CUPRINS

pagina

EXAMINAREA CLINIC N O.R.L...... RINOLOGIA .

Examenul nasului, foselor nazale i a sinusurilor paranazale.. I. Examenul subiectiv ....... II. Examenul obiectiv .... (Inspecia, Palpaia, Examenul endocavitar) III. Examenul funcional .. IV. Examinrile de laborator speciale .

3 4 4 4 5 7 7

FARINGOLOGIA ..
Examenul faringelui..... I. Examenul subiectiv ....... II. Examenul obiectiv .... (Inspecia, Palpaia, Examenul endocavitar) III. Examenul funcional ..... V. Examinrile de laborator specifice faringelui ...

8 8 8 8 12 12 13 13 13 13 15 16 16 16 16 16 17 18 18 18 18 19 19 20 22 27 27 29 31

LARINGOLOGIA ..
Examenul laringelui..... I. Examenul subiectiv ....... II. Examenul obiectiv .... (Inspecia, Palpaia, Examenul endocavitar) III. Examenul funcional ..... VI. Examinrile de laborator .. ...

ESOFAGOLOGIE I TRAHEO-BRONHOLOGIE O.R.L.

A. Semiologia esofagului..... I. Repere anatomice....... II. Anamneza.... III. Examenul obiectiv..... B. Explorarea traheobronic.......

OTOLOGIA ..
A. Examenul analizatorului auditiv..... I. Examenul subiectiv........ II. Examenul obiectiv . (Inspecia, Palpaia, Otoscopia, Cercetarea mobilitii membranei timpanice, Ascultaia urechii, Salpingoscopia) III. Examenul funcional...... (Acumetria, Audiometria, Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio) B. Examenul analizatorului vestibular...... I. Noiuni de anatomie i fiziologie....... II. Semiologia aparatului vestibular ... (Subiectiv, Obiectiv, Probele provocate) III. Examinri de laborator n otologie....

EXAMINAREA CLINIC N O.R.L.

n specialitatea O.R.L. examenul medical se desfoar, n general, dup un plan ce poate fi schematizat astfel: Anamneza sau interogatoriul Examenul de specialitate Examenul clinic general Examinrile de laborator. Examenul de specialitate O.R.L.este constitut pentru toate organele specialitii din : 1) Examenul subiectiv - este acea parte a anamnezei ce se refer la organul examinat i cuprinde n special sindroamele specifice organului, modul lor de instalare, evoluie, tratamente anterioare etc. 2) Examenul obiectiv sau fizic are 3 subpuncte: a) Inspecia - const n examinarea cu ochiul liber, la lumin natural, a zonelor superficiale corespunztoare organului examinat. Se pot observa modificri de: - form, mrime, volum, raporturi, numr, suprafa, culoare, mobilitate spontan, elemente patologice diverse (corpi strini etc.),modificri care trebuie apreciate i msurate cu centimetrul. b) Palpaia - completeaz inspecia cu date despre: - consistena esuturilor, mobilitate, form, sensibilitate, temperatur, modificri de repere palpatorice, elemente palpatorice anormale (crepitaii, mobilitate anormal etc.) c) Examenul endocavitar, examen specific specialitii O.R.L., din cauz c toate organele sunt caviti, necesit cunoaterea tehnicii, folosirea corect a luminii i o manualitate ce se obine prin exerciiu. Examenul endocavitar necesit o surs de lumin, specul sau oglinzi speciale, uneori instrumente specializate. Sursele de lumin folosite sunt diverse. Considerm c oglinda frontal este cel mai uor de folosit. Are o serie de avantaje: axul luminos i cel al privirii examinatorului se suprapun, medicul are libertate de micare. Fotoforul, lampa Clar sau alte mijloace de examinare au fiecare dezavantaje. Unele instrumente au posibilitatea de iluminare direct a cavitii exminate, procedeu utilizat mai ales pentru manevrele endoscopice. Microscopul operator este un mijloc excelent de examinare, mrete imaginea ntre 5 x - 50 x, se folosete n completarea celorlalte metode. Oglinda frotal reflect lumina unui bec electric de 100-150 w. situat, dup coala romneasc, n dreptul urechii stngi a bolnavului. Spotul luminos, care are dimensiuni n funcie de distana dintre medic i bolnav, este orientat spre regiunea de examinat. Medicul privete cu ochiul drept prin orificiul oglinzii frontale. nceptorii au greuti cu aezarea i reglarea corect a oglinzii. Ei trebuie s-i aeze, mai nti, oglinda n dreptul ochiului i apoi s deplaseze oglinda propriu-zis din articulaia ei distal. La examenul O.R.L., medicul i bolnavul sunt aezai fa n fa, scaunul bolnavului avnd sptar rabatabil. Copilul mic este imobilizat n braele unui ajutor care ncrucieaz picioarele peste picioarele copilului, i nconjoar toracele i minile cu mna stng, iar cu dreapta pe fruntea copilului, apas capul acestuia pe stern. Uneori este util nvelirea copilului ntr-un cearceaf, iar capul copilului poate fi imobilizat mai bine de ctre un al doilea ajutor, cu o mn pe frunte i cealalt la ceaf sau de o parte i de alta a capului. 3) Examenul funcional investigheaz funciile organelor din sfera O.R.L. Uneori se poate face cu uurin, alteori este necesar o aparatur i o instrucie de supraspecialitate. 4) Examinrile de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate n general de exanenul radiologic, examinri bacteriologice etc. Exanenul general este indispensabil. Deseori cauza sau efectele afeciunii O.R.L. se descoper la examenul general. La fel, corelaiile patologice ntre O.R.L. i patologia altor specialiti sunt foarte frecvente. Examinrile de laborator sunt necesare i n specialitatea O.R.L.: analizele curente, examinrile pentru bilanul aparatului circulator, renal, digestiv, respirator, metabolism etc.

RINOLOGIA
EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE I. Examenul subiectiv, anamneza sau interogatoriul, va pune n eviden sindroamele rinologice. a) Sindromul obstructiv, manifestat prin jen n respiraia nazal, respiraie bucal, anosmie i voce nazonat (rinolalie nchis). b) Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a proieciei superficiale a sinusurilor anterioare ale feei sau la baza craniului, n cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot iradia n diferite alte regiuni: tmpl, ceaf, orbit, dini etc. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (cnd aerul mai rece determin senzaii neplcute n fose sau chiar durere), sau anestezie, cnd se creaz impresia subiectiv de obstrucia nazal, dei fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simit de subiect. c) Sindromul secretor. Bolnavul poata acuza rinoree seroas (alergie sau inflamaii virale), mucoas (inflamaii cronice), mucopurulent (cel mai frecvent ntlnit), sanghinolent (tumori, inflamaii), crustoas (ozen), sau rinolicvoree, cnd se scurge lichid cefalorahidian (fistule congenitale sau traumatice). d) Sindromul senzorial const n tulburri ale simului olfactiv. Pot fi cantitative: hiposmia i anosmia (respiratorie n obstrucia nazal, nervoas n nevrite), hiperosmia (mai rar), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) i cacosmia (perceperea unui miros urt ce nu provine din exterior, subiectiv la cei cu sinusite cronice i obiectiv la ozenoi). e) Sindromul vascular - congestie n inflamaii acute, cronice, staz, anemie dup aplicare de vasoconstrictoare. Epistaxisul care se manifest, ca o scurgere de snge pe orificiile narinare, uneori numai prin faringe, de unde sngele poate fi scuipat, nghiit sau aspirat. II. Examenul obiectiv 1) Inspecia se adreseaz att piramidei nazale, ct i feei n general. Se inspecteaz regiunea att n repaus, ct i cernd bolnavului s execute anumite micri cu muchii mimicii, pentru a depista o paralizie facial: s se ncrunte, s ridice sprncenele, s strng pleoapele, s arate dinii, s fluiere i s-i umfle obrajii cu aer. Piramida nazal poate avea forme diferite n raport de sex, ras, dar vom considera malformaii acele modificri care au un aspect inestetic: deviaii laterale, nasul n a, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare etc. Cele mai multe afeciuni ntlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice. 2) Palpaia - se palpeaz regiunea cu delicatee, pe rnd pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatic, durere n punct fix, crepitaii gazoase n emfizemul subcutanat sau crepitaii osoase n fracturi. Mobilitatea anormal a piramidei n jumtatea sa superioar este semn sigur de fractur. Proiecia superficial a sinusurilor feei poate deveni dureroas la palpare n caz de sinuzit acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecie, unde durerea provocat este maxim. Astfel, sinusul frontal se palpeaz la nivelul unghiului supero-intern al orbitei i secundar la nivelul incizurii supraorbitare (situat la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior). Celulele etmoidale anterioare se palpeaz n unghiul intern al orbitei, iar pentru sinusul maxilar sunt dou puncte: fosa canin (depresiune situat imediat napoia bosei canine, ce corespunde rdcinii caninului superior) i orificiul infraorbitar (situat la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior). Tunorile sinusurilor pot provoca deformri ce se palpeaz ca senzaie de duritate. Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face cu ajutorul unei scame de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului (care are ochii nchii) s spun ori de cte ori simte vata i s fac comparaie ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia sau anestezia te gumentar poate fi determinat de afectiuni neurologice sau ORL, tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos. 3) Examenul endocavitar a) Narinoscopia este metoda prin care se examineaz vestibulul nazal. Vestibulul nazal este partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i este cptuit cu tegument. Tegu mentul vestibulului prezint fire de pr (se numesc vibrise) i glande sebacee.

