Seccion 25

Trastorno de la conducta
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SECCIN 25. URGENCIAS PSIQUITRICAS

25.1 Trastorno de la conducta
J. Louro Castro, C. Vzquez Ventoso, M. de la Cmara Gmez
Clasificacin La DSM IV-TR (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) clasifica una serie de trastornos definidos por la presencia de sntomas psicticos agrupados en esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme. Trastorno esquizoafectivo. Trastorno delirante. Trastorno psictico breve. Trastorno psictico compartido. Trastorno psictico debido a enfermedad mdica. Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno psictico no especificado. Existen adems otra serie de procesos que pueden cursar con sintomatologa psictica y que, siguiendo tambin la DSM IV-TR, se incluyen en: Trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos. Episodio maniaco con sntomas psicticos. Delirium, demencia y otros trastornos cognoscitivos. Etiologa
INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha detectado un incremento de la demanda de asistencia psiquitrica urgente en la mayor parte de los pases, siendo los problemas clnicos ms habituales los trastornos psicticos agudos, las conductas auto y heteroagresivas, tanto en trastornos afectivos como en trastornos de personalidad (intentos de suicidio, conducta disocial, etc.); el abuso de sustancias, las crisis de angustia y los episodios conversivos. En el presente captulo abordaremos principalmente el manejo en urgencias de los episodios psicticos agudos y las conductas heteroagresivas, ya que las otras entidades recibirn captulos especficos. Adems de estos cuadros, cada vez son ms frecuentes otro tipo de demandas y solicitudes de asistencia, como ocurre en pacientes con demencias, problemtica psicosocial, y otras cuestiones derivadas de carencias en el sistema sanitario, tales como pueden ser las elevadas demoras en las consultas ambulatorias, la escasez de residencias de ancianos o la falta de recursos de dispositivos intermedios y de rehabilitacin psiquitrica, que generan una importante sobrecarga en los familiares y cuidadores de los enfermos que desembocan en una mayor afluencia a los servicios de urgencias. DEFINICIN La urgencia psiquitrica se define como aquella situacin en la que la clnica que presenta el paciente es percibida como perturbadora o amenazante por l mismo o su entorno sociofamiliar, que es el que va a demandar una atencin inmediata en la mayora de las ocasiones. TRASTORNO PSICTICO AGUDO Definicin El trmino psictico ha sido definido a lo largo de la historia de la psiquiatra de diferentes formas. La forma ms restrictiva hace referencia a los delirios y a las alucinaciones. Otra ms amplia incluye tambin lo que se conoce como sntomas positivos de la esquizofrenia que, aparte de los anteriores, incluye el lenguaje desorganizado y el comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. Los sntomas psicticos en s son inespecficos, muchos cuadros pueden presentar sintomatologa delirante-alucinatoria, desde una esquizofrenia hasta una demencia o un sndrome confusional, y su manejo clnico va a variar enormemente en funcin de su causalidad.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos La etiologa de la mayor parte de la clnica psiquitrica es desconocida, postulndose desde las ltimas dcadas del siglo pasado un modelo biopsicosocial, en el que lo biolgico recibe un papel cada vez ms indiscutible y preponderante (hallazgos en neuroqumica, gentica), integrndose con aspectos psicolgicos y sociales en los que la personalidad, la experiencia, las influencias culturales y ambientales influyen en la aparicin y expresin de los sntomas. Sera asimismo necesario un sustrato gentico-biolgico en el que factores ambientales favoreceran su aparicin y desarrollo para que se manifestase la enfermedad. Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Numerosas enfermedades mdicas generales pueden causar delirios o alucinaciones. En la Tabla 1 se enumeran algunas de las ms habituales. Trastorno psictico inducido por sustancias Muchos frmacos, tanto con dosis txicas como en ocasiones con dosis teraputicas, pueden producir sintomatologa psictica, pudiendo reproducirse esta clnica en los sndromes de abstinencia a algunas de estas sustancias. En la Tabla 2 se muestran los ms frecuentemente implicados en este tipo de procesos.
Fisiopatologa
Patogenia Numerosas zonas cerebrales han sido implicadas en la fisiopatologa de los trastornos psicticos no secundarios a
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Urgencias psiquitricas
TABLA 1. ENFERMEDADES MDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR PSICOSIS

Desrdenes endocrinolgicos Enfermedad paratiroidea, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo Cetoacidosis diabtica, encefalopata heptica, encefalopata urmica, hipercalcemia, hipercapnia, hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, porfiria aguda intermitente Alzheimer, encefalopatas, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson, epilepsia, EM, hidrocefalia normotensiva, lesin cerebral traumtica, neurosfilis, tumores cerebrales Arteritis de la temporal, dficit de cido flico, dficit de cido nicotnico, dficit de tiamina, dficit de vitamina B12, estados posoperatorios, infecciones sistmicas con fiebre, LES, sarcoidosis
TABLA 2. FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR SNTOMAS PSICTICOS

Analgsicos opioides Anticonvulsivantes Codena, fentanilo, meperidina, morfina, pentazocina Carbamazepina, clonazepam, etosuximida, fenitona, fenobarbital, lamotrigina, primidona, valproato sdico Amitriptilina, doxepina, imipramina, protriptilina, trimipramina Cimetidina, ranitidina, difenhidramina Antipaldicos, antituberculosos, antivirales Corticoides, indometacina Bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol Captopril, digital, disopiramida, lidocana, procainamida, propranolol,quinidina, reserpina Citarabina, fluorouracilo, ifosfamida, metotrexato, vincristina Alprazolam, clordiazepxido, diazepam Alcohol, alucingenos, anfetaminas, cannabis, cocana, fenilciclidina, inhalantes Bromuro, disulfiram, efedrina, insulina, pseudoefedrina
Disturbios metablicos
Antidepresivos Antihistamnicos Antiinfecciosos Antiinflamatorios Antiparkinsonianos Cardiovasculares
Enfermedades neurolgicas
Otras
Citostticos Hipnticos Sustancias de abuso Otros
LES: lupus eritematoso sistmico; EM: esclerosis mltiple.
enfermedad mdica o inducido por sustancias (sistema lmbico, ganglios basales, corteza frontal), siendo implicados tambin numerosos neurotransmisores en su patogenia, especialmente la dopamina (la mayora de los antipsicticos actan como dopaminrgicos), la serotonina y, ms recientemente, el glutamato, el GABA y diversos neuropptidos.
Factores desencadenantes Niveles elevados de estrs, la deprivacin de sueo o cambios en el ciclo sueo-vigilia y el consumo de txicos pueden precipitar el debut o la recada de episodios psicticos y maniacos. El abandono de la medicacin psicotropa y en ocasiones la aparicin de una enfermedad mdica son tambin elementos clave. Otros factores ambientales, como las distintas fases lunares o determinados fenmenos atmosfricos, a menudo son relacionados con descompensaciones por mdicos y familiares; sin embargo y hasta la fecha, no se ha podido demostrar su implicacin desde un punto de vista cientfico.
Clnica
bles a cualquier argumento lgico. El contenido de los delirios es variable, en la esquizofrenia son tpicos los delirios de perjuicio, de persecucin, de control e influencia corporal; en los trastornos delirantes y dependencia a alcohol son ms comunes los celotpicos; en los cuadros maniacos suelen ser de grandiosidad o megalomanacos; en las melancolas son de culpa, ruina y nihilistas. Tambin pueden ser erotomanacos, mstico-religiosos o somticos. Alucinaciones Son alteraciones de la sensopercepcin. Clsicamente se definen como percepcin sin objeto. Las ms habituales son las auditivas; or voces es caracterstico de la esquizofrenia, aunque pueden aparecer tambin en cuadros orgnicos. Las tctiles son frecuentes en la intoxicacin por cocana. Las alucinaciones visuales deben hacer sospechar una enfermedad mdica; pueden aparecer en episodios confusionales, tumores, conectivopatas Las olfatorias pueden darse tanto en trastornos psicticos como en enfermedades orgnicas, siendo tpicas en forma de aura en la epilepsia. Las gustativas son frecuentes en la esquizofrenia aunque son difciles de diagnosticar puesto que muchos procesos o incluso frmacos pueden alterar el sentido del gusto. Alteraciones psicopatolgicas del curso del pensamiento La aparicin de un pensamiento disgregado o incoherente es habitual en la esquizofrenia, pero tambin en sndromes confusionales o psicosis de origen mdico; el pensamiento acelerado-ideofugaz es tpico de la mana; y en el polo opuesto, el lentificado-inhibido de los episodios depresivos.
Signos y sntomas Los pacientes van a presentar alteraciones en el pensamiento, en la sensopercepcin y alteraciones de conducta que precisarn intervencin inmediata en la mayora de las ocasiones. Algunos de los sntomas psicopatolgicos ms habituales y caractersticos de los cuadros psicticos que hemos definido son los siguientes:
Ideas delirantes Pertenecen a los trastornos del contenido del pensamiento. Son ideas errneas, patolgicas, irreductibles e irrebati-
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Alteraciones de la afectividad o del estado del nimo En los episodios maniacos de manera caracterstica se observa un nimo eufrico o disfrico, expansivo, con gran vitalidad y desinhibicin. Todo lo contrario en los estados de nimo depresivos, en los que predomina la tristeza, la desesperanza, el desinters y la apata. La aparicin de un afecto embotado, pobre o ambivalente, es propia de la esquizofrenia. Tambin la perplejidad, aunque sta tambin se da en las depresiones psicticas. Trastornos de la psicomotricidad Los procesos psicticos pueden aparecer desde inmviles o catatoniformes, pasando por inquietud hasta llegar a episodios de franca y grave agitacin.
Trastorno psictico breve La recuperacin funcional es total por definicin cuando cesa el cuadro. Trastorno psictico compartido En este proceso el pronstico del sujeto inducido es favorable al separarlo del sujeto inductor y en este ltimo depender del tipo de trastorno que presente. Trastorno psictico debido a enfermedad mdica y trastorno psictico inducido por sustancias En ambos, una vez tratados y corregidos los factores causales, el pronstico debera ser favorable, si bien estar condicionado por la patologa originaria. Diagnstico
Exploraciones complementarias Entre las recomendaciones de solicitud de pruebas complementarias ante un episodio psictico se incluyen de manera rutinaria un hemograma, bioqumica completa con determinacin de glucosa, calcio, electrolitos, creatinina y funcin heptica; sedimento de orina y deteccin de txicos. Si el paciente toma algn frmaco relacionado con sintomatologa psictica (Tabla 2) convendra solicitar niveles. Tambin se recomienda la determinacin de hormonas tiroideas, vitaminas B12 y cido flico y serologa de les. Si nos encontramos ante un primer episodio psictico o sospechamos un posible origen neurolgico debe realizarse una tomografa axial computarizada cerebral y en ocasiones una resonancia nuclear magntica. A estas pruebas debern aadirse aquellas especficas (por ejemplo, puncin lumbar si fiebre) en funcin de la sospecha clnica para llegar a un diagnstico definitivo. Curso clnico y pronstico
Esquizofrenia Su curso es variable y, aunque algunos pacientes no presentan nuevos episodios, la mayora sufren exacerbaciones y remisiones, siendo habitual la presencia de sintomatologa residual entre los periodos crticos con el consiguiente deterioro sociofamiliar. El pronstico es peor en varones porque la edad de aparicin en el sexo masculino es menor, 1525 frente a 25-35 aos en las mujeres. Trastorno esquizofreniforme Por definicin este cuadro dura entre uno y seis meses, sin embargo el 60-80% evolucionan a una esquizofrenia lo que ensombrece su pronstico. Trastorno esquizoafectivo Tiene un pronstico intermedio entre la esquizofenia y el trastorno bipolar, siendo ms favorable en los que predominan los sntomas afectivos a los psicticos. Trastorno delirante Paradigma psiquitrico de cuadro crnico y refractario al tratamiento, si bien los tratados recientes plantean una evolucin ms favorable. Mejor pronstico los de tipo persecutorio, somtico o erotomanaco.
Criterios diagnsticos
Pacientes con patologa psiquitrica previa Cuando un paciente diagnosticado de una enfermedad mental acude a un servicio de urgencias por una descompensacin de su proceso debemos prestar especial atencin a los factores desencadenantes que hemos descrito anteriormente, sobre todo a aquellos sobre los cuales podamos realizar alguna intervencin que son el abandono de su medicacin, la aparicin de una enfermedad orgnica y el consumo de txicos. Pacientes sin patologa psiquitrica previa En este tipo de enfermos debemos buscar de entrada un diagnstico sindrmico, provisional ms que especfico; as, hablaremos de trastorno psictico agudo cuando el paciente presente ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y un comportamiento gravemente desorganizado o catatnico. Posteriormente intentaremos discernir entre los episodios psicticos relacionados con procesos mentales y aquellos secundarios a enfermedades mdicas o inducidos por sustancias. Menos importante desde el punto de vista urgente es hacer un diagnstico psicopatolgico definitivo de las enfermedades mentales que presenta el paciente, de hecho ser la evolucin en el tiempo de estos trastornos y no la clnica que presenten en urgencias lo que permita diferenciar las distintas entidades; en cualquier caso, describiremos a continuacin los principales criterios diagnsticos de cada una de ellas. Esquizofrenia Sus manifestaciones bsicas incluyen una serie de sntomas caractersticos, los positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento desorganizado o catatnico) o negativos (por ejemplo, alogia, aplanamiento afectivo o abulia) que persisten durante al menos seis meses. Segn criterios DSM han de estar presentes al menos dos de stos (uno si las ideas delirante son extraas o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos del paciente o si las alucinaciones consisten en dos o ms voces que conversan entre ellas), una
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parte significativa de tiempo (fase activa) durante un periodo mnimo de un mes (o ms breve si se ha tratado) asociado a diversos tipos de deterioro en la funcin laboral o social. Su diagnstico es por lo tanto clnico, sin que exista ningn sntoma patognomnico ni ninguna prueba complementaria especfica. Trastorno esquizofreniforme Se caracteriza por una presentacin equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duracin (1 a 6 meses), no siendo imprescindible la presencia de deterioro funcional. Trastorno esquizoafectivo En l coexisten simultneamente un episodio afectivo y sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de sntomas importantes de alteraciones del estado del nimo. Es una entidad clnica en permanente discusin, a caballo entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Trastorno delirante Se caracteriza por al menos un mes de ideas delirantes no extraas sin otros sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, diferencindose tambin porque suele presentar un debut ms tardo. Trastorno psictico compartido Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes en un individuo influido por otro, con el que generalmente mantiene una relacin estrecha o de dependencia y que presenta ideas delirantes de mayor duracin y contenido similar. Trastorno psictico breve Los sntomas estn presentes entre un da y un mes. Trastorno depresivo mayor Segn criterios diagnsticos la caracterstica esencial es el estado de nimo deprimido o una prdida de inters o actividad en casi todas las actividades durante un periodo de al menos dos semanas. Tambin debe presentar al menos otros cuatro sntomas que incluyen cambios en apetito y peso, del sueo y de la actividad psicomotora (disminucin o aumento); falta de energa; sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, disminucin de la capacidad para concentrarse, para tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin autoltica. Las alucinaciones son menos habituales pero tambin pueden estar presentes. Episodios maniacos Se definen por un periodo de tiempo en el cual el estado de nimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Deben durar como mnimo una semana (o cualquier tiempo si requiere hospitalizacin). Deben acompaarse tambin de aumento de la autoestima o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la actividad inintencionada o agitacin psicomotriz e implicacin excesiva en actividades pla-
TABLA 3. CLASIFICACIN DE LOS ANTIPSICTICOS

