1. EPIDEMIOLOGA 1.

1 Definicin
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Es el estudio de la ocurrencia y distribucin de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones especficas, incluyendo el estudio de los determinantes que influencian tales estados, y la aplicacin de ste conocimiento al control de los problemas de salud. El estudio incluye la vigilancia, observacin, prueba de hiptesis, investigacin analtica y experimentos. La distribucin se refiere al anlisis en tiempo, lugar, clases o subgrupos de personas afectadas, en una poblacin o en una sociedad. Los determinantes son todos los factores fsicos, biolgicos, sociales, culturales y econmicos, que afectan la salud. Los eventos y estados relacionados con la salud incluyen las enfermedades, las causas de muerte, los comportamientos y las reacciones y compromisos con los programas preventivos y la oportunidad, calidad y humanismo en el uso de los servicios de salud. Las poblaciones especficas son todas aquellas que tienen caractersticas comunes identificables. La aplicacin en intervenciones y medidas de control, definen los objetivos concretos de la epidemiologa para promover, proteger y restaurar la salud. El objetivo del conocimiento primario de la epidemiologa como una disciplina cientfica, est relacionado con las causas que afectan eventos especficos, factores de riesgo y factores protectores en las poblaciones. En los ltimos 75 aos, sta definicin ha ido tomando una dimensin que supera la preocupacin con enfermedad epidmicas comunicables, y se ha encontrado comprometida en el estudio de procesos y fenmenos relacionados con la salud en las poblaciones. Es de destacar la influencia que la Sociedad Epidemiolgica de Londres ha ejercido desde 1850, y ya en el mundo hispano, apareci en 1802 la concepcin de Epidemiologa Espaola. La concepcin epidmica es mucho ms vieja, y aparece en 1775 en el Johnsons Dictionary y en el Oxford English Dictionary desde 1603; pero es claro que tambin fue usada por Hipcrates. Es importante marcar los lmites y puentes de contacto de la epidemiologa como una disciplina cientfica; evaluando la epidemiologa epidemiolgica; los objetivos de la investigacin; sus usos y aplicaciones, tanto a nivel de poltica pblica, como en la prctica clnica y en la investigacin bsica; examinando los distintivos, las similitudes y las relaciones con otras disciplinas cientficas aplicables a modelos de trabajo inter y trans-disciplinarios.
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Porta, M. A Dictionary of Epidemiology. IEA Dictionary, 2008.

Una reflexin central en epidemiologa est relacionada con que la causalidad es la preocupacin central de sta disciplina. Segn Rothman y Greenland, 2 una causa de un evento de enfermedad es una condicin o caracterstica que precede a la enfermedad y sin la cual la enfermedad ni ocurrira o no habra de ocurrir hasta que transcurra un perodo de tiempo. El fenmeno de la causalidad tiene una concatenacin al fenmeno del evento. Los hombre de poca profundidad creen en la suerte, y los hombre fuertes c reen en las causas y el efecto, segn lo expres Ralp Waldo Emerson (1803 -1882). COMPARACIN COUNTERFACTUAL3 PARA DETERMINAR EFECTO CAUSAL

Incidencia en Expuestos I exp

Cohorte expuesta

Las condiciones iniciales son idnticas en los grupos expuestos y no expuestos, porque ellos son de la misma poblacin.

Incidencia en no Expuestos I no exp Cohorte no expuesta Counterfactual

Riesgo Relativo Causal = Iexp / I no exp

Un contraste causal compara la frecuencia de la enfermedad bajo la distribucin de dos exposiciones, pero una poblacin objeto solo tiene un efecto etiolgico durante un periodo de tiempo. Adaptado al espaol de Maldonado y Greenland, Int. J Epi 2002; 31: 422-29

El estado counterfactual es imposible de observar, a menos:

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Rothman y Greenlando, 1998.

