TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE QUERVAIN

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO
15/12/2008

CRISTINO ORTEGA FERNANDEZ LUISA MARIA RODRIGUEZ GARRIDO FELICIDAD RODRIGUEZ IRIARTE YOLANDA COLODRO AMORES MARIA ELENA ARQUEROS LUQUE

TENOSINOVITIS DE QUERVAIN
1. BREVE INTRODUCCION:
La tendinitis y las tenosinovitis (10) han tenido un incremento espectacular en las ltimas dcadas. Debido a procesos inflamatorios en general por esfuerzos infrecuentes excesivos o por microtraumatismos repetitivos, tanto en el mbito laboral como en la prctica de algunas disciplinas deportivas. El tendn representa el elemento de transmisin de las fuerzas mecnicas del msculo al hueso. Est compuesto primariamente por elastina y colgeno, contenidos en una matriz gelatinosa de agua-proteoglicano, siendo el colgeno el 70% del peso total del tendn (**). Desde el punto de vista mecnico, el tendn es una estructura que permite un estiramiento mximo del 4% sin sufrir lesin. En ste momento los puentes transversos se ponen tensos sin que haya ruptura. Del 5% en adelante comienzan a romperse stos, producindose una lesin proporcional a la tensin generada o al tiempo durante el cual se aplique la misma. El trmino tenosinovitis estenosante (9) hace referencia a una serie de procesos caracterizados por la inflamacin y el engrosamiento de la vaina sinovial de los tendones de etiologa no reumatoidea. No se trata en s de un proceso inflamatorio del tendn, sino de la vaina del mismo, y se acompaa de un engrosamiento de sta que se traduce en estenosis del canal. Previamente a la aparicin de un proceso estentico de la vaina sinovial se establece un proceso inflamatorio no-estenosante de la misma, que requiere un tiempo de evolucin antes de dar lugar a una estenosis retinacular. La importancia de esta distincin estriba en que el proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible. Las localizaciones (2) ms frecuentes de la tenosinovitis estenosante son la mano y la mueca, y la enfermedad de de Quervain y los dedos en gatillo o en resorte constituyen los cuadros de mayor incidencia, aunque se trata de un proceso que puede afectar a cualquier tendn. La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal de la mueca, que afecta a la vaina del abductor largo y al extensor corto del pulgar en la estiloides radial. Se trata de una entidad asociada a actividades que requieren abducciones frecuentes del pulgar asociadas a desviaciones cubitales de la mueca. El mecanismo fisiopatolgico es comn al resto de tenosinovitis estenosantes. Suele aparecer alrededor de la 4-5 dcada y es ms frecuente en mujeres.

2. POBLACION DIANA CON CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

En este caso la poblacin objeto de tratamiento incluir: Profesionales con sobreuso del pulgar (9): o Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud, ... Mecnico,

Lesiones deportivas (1): individuos practicantes de alguna disciplina deportiva, sea de manera recreativa, aficionada o competitiva. o Deportes de resistencia: atletismo, ciclismo,

3 o Deportes con realizacin levantamiento de pesas, de movimientos repetitivos: tenis,

Quedan excluidos (2) de este protocolo de tratamiento: Tenosinovitis de origen reumtico Tendinitis neoplsicas. Tendinitis ganglionares. Tenosinovitis con derrame o exhudativas. Tenosinovitis infecciosas

3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: Retorno del individuo a su actividad normal Prevenir recidivas OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL TRATAMIENTO: Disminuir el dolor Reducir inflamacin Potenciar la musculatura Restaurar el rango articular en caso de limitacin

