Estndares y Normativas en Kinesiologa neonatal Mayo 2005

Estndares y Normativas para la Prestacin de Servicios en Kinesiologa Neonatal

Un aporte del Programa de formacin en Kinesiologa neonatal precoz Hospital Clnico Flix Bulnes IV Versin

Los estndares aqu especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y ejecutarse la entrega de servicios de kinesiologa, fortaleciendo una atencin segura y de calidad, expresada en la mejor relacin costo beneficio y costo efectividad disponible. Se entender por Estndar a la normativa deseable para reformar, sistematizar y organizar el desempeo clnico del kinesilogo neonatal. Se entender como kinesilogo neonatal a aquel profesional kinesilogo con especializacin en el rea, que le permita participar de procesos y realizar procedimientos nivel IV o de alta especialidad. (*) (*)Sergio Enrquez L. Comisin Permanente para el Mejoramiento de la Calidad del Trabajo Kinsico, 2001. Colegio de Kinesilogos de Chile. Propuesta de Estndares Clnicos en Kinesiologa

Estandarizacin de la intervencin kinsica neonatal

1. Perfil del paciente que requerir Kinesiologa

Recin Nacido de Pre-Trmino (RNPT) altamente invadido, intensamente estimulado/estresado sensorialmente. RNPT sometido o no a ventilacin mecnica convencional que muestra:

Evidencia clnica de deterioro funcional del sistema respiratorio, tal como aumento de secreciones bronquiales, colapso pulmonar y/o alteracin en la distribucin del volumen de gas pulmonar. Evidencia clnica de alto riesgo de tener experiencias sensoriomotoras aversivas generadoras de aprendizajes errneos/ desorganizados. Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana y evidencia clnica de necesidad de intervencin kinsica.

2. Caractersticas antomo-fisiolgicos del paciente a intervenir:

Sistema trax-diafragma-abdomen inmaduro (Referencias 1,2) , caracterizado por :

o o o o

Compliance torcica aumentada Compliance pulmonar muy disminuida Compliance abdominal aumentada Diafragma acortado y aplanado por disposicin costal ms horizontal que produce una contraccin menos eficiente. Hipotona msculos intercostales Todos estos elementos generan la aparicin de un patrn respiratorio de tipo paradojal caracterstico en los prematuros. (3) Sin embargo, la mayor trascendencia es la generacin de una CRF disminuida.(Referencia 4)

o o

Diafragma bajo en porcentaje de fibras tipo I. Relacin Ventilacin / Perfusin inversa al patrn del adulto. (Ref 5) Ausencia de ventilacin colateral (poros de Khon y canales de Lambert). Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC por su baja tolerancia a aumentos de la Presin Arterial Sistmica. (6) Inmadurez del sistema nervioso simptico y parasimptico que retarda el efecto compensador del aumento o disminucin de la presin arterial, respectivamente. (7) Pobre tolerancia a la excesiva manipulacin, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no discrimina entre un estmulo nocivo e inocuo. (7) Desarrollo de los sistemas Medial y Lateral del SNC en un ambiente con presencia de fuerza de gravedad, lo que incide en la generacin de desbalances y desorganizacin flexoextensora.

Hipotona global consistente y progresivamente variable con respecto a la edad gestacional. Contribucin de los sistemas motores, de accin-interaccin y de los estados neuroconductuales a la estabilidad o inestabilidad del sistema Fisiolgico o autonmico.

3. Factores de Riesgo de la intervencin

El kinesilogo antes de intervenir en un prematuro extremo sometido a ventilacin mecnica, debe considerar los siguientes factores de riesgo:
o

Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana

RNPT < 1000 grs. de peso al momento de la intervencin (8) RNPT < 32 semanas de edad gestacional (SEG) al momento de la intervencin. (9) Las primeras 36 hrs. de vida del RNPT extremo. (10) Inestabilidad hemodinmica determinada por el registro de las ltimas 12 hrs. previas a la intervencin. Considerndose valores normales en RNPT menores a 1000 grs. de peso al momento de la intervencin entre 30 70 mm Hg. de PAM. Por sobre o por bajo estos valores se deben tomar medidas anti hemorragia intracraneana (HIC). (8)

Factores de riesgo de aprendizaje motor errneo (11-13)