Tpicos
Clorpromazina Clotiapina Flufenazina Haloperidol Levomepromazina Perfenazina Sulpirida Tioridazina Zuclopentixol
Atpicos
Amisulpride Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona
centeras con un alto riesgo de suponer consecuencias graves (al menos tres de todos estos sntomas). Los episodios maniacos son propios del trastorno bipolar tipo I que se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores.
Delirium, demencia y otros trastornos cognoscitivos En los episodios confusionales y en los sndromes demenciales es muy frecuente la existencia de clnica psictica. En este tipo de trastornos estarn alteradas las funciones cerebrales superiores, tales como la conciencia, orientacin, pudiendo existir tambin sntomas afaso-apraxo-agnsicos. El identificar este tipo de sntomas es importante a la hora de realizar un adecuado diagnstico diferencial, ya que stos no suelen estar presentes en la esquizofrenia y en trastornos que veamos con anterioridad. Diagnstico diferencial Como hemos dicho anteriormente, es fundamental identificar los trastornos psicticos secundarios a enfermedad mdica o inducidos por sustancias ya que, en estos casos, el objetivo principal va a ser el tratamiento de la patologa de base causante de la clnica y no la correccin de la alteracin conductual. Existen una serie de sntomas cuya presencia nos puede sugerir esta etiologa: Comienzo muy agudo (minutos u horas). Edad avanzada (ms de 35 aos). Alteracin del nivel de conciencia. Desorientacin tmporo-espacial. Alucinaciones visuales. Sntomas neurolgicos. Alteracin en las constantes vitales.
Tratamiento
Tratamiento psicofarmacolgico Los antipsicticos son el tratamiento de eleccin, tanto para su control conductual como para el sintomtico. Debe explicrsele al paciente la necesidad de la prescripcin de medicacin e incluso se puede negociar la va de aplicacin. De inicio se recomienda la utilizacin de la va oral. Si el enfermo se niega a la misma o buscamos un efecto ms sedativo y ms rpido recurriremos a la va intramuscular o intravenosa dependiendo de la urgencia clnica. En la Tabla 3 se describen los antipsicticos ms usados en la actualidad.
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Las benzodiacepinas pueden ser tiles dado su efecto ansioltico y sern de eleccin en deprivacin por alcohol y benzodiacepinas. stas son algunas de las recomendaciones y pautas de tratamiento: Antipsicticos Tratamiento en fase aguda: Va oral: Risperidona: 3-6 mg (preferiblemente en formulacin flas o solucin). Olanzapina: 10-20 mg (preferiblemente formulacin velotab). Levomepromacina: 25-100 mg. Haloperidol: 1-10 mg (preferiblemente en gotas, 10 gotas = 1 mg). Va intramuscular: Haloperidol: 5 mg, repetible cada 20-30 minutos, asociado habitualmente con levomepromacina 25 mg. Ziprasidona: 20 mg, repetible a las 2-4 horas, hasta un mximo de tres. Olanzapina: 10 mg, repetible a las 2-4 horas, hasta un mximo de tres. Zuclopentixol acufase: 50-100 mg, con una duracin de 24-48 horas. En el tratamiento de mantenimiento son de eleccin los antipsicticos atpicos. Benzodiacepinas Se recomienda el uso de la va oral. Por va intramuscular su absorcin es errtica y no es aconsejable, siendo preciso en determinadas situaciones recurrir a la va intravenosa. Deben evitarse en pacientes con historia de abuso o de dependencia previa. Va oral: Diacepam: 10-20 mg. Cloracepato: 15-30 mg. Loracepam: 1-5 mg. Clordiacepxido: 15-50 mg. Va intramuscular: Cloracepato: 10-20 mg/h, hasta control sintomtico. Diacepam: 10-20 mg/h hasta control sintomtico. Clonacepam: 1 mg/h hasta control sintomtico. Va intravenosa: Diacepam: 10 mg/min en perfusin lenta. Existen una serie de entidades clnicas en relacin con el uso de antipsicticos que conviene tener presente: Acatisia. Consiste en un estado de inquietud psicomotora que en ocasiones se confunde con un empeoramiento del estado del paciente. Se trata con betabloqueantes o anticolinrgicos. Distona. Es el efecto adverso ms habitual y puede producirse en cualquier momento del tratamiento y hasta 48 horas luego de su administracin. Consiste en una contraccin involuntaria de los msculos de la cara, cuello o espalda, pudiendo presentar profusin de la lengua y, en raras ocasiones, laringoespasmo. Su tratamiento consiste en la administracin de biperideno por va intramuscular o intravenosa a dosis de 2 mg cada 30 minutos hasta la resolucin de los sntomas o un
mximo de 8 mg al da. Hay que prescribir un tratamiento posterior durante 48-72 horas por va oral. Pseudoparkinsonismo. Aparece un cuadro clnico indistinguible de la enfermedad de Parkinson que responde bien al tratamiento con antiparkinsonianos y suele mejorar con el tiempo. Sndrome neurolptico maligno. Es una complicacin rara pero potencialmente mortal. Suele producirse al inicio del tratamiento aunque puede aparecer con incrementos de la dosis de esta medicacin. El cuadro cursa con fiebre alta, elevacin de la enzima creatinfosfoquinasa, alteracin del nivel de conciencia y fallo multiorgnico. Complicaciones La complicacin ms importante de los cuadros psicticos agudos es el error diagnstico en cuyo caso pueden pasar desapercibidas enfermedades mdicas con peligro potencial para la vida del enfermo. Toma de decisiones en urgencias El paciente psictico en la urgencia puede acudir con gran variabilidad psicopatolgica, manifestando ansiedad, miedo, sintomatologa delirante o alucinatoria, inhibicin o agitacin psicomotriz franca. Esta clnica puede ser un primer episodio, una experiencia novedosa para el paciente o la descompensacin de un proceso previo ya conocido. Es importante considerar la alteracin de la realidad que vivencia el enfermo. Si el paciente vivencia que le estn persiguiendo es factible que intente defenderse, por ello es importante recabar toda la informacin posible antes de valorarlo (familia, servicios de emergencia extrahospitalarios, fuerzas de seguridad del estado si lo acompaan). Debemos crear un ambiente tranquilo, de baja estimulacin sensorial. Lo aconsejable es que el lugar est libre de objetos que puedan ser utilizados como armas y sea accesible al resto del personal. Muchas veces no podr realizarse la entrevista a solas y precisaremos de terceras personas que puedan intervenir en caso de necesidad. Trataremos de tener fcil acceso a la puerta de salida y utilizaremos una sala con dos puertas si disponemos de ella. Mantendremos una distancia de seguridad y evitaremos movimientos bruscos que puedan ser percibidos como amenazantes, intentando transmitir calma y seguridad. El primer abordaje teraputico debe ser, si es posible, de contencin verbal, considerando la posibilidad de que el enfermo pueda agitarse. Esto es ms frecuente en individuos jvenes, con antecedentes previos de conducta violenta, con bajo nivel socioeconmico, carencia de vnculos familiares o entorno familiar violento; tambin si hay abuso de txicos o si se ha procedido a su traslado involuntario como ocurre en la mayora de los casos. Utilizaremos preguntas y mensajes simples y una actitud de escucha, tratando de identificar aquellas situaciones en las que pueda reconocer que precisa ayuda. Evitaremos entrar en confrontacin con la clnica delirante; al igual que tampoco debemos reforzarlo ni fingir que creemos su veracidad, siempre se debe evitar mentir al paciente. Si es preciso, debemos marcar lmites ante potenciales o reales amenazas por parte del enfermo. Si el paciente se agita
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y estas medidas previas han fracasado o no son posibles de aplicar desde el inicio dada la repercusin conductual de la clnica, se precisar la aplicacin de contencin mecnica. En este caso debemos, al igual que en cualquier actuacin sanitaria asistencial, informar al paciente dentro de sus posibilidades de comprensin y a los familiares o acompaantes de este tipo de terapia. Si se va a proceder a un ingreso involuntario, debe comunicarse esta circunstancia al juzgado durante las primeras 24 horas, correspondiendo al juez la ratificacin o no de esta medida dentro de las 72 primeras horas del ingreso.
Trastorno de la personalidad por evitacin. Trastorno de la personalidad por dependencia. Trastorno obsesivo compulsivo. Etiologa Se cree que el origen de este tipo de procesos es multifactorial, existiendo factores genticos, biolgicos, psicolgicos y socioculturales, siendo estos ltimos determinantes en la aparicin de este tipo de cuadros. Clnica
Criterios de ingreso hospitalario En los cuadros psicticos debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias, el ingreso hospitalario estar determinado por la repercusin orgnica que presente el paciente segn los criterios de gravedad de las entidades en cuestin. En los casos relacionados con patologa psiquitrica, se considerar el ingreso hospitalario urgente cuando la gravedad de la clnica psictica aguda y la repercusin de la misma en el paciente imposibilite un control domiciliario. Tambin cuando no dispongamos de un soporte familiar que asegure el cumplimiento teraputico y el paciente presente conductas auto o heteroagresivas. El debut de un cuadro psictico agudo per se no es indicacin de ingreso, aunque se recurre a l en numerosas ocasiones y especialmente en las que no podemos descartar ms all de la duda razonable una causa orgnica.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD Introduccin Al igual que ocurre en otros trastornos psiquitricos se objetiva un aumento progresivo de la demanda urgente de este tipo de enfermos. Son sus problemticas relaciones interpersonales lo que les lleva reiteradamente a los servicios de urgencia a menudo acompaados por las fuerzas de seguridad del estado. Definicin Los trastornos de personalidad incluyen a un extenso grupo de pacientes que presentan una forma de ser y una forma de relacionarse con el medio relativamente fija e inflexible, de modo que reaccionan de la misma manera ante los estmulos del entorno independientemente de la respuesta obtenida, reproduciendo patrones de comportamiento caractersticos. Clasificacin La DSM IV-TR diferencia los siguientes tipos de trastornos: Trastorno paranoide. Trastorno esquizoide. Trastorno esquizotpico. Trastorno antisocial. Trastorno lmite. Trastorno histrinico. Trastorno narcisista.
Trastorno paranoide de la personalidad Se caracteriza por un patrn de desconfianza y suspicacia que hace que malinterpreten las intenciones de los dems, respondiendo con ira a aquello que creen que les ha ofendido. Son individuos independientes y autosuficientes que tienden a controlar a los que les rodean. Trastorno esquizoide Es un patrn de aislamiento y abandono de las relaciones sociales las cuales les resultan indiferentes. Son incapaces de sentir placer incluso en la esfera sexual. Suelen vivir aislados del mundo y de sus emociones. Trastorno esquizotpico Es un patrn de profundo malestar en las relaciones interpersonales con el consiguiente aislamiento social. Suelen existir adems alteraciones de la percepcin y del pensamiento siendo caracterstico el pensamiento mgico. Trastorno antisocial Se caracteriza por un rechazo a las normas sociales establecidas y a los derechos de los dems. La impulsividad, la frialdad y la crueldad los definen. Estos enfermos suelen sufrir algn tipo de maltrato en la infancia. Trastorno lmite Es caracterstico un patrn de inestabilidad en la autoimagen, en la afectividad y en las relaciones interpersonales. Predomina la impulsividad, el sentimiento crnico de vaco y el miedo al abandono, lo que hace que sean sujetos imprevisibles y muy dependientes. Trastorno histrinico Se caracteriza por hiperreactividad emocional y una constante demanda de atencin. Son tpicos sus cambios bruscos de humor en la mayora de los casos sin causa aparente. Trastorno narcisista Se caracteriza por un patrn de grandiosidad. El paciente tiene una idea desmesurada de su importancia como persona y necesita ser admirado e incluso adorado. Trastorno de personalidad por evitacin Es un patrn de inhibicin social con sentimientos de incompetencia, y con una sensibilidad exagerada a la crtica negativa por ello tienden a vivir aislados de la sociedad.
Trastornos por pnico
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Trastorno de personalidad por dependencia Se caracteriza por la sumisin y la dependencia de otros. Necesitan que les protejan y que les cuiden pues se sienten incapaces de hacerlo por s mismos pudiendo llegar a conductas de obediencia y subordinacin extremas. Trastorno obsesivo compulsivo Estos pacientes presentan ideas o pensamientos que invaden su conciencia causando gran ansiedad, el sujeto sabe que estas ideas no son reales pero no puede hacer nada por evitarlas e intenta liberarse de la angustia mediante un ritual de conductas repetitivas cuya nico fin es la liberacin de carga afectiva.
Exploraciones complementarias Es conveniente realizar un examen fsico que excluya cualquier causa orgnica subyacente, as como un hemograma completo con bioqumica general y determinacin de txicos en orina. Cursos clnico y pronstico Este tipo de procesos suelen debutar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta y su curso es por definicin crnico y estable presentando un mejor pronstico en la segunda mitad de la vida. El consumo de txicos muy frecuente en alguno de estos trastornos ensombrece considerablemente el pronstico. Diagnstico
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Criterios diagnsticos Para establecer el diagnstico de trastorno de personalidad necesitamos que el paciente presente un patrn crnico y estable de comportamiento, que se aparte acusadamente de las normas socioculturales establecidas, que le cause disconfort y que le deteriore su vida personal, social o laboral. Diagnstico diferencial Debemos excluir causas orgnicas como son el consumo de txicos, traumatismo craneal, enfermedad mdica o enfermedad psiquitrica definida que justifique la clnica que presenta el enfermo.
Tratamiento Es puramente sintomtico. No existe un tratamiento especfico. Toma de decisiones en urgencias Los trastornos lmite, antisocial e histrinico, son los que demandan en mayor medida una atencin psiquitrica urgente. Las crisis de angustia, las conductas auto y heteroagresivas y las intoxicaciones medicamentosas son los principales motivos de consulta. El ingreso hospitalario es excepcional en este tipo de enfermos.
25.2 Trastornos por pnico