Tehnica narinoscopiei: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor); mna medicului se sprijin cu patru degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridic vrful piramidei nazale. Se observ astfel vestibulul nazal, care comunic larg cu fosele na zale. n mod patologic putem vedea atrezie (congenital) sau stenoz (dobndit, de obicei posttraumatic), corpi strini, secreii nazale, afectiuni dermatologice (foliculit, furuncul, eczeme, tumori etc.), deviaia poriunii cartilaginoase a septului nazal. b) Rinoscopia anterioar examineaz cavitile foselor nazale. Fosa nazal este o cavitate aplatizat n plan sagital. Peretele intern, septul nazal, este rareori plan i median, prezint n partea antero-inferioar o zon bogat vascularizat, cu vase superficiale i fragile, pata vascular a lui Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal i neted. Peretele anterior este ngust, practic redus la un an ce rezult din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele su perior este i el ngust, antul olfactiv, corespunztor lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare glbuie i prezint receptorii olfactivi. Peretele posterior are o poriune superioar ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal i o poriune inferioar ce comunic larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos i prezint 3 formaiuni osteo-mucoase, denumite cornete, inserate cu marginea externde-a lungul fosei. Marginea intern a lor este liber n lumenul fosei. Faa superioar privete i intern i este convex, cea inferioar este orientat i extern i este concav. Extremitatea anterioar a cornetelor este mai voluminoas i se numete cap, cea posterioar este mai mic i se numete coad. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic. Sub fiecare cornet exist cte un an, denumit meat. n meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. n meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei: sinusul frontal (n partea cea mai anterioar a meatului), celulele etmoidale anterioare i sinusul maxilar. n meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feei, celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal. Mucoasa care cptuete fosele nazale este roie, umed, avnd structur de mucoas respiratorie, cilindricciliat, cu multe glande mucoase. Tehnica rinoscopiei anterioare: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mna stng a medicului este aezat pe capul bolnavului, pentru a-l fixa, n mna dreapt medicul ine speculul nazal, ale crui valve le introduce n vestibul, dup care deschide speculul prin apropierea uoar a mnerelor. Dup direcia luminii i a privirii, deosebim dou incidene pentru rinoscopia anterioar: 1 - incidena orizontal, cnd speculul trebuie s ridice puin vrful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferioar a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior, intrarea n meatul inferior, planeul fosei i poriunea inferioar a septului; 2 - incidena oblic, care se obine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, parial meatul mijlociu i poriunea corespunztoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se gsete etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vzut la rinoscopie, ntruct marginea liber a cornetului mijlociu se apropie de sept, lsnd un spaiu ngust (fanta olfactiv), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa. n mod patologic, fosa nazal poate prezenta un calibru prea strmt (deviaii de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor n rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamaii), paloarea ei (anemie, aplicaie de vasoconstrictoare, alergie), corpi strini, secreii seroase, mucoase, mucopurulente, snge proaspt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori. Uneori, rinoscopia anterioar este dificil, din cauza secreiilor: vom cere bolnavului s-i sufle nasul, sau vom aspira secreiile (la copil). Alteori, tumefierea mucoasei este att de important, nct nu putem vedea dect partea anterioar a fosei: se vor aplica mee de vat sau stilete cu vat mbibat n vasoconstrictoare (adrenalin l, efedrin 1-2 %, cocain 5 %) i dup cteva minute fosele devin vizibile. c) Rinoscopia posterioar examineaz fosele nazale privindu-se dinspre faringe. Tehnica se descrie odat cu metodele de examinare ale faringelui. d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului, pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce n sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, n meatul inferior, ntocmai ca la puncia sinusului maxilar . Sinusoscopul are o surs de lumin puternic (bec halogen) transmis prin fibr de sticl pn n sinus. Alturi de calea luminii, exist o

cale optic, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toi pereii sinusului i putem recolta fragmente de mucoas pentru biopsie. Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal. III. Examenul funcional 1) Funcia respiratorie este explorat n practic prin rinohigrometrie. Se aeaz sub narinele bolnavului un apstor de limb, bolnavul expirnd deasupra acestuia. Se observ diametrul petelor de condens de pe suprafaa apstorului de limb, precum i diferenele eventuale ntre cele dou pete. Oglinda lui Glatzel a fost conceput pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativ.Pentru date precise se pot folosi metode de excepie, cum sunt rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia. 2)Funcia olfactiv se exploreaz n mod uzual ntrebnd bolnavul dac percepe mirosul de parfum, spun de toalet, flori, alimente alterate, afumate, benzin etc., i nu acizi, alcool, care impresioneaz i terminaiile senzitive. Pentru expertiz sau cercetare exist aparate denumite olfactometre, care pot aprecia acuitatea olfactiv n mod cantitativ. Hipo i anosmiile apar cel mai frecvent n afeciuni ce determin obstrucia nazal, dar i n nevrite olfactive (dup grip sau alte neuroviroze) ce au un prognostic funcional rezervat. IV. Examinrile de laborator speciale I. Examenul radiologic a) Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze "moi" unde se caut existena fracturilor. b) Fosele nazale nu se apreciaz radiologic, datorit complexitii lor anatomice. c) Pentru sinusurile anterioare ale feei, incidena cea mai utilizat este menton-nas-plac, bolnavul fiind aezat cu faa n jos, cu gura deschis peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie s aib, n mod normal, o transparen asemntoare orbitei. Se pot vedea voalri (n sinuzite), distrugeri osoase (n tumori), linii de fractur, corpi strini radioopaci etc. Pentru sinusul frontal axist o inciden special, frunte-nas-plac. d) Pentru sinusurile posterioare se practic incidena axial a craniului (Hirtz), pe care apare baza craniului n ntregime, inclusiv etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale. e) Tomografiile efectuate n incidenele precedente aduc adesea preioase detalii de structur osoas,mai ales n efectuarea bilanului lezional n caz de tumor rinosinusal. f) Radiografiile de profil, radiografiile cu substan de contrast introdus n sinusuri (lipiodol), sunt indicate n cazuri speciale. n ultimii ani a fost introdus tomodensitometria computerizat i rezonana magnetic nuclear. 2. Examenul bacteriologic Se preleveaz secreia nazal sau lichidul de spltur sinuzal, se trimite la laborator pentru examen bacteriologic, i antibiogram. n caz de sinuzit maxilar cronic, este bine a se cere i nsmnarea pentru anaerobi. Secreia nazal se poate colecta, dup o provocare cu iodur de potasiu, pentru cutarea bacilului Hansen, n caz de suspiciune de lepr nazal. 3. Exanenul citologic Se poate cerceta prezena eozinofilelor n secreia nazal, ca un test pentru alergia nazal. Se pot cuta celule neoplazice, n caz de suspiciune de cancer. 4. Biopsia Se poate executa din formaiuni tumorale nazale, din mucoasa nazal, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de puncie, puncia-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat n soluia de formol 10 %.

FARINGOLOGIA
EXAMENUL FARINGELUI I. Examenul subiectiv va cuta existena sindromului senzitiv (odinofagia - durerea faringian, care se accentueaz cu deglutiia i iradiaz n ureche, paresteziile faringiene - senzaii diverse care se accentueaz la deglutiia n gol, hiperestezia sau hipoestezia), a sindromului digestiv (disfagia - refluarea alimentelor pe nas, ptrunderea lor n laringe, refluarea n cavitatea bucal sau stagnarea n faringe), a sindromului fonator (rinolalia nchis n obstrucia cavumului i cea deschis n insuficiena

