha podido alcanzar ningn tipo de acuerdo serio en este sentido, ms an, a partir de los atentados terroristas en 2001, las polticas antimigratorias norteamericanas se han endurecido. Sin embargo, lo anterior no ha logrado disminuir el ujo migratorio hacia el norte, principalmente porque las condiciones que propician dicho ujo permanecen independientes de las iniciativas anti-migratorias: a saber, la disparidad econmica entre los Estados Unidos y Latinoamrica por un lado, y la demanda en los EU de trabajo no calicado y sub-compensado, por otro. Lo que s se ha conseguido con la aplicacin de este tipo de polticas es que se incremente la migracin indocumentada en condiciones cada vez de mayor riesgo para los migrantes, en trminos de salud y derechos humanos. Otra repercusin del reciente endurecimiento del gobierno de Estados Unidos es que imponen una enorme rigidez al mercado laboral al que acceden los migrantes. Idealmente, en un mercado laboral exible, los trabajadores migrantes podran acceder y salir del mercado en funcin de la demanda de trabajo. El efecto que logran las polticas antimigratorias y de mayor vigilancia en la frontera es que la fuerza laboral de migrantes permanezca ms tiempo del necesario en los Estados Unidos. Muchos migrantes indocumentados que normalmente regresaran a sus comunidades de
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origen en un periodo de tiempo, deciden permanecer en Estados Unidos ante la perspectiva de que volverse a internar en el mercado laboral norteamericano es cada vez ms difcil y riesgoso. La consecuencia es que el nmero de migrantes indocumentados que buscan empleo en las ciudades norteamericanas durante todo el ao y de manera constante aumenta. Este es el resultado exactamente opuesto al buscado por los sectores del gobierno de Estados Unidos que presionan para impedir la entrada de mexicanos y latinoamericanos a su territorio. Por lo que se reere al tema de la salud de los migrantes, en especial la de aqullos que emigran de forma indocumentada , podemos mencionar algunas caractersticas que describen su situacin. En primer lugar, los migrantes suelen provenir de los grupos que desde sus comunidades de origen se encuentran en mayor desventaja, lo que se traduce en un precario nivel de salud. Por otro lado, el proceso migratorio pone a las personas, con mucha frecuencia, en situaciones de enorme vulnerabilidad, lo que suele traducirse en comportamientos y prcticas que implican riesgos para la salud. Los retos que enfrentan los migrantes al llegar a las comunidades de destino suponen tambin un riesgo para su salud; las condiciones de vivienda, hacinamiento y alimentacin; las jornadas excesivas de trabajo y las condiciones potencialmente insalubres en los lugares de trabajo son algunos ejemplos. Por ltimo, el acceso a servicios mdicos es usualmente muy limitado en los lugares de destino por varios motivos. En el caso de los mexicanos en Estados Unidos, la causa es su estatus de legalidad y de aseguramiento.. Sin embargo, es importante subrayar que se cuenta con muy poca informacin respecto a los hbitos de bsqueda de atencin

Tabla 10. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo 5 escenarios de retorno, modicando el supuesto base prevalencia de VIH y el de distribucin de la poblacin en las etapas de la enfermedad. Modicando Supuestos Base sobre prevalecencia de VIH/SIDA y distribucin de etapas de enfermedad II N Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 5.100 9.817 11.231 13.054 15.964 Costos Anuales ARVs $13.808.836 $40.388.807 $44.218.304 $49.152.344 $57.032.835 Costos Anuales Atencin $4.189.003 $12.252.214 $13.413.918 $14.910.692 $17.301.292 Costos Totales $17.997.839 $52.641.022 $57.632.221 $64.063.035 $74.334.126

parte del anlisis de sensibilidad duplicamos la duracin de las etapas sintomtica y SIDA. La racionalidad de esta modicacin reside en suponer una calidad de atencin adecuada, especialmente en lo que se reere a la adherencia al tratamiento antirretroviral y al monitoreo de su efectividad. Dado que nuestros costos ya suponen un nivel de adherencia de 100 por ciento, este nuevo supuesto es por un lado lgico y por otro lado slo afecta al nmero de pacientes en cada etapa y no los costos anuales por persona. La tabla 8 muestra la nueva distribucin de pacientes. El resultado obtenido es fcil de explicar. Dado que se increment la proporcin de pacientes en las etapas nales, 53 por ciento aproximadamente en las etapas terminal y SIDA, los costos totales se incrementarn sensiblemente, as como la proporcin de antirretrovirales respecto a los costos totales. Estos resultados se muestran en la tabla 9. La tabla 10 muestra el ltimo conjunto de resultados en los costos anuales totales. En esta ltima parte del anlisis de sensibilidad combinamos la modicacin de la prevalencia de VIH junto con la segunda modicacin de la distribucin de personas entre las etapas. Es decir, alteramos simultneamente la prevalencia para reejar
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0.3 por ciento junto con el escenario de atencin efectiva, que prolonga la vida de los pacientes en las etapas SIDA y terminal. En la grca 2 resumimos la variacin de los costos presentados en esta seccin. Se presentan los costos totales correspondientes nicamente al escenario 4 de cada uno de los supuestos sobre prevalencia y distribucin. En el Anexo 2 mostramos todos los parmetros usados en el anlisis base y en los anlisis de sensibilidad.