R. Bugarn Gonzlez, M.J. Vzquez Lima, J.M. Cornes Iglesias
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
APA. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos, Autoevaluacin y actualizacin en psiquiatra. Barcelona: Medical Trenes; 2000.
INTRODUCCIN La palabra pnico hace alusin a la sensacin de temor repentino y extremo, generalmente irracional. Etimolgicamente procede de Pan, un dios griego pastoril cuyo nombre se deriva de paein, pastar. Se dice que era tan feo al nacer, con cuernos, barba, cola y patas de cabra, que su madre huy de l, temerosa. Provocaba un profundo miedo y malestar entre los que lo vean y escuchaban, de ah la palabra pnico. El trastorno de pnico, tambin denominado trastorno por angustia, es una entidad psiquitrica frecuente, cuya prevalencia-vida se ha estimado entre el 1,6 y el 3,8% de la poblacin general. Suele debutar en la juventud, alcanza su mayor nivel de prevalencia entre los 25 y los 44 aos de edad y su frecuencia es dos veces mayor en mujeres que en varones. El hecho de que se caracterice por la aparicin sbita de mltiples sntomas somticos hace que los pacientes con trastornos de pnico efecten un largo recorrido por los servicios de urgencias antes del primer contacto con el psiquiatra. Se ha estimado que estos enfermos empiezan a acudir con ms frecuencia al servicio de urgencias hasta 10 aos antes de que se haga el diagnstico de trastorno de pnico. Adems, los pacientes con trastorno de pnico son los que ms utilizan los servicios de urgencias entre toda la poblacin psiquitrica. Por lo tanto, es impor-
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tante que los mdicos de urgencias comprendan bien este padecimiento, las manifestaciones clnicas ms frecuentes y el tratamiento. La clasificacin DSM-IV-TR incluye al pnico dentro de los trastornos de ansiedad. Dentro de este epgrafe distingue las siguientes entidades: ataques de pnico, agorafobia (trastorno de angustia sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia), fobia especfica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias. La CIE-10 clasifica al trastorno de pnico (o ansiedad paroxstica episdica) formando parte de los trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, dentro del epgrafe otros trastornos de ansiedad. DEFINICIN El ataque de pnico (o crisis de ansiedad o crisis de angustia o panic attack) se manifiesta como un episodio brusco e inesperado, sin causa aparente, de miedo intenso a perder el control, o a que algo horrible va a suceder o incluso miedo a morir, acompaado de sntomas somticos, como dolor en el pecho, dificultad para respirar, temblores, mareos, inestabilidad, palpitaciones, sudoracin u otros. Habitualmente, dichos episodios duran en torno a 10-30 minutos y con frecuencia recidivan, ocasionando una gran limitacin para la realizacin de las actividades cotidianas debido a la ansiedad que generan y al miedo a sufrir nuevas crisis. El cuadro clnico caracterizado por episodios espontneos, recurrentes de pnico, se denomina trastorno de angustia (o trastorno de pnico o panic disorder). Los trastornos de pnico pueden acompaarse o no de agorafobia. Se denomina agorafobia a la aparicin de ansiedad como consecuencia de encontrarse en lugares o situaciones de donde escaparse puede resultar difcil o en donde en el caso de producirse una crisis de angustia puede no disponerse de ayuda. ETIOLOGA No se conocen las bases etiolgicas del trastorno de pnico. Probablemente su origen sea multifactorial, pudiendo estar implicados los siguientes factores: Componente hereditario Se ha visto que parientes de primer grado de pacientes con este trastorno estn afectados aproximadamente en el 25% de los casos al compararlos con los controles. Los gemelos univitelinos tienen una mayor concordancia que los gemelos dicigticos. El modo de transmisin es desconocido y trabajos recientes sugieren una herencia autosmica dominante. Si bien no se sabe con certeza qu es lo que se hereda, parece que es una fragilidad somtica referida al sistema nervioso vegetativo, factores bioqumicos y rasgos de personalidad neurtica. Aspectos biolgicos Derivan de que es posible la provocacin de crisis de ansiedad de forma experimental a travs de, por ejemplo,
una hiperventilacin o mediante diversas sustancias como el lactato sdico, el CO2, la cafena o la yohimbina. Por ello, las teoras biolgicas se basaron en la posibilidad de anomalas en la neurotransmisin. Inicialmente se centraron en una alteracin en el sistema noradrenrgico cuya base neuroanatmica era el locus ceruleus, ncleo protuberancial que contiene ms del 50% de las neuronas noradrenrgicas del sistema nervioso central. Posteriormente se implicaron otros neurotransmisores como la serotonina, fundamentndose en la eficacia antipnico de los inhibidores selectivos de la captacin de la serotonina. Por este mismo motivo, tambin se sugiri que las alteraciones en el receptor benzodiacepnico/complejo GABA pudieran jugar algn papel en la fisiopatologa del trastorno. Por otra parte, como se observ que, en algunos casos, los pacientes con este trastorno hiperventilan de forma crnica, se argument la posibilidad de una disfuncin respiratoria aunque lo cierto es que es ms panicognica la inhalacin de determinadas concentraciones de CO2, de ah que se haya hablado de la existencia de unos quimioceptores hipersensibles al CO2 en la mdula espinal. Esta supuesta hipersensibilidad al CO2 se ha denominado modelo de falsa alarma. Perspectiva psicolgica Se ha barajado el papel que tiene en la gnesis de la angustia, la valoracin cognitiva permanente de los estmulos externos en trminos amenazantes, sobreestimando su severidad o subestimando la propia capacidad de manejo de la situacin o lo que otros pueden ayudar. Desde el punto de vista psicgeno, el ataque de pnico estara sustentado por una organizacin de factores psicodinmicos depresivos, en el que predomina la angustia de muerte. FISIOPATOLOGA Factores desencadenantes Para el diagnstico es esencial que las crisis, al menos al principio, sean espontneas, aunque a medida que evoluciona la enfermedad, dichas crisis puedan facilitarse o, en otros casos, ser clnicamente indistinguibles de las provocadas por determinados factores, como dficit de sueo, abstinencia de psicofrmacos o sustancias de abuso, determinadas enfermedades mdicas (feocromocitoma, hipertiroidismo, etc.) u otros trastornos psquicos. El consumo de mltiples sustancias o frmacos puede actuar como desencadenante: marihuana, cocana, anfetaminas, xtasis, alucingenos, xantinas, hormonas tiroideas, efedrina, corticoides, indometacina, entre otros. Patogenia Las hiptesis etiopatognicas se describen dentro del epgrafe de etiologa. Un aspecto que requiere una mencin especial es la hiperventilacin. En condiciones normales, existe una serie de mecanismos de gran sensibilidad que ajustan la ventilacin a la tasa metablica, de tal manera que regulando la frecuencia y la profundidad de la respiracin, mantienen los valores de la presin parcial arterial de oxgeno y de la presin parcial arterial de anhdrido carbnico dentro de unos niveles ms o menos constantes. Se habla de
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crisis de hiperventilacin para describir la hiperventilacin patolgica, por lo general de inicio agudo y sin motivo orgnico aparente, donde la alcalosis respiratoria resultante origina un conjunto de sntomas somticos muy florido que nos es muy familiar a los mdicos que trabajamos en los servicios de urgencias. La cifra de pCO2 a partir de la cual aparece la clnica no est bien definida aunque en sujetos normales se ha comprobado que las parestesias y la sensacin de mareo se manifiestan cuando el valor medio de la pCO2 es de 20 mmHg, con un rango que oscila entre 14 y 29 mmHg. De todas formas, se admite que, adems de la hipocapnia, debe haber otros factores implicados. Tampoco est claro que la hiperventilacin sea siempre el punto de arranque de los episodios. CLINICA Signos y sntomas El cuadro se produce de una manera cataclsmica, sbita, caracterizado por una enorme descarga neurovegetativa que provoca una variada sintomatologa somtica (palpitaciones, sudoracin, temblores, disnea, sensacin de atragantamiento, opresin torcica, inestabilidad, mareo, parestesias, escalofros, sofocos) y manifestaciones psquicas consistentes en miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, sensacin de irrealidad, sensacin de estar separado de uno mismo. Aunque para el diagnstico se requiere la presencia de un mnimo de cuatro sntomas, se acepta la existencia de subcrisis. Las manifestaciones clnicas atribuidas al sndrome de hiperventilacin consisten en disnea, vrtigo, palpitaciones, sensacin de desfallecimiento, inquietud, dolor precordial y opresin torcica, parestesias peribucales y, en los dedos de las manos, frialdad de las partes acras, temblor y tetania, aerofagia y flatulencia. En cuanto a la exploracin fsica, cabe esperar una taquicardia transitoria y una elevacin moderada de la presin arterial sistlica. Exploraciones complementarias En la mayora de los casos no son necesarios estudios diagnsticos complementarios. Tan slo se recomiendan ante la duda razonable de que el cuadro puede estar en relacin con patologa orgnica. Sin que est justificada su realizacin, en los hallazgos de laboratorio, con frecuencia aparece una alcalosis respiratoria compensada (es decir, una disminucin de los niveles de dixido de carbono y bicarbonato, con un pH normal). Las principales dudas diagnsticas que se pueden plantear en el servicio de urgencias as como su enfoque, se describen en el epgrafe de diagnstico diferencial. Curso clnico El curso del trastorno de pnico es variable en frecuencia y gravedad. Algunos pacientes slo sufren ataques intermitentes, mientras que otros tienen ataques casi continuos. En general, el curso de la enfermedad es crnico con altas y bajas. Las crisis, al repetirse peridicamente, pueden ocasionar en el paciente una gran limitacin en el desarrollo de
sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria. Pronstico El diagnstico precoz y la orientacin teraputica correcta son fundamentales para evitar la cristalizacin del cuadro y la escalada hacia el sndrome agorafbico. Algunos pacientes perpetan los sntomas y un estado de ansiedad permanente por un diagnstico o tratamiento incorrectos, por lo que se les puede diagnosticar errneamente de ansiedad generalizada. Muchos requieren incapacidades laborales muy prolongadas en el tiempo y en algunas series se obtiene que hasta un 70% de estos enfermos pierden o abandonan su empleo. Se ha estimado que despus de un correcto tratamiento, tras un seguimiento de 4-6 aos, un 30% de lo pacientes estn asintomticos, un 40-40% mejoran y un 20-30% permanecen igual o empeoran. En casos crnicos no es raro observar hipocondra y/o desmoralizacin y con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas, como depresin o alcoholismo. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio. DIAGNSTICO La aproximacin diagnstica, mediante la anamnesis y la exploracin fsica y, en el caso de que procedan, determinados estudios complementarios, se encaminar bsicamente a tres objetivos: Descartar patologa orgnica implicada as como la ingesta de frmacos o de sustancias txicas. Descartar un sndrome de abstinencia. Descartar la asociacin a otro cuadro psiquitrico. Criterios diagnsticos La DSM-IV-TR establece las siguientes condiciones para el diagnstico de las diferentes categoras:
Criterios para el diagnstico de crisis de angustia Se define como la aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de al menos cuatro de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos: Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca. Sudoracin. Temblores o sacudidas. Sensacin de falta de aliento o ahogo. Sensacin de atragantamiento. Opresin o malestar torcico. Nuseas o molestias abdominales. Inestabilidad, mareo o desmayo. Desrealizacin o despersonalizacin. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias. Escalofros o sofocos. Criterios para el diagnstico del trastorno de angustia Cuando se producen crisis de angustia inesperadas recidivantes y al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
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Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis. Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias. Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica ni pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como, por ejemplo, fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, o trastorno por ansiedad de separacin. Adems, la DSM-IV-TR categoriza los trastornos de pnico en dos tipos: con agorafobia (en presencia de agorafobia) y sin agorafobia (en ausencia de agorafobia acompaante). En definitiva, la caracterstica esencial del trastorno de pnico es el hecho de que las crisis sean recurrentes e imprevisibles. El carcter de imprevisibilidad hace referencia al hecho de que se dan en circunstancias en las que no hay un peligro objetivo, no deben presentarse slo en situaciones conocidas y en el perodo intercrisis el individuo est relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. Adems, un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro episodio. Los criterios diagnsticos de la CIE-10 para la crisis de angustia son idnticos a los de la DSM-IV, excepto en el hecho de que la CIE-10 incluye un sntoma adicional: boca seca. A diferencia del DSM-IV, exige que al menos uno de los sntomas corresponda a palpitaciones, sudoracin, temblores o boca seca. A su vez, los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 requieren la aparicin de como mnimo 4 crisis en un perodo de 4 semanas, a diferencia de la DSM-IV donde se especifica que las crisis de angustia del trastorno de angustia resulten clnicamente significativas y tengan un curso recurrente. Por ltimo, la CIE-10 excluye el diagnstico de trastorno de angustia si las crisis son debidas a esquizofrenia o a un trastorno del estado del nimo. Diagnstico diferencial Aunque los sntomas somticos que suelen acompaar a las crisis de pnico son mltiples, las principales dificultades de diagnstico diferencial que se nos pueden presentar son las siguientes:
cin pulmonar ser normal al igual que la saturacin de oxgeno medida mediante pulsioximetra. Para complicar ms las cosas, en algunos pacientes coexisten sndromes de hiperventilacin y asma. El diagnstico del sndrome de hiperventilacin puede ser en ocasiones complicado por lo que se han tratado de disear pruebas que permitan su reconocimiento. Entre ellas, se ha sugerido el empleo de cuestionarios estandarizados, como el de Nijmegen, formado por 16 tems que rastrean la frecuencia con la que habitualmente se experimentan una serie de sensaciones y sntomas relacionados con la hiperventilacin. Est traducido y validado en la poblacin espaola y se estima que su sensibilidad es del 91% y su especificidad del 95%, de manera que, aun con limitaciones, puede considerarse un mtodo de cribado bastante til.
Enfermedades endocrinas En el hipertiroidismo, adems de la clnica (temblor fino, piel caliente y hmeda, prdida de peso, hiperdefecacin, intolerancia al calor, taquicardia, bocio, oftalmopata infiltrativa), es definitiva la determinacin de las hormonas tiroideas y la TSH. En el feocromocitoma, son tpicas las crisis de nerviosismo, temblor, opresin torcica, palpitaciones y cefalea. Pero, adems, suelen presentarse episodios de dolor abdominal asociados a crisis hipertensivas. Las dudas se aclararan con la determinacin de catecolaminas sricas y en orina. Los casos de nerviosismo, mareo y obnubilacin, sobre todo en pacientes diabticos o en relacin con ayuno o prcticas deportivas prolongadas, pueden hacernos pensar en una hipoglucemia, por lo que la determinacin de la glucemia ser definitiva. La ansiedad es el sntoma predominante en el 20% de los pacientes con hipoparatiroidismo. Otros sntomas frecuentes son parestesias, calambres y espasmos musculares y tetania. Los bajos niveles de calcio srico sugieren el diagnstico. Los tumores-sndromes carcinoides producen un cortejo sintomtico que podra confundirse con una crisis de ansiedad. Trastornos neurolgicos En ocasiones, para diferenciar la situacin de una crisis comicial puede ser necesario un EEG. Las pruebas vestibulares completan el diagnstico de un pseudovrtigo ansioso. Intoxicaciones por frmacos o sustancias estimulantes y sndromes de abstinencia Los frmacos simpticomimticos, las drogas de diseo, como el xtasis, la cocana, la cafena y otras sustancias, pueden producir situaciones de ansiedad, agitacin o pnico. Lo mismo ocurre con la abstinencia de las benzodiacepinas u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central. Trastornos psiquitricos Incluso en el terreno de las enfermedades mentales, el trastorno de angustia es un diagnstico de exclusin. Varias enfermedades mentales, como los trastornos somatomorfos, la depresin, el trastorno bipolar o incluso la esquizofrenia,
Enfermedades cardiacas El dolor o malestar en el pecho, la sensacin de ahogo y las manifestaciones vegetativas pueden simular una angina o un infarto de miocardio. En caso de duda, puede estar justificado un ECG y un perfil enzimtico. Tambin el ECG nos ayudar a descartar la existencia de arritmias cardiacas que pueden cursar con mareo, palpitaciones, manifestaciones vegetativas y ansiedad. El prolapso de la vlvula mitral puede asociarse con ataques de angustia y ser indiferenciable del trastorno de angustia. Enfermedades respiratorias La sensacin de ahogo puede hacernos pensar en una crisis asmtica o incluso e un enfisema o una embolia pulmonar. Lgicamente, en las crisis de angustia la ausculta-
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pueden originar crisis de angustia entre sus manifestaciones secundarias. TRATAMIENTO Tratamiento de la crisis Debemos transmitir la idea de que somos conscientes de que el paciente tiene un problema de salud que nos atae y nos preocupamos por l. Es decir, se debe evitar el uso de expresiones como usted no tiene nada o todo son nervios. Es conveniente explicarle en qu consiste una crisis de angustia y aclararle que no corre peligro su vida. Aunque puede ser difcil en un ambiente tan ansigeno y hostil como el existente en la mayor parte de los servicios de urgencias, sera deseable atender a estos pacientes en una consulta donde se pueda transmitir tranquilidad y sosiego. Debemos invitarle a que se acueste en la camilla, que cierre los ojos, respire profunda y lentamente y que procure abstraer el pensamiento. El trastorno farmacolgico de la crisis, independientemente de su etiologa, se basa en las benzodiacepinas ya que son de inicio rpido, de eficacia demostrada y bien toleradas. En nuestro medio lo habitual es utilizar alprazolam sublingual a dosis de 0,5-1 mg, pudindose repetir si fuera preciso a los 15-20 minutos. Tambin se puede usar la va oral con el mismo alprazolam o bien diacepam o loracepam. La va intramuscular no debe ser alternativa ya que la absorcin de las benzodiacepinas por esta va es errtica (a excepcin del midazolam y del loracepam). El uso de medicacin intravenosa es poco frecuente, pero puede ser necesaria en casos de crisis severas que colocan al paciente fuera de control. Tanto el lorazepam a dosis de 0,5 mg cada 20 minutos como el midazolam, a dosis de 1-4 mg administrados durante 2-3 minutos, pueden ser tiles. Desgraciadamente, el lorazepam parenteral no est comercializado en nuestro pas. Los sntomas derivados del sndrome de hiperventilacin (parestesias en extremidades, calambres) se pueden controlar haciendo respirar al paciente a travs de una bolsa (sin cubrir completamente la cabeza), una mascarilla obturada o un guante de ltex para as respirar un aire hipercpnico. Previamente, hay que descartar con certeza alguna enfermedad que curse con hipoxemia o hipercapnia, en cuyo caso esta medida estara, lgicamente, contraindicada. Tratamiento de mantenimiento
Dentro de este grupo, han demostrado eficacia la paroxetina, el citalopram, la sertralina y la fluvoxamina. No est tan claro el beneficio de la fluoxetina y adems puede producir un aumento de la ansiedad durante las primeras semanas de tratamiento. Paroxetina. Se inicia con 10 mg/da (7 das) y se va aumentando gradualmente hasta llegar a los 40 mg/da. Citalompram. Dosis inicial, 10 mg/da con incrementos progresivos hasta los 30 mg/da. Sertralina. Inicialmente, 25 mg/da, despus de una semana podra incrementarse a 50 mg/da. Antidepresivos tricclicos La imipramina y la clomipramina son al menos tan efectivos como los ISRS comentados previamente pero sus potenciales efectos adversos hacen que queden relegados a un segundo plano. Al igual que los anteriores tienen un tiempo de latencia por lo que inicialmente tambin se deben asociar a benzodiacepinas. Imipramina. Dosis inicial: 10 mg. Dosis mxima: 250 mg/da. Clomipramina. Dosis inicial 10 mg. Dosis mxima: 250 mg/da. Benzodiacepinas Las benzodiacepinas, como grupo farmacolgico, no tienen un efecto anti-pnico como tal, es decir, con su administracin continuada no se reduce la frecuencia de aparicin de nuevas crisis a excepcin del alprazolam (nica benzodiacepina aprobada por la FDA para el control de los trastornos de pnico). Son necesarias dosis altas, se suele comenzar con 0,5 mg/8 horas que se van incrementando gradualmente hasta llegar a un mximo de 6-10 mg en 24 horas. Posiblemente tambin puedan ser efectivas el diacepam, el clonacepam y el loracepam. Producen sedacin y una enorme dependencia, de ah que se consideren de segunda lnea en la prevencin de nuevas crisis. Como ya se coment previamente, s se deben emplear asociadas a los antidepresivos, mientras no comienza el efecto de stos. Otros frmacos: inhibidores de la monoaminooxidasa. Se reservan para casos resistentes y posiblemente su uso deba quedar restringido a los psiquiatras. Tienen problemas de seguridad, multitud de interacciones medicamentosas e incluso interacciones con determinados alimentos.
Tratamiento farmacolgico
Inhibidores selectivos de la recaptacin de setotonina (ISRS) Son los frmacos de primera eleccin. Tienen una clara eficacia antidepresiva y efectos ansiolticos, por tanto, mejoran los sntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis. Slo requieren una dosis diaria, son seguros y bien tolerados ya que no tienen efectos anticolinrgicos, cardiovasculares ni la toxicidad en caso de sobredosis que acompaa a los antidepresivos tricclicos. Tienen un perodo de latencia para su efectividad en torno a las 4 semanas por lo que es recomendable asociarlos a benzodiacepinas durante este tiempo.
Terapia cognitivo-conductual Aunque est claro que el seguimiento del paciente con un trastorno de pnico no es una tarea propia del servicio de urgencias sino de su mdico de familia y, en algunos casos, de la unidad de salud mental, parece oportuno conocer en qu consisten estas medidas teraputicas ya que las primeras recomendaciones y consejos deberan ser realizados durante la propia atencin urgente. El enfoque teraputico cognitivo se centra en tratar de corregir las distorsiones cognitivas y la terapia conductual pretende modificar las reacciones del paciente mediante la exposicin a situaciones que le pueden provocar los sntomas. La informacin es primordial. Debemos tranquilizar al paciente y a su familia y hacerle comprender que sus sentimientos de miedo no ponen en
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peligro su vida y, adems, son pasajeros. Hay que explicarle que se trata de una reaccin similar a la que se produce ante un peligro real y que lo nico anormal es su produccin espontnea. Podemos, incluso, complementar nuestra actuacin entregando consejos por escrito en los que se expliquen tcnicas de autocontrol y de actuacin en las crisis. La terapia cognitivo-conductual busca restablecer el funcionamiento ptimo del paciente a pesar de las limitaciones causadas por el trastorno. Pretende, en definitiva, el entrenamiento en el manejo de los sntomas. Se trata de adiestrar al paciente para autoobservar los pensamientos negativos automticos y sustituirlos por interpretaciones ms reales y positivas. Las tcnicas de relajacin, los autorregistros de las crisis con una graduacin del miedo en una escala de 0 a 10 y las tcnicas de exposicin progresiva (hacindole imaginar una crisis y que vaya relatando todo lo que siente o mediante la exposicin gradual in vivo de las situaciones que evita), son medidas efectivas. COMPLICACIONES Se ha visto que los individuos que sufren trastornos de pnico tienen un riesgo aumentado de determinados problemas de salud, como la hipertensin arterial o la lcera pptica. Tambin se ha asociado a un incremento en la morbilidad general y a muertes prematuras. En cuanto a las complicaciones psiquitricas, se ha documentado una asociacin a la depresin as como a intentos de suicidio, abuso de alcohol y otras drogas y desarrollo de dependencia patolgica. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Indudablemente, la decisin ms importante que se debe tomar en urgencias es evaluar si la crisis est en relacin con una enfermedad orgnica. Las orientaciones, en este sentido, se pormenorizaron en el diagnstico diferencial. Tambin es necesario plantearse si se debe solicitar interconsulta al servicio de psiquiatra. En general debe hacerse si existe esta posibilidad. En caso contrario debe ser enviado para seguimiento a su mdico de cabecera y/o a la unidad de salud mental de referencia. Tambin hay que tener en cuenta que el paciente con depresin grave o con riesgo de suicidio o que est tan incapacitado que no puede cuidar de s mismo, necesita hospitalizacin psiquitrica. Por ltimo, tambin se deber decidir a la hora del alta, si se debe pautar tratamiento de mantenimiento para la prevencin de nuevas crisis. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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25.3 Reacciones de conversin

