DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DE PACIENTES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA*

Dolores Pasini** Iracema Alvim** Luiza Kanda** Rita do Socorro Pereira Mendes** Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz***

P A S I N I , D . e t a l D i a g n s t i c o s d e e n f e r m a g e m de p a c i e n t e s i n t e r n a d o s e m u n i d a d e s d e t e r a p i a i n t e n s i v a (UTI). R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 5 0 1 - 1 8 , d e z . 1 9 9 6 .

Com a finalidade de caracterizar as necessidades de cuidados de doentes de unidades de terapia intensiva foram realizadas entrevistas e exames fsicos junto a 32 pacientes e formulados os seus diagnsticos de enfermagem. Foi utilizado o referencial dos Padres Funcionais de Sade para a coleta dos dados e para a caracterizao das reas em que as alteraes so predominantes. UNITERM OS: Diagnstico de enfermagem. Unidade de terapia intensiva. Padres funcionais de sade.

1. INTRODUO
Em 1973 foi realizada a l Conferncia sobre Diagnsticos de Enfermagem na Amrica do Norte que teve como objetivos identificar e denominar as situaes ou os fenmenos clnicos nos quais os enfermeiros poderiam intervir (GEBBIE; LAVIN, 1995). Nessa conferncia foram sugeridos diagnsticos pela denominao das situaes clnicas dos pacientes que os enfermeiros encontravam n a prtica de enfermagem. Foram aceitos como diagnsticos de enfermagem as situaes que a maioria dos participantes consideram suficientemente claras p a r a serem testadas clinicamente. Nessa primeira conferncia foram aceitos cerca de 30 diagnsticos. Em 1982 houve a criao da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) com a finalidade de reunir esforos p a r a denominar, classificar e
fl

Trabalho a p r e s e n t a d o ao X C u r s o d e E s p e c i a l i z a o e m E n f e r m a g e m e m C u i d a d o s I n t e n s i v o s E n f e r m e i r a . A l u n a d o X Curso de E s p e c i a l i z a o e m E n f e r m a g e m e m C u i d a d o s I n t e n s i v o s Enfermeira. Professora D o u t o r a d o D e p a r t a m e n t o de E n f e r m a g e m Mdico-Cirrgica d a Escola d e E n f e r m a g e m da U n i v e r s i d a d e d e S o P a u l o

desenvolver as questes referentes ao diagnstico de enfermagem. Os diagnsticos de enfermagem, que vm sendo desenvolvidos pela North American Nursing Association (NANDA), so u m a forma de discriminar os fenmenos de interesse p a r a a enfermagem, u m a vez que designam e descrevem as respostas dos pacientes aos problemas de sade ou aos processos vitais. A idia de diagnstico de enfermagem cobre a lacuna existente entre a coleta de informaes e o planejamento de cuidados, pela insero do julgamento clnico e inferncia feitos pelo profissional sobre os dados coletados. Essa autora afirma que o diagnstico de e n f e r m a g e m descreve problemas de s a d e reais ou potenciais que os enfermeiros, em virtude de sua formao e experincia, so capazes e legalmente habilitados p a r a t r a t a r (GORDON, 1987). Para MUNDINGER (1978) o diagnstico de enfermagem funo especfica do enfermeiro, mas o ato de diagnosticar segue o mesmo processo p a r a todos aqueles que o fazem, isto , o processo de inferir a natureza e a causa de um e s t a d o i n d e s e j a d o de coisas. Afirma a i n d a , q u e alm de n e c e s s i t a r de conhecimento p a r a faz-lo tambm deve possuir habilidade p a r a resolver a situao problemtica ou indesejvel. Bienalmente tm ocorrido conferncias para rever e classificar diagnsticos de enfermagem. Os estudos continuam para que se validem esses diagnsticos e se identifiquem outros a partir da prtica de enfermagem (GORDON et al, 1980). Em 1990 estavam aceitos 99 diagnosticas de enfermagem e a seguinte definio foi proposta: diagnstico de enfermagem o "julgamento clnico das respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de sade reais ou potenciais. Os diagnsticos de enfermagem fornecem a base p a r a a seleo de intervenes para atingir resultados pelos quais o enfermeiro responsvel" (MILLS 1991). Os diagnsticos de e n f e r m a g e m foram a g r u p a d o s em 9 categorias denominadas de padres de respostas h u m a n a s que so: trocar, comunicar, mover, relacionar, valorizar, perceber, sentir, conhecer e escolher. Cada diagnstico possui definio, listagem de suas caractersticas definidoras e de fatores a ele relacionados (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 1994). A proposio dos padres de respostas h u m a n a s s surgiu em 1986 e so ainda pouco familiares p a r a os profissionais. Em 1982 GORDON props uma organizao dos diagnsticos de enfermagem aceitos que continua bastante difundida. Buscando delinear reas bsicas de coleta de informaes significativas p a r a a enfermeira e aplicveis a todas os pacientes GORDON (1982) props uma srie de onze categorias nominais, representando reas bsicas de sade que auxiliam na coleta dos dados p a r a a elaborao de diagnsticos de enfermagem. Essas reas representam idias tradicionais e contemporneas da prtica de enfermagem. Foram denominadas de padres funcionais de sade que podem ser descritos a partir de dados clnicos obtidos pela histria e exame fsico realizado pelo enfermeiro. Esses padres funcionais de sade so: padro de percepo e controle de sade, padro nutricional-metablico, padro de eliminaes, padro cognitivo-perceptivo, p a d r o de autopercepo e autoconceito, p a d r o de

