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CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS

Hola, le damos la bienvenido a la clnica Med Mdicos Especialistas en Dolor.

Le pedimos que nos ayude aportando tanta informacin como usted pueda suministrarnos,
as como cualquier informacin que tenga antes de pruebas diagnosticas y tratamientos que
usted pudo haber recibido. Este cuestionario est diseado para conocer ms a fondo sus
antecedentes mdicos y los tratamientos que est recibiendo actualmente. Por favor,
complete la mayor parte del formulario antes de su primera visita, de manera que podamos
utilizar esta informacin en el momento de su primera visita para as poder tener un
panorama completo de usted y de su condicin general. Por favor no dude en solicitar a
cualquiera de nuestros mdicos o personal de asistencia si tiene cualquier pregunta o
preocupacin. Esperamos poder conocerle.
NOTA: POR FAVOR TRAER FOTOCOPIA DE LOS RESULTADOS DE IMGENES
DIAGNOSTICAS PARA ANEXARLOS A LA HISTORIA CLINICA (Resonancia,
Escanografia, Rayos X, Gamagrafa sea y Electromiografa).
Informacin General
Fecha De Diligenciamiento: ____________________
Nombre completo: __________________________________________________________________
Sexo: F ____ M ____ Direccin: _______________________________________________________
Telfono Fijo: ____________________________ Celular: __________________________________
Fecha de Nacimiento: _____ /_____ /_____ Edad: _______ CC: _______________ de ___________
Donde naci?: __________________________ Dnde vive?: _____________________________
Medico Reciente: ___________________________________________________________________
Direccin: ______________________________________________Tel: _______________________
Medico de cuidado primario (si es diferente al mdico que lo remite):
_________________________________________________________________________________
Direccin: ______________________________________________Tel: _______________________

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.Dnde est localizado su dolor?

Por favor, sombree el sitio de su dolor en el siguiente diagrama:

Lateral derecho

Posterior

Lateral derecho

Anterior

Lateral izquierdo

lateral izquierdo

Describa Sus Sntomas de Dolor

Cuando inicio su dolor? ___________________________________________________________
Donde est localizado su dolor? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Qu cree usted que est causando su dolor? __________________________________________
_________________________________________________________________________________
Su dolor es resultado de una lesin? SI ____ NO ____
Su lesin fue resultado de una herida, en donde?: en el trabajo ____ ,
en un accidente de trnsito ____ , o en otras circunstancias? Por favor, explique cmo obtuvo esta
lesin: ___________________________________________________________________________
Por favor a continuacin califique su dolor en una escala de 0 (ningn dolor) a 10 (siendo 10 el dolor
ms fuerte que usted pueda imaginar):
Qu tan fuerte es su Dolor? ____ / 10
Cmo es su dolor en su mejor momento? (cuando duele menos) ____ / 10
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 Cmo es el tipo de dolor? (Marque todas las aplicaciones)

Desgarrante ____ Tirn ____ Presin ____ Punzada ____ Pesadez ____ Sordo ____ Pulstil ____
Hormigueo ____ Quemazn ____ Entumecimiento ____ Ardor ____ Frialdad ____
Otro ____ especifique: ______________________________________________________________
Como es el patrn de su dolor? Continuo (siempre presente) ____ Viene y va ____
Empeora con el da ____ Empeora en la noche ____
Qu situacin hace que su dolor empeore? Sentado ____ Parado ____ Flexin ____
Torsin ____ Conduciendo ____ Tos ____ Estornudos ____ Acostarse ____ Ejercicio ____
Caminar ____ Sexo ____ Calor ____ Frio ____
Otro ____ especifique: ______________________________________________________________
Qu hace que su dolor mejore? Acostarse ____ Estirarse ____ Sentarse ____ Caminar ____
Sexo ____ Medicamentos ____ Calor ____ Frio ____
Otro ____ especifique: ______________________________________________________________
Su dolor interfiere con alguna de las siguientes actividades? (marque las que aplican)
Sueo ____ Actividades Cotidianas ____ Trabajo ____ Estudio ____ Sexo ____
Otra ____ especifique: ______________________________________________________________
Su dolor le hace sentir? (marque las que aplican)
Depresin ____ Irritabilidad ____ Tristeza ____ Frustracin ____ Desamparo ____
Por favor marque los tratamientos que usted ha recibido antes, para su dolor:
Ciruga ____ Terapia Fsica ____ Terapia ocupacional ____ Bloqueos ____ Medicamentos ____
Psicologa ____ Quiropraxia ____ Acupuntura ____
Otros ____ especifique: ______________________________________________________________
Lista de las pruebas diagnosticas que se han efectuado en relacin con su dolor actual:
Rayos X ____ Escanografa ____ Resonancia ____ Gamagrafa sea ____ Electromiografa ____
Pruebas de Sangre ____ Otras ____
Especifique: _______________________________________________________________________

Alergias y Medicamentos
Alergias o intolerancias (por favor una lista de todos)

__________________________________________________________________________
Actuales medicamentos para el dolor, por favor haga una lista de todos los medicamentos que usted
est tomando para el dolor, con y sin receta mdica (por favor incluya dosis y frecuencia).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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 Anteriores medicamentos para el dolor, por favor haga una lista de todos los medicamentos que
usted tomando para el dolor, con y sin receta mdica (por favor incluya dosis y frecuencia y cuando
detuvo la medicacin).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Otros Medicamentos, por favor haga una lista de todos los medicamentos que son tomados con y
sin receta mdica actualmente, para otras condiciones medicas (por favor incluya dosis y frecuencia).