Los RNPT presentan un alto riesgo de generar problemas posturales y/o en su desarrollo psicomotor como consecuencia de alteraciones a nivel musculoesqueltico y sensoriomotor si no son posicionados adecuadamente.
o

El Kinesilogo debe propender a estimular un adecuado desarrollo sensoriomotriz, a travs de la adopcin de posturas que lo favorezcan, debiendo promover esta conducta en los padres y resto del equipo (ver apartado 1)

Factores de riesgo ventilatorios

Inestabilidad en la saturacin arterial de oxgeno Altos requerimientos de parmetros ventilatorios Pobre excursin torcica por presin positiva

Aumento del patrn paradojal o de la distorsin traco-abdominal (14)

4. Objetivos de la Intervencin

Intervencin kinesiolgica preventiva

o

El Kinesilogo deber velar diariamente por minimizar la aparicin de complicaciones respiratorias y neuromotoras en RNPT derivadas de su hospitalizacin y de la instauracin de las medidas teraputicas. El Kinesilogo deber prevenir la aparicin de complicaciones derivadas de las condicionantes antomo-fisiolgicas inherentes a un sistema respiratorio inmaduro, tales como:

Colapso pulmonar Pobre excursin torcica:

o o

Por presencia de secrecin bronquial Insuficiente aporte de volumen de gas aportado por la ventilacin asistida, sugiriendo modificaciones al mdico tratante.

Asimetra en la distribucin del volumen pulmonar

El Kinesilogo deber prevenir la aparicin de complicaciones derivadas de la ventilacin asistida, tales como:

Deterioro en la distribucin del volumen de gas aportado Colapso pulmonar Fijacin del TET defectuosa Mal posicionamiento de tubuladuras Defectuoso armado del ventilador mecnico Mal posicionamiento corporal del compartimiento superior (hombros, cuello y cabeza)

El Kinesilogo deber estar capacitado para asistir en maniobras de reanimacin neonatal, administracin de aerosoles inhalados, administracin de oxigenoterapia y toma de cultivos de secrecin bronquial. El Kinesilogo deber aplicar evaluaciones de desarrollo sensoriomotor y conductual conducentes a establecer y aplicar protocolos de atencin individual con acento en la prevencin de impedimentos secundarios musculoesquelticos, sensoriomotores y posturales. El kinesilogo deber instruir si as corresponde a los dems miembros del equipo tratante en las diversas indicaciones y maniob

5. ras preventivas y favorecedoras del desarrollo.

Intervencin kinesiolgica educativa

o

El Kinesilogo deber programar charlas educativas, formativas y preventivas a los familiares de los pacientes subsidiarios de la unidad, como a los integrantes del equipo mdico-asistencial.

Intervencin kinesiolgica curativa

o

El Kinesilogo deber tener la suficiente formacin para determinar, programar y ejecutar los procedimientos de su competencia en el rea de la neonatologa. Los razonamientos y procesos de su intervencin sern detallados ms adelante.

5. Indicacin de Kinesiologa Neonatal

La indicacin de intervenir del punto de vista kinesiolgico se detallarn segn patologa y/o condicin clnica, su justificacin e inicio probable de la intervencin. El solo evento de nacer prematuro extremo y estar sometido a las condicionantes que lo asisten en cuidados intensivos neonatales (interpretados como episodios de estrs fisiolgico), es de por s una justificacin de a lo menos evaluacin kinesiolgica en busca de desordenes en el desarrollo sicomotor. Sndrome de Distress Respiratorio o Membrana Hialina:
o

Por disminucin de la CRF que predispone al colapso pulmonar, desaturacin por alteracin de la relacin V/Q al existir menor distensibilidad pulmonar. Manejo posicional (objetivo neurokinsico).

Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VM se evidencie aumento de la secrecin bronquial. Sin embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.

SAM:
o o

Permeabilizar la va area, evitar el colapso pulmonar, manejo posicional Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)

DBP:
o

Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribucin del gas aportado por el VM, aumento de la secrecin bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejora en la distribucin de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico). Durante toda la evolucin de l enfermedad.

Enfermedad Fibroqustica:
o

Por aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, riesgo de infeccin, colapso pulmonar. Manejo posicional. Desde su diagnstico.

Ciruga torcica y abdominal:

o

Prevenir atelectasias, manejo de secreciones bronquiales en el post operatorio, posicionamiento corporal. 24 hrs. Post operado.