Definicin: Considerando que en espaol no existe el adjetivo "contrafactual", dicho trmino no es ms que una traduccin literal de "counterfactual", vocablo utilizado para expresar lo que pudiera o sera de una situacin o supuesto, si ste se llevara a cabo en diferentes circunstancias; es decir, bajo una hiptesis. Es una especie de anlisis condicional.

Bajo los anteriores argumentos, la pregunta pertinente a hacerse es entonces: QU PASA EN LA REALIDAD?

Incidencia en Expuestos I exp

Cohorte expuesta

El estado Counterfactual no es observable, est latente.

Incidencia en no Expuestos I no exp Cohorte no expuesta Counterfactual

Incidencia en no Expuestos I sustituta Cohorte no expuesta Sustituta

La cohorte sustituta ser usualmente proveniente de otra poblacin diferente a la poblacin objeto. Las condiciones iniciales pueden ser diferentes.

Qu pasa actualmente con estas nuevas consideraciones para el clcula del Riesgo Relativo?
Riesgo Relativo Causal = Iexp / I no exp IDEAL Riesgo Relativo de Asociacin = Iexp / Isust ACTUAL Existe la probabilidad de establecer una relacin entre el Riesgo Relativo Causal y el Riesgo de Asociacin

Con los anteriores planteamientos, el mejor estudio epidemiolgico ser uno que detecte el efecto causal con un mnimo de distorsiones, y que de manera grfica, podra representarse en un diagrama adoptado por Madhukar Pai, MD, PhD; McGill University, en el curso de Fundamentos de Epidemiologa, y que inicialmente fue elaborado por Maclure, M, Schneeweis S. Epidemiology 2001; 12: 114-122, y adaptado por los autores de ste documento al espaol.

EL MEJOR ESTUDIO EPIDEMIOLGICO SER UNO QUE DETECTE EL EFECTO CAUSAL CON UN MNIMO DE DISTORSIONES

2. MEDIDAS DE FRECUENCIA, MEDIDAS DE ASOCIACIN Y MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL Es importante tener una visin general de las mediciones en Epidemiologa, por cuanto en la identificacin de una asociacin entre una exposicin y un resultado, el primer paso que debe tenerse es la medicin cuantitativa. Para ello, estas mediciones, en el caso de la ocurrencia de los eventos o enfermedades, son llamadas Medidas de la Frecuencia de la Enfermedad, y son eventos que pueden ser computarizados. Una vez se mide la asociacin entre la exposicin y el resultado se evalan calculando: la Medicin de la Asociacin o el Efecto. As mismo, el impacto al eliminar o remover una exposicin que afecta un resultado, ello es evaluado usando: las Medidas del Impacto Potencial. En sntesis, la medida de la frecuencia de la enfermedad es indispensable para generar medidas de asociacin, y ambas son fundamento para lograr la estimacin de la medida del impacto. (Ver cuadro siguiente).

2.1 MEDIDAS DE FRECUENCIA Existen tres clases generales de parmetros matemticos, que a menudo son usados para relacionar el nmero de casos o enfermedades en el numerador, o los resultados de salud segn el tamao de la poblacin fuente (denominador), en los cuales ellos ocurren. Generalmente el numerador o caso tiene que estar bien definido, al igual que el denominador (tamao de la poblacin). Los epidemilogos se han referido a las personas, en la bsqueda del denominador. Estos tres parmetros, y el concepto de riesgo se describen as: a) Razones (Ratio)4: En una visin general, una razn es el resultado que se obtiene al dividir una cantidad con otra (R= a/b). En diversas disciplinas y ciencias, sin embargo, este trmino se utiliza con significados diferentes, cuando el numerador y el denominador se refieren a cosas distintas; es decir, cuando ninguna de las cantidades contiene a la otra. A menudo
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ELANDT-JOHNSON, REGINA C. La definicin de tasas. Algunas precisiones acerca de su correcta e incorrecta utilizacin. Salud pblica Mx. vol.39 n.5 Cuernavaca Sept./Oct. 1997