DISCUSIN

Terminamos sealando algunas conclusiones muy sencillas derivadas de este ejercicio de modelaje. En primer lugar, este anlisis permite mostrar que la atencin de VIH/SIDA para migrantes de retorno de los Estados Unidos podra llegar a representar una carga signicativa para el sistema de salud mexicano. En nuestro escenario ms pesimista, es decir, en el que se incluye el mayor nmero de personas, los costos anuales ascienden a ms de 74 millones de dlares anuales. Esta cifra representa ms del 37 por ciento del presupues

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Tabla 8. Distribucin de pacientes por etapa de la enfermedad. Modicando la distribucin de pacientes por etapa de la enfermedad. Etapa Asintomticos Sinomticos SIDA Terminal Total Duracin, aos 7 2 9 1 19 Distribucin de los pacientes entre cada etapa 36.8% 10.5% 47.4% 5.3% 100.0%

mdica de los mexicanos en Estados Unidos, principalmente por la dicultad que representa monitorear a este grupo.

LA SALUD DE LOS MIGRANTES MEXICANOS H A C I A L O S E S TA D O S U N I D O S

Tabla 9. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo cinco escenarios de retorno, modicando el supuesto base de distribucin de la poblacin en las etapas de la enfermedad. Modicando Supuestos Base sobre prevalecencia de VIH/SIDA y distribucin de etapas de enfermedad N Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 5.100 9.817 11.231 13.054 15.964 Costos Anuales ARVs $10.689.062 $31.263.928 $34.228.242 $38.047.555 $44.147.639 Costos Anuales Atencin $4.158.131 $12.161.919 $13.315.061 $14.800.804 $17.173.786 Costos Totales $14.847.193 $43.425.848 $47.543.304 $52.848.359 $61.321.425

Grca 2. Resultados para el escenario cinco del anlisis de sensibilidad

$80.000.000 $70.000.000 $60.000.000 $50.000.000 $40.000.000 $30.000.000 $20.000.000 $10.000.000 $0
Base VIH/SIDA Distribucin Etapas de Enfermedad VIH/SIDA Distribucin Etapas de Enfermedad VIH/SIDA Distribucin Etapas de Enfermedad II

Es dicil conocer la situacin real de los mexicanos que emigran a los Estados Unidos debido al modo predominante en el que lo hacen, es decir, sin autorizacin. Por ejemplo, no se conoce el nmero total de mexicanos sin acceso a servicios de salud en los Estados Unidos, no obstante, se cuenta con datos acerca de la situacin de los hispanos en general, lo cual, con las debidas reservas, puede resultar ilustrativo para la situacin de los mexicanos, ya que como se mencion, la mayora de latinos en Estados Unidos proviene de Mxico.b Segn datos de la Kaiser Foundation Family, el 34 por ciento de los latinos residentes en EU no contaban con seguro mdico en 2004, cifra relevante si se compara con la media nacional (19 por ciento) y con el porcentaje registrado para el caso de la poblacin caucsica (13 por ciento). En el caso de California, el porcentaje para la poblacin latina es de 32 por ciento.6 La principal fuente de acceso a servicios mdicos en Estados Unidos es a travs del empleo. Desafortunadamente, la mayora de los migrantes mexicanos no cuenta con trabajos que les permita acceder a esquemas de aseguramiento en salud, por lo que tienen que acudir a los servicios otorgados por el Estado. Existen los seguros pblicos del gobierno como Medicare y Medicaid que cubren al 25 por ciento de la poblacin,7
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sin embargo este tipo de seguros estn destinados fundamentalmente a la atencin de ancianos y nios, lo cual excluye a la mayora de los migrantes mexicanos; situacin que en su conjunto se traduce en poco acceso a servicios mdicos. Otra cuestin importante est relacionada con la medida en que se usan los servicios mdicos en general, ms all del acceso otorgado por la condicin de aseguramiento. En este sentido, algunos estudios documentan que algunos factores como el temor a ser deportado, las barreras del lenguaje, la falta de conocimiento de detalles administrativos y en general la falta de integracin en la sociedad receptora son variables que pueden tener un efecto considerablemente mayor en la decisin de buscar o no atencin mdica, que el hecho de contar con seguro mdico. E. Marcelli (2004)8 analiz caractersticas relacionadas con la probabilidad de obtener un seguro de salud y asistencia mdica por parte de mexicanos residentes en California. Encontr que el estatus de residencia no autorizada disminuye la probabilidad de estar asegurado y a su vez, aumenta la de recurrir a un seguro de salud pblico. A pesar de esto los resultados indican que ni la condicin de aseguramiento ni el estatus de residencia parecieron inuir en que una persona obtuviera la asistencia mdica necesaria. En general, una mayor integracin en la comunidad receptora, es decir, el contar con redes sociales y participar en actividades comunitarias, pareci inuir positivamente en el acceso a servicios pblicos de salud.
Esta aproximacin resulta ms certera en el caso de los estados que tradicionalmente han sido destino de mexicanos en Estados Unidos, por ejemplo, California, que alberga la poblacin mexicana ms grande del pas.
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Adems de estos factores, ha habido iniciativas en los Estados Unidos que desincentivan el uso de los servicios pblicos por parte de los inmigrantes no autorizados. La llamada Propuesta 187 en California es un ejemplo, esta iniciativa del gobierno buscaba restringir el acceso a los servicios pblicos a los residentes indocumentados. Aunque la ley nunca entr en vigor, s tuvo el efecto de disuadir el uso de estos servicios y aument la percepcin de xenofobia y la idea de no ser bienvenidos en la sociedad estadounidense.

