VIII Jornadas Complutenses de investigacin en CC.SS.

para alumnos pregraduados

Trastornos hidroelectrolticos en la Insuficiencia Suprarrenal Aguda: Presentacin de un caso clnico en el contexto de un Sndrome Pluriglandular Autoinmune tipo II
Guillermo Ropero Luis. Miriam Pamos Garca. Andrea Rodrguez Peasco. Paulina Paniagua Surez.
Grado en Medicina. Universidad Complutense de Madrid. guillermoroperoluis@gmail.com

Isabelle Runkle de la Vega. Paz de Miguel Novoa.

Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. isabelle.runkle@salud.madrid.org, pazdemiguel@telefonica.net

Resumen: Presentamos y analizamos el caso clnico de un hombre de 31 aos que acudi a Urgencias del Hospital Clnico San Carlos (Madrid) por un cuadro de 10 das de evolucin con sntomas digestivos, sndrome constitucional, calambres musculares e hipotensin ortosttica. Al ingreso presentaba una tensin arterial de 75/42 mmHg, natremia 116 mmol/l y potasio plasmtico 6,8 mmol/l. En la exploracin fsica se objetiv hiperpigmentacin de piel y mucosa oral. El diagnstico de sospecha fue insuficiencia suprarrenal aguda primaria, posteriormente filiada como una adrenalitis autoinmune dentro de un sndrome pluriglandular autoinmune tipo II. Palabras clave: Insuficiencia suprarrenal, hiponatremia, hiperpotasemia, aldosterona, cortisol. INTRODUCCIN La insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o enfermedad de Addison es una patologa poco frecuente (incidencia anual de 4,7-6,2 casos por milln de habitantes) que cursa con un dficit de hormonas esteroideas suprarrenales. La adrenalitis autoinmune es la causa ms comn (80-90% de los casos), y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos especficos contra enzimas esteroidognicas y la corteza suprarrenal hasta en el 86% de los pacientes. Habitualmente la enfermedad no se hace clnicamente evidente hasta que el 90% de la corteza est destruida. El 50-65% de los pacientes con adrenalitis autoinmune se encuadra en un sndrome pluriglandular autoinmune. El tipo II es el mayoritario, asocia adrenalitis en el 100% de los casos, enfermedad tiroidea (habitualmente tiroiditis) en el 70%, y diabetes mellitus tipo I en el 50%. Aproximadamente la mitad de los casos son hereditarios (herencia polignica), y es ms frecuente en mujeres (70%).

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MATERIAL Y MTODOS Analizamos el caso clnico de un paciente con insuficiencia suprarrenal aguda (crisis Addisoniana), diagnosticado en enero de 2013 en el Hospital Clnico San Carlos (Madrid). Las determinaciones analticas se realizaron en el Laboratorio Central del mismo hospital. Se recogieron datos a mano durante su estancia en Urgencias y se completaron posteriormente con la Historia Clnica.

DESCRIPCIN DEL CASO [Na+]p Da 1 19:00 Da 2 8:00 Da 2 14:30 Da 2 21:00 Da 3 Da 4 Da 5 (alta) Da 13 Da 27

+

[Na+]u 37 68 83 101 100 78 164 169 195

[K+]p 6,7 7 5,7 6,1 5 5,3 4,4 4,9 4,3

[K+]u 37 27 32 51 29 14 32 37 19

Osmp 278 283 278 286 273 275

Osmu 327 352 417 506 497 254 744

GTTK 4,7 3,1 3,7 4,7 3,3 2,9

Cr 2,27 2,03 1,72 1,57 1,36 1,26 1,37

Urea 156 122 102 89 67 46 45 59 50

116 124 123 124 127 132 135 137 139

+

287 287

1006 855
+

2,2 1,5

1,12 1,12

Concentraciones de Na y K en plasma (p) y orina (u) en mmol/l; el [Na ]p est corregido cuando la glucemia es >130 mg/dl. Osmolaridades (Osm) en plasma (p) y orina (u) en mOsm/kg. Creatinina (Cr) y urea plasmticas en mg/dl. GTTK: Gradiente transtubular de potasio (calculado [K +]u/[K+]p/Osmu/Osmp). Tabla 1. Evolucin analtica del paciente.