desempenho de papel e relacionamento, padro sexual-reprodutivo, p a d r o de resposta e tolerncia ao estresse, padro de crena e valor, p a d r o de atividade e exerccio e padro de sono e repouso. Com essa proposta de abordagem de coleta de informaes e considerando que o seu propsito identificar as necessidades de cuidados dos doentes GORDON (1982) classifica os diagnsticos de enfermagem aceitos pela NANA na mesma e s t r u t u r a que norteia a coleta dos dados. O uso da classificao dos diagnsticos de enfermagem na mesma estrutura da coleta dos dados favorece o processo diagnstico, porque ao se analisar e sintetizar os dados referentes a um determinado padro pode-se considerar todas as possibilidades diagnosticas desse mesmo padro. No entanto, isso no significa que os dados coletados num padro no alimentem o processo de raciocnio sobre outros padres. Cada diagnstico aceito pela NANDA tem u m a definio que busca explicitar a idia ou o significado do nome do diagnstico. Isso favorece o entendimento consistente dos termos e fornece base p a r a reviso e refinamento de conceitos. Alm da definio, cada diagnstico de enfermagem apresentado com uma listagem de caractersticas definidoras e outra de fatores relacionados. As caractersticas definidoras so as evidncias que o enfermeiro identifica no paciente a partir do levantamento de dados e que pelo seu julgamento interpreta e a g r u p a ; elas s o f u n d a m e n t a i s p a r a a afirmao d i a g n o s t i c a . A l g u n s diagnsticos tm caractersticas definidoras crticas, isto sem presena delas no se pode afirmar o diagnstico em questo. Os fatores relacionados so elementos que contribuem p a r a a ocorrncia do diagnstico. Devem ser investigados pois auxiliam na determinao das intervenes. Os diagnsticos podem ser atuais ou potenciais. Os potenciais, como se referem a situaes de risco do paciente e no a respostas j apresentadas, no tm caractersticas definidoras ou fatores relacionados, mas tm fatores de risco que, tanto so a base p a r a afirm-los q u a n t o os fatores que contribuem p a r a o alto risco (CRUZ, 1994). No Brasil, o conhecimento dos profissionais da rea sobre diagnstico de enfermagem emergente pelo fato das publicaes nacionais sobre o assunto serem do incio desta dcada e ainda escassas (CRUZ, 1989; MARIA, 1990; FARIAS et al, 1990; CRUZ, 1993; PIMENTA, CRUZ, 1994). Poucos trabalhos descrevem os diagnsticos de enfermagem de pacientes em unidades de terapia intensiva (GORDON, 1994; GREENLEE, 1991). Segundo WIESEKE et al (1994) uma reviso de peridicos de enfermagem em cuidados crticos revelou pouca discusso sobre o diagnstico de enfermagem como guia para o julgamento na assistncia ao paciente crtico. No Brasil, conhecemos apenas o trabalho de BUB et al (1995) que se refere a diagnsticos de enfermagem junto pacientes de unidades de terapia intensiva. A descrio dos diagnsticos de enfermagem de doentes de unidades de terapia intensiva fornece um perfil das necessidades de cuidados desses doentes sobre o qual possvel organizar o conhecimento necessrio na rea, alm de

permitir comparaes entre populaes especficas de doentes. Assim visando descrever p a r t e da demanda de cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva o p r e s e n t e estudo teve os objetivos: 1.Identificar a freqncia dos diagnsticos de enfermagem de pacientes conscientes em unidades de terapia intensiva. 2.Identificar a freqncia de alteraes das padres funcionais de sade de pacientes em unidades de terapia intensiva.

2. MATERIAL E MTODO
Os dados foram coletados j u n t o a pacientes em unidades de terapia intensiva gerais, no ano de 1995, em instituies pblicas e privadas na cidade de So Paulo. A populao foi composta por convenincia de acordo com os requisitos: ser adulto maior de 20 anos, ter condies de verbalizao, estar internado h no mximo dez dias na UTI, ter disponibilidade e concordar em participar do estudo. A coleta dos dados foi feita por entrevista e exame fsico utilizando-se instrumento elaborado especificamente para esse fim que constou de questes abertas e fechadas abordando as 11 Padres Funcionais de Sade e de um guia p a r a exame fsico conforme proposto por GORDON (1994) (Anexo I). A anlise e sntese das dadas para formular os diagnsticos de enfermagem foram feitas pelo prprio pesquisador que coletou os dados. Foram includos os diagnosticas para os quais houve consenso entre os autores deste estudo.

3. RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados encontrados referem-se a uma populao de 32 pacientes, com idade mdia de 52,5 anos sendo 65,6% dosexo masculino. A escolaridade da populao foi predominantemente curso primrio (53%). Os diagnsticos mdicos principais desses doentes se referiam aos sistemas: cardiovascular (33,7%), digestivo (28,3%), endcrino (12,5%) e outras (15,5%). Foram formuladas 31 categorias diferentes de diagnsticos de enfermagem. O total de diagnsticos de enfermagem foi 256, com mdia de 8 diagnsticos de enfermagem por paciente. A variao de diagnsticos por paciente foi de 4 12. Esses resultados so semelhantes aos de outros estudos de perfil de diagnsticos de enfermagem em o u t r a s populaes de pacientes em outras unidades de internao. Talvez essas semelhanas sejam decorrentes dos critrios adotados p a r a o p r e s e n t e estudo. Vrios pacientes tinham diagnstico mdico de Infarto Agudo do Miocrdio e outros com poucos dias de internao na UTI o que pode ter aproximado esses resultados das que tm sido encontrados em pacientes em unidades de internao geral (CRUZ, 1989) ou em unidades de pacientes externos (PIMENTA; CRUZ, 1994).