LA PANDEMIA DEL VIH/SIDA

En el ao 2005, 4.9 millones de personas se infectaron de VIH/SIDA en el mundo y ms de 3.1 millones de personas murieron a causa del SIDA, nmero mayor al de aos anterioriores. Adems, se estima que actualmente 40.3 millones de seres humanos viven con VIH/SIDA, de los cuales, tres cuartas partes estn en pases en desarrollo.9 De acuerdo con estimaciones hechas por el Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA), en Mxico existen 182,000 personas adultas infectadas por el VIH y, desde el inicio de la epidemia hasta el 15 de noviembre de 2005, se haban contabilizado 98,933 casos acumulados de SIDA. Esta cifra ubica a Mxico en tercer lugar del continente americano en casos acumulados. Mxico tiene una epidemia concentrada. Si bien la tasa de prevalencia dentro de la poblacin adulta entre 15 a 49 aos se ubica en 0.3 por ciento; entre hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) la prevalencia alcanza 15 por ciento; entre trabajadores
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y trabajadoras del sexo comercial es de 12 por ciento y entre usuarios de drogas inyectables es de 6 por ciento.10 Tomando en cuenta que en el caso del VIH/ SIDA, como en el de otras enfermedades infecciosas, los seres humanos son a la vez vectores y vctimas, la migracin se torna en un importante factor en la dispersin de la enfermedad.11 De ah la necesidad de dirigir las polticas de prevencin a los grupos poblacionales con mayor riesgo, dentro de los cuales, estn los migrantes. Como se mencion antes, en su viaje al norte, los migrantes mexicanos frecuentemente se ven inmersos en prcticas riesgosas como relaciones sexuales con parejas del mismo sexo (en el caso de los hombres), prcticas de sexo comercial e intercambio de jeringas usadas. Por otro lado, dado que la prevalencia de VIH/SIDA en los Estados Unidos es de alrededor de 0.6 por ciento en la poblacin adulta, aproximadamente el doble que en Mxico, el riesgo de infeccin entre los mexicanos residentes es tambin considerablemente ms alto en los Estados Unidos que en Mxico. Sin embargo, existe poca informacin acerca del nmero de mexicanos viviendo con VIH/SIDA en Estados Unidos. La alta movilidad de esta poblacin y la limitada informacin que se tiene acerca de sus comportamientos dicultan los estudios al respecto. No obstante, los datos disponibles para el estado de California brindan una buena aproximacin. En California viven aproximadamente 3.8 millones de mexicanos 44 por ciento de la poblacin total del estado- que representan dos tercios de todos los mexicanos y mexicoamericanos que residen en los Estados Unidos. Adems, California absorbe el 28 por ciento de todos los trabajadores temporales mexicanos en

Tabla 7. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo cinco escenarios de retorno, modicando el supuesto base de distribucin de la poblacin en las etapas de la enfermedad. Modicando Supuestos Base sobre distribucin de etapas de enfermedad N Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 2.970 5.718 6.541 7.603 9.298 Costos Anuales ARVs $6.25.462 $18.208.557 $19.935.016 $22.159.438 $25.712.213 Costos Anuales Atencin $2.421.755 $7.083.275 $7.754.881 $8.620.199 $10.002.258 Costos Totales $8.647.217 $25.291.832 $27.689.897 $30.779.637 $35.714.471

cacin no slo es factible, sino necesario si se toma en cuenta que es muy probable que la prevalencia entre la poblacin migrante sea mayor que entre la poblacin general en Mxico por todos los factores descritos en la introduccin de este trabajo y que sitan a los migrantes como un grupo especialmente vulnerable al contagio del VIH. En la tabla 5 se muestran los resultados obtenidos de esta modicacin a los supuestos bsicos. Lo ms interesante de estos resultados es que muestran el nivel de sensibilidad de las estimaciones a la prevalencia de VIH. Los resultados se incrementan aproximadamente 70 por ciento en todos los escenarios, respecto al supuesto inicial de prevalencia de VIH. El segundo parmetro modicado en el anlisis de sensibilidad fue la distribucin de las personas con VIH/SIDA entre las cuatro etapas de la enfermedad. Como se dijo arriba, la distribucin base se hizo suponiendo que se conoce el nmero de pacientes en las dos ltimas etapas. Nuestra primera modicacin a este parmetro se basa en eliminar el supuesto del nmero de casos de SIDA conocidos y mantener la distribucin nicamente como funcin de la duracin de cada etapa. La racionalidad de este escenario responde al posible subreporte de casos de SIDA y permite
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asignar a los pacientes entre las etapas nicamente en funcin de la duracin de las mismas. La tabla 6 presenta la distribucin resultante. Como se observa, el resultado de esta modicacin es que se asigna un mayor nmero de pacientes en las etapas SIDA y terminal aproximadamente de 40 por ciento en contraste con cerca del 15 por ciento de los supuestos base. La tabla 7 presenta las estimaciones de costos resultantes de esta modicacin. Cabe sealar que para esta estimacin, se mantuvo el supuesto base de prevalencia de VIH entre la poblacin de inters, es decir de 0.17 por ciento. Como se esperara, los costos aumentan sustancialmente respecto a los resultados de los supuestos base (tabla 4). El rango aumenta de 8.6 millones de dlares en el escenario base a 35.7 en el escenario 4. Adicionalmente, los costos de antirretrovirales crecen ms que proporcionalmente respecto a los otros costos de atencin, pasan de alrededor de 62 por ciento antes de la variacin de parmetros a 72 por ciento. Hicimos una modicacin ms a la distribucin de los pacientes entre las etapas de la enfermedad cambiando la duracin de dos de las etapas, lo cual modica la probabilidad de un paciente dado de estar en esa etapa. En esta