RNPT en VM convencional:
o

Por aumento de secrecin bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala distribucin del gas aportado por la VM (mejora en la contraccin diafragmtica), mejor distribucin de aerosoles, cultivos de secrecin bronquial, posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico) 24 36 hrs. post conexin dependiendo de la existencia o no de factores riesgo de hacer HIC.

Desconexin del VM (weaning):

Realizar higiene bronquial previo a la desconexin, asistir en la desconexin promocionando su ejecucin sin la existencia de colapso pulmonar no resuelto. Asistir en la instauracin de sistema de oxigenoterapia. Previo, durante y despus de la desconexin.

Colapso Pulmonar:
o

Propender evitar su aparicin en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torcicos y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura. Intervencin profilctica y ya instaurada.

Enfermedades neurolgicas adquiridas o congnitas:

o

Evaluacin y elaboracin de estrategias de manejo y tratamiento de neurokinesiologa, manejo de la va area superior y/o inferior.

6. De los Procedimientos de Kinesiologa

RNPT en VM convencional 1. Recopilar antecedentes del paciente desde la ficha clnica, hoja de enfermera e interaccin con el mdico tratante. Determinando:
o o o o o

Edad gestacional y peso al nacer Edad corregida y peso al momento de la intervencin Si est cursando con encefalopata hipxica-isqumica Si est recibiendo drogas vasoactivas. Determinar condicin hemodinmica durante las ltimas 24 hrs., en especial si es < 1000 grs. de peso Si presenta malformaciones genticas (traco-abdominales, cardiacas, neurolgicas).

2. Analizar radiografas, gases arteriales y exmenes realizados. Respecto al anlisis radiogrfico determinar presencia de colapso pulmonar, focos de condensacin y signos de dao pulmonar por presin positiva. 3. Evaluar tono muscular y postura, como tambin actividad motora voluntaria. Enfatizando en problemas asociados a hipotona, hiperextensin,

actividad motora desorganizada y deformidades derivadas del mal posicionamiento. 4. Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VM, FIO2 basal, saturacin, FR programada, presin media de va area. Relacionndolo con calidad en la excursin torcica, FR espontnea, patrn respiratorio del paciente (paradojal o abdominal) y su incremento en cada evaluacin. 5. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. 6. Eliminar condensacin de agua en tubuladuras. 7. Evaluar fijacin y posicin del tubo endotraqueal: En la primera situacin, no permitir un juego mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situacin corregir acodamientos de ste. 8. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simtrica o asimtrica. Si existen respiraciones espontneas determinar calidad del murmullo pulmonar. Evaluar presencia de ruidos agregados. 9. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado 2) 10. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. (ver apartado 1) 11. Verificar respuesta hemodinmica y ventilatoria durante y despus de la intervencin.

RNPT conectado a CPAP nasal 1. Repetir los pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional. 2. Determinar estado ventilatorio: Presin programada del sistema CPAP, FIO2 basal y cunto satura. FR del paciente, patrn respiratorio (si es paradojal o abdominal).
o

Si el patrn es paradojal, determinar su evolucin en trminos de magnificacin tras cada evaluacin. Analizar gases arteriales..

3. Repetir pasos 5 y 6 de pauta RNPT en VM convencional. 4. Evaluar estado de fijacin del tubo nasal. Si existe un juego mayor a 1 cm. corregir con enfermera o matrona a cargo.

5.

Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal con catter de succin ad hoc al tamao del neonato. Auscultar determinando calidad de murmullo pulmonar y presencia de ruidos agregados. Repetir pasos del 9 al 11 de pauta RNPT en VM convencional.

6.

7.

RNPT sin ventilacin mecnica 1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional. 2. Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxgeno, SPO2, Patrn Respiratorio (aumento o disminucin de la asincrona traco-abdominal), FR., FC, gases arteriales. Si recibe oxgeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado. Auscultar. Repetir pasos del 9 al 11 de la pauta del RNPT en VM convencional.

3. 4. 5.

RNPT en VM de alta frecuencia oscilatoria 1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta de RNPT en VM convencional. 2. Determinar estado ventilatorio: Presin media de la va area, FIO2 , saturacin de O2, Relacin Inspiracin/Espiracin, Frecuencia programada. Relacionar con calidad de la excursin torcica, atenuacin o incremento de la vibracin.
o

La importancia de lo anterior radica en que una disminucin de la calidad de la vibracin podra indicar una obstruccin del tubo endotraqueal. Un aumento de la vibracin torcica podra indicar una mejora en la compliance pulmonar.

3. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el humidificador se encuentre siempre lleno.
o

Lo anterior evita que caiga la presin media programada debido a un aumento del espacio muerto, aportado por el humidificador.

4. Repetir paso 6 de la pauta de RNPT en VM convencional. 5. Evaluar fijacin y posicin del tubo endotraqueal: En la primera situacin, no permitir un juego mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situacin corregir acodamientos de ste.

Mantener siempre el tubo endotraqueal lo ms en lnea posible con las tubuladuras del circuito. Esto disminuye la prdida de eficiencia en la transmisin de la oscilacin.

6. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simtrica o asimtrica. Evaluar presencia de ruidos agregados.
o

A pesar que la transmisin del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar clsicamente los pulmones, el Kinesilogo podr establecer diferencias en la ventilacin regional y determinar mejora por el procedimiento.

7. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria:

o

Para efectuarla, el Kinesilogo debe mantener el reclutamiento logrado con la presin media del va area. Por lo que no se debe desconectar al paciente del ventilador durante la etapa ms lbil del cuadro respiratorio. Si procede desconectarlo, deber reconectarlo de inmediato posterior a la SET. En una etapa posterior, ms estable, deber emplear una bolsa de anestesia conectada a un manmetro que permita controlar la ventilacin sin llegar a volmenes de cierre alveolar, para poder llevar acabo la terapia kinsica respiratoria.

8.

El Kinesilogo deber realizar cambios de posicin, fundamentalmente el decbito prono, para logra un mayor reclutamiento pulmonar, y por lo tanto, una mejor oxigenacin del paciente. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. Mantener la informacin propioceptiva a pesar de la sedoparalizacin.

9.

APARTADO 1 : Terapia neurokinsica en el RNPT

El kinesilogo debe promover un adecuado desarrollo psicomotor basando su intervencin en el control ambiental, el acondicionamiento postural y en el contacto con su familia y cuidadores. Posterior al alta se deber realizar controles peridicos. Al posicionar a los RNPT el Kinesilogo deber: (11-13)
o

Observar los problemas posturales en los que se intervendr.

Considerar parmetros fisiolgicos tales como saturacin arterial de oxgeno y FC. Si desatura o hace bradicardia, interrumpir la intervencin y esperar a que se recupere para continuar. Evitar mltiples estmulos (disminucin de la temperatura ambiental, ruido, demasiada manipulacin) Posicionar al RNPT suave y lentamente bajo los preceptos NIDCAP flexin, contencin, lnea media y comodidad, permitiendo una mayor estabilidad fisiolgica (11). Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que facilite la alineacin biomecnica normal de cabeza y cuello. (12) Manipular y acomodar vas venosas y/o arteriales. Establecer lmites fsicos para mantener en el tiempo la contencin con ayuda de rollos, cojines, paales, etc. Realizar cambios de posicin frecuentes, evitando que la cabeza se extienda o permanezca siempre girada hacia el mismo lado. Se sugiere crear una pauta horaria de cambios posturales. Registrar el procedimiento en la ficha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia al equipo de salud.

o o

APARTADO 2 : Terapia kinsica respiratoria neonatal

En este apartado se describirn los procedimientos que habitualmente se deben realizar en RNPT utilizando como ejemplo una patologa neonatal con alta derivacin kinesiolgica respiratoria por sus complicaciones. RNPT en VM convencional con neumopata connatal o intrahospitalaria
o

Si la patologa enunciada causa aumento de secrecin bronquial se debe realizar higiene bronquial, la cual corresponde a la ejecucin de maniobras sobre trax y succin endotraqueal. Esta ltima ser descrita separada por su relevancia en condiciones clnicas ms complejas como la gnesis de la hemorragia intracraneana.

Maniobras kinsicas sobre trax:

Maniobras permeabilizadoras Vibropresiones Facilitar espiracin

Justificacin Permeabilizar va area Permeabilizar va area

Maniobras contraindicadas en RNPT: Bloqueos y Presiones intensas por generar un importante vector colapsante y deterioro hemodinmico. Percusiones por generar deterioro hemodinmico. Si causa colapso pulmonar se deben realizar las siguientes maniobras: Maniobras descolapsantes Justificacin Mejora la entrada de aire al pulmn contralateral. Redistribuye el aire inspirado al pulmn independiente, restringindolo en el dependiente.