Houve diagnsticos reais e potenciais. Os diagnsticos reais referem-se quelas respostas j presentes nos pacientes e os diagnsticos potenciais referemse a situaes p a r a as quais os pacientes apresentam alto risco p a r a a resposta em questo. O QUADRO 1 mostra as categorias dos diagnsticos de enfermagem da populao e as respectivas freqncias. QUADRO 1 - Freqncia das categorias dos diagnsticos de enfermagem formuladas para 32 pacientes internados em unidades de terapia intensiva. So Paulo, 1995.
Pacientes Categorias de Diagnsticos 1. Alto risco para infeco 2. Integridade da pele prejudicada 3. Mobilidade fsica prejudicada 4. Distrbio no padro do sono 5. Dor 6. Intolerncia a atividade 7. Dficit para auto-cuidado (banho,vestir, eliminaes) 8. Dficit para conhecimento (da doena) 9. Obstipao intestinal (constipao) 10. Ansiedade 11. Alterao na mucosa oral 12. Alto risco para aspirao 13. Alto risco para dficit de volume lquido 14. Diarria 15. Alterao na nutrio para maior que o corpo necessita 16. Alterao senso perceptivo (audio) 17. Excesso de volume de lquido 18. Medo 31 31 26 24 20 14 14 13 11 9 7 6 6 5 4 4 4 3 N 96,8 96,8 81,2 75 62,5 43,5 43,5 40,6 34,3 24,1 21,8 18,7 18,7 15,6 12,5 12,5 12,5 9,3 %

Pacientes Categorias de Diagnsticos 19. Deglutio prejudicada 20. Padro respiratrio ineficaz 21. Alterao senso perceptivo (visual) 22. Comunicao verbal dificultada 23. Impotncia 24. Potencial para trauma 25. Hipertermia 26. Alterao na nutrio para menos que o corpo necessita 27. Alterao no padro da sexualidade 28. Eliminao traqueo-brnquica ineficaz 29. Alterao na manuteno da sade 30. Alterao na perfuso tecidual 31. Alterao da eliminao urinaria 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 N 9,3 9,3 9,3 6,2 6,2 6,2 6,2 6,2 3,1 3,1 3,1 3,1 3,1 %

Observa-se que 96,8% dos pacientes do estudo apresentou alto risco para infeco, integridade da pele prejudicada e que os outros diagnsticos mais freqentes foram: mobilidade fsica prejudicada (81,2%), distrbio no padro do sono (75,0%) e dor (62,5%). A intolerncia a atividade e o dficit para autocuidado (banho, vestir, eliminaes) foram identificadas em 43,5% dos pacientes e o dficit de conhecimento (da doena) em 40,6%. Os diagnsticos referentes ao autocuidado foi n e s s e e s t u d o a g r u p a d o p o r q u e os p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m o dficit simultaneamete nas trs reas (banhar-se, vestir-se e cuidar-se nas eliminaes) embora eles sejam diagnsticos separadas por exigirem diferentes intervenes. Esse quadro mastra ainda que 14 categorias diagnosticas (45,2% do total) foram formuladas p a r a 3 (10%) pacientes ou menas, indicando que cada paciente tem u m a conformao especfica, individual de necessidades de cuidado. A f o r m u l a o de d i a g n s t i c o de e n f e r m a g e m f u n d a m e n t a - s e n a identificao de sinais e sintomas que os caracterizam. SHOEMAKER (1985) afirma que h necessidade de identificar os sinais e sintomas que devem, necessariamente, estar presentes para que um determinado diagnstico seja confirmado. Esses s i n a i s e s i n t o m a s s e r i a m os indicadores crticos dos diagnsticos. Quando os indicadores crticas forem determinados p a r a cada diagnstico, o processo diagnstico em si ser facilitado (MORRIS, 1985) e o erro reduzido (VINCENT, 1985).

Nem todos os diagnsticos tm a especificao dos indicadores crticos e por essa razo h vrias publicaes de estudos realizados com esse objetivo (CREASON et al 1985; HOSKINS et al, 21986; McDONALD, 1985; MUNNS, 1985; VOITH; SMITH, 1985). Apresentamos a seguir as caractersticas definidoras e fatores relacionados dos diagnsticos apresentados por mais de 50% da populao. Q U A D R O 2 - F r e q n c i a dos f a t o r e s de risco q u e f u n d a m e n t a r a m o diagnstico de alto risco p a r a infeco em pacientes em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico - Alto risco para infeco N 31 Fatores de Risco - Soluo de continuidade da pele - Restrio no leito - Diminuio de murmrios vesiculares em bases pulmonares - Prejuzo do sistema imunolgico - Leso da mucosa oral - Sbilos ausculta pulmonar - Estertores ausculta pulmonar - Prejuzo na perfuso tecidual - Eliminao traqueo-brnqutca ineficaz N 30 09 07 04 02 02 02 01 01 % 96,7 29,0 22,5 12,9 6,4 6,4 6,4 3,2 3,2

0 diagnstico de alto risco de infeco definido como o estado em que o indivduo est com risco aumentado p a r a ser invadido por microorganismos patognicos (FARIAS 1990). Dos 31 pacientes, 30 (96,7%) tinham soluo de c o n t i n u i d a d e da p e l e p o r p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s , f e r i d a s c i r r g i c a s , escarificaes por compresso ou assaduras. A restrio no leito; diminuio do murmrio vesicular em bases pulmonares e prejuzo do sistema imunolgico tambm foram identificados como fatores de risco para o diagnstico. E r a esperado que esse diagnstico fosse freqente nos pacientes de UTI porque eles geralmente necessitam de procedimentos diagnsticos ou teraputicos invasivos. O prejuzo da mobilidade do paciente tambm fator de risco p a r a este diagnstico porque favore o desenvolvimento de congesto p u l m o n a r , propiciando infeces e atelectasias. Em pesquisa realizada com 678 enfermeiros americanos de unidades de terapia intensiva, observou-se que este diagnstico foi indicado por 92% da populao como uma resposta freqentemente presente na prtica diria em unidade de terapia intensiva (GORDON, 1994). GALVO; CRUZ (1995) Tambm identificaram esse diagnstico como um dos mais freqentes em doentes internados em diversas unidades de hospital especializado.

