Alimentation crétoise et

maladie coronaire

Médecine basée sur les preuves en

nutrition humaine
 Maladie coronaire et infarctus

Infarctus
dû à l’occlusion complète et brutale d’une artère
coronaire par un thrombus dans 90% des cas
thrombose survient en général sur une plaque
d’athérome préexistante
rupture de la plaque à l’origine de la thrombose
 Maladie coronaire et infarctus

une des principales causes de mortalité en France

 Maladie coronaire
Facteurs de risque FR

Age
Alcool
Diabète
Hyperlipidémie
HTA
Obésité abdominale
Génétique
Sédentarité
Sexe masculin
Stress
Tabagisme
…
 On meurt peu en Crète en 1960

Étude des sept pays (Keys 1970)

Mortalité coronaire pour 100 000 habitants

Finlande 466
Etats-Unis 424
Italie 200
Japon 61
Crête 9
 Cholestérol sanguin

Finlande 2,60 g/l

Etats-Unis 2,40 g/l
Italie 2,10 g/l
Japon 1,50 g/l
Crête 2,10 g/l

Facteur de risque important, mais non

suffisant
 Autres facteurs de risque
Tabac-Alimentation
Etude des migrants japonais
pour 100 000 hommes
Japon Hawaï Californie
Maladie coronarienne 160 280 380
(hommes 45-68 ans)
Fumeurs % 54 23 21
(10-20 cig/j)
Lipides % kcal 15 33 38
Acides gras saturés % kcal
3 12 14
Rôle délétère des lipides, surtout des acides gras saturés
 Autres aliments toxiques

Produits laitiers (hors fromage)

Rapport mortalité coronarienne / kcal prod lait/j
Finlande 250/800
Etats-Unis 160/580
Portugal 100/180
R=0.65 ; p<0.005

Corrélation mortalité coronaire / produits laitiers

Pas de corrélation mortalité coronaire / fromage
 Aliments protecteurs

Alcool
Rapport mortalité coronarienne/ kcal alcool/j
Finlande 380/140
Etats-Unis 250/150
France 100/250
R= -0.49 ; p<0.05
Paradoxe français ?
Surtout pour le vin : r= -0.87; p<0.0001
• Consommation modérée et établie dans le temps
apporterait un certain degré de protection
• Consommation aigue toujours un facteur de risque
 Aliments protecteurs
Fruits et légumes
Rapport mortalité coronarienne/kcal/j
fruits, légumes, graisse végétale
Finlande 380/250
Etats-Unis 250/270
France 100/450
R= -0.49; p<0.05

Bénéfice des fruits et légumes

pour MCV et cancers
 Activité physique

Peu étudiée à cette époque

 Inuits du Groenland 1978

Faible mortalité coronaire Inuits (Danois)

10 fois plus faible que Danois du continent

apports en lipides et cholestérol élevés

apports en EPA et DHA élevés
apports en acides saturés faibles
rapport P/S élevé
apports en glucides faibles
 Inuits du Groenland

Alimentation des Inuits et Japonais

apports élevés en EPA et DHA

contenus dans les chairs de phoques et rennes
et poissons (consommés par Japonais)

=> baisse agrégation plaquettaire

=> naissance de mode des huiles de poisson
 Poisson
Études d’observation en prévention primaire

Consommation minime de poisson

plus d’1fois/mois

Réduction
mortalité totale de 17%
mortalité par infarctus de 25 % (Konig)

En manger plus ne protège pas davantage

 Méthodologie des études

Études d’observation
corrélation
pas de causalité possible
naissance d’hypothèses

Nécessité
Études d’intervention
confirmation hypothèses
démonstration de causalité
 Étude DART 1989

2000 Britanniques, survivants d’infarctus récent

ou diminuer les apports lipidiques 30 %
ou consommation de fibres à 18 g/j
ou consommer du poisson gras au moins 2 fois par semaine ou
huile de poisson (Maxepa)

en 2 ans
réduction des triglycérides sanguins
pas d’effet sur cholestérol total et LDL
 Étude DART 1989
Très important

réduction de 29 % de la mortalité totale dans groupe

poisson

effet dans les 3 premiers mois

maintenu pendant 2 ans
 Poisson ou huile de poisson
Méta-analyse
Études d’intervention en prévention secondaire