vlului palatin), respirator (dispneea sau insuficiena respiratorie obstructiv), senzorial (disgueuziile). II. Examenul obiectiv 1) Inspecia se adreseaz regiunii bucale, jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene. Se nregistreaz modificrile patologice, de poziie, numr, dimensiuni etc., dup criteriile expuse le capitolul de noiuni generale. 2) Palpaia se execut la nivelul acelorai regiuni, completnd informaiile culese cu ocazia inspeciei. De maxim importan este palparea ganglionilor afereni faringelui (subangulomandibulari, retromandibulari) i cavitii bucale (submandibulari). Adenopatia inflamatorie este n general dureroas, cea tumoral este ferm, nedureroas. 3) Examenul endocavitar ncepe cu examenul cavitii bucale. Bolnavul este invitat s-i deschid gura. Imposibilitatea de deschidere a gurii (de ndeprtare a maxilarelor) poate fi determinat de afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare, dar mai des prin contractura musculaturii masticatorii, cunoscut sub numele de trismus. Trismusul se produce ca o reacie de aprare n procesele inflamatorii sau tumorale care afecteaz loja pterigomaxilar, dar poate apare ca semn precoce n tetanos. Examenul cavitii bucale ncepe cu vestibulul bucal: mucoasa labial, jugal, gingiile, anurile gingivo-labiale i gingivo-jugale. Ne ajutm de lumina oglinzii frontale, iar buzele i obrajii pot fi deprtai cu apstorul de limb. Se cerceteaz orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa jugal, n dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia i edemul orificiului denot o parotidit. La acest nivel se observ semnul lui Kplik, ca puncte albe pe fond congestiv, deteminat de enantemul rujeolei, cu o zi nainte de apariia exantemului. Puncte hemoragice apar n teleangiectazia slerRendu, n scorbut, n leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de dinii cu asperiti sau de lucrri dentare, leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA) etc. Regiunea poate fi de a semenea palpat att din exterior, ct i cu degetul introdus n vestibulul bucal. Este preferabil ca palparea endocavitii s se fac cu mnui de cauciuc, att pentru protecia bolnavului, ct i a medicului (maladii ca: hepatita viral, sifilisul, SIDA, pot fi contractate n acest mod). Cavitatea bucal propriu-zis este format din arcadele dentare, palatul dur, vlul, limba i regiunea sublingual sau planeul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dini vicios implantai (obstrucie nazal cronic, sifilis congenital tardiv), carii profunde care s mbolnveasc sinusurile maxilare (premolarii II i molarii I superiori), lucrri dentare defectuoase etc. Bolta palatin poate fi ogival (obstrucie nazal cronic), despicat (gura de lup), cu gome perforante, cu erupii hemoragice etc. Limba se axamineaz att n poziia ei de repaus, ct i proiectat nainte; n caz de paralizie de hipoglos, limba va devia spre partea bolnav. Pe suprafaa ei se pot vedea: limba ncrcat, prin lipsa de descuamare, apare n bolile digestive, scarlatin, febre eruptive diverse. Depozitele albe sugereaz candidoza, la fel depozitele de culoare negricioas sau brun. Poate fi uscat n deshidratri de cauze diverse (diaree, febr, stenoz esofagian), n sindromul Sjgren, n uremie. Tumorile maligne se manifest cu ulceraii pe fond infiltrat. Malformaii congenitale nu prea rare sunt limba de aspect scrotal, limba geografic. Frenul prea scurt, care nu permite mpingerea nainte a limbii, necesit o simpl tietur de foarfec. Plgile limbii apar frecvent la epileptici. Regiunea sublingual se examineaz invitnd bolnavul s-i aplice vrful limbii pe bolta palatin. Se observ canalele Warthon, planeul. Putem constata o tumefacie cu aspect gelatinos (ranula), tumefacii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici). Cavitatea bucal se palpeaz cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus n cavitate i cu mna opus n exterior. Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al faringelui. Bucofaringele se mai numete orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, bucofaringele este limitat superior de un plan orizontal care prelungete bolta palatin, inferior de un plan care trece prin baza limbii. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele lateral are n partea anterioar loja amigdalei palatine, de form triunghiular, constituit din dedublarea vlului, care formez stlpul anterior (sau pilierul anterior, muchiul palato-glos) i stlpul posterior (sau pilierul posterior , muchiul palato-faringian), iar latura inferioar a triunghiului fiind limba. n interiorul lojii amigdaliene se gsete amigdala palatin, de form ovoid, cu 1/3 din volum proeminent n lumenul faringian i 2/3 situat intravelic. Partea vizibil prezint 18-20 mici depresiuni, unde se deschid criptele amigdaliene i unde adesea se observ o substan alb-glbuie fetid, denumit cazeum i care este format din resturi de mncare, germeni

microbieni i exsudatul glandei. Partea intravelic a amigdalei este nvelit ntr-o capsul fibroas,iar ntre capsul i loja muscular exist un esut celular lax. napoia lojii amigdaliene se gsete un an vertical care continu peretele lateral al rinofaringelui. Peretele posterior, n raport cu coloana vertebral, este presrat cu mici proemi nene, care reprezint foliculii limfatici aparinnd inelului limfatic Waldayer. Istmul bucofaringian separ cavitatea bucal de faringe i este delimitat de luet, marginea liber a vlului, stlpul anterior i limb. Tehnica bucofaringoscopiei: se invit bolnavul s deschid gura, se proiecteaz lumina la nivelul peretelui posterior al cavittii bucale, se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul de limb, se solicit bolnavului s pronunte vocala "A". Greeli de tehnic: limba se proiecteaz n afar i apstorul o apas pe dinii inferiori, se apas pe 1/3 posterioar a limbii i se provoac reflex de vom. Constatrile patologice cele mai frecvente: - paralizii ale vlului (nervul X), cnd vlul deviaz spre partea sntoas; - paralizii ale constrictorilor faringieni (nervul IX) cnd apare "semnul perdelei" - peretele posterior al faringelui este tras n sens orizontal spre partea sntoas, ca o cortin. - modificri ale mucoasei vlului: congestii, edeme (inflamaii sau alergie), ulceraii (tumori), vegetaii (tumori benige, maligne, sarcom Kaposi n SIDA), false membrane (difterie, plgi), erupii diverse (sifilide, herpes, zona), peteii (n sindroame hemoragice) etc. - modificri ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false membrane (difterie), ulceraii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis primar sau teriar) etc. Amigdalele pot fi hipertrofiate, cnd prin volumul lor strmteaz mult istmul bucofaringian, sau atrofice , cnd sunt mici i ascunse napoia stlpului anterior. O hipertrofie unilateral sugereaz o tumor de natur limfatic. Dac bolnavul a fost amigdalectomizat, cicatricea va ngloba de obicei ambii stlpi. Resturile amigdaliene se observ ca grmezi de esut amigdalian nconjurate de aspectul cicatricial postoperator. Corpii strini sunt mai frecvent oase de pete, nfipte n cripte. - Pe pereii faringelui se pot vedea noduli i ulceraii tuberculoase, sifilitice, mucoasa uscat din ozena faringian, i din uremie. - Peretele posterior poate bomba n adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori etc. - Stlpul anterior sau posterior pot bomba n caz de colecii purulente subjacente (abcesul lojii amigdaliene), tumori sau anevrisme. Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea i consistena tesuturilor, eventualele tumefacii pulsatile etc. Rinoscopia posterioar este manevra prin care se examineaz rinofaringele i jumtatea posterioar a foselor nazale. Rinofaringele se mai numete nazofaringe, epifaringe sau cavum. Din punct de vedere anatomic, acesta se ntinde de la baza craniului pn la un plan orizontal ce prelungete posterior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea posterioar a septului. Peretele superior prezint un depozit de esut limfatic, amigdala faringian a lui Luschka, amigdal ce se continu pe peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cut a mucoasei reprezint marginea constrictorului superior. Pe pereii laterali se gsete un orificiu de form triunghiular , orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar napoia buzei sale posterioare, o depresiune numit foseta lui Rosenmller, loc de elecie pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult, amigdala lui Luschka este atrofiat. Tehnica rinoscopiei posterioare: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofariagian, se invit bolnavul s respire concomitent pe gur i pe nas (sau s i "lase gtul relaxat"), se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul i se introduce oglinda de rinoscopie posterioar pe dedesubtul i napoia vlului palatului, cu suprafaa reflectant n sus. Oglinda de rinoscopie posterioar este mic, cu diametrul de 1-1,5 cm, aezat n unghi de 45 fa de mner. Ea trebuie nclzit n prealabil n ap cald sau la flacra lmpii de spirt, innd-o cu suprafaa reflectant n flacar i, controlnd temperatura ei prin aplicarea monturii oglinzii n tabachera anatomic a examinatorului. Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede este fragmentar, motiv pentru care mnerul oglinzii trebuie micat uor n sens vertical i trebuie rotat pentru a examina pe rnd toat regiunea.