C. Seijas Rodrguez, V. Muo Vzquez, A. Araxo Vilar
INTRODUCCIN En la medicina de urgencias, como en la actividad mdica en general, son frecuentes las demandas de asistencia por pacientes que creen padecer alguna enfermedad somtica sin que ello sea cierto. Ser preciso, en estos casos, identificar el trastorno que aqueja al paciente, aunque ste sea de orden psquico. Los pacientes con reacciones de conversin forman parte de ese numeroso grupo de sujetos que se presentan en consulta con sntomas de una enfermedad creyendo tener algn padecimiento somtico, sin que ello sea as. El sntoma de la supuesta enfermedad aparece de forma aguda, y generalmente se autolimita pronto y con facilidad, sin que reste dramatismo y preocupacin en el entorno del paciente y, aunque no siempre, en l mismo. Pero no slo en las reacciones de conversin existe sntoma o signo sin enfermedad fsica. Algunos sujetos presentan quejas som-
Reacciones de conversin
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ticas mltiples de forma persistente y crnica, describen insistentemente sus sntomas, transmiten al mdico su preocupacin y an sufrimiento, insisten una y otra vez en ser escuchados y explorados, demandan segundas opiniones, y siguen un peregrinaje por incontables centros asistenciales en busca de una solucin a su enfermedad, y todo eso a pesar de ser informados de que no existe una base orgnica que explique su malestar. Son pacientes con un trastorno de somatizacin. En otras ocasiones, la demanda es ms por la preocupacin de padecer una enfermedad grave o un defecto fsico, que por la presencia de un sntoma concreto (caso de la hipocondra y el trastorno dismrfico). En todos estos trastornos, el paciente se presenta con actitud y conviccin de padecer una enfermedad somtica, aun cuando el problema sea, en realidad, de origen mental. Casi siempre va a ser posible identificar factores traumticos o situaciones estresantes que actan, puntualmente o de forma crnica, sobre una persona que posee una vulnerabilidad caracterial y/o cognitiva. Esta interaccin facilitar la expresin del malestar psquico en forma de queja somtica. Al lado de los trastornos somatomorfos antes mencionados, existe otra forma de histeria en la que los pacientes presentan una clnica aparatosa, por cuanto pierden hasta el recuerdo y la conciencia de s mismos, de su biografa, con un compromiso en la integracin de las funciones de la propia conciencia. Se refiere a los trastornos disociativos. Se trata, por tanto, en todos los casos, de trastornos de base psicgena, cuyo diagnstico requiere rigor en la anamnesis y en la exploracin clnica, y claridad de conceptos, y que supone un difcil abordaje en el entorno de la medicina de urgencias. Respecto a las reacciones de conversin, las dificultades de definicin y su breve duracin dificultan su estudio desde el punto de vista epidemiolgico. En la infancia no se observan diferencias en su presentacin por sexos, pero s en la edad adulta, en que son ms frecuentes en mujeres, con un pico de presentacin entre los 20 y los 40 aos. Tambin parecen ms frecuentes en los niveles socioeconmicos y culturales bajos, as como en entornos rurales. Asimismo se ha observado una mayor incidencia de estas patologas tras catstrofes masivas, accidentes o en entornos militares. Su importancia, desde el punto de vista de los servicios de urgencia, deriva del consumo de esfuerzo mdico, peregrinaje por especialistas, aluvin de pruebas complementarias y derivaciones incorrectas a otros dispositivos asistenciales incluido el ingreso hospitalario que puede generar una orientacin diagnstica inadecuada, con el consiguiente riesgo de yatrogenia. Por otra parte, el considerar que los sntomas que aquejan al paciente tienen un origen somtico, dificulta la deteccin de otros trastornos de tipo psiquitrico que suelen asociarse a estos padecimientos, algunos de ellos graves, como el riesgo de suicidio. Adems, es difcil en muchas ocasiones descartar con seguridad padecimientos orgnicos. As, aunque desde la aparicin de las tcnicas de imagen cerebral, especialmente la tomografa computarizada, el porcentaje de errores diagnsticos ha descendido enormemente, hasta un 4% de los pacientes orientados inicialmente como un trastorno conversivo terminan siendo diagnosticados de una enfermedad somtica grave.
TABLA 1. REACCIONES DE CONVERSIN Y PATOLOGAS AFINES