Bucher 2002

11 essais contrôlés
9 avec huile de poisson
2 avec poisson
 Poisson ou huile de poisson
Études d’intervention en prévention secondaire
Méta-analyse, Bucher 2002

Réduction du risque
Infarctus non mortel - 20%
Infarctus mortel - 30%
Mort subite - 20%

Baisse de 20% des triglycérides

Peu ou pas d’effet sur cholestérols total et HDL
 Poisson ou huile de poisson
DART 2, 2003

Intervention en prévention secondaire

3114 patients avec angor stable

Groupe expérimental
poisson 2 fois/semaine
fruits & légumes 4-5 fois/j
céréales
 DART 2, 2003

Groupe expérimental
adhésion médiocre au conseil fruits & légumes
adhésion meilleure pour le poisson

Mais
davantage de
mortalité totale
morts subites
mortalité cardiaque du groupe poisson ou huile de poisson
 DART 2, 2003

Résultats inattendus

Quelques explications
hasard
contaminants du poisson et des fruits & légumes
interaction avec médicaments
sujets peuvent modifier leur traitement médicamenteux
sujets peuvent modifier leur comportement à risque, en raison de la
protection par le poisson
…
 GISSI Prevenzione 2001
11000 Italiens, survivants d’infarctus du myocarde récent
ou 1g/j EPA + DHA (1capsule/j)
ou 300 mg/j vitamine E
ou EPA + DHA + vitamine E
ou placebo

pour tous les groupes

traitement pour lutter contre l’infarctus
conseil adoption alimentation méditerranéenne

questionnaires alimentaires tous les 6 mois

 GISSI Prevenzione 2001

En 3,5 ans, groupe EPA + DHA

Effet modeste sur triglycérides sanguins

Pas de réduction du cholestérol sanguin

Mais
réduction de 21 % de la mortalité totale
réduction de 30 % de la mortalité coronaire
réduction de 44 % de la mortalité par mort subite
 Autres types d’études

Résultats similaires
études cliniques (arythmie et troubles ventriculaires)

études d’observation (médecins et infirmières américains)

 GISSI Prevenzione 2001

Marchioli 2001
à l’avenir
un médicament nutritionnel [oméga3 (huile de poisson)]
devrait être ajouté au profil crétois

a ‘dietary drug’ should be added to ‘dietary advice’, which

remains fundamental to allow this statement to become true
in clinical practice
 Alimentation crétoise

Profil alimentaire
 Profil alimentaire
et non aliment isolé
Conso g/j Crète Etats-Unis
Pain 380 97
Lég secs 30 1
Lég verts 191 171
Fruits 464 233
Viande 35 273
Poisson 18 3
Alcool 15 6

Pas d’aliments mauvais ou bons en soi

Pyramide méditerranéenne
 Étude de Lyon 1994
Renaud, de Lorgeril

Alimentation crétoise
sujets standardisés par âge, tabac, sexe, chol,
pression systolique
605 sujets avec infarctus myocarde récent
302 expérimental
303 témoin

pour tous
+ traitement pour suivi d’infarctus
 Étude de Lyon 1994
g/j
témoin expérimental
Pain 145±7 167±6
Lég secs 10±3 20±4
Lég verts 288±12 316±10
Fruits 203±12 251±12
Viandes, charcu 74±7 47±5
Volaille 56±6 58±5
Poisson 40±6 47±6
Beurre 17±2 3±1
Marga Colza 5±1 19±1
Vin 149±7 145±6
 Étude de Lyon 1994
Résultats

Groupes expér témoin

IDM non mortel 8/33 -73 % p<0.001

Décès cardiaque 3/16 -76 % p<0.02
Autres accidents CV 14/59 -76 % p<0.0001
Décès autres causes 8/20 -70 % p<0.02

Meilleur que statines (-35 à -40 %)

 Étude de Lyon 1994
Résultats

Effet précoce
quelques semaines

Raisons éthiques
Abandon de l’intervention régime prudent
trop de mort subite
 Étude de Lyon 1994
Résultats

Hausse ALA(n-3) et EPA (n-3) sanguins

Baisse arachidonique (n-6) sanguin
par compétition avec ALA et dérivés supérieurs
Hausse vitamines E et C des globules blancs