n mod normal, la rinoscopia posterioar se vd cele dou orificii coanale, cu cozile celor 3 cornete i extremitatea posterioar a meatelor, peretele superior al rinofaringelui, cu amigdala faringian ce prezint aspect de esut limfatic brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se vd orificiile faringiene ale trompei Eustachio, de form triungiular, cu buza posterioar proeminent (torus tubarius), iar ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o depresiune , foseta lui Rosenmller. Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen dificil, care, pe lng o tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului. Reflexele de vom care apar la atingerea accidental a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu xilin sau cocain. Reflexele se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o preanestezie cu un opiaceu (mialgin) i atropin. Pentru un examen amnunit, care s permit i recoltarea unui fragment de esut (biopsie), vlul palatalui se poate ridica cu un instrument special, sau cu dou sonde Nelaton introduse pe fosele nazale i extrase pe gur, traciunea pe aceste sonde trage vlul nainte i l ridic. Tot pentru uurarea examinrii se poate folosi un specul cilindric special, cu mner puternic (spaculul Yankauer), care se introduce pe sub vl i expune direct peretele posterior i parial pe cei laterali. n ultimul timp investigaia se face cu un instrument denumit postrinoscop, format dintr-un tub metalic ce conine dou ci: una optic i alta din fibr de sticl ce duce lumina de la o surs extern n rinofaringe. n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul introduce degetul arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului. Uneori produce spasm laringian. Patologic se pot vedea: obstrucia coanei (imperforaie), secreii purulente n meate, hipertrofia cozilor de cornete, hipertrofia amigdalei faringiene, atrofia mucoasei cu cruste (ozen), procese infiltrative, ulcerative sau vegetante (tumori, tbc, sifilis). Examinarea hipofaringelui se face n cadrul examenului laringelui (laringoscopia indirect). III. Examenul funcional 1) Funcia de deglutiie a faringelui se investigheaz prin anamnez, prin asistarea la deglutiia solidelor i lichidelor, eventual sub ecran radiologic cu substan de contrast (cel mai bine se vede cu amplificator de strlucire). Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficien a vlului palatin n malformaii sau paralizii), poate ptrunde n cile aeriene, poate stagna n faringe (paralizie bulbar, miastenie), sau poate regurgita n cavitatea bucal (stenoze, corpi strini). 2) Funcia fonatorie - rinolalia nchis sau deschis au sonoriti elocvente, n prima consoanele m i n devin b i p (pronun "bab" n loc de "mam"), iar n cea deschis, vocalele devin diftongi. Dac avem dubii, se aeaz un smoc de vat naintea narinelor i se observ micrile acestuia n timpul vorbirii. 3) Funcia respiratorie - obstrucia rinofarigian determin respiraie bucal i rinolalie nchis. Obstrucia bucofaringelui sau a hipofaringelui determin insuficien respiratorie obstructiv superioar. 4) Funcia senzorial - gusturile srat, dulce i acru se recepioneaz pe 2/3 anterioare ale limbii, n cavitatea bucal, calea nervoas fiind nervul lingual - coarda timpanului, intermediarul Wrisberg. La baza limbii se recepioneaz gustul amar, de ctre papilele caliciforme, informaie transmis prin nervul glosso-faringian. Disgueuziile sunt mai exprimate la cei ce poart proteze dentare totale, dar apar i n paralizia facial, tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimic folosete tampoane mbibate n soluii sapide, aplicate pe jumtate din limb, dup care bolnavul trebuie s-i clteasc gura. Electrogustometria folosete curent galvanic, polii se aeaz pe zona dorit a limbii i de noteaz intensitatea curentului necesar pentu a provoca gustul metalic caracteristic. 5) Funia de aprare - reflexul de vom apare prin atingerea mucoasei faringiene. Aprarea imunitar, funcia inelului limfatic Waldayer, se testeaz cu ajutorul laboratorului. IV. Examinrile de laborator specifice faringelui 1) Examenul bacteriologic al secreiei faringiene trebuie interpretat numai n context clinic sau epidemiologic, ntruct din flora obinuit a faringelui fac parte uneori germeni patogeni: stafilococ, streptococ viridans, pneumococi, bacil coli, piocianic i candida albicans. Simpla prezen a acestora nu nseamn boal, cum nici prezena streptococului -hemolitic nu are totdeauna semnificaie patologic. Numai prezena unora dintre germeni este semnificativ: b. difteric, b. Koch, b. Hansen etc. Foarte muli bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supui n mod inutil i incorect la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice, din cauza interpretrii eronate a unei analize de laborator.
9

2) Examenul radiologic sub ecran sau pe filme, cu sau fr substan de contrast, aduce unele precizri utile: boli ale coloanei vertebrale, ale apofizei bazilare etc. Arteriografia poate arta pediculii unui angiofibrom sau a unui angiom i poate totodat s permit embolizarea selectiv a acestora. Tomodensitometria computerizat poate aprecia corect extinderile unei tumori. Scintigrafia poate fi util n unele cazuri. Limfografia poate decela invazia ganglionar a unui cancer faringian. 3) Biopsia din faringe este un examen n general facil i adesea indispensabil.

LARINGOLOGIA
EXAMENUL LARINGELUI I. Examenul subiectiv Bolnavul poate prezenta: 1. Dispnee, senzaie subiectiv de lips de aer. n afeciunile obstructive ale laringelui, anatomice sau funcionale, dispneea poate fi obiectivat prin semne clinice, sindromul purtnd numele de insuficien respiratorie obstructiv superioar laringian , nume lung, ce n limbajul curent este nlocuit cu termenul de "sindrom de dispnee laringian". 2. Disfonia - este o alterare a sunetului de fond laringian, produs de modificri anatomice (malformaii, traumatisme, corpi strini, inflamaii, tumori), sau de tulburri funcionale ale musculaturii laringelui. Sunetul laringian poate fi influenat de modificri toraco-pulmonare, endocrine, neuropsihice etc. 3. Tusea poate avea i o etiologie laringian, cnd este de obicei uscat i nsoit de alte seme (disfonie, dispnee). 4. Durerea laringian este exacerbat de deglutiie, de fonaie, i poate iradia spre ureche. II. Examenul obiectiv 1. Inspecia. Laringele se gsete n mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitat de unghiul dintre regiunea submandibular i cervical, stern i cei doi muchi sterno-cleidomastoidieni. Capul bolnavului trebuie s fie n rectitudine sau uoar extensie. La brbaii slabi, proeminena cartilajului tiroid este vizibil i a fost denumit "mrul lui Adam". n stri patologice, laringele poate fi deplasat lateral (tumor, colecie purulent masiv), poate fi excesiv de proeminent (tumori, pericondrit). Putem ntlni fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (branhiale), proeminene n regiunea hioidian (chiste), sau n regiunea glandei tiroide (tumori, gu, noduli tiroidieni). Adenopatia, se manifest prin tumefacii laterale, la fel flegmoanele latero-cervicale, chistele congenitale, anevrismele carotidiene. Tot inspecia pune n eviden dou dintre semnele majore ale sindromului de insuficien respiratorie obstructiv laringian i anume coborrea laringelui n inspiraie i tirajul suprasternal i supraclavicular (apariia unei depresiuni n aceste regiuni n timpul inspirului). 2. Palparea completeaz informaiile culese la inspecie.Ea se face metodic: - Palparea reperelor axului visceral: n mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte bine, ca o proeminen dur, vertical, median. Aripile cartilajului tiroid se palpeaz ntre police i medius. Deasupra se palpeaz o depresiune (membrana tirohioidian), iar la marginea ei superioar se poate palpa osul hioid, ca o potcoav, ntre regiunea submandibular i cervical anterioar. Sub unghiul cartilajului tirod se poate palpa o mic depresiune - este membrana cricotiroidian, locul unde se practic traheostomia de extrem urgen. Mai jos, o proeminen dur arat prezena cartilajului cricoid. Sub acesta, traheea cervical se palpeaz cu capul n extensie, uneori prea profund i acoperit cu prea multe esuturi pentru a putea fi palpat. Lobii glandei tiroide se caut de o parte i de alta a traheei. -Mobilizarea lateral a laringelui determin o senzaie denumit cracment laringian, determinat de frecarea acestuia de coloana vertebral. - Mobilitatea activ a laringelui i glandei tiroide care n timpul deglutiiei sufer o ascensiune, prin contracia musculaturii subhioidiene. - Palparea ariilor ganglionare cervicale se face aezndu-ne napoia bolnavului; acesta ine capul uor flectat, se imobilizeaz laringele cu o mn, iar cealalt palpeaz diferitele regiuni, prin mici micri de rotaie. Se apreciaz prezena adenopatiei, sensibilitatea, numrul, consistena, forma, volumul (n centimetri), mobilitatea n sens vertical i orizontal.

10

n situaii patologice, laringele poate fi dureros (pericondrit), putem constata deformarea sa (traumatisme, tumori), dispariia cracmentului laringian (tumori laringiene sau ale faringelui), imobilizarea laringelui (tumori, cicatrici). Se poate constata emfizem subcutanat (plgi nepate laringo-traheale, fracturi laringiene, perforaii esofagiene), hematoame (la hemofilici). Adenopatia poate fi inflamatorie, acut, cronic (tbc. ganglionar), afeciuni de sistem (limfogranulomatoz, tumori limfoganglionare), dar adesea este vorba despre adenopatie neoplazic n cancerele faringelui, ale laringelui sau ale glandei tiroide. 3. Examenul endocavitar Laringoscopia indirect este examenul de rutin. Ea se practic cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm, situat la 45 grade fa de mner, oglind ce trebuie nclzit nainte de examinare, ntocmai ca la rinoscopia posterioar. Tehnica: Bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar. Medicul prinde limba cu ajutorul unei buci de tifon, ntre policele minii stngi (pe faa dorsal a limbii) i index sau medius (pe faa ventral) i o tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete limba de incisivii inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie, pe care o introduce n cavitatea bucal. n acest moment solicit bolnavului s pronune lung vocala E i aplic oglinda la baza luetei, cu suprafaa reflectant n jos. Dup terminarea aerului expirator, bolnavul trebuie s inspire adnc. Ceea ce se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede n partea inferioar este posterior. Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gsete n afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul coroanei laringiene). n partea anterioar se observ baza limbii, cu V-ul lingual i depozite de tesut limfatic, ce poart numele de amigdala lingual. Mai posterior apare epiglota, de forma literei omega. ntre epiglot i baza limbii se gsete o depresiune mprit n dou printr-o plic mucoas (plica gloso-epiglotic): fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. n partea posterioar a imaginii se gsasc dou proeminene mai albicioase, cartilajele aritenoide, iar de la acestea la marginile epiglotei, dou plici, plicile ariteno-epiglotice. ntre cei doi aritenoizi se ntinde plica inter-aritenoidian. De pe pereii laringelui pn la marginea epiglotei se ntind dou plici, plicile faringo-epiglotice. Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii i plica interaritenoidian formeaz mpreun coroana laringian, care este orificiul superior al laringelui. n interiorul coroanei laringiene se observ dou benzi albe sidefii, unite n partea anterioar i care se ndrept posterior, pentru a se insera pe aritenoizi , sunt corzile vocale. Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea din oglind) se observ dou proeminene roz, paralele cu corzile vocale, sunt benzile ventriculare. ntre corzile vocale i benzile ventriculare se gsete o depresiune denumit ventriculul lui Morgagni, care nu se poate vedea n oglind. ntre peretele posterior i cei laterali ai faringelui i ntre laringe exist spaiul faringelui, spaiu virtual, care se deschide odat cu trece rea bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i lateral faringele de form semilunar, iar n partea anterioar peretele faringelui cu cel al laringelui formeaz dou ungiuri denumite sinusuri piriforme sau anuri faringo-laringiene. Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n adducie. Spaiul glotic, cuprins ntre corzile vocale, va avea forma unei fante, este glota fonatorie. n inspiraie forat, corzile vocale se deprteaz n partea lor posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor aritenoide), realiznd glota n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n respiraia obinuit, triunghiul glotic seamn cu un triunghi isoscel, iar corzile se afl n poziie intermediar. Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu desen vascular vizibil, numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea alb-sidefie. n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, tbc.), plgi, hematoame, corpi strini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme alergice), stenoze (congenitale, posttraumatice), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi vocale sau ambele etc. Din cele expuse, reiese c laringoscopia indirect presupune colaborarea bolnavului. Aceasta este uneori greu de obinut, datorit unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia vlului i a faringelui, realizat prin pulverizare de xilin 4% sau cocain 5%, gargar cu xilin, sau bomboane anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionate prea posterior, imaginea laringelui este ascuns privirii noastre. La copii, colaborarea este adesea imposibil. Pentru copii au fost imaginate metode speciale de laringoscopie, prin apsarea limbii cu o spatul special, dar care provoac uneori spasme glotice redutabile.