Trastornos histricos Trastornos somatomorfos Trastorno de somatizacin Trastorno de conversin Trastorno por dolor Hipocondra Trastorno dismrfico corporal Trastornos disociativos Amnesia disociativa Fuga disociativa Trastorno de identidad Trastorno de despersonalizacin Otros Trastornos facticios Trastornos psicosomticos Neurosis de renta
Simulacin (no es un trastorno psiquitrico)
DEFINICIN Los trastornos de conversin pueden presentarse en urgencias con diversas formas clnicas, caracterizadas con frecuencia por la prdida de una funcin, casi siempre remedando una enfermedad neurolgica, aunque sin hallazgos exploratorios congruentes. El inicio suele coincidir con la vivencia de un estrs personal y el paciente, con la presentacin del trastorno, obtendr un beneficio secundario. El sntoma no se provoca voluntariamente, pero en su origen hay un claro componente psicgeno. Con frecuencia los sntomas tienen que ver con la idea que el paciente tiene de la enfermedad fsica, y no tienen por qu coincidir con las bases anatomofisiolgicas de la enfermedad que pretende representar. Cuando se analizan las vivencias recientes, no hay que minusvalorar pequeos conflictos que, para el sujeto con una personalidad de base casi siempre patolgica, puedan ser subjetivamente muy significativos. Los sntomas pueden consistir en una alteracin de la funcin motora voluntaria (parlisis), de la sensibilidad (anestesia), afectar a los rganos de los sentidos (ceguera), o presentarse como pseudocrisis epilpticas. Llama la atencin que, a pesar de la aparatosidad del cuadro clnico, el paciente se muestra, en general, tranquilo e indiferente (la belle indiffrence). Es preciso hacer mencin en este captulo a un extenso y complejo grupo de patologas mentales funcionales, nosolgicamente emparentadas con las reacciones de conversin, y con las que habr que establecer el diagnstico diferencial (Tabla 1). ETIOLOGA La patologa conversiva es la expresin de una alteracin biopsicosocial, apareciendo como ya se ha comentado en pacientes con una ditesis biolgica una vulnerabilidad sobre la que, tras vivir una situacin de estrs, se genera un sntoma de forma no consciente. La forma de enfermar es la idea que el paciente tiene sobre lo que es la enfermedad. Casi siempre est presente la vivencia de un estresor, bien intenso ser objeto de violencia o ver amenazada la vida o bien subjetivamente traumtico. Hay que explorar y cono-
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cer las dificultades familiares y su dinmica, al ser para estos pacientes un foco frecuente de estresores ambientales. Existen diversas formulaciones para intentar explicar la etiopatogenia de los trastornos de conversin. As, segn el punto de vista psicoanaltico, los sntomas son provocados por la existencia de un conflicto intrapsquico, social o interpersonal, que se soluciona mediante la conversin, a travs de la identificacin con el papel de enfermo. La teora de la conducta explica la aparicin de los sntomas conversivos como patrones comportamentales aprendidos con el fin de evitar situaciones estresantes o conflictivas, mediante una fijacin excesiva en sntomas fsicos, la asuncin del papel de enfermo y la bsqueda de cuidados. Tambin se han identificado mecanismos desde el punto de vista neurofisiolgico, como son la inhibicin de impulsos, las alteraciones en la coordinacin interhemisfrica o las disfunciones hemisfricas bifrontales, que explicaran la fisiopatologa de estos trastornos. Desde el punto de vista gentico, parece que la herencia no tiene un papel relevante. FISIOPATOLOGA Factores desencadenantes Son factores predisponentes las situaciones de catstrofe, guerras, accidentes o violencia. La presencia de enfermedades somticas tambin predisponen a la aparicin de sntomas conversivos, al igual que diferentes enfermedades psiquitricas, como la depresin, ansiedad, esquizofrenia, trastornos de personalidad dependiente, histrinica o pasivo-agresivo. Patogenia Los sntomas fsicos suelen tener una relacin simblica con el conflicto, pero no siempre. La aparicin de los sntomas se debe a dos mecanismos: un beneficio primario consistente en que el sntoma le permite evitar sus sentimientos desagradables y un beneficio secundario al poder evadir situaciones incmodas y recibir un apoyo que normalmente no se obtendra. CLNICA Signos y sntomas Las reacciones de conversin se presentan, por lo general, en forma de un sntoma nico de inicio rpido y sbito, en relacin con una situacin de tensin emocional intensa o grave. La existencia de un antecedente previo de una reaccin de conversin o de un trastorno de somatizacin orienta el diagnstico. Los sntomas pueden presentarse en forma de un dficit motor o sensorial, o bien remedar una crisis comicial. Los sntomas motores suelen afectar a los msculos voluntarios y son ms comunes que los sntomas sensoriales. Rara vez se afectan el sistema autonmico y el endocrino. Todos ellos son, con frecuencia, modificables por sugestin. Es habitual que el enfermo describa su situacin con indiferencia (la belle indiffrence), pero esto no es distintivo ya que tambin puede ocurrir en pacientes que padecen un trastorno orgnico. Las principales formas de presentacin clnica seran:
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CRISIS HISTRICA Y CRISIS DE GRAN

MAL EPILPTICO
Histeria
Desencadenantes Inicio Terminacin Presentacin nocturna Prdida de conciencia Convulsiones Gritos Relajacin de esfnteres Mordedura de lengua Consecuencia de las crisis S Progresivo Progresiva No Parcial Anrquicas. Intencionales Durante la crisis Excepcional Nunca Pequeas lesiones o ausencia Llanto frecuente
Epilepisa
No Brusco Brusca Posible Total Simtricas. Organizadas Al inicio de la crisis Frecuente Frecuente Frecuentes traumatismos por cada Estado confusional postcrtico Progresiva No ms de una al da Ausente Elevada S Patolgico
Finalizacin
Recuperacin Frecuencia Finalismo de la crisis Prolactinemia Respuesta plantar en extensin EEG