ambas cantidades se miden en las mismas unidades, pero lo anterior no es esencial. Por ejemplo, para una poblacin dada podemos hacer los siguientes clculos: Razn de sexos= (No. de hombres)/(No. de mujeres) Razn de muertes fetales= (No. de muertes fetales/No. de nacidos vivos), Con frecuencia, un ndice, que es una medida de resumen utilizada para comparar dos o ms fenmenos, se expresa como una razn. Por ejemplo, el ndice de peso-talla= kg/(cm-100) es una razn que se interpreta como una medida de obesidad. Otro ejemplo es el ndice de desarrollo a escala humana, de Manfred Max-Neef, o el ndice de desarrollo social de Juan Jos Alarcn, Fundacin Limad, Suiza. Tambin se encuentra el ndice de desarrollo humano de Naciones Unidas. La expresin Ratio es un trmino general que incluye las tasas y proporciones, y segn Porta (2008), se define como: el valor obtenido de dividir una cantidad por otra. b) Proporcin: cuando el numerador es incluido en el denominador, se define una proporcin, que si es multiplicada por 100, es conocida como porcentaje. Como ejemplo se puede tener: el nmero de muertes fetales dentro del total del nmero de nacidos. (No. De muertes fetales / nacidos vivos + muertes fetales) x100. En general, no se requiere que el numerador y el denominador en la operacin a/(a+b) sean nmeros enteros. Bien puede tratarse de mediciones de peso, talla, espacio, volumen, etctera; aunque en tales casos las proporciones suelen llamarse fracciones. Por ejemplo, la masa de una parte de un cuerpo puede expresarse como una fraccin de su masa total. En el caso de los fenmenos estocsticos, tales fracciones pueden utilizarse para estimar probabilidades. c) Tasas: La utilizacin de la palabra tasa en la epidemiologa, la demografa, la medicina e incluso en los trabajos actuariales padece de tales desventajas; este trmino, que se adopt de la fsica y de la bioqumica, suele ser mal interpretado. En el idioma ingls, la palabra tasa tiene ms de un significado; el error ms comn es utilizarla como sinnimo de proporcin, y lo que resulta an peor es que ambos trminos se aplican incorrectamente como sinnimos de razn. El concepto de tasa suele asociarse con la rapidez necesaria para observar un cambio. Lo anterior sucede al estudiar fenmenos como las reacciones qumicas

(ganancia o prdida de masa, incremento o disminucin de la concentracin), los nacimientos, el crecimiento, la muerte, la propagacin de una infeccin, etctera, que suelen referirse a cierta unidad de tiempo o a otra variable (p.e., la temperatura o la presin). Los estudios epidemiolgicos tpicamente miden una tasa promedio, con la cual una enfermedad o efecto est ocurriendo en un periodo de tiempo. La tasa nunca es negativa, pero va hasta infinito (0< Tasa < infinito). La tasa no es una proporcin limitada entre 0 y 1. Dos trminos de gran importancia en epidemiologa, que son las llamadas "tasas" de incidencia y prevalencia, suelen emplearse con cierta ambigedad y, desafortunadamente, no se dispone de una definicin precisa de ellos. Por ejemplo, el nmero de casos nuevos de una enfermedad que se registra durante un ao en una determinada comunidad es la tasa absoluta de incidencia, pero esta cantidad no se refiere al tamao de la poblacin (el nmero de muertes por ao puede ser llamado "tasa absoluta de incidencia de la mortalidad", pero no se acostumbra usar tal expresin). Sin embargo, para calcular las tasas relativas debemos tomar en cuenta los "periodos-persona" (con frecuencia, aos-persona) o al menos obtener una estimacin de ellos. Si el periodo es de un ao, se utiliza el tamao de la poblacin a la mitad del ao como un estimador de los aos-persona de exposicin y, entonces, la tasa relativa de incidencia es el nmero de casos nuevos por persona y por ao (o por 1 000 personas y por ao). En cambio, si calculamos la razn del nmero de casos nuevos de una enfermedad entre el nmero de individuos libres de la enfermedad al inicio del intervalo, entonces lo que se obtiene es una proporcin pero no una tasa. Durante las epidemias, cuando la propagacin de una enfermedad es muy rpida, estas dos cantidades pueden diferir considerablemente. A tal proporcin se le puede llamar "incidencia" si as lo deseamos, aunque quizs "probabilidad de incidencia" sera una mejor expresin, pero definitivamente no es una tasa. En contraste, el trmino prevalencia, que es la razn del nmero de casos que se registran en un periodo determinado entre el tamao de la poblacin, es siempre una proporcin. El trmino prevalencia es completamente legtimo para designar a esta ltima, pero es imposible llamar a esa cantidad "tasa de prevalencia". d) Riesgo: es la probabilidad que un individuo con ciertas caractersticas como la edad, la raza, el sexo, el hbito de fumar, el consumo de alcohol, experimentarn

