INTRODUCCIN:

El principal elemento que ocupa el mediastino anterior es el timo, formado por lbulos asimtricos con una enorme variabilidad en tamao y forma. El timo se retrae de forma llamativa ante situaciones de enfermedad o tratamiento esteroideo y se regenera cuando acaba el proceso patolgico o se interrumpe el tratamiento esteroideo, pudiendo recuperar su mismo tamao y forma. En el 25% de los casos se observa una hiperplasia tmica ante una situacin de estrs o enfermedad, pudiendo alcanzar un tamao incluso mayor que el que tena previo a la situacin de estrs o enfermedad. El timo adems se adapta a las estructuras que lo rodean, aunque normalmente no desplaza estas estructuras, ya sean pedculos o la trquea.

TIMO

Es un rgano pequeo perteneciente al sistema linftico. Este se localiza en la parte anterior del mediastino superior, inmediatamente por detrs del esternn.

FUNCIONES: Controla la respuesta inmunitaria defensiva de nuestro organismo. Influye en el desarrollo de las glndulas sexuales. Controla la produccin y maduracin de los linfocitos T. Regulan la actividad y las interacciones de las clulas T en los tejidos perifricos. Produce tres polipptidos, con caractersticas hormonales, que son la timolina, la timopoyetina y el timosina. Por lo que es considerado tambin un rgano endocrino.

RADIOLOGA DEL TIMO:

Desde el nacimiento a la pubertad, el timo se caracteriza por una atenuacin TC comparable a la de la musculatura de la pared torcica. Su contorno externo puede ser convexo lateralmente. Aunque separados, los lbulos pueden adoptar una forma triangular y presentar una ligera rotacin hacia la izquierda. La unin entre ambos lbulos es de alrededor de 2 cm a la izquierda de la lnea media. Desde la pubertad hasta los 30 aos de edad, el valor de atenuacin global disminuye secundariamente a la infiltracin grasa, y es menor que el del msculo esqueltico. Con frecuencia, el timo se observa como una estructura triangular o bilobulada separada, apareciendo los bordes externos rectos o ligeramente cncavos lateralmente. Despus de los 30 aos de edad, los vestigios del tejido tmico aparecen como pequeos islotes con un valor de atenuacin de tejido blando, que adoptan una configuracin lineal, oval, o pequea y redondeada en un fondo de grasa ms abundante. En el paciente de edad avanzada, slo persiste el fino esqueleto fibroso del timo. En ese momento, la glndula est compuesta casi en un 100 % de grasa. Las determinaciones ms fiables y significativas de la glndula se relacionan con su grosor. Antes de los 20 aos de edad, su grosor normal es de 1,8 cm; despus de esta edad, no supera 1 cm. Como el timo normalmente se encuentra en los mediastinos anterior y superior, los signos radiolgicos de hipertrofia de timo son el aumento en la anchura de la sombra mediastnica en su proyeccin frontal y de su profundidad en la proyeccin lateral. Un lbulo tmico grande puede simular una masa mediastnica o una neumona del lbulo superior. En las radiografas convencionales de trax, el tejido tmico es visible en nios de hasta 3 aos; pero tambin puede ser visible en nios de hasta 8 y 9 aos.

PROYECCIONES RADIOLGICAS:

1. Radiografa del timo:

Proyeccin postero-anterior: se observa plenitud mediastnica superior bilateral de contornos suaves que se funde de manera casi imperceptible

con la silueta cardiaca Debido a esto todo el complejo radiogrfico timo cardiaco debe ser considerado como una unidad (silueta cardiotimica). Proyeccin lateral u oblicua: La radiografa lateral ayuda a diferenciar el timo de la cardiomegalia permitindonos apreciar una ocupacin del espacio retroesternal. En esta proyeccin se observa que el timo ocupa el espacio mediastinico anterosuperior y a menudo se delimita su borde inferior por una lnea neta. En algunos casos la lnea tiene una curvatura ligera hacia arriba. Este reborde relativamente recto inferior del timo normal es muy importante para diferenciarlo de otras masas mediastnicas. Es menos probable que un tumor (teratoma o timoma) de la misma localizacin tenga este borde inferior rectilneo.

Algunos timos de gran tamao suelen simular ciertas patologas por lo que hay algunas pistas que nos pueden ayudar a dilucidar si lo que vemos corresponde a la sombra tmica o a algo anormal: - Signo de la vela - Signo onda tmica (las costillas hacen mella en la imagen tmica) - No desplaza estructuras, no tiene efecto de masa - No hay disminucin de volumen - No broncograma areo

2. La Ultrasonografa del timo: En esta podemos observar una masa, bien delimitada con una ecotextura finamente granular similar al hgado por delante de los grandes vasos, a los cuales rodea sin comprimirlos.