Modificado de Vallejo J, 2007.
Rpida Varias diarias Movilizacin del ambiente Normal No Normal
Trastornos de funciones motoras: el sntoma conversivo ms frecuente es la parlisis o paresia de las extremidades, que remeda una afectacin del sistema piramidal. Tambin pueden aparecer sntomas que recuerden la disfuncin del sistema extrapiramidal (discinesias, distonas y temblores). Las disfagias conversivas, afona o disfona y la retencin urinaria, son menos frecuentes. Trastorno de funciones sensoriales: anestesia o hipoestesia que no respeta la distribucin de una metmera (en guante o en calcetn). Tambin hemianestesia o hemihipoestesia, parestesias, ceguera, visin en tnel, sordera o pseudoalucinaciones. Convulsiones no epilpticas: se trata de episodios consistentes en alteraciones motoras, sensitivas o sntomas autonmicos o psquicos, similares a los causados por cuadros de epilepsia, pero de origen psicolgico y que no se acompaan de actividad elctrica cerebral anormal. Una serie de caractersticas en su forma de presentacin pueden ayudarnos a diferenciarlas de verdaderos eventos comiciales. As, tanto la forma de inicio como la de presentacin suelen ser muy variables en distintos episodios en el mismo paciente; aparecen preferiblemente durante el da y en presencia de familiares y son frecuentes las posturas distnicas (opisttonos hist-
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TABLA 3. TCNICAS DE EXAMEN FSICO UTILIZADAS PARA DIFERENCIAR LAS DEFICIENCIAS NEUROLGICAS VERDADERAS DE LOS TRASTORNOS DE CONVERSIN
Funcin explorada
Sensacin
Prueba
Prueba de s-no Prueba del esfuerzo
Tcnica
Al explorar la sensibilidad tctil con los ojos cerrados, la respuesta no en regiones entumecidas sugiere conversin Con los ojos cerrados se explora la fuerza tocando el dedo que debe mover; la verdadera prdida de sensacin no permite que el paciente sepa qu dedo ha de mover En el dolor abdominal de causas psicolgicas el paciente cierra los ojos durante la palpacin mientras que si el dolor es orgnico el paciente suele observar la mano del mdico en anticipacin al dolor Al levantar la extremidad con parlisis de causa no orgnica, sta cae ms lentamente o a mucha mayor velocidad de lo normal; y desviar la extremidad si se deja caer sobre el rostro El mdico rodea con las manos ambos talones del paciente y le pide que eleve la pierna normal; con pseudoparlisis la otra pierna empujar hacia abajo; la ausencia de presin en sentido inferior de la extremidad normal cuando se pide que levante la afectada indica simulacin El paciente con hemipleja no puede voltear la cabeza hacia el lado afectado Permanecen intactos en el paciente despierto Los ojos se desvan arriba al abrir los prpados, mientras permanecen en posicin neutral en el coma verdadero Coma verdadero: cuando los prpados se abren, al principio se cierran rpidamente y despus con ms lentitud al descender; en el paciente despierto permanecen abiertos, los cierra bruscamente o aletean Por lo general intacto en la pseudoconvulsin Ausencia de contracciones de la musculatura abdominal en la pseudoconvulsin El artefacto rotatorio con bandas alternas blancas y negras producir nistagmo en el individuo con visin intacta
Dolor
Prueba de Gray
Motilidad
Prueba de gota
Prueba de Hoover
Prueba del esternocleidomastoideo Coma Reflejo corneal Fenmeno de Bell Cierre palpebral
Convulsiones Ceguera
Reflejo corneal Musculatura abdominal Artefacto optocintico
Modificado de Purcell TB. Emerg Clin North Am 1991; 9: 137.
rico). Habitualmente el paciente no se lesiona durante la crisis y tiende a mirar al suelo y a retirar la mirada del explorador. A veces pueden presentar midriasis consecuencia de un aumento del tono simptico o cianosis por aguantar la respiracin. El electroencefalograma durante una pseudocrisis es normal, pero tampoco es un dato definitivo, ya que crisis verdaderas frontales o crisis parciales complejas temporales pueden presentarse sin alteraciones en el electroencefalograma de superficie. En definitiva, estas caractersticas peculiares en la forma de presentacin son tiles para establecer la sospecha de que se trate de un fenmeno conversivo, pero de ningn modo permiten establecer su diagnstico de forma definitiva, siendo necesario, en algunas ocasiones, usar tcnicas de provocacin, habitualmente mediante sugestin, as como un registro simultneo de vdeo y EEG, para poder diferenciar el origen psicgeno o somtico de los episodios. A todo ello debemos aadir que es frecuente que en el mismo paciente coexistan ambos tipos de crisis, verdaderas y psicgenas, lo cual dificulta an ms su diferenciacin, especialmente en el mbito de los servicios de urgencias (Tabla 2). Una exploracin fsica detallada, as como determinadas tcnicas exploratorias, nos permitirn, en un gran nmero de casos, diferenciar los verdaderos trastornos neurolgicos de los sntomas conversivos (Tabla 3).
Exploraciones complementarias En urgencias deben realizarse los estudios que sean necesarios para descartar o confirmar la presencia de patologa orgnica. Para ello, con frecuencia, son necesarias tcnicas para la determinacin de txicos y pruebas analticas para excluir alteraciones metablicas que puedan causar la sintomatologa. Tambin puede ser de utilidad, en caso de sospecha de pseudocrisis epilpticas, la determinacin de los niveles plasmticos de cortisol, prolactina y creatinfosfocinasa tras el episodio, que aparecern elevados tras una convulsin epilptica, mientras que en el caso de pseudocrisis, incluso si se acompaan de una actividad muscular vigorosa, no se observa esta elevacin. Tampoco suelen elevarse en caso de crisis verdaderas cuando se trata de ausencias o crisis parciales, ya sean simples o complejas. A menudo es necesario realizar pruebas de imagen, habitualmente tomografa computarizada cerebral para excluir lesiones orgnicas a ese nivel y la electrofisiologa es necesaria en ocasiones para el manejo de los trastornos motores o sensitivos y con frecuencia para poder excluir epilepsia. Curso clnico La mayor parte de las reacciones conversivas son de corta duracin y se resuelven con rapidez. Una cuarta parte de los pacientes tendrn otra reaccin de conversin en los pr-
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ximos 1-6 aos, con el mismo complejo sintomtico o uno nuevo. DIAGNSTICO La piedra angular en el diagnstico de los trastornos conversivos consiste en la realizacin de una buena historia clnica y una exploracin fsica minuciosa, orientada al sntoma de presentacin, con una inspeccin detallada del rea afectada. Las pruebas complementarias deben estar encaminadas a confirmar la sospecha diagnstica y, en su caso, a excluir las enfermedades orgnicas que puedan plantearse en el diagnstico diferencial. Deber evitarse la realizacin de pruebas innecesarias o repetitivas que muchas veces dan lugar a falsos positivos, provocando ms pruebas. Orientan al diagnstico de reaccin de conversin la presencia de factores psicolgicos relacionados con el sntoma, un cuadro clnico atpico, la belle indiffrence, una personalidad de base patolgica, la sugestionabilidad, la existencia de ganancia secundaria, episodios conversivos previos y la identificacin de conflictos vitales. El diagnstico se realiza al descartar patologa orgnica y al cumplirse los criterios clnicos psiquitricos correspondientes. Existen dos clasificaciones con criterios diagnsticos para los trastornos conversivos (CIE-10 de la OMS, y la DSM-IV-TR de la APA). La OMS los incluye junto con los trastornos disociativos, y el DSM-IV-TR lo hace dentro de los trastornos somatomorfos. En cualquiera de las clasificaciones hay unos rasgos comunes que definen estos trastornos: Uno o ms sntomas o dficit que afecten a funciones motoras o sensitivas que remedan una enfermedad neurolgica o mdica. El inicio o exacerbacin del cuadro viene precedido por tensin psicolgica o conflicto reciente. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un patrn de comportamiento o experiencia cultural normal. Provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral que interfieren en la vida del paciente. El sntoma o dficit no se limita a dolor o disfuncin sexual. En resumen, debemos sospechar la existencia de un cuadro conversivo cuando no se detectan hallazgos fsicos que puedan relacionarse con el sntoma y la exploracin no es congruente con ninguna alteracin anatmica o fisiopatolgica conocida. Algunas intervenciones de despistaje seran: 1) realizar la exploracin por dermatomas, en los cuadros de anestesia; 2) explorar la marcha y el baile, en la estasia-abasia; 3) dejar caer la mano sobre la cabeza-cara y valorar la fuerza en las extremidades en la parlisis o paresia; 4) apertura de ojos en el coma; 5) campos visuales en la ceguera; 6) explorar la tos en la afona; entre otras. Sin embargo debemos recordar, y esto es fundamental, que cualquier enfermedad orgnica puede coexistir con un trastorno de conversin, o ser la responsable de la produccin del sntoma. En ese sentido, decir que los sntomas fsicos mltiples que comienzan a una edad tarda suelen deber-
TABLA 4. TRASTORNOS
ORGNICOS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON
TRASTORNOS CONVERSIVOS
Trastornos endocrinolgicos: hiperparatiroidismo, trastornos tiroideos, enfermedad de Addison, insulinoma, panhipopituitarismo Sndrome de Guillain-Barr Esclerosis mltiple Miastenia gravis Intoxicaciones: botulismo, monxido de carbono, metales pesados Porfiria Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Wilson Uremia
se a una enfermedad orgnica. Adems, es ms probable que tengan una enfermedad orgnica los pacientes con una duracin corta de los sntomas. Diagnstico diferencial Como ya se ha comentado, mediante la anamnesis y la exploracin fsica minuciosa se debera descartar cualquier enfermedad neurolgica y mdica. Pero hay enfermedades, como el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis mltiple, la miastenia o los traumatismos craneoenceflicos que en su inicio pueden cursar con una sintomatologa vaga e imprecisa, que pueden aparentar clnica conversiva y dar lugar a errores diagnsticos (Tabla 4). La neuroimagen y otras pruebas de laboratorio especficas para cada entidad orientarn en el diagnstico correcto. Tambin hay que descartar trastornos psiquitricos: depresin mayor, esquizofrenia catatnica, trastorno por dolor, trastorno de somatizacin, personalidad histrinica, trastorno facticio, neurosis de renta, trastorno adaptativo y trastorno de estrs postraumtico. Otra situacin a descartar es la simulacin. Los trastornos conversivos se encuadran dentro de los trastornos somatomorfos, por lo que hay que realizar el diagnstico diferencial con los otros trastornos de este grupo. stos incluyen una serie de patologas funcionales en las que el paciente presenta sntomas fsicos variados y la necesidad de atencin mdica, aun cuando tenga la informacin de que no existe base orgnica para su explicacin. As, adems del trastorno conversivo, se incluyen en los trastornos somatomorfos, el trastorno de somatizacin, trastorno por dolor, hipocondra y trastorno dismrfico corporal. El trastorno de somatizacin, tambin conocido como sndrome de Briquet, se caracteriza por un patrn crnico, de sntomas fsicos y quejas somticas extraordinariamente variadas dolor, sntomas gastrointestinales, sexuales o pseudoneurolgicos, que no se explican por la presencia de una enfermedad conocida y que provocan una disfuncionalidad evidente en la vida del paciente, que le lleva a frecuentar los servicios sanitarios, a realizar numerosas exploraciones e incluso intervenciones quirrgicas, as como al consumo de frmacos y psicotropos. En el caso de existir alguna enfermedad de base, o un consumo de frmacos o sustancias txicas, stas no explicaran la excesiva disfuncionalidad y malestar referido por el paciente. ste rechaza la informacin mdica de que su trastorno no tiene una causa orgnica. El trastorno por dolor supone la presencia de dolor persistente
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y molesto, en una o varias partes del cuerpo, que limita significativamente la vida del sujeto y en el que los factores psicolgicos juegan un papel importante. En algunos casos se asocian nicamente a factores psicolgicos (un conflicto emocional), mientras que en otros, adems, hay una base somtica que explica en parte el sntoma. Los pacientes con hipocondra presentan un cuadro nosofbico (preocupacin, conviccin o miedo a tener una enfermedad grave) que se ha mantenido como mnimo por un periodo de seis meses, con sntomas somticos acompaantes, y que ha comportado una disfuncin significativa en su vida. La preocupacin, el miedo y la conviccin de enfermedad persisten a pesar de que las exploraciones mdicas y complementarias no confirman las lgubres expectativas del paciente. Estos pacientes se presentan en consulta mdica con quejas somticas en forma de molestias inespecficas fruto de la interpretacin errnea de sensaciones corporales normales o secundarios a la propia ansiedad, sobre los que se construye la conviccin de enfermedad. En el trastorno dismrfico corporal el paciente presenta una preocupacin por un defecto fsico, bien sea imaginado o real (en este caso la preocupacin es excesiva y desproporcionada), lo que genera un malestar significativo. Las preocupaciones pueden ser por la cada del cabello, la presencia de acn, manchas en la piel, asimetras faciales o aspecto de la nariz, entre otros. Esta preocupacin lleva al paciente a establecer estrategias para ocultar el defecto, evitar situaciones sociales de exposicin, realizar numerosas comprobaciones de su deformidad, e incluso a intentar una solucin quirrgica al problema, lo cual dar paso a la aparicin de otra preocupacin corporal diferente, siendo el curso generalmente crnico. Otro grupo son los trastornos disociativos, que se caracterizan por una alteracin total o parcial en la integracin de funciones mentales fundamentales para el mantenimiento de la propia identidad, que suelen aparecer ante la vivencia de situaciones de estrs. El origen es psicgeno y tienden a remitir en poco tiempo. As, en la amnesia disociativa el paciente se presenta en urgencias con un cuadro de amnesia en relacin a una informacin reciente e importante de su vida, en el contexto de un estresor vital, permaneciendo intactas el resto de las funciones cognitivas. La amnesia afecta a hechos traumticos significativos para el paciente por lo que no se puede explicar por un simple olvido, suele ser parcial y selectiva, y el cuadro va a causar un malestar significativo aunque el paciente suele mostrar una cierta indiferencia, en contraposicin a la angustia que presentan los pacientes con amnesia global transitoria. La fuga disociativa consiste en un cuadro en que el paciente realiza, de forma sbita, viajes fuera de su hogar o puesto de trabajo, sin recordar aspectos claves de su vida, pudiendo entonces adoptar una nueva identidad total o parcialmente. La amnesia que presenta es completa y generalizada, y la actitud del paciente es de un funcionamiento normal. El proceso es autolimitado en horas o das. Los pacientes con trastorno de identidad disociativo (tambin denominados estados segundos) presentan dos o ms identidades que controlan de forma recurrente su vida, sin que haya un conocimiento entre ellas sobre esta situacin. Se acompaa de la imposibilidad de recordar aspectos importantes de la propia identidad, inex-
plicables en su extensin y significacin por olvidos ordinarios. El trastorno de despersonalizacin consiste en una experiencia de distanciamiento o de ser un observador externo de su mente o de su cuerpo, conservando intacto el juicio de realidad. Existen otros trastornos disociativos, como el sndrome de Ganser, descrito inicialmente en presos (psicosis carcelaria), en el que el paciente, habitualmente con antecedentes de histeria, presenta un cuadro de apariencia demencial, de inicio y finalizacin bruscos, con pararrespuetas o respuestas extravagantes, alteraciones de la conciencia y de la memoria, con posibles alteraciones sensoperceptivas y en el que se hace evidente una ganancia secundaria. En los trastornos facticios el sujeto desea adoptar el papel de enfermo, ya sea fsico o mental, por lo que se provocan signos clnicos o finge sntomas, y lo hace de forma consciente y deliberada. En este caso no se persigue un beneficio econmico (simuladores y neurosis de renta), ni eludir responsabilidades econmicas (simulador), ni un cambio en el entorno afectivo (como en la histeria), sino simplemente adoptar el papel de enfermo. Cuando los sntomas y signos son fsicos se denomina sndrome de Mnchhausen, y los paciente pueden conseguir ser hospitalizados y ser objeto de numerosas exploraciones complementarias, algunas de ellas muy invasivas. Las estrategias de provocacin de sntomas pueden ser muy complejas. Cuando son identificados reaccionan negndolo y cambian de centro hospitalario, para volver a reiniciar las conductas. En el trastorno facticio por poderes el individuo afecto del trastorno utiliza como paciente a alguien bajo su cuidado, frecuentemente un hijo, inducindole los sntomas de enfermedad, y as asume de forma indirecta el deseado papel de enfermo. Ayuda a sospechar este trastorno la presencia de seudologa fantstica (historia mdica exagerada y poco creble), la desadaptacin en la institucin sanitaria, los conocimientos mdicos extensos del paciente, el uso y abuso de analgsicos, los antecedentes de mltiples intervenciones quirrgicas, la escasez de amigos y pocas visitas durante los ingresos, y un curso clnico fluctuante con nuevos sntomas ante la negatividad de las pruebas complementarias. En la simulacin el sujeto finge y simula, o se produce, de forma consciente, sntomas fsicos o psquicos, con la intencin de obtener un beneficio econmico, legal, o de otro tipo. En la neurosis de renta el paciente utiliza de forma no consciente su situacin de enfermedad para conseguir una posicin econmica y laboral ms favorable. Los trastornos afectivos y la esquizofrenia pueden acompaarse de sntomas psicopatolgicos conversivos, por lo que hay que descartar su presencia. TRATAMIENTO Debemos recordar que los sntomas de los pacientes conversivos estn producidos de forma inconsciente, no estn fingiendo, por lo tanto es muy importante establecer una buena relacin mdico-paciente intentando transmitir comprensin y tranquilizarles sobre la recuperacin de sus sntomas evitando trivializarlos o reforzarlos. Si se ha realizado alguna prueba se le dar el resultado negativo reforzando la idea de que no tiene ninguna enfermedad grave.
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En la mayora de los casos los sntomas se resuelven espontneamente, si bien hay que identificar las circunstancias estresantes que han podido desencadenar el cuadro y los posibles problemas psicosociales subyacentes, para as poder ofrecer ayuda para resolverlos. Es necesario hacer un seguimiento del paciente bien en atencin primaria o en una unidad de salud mental. Los factores de buen pronstico son: inicio reciente tras un factor estresante como precipitante, ausencia de patologa psiquitrica y ausencia de problemas mdicos de base. Se evitar en lo posible el uso de frmacos que produzcan dependencia o sndrome de abstinencia. El objetivo es restaurar la funcin y hacer tolerables los sntomas. Las benzodiacepinas pueden ser tiles en algunos casos resistentes, as como la hipnosis o el interrogatorio bajo los efectos de barbitricos. En los casos persistentes se derivar al paciente al psiquiatra para realizar el seguimiento. Adems de la consulta al psiquiatra, en el servicio de urgencias puede estar indicada su intervencin para: Confirmar el diagnstico o discutir sobre el tratamiento. Valorar presencia de depresin o psicosis. Valorar riesgo suicida y alteraciones graves de la conducta. Cuando el paciente lo solicita. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS En el trastorno de conversin la aparicin aguda del sntoma es lo que motiva al paciente a acudir a los servicios de urgencia. Tras la correcta exploracin y anamnesis del paciente, las claves ya comentadas facilitarn el diagnstico. Para el abordaje del caso las recomendaciones seran: a) actuar siempre con seguridad y correccin: son pacientes muy sugestionables, y el uso de esta sugestin ser til en el abordaje del sntoma; por lo tanto no es aconsejable actuar con titubeos, ni consultar al paciente con personas delante, ajenas al proceso teraputico; b) no hacer comentarios al paciente sobre su trastorno hasta tener claro que se trata de una conversin; c) no explorar ni interrogar al paciente con pblico; d) informarse del caso extensamente, a travs de informadores indirectos (familiares); y e) informar al paciente de que efectivamente tiene un problema mdico (sea una parlisis de extremidades, una afona, o pseudocrisis comiciales) y que puede ser debido a la concurrencia de diferentes factores que afectan al sistema nervioso (hay que ajustar la frmula a cada contexto social y cultural del paciente), introduciendo indirectamente elementos del conflicto vivido y abriendo vas nuevas que neutralicen la ganancia secundaria. En muchos casos, si se maneja correctamente la sugestin, es posible revertir el sntoma de forma ms o menos inmediata. La presentacin del sntoma es, casi siempre, autolimitada. En todo caso, una vez resuelto, mediante sugestin, o mediante medidas de sedacin y aislamiento, la paciente debe realizar casi siempre un seguimiento especializado o bien por su mdico de cabecera (segn la comorbilidad caracterioptica que pueda presentar y la frecuencia de conductas disruptivas que se den en el medio familiar, social y laboral). La utilizacin de ansiolticos no siempre es recomendable, aunque puede ser til si la paciente presenta altos niveles de angustia y disconfort.
El paciente con trastorno de somatizacin acude a los servicios de urgencia aquejado de una reagudizacin clnica somtica, en forma de dolor, molestias, prdidas funcionales y en busca de exploraciones complementarias y nuevas propuestas teraputicas. Como siempre y, de forma general, una correcta anamnesis y exploracin fsica del paciente, con el acceso a su historial mdico, facilitar la orientacin en urgencias. La derivacin al psiquiatra de urgencias slo est indicada en el caso de que se detecte un estado de nimo claramente depresivo o riesgo suicida. El ingreso psiquitrico est desaconsejado, excepto en el caso de las complicaciones anmicas ya comentadas. Se tender a remitir al paciente a su mdico para que ste siga asumiendo su tratamiento, sin abrir nuevas vas dentro de los recursos asistenciales y sin realizar nuevas pruebas complementarias injustificadas. Si el caso es un trastorno por dolor, la reagudizacin del sntoma ocasiona la consulta. Suelen ser pacientes que han consumido recursos tanto asistenciales como farmacolgicos. Lo correcto es derivarlos a sus dispositivos ordinarios, bien sea su centro de salud mental o la clnica del dolor. No es recomendable modificar su tratamiento. Hay que descartar sintomatologa depresiva e ideacin suicida. El paciente con hipocondra puede acudir a urgencias por presentar agravamiento de la preocupacin, con un aumento de la conviccin de enfermad grave, en busca de confirmacin diagnstica y tratamiento. Dada la comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresin, pueden presentar clnica afectiva. La actitud en urgencias pasa por conseguir un trato emptico con el paciente, no realizar pruebas complementarias innecesarias y redirigirlo a su mdico. En el caso de la presencia de clnica comrbida afectiva se plantear el tratamiento correspondiente. La hipocondra no es un trastorno que requiera por s mismo ingreso psiquitrico. En el caso del trastorno dismrfico corporal, el paciente puede presentarse en urgencias una vez ya haya sido consultado y tratado en su unidad de salud mental, con motivo de cualquier aumento en su preocupacin por el defecto. En ningn caso se trata de una urgencia mdica, excepto si presenta comorbilidad con trastornos depresivos, lo que es frecuente. Puede ser necesaria la intervencin del psiquiatra de urgencias, a fin de valorar el estado de nimo y el riesgo suicida, quien propondr un ajuste farmacolgico y derivar a su psiquiatra. Los pacientes con amnesia disociativa acudirn con frecuencia acompaados de familiares, alarmados por la situacin. La estrategia es aplicar medidas de tranquilizacin del paciente, una vez realizado el diagnstico diferencial ya que el sntoma va a ser autolimitado. Si existe una fuga disociativa, la historia clnica y el registro electroencefalogrfico descartarn la presencia de un proceso comicial (epilepsia temporal). Es necesario explicar y tranquilizar al paciente y su familia, as como su remisin a la unidad de salud mental, de igual forma que en el trastorno de identidad disociativo.
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Valoracin del intento de suicidio
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se piensa, detrs de muchas de ellas existe planificacin. La certeza en la prediccin de este tipo de conductas es imposible, dado que suelen tener varias causas, aunque existen factores de riesgo bien establecidos. Por otra parte, existe una gran variedad de conductas suicidas, muy bien caracterizadas en el trabajo de OCarroll y cols. (1996). En este captulo, pretendemos realizar un abordaje eminentemente prctico desde la perspectiva del profesional de los servicios de urgencias. DEFINICIN El Diccionario de la Lengua Espaola de la Real Academia (vigsima segunda edicin, 2001) define suicidio como voz formada, desde un punto de vista etimolgico, a semejanza de homicidio, del latn sui (de s mismo) y caedere (matar). Accin y efecto de suicidarse. Accin o conducta que perjudica o puede perjudicar muy gravemente a quin la realiza. El suicidio se podra definir como toda aquella conducta, generalmente consciente, aunque sea difcil comprobar la intencionalidad, que va encaminada a la autodestruccin, por accin u omisin, e independientemente de que la persona sepa o no el mvil de su conducta suicida. Desde un punto de vista operativo hay que distinguir tres grandes conceptos relacionados con el trmino suicidio: La ideacin suicida: suele ser un paso previo a la conducta suicida, aunque no se sigue de sta necesariamente. La conducta suicida no letal: conducta potencialmente autolesiva cuyo resultado no es letal. El suicidio consumado: muerte por lesiones autoinfligidas con la intencin previa de causarse la propia muerte. Asimismo, el trmino parasuicidio describe ms un gesto suicida que una accin seria y que se suele dar, bien en la adolescencia, bien en personas inmaduras, como forma de reaccin a un conflicto. Suelen catalogarse de llamadas de atencin y en ocasiones pueden tener carcter de chantaje emocional. El comportamiento suicida crnico consiste en actos autodestructivos repetidos, como consumir alcohol en exceso teniendo una hepatopata alcohlica. El suicidio encubierto se aplica a los actos autodestructivos presentados como accidentes, como en el caso de un conductor intoxicado y deprimido en un accidente de automvil aparentemente no intencionado. El suicidio silencioso se refiere al acto de matarse lentamente con mtodos no violentos, como no cumplir un tratamiento mdico necesario, es ms frecuente en ancianos y suele pasar desapercibido. Un pacto suicida consiste en un acuerdo entre dos personas que estn ntimamente relacionadas. El suicidio colectivo puede ser acordado por varias personas, como los miembros de una secta apocalptica. ETIOLOGA Las tentativas de suicidio son variadas en su motivacin, letalidad y recurrencia. Entre los factores ms importantes asociados al suicidio estn muchos trastornos mentales (como la depresin, la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el abuso de sustancias), eventos estresores, enfermedades fsicas progresivas, disponibilidad de armas de fuego, etc.
25.4 Valoracin del intento de suicidio