QUADRO 3 - Freqncia das caractersticas que fundamentaram o diagnstico de integridade da pele prejudicada em pacientes de UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Integridade da pele prejudicada N 31 Caractersticas - Soluo de continuidade da pele (jelco, inciso. cirurgia, assadura) - Hematoma de maxilar - Urticaria N %

31 01 01

100 3,2 3,2

Observa-se no QUADRO 3 que o diagnstico de integridade da pele prejudicada foi formulado p a r a 31 pacientes. Esse diagnstico definido como o estado em que a pele do indivduo est prejudicada (FARIAS 1990). Os 31 (100%) pacientes com esse diagnstico apresentaram soluo de continuidade da pele por procedimentos invasivos e leses cutneas. Todos os pacientes com alto risco para infeco tiveram o diagnstico de prejuzo da integridade da pele. Se considerarmos que as intervenes p a r a os dois diagnsticos podem ser as mesmas caso as caractersticas definidoras do ltimo sejam os fatores de risco do primeiro, questionamos se legtimo os indicarmos como duas respostas separadas. QUADRO 4 - Freqncia dos fatores relacionados do diagnstico de integridade da pele prejudicada em pacientes de UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Integridade da pele prejudicada N 31 Caractersticas - Procedimentos invasivos - Leses cutneas (assaduras e escaras) N 31 02

%
100 6,4

O fator relacionado p a r a integridade da pele prejudicada foi p a r a a totalidade,dos pacientes com esse diagnstico proveniente de procedimentos invasivos. As leses cutneas no decorrentes de procedimentos invasivos tambm foram fatores relacionados que se associaram aos primeiros. Uma vez que nas unidades de terapia intensiva so rotineiramente utilizados procedimentos invasivos p a r a monitorizar o paciente e t r a t a r diferentes desequilbrios era de se esperar u m a prevalncia acentuada desse fator, perfazendo 100%. As leses cutneas encontradas n a populao estudada, estavam ligadas a: imobilizaes prolongadas no leito levando a formaes de lceras de presso. As assaduras foram decorrentes de episdios diarricos ou ainda ligadas ao excesso de peso do paciente e s fixaes de drenos e curativos perfazendo um total de 6,4%. Tornase importante frisarmos que essa freqncia pode estar diminuda devido aos critrios utilizados p a r a selecionar a populao de estudo.

QUADRO 5 - Freqncia das caractersticas que fundamentaram o diagnstico de mobilidade fsica prejudicada em pacientes de U.T.I. - So Paulo, 1995.
Diagnstico Mobilidade tsica N 26 Caractersticas - No consegue se movimentar independentemente no leito - Restrio movimentao - Medo de movimentar-se no leito - Sonolento - Fraqueza N

17 10 09 01 01

65,3 38,4 34,6 3,8 3,8

O diagnstico de mobilidade fsica prejudicada definido como o estado em que o indivduo experimenta uma limitao na habilidade p a r a movimentos fsicos independentes (FARIAS, 1990). Observa-se no QUADRO 5 que dos 26 pacientes 17 (65,3%) no conseguiam se movimentar independentemente no leito, 10 (38,4%) tinham restrio movimentao por dor e 9 (34,6%) sentiam medo de movimentar-se no leito. Esse diagnstico foi o terceiro em maior freqncia nessa populao. Apesar de os pacientes serem conscientes, e muitas vezes no terem uma limitao aos movimentos impostas pelas capacidades fsicas, o prprio t r a t a m e n t o em terapia intensiva impe limitaes habilidade do paciente movimentar-se independentemente como por exemplo o uso de monitor de eletrocardiograma, venclise. sondagens. De qualquer forma merece ainda discusso se se trata da mesma resposta quando o prejuzo n a mobilidade fsica advm de limitao inerente ao paciente. Nesse sentido, destacamos que consideramos diferentemente essa questo ao formularmos os diagnsticos de dficit de autocuidado. Nesse caso, com base nas definies que envolvem explicitamente a incapacidade do paciente em desempenhar as atividades a que o diagnstico se refere, consideramos que quando havia limitaes impostas pelo tratamento os diagnsticos de dficit de autocuidado no existiam. Mesmo assim discutvel essa opo. Os doentes com intolerncia atividade manifesta por dor anginosa, arritmias e que estavam nos primeiros dias do infarto agudo do miocrdio, quando se recomenda banho no leito, por exemplo, no tiveram o diagnstico de dficit de autocuidado para banho formulado. Nessa situao podese discutir tanto as definies dos diagnsticos, a propriedade destes resultados, como o fato de determinadas intervenes no serem necessariamente vinculadas a um diagnstico especfico. QUADRO 6 -Freqncia dos fatores relacionados do diagnstico de mobilidade fsica em pacientes internados em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Mobilidade fsica prejudicada N 26 Fatores relacionados Imposio do tratamento Dor Intolerncia a atividade Falta de conhecimento Dano neurolgico N 15 10 04 02 01