SIGNO DE LA VELA MARINA: El lbulo derecho del timo puede insinuarse, as mismo, en la cisura menor, lo que da una imagen como de vela de barco y se le conoce como el signo de la vela. Esta aunque se aprecia muy a menudo en el lado derecho puede ser bilateral. En los casos en los que se presenta a la derecha, tiene tendencia a simular un derrame pleural mediastnico, diferencindose de estos por ser en su ngulo

inferior ms agudo que en el caso de derrame pleural. Este signo se observa mejor en las proyecciones lordtica u oblicua y suele ser manifiesta solamente en radiografas efectuadas durante la inspiracin completa. Este signo se observa tanto en adultos como en lactantes; sin embargo en el adulto significa mas un timo hiperplasico que normal. SIGNO DE LA ONDA TMICA: Se observa como un borde ondulado en un timo normal de grandes dimensiones. Es resultado del abultamiento del timo entre los espacios situados entre las costillas anteriores. Este signo sirve para diferenciar la sombra del timo de un quiste mediastnico. Sin embargo, no descarta una enfermedad infiltrante del timo, como una leucemia linftica.

ENFERMEDADES DEL TIMO

1. Hipertrofia fisiolgica benigna, involucin normal que inicia en la infancia. 2. Hiperplasia del timo. 3. Procesos tumorales benignos y malignos. 1. Benignos Quistes, Malformaciones Linfticas. Hemangioma cavernoso tmico Timoma Timolipoma 2. Malignos, pueden infiltrar al timo: Los linfomas La histiocitosis

HIPERPLASIA DEL TIMO

El trmino hiperplasia tmica se aplica en realidad al aspecto que ofrecen los folculos linfoides situados dentro del timo y que dan lugar a lo que se llama hiperplasia folicular del timo. Los folculos tienden a ocupar y distorionar las zonas medulares. Se da en enfermedades como: miastenia gravis, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, artritis reumatoide, hipertiroidismo y acromegalia. Vista radiolgica: en el Rx de trax se puede observar que todo el espacio mediastnico anterior y la aorta ascendente se encuentran oscurecido. Cuando es moderadamente grande los signos de hiperplasia tmica suelen ser ms manifiestos en la proyeccin lateral que en la frontal en la que puede verse como una sombra del timo muy dbil y solo ocasionar un enderezamiento de uno o ambos bordes del mediastino superior.

PROCESOS TUMORALES BENIGNOS

1.-QUISTE TMICO: Los quistes tmicos son lesiones poco frecuentes. La mayora se presenta en las primeras dcadas de la vida, aunque pueden estar presentes desde el nacimiento. Tipos: Pueden ser divididos en dos tipos: Quistes tmicos uniloculares: considerados como malformaciones del desarrollo, originados en remanentes embrionarios del conducto timofarngeo. Quistes tmicos multiloculares: considerados de naturaleza reactiva como resultado de inflamacin con dilatacin de las estructuras derivadas del epitelio ductal medular tmico.

Hallazgos radiolgicos

 Radiolgicamente: se presenta como una tumoracin redondeada de bordes lisos. En TC: aparecen como lesiones de pared fina y con contenido de atenuacin agua, aunque su densidad puede ser mayor si hay hemorragia o detritus o muy baja si tienen cristales de colesterol. En Resonancia Magntica tienen: Baja intensidad de seal en T1 potenciadas y altas en T2 potenciadas. La seal en T1 es elevada sin son hemorrgicos.

2.-MALFORMACIONES LINFTICAS, TIMO ECTPICO CERVICAL

El timo ectpico cervical (TEC) es raro y suele diagnosticarse luego de su extirpacin quirrgica. Es ms frecuente entre los 2 y 15 aos de edad. Hallazgos radiolgicos: La ecografa: muestra una masa homognea y slida, un tumor heterogneo (slido-qustico) o bien, una masa completamente qustica. En la RNM: el tejido es slido, homogneo y de intensidad similar al timo mediastnico.

3.-HEMANGIOMA CAVERNOSO TMICO El hemangioma cavernoso (HC) mediastnico es un tumor benigno vascular raro, de etiologa desconocida, que se presenta con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes. Los HC pueden darse en cualquier tejido vascularizado y causar sntomas cuando se infectan o comprimen estructuras vecinas. Hallazgos radiolgicos: El diagnstico preoperatorio mediante pruebas de imagen es difcil.