4. HOJA DE EXPLORACIN, EVOLUCIN E INFORME AL ALTA

El sntoma ms comn es el dolor localizado en el borde radial de la mueca y agravado con los movimientos del pulgar. Una exploracin minuciosa permitir localizar el dolor en los tendones afectados, y la maniobra de Finklestein positiva es caracterstica de este cuadro. Tambin puede aparecer inflamacin a nivel de la vaina de los tendones en la estiloides radial. En ocasiones aparece pseudo-engatillamiento del pulgar, y esto debe hacer sospechar la existencia de un tnel independiente para el EPB. El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros que producen dolor e inflamacin de la mueca, tales como el Sndrome interseccional o la rizartrosis. En no pocas ocasiones la enfermedad de De Quervain se convierte en diagnstico de mltiples cuadros que cursan con dolor dorso-radial en la mueca. Las tcnicas de imagen, especialmente la RMN, son una buena herramienta de diagnstico diferencial en estos casos. La desaparicin completa aunque transitoria de los sntomas con la inyeccin de lidocaina en el primer compartimento dorsal de la mueca habla a favor de la tenosinovitis. HOJA DE EXPLORACION OBSERVACION: PIEL: ligera tumefaccin / edema importante / piel normal TEMPERATURA: normal / elevada DOLOR: de tipo inflamatorio / mecnico PUNTOS DOLOROSOS: MOVILIDAD:

4 DESVIACION CUBITAL: DESVIACION RADIAL: FLEXION DEL PULGAR: EXTENSION DEL PULGAR: ABDUCCION DEL PULGAR: MANIOBRA DE FINKELSTEIN: En esta prueba, el paciente debe cerrar su mano haciendo un puo con los dedos sobre el pulgar. A continuacin la mueca es doblada en direccin al dedo meique. Esta prueba puede ser dolorosa para la persona con tendinitis de de Quervain. Dolor a la palpacin directa sobre los tendones del lado pulgar de la mueca, es sin embargo, el hallazgo ms frecuente. INFORME AL ALTA: DATOS DEL PACIENTE: nombre, n tarjeta sanitaria, n HC, profesin, y cualquier dato que nos parezca necesario para el tratamiento DATOS DEL FISIOTERAPEUTA: adems de su nombre y apellidos, el lugar donde se realiza el tratamiento. FECHA DE ALTA: se anota la fecha en que se concluye el tratamiento MOTIVO DEL ALTA: hay que especificar si se deriva a ciruga, si debe repetir tratamiento o si por el contrario se le da el alta. DIAGNOSTICO AL INGRESO: se anota el diagnostico que se obtuvo tras la primera exploracin. VALORACIN AL INGRESO: indicamos un resumen de la primera hoja de valoracin incluyendo las mediciones realizadas. PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS APLICADOS: hay que especificar las sesiones, y el tratamiento especfico realizado en cada sesin. VALORACION AL ALTA: resumen de la ltima hoja de valoracin comparando las mediciones de la primera y ltima hoja. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO A SEGUIR: se especifica el tratamiento que debe seguir en su casa para prevenir nuevas recidivas. FIRMA, N DE COLEGIADO Y FECHA: debe ser legible y fcilmente identificable.

5. PLAN DE ACTUACIN PREVISTO:

Vamos a dividir el tratamiento de esta patologa dependiendo de la fase en la que nos encontremos. En la Tendinitis de Quervain podemos dividirla en tres fases: Fase Aguda: En esta fase encontramos dolor severo y grandes signos de inflamacin (calor, rubor, dolor e impotencia funcional) Fase de Estado: Sigue habiendo dolor, pero los signos de inflamacin son menores Fase de recuperacin: Desaparece la sintomatologa. FASE AGUDA: REPOSO(1,2 y 3):