%
57,6 38,4 15,3 7,6 3,8

Observa-se no QUADRO 6 que nessa populao o diagnstico de mobilidade fsica prejudicada estava p r e d o m i n a n t e m e n t e relacionado imposio do t r a t a m e n t o (57,6% dos pacientes com esse diagnstico). Foi referido por alguns pacientes que eles se sentiam aptos para atividades fsicas que gostariam de realizar mas que fazia p a r t e das recomendaes do tratamento a restrio ao leito. Dessa forma, p a r a esses pacientes a imposio do tratamento foi o fator relacionado do diagnstico em questo. A dor, embora presente em 20 (100%) doentes, foi fator relacionado da mobilidade fsica prejudicada em dez casos. Como j foi observado por PIMENTA; CRUZ (1994) a dor parece ser diagnstico nuclear em torno do qual ocorrem outras respostas como a mobilidade fsica prejudicada. Depreende-se tambm do QUADRO 6 que a mobilidade fsica prejudicada teve mais de um fator relacionado para alguns pacientes. comum na prtica clnica observarmos diferentes fatores do ambiente, do prprio paciente ou da interao ambos contribuindo p a r a a ocorrncia ou manuteno de uma resposta que necessita de cuidados de enfermagem. Embora p a r a 2 pacientes tenhamos indicado o dficit de conhecimento como fator contribuinte p a r a a mobilidade fsica prejudicada discutvel a validade de utilizarmos um diagnstico de enfermagem como fator relacionado de outro. Apesar disso, entendemos que se as duas respostas ocorrem como neste caso - mobilidade fsica prejudicada e dficit de conhecimento - vlido indicarmos as duas, no mnimo p a r a que conheamos adequadamente as reaes do pacientes s i n t e r v e n e s p r o p o s t a s . No c a s o d e s s e s dois p a c i e n t e s , eles, p o r desconhecimento, limitavam a prpria mobilidade fsica. QUADRO 7 - Freqncia das caractersticas que fundamentaram o diagnstico de distrbio no padro do sono de pacientes internados em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Distrbio no padro do sono N 24 Fatores relacionados Dificuldade para dormir Sono interrompido Acorda cansado Uso de medicao para dormir Sonolento N" 02 20 18 01 01 % 95,8 83,3 75,0 4,1 4,1

O diagnstico de distrbio no padro de sono definido como interrupo noperodo do sono causando desconforto ou interferindo no estilo de vida desejado (FARIAS 1990). Observa-se no QUADRO 7 que dos 24 pacientes com esse diagnstico 23 (95,8%) se queixavam de dificuldade p a r a dormir. Alm disso, outras duas caractersticas que se destacaram foram: 20 (83,3%) pacientes reclamaram de sono interrompido e 18 (75%) referiram acordar cansados. Tem se destacado como caracterstica definidora importante desse diagnstico a ausncia de sensao de repouso ao acordar. Seis dos 24 pacientes no referiam esses dados, mas apesar disso, consideramos as outras caractersticas associadas suficientes p a r a afirmar o diagnstico para esses doentes. Em algumas situaes essa resposta pareceu ser de extremo impacto p a r a o prprio doente, que s

vezes manifestou que tudo o que necessitava d u r a n t e a permanncia na UTI era alguns perodos de sono repousante. O QUADRO 8 mostra os fatores relacionados desse diagnstico elucidando melhor essa resposta. QUADRO 8 - Freqncia dos fatores relacionados do diagnstico de distrbio no padro do sono em pacientes internados em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Distrbio no padro do sono N 24 Fatores relacionados - Mudana ambiental - Dor - Ansiedade N 24 07 04 % 100 29,1 16.6

No QUADRO 8 observa-se que para todos os pacientes com distrbio no padro do sono, a mudana ambiental foi o fator relacionado que algumas vezes estava associada a outros (dor - 20,1%; ansiedade - 16,6%). Esses doentes confirmaram tambm a idia de a unidade de terapia intensiva ser um ambiente estressante, pouco prprio ao sono repousante. Mesmo nos casos em que o doente t i n h a , a p a r e n t e m e n t e , condies p a r a dormir a m o v i m e n t a o , rudos e i l u m i n a o i m p e d i a m q u e ele o fizesse c a r a c t e r i z a n d o c o n d i e s de superestimulao sensorial. Os efeitos da privao do sono associada a essa superestimulao certamente trazem efeitos deletrios p a r a o paciente, mas o controle ambiental parece ser um dos desafios mais difceis de enfrentar quanto a qualidade da assistncia na UTI. QUADRO 9 - Freqncia das caractersticas que fundamentaram o diagnstico de dor em pacientes internados em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Dor N 20 Caractersticas - Refere dor - Comportamento protetor N 20 05 % 100 25

Observa-se no QUADRO 9 que o diagnstico de dor foi formulado p a r a 20 pacientes. Esse diagnstico definido como o estado em q u e o indivduo e x p e r i m e n t a e r e l a t a a p r e s e n a de certo desconforto ou u m a s e n s a o desconfortvel (FARIAS 1990). A dor foi caracterizada em 100% pela referncia verbal do paciente. Em 25% dos pacientes com dor tambm foi identificado o comportamento protetor como caracterstica desse diagnstico. A referncia verbal foi observada em 11 pacientes submetidos a cirurgias. QUADRO 10 - Freqncia dos fatores relacionados do diagnstico de dor de pacientes internados em UTI. So Paulo, 1995.
Diagnstico Dor N 20 Fatores Relacionados - Injria fsica - Imobilidade no leito N 17 03 % 85 15

Dos fatores relacionados, em 17 (85%)pacientes foi indicada a injria fsica (cirurgias, t r a u m a por entubao ferindo mucosa oral e isquemia miocrdica). A imobilidade do paciente no leito tambm mostrou contribuir para a ocorrncia da dor. A queixa neste sentido foi de dor lombar necessitando a atuao da enfermagem na mudana de decbito para seu alvio. O QUADRO 11a seguir mostra a distribuio das diagnsticos formulados para a populao segundo os Padres Funcinais de Sade propostas por GORDON (1994). QUADRO 11 - Freqncia dos diagnsticos de enfermagem formulados para doentes internadas em UTI agrupados em padres funcionais de sade. (N=256) So Paulo, 1995.
Padres NutricionalMetablico Diagnsticos Alto risco para intcco Integridade 4 a pele prejudicada Alterao na mucosa oral Alto risco para dficit de volume de lquido Alterao na nutrio para mais que o corpo necessita Excesso dc volume de lquido Deglutio prejudicada Hipcrtcrinia Alterao na nutrio para menos que o corpo necessita Alterao na perfuso tccidual Mobilidade fsica prejudicada Intolerncia a atividade Dficit de auto-cuidado Padro respiratrio alterado Eliminao traqueo-brnquica ineficaz Dor Alterao senso perceptiva (audio) Alterao senso perceptiva (visual) Comunicao verbal prejudicada N 31 31 07 06 04 04 03 02 02 01 26 14 14 03 01 20 04 03 02 24 13 06 02 01 11 05 01 09 03 02 01