11

Laringoscopia direct este o metod superioar precedentei, permite manevre instrumentale endolaringiene (vizualizarea ventriculului Morgagni, a feei inferioare a corzii vocale, biopsii), dar necesit o preanestezie cu un opiaceu i atropin i o bun anestezie de suprafa a hipofaringelui i a laringelui. Ea se practic cu ajutorul unor instrumente metalice, tuburi prevzute cu mner puternic i o surs de lumin. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, cu capul n extensie forat, tubul laringoscopului se introduce pn n faringe, apas baza limbii i ptrunde napoia epiglotei, n lumenul laringelui. O perfecionare a acestei metode a constituit-o fixarea laringoscopului printr-un sistem de prghii (laringoscopia n suspensie), care permite medicului utilizarea ambelor mini. Sub anestezie general prin intubaie sau JET, se pot efectua intervenii chirurgicale endolaringiene de precizie, folosind microscopul operator i instrumente adecvate, de microchirurgie, sau cu laser. Tehnica fibrei de sticl a permis utilizarea unui laringoscop flexibil, care se introduce prin fosele nazale i faringe, pn la laringe, la bolnavul eznd, cu anestezie de suprafa. III. Examenul funcional Se execut concomitent cu examenul fizic, ntruct anumite tulburri funcionale pot fi constatate la examenul obiectiv (de exemplu o paralizie a unei corzi vocale). Stroboscopia este o metod de evideniere a micrii corzilor vocale. Ea se bazeaz pe principiul stroboscopic din fizic. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o frecven egal cu vibraia corzii vocale. Aceast vibraie este preluat de un microfon aplicat extern pe laringe i transmis la partea electronic a aparatului. n aceast situaie, fcnd o laringoscopie indirect, corzile vocale se vd imobilizate chiar n timpul fonaiei, ntruct lumina le surprinde n aceeai poziie. Dac ns, cu ajutorul unui cursor, se defazeaz puin cele dou frecvene (ale corzilor i ale becului), atunci la fiecare aprindere a luminii, coarda va fi surprins n alt poziie i astfel micrile ei devin vizibile, mai lente sau mai rapide, n funcie de poziia cursorului. Stroboscopia are importan n depistarea defectelor mici de vibraie, n special la cntrei. Electromiografia nregistreaz potenialele de aciune neuro-musculare i poate face deosebirea dintre o imobilitate a corzii prin paralizie nervoas, prin artrit crico-aritenoidi an sau prin invazie neoplazic. Electroglotografia, sonografia, sunt metode de nregistrare electronic a sunetelor emise de laringe. Se folosesc n special n colile de deficieni auditivi, unde copilul surd nva s pronune sunetele, cutnd s imite sunetele produse de profesorul su pe ecranul osciloscopului. Probele ventilatorii, foarte utile n pneumologie, nu sunt specifice pentru laringe. Doar VEMS (volumul expirator maxim pe secund) este influenat n obstruciile laringelui. IV. Examinrile de laborator 1. Examennl radiologic completeaz datele culese la examenul clinic. Radiografiile se execut din profil, iar tomografiile din fa. Se pot vedea reduceri ale lumenului laringian, distrugeri ale cartilajelor (tumori, fracturi, supuraii), mpingerea organelor vecine etc. Se pot folosi substane de contrast (lichide sau pulberi aspirate). Tomodensitometria computerizat poate depista unele leziuni care nu apar pe radiografii. 2. Biopsia este un examen curent i obligatoriu ori de cte ori leziunea poate ridica suspiciunea de cancer. Se practic ori prin laringoscopie indirect, cu pense curbe, ori prin laringoscopie direct. O biopsie negativ nu exclude cancerul i adesea trebuie repetat de mai multe ori pn se trage o concluzie valabil. Ca variante, se poate utiliza citologia din exudatul laringian recoltat cu un fragment de burete, direct din laringe, sau puncia bioptic din masele tumorale accesibile din exterior, mai ales adenopatia latero-cervical.

ESOFAGOLOGIE SI TRAHEO-BRONHOLOGIE O.R.L.

A. SEMIOLOGIA ESOFAGULUI I. Repere anatomice. Esofagul aste un organ tubular, situat ntre faringe i stomac. Lungimea lui este de 25-28 cm la adult, iar la copil ntre 18-20 cm; calibrul ntre 19-22 mm. Pe traiectul su exist 3 strmtori fiziologice:

12

1) Strmtoarea superioar, crico-faringian sau gura esofagului, situat aproximativ la nivelul C6 i la 14-16 cm de arcada dentar. 2) Strmtoarea mijlocie sau bronhoaortic, la 25-27 cm de arcada dentar. 3) Strmtoarea inferioar, diafragmatic, la 36 cm de arcada dentar. Peretele esofagian este puin rezistent: 1. mucoasa este de tip digestiv, pavimentos-stratificat; 2. musculatura cu fibre striate n jumtatea superioar i netede n cea inferioar; 3. adventicea. Raporturile esofagului sunt deosebit de importante: segmentul cervical vine n raport cu traheea, lobii glandei tiroide, nervii recureni, pachetul vasculo-nervos al gtului. Segmentul toracic vine n raport cu aorta, traheea, bronhiile, nervii recureni i pneumogastrici, pleura mediastinal, cordul, canalul toracic, ansa venei azigos, ganglioni limfatici. Segmentul subdiafragmatic este acoperit parial de peritoneu. Funcia esofagului este de transport activ al alimentelor, prin micri peristaltice. Bolul alimentar sufer mici ntrzieri n tranzit la nivelul strmtorilor. II. Anamneza Bolnavul ne consult de obicei pentu disfagie, care difer dup cum aparine unui sindrom esofagian organic sau funcional. n primul caz, disfagia se instaleaz lent, progresiv, tenace, perturbnd la nceput tranzitul solidelor i la urm i al lichidelor (stenoz total). n cazul sindromului funcional, disfagia se instaleaz brusc, este intermitent, este selectiv pentru anumite alimente, uneori pentru lichide. Regurgitarea const n rentoarcerea n cavitatea bucal a alimentelor nedigerate, fr prezen de suc gastric. Este cu att mai precoce cu ct obstacolul este situat mai sus. Sialoreea sau hipersalivaia apare reflex n cazul localizrii unui corp strin n jumtatea superioar a esofagului. Hematemeza poate s apar n varicele esofagiene, tumori, plgi, ulcer esofagian. Fetiditatea halenei i accesele de sufocare apar mai rar. Tulburrile senzitive constau n senzaii de arsuri, pirozis, nepturi, de constricie cervical. Durerea localizat epigastric, retrosternal, cu iradieri cervicale, denot un apasm sau agresiunea esuturiler vecine, pentru c esofagul nu are sensibilitate. n caz de corp strin, durerea interscapular este de ru augur, sugernd perforaia peretelui. Semne generale - slbirea n greutate, astenia, sindromul infecios. III. Exaenul obiectiv Examenul direct: palparea poate explora n oarecare msur numai esofagul cervical. Examenul radiologic. Radioscopia, sub ecran sau la monitorul amplificatorului de strlucire, se utilizeaz substan de contrast, mai frecvent sulfat de bariu, lichid, pstos, uneori scame de vat mbibate n bariu sau biscuit baritat. Cnd se bnuiete o perforaie, bariul este contraindicat, este indicat lipiodolul, care se poate rezorbi din esuturi. Radiografia: se fac radiografii cu i fr substan de contrast, AP, oblice, laterale, n poziie Trendelemburg. Radiocinematografia poate explora bine funcia esofagului Tomodensitometria computerizat poate aduce precizri utile privitoare la mediastin. Manometria esofagian este indicat n tulburrile funcionale. Citologia exfoliativ - se examineaz citologic lichidul extras prin spltura leziunii sau prin abraziunea cu diverse instrumente. Explorarea izotopic se utilizeaz rar. Esofagoscopia este o metod direct de explorare, folosind tuburi metalice rigide, cu sistem de iluminare diferit dup model (proximal, distal, fibr de sticl cu lumin rece). Esofagoscopia se poate face i cu instrumente flexibile - fibroscopul. Tuburile rigide ofer posibilitatea de extragere a corpilor strini, de biopsii mai profunde i de tratament dilatator n stenozele postcaustice.Fibroscopul se mnuete mai uor, este mai uor suportat de bolnav i expune mai bine leziunile parietale. Tehnica esofagoscopiei cu tub rigid se aseamn cu laringoscopia direct: bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, tubul ptrunde n faringe i apoi apas baza limbii, intrnd pe dinapoia laringelui, n lumenul esofagului. Direcia tubului este variabil n funcie de regiunea la care se gsete vrful acestuia, dar are o orientare uor spre stnga. Manevra prezint riscuri dat fi ind