5 Hay un gran debate en cuanto al reposo en esta tendinitis, pues algunos autores no la aconsejan basndose en que favorece las adherencias posteriores y las restricciones de la movilidad. En cambio otros autores la recomiendan, basndose en que en la fase aguda, hay que mantener reposo para reducir la inflamacin. Pues si la zona afectada sigue realizando los movimientos, se seguir produciendo dao y por tanto la inflamacin no remitira. Los pacientes refieren un gran dolor nocturno que les despierta por la noche. Por tanto nosotros recomendamos en la fase aguda, un VENDAJE FUNCIONAL (4) durante todo el da reforzado durante la noche con una FERULA DE QUERVAIN, para evitar movimientos durante la noche que provocan ms dolor. CRIOTERAPIA(1): Con la crioterapia, aplicada con una bolsa de hielo, de 10 a 20 minutos, con un descanso de 15 minutos durante dos horas, repetido 2 o 3 veces al da.Con el frio lo que conseguimos es: Analgesia: Estimula las vas cutneas A y A que inhiben el dolor. Disminuye el metabolismo celular: Por lo que las clulas podrn resistir mejor las situaciones de hipoxia y as controlamos la formacin masiva de edema. Evitamos espasmos musculares: ya que se disminuyen las aferencias gamma del msculo. ULTRASONIDO(2): Favorece el flujo unidireccional de los componentes celulares, especialmente a nivel de las membranas celulares. Se ha constatado que el flujo produce modificaciones en la velocidad de la sntesis proteica y podra desempear un papel importante en la estimulacin de la reparacin de los tejidos. Adems el ultrasonido usado de manera PULSATIL, con POTENCIAS INFERIORES A 0,5-1w/cm durante 10 minutos, para que no tenga un efecto de calor importante, ayuda a reabsorber el edema. Adems con el ultrasonido inmovilizacin y por la inflamacin. FASE DE ESTADO: ULTRASONIDO(2): Cuando ya estamos en la fase de estado, el ultrasonido tendr una potencia mayor entre 1.5 y 2 w/cm, y aumentar hasta los 15 minutos, para que tambin tenga efecto analgsico. ELECTROTERAPIA(8): Interferenciales: Impulsos rectangulares bifsicos que tiene efectos vasodilatador, antiinflamatorio y analgsico y adems no tiene componente galvanico y por lo tanto el riesgo de quemaduras es nulo. Adems este tipo de corriente se puede usar para potenciar el msculo, despus de su inmovilizacin. FISIOTERAPIA MOVHA(5): (Movilizacin Hipodrmica Aspirada) Con esto lo que perseguimos es sobre todo eliminar adherencias. El vaco genera inicialmente una marcada hiperemia en el tejido tratado, favoreciendo la vasodilatacin y aumento de permeabilidad de membranas, el desplazamiento de la cmara de vaco y el pliegue conjuntivo-cutneo bajo sta, favorece adems el evitamos adherencias, provocadas por la

6 drenaje y movilizacin de lquidos en el intersticio. La fisioterapia MOVHA es un eficiente estmulo hacia la cicatrizacin y reparacin fisiolgica del tejido, pues elimina las adherencias que se forman a raz de la inflamacin y que son un obstculo para la correcta reparacin del tejido. LASER(6): Se busca favorecer la cicatrizacin de las micro-rupturas a nivel de tendones. Se puede aplicar puntualmente, barrido, en estrella, etc... MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS(7): Se realizan movilizaciones pasivas al principio y cuando el paciente vaya mejorando se hacen activas. Es necesario hacerlas tanto en los movimientos amplios, como en los movimientos analticos de la articulacin, pues es lo que luego permitir hacer los movimientos amplios.

FASE DE RECUPERACION: En esta fase haremos potenciacin de la musculatura afecta a base de movimientos activo-resistidos, al tratarse de una articulacin con movimientos tan especficos. Pero sobre todo esta fase est basada en la reeducacin del paciente para prevenir posibles recidivas. Debemos ensearle posturas y ejercicios para evitar que la patologa vuelva a aparecer. En esta fase entrenamos al paciente en la prevencin, sobre todo ensendole a evitar mantener durante mucho tiempo las posturas forzadas o repetitivas.

6. EQUIPO O MATERIAL (1,2,3,4,5,6 y 7)

NECESARIOS,

RECURSOS

HUMANOS:

El material que se usar para este tratamiento ser: Fase aguda: -Frula de Yeso o de Quervain. -Vendas de vendaje funcional. -Paquetes fros, bolsas de hielo, agua fra, o aparato de crioterapia. -Ultrasonidos. Fase de estado: -Paquetes fros, bolsas de hielo, agua fra, o aparato de crioterapia. -Bolsa de agua caliente, onda corta, microondas, infrarrojo u otro aparato de termoterapia. -Ultrasonido. -Lser -Aparato de electroterapia, con corrientes interferenciales. -Cmara de vaco. Fase de recuperacin: En esta ltima fase ya no se usar ningn tipo de material, puesto que lo que se va a trabajar es la potenciacin de la musculatura, manualmente por parte del fisioterapeuta.