Ingreso en Urgencias A las 18:30 ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital Clnico San Carlos un hombre de 31 aos de edad, nacido y residente en Espaa, con un cuadro de 10 das de evolucin con epigastralgia, nuseas, diarrea, sndrome constitucional con prdida ponderal no cuantificada, mialgias, calambres en miembros inferiores, mareos al incorporarse y sensacin distrmica. En los primeros das presentaba tambin vmitos no relacionados con la ingesta, por lo que acudi a su Mdico de Atencin Primaria (MAP) y fue tratado como una gastroenteritis aguda; en un principio desaparecieron
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los vmitos, pero la astenia y los mareos se fueron haciendo progresivamente ms intensos, por lo que acudi de nuevo a su MAP, que le administr 500 ml de suero salino fisiolgico (SSF) 0,9% y decidi derivarlo a Urgencias. Dentro de los antecedentes personales destaca el hipotiroidismo subclnico, sin tratamiento, detectado incidentalmente en una analtica un ao antes (TSH 12,5 UI/l con T4 libre normal). En esa misma analtica se objetiv una hipertransaminemia leve, en el contexto de una esteatosis heptica. El paciente tambin declara sufrir episodios espordicos de migraas con aura desde hace 5-6 aos. Como antecedentes quirrgicos menciona nicamente una apendicectoma a los 14 aos. No tiene antecedentes familiares de inters. A la exploracin fsica el paciente se encuentra consciente y orientado en las tres esferas, ligeramente bradipsquico. Est afebril (35,6C), saturando al 100%, con una frecuencia cardaca de 87 latidos por minuto, e hipotenso (75/42 mmHg). Presenta signos de deshidratacin (sequedad de mucosa oral, tensin ocular baja, presin venosa yugular disminuida), as como hiperpigmentacin de piel (ms intensa en pliegues cutneos, areolas mamarias y cicatriz de apendicectoma) y de mucosa oral (encas y bordes de la lengua). El resto de la exploracin es normal. A las 19:00 se toma una muestra de sangre venosa para analtica y gasometra, dando como resultado: pH 7,36; sodio 116 mmol/l; potasio 6,8 mmol/l; bicarbonato 20,2 mmol/l; hematocrito 54%; glucosa 100 mg/dl. Dado que la hiponatremia y la hiperpotasemia severas en este contexto eran muy sugerentes de una insuficiencia suprarrenal aguda se administr inmediatamente un bolo intravenoso de 150 mg de hidrocortisona, pasando a continuacin a una perfusin de 100 mg en 500 ml de suero glucosado (SG) 5% a 20 ml/h. Como tratamiento de soporte se pautaron 500 ml de SSF 0,9% y 500 ml de SG 5% a pasar en dos horas, 3 g de cloruro sdico va oral, una ampolla intravenosa de gluconato clcico, y 5 UI de insulina regular en 500 ml de SG 10% a pasar en tres horas. Evolucin en Urgencias A las 22:00 estn disponibles los resultados de la analtica tomada al ingreso (Tabla 1), confirmando la hiponatremia y la hiperpotasemia severas, as como una insuficiencia renal (creatinina 2,27 mg/dl) probablemente prerrenal por la deshidratacin; el gradiente transtubular de potasio (GTTK) <5 en presencia de hiperpotasemia indica que la causa de la misma es un dficit de actividad del receptor de mineralocorticoides. El paciente tiene una tensin arterial de 80/40 mmHg. Se realiza una nueva gasometra venosa que muestra: sodio 111 mmol/l y potasio 6,5 mmol/l. Se pautan 500 ml de SSF 0,9% a pasar en cuatro horas. A las 0:00 el paciente tiene una tensin arterial de 95/50 mmHg, y se solicita una gasometra venosa: sodio corregido 117 mmol/l, potasio 6,1 mmol/l, glucosa 270 mg/dl; se pautan 500 ml de SSF 0,9% a pasar en dos horas y 3 g de cloruro sdico va oral. A las 2:00 la gasometra venosa objetiva: sodio corregido 118 mmol/l, potasio 6,6