un cambio en el estatus de salud, a travs de un periodo de seguimiento especfico. Porta (2008) define al riesgo como la probabilidad que un evento ocurrir dentro de un periodo fijo de tiempo. Existe una relacin entre la incidencia del riesgo y la tasa, segn la cual es riesgo es igual a la tasa de incidencia por la duracin del periodo de riesgo. El concepto de riesgo asume que no se tiene la enfermedad en el inicio del seguimiento, y que no muere por otra causa durante el seguimiento (no existen riesgo competidores). El riesgo es a menudo usado para hacer predicciones en el nivel local. El riesgo se puede estimar de: la incidencia acumulada (directamente) recordar que la incidencia es tambin llamada riesgo de incidencia; y de la densidad de incidencia (de forma indirecta), usando las tablas de vida. Ejemplo: 1000 hombres con edad de 45 aos, con una tasa de incidencia de 50 para desarrollar cncer de prstata, son seguidos durante 10 aos, y ninguno de ellos se pierde en el seguimiento, y ninguno se retira del estudio. CI = I/N = 50/1000 = 0.05 = 5% en 10 aos de riesgo. (Ejemplo citado por Kleinbaum et al). Otro ejemplo tomado de Kleinbaum et al, y que es til para un ejercicio prctico es:

El trmino tasa es con mucha frecuencia usado incorrectamente para describir una medida de riesgo (incidencia acumulada); por ejemplo, tasa de ataque, tasa de muerte, tasa de caso fatal o de severidad. Cuando se lee la literatura epidemiolgica, se debe ser muy cuidadoso para determinar lo que es la medida actual reportada, y para ello es muy til tener en cuenta la siguiente comparacin entre riesgo y tasa.
RIESGO Por ejemplo: Incidencia acumulada El riesgo es una proporcin; siempre est entre 0 y 1. La probabilidad que un individuo desarrollar una enfermedad durante un periodo especfico. Es usado para pronsticos en individuos. Usa muchos supuestos. No puede manejar variables de seguimiento en el tiempo, desgastes y riesgos competitivos. Es fcil de computar en una cohorte establecida, arreglada con pocas prdidas; pero se dificulta cuando las poblaciones son abiertas con largos seguimientos y prdidas. TASA Por ejemplo: Densidad de incidencia No hay negativos y no tiene lmite superior. Describe qu tan rpido el nuevo evento ocurrir en una poblacin especfica. Es usada para comparaciones etiolgicas. Pocos supuestos. Puede manejar variables de seguimiento, desgastes y riesgos competitivos. Puede ser computado an con poblaciones abiertas, con prdidas y con largos seguimientos.

