Vargas Ordez Pablo UROLOGA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HISTORIA CLNICA
I) ANAMNESIS 1.- FILIACIN Paciente de nombre Delfn Copa Flores de 38 aos de edad, ocupacin Chofer, Procede de la Provincia Loayza, Comunidad Pampahasi, La Paz, Reside en la Ciudad El Alto, Ro Seco, z/ 6 de Marzo, estado Civil: Concuvino. Servicio: Urologa Cama: 9 Hospital: Hospital de Clnicas Fecha de Internacin: 01/11/05. Fecha de Historia Clnica: 02/11/05. Fuente: Confiable. 2.- MOTIVO DE INTERNACIN Dolor Abdominal Difuso. Disuria. Retencin Urinaria. 3.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que el cuadro clnico empez el 30/10/05 consecuencia de un asalto sufrido en el Complejo de El Alto, despojado de todas sus pertenencias, fue golpeado perdiendo la conciencia por unos minutos, hasta ser llevado por sus familiares en un taxi hasta su casa, donde recobra el conocimiento con un intenso Dolor Abdominal tipo Clico que aument progresivamente, presentando Globo Vesical acompaado de dificultad en la miccin por lo que es llevado a emergencias el da 1/11/05 donde le ponen sonda vesical con salita de Hematuria, con dolor pbico, llevado ese momento a realizarse una Ecografa donde se observ Lquido libre en cavidad, Hemoperitoneo y posible trauma renal Izquierdo, por lo que se determina realizar una ciruga previa interconsulta con el Dr Balderrama y el Dr Molina quienes dan el visto bueno, ciruga que fue realizada por la noche del 1/11/05, aproximadamente a las 23:00 hrs. (referido por el paciente). Actualmente presenta dolor de leve intensidad en Herida operatoria, con un drenaje A tubular (talla vesical) con dbito lquido, amarillento, viscoso, aproximadamente 1mL, drenaje Laminar B en FII sin dbito, Sonda Foley a cada libre en un envase de suero, con dbito tambin de 1mL aproximadamente de caractersticas similares a la citostoma, tambin presenta SNG en trayecto. Cubierto por apsitos manchados con dbito serohemtico, no refiere alzas trmicas. 4.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Con Grado de escolaridad: Bachillerato, cuya Dieta de tres veces da a predominio de carbohidratos (arroz, papa, fideo poca fruta), no refiere hacer deportes, duerme 8 a 10 horas, Fuma 4 cigarrillos por da, masca coca, refiere beber alcohol en oportunidades. No consume drogas Diuresis: 3 veces al da Catarsis intestinal: 2 veces al da. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS No refiere 6.- EXAMEN FSICO GENERAL - Paciente en decbito dorsal pasivo, fascies lgica, en regular estado general, orientado en tiempo, espacio y persona, piel y mucosas deshidratadas, ligeramente confusa, con buena apariencia nutricional. 1

Vargas Ordez Pablo UROLOGA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Signos vitales: PA: 100 / 70mmHg. FC: 80 c/min FR: 20/min. Pulso: 80p/ min. Temperatura oral: 36. C II) EXAMEN FISICO SEGMENTARIO. 1.-EXAMEN DE CABEZA. CRNEO. Paciente refiere todava estar adolorido en lugares impactados por los golpes dados. Inspeccin. No presenta puntos dolorosos, ni eminencias ni depresiones, relacin crneo/ cara 2/1. Braquioceflico, Normocefalo, simtrica, movimientos de flexin, extensin, circunduccion, afirmacin o negacin tanto activo y pasivos conservados (frunce el ceo, no presenta puntos dolorosos, no presenta trayecto de arterias y venas temporales a simple vista), cabello lacio y grueso de color negro, graso, de implantacin androide no desprendible a la traccin, conserva su capacidad de expresin, postura erguida Palpacin. A la palpacin superficial y profunda no se evidencian eminencias, depresiones ni puntos dolorosos. CARA. Inspeccin Paciente con equimosis peripalpebral Derecha y regin malar Izquiersa(ambas negras todava), edema en ambos prpados, punetos dolorosos en las mismas zonas de equimosis. Paciente de tez morena, elasticidad, y temperatura conservadas. Cejas simtricas, curvilneas de convexidad superior de color negro, pestaas: Negras, delgadas, cortas y escasas, ojos: Medianos y Simtricos, globos oculares a la digitopresin tonos y movimientos extraoculares normales, escleras: limpias, pupilas redondeadas, regulares, isocoricas, de color negro, de bordes regulares, fotoreactivas, odos: Pabellones auriculares implantados simtricamente, conducto auditivo externo (CAE) permeable, nariz: Aguilea, Simtrica de implantacin central, tabique nasal sin desviaciones aparentes, sin secreciones nasales anormales, orificios nasales permeable, moviminetyo de las alas de la nariz confirmadas, olfacin conservada, con presencia de SNG en trayecto. Boca: no presenta alteraciones en los movimientos de apertura y cierre bucal, comisuras normalescon labios: Normal Simtricos, medianos deshidratados, todava con manchas de sangre seca, dientes: No presenta placas dentales, caries, con ausencia de algunas piezas.. Palpacin. Puntos dolorosos en regiones peripalperbal, malar izquierda. 2.-EXAMEN DE CUELLO: Inspeccin. Cilndrico, delgado, corto, simtrico no presenta ninguna posicin viciosa, presenta movimientos pasivos, activos de flexin, extensin, rotacin, circunduccin todos ellos conservados, no presenta cicatrices, adenopatas ni se observa el latido carotdeo. Palpacin. Tono y trofismo conservados, tiroides palpable. 3.-EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Inspeccin esttica. Trax de forma piramidal truncada de vrtice superior y base inferior, con piel morena, hidratada, turgencia, elasticidad y temperatura conservadas de configuracin longilneo. Inspeccin dinmica, tipo respiratorio costal superior, amplitud y ritmo conservados.