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mmol/l y glucosa 297 mg/dl; se pautan 1000 ml de SSF 0,9% a pasar en dos horas. A las 4:00 se realiza una nueva gasometra que muestra: sodio corregido 121 mmol/l, potasio 6,9 mmol/l, glucosa 363 mg/dl; se pautan 500 ml de SSF 0,9% + 12 UI de insulina regular en 500 ml de SG 10% a pasar en cuatro horas, y se solicita nueva analtica tras su administracin. A las 10:00 llegan los resultados de la analtica (Tabla 1), en la gasometra venosa se objetiva: sodio corregido 122 mmol/l y potasio 7,1 mmol/l; se solicita ECG que muestra ondas T picudas en derivaciones precordiales. Ante la persistencia de la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo severo (GTTK 3,1) se aumenta la perfusin de hidrocortisona a 150 mg/da (25 mg en 500 ml de SSF 0,9% a pasar cada cuatro horas), se administra otra ampolla de gluconato clcico junto con un bolo de 50 ml de bicarbonato 1 M (en 100 ml de SSF 0,9%) y 4 UI de insulina regular, y se pautan 10 UI de insulina regular en 500 ml de SG 10% a pasar cada cuatro horas. Para evitar la correccin excesiva de la hiponatremia (ya se ha llegado al objetivo en 24 horas) se administra 1 g de desmopresina subcutnea. A las 13:00 se solicita una nueva gasometra que muestra sodio 122 mmol/l y potasio 6,3 mmol/l, el paciente presenta un mejor estado general, as que se mantiene la perfusin de SG con insulina hasta corregir la hiperpotasemia. Se pauta una disminucin de la perfusin de hidrocortisona a 75 mg/da a partir del da siguiente, manteniendo el aporte de SSF 0,9% (2000 ml/da) y evitando la hipercorreccin de la natremia (lmite 122-124 mmol/l a las 24 horas y 130 mmol/l a las 48 horas). A las 19:00 se administra 1 g de desmopresina subcutnea, y en la analtica de las 21:00 (Tabla 1) la natremia permanece dentro de objetivos. El paciente es trasladado a la planta de Endocrinologa a las 23:00. Ingreso en Endocrinologa, alta y seguimiento En el momento del ingreso en planta el paciente tiene una tensin arterial de 108/53 mmHg, se realiza un ECG que muestra ondas T picudas en V 2-V3 (potasio en plasma 6,1 mmol/l), por lo que se administran 4 UI de insulina regular. En la maana del tercer da presenta una tensin arterial de 110/60 mmHg, y en la analtica el potasio en plasma se ha normalizado (Tabla 1). A partir del cuarto da se comenz con la hidrocortisona va oral 20 mg/8 horas, aadiendo 0,1 mg de fludrocortisona en el desayuno; se suspendieron los sueros y se comenz con tolerancia oral y dieta libre en sal. La natremia se fue corrigiendo progresivamente hasta los 135 mmol/l el da del alta y la funcin renal se normaliz con la reposicin del volumen circulante (Tabla 1). El paciente fue dado de alta a los cinco das de haber ingresado, con 0,1 mg de fludrocortisona, y 20 mg de hidrocortisona en desayuno y 10 mg en comida y cena. Siete das tras el alta acudi a revisin en consultas externas con una analtica de control con iones normales (Tabla 1, Da 13) aunque persiste el GTTK bajo, tiene una tensin arterial en decbito de 132/72 mmHg y en bipedestacin de 126/80 mmHg. Se solicita nueva analtica con anticuerpos, se pasa la dosis de hidrocortisona de la cena a la merienda y se baja a 5 mg.

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El paciente acudi de nuevo un mes tras el alta, dice encontrarse recuperado del todo, persiste la hiperpigmentacin de piel y mucosas, los iones permanecen estables en rango normal (Tabla 1, Da 27), tiene una tensin arterial en decbito de 120/85 mmHg y en bipedestacin de 110/85 mmHg. En la analtica destaca el hipotiroidismo subclnico (TSH 8,6 UI/l con T4 y T3 libres normales) con anticuerpos positivos (anti-tiroglobulina discretamente positivos y anti-tiroperoxidasa muy positivos), hipocortisolismo primario (cortisol 1,4 g/dl y ACTH 2370 pg/ml en ayunas) con anticuerpos anti-suprarrenal positivos, dficit severo de vitamina D (9,8 ng/ml), y anticuerpos anti-GAD y anti-IA-2 negativos. Se aaden 5 mg de hidrocortisona en la cena y 25-OH-vitamina D va oral. DISCUSIN La presentacin aguda de la ISP en un paciente sin diagnstico previo es habitual en el contexto de una infeccin u otra situacin de estrs intenso; en particular las gastroenteritis agudas son la causa ms frecuente. Las alteraciones hidroelectrolticas se deben al dficit de cortisol y aldosterona: el hipoaldosteronismo se traduce en hipotensin y disminucin de la excrecin urinaria de potasio, causando acidosis metablica con hiperpotasemia por retencin renal, adems de diuresis y natriuresis inadecuadamente elevadas; el hipocortisolismo produce tambin hipotensin y estimula la secrecin de hormona antidiurtica (ADH), que junto con la natriuresis excesiva origina una hiponatremia mixta (dilucional y por prdidas renales). La persistencia de estos trastornos pese a haber comenzado el tratamiento sustitutivo se debe al retraso en la expresin de los efectos genmicos de las hormonas esteroideas. En este caso la coexistencia de adrenalitis autoinmune e hipotiroidismo primario autoinmune sin antecedentes familiares confirma que se trata de un sndrome pluriglandular autoinmune tipo II espordico. Las cifras de ACTH tras el alta son demasiado elevadas y compatibles con hiperplasia corticotropa, por lo que si persisten habra que solicitar una RMN de silla turca para descartar un tumor hipofisario secretor de ACTH (sndrome de Nelson) y asociar prednisona nocturna para inhibir su hipersecrecin. La presencia de este tumor indicara que se trata de un caso de ISP de larga evolucin. BIBLIOGRAFA DE CONSULTA 1. Napier C, Pearce SH. Autoimmune Addison's disease. Presse Med. 2012 Dec;41(12 P 2):e626-35. 2. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndrome type II. Presse Med. 2012 Dec;41(12 P 2):e663-70. 3. Mount DB. Hyponatremia and hyperkalemia in adrenal insufficiency. In: Basow DS, editor. Waltham, MA: UpToDate; 2013.

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