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Grca 1. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo 5 escenarios de retorno

$18.000.000 $16.000.000 $14.000.000 $12.000.000 $10.000.000 $8.000.000 $6.000.000 $4.000.000 $2.000.000 $0
Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4

el pas.7 El Departamento de Servicios de Salud de California (Department of Health Services) reporta que el porcentaje de casos de VIH/SIDA entre personas de origen mexicano se ha incrementado de 36.5 por ciento en 1995 a 47.7 por ciento en 2000,12 estas cifras puede dar una idea de la vulnerabilidad a la que estn expuestos los migrantes mexicanos en los Estados Unidos.

AT E N C I N D E V I H / S I D A EN MXICO

Costos Anuales Totales

*Costos anuales en U.S. dolares, 2005

Costos Anuales ARVs

Costos Anuales Atencin

Tabla 5. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo 5 escenarios de retorno, modicando el supuesto base de prevalencia de VIH Modicando Supuestos Base sobre prevalencia de VIH/SIDA N Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 5.100 9.817 11.231 13.054 15.964 Costos Anuales ARVs $4.123.251 $12.059.899 $13.203.368 $14.676.648 $17.029.724 Costos Anuales Atencin $2.432.996 $7.116.155 $7.790.879 $8.660.213 $10.048.687 Costos Totales $6.556.247 $19.176.054 $20.994.247 $23.336.861 $27.078.411

Tabla 6. Distribucin de pacientes por etapa de la enfermedad. Modicando la distribucin de pacientes por etapa de la enfermedad Etapa Asintomticos Sinomticos SIDA Terminal Total Duracin, aos 7 1 4.5 1 13.5 Distribucin de los pacientes entre cada etapa 51.9% 7.4% 33.3% 7.4% 100.0%

Inmediatamente despus del diagnstico de los primeros casos de VIH/SIDA en Mxico en 1983, la atencin de la enfermedad se efectu en hospitales de tercer nivel de la Secretara de Salud. Tres aos despus, en 1986, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se incorpor al combate de la enfermedad con la instrumentacin de mdulos para detectar el VIH en todo el sistema; nalmente, al ao siguiente, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) comenz la organizacin de clnicas de SIDA en los hospitales regionales y generales.9 El suministro de medicamentos antirretrovirales ha ido alcanzando paulatinamente a la poblacin que los necesita. Hasta 1997, slo el IMSS y el ISSSTE proporcionaban tratamiento antirretroviral (ARV) a los enfermos de SIDA, dejando a 54 por ciento de los enfermos sin acceso al tratamiento necesario.c En un primer intento por subsanar esta desigualdad, se cre el Fondo Nacional para la Atencin a Personas con VIH/SIDA (FONSIDA), deicomiso cuya nalidad consista
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en la recaudacin de fondos para poder distribuir antirretrovirales a los hospitales de la Secretara de Salud para pacientes sin recursos econmicos y sin seguridad social o privada.9 A partir de 1998, comienz a darse tratamiento ARV a todos los menores de 18 aos y mujeres embarazadas que lo necesitaran, y en 1999 la cobertura se extendi a varones adultos no asegurados. Como parte de la estrategia nacional para alcanzar una cobertura universal de atencin a las personas que viven en el pas con VIH/SIDA, en el ao 2000 el gobierno decidi incorporar la provisin del tratamiento ARV a los gastos de la Secretara de Salud, logrando el acceso universal para las 25,082 personas registradas vivas con la enfermedad en 2003. Se estima que actualmente, ms de 30,000 personas reciben tratamiento ARV gratuito en instituciones de la Secretara de Salud. Con la creacin en 2003 del Seguro Popular de Salud (SP), brazo operativo del Sistema de Proteccin Social en Salud, la Secretara de Salud dio el ms reciente paso hacia el acceso universal y gratuito al tratamiento y la atencin del VIH/ SIDA. En 2003 se incorporaron los medicamentos antirretrovirales de primera lnea en la lista de medicamentos otorgados por el SP. Lo anterior garantiza que cualquier mexicano que lo necesite puede tener acceso al tratamiento en Mxico, independientemente de su situacin econmica. Ya en su primer ao de operacin, el SP contribuy a que se alcanzara la cifra de 28,068 personas con acceso a ARV en Mxico.9