13

peretele fragil i vecintatea mediastinului i a cavitii peritoneale. Din acest motiv, esofagoscopia se practic dup examenul radiologic, cu preanestezie de suprafa dar i mai comod cu anestezie general i relaxare muscular, mai ales atunci cnd se face pentru extragerea unor corpi strini vulnerani (ace, proteze etc.). B. EXPLORAREA TRAHEOBRONIC Semiologia traheo-bronic este bogat. Sindromul respirator. Obstrucia traheei determin un sindrom dispneic cu caracter mixt, att inspirator ct i expirator, de obicei fr tulburri de fonaie. Sindromul secretor se manifest prin modificri cantitative i calitative ale secreiei traheobronice: hipersecreie i hiposecreie. Sindromul excretor se manifest prin tulburri de excreie, datorit vscozitii secreiilor, tulburri n micarea ciliar i a forei curentului expirator. Treheobronhoscopia a fost practicat iniial de ctre specialitii ORL, apoi a fost nvat i de ctre pneumologi. ntruct pneumologia, ftiziologia i chirurgia toracic se ocup de afeciunile pleuro-pulmonare, rmne ca specialistul ORL s practice traheobronhoscopia i s pun datele culese la dispoziia celorlali specialiti. Totui, au rmas specialitii noastre unele aspecte de urgen maxim i de gravitate, i anume corpii strini din arborele traheo-bronic, patologia traheei cervicale, extirparea endoscopic a unor tumori, cauterizarea electric, cu laser sau criocauterizarea unor leziuni etc. ntruct traheea i broniile au un schelet cartilaginos, manevra de bronhoscopie este mai puin riscant dect esofagoscopia. Tuburile rigide permit biopsii largi, extragerea corpilor strini, aspirarea eficace a secreiilor vscoase. Fibroscopul flexibil permite ns explorarea unor bronii de calibru inferior celor vizibile prin metoda precedent. Celelalte metode de investigare: radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia, sunt efectuate de alte specialiti.

OTOLOGIA
A. EXAMENUL ANALIZORULUI AUDITIV I. Examenul subiectiv. Bolnavul acuz unul sau mai multe dintre sindroamele otice: 1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitii auditive. Cnd auzul este pierdut n totalitate vorbim de cofoz. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie, cnd leziunile se gsesc n urechea extern sau medie i bolnavul relateaz c i aude vocea proprie mai tare (autofonie), motiv pentru care vorbete mai ncet. Uneori l deranjeaz masticaia sau paii pe ciment cu nclminte cu talp dur, sau relateaz c aude mai bine n mediu zgomotos (ntruct lumea vorbete mai tare). Hipoacuzia de transmisie nu poate depi 60 dB , peste aceast intensitate, bolnavul aude direct cu urechea intern. Hipoacuzia neurosenzorial, denumit impropriu i de percepie sau de recepie, este produs de leziuni n urechea intern, nervul cohlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu i aud bine propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburri calitative ale fonaiei. Declar c nu aud bine soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precdere frecvenele nalte). Alteori neleg greu cuvintele, dei aud relativ bine muzica (presbiacuzia). Copiii surzi i nsuesc greu limbajul sau rmn surdo-mui. Hipoacuzia este de tip mixt atunci cnd coexist primele dou tipuri. 2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud n ureche i care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, le aude i examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fr capsul, aezat n conductul auditiv al bolnavului), cnd au origine vascular (sufluri), sau muscular (mioclonii), sau subiective (majoritatea), cnd au originea n cohlee sau n staiile de releu pn la cortex. Ele denot, n general, o iritaie a celulei nervoase auditive. Acufenele fiziologice sunt iuituri ale unei urechi, care dureaz cteva secunde sau minute. 3. Sindromul senzitiv. Durerea otic se numete otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine otic, sau poate fi provocat de afeciuni ale altor organe (articulaia temporo-mandibular, coloana vertebral cervical, ultimii molari, faringe, laringe, glande salivare) cu iradiere n ureche, cnd se numete otalgie reflex. Dintre afeciunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul conductului auditiv extern i cancerul urechii. Unele persoane au o sensibilitate la cureni de aer sau frig. Hipoes -

14

tezia conductului apare n paraliziile faciale i n neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare n eczeme, dar reprezint adesea un pretext pentru scrpinat. 4. Sindromul secretor sau otoreea . Scurgerea otic (otoreea) poate fi seroas, mucoas, mucopurulent (otite tubare), purulent fetid (otite colesteatomatoase), sanghinolent (polipi auriculari sau tumori), snge franc (otoragie, care apare n traumatisme, tuberculoza urechii sau tumori), lichid cefalorahidian (otoree cerebrospinal sau otolicvoree, apare dup traumatisme accidentale sau chirurgicale). II. Examenul obiectiv 1. Inspecia. Se inspecteaz pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea central denumit conca, n a crei parte anterioar se deschide conductul auditiv extern, pro eminena tragusului, proeminena circumferenial a helixului, a antihelixului care se bifurc n partea superioar pentru a forma foseta navicular, lobulul care este lipsit de schelet. n mod patologic putem observa un pavilion decolat (urechea n ans), prea mare (macrotie), redus la nite mici proeminene cartilaginoase (microtie), afeciuni dermatologice (infecii, tumori), tumefacii (pericondrit, othematom) etc. Se inspecteaz i regiunea anterioar pavilionului , preauricular sau pretragian, unde putem vedea fistule congenitale, adenopatie, muguri cartilaginoi (poliotie). Regiunea retroauricular sau mastoidian poate prezenta infecii tegumentare (intertrigo), tumefacie i congestie (mastoidit), fistule, cicatrici postoperatorii. Regiunea subauricular se mai numete parotidian i poate prezenta tumefacii ganglionare sau parotidiene (parotidite, tumori), fistule etc. 2. Palpaia. Se palpeaz ntreaga regiune descris la inspecie. Mobilizarea pavilionului sau presiunea pe tragus pot fi dureroase n afeciunile jumtii externe a conductului: furuncul, otit extern difuz. La sugar, semnul Vacher (reacii de aprare la apsarea tragusului) a fost interpretat ca prezent n otitele medii, dar fidelitatea sa nu depete 30% i numai dac manevra se execut apsnd pe tragus i obstrund cu acesta conductul sugarului. Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroas n mastoidite. Se palpeaz 3 puncte de elecie: punctul antral, ce corespunde proieciei superficiale a antrului mastoidian, situat puin napoia i deasupra conductului auditiv extern, punctul vrfului mastoidei i punctul sinusal, situat pe marginea posterioar a mastoidei i care este sensibil n tromboflebita sinusului lateral. 3. Otoscopia este manevra prin care se examineaz conductul auditiv extern i membrana timpanic. Tehnica manevrei: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al conductu lui, se trage de pavilion n sus i napoi (la sugar n jos) i cu mna homonim urechii (de ex. urechea dreapt, mna dreapt) se introduce speculul auricular n conduct. Se alege cel mai larg specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat speculul pn depim zona extern care are fi re de pr. Conductul auditiv are o lungime de aproximativ 2,5 cm i o lrgime ce variaz ntre 6 i 10 mm, partea cea mai ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumttii externe este nlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n jumtatea extern cu fire de par i glande ce secret cerumen, n jumtatea interna este lipsit de fanere i de esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el prezint o form de S, att n seciune orizontal, ct i frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi, la otoscopie, redreseaz curbura extern, cartilaginoas. Membrana timpanica obstrueaz conductul auditiv n partea sa intern. Are un diametru de aproximativ 10 mm i o poziie oblic de sus n jos i din afar nuntru, la nou nascut fiind aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45. Membrana timpanic nu este plan ci conic-concav, are grosimea de aproximativ 1/10 mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare, acoperite la exterior de un tegument foarte subire, iar la interior de epiteliul urechii medii. n partea superioar, stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea ei este cenuie, translucid, strlucitoare. n centrul membranei timpanice se vede o pat albicios, alungit, cobornd de sus n jos i dinainte napoi, este mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei, poriunea cea mai deprimat, denumit umbo.n poriunea sa superioar, mnerul ciocanului are o apofiz ascuit, proeminent,scurta apofiz a ciocanului. Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus tympanicus), printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea superioar osul timpanal lipsete, este nlocuit cu scuama temporal i aici inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach prsete timpanalul n poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la mnerul ciocanului, realiznd dou