Redistribucin de flujos

Decbitos laterales

Si causa deterioro en el ingreso de volumen de aire al pulmn se deben realizar las siguientes maniobras: Maniobras que mejoran la distribucin del aire inspirado + Estabilizacin de la parrilla costal inferior + Aumento de la presin abdominal + Posicionamiento en prono Todas stas, mejoran la calidad de la contraccin diafragmtica por disminucin de la asincrona traco-abdominal, aumentando la generacin de presin pleural utilizable para el ingreso de volumen pulmonar.(13)

Procedimiento de succin endotraqueal en el RNPT conectado a VM

o

El kinesilogo neonatal debe realizar el procedimiento de succin endotraqueal (SET) cada vez que determine la necesidad, segn evaluacin previa, de

permeabilizar la va area artificial (TET). Debe ejecutar las maniobras sobre trax antes y/o durante la SET.
o

En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste una gran importancia, por la frecuencia de su utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas. (14,15) Complicaciones de la SET

Hipoxemia Bradicardia Hipotensin Dao mucoso Colapso Pulmonar Bacteremia Transitoria Hemorragia Intracraneana (HIC)

Tipos de SET :

SET profunda : Introduccin del catter de succin endotraqueal (CST) sin aplicar succin hasta encontrar resistencia en carina y/o bronquio fuente, luego retirarlo 1 cm. y aplicar presin negativa retrocediendo el catter. SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succin hasta 1 cm. ms all de la punta del TET, luego aplicar presin negativa y retroceder el catter. Esta modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centmetros para objetivar cuanto introducirlo.

SET en RNPT con riesgo de hacer HIC (15)

o

En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en donde se determina clnicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesilogo deben tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:

El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermera Aumentar la FIO2 a un 100 %, 3 5 minutos previo al procedimiento . Si este parmetro ya est prefijado en 100 %, aumentar la FR entre 5 10 puntos por sobre la basal.

Medir la PAM durante la intervencin y hasta por lo menos 5 minutos posterior al procedimiento. Los valores de referencia para RNPT < 1000 grs. son entre 30-70 mm Hg. de PAM. (8) Realizar SET bajo la modalidad superficial, o sea, no introducir el CST hasta encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la principal complicacin del procedimiento. (14, 15) Causando bradicardia e hipotensin que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral. Solo si es estrictamente necesario utilizar maniobras sobre trax, especialmente facilitar la espiracin, para mejorar la eficacia del procedimiento. Utilizar entre 80 100 mm Hg. de presin negativa durante el procedimiento. Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el CST del TET. Hacer lo ms eficaz el procedimiento de SET, es decir, introducir no ms de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez y alcanzar los objetivos permeabilizadores bajo este rgimen de intervencin. Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulacin vagal. Otorgar tiempos de recuperacin suficientes de los parmetros fisiolgicos: PAM, SpO2 y FC. No se recomienda instilar en este procedimiento. Disminuir gradualmente la FIO2 hasta alcanzar los valores iniciales. Se recomienda de 5 en 5 puntos y evaluar en cada paso la saturacin arterial de oxgeno. Registrar el procedimiento en la ficha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia.

SET en RNPT sin riesgo de hacer HIC

o

El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermera.

Si el paciente no presenta factores de riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo del procedimiento, punto 1) preoxigenar entre 10 y 20 puntos la FIO2 por sobre la basal. Realizar SET preferentemente superficial, an cuando si sta ha sido frecuentemente ejecutada con la modalidad profunda, continuar con esta ltima si no muestra deterioro hemodinmico. Las maniobras sobre trax que pueden acompaar este procedimiento son las rotuladas como permeabilizadoras. Repetir pasos 6 y 7 de la pauta anterior. Introducir el CST no ms de 2 veces durante el procedimiento. Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulacin vagal. Si se objetiva la presencia de secrecin viscosa, se recomienda instilar entre 0,1 0,2 ml. de suero fisiolgico calentado previamente. (14) Otorgar tiempos de recuperacin suficientes de los parmetros fisiolgicos. Repetir el paso 12 y 13 de la pauta anterior.

o o o o

o o

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