%
35,5

Atividade-Exerccio

22.6

CognitivoPerceptivo

11,3

Sono e Repouso Percepo e Controle da Sade

- Distrbios no padro do sono Dficit de conhecimento Alto risco para aspirao Potencial para trauma Alterao na manuteno da sade

9.4 8,6

Eliminaes

- Obstipao intestinal c constipao - Diarria - Alterao da eliminao urinaria - Ansiedade - Medo - Impotncia - Alteraes no padro dc sexualidade

6.6

Auto-Percepo e Auto-Conceito

5,6

Sexual Reprodutivo

0,4

A freqncia dos diagnsticos encontrados foi maior p a r a o p a d r o nutricional-metablico, possivelmente devido sua relao com fatores biolgicos, ambientais e teraputicos a que esto submetidos os pacientes crticos, sendo seguido do padro de atividade-exerccio que tambm apresenta u m a expresso considervel, visto que, geralmente os pacientes em Unidades de T e r a p i a I n t e n s i v a e n c o n t r a m - s e limitados em s u a s atividades fsicas. As d e m a i s freqncias de diagnsticos por padro foram gradativamente diminuindo, exceto em relao as do padro sexual-reprodutivo. Talvez esse padro no tenha sido a d e q u a d a m e n t e explorado, possivelmente devido a: interferncia do meio ambiente, falta de vnculo entre pesquisador e paciente, ou ainda, por no se constituir naquele momento um problema relevante p a r a o paciente. Destacase tambm que no houve a identificao de diagnsticos dos padres: de crena e valor, t o l e r n c i a e r e s p o s t a ao e s t r e s s e e de d e s e m p e n h o de p a p e l e relacionamento.

4. CONCLUSES
Com a realizao da pesquisa com 32 pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, formulamos os diagnsticos de enfermagem e identificamos os padres funcionais de sade alterados com as seguintes concluses: Os diagnsticos de enfermagem formulados p a r a mais de 50% dos pacientes foram: alto risco p a r a infeco, integridade da pele prejudicada, mobilidade fsica prejudicada, distrbio no padro do sono e dor. Os diagnsticos de enfermagem presentes entre 40,6% a 34,3% dos pacientes foram: dficit de conhecimento (da doena), intolerncia a atividade, dficit p a r a autocuidado (banho, vestir, eliminaes), obstipao intestinal (constipao). Os diagnsticos de enfermagem formulados p a r a menos de 30% dos pacientes foram: ansiedade, alterao na mucosa oral, alto risco p a r a aspirao, alto risco p a r a dficit de volume de lquido, diarria, alterao n a nutrio p a r a maior que o corpo necessita, alterao senso perceptiva (audio) excesso de volume de lquido, medo, deglutio prejudicada, p a d r o respiratrio ineficaz, alterao senso perceptiva (visual), comunicao verbal prejudicada, impotncia, potencial p a r a trauma, hipertermia, alterao na nutrio p a r a menos que o corpo necessita, alterao no p a d r o da sexualidade, eliminaes t r a q u e o bronquica ineficaz, alterao na manuteno da sade, alterao na perfuso tecidual, alterao da eliminao urinaria. Os padres funcionais de sade alterados foram: padro nutricionalmetablico (35,4%), de atividade-exerccio (22,6%), cognitivo-perceptivo (11,3%), sono e repouso (9,4%), percepo e controle da sade (8,6%), eliminaes (6,6%), auto-percepo e auto-coneito (5,6%), e padro sexual-reprodutivo (0,4%).

5. CONSIDERAES FINAIS
O d e s e n v o l v i m e n t o d e s t a p e s q u i s a favoreceu a identificao das necessidades de cuidados de doentes internadas em unidades de terapia intensiva eproporcionou oportunidade para o desenvolvimento da habilidade diagnostica. Neste processo de investigao a anlise das entrevistas e dos dados do exame fsico levou ao aprofundamento da especificidade do doente crtico com base nos diagnstico de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). No presente estudo, cuja populao limitou-se a pacientes conscientes, obtivemos a mdia de 8 diagnsticos por paciente. Acreditamos que essa mdia poderia ser ainda maior, se englobssemos todos os pacientes encontrados em Unidades de Terapia Intensiva. Os resultados indicam a necessidade da replicao desse estudo incluindo pacientes com alterao de nvel de conscincia, o que freqente em unidades de terapia intensiva, a fim de melhor compor o perfil de n e c e s s i d a d e s desses doentes. O controle de o u t r a s v a r i v e i s e posterior comparao, como por exemplo, o tempo de internao em UTI poderia fornecer outras informaes a respeito da evoluo e gravidade dos pacientes de UTI. A utilizao dos dados de apenas u m a entrevista com cada doente tambm uma das limitaes deste estudo.

P A S I N I . D . e t a l N u r s i n g d i a g n o s e s of p a t i e n t s of c r i t i c a l care u n i t . R e v . E s c . E n f . U S P , v. 3 0 . n.3, p . 5 0 1 - 1 8 , dec. 1996.

The aim of this study was to identify the nursing care needs of patients of critical care unit. The nursing diagnoses of 32 patients was formulated. The data was collected by interview and physical examination and the Functional Health Patterns was the framework to collect the data and to identify the predominant dysfunctional health areas. UNITERMS: Nursing diagnoses. Critical care unit.