B. Cartimil Neira, C. Varela Donoso, M. Arrojo Romero
INTRODUCCIN El trmino suicidio (sui: de s mismo; caedere: matar) procede del latn y est descrito en la lengua anglosajona desde el siglo XVII. La primera referencia desde el campo de la psiquiatra data de 1621, fecha en la que Richard Burton publica Anatoma de la Melancola. El suicidio es un fenmeno humano universal, siempre presente a lo largo de la historia e interpretado de diversas formas en las diferentes pocas y culturas. El suicidio constituye hoy en da un problema sanitario de gran magnitud. La atencin al paciente suicida en los servicios de urgencias est a la orden del da y las tentativas suicidas suponen una de las principales demandas de asistencia psiquitrica. En Espaa la pgina web del Instituto Nacional de Estadstica refleja una tasa de suicidio consumado para el ao 2004 de 4,52 y de 5,32 casos por cada 100.000 habitantes para capitales y provincias, respectivamente. Los mtodos ms utilizados fueron, por ste orden ahorcamiento, precipitacin desde un lugar elevado, ingesta de frmacos o txicos, disparo por armas de fuego y lesiones por objeto cortante. La mayor parte de las tentativas suicidas atendidas en nuestros centros son cometidas por individuos con trastornos psiquitricos y, a diferencia de lo que habitualmente
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Estado objetivo
Depresin o psicosis Estresores vitales
Desesperanza Percepcin de depresin Ideacin suicida Rasgos y estado subjetivo
Planificacin suicida
Baja actividad serotoninrgica
Impulsividad
Agresividad
Alcoholismo, tabaquismo, abuso sustancias, trauma craneal
Acto suicida
FIGURA 1. MODELO DE MANN.
La gravedad de los sntomas no es predictiva de las conductas suicidas. La combinacin de impulsividad y agresin son el factor predictivo ms importante en los comportamientos suicidas. La coincidencia de casos en determinadas familias parece indicar un rasgo suicida heredado independiente del diagnstico psiquitrico. Para este grupo, la conducta suicida surge de la interaccin entre el estrs y la predisposicin a la conducta suicida (ditesis), con la disminucin de la actividad serotoninrgica como marcador biolgico de rasgo y la alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (consecuencia del estrs mantenido) como marcador de estado. La funcin serotoninrgica sera un mecanismo de contencin de la conducta. La hipofuncin serotoninrgica condicionara as una mayor impulsividad por lo que, ante la presencia de factores predisponentes, el sujeto reaccionara ante factores estresantes con hetero y autoagresividad al fallar los mecanismos de contencin. La impulsividad (condicionada por la hipofuncin serotoninrgica) sera el motor de estas conductas. CLNICA La persona con ideas suicidas presenta unos sntomas y signos tempranos como depresin, frases o expresiones de sentimientos de culpa, tensin o ansiedad, nerviosismo o conducta impulsiva. Son sntomas y signos crticos el cambio repentino de conducta, regalar pertenencias, poner en orden asuntos personales, amenazas directas o indirectas de cometer suicidio e intentos directos de cometer suicidio. Dentro de la exploracin sistemtica que se realice al paciente suicida, habr que prestar especial atencin al mtodo empleado y, as, habr que hacer un reconocimiento de lesiones traumticas externas o internas, si la causa fue la precipitacin al vaco, lesiones cortantes o estuvo implicado en un accidente de circulacin o de otro tipo. Tambin si se trat de un consumo excesivo de alcohol u otras drogas, habr que realizar las exploraciones y actuaciones recomendadas para cada una de ellas. Con respecto al curso clnico, los intentos fallidos de suicidio pueden significar una peticin de ayuda que, si es ignorada, puede ser precursora de posteriores intentos. El 20% de los que intentan suicidarse repiten el intento en el plazo de un ao. Aunque a veces el suicidio consumado o el intento de suicidio se presentan como algo sorpresivo, generalmente existen signos premonitorios. En la mayor parte de los casos los que se suicidan estn deprimidos por lo que el factor ms importante para prevenir el suicidio es diagnosticar y tratar correctamente la depresin. Una buena valoracin psiquitrica y un adecuado apoyo social despus de un intento de suicidio es la mejor manera de prevenir nuevos intentos de suicidio. DIAGNSTICO Es necesario diferenciar las peticiones de ayuda de otras formas ms manipuladoras de intento o amenaza de suici-
FISIOPATOLOGA Factores desencadenantes Una serie de factores epidemiolgicos incrementan la incidencia del suicidio. Las tasas tienden a aumentar con la edad, aunque recientemente se ha registrado en todo el mundo un incremento alarmante de comportamiento suicida entre los jvenes de 15 a 25 aos. El sexo es otro factor determinante, suicidndose ms hombres que mujeres (excepto en las zonas rurales de China), aunque los intentos de suicidio son ms frecuentes en mujeres. Otro factor es la estacin del ao, siendo en primavera cuando se aprecia un aumento de las tentativas. Adems, influyen otros factores psicosociales como la pobreza, el desempleo, la prdida de seres queridos, una discusin, la ruptura de relaciones y problemas jurdicos o laborales, los malos tratos en la infancia, los antecedentes familiares de suicidio, la baja autoestima, el aislamiento social y determinados trastornos mentales como la depresin o la esquizofrenia. Tambin pueden incrementar el riesgo de suicidio el dolor discapacitante, algunas enfermedades orgnicas como las insuficiencias respiratorias graves que tienen un ndice de suicidio tres veces superior a otras y el abuso de sustancias, sobre todo el alcoholismo. Patogenia El suicidio es una conducta compleja en la que intervienen factores culturales, sociales, situacionales, psicolgicos y biolgicos. En este sentido, se han formulado diferentes modelos explicativos para el acto suicida. Nosotros representamos el modelo propuesto por Mann y cols. (Figura 1), que nos parece especialmente interesante. Este modelo se desarrolla a partir de las siguientes premisas: En ms del 90% de los suicidios existe un trastorno psiquitrico subyacente. La mayora de los individuos con trastornos psiquitricos no realizan tentativas de suicidio.
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dio que buscan llamar la atencin, cuyo propsito es controlar las emociones y el comportamiento de otras personas, normalmente familiares. Las autopsias psicolgicas indican que en ms del 90% de los individuos que cometen suicidio hay, al menos, un diagnstico psiquitrico. La mayor parte de los trastornos psiquitricos se asocia con un riesgo suicida mayor que en la poblacin general, a excepcin del retraso mental. Trastornos afectivos Los trastornos del nimo son la categora diagnstica ms estrechamente relacionada con el suicidio, con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 10 y 15%. El riesgo es similar para la depresin mayor y para el trastorno bipolar. En este ltimo existe un mayor riesgo en las fases depresivas y en los estados mixtos. En cuanto a los trastornos afectivos con sntomas psicticos, existen resultados contradictorios. Trastornos de ansiedad El trastorno de pnico es, de lejos, el ms estudiado dentro de esta categora, con seguimientos que muestran una ratio estandarizada hasta 10 veces superior a la de la poblacin general. Un aspecto importante es la frecuente coexistencia de ste con otros trastornos psiquitricos, especialmente de abuso de sustancias y los trastornos afectivos, lo que eleva considerablemente el riesgo. Esquizofrenia y trastornos asociados Mientras los estudios clsicos reportan un riesgo de entre el 10 y 15% a lo largo de la vida, los trabajos ms recientes muestran cifras ms bajas, no existiendo evidencias consistentes respecto a si las alucinaciones auditivas de carcter imperativo aumentan el riesgo del mismo. Aproximadamente dos tercios de los pacientes se suicidan dentro de los cinco aos siguientes al diagnstico. Los factores que constituyen mayor riesgo son el curso crnico, el sexo masculino, el alto nmero de ingresos previos, la presencia de tentativas suicidas anteriores, la edad inferior a 30 aos y el aislamiento social. Los trastornos esquizoafectivos parecen tener tambin un alto riesgo suicida. Trastornos de alimentacin Existe un mayor riesgo en pacientes con atracones y comportamientos purgativos. Otro aspecto destacable es la frecuente coexistencia de trastornos de la personalidad y otros trastornos psiquitricos. Abuso de sustancias El alcoholismo y el abuso de sustancias tambin se asocian con mayor riesgo y conllevan en muchas ocasiones prdidas afectivas y familiares, aislamiento social, prdida del trabajo y otras situaciones vitales que pueden aumentar el riesgo. Otro factor importante es la frecuente comorbilidad apuntada en estos casos. Trastornos de la personalidad Las autopsias psicolgicas sugieren que detrs de un tercio de los suicidios subyace un trastorno de personalidad
con un riesgo estandarizado estimado en vida de entre el 3 y el 9%. Dentro de ellos el trastorno lmite y el trastorno antisocial son de mayor riesgo; existe una alta comorbilidad con trastornos afectivos y abuso de sustancias. Otro dato relevante es la impulsividad caracterstica de algunos trastornos de personalidad. Sntomas psiquitricos Algunos sntomas, como la ansiedad (ansiedad psquica sobre todo), la desesperanza, la impulsividad y la agresividad se relacionan con un riesgo aumentado. Suicidio y enfermedades mdicas Las enfermedades mdicas pueden incrementar el riesgo de suicidio a travs de efectos fisiolgicos que pueden inducir o agravar trastornos psiquitricos (especialmente trastornos afectivos) y a travs de efectos psicosociales, sin olvidar que algunos frmacos tambin pueden contribuir a ello (corticoides, interfern). Las enfermedades del sistema nervioso central constituyen el grupo de patologas que ms riesgo conllevan en la mayor parte de los estudios, especialmente la epilepsia del lbulo temporal, en la que frecuentemente aparecen trastornos afectivos, psicosis y trastornos orgnicos de la personalidad. En el metaanlisis realizado por Harris y Barraclough en 1997 a partir de 12 estudios, la ratio de mortalidad por suicidio estandarizada para la epilepsia fue de 5,11, segunda entidad en frecuencia, por detrs nicamente del sndrome de inmunodeficiencia adquirida, con una ratio de 6,58 (1 estudio). Otras enfermedades con riesgo elevado son la enfermedad de Huntington, los traumatismos cerebrales y de mdula espinal, los tumores malignos (especialmente de cabeza y cuello), la ulcera pptica, el lupus eritematoso sistmico, la insuficiencia renal crnica en hemodilisis, la enfermedad cardiaca y, en hombres, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la enfermedad prosttica. TRATAMIENTO La valoracin del paciente suicida en general debe incluir un examen fsico completo, sobre todo si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se producen por ingestin de frmacos, especialmente ansiolticos y analgsicos. Cuando sabemos que el paciente ha tomado una sobredosis de un frmaco, txico o veneno, debemos seguir los siguientes pasos: valorar el nivel de conciencia, reactividad y estabilidad hemodinmica, monitorizacin de constantes, oximetra, sueroterapia, medidas encaminadas a retirar la mxima cantidad de frmaco, txico o veneno del cuerpo del paciente tratando de impedir su absorcin y acelerando su excrecin, administrar un antdoto si se conoce exactamente el frmaco que ha sido ingerido y si este antdoto existe y tratar los sntomas. Cuando el mtodo empleado para la tentativa suicida es traumtico, el tratamiento incluir todo lo necesario para curar las lesiones autoinfligidas. Tratamientos biolgicos Los psicofrmacos estn destinados a tratar los problemas psiquitricos subyacentes.
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Antidepresivos Se utilizan fundamentalmente en los trastornos afectivos y en los trastornos de ansiedad. Las evidencias de que disminuyen el riesgo suicida son limitadas. Por otra parte, los antidepresivos de ltima generacin son ms seguros en casos de intoxicacin que los antidepresivos tricclicos. En el inicio del tratamiento conviene utilizar conjuntamente ansiolticos (benzodiacepinas) debido a su perodo de latencia. Estabilizadores del nimo El litio es un frmaco con probada eficacia en la reduccin del riesgo suicida, tanto en depresiones unipolares como en el trastorno bipolar, si bien es un frmaco de alta letalidad en intoxicaciones, por lo que resulta necesario ponderar el riesgo-beneficio de su uso en cada caso. No existen evidencias en relacin a los anticonvulsivantes. Antipsicticos Se han reportado estudios que confirman la efectividad de la clozapina en la prevencin del suicidio pero no existen evidencias suficientes sobre el resto de neurolpticos y de antipsicticos atpicos. Ansiolticos Los estudios son muy limitados hasta el momento, aunque parecen no tener mayor efectividad que en el placebo. Terapia electroconvulsiva Para algunos autores resulta el tratamiento de eleccin en caso de existir riesgo suicida agudo y/o caractersticas de endogeneicidad (melancola), con efectos importantes a corto plazo y ms dudosos a largo plazo.
Psicoterapias Existen pocos estudios rigurosos respecto al efecto beneficioso de las psicoterapias en la reduccin del riesgo suicida. Algunos de stos sugieren que podran ser de utilidad. Las tcnicas ms empleadas son las psicoterapias individuales de orientacin dinmica dirigidas a trabajar las motivaciones psicolgicas conscientes o inconscientes y las psicoterapias cognitivas orientadas fundamentalmente hacia la desesperanza y las creencias errneas. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS En los servicios de urgencia nos encontramos con diferentes tipos de pacientes: Supervivientes de tentativas suicidas. Pacientes con ideacin suicida. Pacientes que acuden por otros motivos pero que acaban por verbalizar la ideacin suicida. Pacientes que niegan ideacin suicida pero sta se infiere a partir de su comportamiento. En el caso de tentativa suicida fallida se debe considerar la prevencin y el tratamiento de las complicaciones mdicas priorizando la vigilancia cuando la situacin lo requiera (intoxicaciones), aspecto banalizado por demasiados profesionales. En una primera aproximacin debemos buscar el mejor lugar posible para la entrevista con el paciente e intentar
empatizar con l, evitando juicios morales y actitudes de rechazo (especialmente frecuentes hacia individuos con tentativas repetidas o manipulativas). Los habitculos normales de un servicio de urgencias, con la cercana de otras personas enfermas, familiares y personal, a veces con la nica separacin de cortinas, no son los adecuados ya que pueden angustiar y cohibir al paciente. En todos los servicios de urgencias debera haber una consulta con un grado de intimidad mayor donde poder llevar a cabo esta valoracin. Existe cierto reparo entre algunos clnicos a preguntar por la ideacin suicida e incluso persiste el falso tpico de que hablar del suicidio induce a cometerlo. Esto es absolutamente falso y siempre que se sospeche la presencia de ideacin suicida, sta debe ser explorada. Durante la evaluacin deberemos centrar nuestra atencin en diferentes aspectos como la historia psiquitrica y las tentativas previas, la presencia de trastornos psiquitricos, suicidios y tentativas anteriores en familiares, los factores individuales de vulnerabilidad y de proteccin y la existencia de factores causantes de estrs (agudos o crnicos). En un 90% de casos de suicidio existe un trastorno psiquitrico subyacente. En una mayora existe un trastorno del nimo y el resto se produce en patologas como la esquizofrenia, el alcoholismo, el abuso de sustancias, los trastornos de alimentacin o los trastornos de personalidad. Un factor que incrementa notablemente el riesgo suicida es la comorbilidad psiquitrica. En este sentido, la asociacin entre depresin mayor y consumo de sustancias es especialmente comn. Particularmente, la presencia de desesperanza, ansiedad y consumo de sustancias debe ser explorada. Por otra parte, algunos sntomas como la prdida de peso, las alteraciones del sueo o la anorexia en pacientes observados en urgencias pueden ser la forma de manifestacin de un trastorno afectivo y no necesariamente formar parte de una patologa mdica. La historia de una tentativa anterior en presencia de ideacin suicida constituye el mejor predictor de un comportamiento suicida. Otro aspecto relevante es la historia psiquitrica familiar y, en particular, los antecedentes de suicidio. Los factores individuales tambin deben ser explorados. Algunos rasgos de personalidad, como impulsividad, agresividad, ansiedad, desesperanza, baja autoestima, dependencia, ambivalencia, depresin, aislamiento social, sentimientos subjetivos de soledad y estilos cognitivos, como el pensamiento polarizado, son factores ms relacionados con las tentativas de suicidio. Tambin deben explorarse las respuestas anteriores del individuo a situaciones de estrs, la capacidad para tolerar el dolor psicolgico y la habilidad para satisfacer sus necesidades psicolgicas. En relacin a las creencias religiosas, se cree que stas y sobre todo la intensidad de las mismas pueden jugar un papel protector de suicidio. Desde el punto de vista psicosocial debe tenerse en cuenta la situacin laboral del individuo, la existencia de factores estresantes tales como prdidas afectivas o de seres queridos, dificultades econmicas, malas relaciones familiares, violencia domstica, abusos fsico y sexual actuales o pasados y soledad. De forma complementaria disponemos de diversas escalas de medicin de ideacin suicida (escala de ideacin sui-
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TABLA 1. ESCALA SAD PERSONS