Pas d’effet sur cholestérol total et HDL

 Modifications
à l’alimentation habituelle
• Davantage de pain (céréales)
• Davantage de légumes (secs et verts)
• Davantage de poisson
• Moins de viande (bœuf, agneau, porc),
remplacée par de la volaille
• Jamais de jour sans fruits
• Pas de beurre, pas de crème (remplacé par la
margarine au colza)
• Huile d’olive à la place du tournesol
 Étude indo-méditerranéenne 2002
Singh
Élargissement de l’étude de Lyon

910 sujets avec atcd CV, hyperchol, HTA, diabète

409 expérimental
501 témoin

sujets standardisés par âge, tabac, sexe, chol, pression

systolique
Étude indo-méditerranéenne 2002
Consommation
témoin
régime prudent du NCEP

expérimental
régime prudent du NCEP
en insistant sur
céréales, légumineuses (graines de soja…)
fruits et légumes
et
huile de soja
graines de moutarde
Étude indo-méditerranéenne 2002

groupe expérimental

alimentation riche
en acide alpha-linolénique
en antioxydants
 Étude indo-méditerranéenne 2002
Résultats

en 2 ans

groupes expérimental / témoin

IDM non mortel 21/43 -51 %

IDM mortel 12/17 -29 %
Mort subite CV 6/16 -62 %
Accidents cardiaques 39/76 -48 %

Effets précoces, quelques semaines

 Étude indo-méditerranéenne 2002
Résultats
expérimental / témoin

amélioration
HDL
LDL
TG
cholestérol sérique
plus activité physique
moins stress
moins médicaments
 Etudes d’intervention récentes

autres essais d’intervention pour élargir les conclusions

autres maladies (insuffisance cardiaque, diabète…)

sujets avec FR (hyperchol, HTA, obésité…)
sujets sains (prévention primaire)

autres régions méditerranéennes

 Autres pathologies

insuffisance cardiaque

diabète
 Etude GISSI HF 2008

6975 Italiens insuffisants cardiaques

1 g EPA-DHA
3,9 ans

Réduction modeste
mortalité totale par décès cardiovasculaire
mort subite
hospitalisation pour motif cardiovasculaire
 Diabète type 2

Encore très peu d’études

Étude Karantonis 2006

22 Grecs avec diabète bien contrôlé
alimentation méditerranéenne (lentilles, fèves, poulet, feta,
tomate, oignon, concombre, laitue)
4 semaines
 Diabète type 2
Étude Karantonis 2006

Pas d’effet sur le poids

Mais
Réduction très importante de
aptitude des plaquettes à l’agrégation

Hausse des propriétés

antithrombotiques
anti-inflammatoires
 Sujets avec FR

risque cardiovasculaire élevé

au moins un FR
HTA
hypercholestérolémie
syndrome métabolique
obésité
 PREDIMED 2006

Estruch
772 patients espagnols asymptomatiques 55-80 ans
à risque cardiovasculaire élevé
pas d’ATCD d’accident coronarien ou vasculaire

marqueurs intermédiaires de risque cardiovasculaire

 PREDIMED 2006

alimentation
ou médit avec 1 l/sem huile d’olive
ou médit avec 30 g/j de noix
ou un régime hypolipidique
 PREDIMED 2006
en 3 mois

comparé au régime hypolipidique

les 2 alimentations méditerranéennes
améliorent nombreux marqueurs intermédiaires
poids
pression artérielle
rapport cholestérol/HDL-cholestérol
glycémie
CRP
 Médi-RIVAGE 2005

Vincent, Marseille
212 Français
au moins un facteur de risque cardiovasculaire (obésité,
tension artérielle…)

ou alimentation méditerranéenne
ou régime prudent
 Médi-RIVAGE 2005

en trois mois
alimentation de type méditerranéen
réduction du risque cardiovasculaire de 15 % (IMC, cholestérolémie,
triglycéridémie, insulinémie)

régime prudent
réduction du risque cardiovasculaire de 9 %
 Médi-RIVAGE 2005

deux fois moins d’abandon avec alimentation

méditerranéenne 15,9 % vs 35,8

une alimentation de type méditerranéen plus

agréable et/ou facile à adopter
 Étude italienne 2004

Esposito
Italiens hospitalisés avec syndrome métabolique

ou alimentation méditerranéenne
ou régime prudent

marqueurs de risque vasculaires

 Étude italienne 2004
au bout de 2 ans
groupe méditerranéen

Réduction
IMC, tour de taille, pression artérielle
oméga 6/oméga 3
Hausse
mono et polyinsaturés
fibres
HDL-cholestérol
 Étude italienne 2004

alimentation méditerranéenne

réduction
prévalence du syndrome métabolique
facteurs de risque cardiovasculaire
 Hypercholestérolémie
JELIS 2007
Japan EPA Lipid Intervention Study