ANEXO

Parte I

Dados de Identificao: Instituio: Diagnstico(s) Mdico(s): Nome: Estado Civil: Ocupao:

Parte II

Idade: Escolaridade:

Sexo:

Dias de Internao - na U.T.I.: Total:

Entrevista com o Paciente: 1- Padro de Percepo e controle da Sade: 1.1- Qual o motivo que o trouxe para U.T.I.? 1.2- J esteve internado em alguma U.T.I. anteriormente? 1.3- Como foi sua internao anterior na U.T.I.? 2 - Padro Nutricdonal Metablico: 2.1- Como est sua aceitao alimentar? 2.2- Como est sua ingesto de lquidos? 3- Padro de eliminao: 3.1- Como est o funcionamento de seu intestino? 3.2- Como est o funcionamento de sua bexiga? 4- Padro de atividade-exerccio: 4.1- Tem alguma dificuldade de movimentar-se no leito? ( )No ( )Sim Qual(is)? 4.2- 0(a) Sr.(a) faz algum tipo de exerccio ativo no leito? ( )No ( )Sim Porqu? 5- Padro de sono e repouso: 5.1- 0(a) Sr(a) tem conseguido dormir? ( )No ( )Sim Qual(is)? 5.2- Existem fatores que tem interferido no seu sono? ( )No ( )Sim Qual(is)? 5.3- Quando dorme, acorda descansado (a)? ( )No ( )Sim Porqu? 6- Padro Cognitivo-Perceptivo: 6.1- Tem alguma dificuldade para ver? 6.2- Tem alguma dificuldade para ouvir? 6.3- O que o(a) incomoda neste ambiente de U.T.I.? 7- Padro de auto percepo e auto-conceito: 7.1- Como o(a) Sr(a) se descreveria ? 8- Padro de desempenho de papel e relacionamento: 8.1- A doena interferiu no seu relacionamento familiar?

( ) Sim

9- Padro Sexual-Reprodutivo: 9.1- 0(a) Sr(a) tem alguma preocupao quanto a sua atividade sexual? 10- Padro de Tolerncia e Resposta ao Estresse: 10.1- O que estar numa U.T.I. para o(a) Sr(a)? 10.2- Como o(a) Sr(a) procura trabalhar essa situao? 11- Padro de Crena e Valor: 11.1- Existem coisas espirituais importantes para o Sr(a)? 11.2- Elas o ajudam em seus momentos difceis? 12- Outros: 12.1- H alguma coisa que no tenhamos falado que o Sr(a) gostaria de perguntar? ( )No ( )Sim Porqu?
Parte III

1. Dados Fsicos e Observaes Durante a Entrevista: Temperatura Axilar: Pulso: Freqncia: Respirao: Presso Arterial: Peso: Altura: Peso Ideal: - Cabea: Cabelos: Orelhas: Olhos: Nariz: Boca: - Membros Superiores e Inferiores: Movimentao Musculatura: Condies da pele e anexos: - Tronco: Pele: Ausculta Cardaca Ausculta Pulmonar: Ausculta Abdominal: Outras Alteraes: - Abdome: - Alimentao: ( ) Via Oral ( - Genitais: - Impresses do Examinador: - Equipamentos Teraputicos/Diagnsticos:

Ritmo:

) Via Enteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrostomia

) Parenteral

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
B U B , M. B. C. e t al. S i s t e m a t i z a o da a s s i s t n c i a d e e n f e r m a g e m e m t e r a p i a i n t e n s i v a e a c l a s s i f i c a o d i a g n o s t i c a da N A N D A . In: S I M P S I O I N T E R N A C I O N A L S O B R E D I A G N S T I C O D E E N F E R M A G E M . 1". S o P a u l o . 1995. P r o g r a m a . S o P a u l o , E E U S P , 1995. p . 5 2 . C R E A S O N , N. S. e t al. V a l i d a t i n g t h e m i r s i n g d i a g n o s i s of i m p a i r e d p h y s i c a l m o b i l i t y . N u r s . C l i n . N o r t h A m . . v . 2 0 . n . 4 . p . 6 6 9 - 8 3 . 1985. CRUZ, D. A. L. M d a . D i a g n s t i c o s d e e n f e r m a g e m e p a d r e s f u n c i o n a i s d e s a d e a l t e r a d o s d e p a c i e n t e s i n t e r n a d o s por c a r d i o p a t i a c h a g s i c a c r n i c a . . S a o P a u l o , 1 9 8 9 . 9 2 p . D i s s e r t a o (mestrado) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. CRUZ, D. A. L. M. da. D i a g n s t i c o d e e n f e r m a g e m : a s p e c t o s h i s t r i c o s e d e f i n i o . R e v . P a u l . E n f . . v . 1 3 . n . 1 / 3 . p. 3-7, 1994. CRUZ, I.C.F. da. D i a g n s t i c o d e e n f e r m a g e m : e s t r a t g i a p a r a s u a f o r m u l a o e v a l i d a o . S a o P a u l o , 1 9 9 3 . 157p. T e s e ( d o u t o r a d o ) . E s c o l a d e E n f e r m a g e m , U n i v e r s i d a d e d e S o P a u l o . F A R I A S , F. e t al. D i a g n s t i c o d e e n f e r m a g e m : u m a a b o r d a g e m c o n c e i t u a i e p r t i c a . J o o P e s s o a , S a n t a M a r t a . 1990. G A L V O . S. R. d o s S: C R U Z D. A. L. M. da. E s t u d o d o s f a t o r e s d e r i s c o p a r a o d i a g n s t i c o d e a l t o r i s c o p a r a i n f e c o . In: C O N G R E S S O B R A S I L E I R O D E E N F E R M A G E M E M C E N T R O C I R R G I C O . 2. S o P a u l o . 1995. A n a i s . S o P a u l o , A s s o c i a o B r a s i l e i r a d e E n f e r m e i r o s d e C e n t r o C i r r g i c o . S a o P a u l o , 1 9 9 5 . p. 155-67. G E B B I E . K. M.; L A V I N . M. A. N a t i o n a l C o n f e r e n c e o n N u r s i n g D i a g n o s i s C l a s s i f i c a t i o n , 1: P r o c e e d i n g s . S a i n t L o u i s , M o s b y . 1975. G R E E N L E E , K. K. T h e e f f e c t s of i m p l e m e n t a t i o n of a n o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n a n d g u i d e l i n e s for t h e f o r m u l a t i o n of n u r s i n g d i a g n o s i s i n c r i t i c a l c a r e s e t t i n g . In: C A R R O L L - J O H N S O N , R. M. (ed) N a t i o n a l C o n f e r e n c e o n C l a s s i f i c a t i o n of N u r s i n g D i a g n o s i s . 9 : P r o c e e d i n g s . Philadelphia. Lippincott, 1991, p.260-1. G O R D O N . M. e t al. N u r s i n g d i a g n o s i s : l o o k i n g a t i t s u s e i n t h e c l i n i c a l a r e a . A m . J. N u r s . . v . 8 0 , n . 4 , p . 6 7 2 - 7 4 , 1980. G O R D O N , M. H i g h - r i s k n u r s i n g d i a g n o s e s in c r i t i c a l c a r e . In: C A R R O L - J O H N S O N . R . M., P A Q U E T T E , M.(ed.) C l a s s i f i c a t i o n of N u r s i n g D i a g n o s i s : p r o c e e d i n g s of t h e t e n t h C o n f e r e n c e of t h e N o r t h A m e r i c a n N u r s i n g D i a g n o s i s A s s o c i a t i o n . P h i l a d e l p h i a , L i p p i n c o t t , 1994. p . 2 5 0 - 4 . G O R D O N , M. N u r s i n g d i a g n o s i s : p r o c e s s a n d a p p l i c a t i o n . 3 e d . St. L o u i s . M o s b y . 1 9 9 4 G O R D O N , M. N u r s i n g d i a g n o s i s : p r o c e s s a n d a p p l i c a t i o n . 2 e d . N e w Y o r k . , M c G r a w - H i l l , 1987. G O R D O N , M. N u r s i n g d i a g n o s i s : p r o c e s s a n d a p p l i c a t i o n . St. L o u i s . M c G r a w - H i l l , 1 9 8 2 .