 Puede mostrar un realce caracterstico tras la administracin de contraste en TC. Con frecuencia se asocia a flebolitos en radiografa

La resonancia magntica (RM) muestra una apariencia reticular tpica con una zona central de intensidades mixtas y un anillo hipointenso en T2 que, sin embargo, puede variar dependiendo del tiempo de evolucin de las hemorragias. La angiografa es normal en el 30-40% de los pacientes, aunque es de utilidad para la embolizacin preoperatoria. La angio-TC y la angio-RM son pruebas de amplia resolucin que pueden tener gran utilidad en el diagnstico de HC y en la planificacin quirrgica. En la mayora de casos descritos en la literatura el diagnstico de HC se confirma por estudio histolgico.

4.- TIMOMA

El Timoma es el tumor ms frecuente del mediastino, localizado casi exclusivamente en el mediastino anterosuperior. Su presencia en los nios es excepcional. Se presenta preferentemente entre la cuarta y quinta dcada de la vida, sin predileccin de sexo. La mayor parte de los timomas miden 5-10 cm de dimetro aunque su tamao es variable. Etiologa: Desconocida Presentacin Clnica: La mayora de los pacientes son asintomticos. Hallazgos radiolgicos Rx. anteroposterior: Tumor central con proyeccin sobre el hilio pulmonar. Imagen que semeja un agrandamiento cardaco. Tumor lobulado y/o con calcificacin.

TAC: Aparecen como masas lobuladas, lisas en la cara superior del mediastino anterior y en general, se proyectan de preferencia en uno de los hemitrax. La masa puede estar calcificada o ser qustica.

La TAC es muy til para evaluar la invasin tumoral, la existencia de un plano de tejido graso alrededor del tumor sugiere que el Timoma no es invasor; lo contrario sucede si se observa obliteracin completa de ese plano.

Estatificacin de Timoma

5.- TIMOLIPOMA

Es un tumor benigno compuesto principalmente por grasa, en cuyo seno se encuentran restos tmicos debido a su consistencia blanda, crece amoldndose al espacio que queda entre el corazn, los pulmones y la pared torcica anterior y descansando sobre el diafragma. Los timolipomas son ms frecuentes en nios y adultos jvenes que en individuos de edad avanzada. Etiologa: Su causa se desconoce Presentacin Clnica: La mayora de los pacientes son asintomticos Hallazgos radiolgicos En la Rx de trax: puede reconocerse a veces una menor densidad de la lesin comparada con la silueta cardiaca y modificaciones del tamao en inspiracin y espiracin, pudiendo simular una cardiomegalia. Pueden proyectarse en los hemitrax, observndose como una envoltura sobre el corazn y extendindose hasta los ngulos costofrnicos.

 En la TC: aparecen como masas encapsuladas de atenuacin grasa con restos tmicos de densidad de partes blandas. En la Resonancia Magntica: son lesiones con alta seal en las imgenes potenciadas en T1 por su contenido graso y bandas lineales de baja seal debido a glioma fibroso, tejido tmico residual o ambos.

PROCESOS TUMORALES MALIGNOS (INFILTRAN AL TIMO)

1.-LINFOMA TMICO

La afectacin linfomatosa del timo sucede en un 30% de los casos de linfoma de Hodgkin, sobre todo del tipo esclerosis nodular y puede ocurrir tanto en el momento de la Estadificacin inicial como en las recadas. Hallazgos Radiolgicos En la TC: puede verse un timo aumentado de tamao con conservacin de la forma bilobulada o triangular o bien grandes masas multilobuladas en nios. En la mayora de los casos existe adenopatas mediastnicas asociadas y en ausencias de estas es muy poco probable que una masa tmica sea un linfoma. En la resonancia magntica: los linfomas tmicos aparecen con baja intensidad de seal en las imgenes potenciadas en T1 y elevada seal en las potenciadas en T2. Si el estroma es abundante, la seal permanece baja en las imgenes potenciadas en T2 y esto parece correlacionarse con una mala respuesta al tratamiento

2.- HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS (HCL)

La HCL, clase I de las histiocitosis, es un trastorno del sistema dendrtico mononuclear. Comprende un amplio espectro de manifestaciones clnicas, desde la afectacin sea aislada a la enfermedad multisistmica La afectacin del timo es infrecuente y siempre se asocia con la HCL multisistmica, generalmente pulmonar.

Hallazgos radiolgicos: La presencia de calcicaciones puntiformes y serpiginosas en un timo agrandado y con reas qusticas en presencia de enfermedad pulmonar, sea y cutnea sugieren una HCL. Estos hallazgos suelen resolverse completamente tras la quimioterapia y su diagnstico diferencial incluye a los quistes tmicos por infeccin por VIH, Timoma, teratoma, linfadenopatas e hiperplasia tmica.