Finalmente, se har una comparacin entre el riesgo y odds (es la proporcin de la probabilidad de ocurrencia de un evento a la de no ocurrencia). Por ejemplo, si el 60% de los fumadores desarrollan tos crnica y 40% no, la proporcin entre fumadores en favor de desarrollar tos es de 60 a 40, o 1,5. Puede ser contrastado esto con la probabilidad o riesgo que los fumadores desarrollen tos, la cual es de 60 sobre 100, o 0.6. Se visualiza en el siguiente grfico:

Para ir de probabilidad a Odds:

Odds = P / (1-P) Si P = 0.20, Odds = 0.20 / 0.80 = 0.25 Para ir de Odds a probabilidad o a riesgo:

Probabilidad = Odds / (1 + odds) Por ejemplo, si Odds = 0.25, P = 0.25 / 1.25 = 0.20 Nota importante: es un asunto clave entender que todas las mediciones son estimativos que estn sujetas a error, por lo cual todas las estimaciones deben ser reportadas con sus intervalos de confianza, tal como se puede observar en la siguiente grfica:

Qu es un 95% de intervalo de confianza? El intervalo computado de los datos de la muestra, fueron estudiados repetidamente en mltiples tiempos, y contenan el verdadero efecto en el 95% de las veces. La interpretacin incorrecta es que hay un 95% de probabilidades que el verdadero efecto est localizado dentro del intervalo de confianza. 2.1.1 Incidencia

La incidencia es la proporcin de casos o de eventos nuevos de enfermedad que aparece en una poblacin susceptible, durante un periodo de tiempo. Es una medida de proporcin de casos nuevos, y para poderla determinar, se requiere del seguimiento de un grupo de individuos que previamente no presentan el efecto o enfermedad que se quiere medir, y que son susceptibles de padecer ste evento durante o al final del periodo de seguimiento. Son dos las medidas de incidencia, a saber: la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. 2.1.1.1 Incidencia Acumulada

Es la proporcin de personas susceptibles, que desarrollan el evento, enfermedad o efecto durante un lapso de tiempo definido. Ha sido llamada tambin como riesgo de incidencia o proporcin de incidencia. Hay tres consideraciones que estn intrnsecamente relacionadas con el concepto de incidencia acumulada, a saber: a) se mide o estima en una cohorte5 fija, lo que significa que el periodo de observacin ser el mismo para todas las personas del estudio, y el nmero de personas susceptibles durante ste periodo, ser el mismo nmero de las que estuvieron al inicio del estudio; b) las personas que se observan, deben ser susceptibles de presentar el efecto de exposicin que motiva la investigacin; c) las personas observadas deben estar libres de la enfermedad al comienzo del periodo de observacin. En el numerador y en el denominador solo estn incluidas personas libres del efecto al comienzo del estudio. La incidencia acumulada es una medicin de la probabilidad individual de padecer un efecto, dado un periodo de tiempo, y sus lmites como riesgo individual, oscilan entre 0 y 1. Nota: La especificacin del periodo de seguimiento es esencial, ya que no es lo mismo decir que han enfermado o muerto el 10% de personas durante 8 das de observacin que en un ao de observacin. En muchas ocasiones, las cohortes no son fijas, sino dinmicas e inestables, dado que muchas personas pueden abandonar el estudio; en cuyo caso, la frmula de incidencia acumulada de: IA = No. De casos nuevos durante un periodo de tiempo
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Definicin cohorte: es un trmino latino que identificaba la dcima parte de una legin de soldados guerreros. El conjunto de personas que de una poblacin nace durante un periodo particular y que comparten una caracterstica comn, es una cohorte. Lo mismo, un grupo de personas que en el diseo del estudio son seguidos por compartir un elemento en comn en un periodo de tiempo, es considerada que pertenecen a un diseo de un estudio prospectivo o de cohorte.