H O S K I N S , L. M. e t al. N u r s i n g d i a g n o s i s i n t h e c h r o n i c a l l y ill: m e t h o d o l o g y for clinical validation. A N S , v.8. n.3. p.80-9.1986. M A R I A , V. L. R. P r e p a r o d e e n f e r m e i r o s p a r a u t i l i z a o d e d i a g n s t i c o s d e e n f e r m a g e m : r e l a t o d e e x p e r i n c i a . S o P a u l o , 1990. 130p. D i s s e r t a o ( m e s t r a d o ) . E s c o l a d e E n f e r m a g e m , U n i v e r s i d a d e de Sao Paulo. M c D O N A L D . B . R. V a l i d a t i o n of t h r e e r e s p i r a t o r y n u r s i n g d i a g n o s e s . N u r s . Clin. N o r t h A m . . v.20, n.4, p . 6 9 7 - 7 1 0 . 1985. M O R R I S , C. A. S e l f - c o n c e p t a s a l t e r e d by t h e d i a g n o s i s of c a n c e r . N u r s . Clin. N o r t h A m . . v.20, n.4, p.611-30, 1985. M I I L S , W. C. N u r s i n g d i a g n o s i s : t h e i m p o r t a n c e of a d e f i n i t i o n . N u r s . D i a g . . v . 2 . n . l . p . 3 - 8 , 1991. M U N D I G E R , M. O. N u r s i n g d i a g n o s e s for c a n c e r p a t i e n t s . C a n c e r N u r s . . v . l . n . 3 . p . 2 2 1 - 6 . 1978. M U N N S , D. C. A v a l i d a t i o n of t h e d e f i n i n g c h a r a c t e r i s t i c s of t h e n u r s i n g d i a g n o s i s > "potential for v i o l e n c e " N u r s . Clin. N o r t h A m . , v . 2 0 , n . 4 , p . 7 1 1 - 2 2 . 1985. N O R T H A M E R I C A N N U R S I N G D I A G N O S I S ASSOCIATION, Nursing diagnosis: definitions & c l a s s i f i c a t i o n 1 9 9 5 - 1 9 9 6 . P h i l a d e l p h i a . N A N D A . 1994. P I M E N T A , C. A. d e M.: C R U Z , D. A. L. M. da. C n c e r e dor: a l t e r a e s n o s p a d r e s d e r e s p o s t a s h u m a n a s . A C T A P a u l . E n f . . v . 1 7 . n . l . p. 2 7 - 3 4 , 1 9 9 4 . S H O E M A K E R , J. K. C h a r a c t e r i s t i c s of a n u r s i n g d i a f n o s i s . O c c u p . H e a l t h N u r s . , v . 3 3 , n.8, p.387-9. 1985. W I E S E K E . A. e t al. A c o n t e n t v a l i d a t i o n s t u d y of five n u r s i n g d i a g n o s e s by c r i t i c a l c a r e n u r s e s . H e a r t L u n g , v . 2 3 . n . 4 . p . 3 4 5 - 5 1 . 1994. V I N C E N T . K. G. T h e v a l i d a t i o n of a n u r s i n g d i a g n o s i s : a n u r s e consensxis s u r v e y . N u r s . Clin. N o r t h A m . . v . 2 0 . n . 4 , p . 6 3 1 - 4 0 , 1985. V O I T H . A. M.: S M I T H . D. A. V a l i d a t i o n of t h e n u r s i n g d i a g n o s i s of virinary r e t e n t i o n . N u r s . Clin. N o r t h A m . , v . 2 0 . n . 4 . p . 7 2 3 - 3 0 . 1985.