15

ligamente timpano-maleare, anterior i posterior. Astfel, ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart membrana n dou zone: cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars tensa, circumscris de formaiunile ligamentare i pars flaccida, situat superior, deasupra ligamentelor timpano-maleare i a mnerului ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire, se mai numete membrana lui Shrapnell. n partea antero-inferioar a pars tensei se observ un reflex luminos, de form triunghiular, denumit triunghiul luminos al lui Politzer. Posterosuperior se vede uneori, prin transparena membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a membranei timpanice a fost mprit n cadrane, prin dou axe: una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt, perpendicular pe prima, trecnd prin umbo: cadranele antero-superior, antero-inferior, postero-superior i posteroinferior. Patologia conductului auditiv i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie: absena conductului (atrezie) sau stenoze cicatriciale, prezena de corpi strini ineri (dopul de cerumen, care apare de culoare brun-nchis sau deschis, dopul epidermic, care este albicios, dopuri de vat uitate, pietricele, usturoi), sau animai (insecte sau larve de insecte), puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (n otite externe sau medii), puroi sanghinolent, uneori cu concreiuni colorate, cu aspect de carton nmuiat (micoze), snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori). Tegumentul conductului poate fi subiat i cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de pr (furuncul) sau tumefiat difuz (otit extern difuz), poate prezenta pustule (otomastoidit), granulaii (histiocitoza X, tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripal), peretele anterior poate fi mpins n lumen (fractur), sau cel posterior (mastoidit acut). Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat (otit fibroadeziv), sau poate s bombeze (otita supurat acut). Putem observa congestie a membranei, edem cu tergerea reperelor (otita acut), flictene hemoragice (otita gripal), perforaii diverse: cele posttraumatice, cnd sunt recente, prezint cheaguri cu cruste pe margini; n otita acut, perforaiile sunt greu de observat, din cauza edemului membranei; n otitele cronice, perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria osoas, denot o otit benign, cele postero-superioare, marginale, n contact cu osul, precum i cele din pars flaccida sunt martore ale prezenei colesteatomului; n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice. Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membranele epidermice albicioase ale colesteatomului, granulaii, polipi, toate n otite. n tumori se vd granulaii i zone infiltrate. Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor, este util ntrebuinarea diferitelor sisteme optice mritoare: 1) o lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea speculului auricular, uor oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru lumina oglinzii); 2) speculul Siegle, care are din construcie o lup montat oblic n partea sa extern; 3) otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul auricular, montat pe un mner (n mner exist baterii electrice), speculul are un bec miniaturizat ce arunc fasciculul luminos spre membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate fi introdus sau scoas din axul optic; 4) otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de intense pentru a permite fotografierea: 5) microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binocular, lumin bun i poate mri ntre 5-50 de ori. Otoscopia este uurat de aspirarea secreiilor cu ajutorul unor canule de aspiraie, confecionate din ace de injecie intramuscular, ndoite i a cror vrf a fost polizat. Canula este montat la un sistem de aspiraie (mecanic, tromp de vid etc.). 4. Cercetarea mobilitii membranei timpanice cu ajutorul speculului Siegle, se bazeaz pe faptul c acest specul prevzut cu lup, poate fi aplicat etan n conduct, alegnd corespunztor partea care se introduce n ureche. Cu ajutorul unei pere de cauciuc, montat la specul, se realizeaz presiuni i depresiuni ritmice ale aerului din conduct. n cazul n care membrana timpanic este mobil, se observ deplasri ale acesteia. 5. Auscultaia urechii se face ori de cte ori bolnavul acuz acufene pulsatile sub form de sufluri sau pocnituri ce sugereaz contracii ale muchilor urechii medii sau ai trompei. Se ntrebuineaz un tub de cauciuc cu dou olive sau un stetoscop cruia i s-a ndeprtat capsula. n caz de sufluri vasculare, auscultaia trebuie fcut i pe craniu, precum i la nivelul gtului. 6. Salpingoscopia se execut cu ajutorul unui tub optic cu privire lateral i cu surs de lumin, ce se introduce prin fosele nazale pn n dreptul orificiului faringian al trompei.

16

III. Examenul funcional n acest capitol vom descrie funcia auditiv a urechii. Sunetul este o und mecanic cu propagare longitudinal prin mediul ambiant. Sunetul are 3 caracteristici: 1. Frecvena sau nlimea este reprezentat de numrul de cicli de presiune pe secund. Fiecare ciclu este format din faza de presiune pozitiv urmat de faza de presiune negativ, dup care ciclul se repet. Frecvena este invers proporional cu lungimea de und. Cmpul auditiv al omului se ntinde de la 16 Hz (16 cicli pe secund) pn la 20.000 Hz. Sunetele sub 16 Hz (infrasunete) se aud ca bti separate, iar cele peste 20.000 Hz (ultrasunete) nu sunt auzite. Cmpul auditiv este la rndul su mprit n octave, iar octava n tonuri (sau note): nota do are 16 Hz, apoi 32, 64,128, 256, 512, 1024, 2048, 4096, 8172 etc. Frecvena cea mai bine auzit de urechea omului este 1000 Hz. Vocea uman se ntinde ntre 250 i 2000 Hz. 2) Intensitatea sau tria sunetului este determinat de energia fizic a undei de presiune. Msurile fizice sunt foarte mari (de la unitate la 10 -10), dar msura fiziologic, dB (decibelul), este cea mai mic diferen de intensitate pe care urechea o poate discrimina. Exprimat n decibeli, cmpul auditiv se ntinde de la 1 dB pn la 110-120 dB, peste care senzaia sonor devine dureroas. ntre mrimea fizic i cea fiziologic exist un raport logaritmic. Intensitile sunt percepute diferit, n funcie de frecven, pn la 110 dB, n jurul frecvenei de 1000 Hz, ctre frecvenele extreme cmpul se ngusteaz. 3) Timbrul,care are o importan mai mic n otologie. Drumul pe care l strbate sunetul pn la senzaia auditiv este complicat. Unda de presiune ajunge la membrana timpanului prin conductul auditiv extern. Membrana vibreaz de o parte i alta a poziiei sale de repaus, poziie meninut prin existena unei presiuni egale a aerului n urechea medie i n mediul ambiant. Sarcina de a menine echipresiunea n casa timpanului o are trompa lui Eustachio, care se deschide n timpul deglutiiei, prin contracia muchiului peristafilin extern care este i tensor al vlului palatin. De la membrana timpanului, unda sonor ajunge la fereastra oval prin lanul de osioare. La nivelul ferestrei ovale, talpa (platina) scriei transmite energia sonor lichidelor ure chii interne, cu o minim pierdere de energie. Dac se aplic o energie sonor n apropierea unui lichid numai 1% din energie se va transmite lichidului, datorit rezistenei intmpinate la trecerea energiei din mediul gazos n cel lichid. Exprimat n uniti fiziologice, pierderea ar fi n jur de 50 dB. Trei sunt mecanismele de recuperare a acestei reactane : 1) Diferena de suprafa ntre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm). 2) Funcionarea lanului de osioare ca o prghie de gradul I. 3) Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar putea fi comparat cu un tub ncurbat, deschis cu ambele capete n urechea medie, prin fereastra oval, nchis de talpa scriei i fereastra rotund, obturat de o membran elastic. Dac energia sonor ajunge concomitent la ambele ferestre, lichidele nu pot intra n vibraie, ntruct nu sunt compresibile. n mod fiziologic, sunetele ajung la fereastra oval mai iute, deoarece se transmit prin lanul de osioare, iar viteza de deplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare dect prin aer, aa cum se propag ntre membrana timpanic i fereastra rotund. Astfel, dac sunetul ajunge n faza pozitiv la una dintre ferestre, la cealalt va fi n faza negativ i invers. Cele 3 mecanisme recupereaz pierderea de 50 dB. Aceast cale care folosete elementele anatomice ale urechii externe i medii, se numete n otologie conducerea aerian i este cea mai rentabil. Se noteaz cu CA. Dar energia sonor poate ajunge s pun n vibraie lichidele urechii interne i direct prin oasele craniului. Astfel, diapazonul aplicat pe craniu este auzit i vorbim n acest caz despre conducerea osoas, notat cu CO i care este mai slab, ntruct punerea n vibraie a oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie. Pe cale osoas sunt auzite n mare parte sunetele produse n interiorul corpului nostru: masticaie, vocea proprie etc. La fel, sunetele nalte din mediul exterior se aud n parte pe cale osoas. La nivelul urechii interne exist nite celule nalt specializate (celulele auditive ciliate), care transform energia mecanic n impuls nervos. Impulsul nervos nu este reproducerea microfonic a frecvenei sunetului, ci este un semnal codificat, format din grupuri de impulsuri i pauze (aa cum