tem Sex (sexo) Age (edad) Depression (depresin) Previous attempt (intento previo) Ethanol abuse (abuso de etanol) Rational thinking loss (prdida del pensamiento racional) Social supports lacking (falta de apoyo social) Organised plan (planificacin) No spose (falta de pareja) Sickness (enfermedad) Puntuacin
1 Masculino 1 Tercera edad 1 Presente 1 S 1 Presente 1 Presente 1 Presente 1 Presente 1 Presente 1 Presente
contactar con su psiquiatra siempre que se pueda) y, en caso de no tenerlo, priorizar su cita en el dispositivo asistencial oportuno. Debemos implicar al entorno del paciente en la supervisin de la toma de la medicacin y tratar de impedir la accesibilidad a mtodos suicidas. Por nuestra parte, habremos de garantizar el fcil acceso del paciente a la atencin especializada.
Amsel L, Mann JJ. Aspectos biolgicos del comportamiento suicida. En: Gelder MG, Lpez-Ibor JJ, Andreasen N, eds.Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ars Mdica; 2003. p. 1247-53. Baca Garca E, Aguilar Garca-Iturrope EJ. Suicidio. En: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C, eds. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ars Mdica; 2005. p. 1445-56. Baca-Garca E, Salgado BR, Segal HD, Lorenzo CV, Acosta MN, Romero MA et al. A pilot genetic study of the continuum between compulsivity and impulsivity in females: the serotonin transporter promoter polymorphism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 713-7. Egeland JA, Sussex JN. Suicide and family loading for affective disorders. JAMA 1985; 254: 915-8. Guzzetta F, Tondo L, Centorrino F, Baldessarini RJ. Lithium Treatment Reduces Suicide Risk in Recurrent Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68: 380-3. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28. Instituto Nacional de Estadstica. www.ine.es. Mann JJ. A current perspective of suicide and attempted suicide. Ann Intern Med 2002; 136: 302-11. Mann JJ, Waternaux C, Haas GL, Malone KM. Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry 1999; 156: 181-9. OCarroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM. Beyond the Tower of Babael: a nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav 1996; 26: 237-52. Patterson WM, Dohn HH, Bird J, Patterson GA. Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics 1983; 24: 343-5, 348-9. Work Group on Suicidal Behaviors. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association 2003.
Adaptada de Patterson y cols., 1983. 0-2: seguimiento ambulatorio; 3-4: seguimiento ambulatorio (estrecho control); 5-6: hospitalizacin (salvo si hay estrecho control familiar); 7-10: hospitalizacin.
cida de Beck, Scale for Suicidal Ideation, Suicide Behavior Questionaire, etc.). Nosotros nicamente describimos brevemente la escala SAD PERSONS (Tabla 1), de fcil manejo en el servicio de urgencias. Se trata de una escala compuesta por 10 tems referidos a diferentes variables sociodemogrficas y clnicas que se asocian con un mayor riesgo suicida. En cualquier caso y de forma general, pensamos que las escalas tienen importantes limitaciones y que nicamente son orientativas, ya que en la conducta suicida convergen infinidad de variables. La informacin de la familia y allegados resulta muy importante y esclarecedora en algunos casos, ya que el individuo con ideacin suicida a menudo da pistas sobre ella. En el servicio de urgencias debemos ponderar todos estos factores para decidir si hospitalizamos al paciente, sin que existan protocolos totalmente vlidos al respecto. En cualquier caso, ante la existencia de antecedentes de tentativas de alta letalidad, planificacin, acceso a medios letales, prdidas recientes, desesperanza, abuso de sustancias, antecedentes de comportamientos de alto riesgo y trastorno mental no tratado debemos considerar el ingreso. En muchos casos, resulta aconsejable la permanencia en el hospital para intervencin en crisis, para lo que sera adecuado disponer de unidades psiquitricas de corta estancia, lo que lamentablemente ocurre en muy pocos hospitales de nuestro pas. Si decidimos proceder al alta del paciente debemos asegurarnos un rpido acceso a las consultas (sera aconsejable

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Trastorno de la conducta

SECCIN 25. URGENCIAS PSIQUITRICAS

TABLA 1. ENFERMEDADES MDICAS QUE PUEDEN PRODUCIR PSICOSIS

TABLA 2. FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR SNTOMAS PSICTICOS

Antidepresivos Antihistamnicos Antiinfecciosos Antiinflamatorios Antiparkinsonianos Cardiovasculares

Citostticos Hipnticos Sustancias de abuso Otros

LES: lupus eritematoso sistmico; EM: esclerosis mltiple.

TABLA 3. CLASIFICACIN DE LOS ANTIPSICTICOS

Trastornos por pnico

25.2 Trastornos por pnico

Trastornos por pnico

Trastornos por pnico

25.3 Reacciones de conversin

TABLA 1. REACCIONES DE CONVERSIN Y PATOLOGAS AFINES

Simulacin (no es un trastorno psiquitrico)

TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CRISIS HISTRICA Y CRISIS DE GRAN

Recuperacin Frecuencia Finalismo de la crisis Prolactinemia Respuesta plantar en extensin EEG

Rpida Varias diarias Movilizacin del ambiente Normal No Normal

Reflejo corneal Musculatura abdominal Artefacto optocintico

Modificado de Purcell TB. Emerg Clin North Am 1991; 9: 137.

ORGNICOS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON

Valoracin del intento de suicidio

25.4 Valoracin del intento de suicidio

Depresin o psicosis Estresores vitales

Desesperanza Percepcin de depresin Ideacin suicida Rasgos y estado subjetivo

Baja actividad serotoninrgica

Alcoholismo, tabaquismo, abuso sustancias, trauma craneal

FIGURA 1. MODELO DE MANN.

Valoracin del intento de suicidio

Valoracin del intento de suicidio

TABLA 1. ESCALA SAD PERSONS

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