/ No. De sujetos susceptibles al inicio de ste periodo , no sera correcta, por cuanto los nmeros inicial o final han cambiado, dado la inestabilidad de la dinmica poblacional. A ste propsito se ha sugerido un ajuste, tomando en el denominador la siguiente correccin: IA= I / N+- (n/2) o IA = I / (Nt0 + Ntf)/2 Cuando el tamao de la poblacin es grande y la enfermedad es rara, se pueden utilizar el valor de la poblacin total, prescindiendo el concepto de ser susceptible y estar a riesgo, por cuanto no se afecta demasiado la magnitud del denominador. Sin embargo, existen mtodos ms precisos para hallar incidencia en poblaciones dinmicas e inestables, usando el concepto de densidad de incidencia. La incidencia acumulada puede cambiar con el tiempo de observacin, y de all la importancia de cuantificar dicho tiempo. Se precisa de hacer un seguimiento continuo y completo de la muestra, y de la incidencia de causas competitivas, como es el caso del cncer de mama; cuando se presenta en mujeres jvenes, la incidencia acumulada de cncer de tero no ser representativa de mujeres jvenes, por cuanto stas son las que tienen menos probabilidad de presentar un cncer de tero por fallecer antes. En sntesis, es esencial visualizar las prdidas durante el periodo de observacin de la cohorte, ya que al final del tiempo de observacin, pueden afectar seriamente el valor de sta medida. 2.1.1.2 Tasa o densidad de incidencia (DI)

Es la velocidad con que las personas de una poblacin pasan de estar sanas a estar enfermas, por unidad de tiempo, y es una clara estimacin de la fuerza de la morbilidad o de la velocidad de enfermar. Se calcula mediante la siguiente relacin: DI = No. De casos nuevos / suma de los tiempos en riesgo de cada individuo. La anterior frmula exige la medicin en cada persona del tiempo total que ha estado a riesgo de padecer la enfermedad; es decir, el tiempo durante el que es observado en un estudio y en el que es susceptible de presentar el desenlace que nos interesa, bien sea porque logre el efecto, porque abandone el estudio, o porque termine el estudio. El denominador se expresa en unidades persona/tiempo. A diferencia de la incidencia acumulada, no tiene interpretacin a nivel individual, y solo da argumentos en trminos de grupos de personas.

Ha sido muy utilizada en estudios de planificacin familiar, en donde podramos observar mil mujeres que utilizan diversos mtodos, incluyendo el natural, durante doce ciclos en cada una; con ello, valorar segn mtodo usado, cuntos embarazos no planificados se pueden encontrar. En el caso planteado, estaramos observando doce mil unidades de mujer/ciclo. La densidad de incidencia es ms aconsejable utilizarla que la incidencia acumulada, cuando existen diferencias notables en los tiempos de observacin entre los individuos participantes en el estudio; en enfermedades con periodos de latencia prolongadas, como arteriosclerosis, enfermedades reumticas y en algunos tipos de cncer. Finalmente es til plantear que cuando se estiman riesgos pequeos, menores de 0.1, o cuando la densidad de incidencia es baja, >0.1, o cuando el periodo de observacin es corto, la incidencia acumulada es igual a la densidad de incidencia por el diferencial de tiempos de observacin; o al contrario, se puede estimar la densidad de incidencia, dividiendo la incidencia acumulada por el diferencial de tiempos. A manera grfica, se presenta por parte de Morgenstern IJE 1980, una ilustracin de ste concepto: DENSIDAD DE INCIDENCIA: NUEVOS CASOS QUE OCURREN EN EL TIEMPO TOTAL OBSERVABLE EN UNA POBLACIN