7 Recursos humanos: -Ser suficiente con la atencin de un fisioterapeuta entre 30 y 45 minutos por sesin, que se encargar de: poner la electroterapia y termoterapia, hacer la potenciacin manual de la musculatura afecta, hacer el vendaje funcional, ensear los ejercicios de estiramiento y marcar las pautas de los contrastes, que el paciente realizar con autonoma, as como de la educacin al paciente para evitar recidivas. -As mismo, har falta la intervencin de un ortopeda, para la realizacin de la frula.

7. EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LOS PROTOCOLOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ASISTENCIAL.

Tras haber consultado a varios profesionales, hemos llegado a la conclusin de que es tratamiento aplicable a la realidad, exceptuando el de fase aguda, ya que es muy poco comn que nos sea remitido un paciente en este periodo. Por otro lado, las tcnicas MOVHA son efectivas aunque difciles de aplicar, ya que en pocos centros existe cmara de vaco para poder llevarlas a cabo. El resto de tcnicas son usadas en prcticamente la totalidad de los centros por los que hemos pasado y preguntado.

8. BIBLIOGRAFIA:
1. Artculo tcnicas de fisioterapia en patologa deportiva: fase aguda. Physiotherapy techniques in sports pathology: acute phase. Fecha de publicacin: 16/9/2003, en www.doyma.es . Autor: Xavier Galndez Ibarbengoetxea. 2. Artculo afecciones inflamatorias de los tendones y de sus vainas sinoviales. Autores: Dr. Melchor J. Conde Melgar, Dra. Elena Enriquez Alvarez, Dra. Dolores Jimnez Pea Mellado, Dra. Joaquina Ruiz del Pino, Dra. Silvia Hazaas Ruiz. 3. Artculo tendinitis de Quervain, sndrome de Quervain, Esguince de la Lavandera, publicado en www.bersant.cl 4. Artculo protocolo de vendajes funcionales (I). Autores: S. Holgado Cataln, F. Len Vzquez, J. Cabello Surez-Guanes. Coordinador: J.J. Rodrguez Alonso. 5. Artculo Fisioterapia MOVHA, publicado en www.bersant.cl (clnica Bersant) 6. Artculo Terapia Lser, publicado en www.bersant.cl 7. Prevention and treatment of overuse tendon injuries. Gregory P. Hess, William L. Cappiell, Robert L Poole and Stephen C. Hunter. Sports Medicine 8: 1989. ADIS Press Limited 8. Apuntes de electroterapia; asignatura Fisioterapia General, impartida por M Carmen Garca Rios, Universidad de Granada. 9. Artculo TENOSINOVITIS ESTENOSANTE Emilio Jos Moreno Gonzlez. Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Raul Fonseca Valero. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital de Getafe (Madrid). Alberto Daz Gmez. Hospital 12 de Octubre (Madrid). www.secpre.org

8 10.Factores de riesgo asociados a tenosinovitis estenosante. Estudio de casos y controles. Miguel Leonardo De la Parra-Mrquez,* Roberto Tamez-Cavazos,* Luis Zertuche-Cedillo,*Juan Jos Martnez-Prez,* Vctor Velasco-Rodrguez,** Vicente Cisneros-Prez***. Cir Ciruj 2008;76:323-327. OTRA BIBLIOGRAFA CONSULTADA: Libro: (*) FISIOTERAPIA DE LA Editor/Impresor Barcelona: JIMS, 1990 1987 MANO. Autor Moran, Christine A.

(**) FISIOLOGIA HUMANA. Autor Arthur C. Guyton. Editor McGraw Hill Spanish,