Segn datos del Censo de Poblacin y Vivienda del ao 2000, en Mxico el 57.8 por ciento de la poblacin no estaba asegurada por ninguna institucin de seguridad social.
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IV. RESULTADOS

a tabla 4 presenta los resultados de los cinco escenarios, usando los supuestos base. Los resultados muestran los costos totales por ao atribuibles a la atencin de pacientes con VIH/SIDA que son migrantes de regreso a Mxico. Se presentan los costos atribuibles a antirretrovirales, al resto de la atencin mdica y el total. Los costos por concepto de medicamentos antirretrovirales representan el mayor porcentaje de los costos totales en todos los escenarios, aproximadamente el 60 por ciento. Como puede observarse, los costos se incrementan sensiblemente de un escenario a otro. Este incremento se debe desde luego a que los escenarios incluyen progresivamente a un mayor nmero de personas. Los costos anuales varan de 3.8 millones de dlares anuales en el escenario base a 15.7 millones de dlares en el escenario 4. En la grca 1 mostramos los mismos resultados, pero podemos notar mejor la tasa a la que crecen los costos entre los diferentes escenarios. El incremento proporcional mayor se da entre el escenario base y el escenario 1. Despus de este drstico cambio, los costos crecen de manera bsicamente constante entre el resto de los escenarios.

A N L I S I S D E S ENSIBILIDAD

El anlisis de sensibilidad de un ejercicio de modelaje es tan importante como los resultados arrojados por los supuestos bsicos, que son los que se han presentado hasta ahora. La idea es variar, en un rango factible, algunos de los supuestos ms importantes del modelo, as como algunos de los parmetros usados que engloban un mayor grado de incertidumbre, para registrar la forma en que se ven afectados los resultados. De esta manera se obtienen los rangos de variacin en los resultados atribuibles a la variacin de dichos supuestos y parmetros. En primer lugar, modicamos el parmetro usado para la prevalencia de VIH/SIDA, usando datos provenientes de los CDC, estimados para 2004. Basados en las cifras publicadas por los CDC, estimamos la prevalencia en 0.24 por ciento para hombres y en 0.089 por ciento para mujeres, lo que implica un promedio ponderado de 0.17 por ciento. Debido a que sta ltima cifra es menor que la estimada para adultos en Mxico (0.3 por ciento), decidimos modicarla en el anlisis de sensibilidad para reejar la prevalencia en Mxico. El supuesto implcito en esta modi

Tabla 4. Costos anuales de atencin a migrantes mexicanos bajo cinco escenarios de retorno. Supuestos Base N Escenario Base Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 2.970 5.718 6.541 7.603 9.298 Costos Anuales ARVs $2.401.440 $7.023.857 $7.689.829 $8.547.889 $9.918.354 Costos Anuales Atencin $1.417.012 $4.144.550 $4.537.519 $5.043.832 $5.852.498 Costos Totales $3.818.452 $11.168.407 $12.227.348 $1.591.720 $15.770.852

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II. OBJETIVO

Tabla 3. Costos promedio anuales de atencin de VIH/SIDA por paciente en dlares y precios de 2005. Hospitalizaciones Antirretrovirales Utilizacin y Antirretrovitales Infecciones Oportunistas Pruebas de Laboratorio

Promedio ltimo ao

$5,144 $5,144

$232 $2,006

$224 $508

$123 $1,119

$321 $1,203

$901 $4,836

Total Utilizacin

Consultas

$6,045 $9,980

COSTOS DE ATENCIN

La tabla 3 muestra los costos anuales promedio por paciente usados en nuestras estimaciones. Estos costos han sido estimados con base en un estudio en el que se registr la utilizacin de recursos de alrededor de 1,000 pacientes atendidos en el sector pblico mexicano.21 La nica categora en la que se cambi el grado de utilizacin respecto a la realmente observada en la muestra de pacientes es en la de medicamentos antirretrovirales, cuyos costos usados en este trabajo asumen una adherencia al tratamiento de 100 por ciento. Se usan dlares y precios de antirretrovirales para el sistema mexicano en 2005.

Con base en estos costos promedio, se hacen los siguientes supuestos para asignar a los pacientes dentro de las diferentes etapas de la enfermedad usadas en el modelo: a los pacientes que se encuentran en la etapa asintomtica se les atribuye nicamente los costos correspondientes a consultas mdicas, es decir $224 anuales por paciente.A los pacientes sintomticos se les atribuyen costos correspondientes a consultas adems de pruebas de laboratorio ($224 + $321). La etapa de SIDA incluye los costos de medicamentos antirretrovirales, consultas clnicas, pruebas de laboratorio, hospitalizaciones y tratamiento de infecciones oportunistas, es decir todos los rubros. Finalmente, a los pacientes en la etapa terminal se les atribuyen los costos que corresponden a todos los rubros en el ltimo ao de vida.