2.1.2 Prevalencia (P) Es la medida de casos existentes de una enfermedad en un punto particular y determinado de tiempo, o en el lapso de un periodo de tiempo. Porta, en el Diccionario de Epidemiologa (2008) la define como una medida de la ocurrencia de la enfermedad: el nmero total de individuos quienes tienen un atributo o una enfermedad, en un tiempo particular (o periodo de tiempo), dividido por la poblacin a riesgo de haber tenido la enfermedad en aquel tiempo o a mitad de periodo. Es una proporcin y no una tasa. La prevalencia es til para evaluar el estatus de salud de una poblacin, para planear servicios de salud, y a menudo es la nica medida posible en donde las enfermedades crnicas y su incidencia no es fcil de detectar. Un ejemplo en Colombia es la prevalencia de hipertensin arterial. No es muy til para identificar factores de riesgo, porque hay confusin entre factores de riesgo para sobrevivir y factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad; adems no hace sentido para condiciones agudas y de corta duracin, como por ejemplo en diarrea o infeccin respiratoria aguda. La medida de prevalencia es muy til para cuantificar el peso de la enfermedad en salud pblica; es relativamente fcil para estimar, e implica un diseo Crosssectional o de corte transversal. En el grfico siguiente, encontraremos ilustrados elementos para entender la dinmica de la incidencia, la prevalencia y el proceso natural hacia la curacin o a la muerte. DINMICA DEL PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD MEDIDO POR INCIDENCIA-PREVALENCIA Y LA RELACIN ENTRE SUS ENTRADAS Y SALIDAS

La prevalencia mide la proporcin de casos presentes, y cuando el periodo de tiempo de sta medicin es un momento puntual, se denomina prevalencia de punto; si dicho periodo es ms largo, hablamos de prevalencia de periodo. Como toda proporcin, la prevalencia carece de unidades, y tiene un rango entre 0 y 1, y la denominacin correcta sera proporcin de prevalencia de punto y proporcin de prevalencia de periodo. La prevalencia de periodo (PP) resulta de la sumatoria de los casos prevalentes al principio de un periodo de tiempo con el nmero de casos incidentes que se desarrollan durante ste periodo, dividido por el tamao de la poblacin para ste mismo periodo. Ejemplo:

Qu puede impactar la estimacin de la prevalencia? Primero, todos los casos nuevos; puede ganar por fenmenos de inmigracin; puede perder por muertes tempranas, curaciones o emigraciones. Los factores que pueden incrementar la prevalencia de una enfermedad son: a) b) c) d) e) f) g) Su larga duracin. La prolongacin de la vida sin la curacin. El incremento de la incidencia. La inmigracin de casos. La salida de personas saludables. La inmigracin de personas susceptibles. Los mejores diagnsticos y reportes.

Por el contrario, los factores que pueden decrecer la prevalencia guardan relacin con la corta duracin, la alta severidad de los casos, una incidencia decreciente, una inmigracin de personas saludables, una emigracin de casos y una mejora en la curacin. Existe una relacin entre la prevalencia y la incidencia, segn la cual se plantea que la prevalencia es igual a la tasa de incidencia por la duracin promedio de la

enfermedad; si se cumple la hiptesis de que el estado de la enfermedad permanece constante y la enfermedad es rara. Una observacin prctica se relaciona con tener en cuenta que, cuando se va a hacer un estudio de seguimiento, es preciso eliminar en la poblacin a seguir, los casos prevalentes que pudieran estar presentes en la poblacin objeto, tal como se refleja en el siguiente diagrama:

A manera de ejemplo, presentamos de Kleinbaum et al. ActivEpi, dos grficos que muestran la medida de la frecuencia del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), para los periodos 1980 a 1990, y en donde se comparan las tendencias de los casos incidentes en homosexuales, con la tendencia de casos de prevalencia en ste mismo tipo de personas. La tendencia de la curva de los casos incidentes es a decrecer, y el de la prevalencia es a incrementarse en los mismos periodos; lo cual, para el caso de la incidencia, podra estar reflejando el efecto del tratamiento anti-retroviral, y la modificacin del comportamiento para reducir altos riesgos. En el caso de la tendencia de los casos prevalentes, el efecto que en la prolongacin de vida tienen los mencionados tratamientos.