3660 Japonais avec ATCD coronaire

1,8 g EPA + statine

En 4,6 ans
Réduction significative
-19 % événements coronaires majeurs (infarctus mortel ou
non, angor instable, vascularisation)
-28 % angor instable
 Hypercholestérolémie
JELIS 2007

Mais
Pas de réduction du cholestérol
Cholestérol sans influence sur morbi-morta coronaire
 Hypercholestérolémie
Étude de Ros 2004
21 Espagnols avec hypercholestérolémie modérée
alimentation
ou méditerranéenne
ou noix + méditerranéenne

médit
réduction du cholestérol
noix + méditerranéenne
réduction du cholestérol
augmentation de vasodilatation endothéliale
réduction de l’adhésion cellulaire (inflammation endothéliale)
 Hyperlipidémie
Étude de Rallidis 2004
76 hommes avec hypercholestérolémie modérée
suivant alimentation méditerranéenne

pendant 3 mois
ou huile de lin (acide alpha-linolénique)
ou huile de tournesol

Réduction de l’inflammation endothéliale (adhésion cellulaire)

 Hyperlipidémie
Étude de Rallidis 2003

Réduction de l’inflammation générale (CRP, interleukine)

 Hypertension artérielle
Encore très peu d’études

Étude Takeuchi 2007

127 Japonais hypertendus modérés
alpha-linolénique 2,6 g/j 12 semaines

Réductions des pressions

systolique
diastolique
 Hypertension artérielle
Étude Takeuchi 2007
Étude des propriétés oxydantes et de la coagulation
44 Japonais hypertendus modérés
alpha-linolénique 7,8 g/j 4 semaines

Pas d’effet sur l’oxydation des lipides

 Hypertension et hyperlipidémie
Étude Paschos 2007
59 hommes grecs hyperlipémiques
alpha-linolénique 8 g/j 12 semaines

Réductions des pressions

systolique
diastolique
 Hypercholestérolémie
JELIS
Japan EPA Lipid Intervention Study

prévention primaire
14980 Japonais sans ATCD coronaire
1,8 g EPA + statine

en 4,6 ans
chez des mangeurs de poisson
Réduction non significative
morts coronaires
infarctus mortels
infarctus non mortels
 Surpoids et obésité

Revue Buckland 2008

1ère revue d’études

relation obésité et alimentation méditerranéenne

études d’observation
études d’intervention
 Surpoids et obésité
Revue Buckland 2008
Études d’observation

Résultats contradictoires
beaucoup de facteurs confondants
pas de causalité possible

Cependant
Pas de relation positive entre alimentation méditerranéenne et
obésité
Adhésion à alimentation méditerranéenne est liée à moins de
surpoids et obésité
 Surpoids et obésité
Revue Buckland 2008
4 études d’intervention
avec sujets en surpoids ou obèses

régime hypocalorique
durée de 4 mois à 2,5 ans

groupe alimentation méditerranéenne

perte de poids prononcée
jusqu’à 14 kg pour les 44 Italiens d’Esposito
 Surpoids et obésité
DIRECT 2008
Dietary Intervention randomized Controlled Trial
Israéliens en surpoids ou modérément obèses
2 ans
alimentation méditerranéenne hypocalorique
homme 1800 kcal/j
femme 1500 kcal/j
3 régimes
ou méditerranéen
ou pauvre en lipides
ou pauvre en glucides
 Surpoids et obésité
DIRECT 2008
En 2 ans
Adhésion élevée 85%
Perte de poids maximum en 6 mois

Puis légère reprise et maintien du poids

Efficacité décroissante en termes de poids

pauvre en glucides
méditerranéen

pauvre en lipides
 Surpoids et obésité
DIRECT 2008
En 2 ans
Perte de poids
 Surpoids et obésité
DIRECT 2008
En 2 ans
Effet sur diabète
baisse glycémie et insulinémie
 Maladie d’Alzheimer