l contexto descrito en las secciones anteriores, caracterizado en parte por la asimetra entre los sistemas de salud mexicano y estadounidense en trminos de acceso a atencin de VIH/SIDA, puede establecer las condiciones para que mexicanos residentes en los Estados Unidos viviendo con VIH/SIDA decidan buscar atencin mdica en Mxico. Sabemos que en presencia de incentivos lo sucientemente fuertes, este tipo de comportamientos ocurren. Por ejemplo, muchos de los residentes de la frontera de Estados Unidos cruzan la frontera hacia Mxico en busca de atencin mdica ms barata o de profesionales de la salud que hablen espaol. Como hemos intentado exponer arriba, el contexto del problema es enormemente complejo, sin embargo, dos circunstancias lo denen. Por un lado, la oportunidad real que existe recientemente en Mxico de tener acceso universal al tratamiento ARV. Por otro lado, el limitado acce-

so que tienen los mexicanos a la atencin mdica en general en los Estados Unidos, y que podra ser an ms limitado en el caso de la atencin del VIH/SIDA, tratamiento que no slo es muy costoso, sino adems complejo y de largo plazo. Especcamente, el objetivo de este trabajo es estimar los costos anuales de atencin a pacientes de VIH/SIDA que regresan a Mxico provenientes de los Estados Unidos bajo diferentes escenarios. Los costos anuales se estiman considerando el punto de vista del sector pblico mexicano. El modelo probabilstico que usamos calcula el nmero de personas que regresan a Mxico buscando atencin en diferentes etapas de la enfermedad. El n de este ejercicio de simulacin es proveer informacin que permita tener una idea de los rangos posibles de costos en los que podra incurrir el sistema mexicano bajo diferentes escenarios de retorno de mexicanos que viven con VIH/SIDA en los Estados Unidos.

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Tabla 2. Distribucin de pacientes por etapa de la enfermedad Etapa Duracin, aos 7 1 4.5 1 Duracin, aos Categoras pre-SIDA y post-SIDA 8 5.5 Distribucin dentro de categoras pre-SIDA y post-SIDA 87.5% 12.5% 81.8% 18.2% Distribucin de los pacientes entre cada etapa 73.7% 10.5% 12.9% 2.9%

Asintomticos Sinomticos SIDA Terminal

* Las categoras pre-SIDA son las asintomtica y sintomtica y las categoras post-SIDA son SIDA y terminal

E TA PA S D E L A E N F E R M E D A D

Como se dijo antes, el modelo estima, para cada uno de los escenarios, el nmero total de migrantes mexicanos VIH+ que podran regresar a Mxico en un ao determinado usando los datos ms recientes con que contamos. El siguiente paso en el ejercicio de modelaje consiste en distribuir al nmero de personas VIH+ que regresaran en busqueda de atencin en las cuatro etapas de la enfermedad. Esto tiene la nalidad de asignar diferentes costos de atencin a las distintas etapas. Entre ms avanzada est la enfermedad en una persona, mayores sern los costos derivados de la atencin necesaria. Denimos las siguientes cuatro etapas: asintomtica, sintomtica, SIDA y terminal. Para distribuir a los pacientes, suponemos que la probabilidad de que una persona se encuentre en una etapa especca, depende de la duracin de dicha etapa. Y suponemos la siguiente duracin promedio de las cuatro etapas: asintomtica, 7 aos; sintomtica, 1 ao; SIDA 4.5 aos y terminal, 1 ao. Adicionalmente, con base en los datos con los que contamos, jamos el nmero de personas en las etapas SIDA y terminal (segn estimacio23

nes hechas por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, CDC, de los Estados Unidos, hay 1,443 casos de SIDA de mexicanos residentes en los Estados Unidos).19 Esto nos lleva a la distribucin de migrantes entre las 4 etapas de la enfermedad mostrada en la tabla 2. La quinta columna muestra la distribucin usada, las columnas anteriores muestran los clculos usados para llegar a ella. Con base en la estimacin basal del modelo, se obtiene el total de personas que podran regresar a Mxico para recibir atencin mdica. Las 1,443 personas que sabemos que estn en la categora post-SIDA, corresponden al 15.8 por ciento del total y por lo tanto, sabemos que el 74.2 por ciento se distribuirn en la categora pre-SIDA. Para conocer la distribucin dentro de estas categoras es que hacemos los pasos anteriores, que como dijimos antes, se basan en la duracin de cada una de las etapas: dentro de la categora pre-SIDA, 87.5 por ciento estn en la etapa asintomtica (que se obtiene de la proporcin 7 aos / 8 aos) y el resto en la etapa sintomtica. Dentro de la categora post-SIDA 81.8 por ciento corresponden a la etapa SIDA (que se obtiene de la proporcin 4.5 aos / 5.5 aos) y el resto a la etapa terminal.