Vargas Ordez Pablo UROLOGA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Palpacin. Ampecciones, Amplexaciones, Vibraciones conservadas. Percusin. Sonido claro pulmonar. Auscultacin. Murmullo Vesicular conservados en ambos campos pulmonares. 4.-EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR. Examen del precordio: Inspeccin. Piel hidratada sin presencia de nevos, cicatrices, ni circulacin venosa colateral.No se observa el latido de punta, ni presencia de deformidades, abombamientos y depresiones. Palpacin. No se presencia de frmitos. Percusin. Sonido mate Auscultacin. Ruidos cardacos rtmicos, regulares, hiperfonticos en los cuatro focos de auscultacin de ritmo Normal. 5.-EXAMEN DEL SISTEMA LOCOMOTOR. El trofismo de los msculos est conservado en ambos lados. Movimientos activos y pasivos tanto en miembros superiores como inferiores. 6.- EXAMEN DE ABDOMEN Actualmente presenta dolor de leve intensidad en Herida operatoria. Inspeccin. Abdomen plano, con cicatriz mediana supra e infra abdominal, cubierto por apsitos manchados con dbito serohemtico, con un drenaje A tubular (talla vesical) con dbito lquido, amarillento, viscoso, aproximadamente 1mL, drenaje Laminar B en FII sin dbito, piel de turgencia, elasticidad, temperatura conservados. Palpacin. A la palpacin abdomen blando depresible doloroso a la palpacin superficial y profunda. Auscultacin. Ruidos hidroareos (-). 7.-EXAMEN GENITO URINARIO : Inspeccin: en regin lumbar sin presencia de abombamientos ni inflamaciones. En regin genital la presencia de Sonda Foley a cada libre en un envase de suero, con dbito de 1mL aproximadamente de caractersticas similares a la talla vesical. Regin escrotal con testiculos implantados en bolsa escrotal, bolsa escrotal con pliegues transversales, temperatura, elasticidad conservadas. Palpacin. Puo percusin: Negativa , puntos ureterales: Positivos (por herida operatoria aparentemente) tacto rectal no realizado el estado del Paciente, y la dificultad en relacin con la herida operatoria y los drenajes. 8.-EXAMEN NEUROLGICO Paciente somnoliento, orientado en las tres esferas. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES I. La olfacin esta conservada en ambas fosas nasales. II. La agudeza visual levemente disminuido. III-IV- VI. Movimientos oculares conservados , reflejos conservados. V. Sensibilidad conservada La exploracin motora, tono y fuerza de los msculos masticadores conservados Reflejo corneal sin alteracin-

Vargas Ordez Pablo UROLOGA -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------VII. Expresin facial, mmica conservadas y simtrica. Sensibilidad gustativa en los 2/3 partes de la lengua sin alteracin. No existe parlisis, pues en cada movimiento que realizo no presentaba alteraciones. VIII. Audicin funcin coclear sin alteraciones en ambos. Funcin vestibular se encuentra conservado. IX - X Sensibilidad y reflejo nauseoso conservados, y sensibilidad gustativa en 1/3 posterior de la lengua sin alteracin. XI. Movimiento, tono y trofismo del esternocleidomastoideo y trapecio estn conservados . XII. Tono, simetra y movimientos de la lengua conservados, no presenta desviacin.

DIAGNSTICO Estallido vesical sometido a cistorrafia. Policontuso. Anemia Aguda.

Vargas Ordez Pablo