Études d’observation seulement

résultats prometteurs en faveur des acides n-3

Maladie de Parkinson
ébauche de résultats

Nécessité d’essais d’intervention

 Facteurs nutritionnels actifs

présents dans profil alimentaire crétois des années

1950-60
 Facteurs nutritionnels actifs
présents dans profil alimentaire crétois des années 1950-60

plus de pain, céréales blé, maïs, riz

plus de légumineuses lentilles, fèves, pois-chiche,
petits-pois, soja
plus de légumes colorés tomate, aubergine,
citrouille…
plus de légumes-feuilles laitue, choux, pourpier,
ciboulette…
légumes-racines navet, radis…
plus de fruits abricot, pêche, orange, citron
plus de fruits secs noix, amande, pistache
 Facteurs nutritionnels actifs

suite

poisson 2 fois/semaine
volaille
moins de viande
noix noisette amande
huile de colza ou huile de soja
margarine colza
 Facteurs nutritionnels actifs

alimentation facile à suivre

au moins pour patients MCV

 Argumentation
d’après Serge Renaud

très tôt Renaud suppose que le contenu (sang) est

plus important que le contenant (artère)

travaux chez les fermiers de la Moselle, du Var et du

pays de Galles
 Acides gras à longues chaînes

sans double liaisons palmitique

stéarique

avec doubles liaisons oléique

linoléique
alpha-linolénique
arachidonique
EPA
DHA
…
 Désaturation des acides gras
Être humain

capable de désaturer en position n-9

incapable de désaturer en position n-6 et n-3

doit consommer 2 acides gras essentiels
acide linoléique n-6
acide alpha-linolénique n-3
= acides gras essentiels
Désaturation des acides gras
Dérivés supérieurs
 Dérivés supérieurs des acides gras
essentiels

linoléique arachidonique C20 4 n-6

alpha-linolénique EPA C20 5 n-3
alpha-linolénique DHA C22 6 n-3

=> synthèse des prostaglandines et composés anti-

inflammatoires
 Dérivés supérieurs des acides gras
essentiels

arachidonique C20 4 n-6

pro-agrégant
pro-inflammatoire
EPA et DHA C20 5 n-3 et C226 n-3
anti-agrégant
anti- inflammatoire

selon acides gras consommés

rapport n-6 / n-3 ± proagrégant
± anti-inflammatoire
 Rapport n-6 / n-3

Renaud
Bénéfices alimentation crétoise (originale et expérimentale)
apports faibles en saturés
apports modérés en n-6 (cas de l’huile d’oilve)
apports élevés en n-3 pourpier, noix, poissons, huile colza
apports élevés en fibres et anti-oxydants

Lait, fromage, œufs, escargots… riches en alpha-linolénique

animaux consomment des plantes qui en contiennent et
l’incorporent dans leur chair ou leur lait

Alimentation des Crétois de 1950-60 similaire à celle des

ancêtres du paléolithique (Simopoulos 2001)
 Rapport n-6 / n-3

rapport pro-agrégant/anti-agrégant
10 fois plus faible en Crète qu’aux USA

Simopoulos parle de recommandations indiscriminées pour

les polyinsaturés (2001)

Renaud parle de « tournesolisation » mondiale (Paris octobre

2004)
 Rapport n-6 / n-3

rapport n-6/n-3 < 5

effet rapide en quelques semaines

anti-thrombotique
anti-arythmique

effet anti-inflammatoire
 Autres effets des oméga 3

Hypotriglycéridémiant
intérêt pour lutter contre mcv (McKenney 2007)

…
 Effets négatifs

Margarine, huile au colza

peu documentés

Poisson
Effets toxiques du mercure dans certains régions si
consommation abusive
 Recommandations AFSSA

1,6 g/j femmes

2 g/j hommes

2 cuillères/j d’huile de colza couvrent 90 % des

besoins
 Pratiquement

Huile de colza
salade
friture plate (douce comme omelette, œufs au plat)

Margarine de colza
tartines
 Changement d’huile

Huile de colza et huile d’olive

facilitent consommation de légumes en salade et
autres

par amélioration du goût (arômes et textures)

 Conclusion

Profil alimentaire crétois

Profil de vie
hausse activité physique
baisse tabagisme…
 Conclusion
Profil alimentaire crétois

de Lorgeril 2002 $$$ Conclusion and prospects

Trichopoulos 2000
Pyramide méditerranéenne