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III. METODOLOGA

FUENTES DE INFORMACIN

Los parmetros usados en el modelo se obtuvieron a partir de diferentes fuentes de informacin acerca de las caractersticas sociodemogrcas de la poblacin mexicana que reside de manera permanente o temporal en los Estados Unidos. Adems de la informacin sociodemogrca, fue necesario contar con informacin sobre estatus de legalidad y de aseguramiento, as como sobre las tasas de prevalencia de VIH/SIDA entre la poblacin de estudio en ambos lados de la frontera. Finalmente, tomando el nmero de casos de migrantes con VIH/SIDA que regresan en cada escenario del modelo, se usaron costos unitarios para estimar los costos anuales para el sistema de salud mexicano. La tabla 1 muestra los tipos de variables usadas en el modelo.

ESCENARIOS

Debido a la naturaleza de este ejercicio, es decir, de que se trata de un modelaje probabilstico, es necesario estimar resultados para diferentes escenarios. Un ejercicio de este tipo arroja resultados puntuales derivados directamente de los supuestos, es decir de los parmetros usados. Por tanto, ninguno de los resultados puntuales es real en el sentido de que sea una prediccin exacta. Sin embargo, los diferentes resultados estimados a partir de varios escenarios factibles, s pueden proveer informacin til, ya que brindan un rango en el cual se encuentra el valor buscado, y ms an, dado que se conocen los supuestos explcitos del modelo para cada escenario,
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la observacin de la realidad permitira inferir cul de los escenarios, y por tanto cul de los resultados, es ms relevante en una coyuntura especca. Para este anlisis se construyeron 5 escenarios acumulativos, es decir, el primero contiene el menor nmero de migrantes mexicanos que se supone podran buscar atencin de VIH/SIDA en Mxico; el segundo escenario incluye a todas las personas del primer escenario y agrega otro grupo; as sucesivamente hasta llegar al quinto escenario que contiene al mayor nmero de personas y que implica por lo tanto el costo anual ms alto. La sucesin de escenarios reeja un criterio de inclusin de ms personas de acuerdo a la probabilidad de retorno. Es decir, en el primer escenario ms conservador, se incluyen a las personas que asumimos tienen la mayor probabilidad de regresar. Cada escenario va incluyendo progresivamente a grupos que consideramos menos propensos a regresar. Si bien consideramos que todos los escenarios son factibles, son progresivamente menos conservadores en sus supuestos. En el escenario base se calcula el nmero de personas que regresaran a Mxico suponiendo que todos los migrantes temporales indocumentados VIH+ y los mexicanos VIH+ que viven en la frontera (en algn condado fronterizo) deciden hacerlo. El escenario 1, que incluye a los migrantes que regresaran segn el escenario base, supone adems que deciden regresar aqullos mexicanos VIH+ que son residentes indocumentados y sin aseguramiento. El escenario 2 agrega a aquellos migrantes indocumentados VIH+que s cuentan con aseguramiento, pero que no viven con sus parejas. El escenario 3 incluye a todos los migrantes indocumentados VIH+. Finalmente, el escenario 4 agrega a los residentes mexicanos VIH+ documentados que no estn asegurados y no viven con su pareja.

EL MODELO

Los resultados presentados en este trabajo se obtuvieron a partir de un modelo probabilstico de rbol de decisin. Los rboles de decisin sirven para modelar cursos de accin alternativos y sus respectivos resultados. Como cualquier modelo, se trata de una simplicacin de la realidad en el sentido de que se reduce el proceso o fenmeno analizado a un mnimo de componentes que se consideran los ms importantes. En nuestro caso, usamos el rbol de decisin para diferenciar los subgrupos en los que dividimos a nuestra poblacin de inters y los resultados arrojados por el modelo son el nmero de personas que regresan a Mxico de cada uno de los subgrupos. Dicho de otro modo, modelamos la decisin de los migrantes VIH+ que residen en los Estados Unidos de regresar o no a buscar atencin mdica a Mxico. Nuestro modelo supone que esta decisin depende de algunas caractersticas especcas, y son precisamente stas las que denen la estructura del modelo. Lo anterior implica la posibilidad de asignar probabilidades de retorno diferentes para cada subgrupo; as por ejemplo, no se asigna la misma probabilidad a un residente que a un trabajador indocumentado que tiene poco tiempo de haber llegado al pas. A continuacin describimos la estructura del modelo y la racionalidad detrs de ella. En primer lugar, dividimos a la poblacin en dos grupos: migrantes temporales y residentes. Esta clasicacin est basada en el tiempo que pasan en los Estados Unidos. El primer grupo incluye a los mexicanos que regresan de los Estados Unidos despus de haber vivido all por motivos laborales hasta tres aos y a los mexica19

nos que son devueltos por la patrulla fronteriza al intentar ingresar a los Estados Unidos (incluimos nicamente a los migrantes temporales indocumentados). El segundo grupo incluye a los mexicanos que han residido por ms de tres aos en los Estados Unidos, independientemente de si cuentan o no con documentos que les permitan trabajar legalmente. Esta primera clasicacin es relevante porque, por denicin, sabemos que los migrantes temporales regresarn a Mxico en algn momento. Lo que el modelo supone es que permanecern en Mxico para buscar atencin mdica aqullos que son VIH+. En una etapa posterior, el modelo divide sucesivamente a la poblacin total de migrantes en las siguientes categoras: 1. Fronterizos. La proximidad con la frontera juega un papel importante en el comportamiento de las personas de ambos lados de ella. As, una gran cantidad de mexicanos cruzan rutinariamente la frontera en bsqueda de bienes de consumo que no pueden conseguir en Mxico o que s estn disponibles, pero a precios considerablemente ms altos. Por otro lado, muchos residentes de los Estados Unidos se trasladan a Mxico con frecuencia en bsqueda de bienes y servicios que son ms difciles de obtener en los Estados Unidos. Un ejemplo notable son los medicamentos. En nuestro modelo asignamos mayor probabilidad de retorno a aquellas personas cuya situacin geogrca les permite volver con relativa facilidad. Para ello estimamos el nmero de mexicanos VIH+ que residen en condados fronterizos a Mxico. Esta distincin slo se aplic a los residentes.