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Est tomando algn medicamento para adelgazar? SI ____ NO ____
Cul? ___________________________________________________________________________
ULTIMOS PROBLEMAS MEDICOS

Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes condiciones mdicas? (Marque todas las que aplican)
Diabetes ____ Presin arterial alta ____ Problemas de corazn ____ Soplo cardiaco ____
Marcapasos ____ Desfibrilador ____ Infarto ____ Colesterol alto ____ Problemas Hepticos ____
Hepatitis ____ Trastorno hemorrgico ____ Problemas de circulacin____
Accidente cerebro vascular ____ Aneurisma ____ Fiebre Reumtica ____ Problemas renales ____
Convulsiones ____ Problemas de tiroides ____ Ulcera gstrica ____ Acidez estomacal ____
VIH o SIDA ____ Fibromialgia ____ Problemas Respiratorios ____ Asma ____ Apnea del sueo ____
Cncer ____ Otros ____ especifique: ______________________________________________

Cirugas Pasadas
Haga una lista de cualquier ciruga anterior que haya tenido: (Por favor incluir el mes y el ao de cada
ciruga que se realizo).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Historia Familiar
Hay alguien en su familia que sufra de enfermedades crnicas?: SI ____ NO ____
Quin? __________________________________________________________________________
Cuales especifique: ___________________________________________________________

Historia Social
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 Cul es el nivel de educacin?

Bsica primaria ____ Secundaria ____ Tcnica ____ Tecnolgica ____ Universitaria ____
Postgrado ____ Maestra ____ PHD ____
Estado civil?
Soltero ____ Casado ____ Unin libre ____ Separado ____ Viudo ____
Cuntos hijos tiene? ____
Fuma? SI ____ NO ____ En caso afirmativo, cuntos paquetes al da ____
Por Cuntos aos ha sido fumador ? ____
Usted bebe alcohol? SI ____ No ____ En caso afirmativo, cunto y con qu frecuencia lo hace?
(Por ejemplo cada semana) __________________________________________________________
Usa drogas alucingenas? SI ____ NO ____
En caso de afirmativo, por favor describa cual: ____________________________________________
Hace ejercicio regularmente? SI ____ NO ____
Si la respuesta es afirmativa describa con qu frecuencia. __________________________________
Qu ejercicio?____________________________________________________________________

Historia Laboral
Est usted trabajando actualmente? SI ____ No ____
Si la respuesta es afirmativa, cual es su actual empleador: __________________________________
Cul es su ocupacin? ____________________________________________________________
Tiene usted alguna discapacidad? SI ____ NO ____
En caso afirmativo, Cunto tiempo has estado con discapacidad? Ao ____ Meses ____
Cul fue la causa de su discapacidad? _______________________________________________

Historia Sicolgica
Alguna vez ha sido tratado por trastorno de conducta o conducta emocional?
SI ____ NO ____ Si la respuesta es afirmativa, Por favor, descrbala: _________________________
_________________________________________________________________________________
Alguna vez has sido tratado por depresin? Si ____ No ____
Si la respuesta es afirmativa, cuando? _________________________________________________
Tiene pensamientos suicidas? SI ____ NO ____
Alguna vez ha intentado suicidarse? SI ____ NO ____
Si la respuesta es afirmativa, cuando?:__________________________________________________

Revisin de los sistemas

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Por favor seale cualquiera de los problemas que est experimentando ahora:
Constitucional: Cambio de peso ____ Debilidad ____ Fatiga ____ Fiebre ____
Ojos: Cambio de anteojos ____ Dolor ocular ____ Lagrimeo ____ Visin doble ____
Odos: Prdida de la audicin ____ Pitidos en los odos ____ Mareos ____
Nariz: Congestin nasal ____ Secrecin nasal ____ Sangrado nasal ____
Garganta: Irritacin en la garganta ____ Dolor a la deglucin ____ Mal aliento ____
Respiratorios: Tos ____ Esputo ____ Tos con sangre ____ Dificultad para respirar ____
Cardiovascular: Falta de aliento ____ Dolor en el pecho ____ Palpitaciones ____
Hinchazn del tobillo _____
Gastrointestinal: Acidez ____ Nuseas o vmitos ____ Dolor abdominal ____ Estreimiento ____
Diarrea ____ Incontinencia intestinal ____ Heces con sangre ____
Urinario: Dolor al orinar ____ Incontinencia urinaria ____ Sangre en la orina ____
Trastornos musculo esquelticos: Dolor en las articulaciones ____ Rigidez ____
Dolor en cuello o espalda ____
Piel: Erupciones ____ Picazn ____ Cambio en el cabello ____ Cambios en las uas ____
Piel brillante ____ Resequedad ____ Frialdad ____
Neurolgicas: Dolor de cabeza ____ Debilidad ____ Entumecimiento ____
Prdida de memoria ____ Ausencias ____
Psicolgica: Nerviosismo ____ Tensin ____ Depresin ____ Ansiedad ____
Endocrino: Intolerancia calor o el fro ____ Sudoracin ____ Sed excesiva ____
Hambre excesiva ____
Hematolgicas: Amoratamientos ____ Sangrado ____ Sangrado de encas ____
Hay alguna posibilidad que pudiera estar embarazada? SI ____ NO ____

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Firma del Paciente

__________________________
Fecha

La informacin que me he proporcionado es verdadera y exacta a mi leal saber y entender de esta

manera he completado de la mejor forma este cuestionario.

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