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2. Estatus de residencia en Estados Unidos. Esta categora diferencia a los migrantes que cuentan con autorizacin para residir en Estados Unidos de aqullos que no la tienen. Consideramos este parmetro fundamental debido a su relacin, en primer lugar, con la probabilidad de contar con seguro mdico; pero quizs ms importante, con la probabilidad de buscar atencin mdica en los Estados Unidos. Suponemos en el modelo que los mexicanos que se encuentran trabajando en los Estados Unidos, una vez que conocen su estado VIH+, tienen una mayor probabilidad de regresar a buscar atencin mdica a Mxico si no cuentan con documentacin para residir de manera legal en los Estados Unidos. 3. Sexo. Aunque no suponemos que el sexo puede afectar la decisin de regresar a Mxico a buscar atencin mdica, s sabemos que la probabilidad de infectarse o estar infectado con el VIH, tanto en Mxico como en los Estados Unidos, es diferente para hombres y mujeres. Las tasas de prevalencia que usamos en el modelo para estimar el nmero de personas VIH+ son diferentes entre hombres y mujeres, en particular, ms alta entre hombres. 4. Estatus de aseguramiento. Suponemos que la probabilidad de que un mexicano residente en Estados Unidos decida regresar o no a buscar atencin mdica en Mxico, depende de si cuenta con seguro mdico en los Estados Unidos. En particular, suponemos que aqullos que no cuentan con seguro tienen una probabilidad ma20

yor de regresar a Mxico ante la perspectiva de acceso universal al tratamiento de VIH/SIDA. 5. Estatus de unin. Se ha documentado que los migrantes con enfermedades crnicas tienden a regresar a sus comunidades de origen, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad, en busca de apoyo y ayuda de sus familias. 13 Por otro lado, sabemos que las redes sociales en general, pueden tener un papel decisivo en la bsqueda de atencin mdica. El caso de los migrantes mexicanos en Estados Unidos es interesante porque frecuentemente cuentan con redes sociales en las comunidades de destino; sin embargo, tambin es frecuente, sobre todo en el caso de los indocumentados, que quienes emigran son hombres que han dejado a sus familias en Mxico. En nuestro modelo suponemos que las personas que no viven con su pareja en Estados Unidos tienen una probabilidad mayor de regresar a Mxico cuando estn infectados de VIH/SIDA.

Figura 1. Estructura del modelo

Unidos No asegurados Hombres VIH+ Unidos Asegurados Indocumentados No asegurados No fronterizos Mujeres VIH+ Unidos Asegurados Residentes Documentados Fronterizos No unidos 0 ## No unidos Unidos No unidos 0 ## ## ## No unidos ## ##

Tabla 1. Variables usadas en el modelo

Tipo de informacin Fronterizos Estatus de permanencia en Estados Unidos Nmero de residentes documentados15 Nmero de residentes indocumentados15 Nmero de temporales indocumentados16,17 Porcentaje de hombres/mujeres residentes documentados16 Porcentaje de hombres/mujeres residentes indocumentados16 Porcentaje de hombres/mujeres temporales indocumentados15 Edad Derechohabiencia Edad15 Porcentaje de residentes indocumentados asegurados18 Porcentaje de residentes documentados asegurados18 Prevalencia de VIH/SIDA entre mexicanos adultos10 Prevalecencia de VIH/SIDA Prevalencia de VIH/SIDA entre hispanos adultos residentes en Estados Unidos6 Casos de SIDA entre mexicanos adultos residentes en Estados Unidos19 Casos de VIH/SIDA entre mexicanos adultos residentes en Estados Unidos19 Costo de antirretrovirales20 Tratamiento de infecciones oportunistas y procedimientos21 Costo de atencin Consultas mdicas16,21 Hospitalizacin21 Pruebas de laboratorio21 Variables Nmero de mexicanos que viven en condados fronterizos14

La gura 1 ilustra la estructura bsica del modelo. En esta gura se muestra un escenario en el cual las personas indocumentadas VIH+ que no cuentan con seguro mdico y las personas VIH+ aseguradas que no viven con su pareja en los Estados Unidos, regresan a Mxico en busca de atencin mdica y por lo tanto causarn un costo al sistema pblico de salud mexicano. nicamente observamos en esta Figura la rama que corresponde a los migrantes residentes no fronterizos. Al nal del documento, como Anexo 1, se muestra una ilustracin con el modelo completo, tanto para migrantes temporales como residentes.

Sexo

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