17

funcioneaz i calculatorul). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge n nucleii acustici dorsal i ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbar, apoi lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori, corpii geniculai, pentru a se rspndi apoi, prin striile acustice, la nivelul scoarei temporale, a 3-a circumvoluiune. Aria auditiv primar, nconjurat de ariile de relaie formeaz captul central al analizorului. Integrat n sistemul nervos central, informaia sonor devine contiin sonor. Metodele de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna medicului din cabinetul de medicin general i poart numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist, cnd se folosete aparatur electronic i se numesc metode audiometrice. Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i diapazoanele. Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit, vocea optit se aude n mod normal la 6 metri (iar cea de conversaie la 30 m). Examinatorul va folosi, pentru limba romn, cifre i grupuri de cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10), ct i frecvene grave (ex.1, 9, 4, 8). Va opti deci grupuri ca: 59, 94, 85, 25 etc., solicitnd ca examinatul s repete cu voce tare ce cuvinte a auzit. Examinatul este orientat cu urechea testat spre examinator, iar cealalt ureche i este mascat de ctre sor, prin introducerea degetului n conductul auditiv i executarea cu mna a unei vibraii. Cealalt mn a sorei mpiedic ochii examinatului s vad gura examinatorului (unii surzi pot citi cuvintele dup micarea buzelor, fac labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80 % dintre cuvinte, atunci probabil c auzul su este normal. Dac nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: n loc de unu s spunem tunu sau tutunu, sau n loc de doi, pronunm noi sau moi etc. Dac examinatul nu aude, ne vom apropia la 3 m, 1 m, la pavilion sau vom utiliza vocea de conversaie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. Folosit corect, acumetria fonic este o metod destul de fidel, uoar, orientnd medicul n privina auzului investigatului. Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice, formate dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor sunt diferite: cele grave au braele mai lungi, cele acute au braele mai scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024 i 2048 Hz. Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului (cele sub 500 Hz) i ciupirea braelor cu unghiile degetelor police i medius (cele peste 500 Hz). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecven, cu armonice care dureaz puin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaz). Cu diapazonul se efectueaz urmtoarele probe: 1) Cmpul auditiv: se ofer la fiecare ureche, fiecare diapazon n vibraie, inndu-l de mner, cu braele la o distan de 1-2 cm de pavilion i ntrebnd bolnavul dac aude. Se noteaz cu plus sau minus, n dreptul frecvenei diapazonului auzit. 2) Proba Weber face comparaie ntre cele dou urechi, pe conducerea osoas (CO). Diapazonul 256 n vibraie este aezat pe linia sagital a craniului (pe vertex, pe frunte sau oase le proprii nazale) i se solicit bolnavului s spun n care ureche aude sunetul. Sunt 3 posibiliti de rspuns (n afara rspunsului c nu aude nimic): 1. Aude diapazonul n ambele urechi, sau n craniu sau nu poate preciza n care ureche aude (Weber indiferent), care semnific un auz normal sau sczut identic bilateral; 2. Aude diapazonul n urechea surd sau mai surd (Weber lateralizat la urechea surd) semnific hipoacuzie de tip transmisie; 3. Aude diapazonul n urechea bun sau mai bun (Weber lateralizat la urechea bun) semnific hipoacuzie de tip neurosenzorial. 3) Proba Rinne compar ntre ele conducerea osoas (CO) cu conducerea aerian (CA). Diapazonul 256 (sau 512), n vibraie, este aezat pe apofiza mastoid a urechii testate, solicitnd bolnavului s ne spun cnd nu mai aude sunetul (n mod normal dup aproximativ 20 de secunde). n acest moment mutm diapazonul cu braele n apropierea conductului i ntrebm bolnavul dac mai aude sunetul. Sunt trei posibiliti de rspuns: 1. Rinne pozitiv, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid, este auzit n continuare la conduct, de obicei tot att timp ct a fost auzit pe mastoid. Rinne pozitiv arat un auz normal. 2. Rinne negativ, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid nu mai este auzit nici la conduct, semnificnd o hipoacuzie de tip transmisie; 3. Rinne pozitiv prescurtat patologic, cnd diapazonul aplicat pe mastoid a fost auzit un timp scurt (de exemplu 5 secunde), dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Acest mod de rspuns este caracteristic pentru o hipoacuzie de tip neurosenzorial.

18

Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii calitative asupra hipoacuziei (tipul ei), dect cantitative (nivelul hipoacuziei). n cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de acumetrie dau rspunsuri contradictorii. Audiometria constituie un mod de examen modern, tiinific. Audiometria tonal folosete un aparat electronic care emite sunete ntre 64-4000 Hz, la intensitatea dorit de examinator. Sunetele pot fi emise n casc (CA) sau n vibrator, care se aeaz pe mastoid (CO) sau pe vertex (Weber audiometric). Cel mai obinuit axamen audiometric este audiograma tonal liminar, care caut pragul auditiv, att pe CA ct i pe CO. Bolnavul este solicitat s semnaleze momentul cnd aude cel mai slab sunet n casc, ncepnd cu frecvena de 1000 Hz. Se caut apoi pragul pe frecvenele superioare i inferioare. Curba obinut, denumit aerian (CA), se nscrie n grafic cu puncte unite prin linii. Se repet cutarea pragului folosind vibratorul aezat pe apofiza mastoid,obinndu-se curba osoas (CO), care se noteaz cu paranteze deschise dup urechea testat, dreapt sau stng. Menionm c pe conducerea osoas este testat direct urechea intern, aa c aceast curb reprezint starea urechii interne i a segmentului central al analizorulul auditiv. n mod normal curbele aerian i osoas sunt suprapuse i sunt situate ntre 5 i 10 dB. n hipoacuzia de transmisie, curba osoas rmne normal, dar cea aerian coboar (pn la maximum 60 dB). n hipoacuzia neurosenzorial, curba osoas este deplasat fa de normal, iar cea aerian este suprapus pe cea osoas. Hipoacuzia mixt prezint o cdere a curbei osoase i o distanare n plus a celei aeriene. Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, n cazu1 n care hipoacuzia neurosenzorial este periferic i defeciunea este n cohlee, se observ distorsiuni de intensitate i de frecven: distorsiunile de intensitate sunt mai uor de testat i se numesc "recruitment", n principiu constau n pierderea pragului inferior al cmpului cu pstrarea celui superior, astfel nct cmpul auditiv este nghesuit pe o distan de numai 40-50 dB. Clinic, bolnavul relateaz c l deranjeaz zgomotele mai puternice (trntitul unei ui, clacxoanele automobilelor etc.) dei urechea sa este surd: audiometric, el poate discrimina intensiti mai mici dect 1 dB (0,2-0,4 dB). Cnd hipoacuzia neurosenzorial periferic recunoate o suferin a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseal, astfel nct bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag i n decurs de un minut se poate ajunge la 40 dB dac dorim s pstrm pragul. Audiometria vocal folosete, n loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de cuvinte, nregistrate pe band de magnetofon i oferite la diferite intensiti. Se noteaz procentajul de cuvinte pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Audiometria vocal prezint un interes social, ntruct testeaz inteligibilitatea, fenomen mai complex dect auzul sunetelor pure. Pe lng c ofer date despre posibilitile de ncadrare a bolnavului n munc i societate, poate depista surditile centrale, corticale. Audiograma cu potenial evocat se bazeaz pe apariia pe electroencefalogram a unui potenial evocat de sunet. Bolnavul trebuie sedat, aezat n condiii bazale, n obscuritate, ferit de orice excitant extern (uneori adormit). Se capteaz electroencefalograma trunchiului cerebral i se ofer sunete, urmrindu-se apariia potenialelor pe EEG. n acest fel, audiograma poate fi un examen obiectiv. Impedansmetria este o metod de investigare a constantelor fizice din urechea medie. Aparatul introduce o energie sonor cunoscut n conductul auditiv, printr-o oliv etan i msoa r cantitatea de energie care se reflect din membrana timpanic, diferena fiind inpedana (reactana sau rezistena) membranei timpanice, lanului de osioare i ferestrelor labirintice. Msurarea se face apoi crescnd i scznd presiunea din conduct, pn la obinerea minimei impedane a urechii medii. Astfel, o ngroare a membranei timpanice sau o imobilizare a osioarelor vor crete impedana, o ntrerupere a osioarelor o va scdea. Proasta funcionare a trompei lui Eustachio duce la scderea presiunii aerului din urechea medie, iar impedana minim se va obine la presiuni negative n conduct. Cu impedansmetrul se poate controla i reflexul muchiului scriei (reflexul stapedian) ce aduce importante informaii pentru diagnostic. Audiometria la copii. O audiogram tonal se obine dificil nainte de 5-6 ani, ntruct copilul nu nelege ce i cerem i se concentreaz greu, alteori se sperie. ntre 3-6 ani se pot face teste de condiionare vizual, cu aparate diverse. Unele fac s apar un desen dac copilul apas pe un buton

19

concomitent cu auzirea unui sunet, altele declaneaz jocuri etc. Audiograma cu potenial evocat este ns mai fidel i necesit un timp de efectuare mai scurt. Investigarea auzului la nou nscut se face cu aparate care produc sunete peste 60 dB i care declaneaz diverse reacii din partea copilului (reflexul Moro, grimase,plns, etc.) Audiometria la simulani. Exist numeroase teste care caut s depisteze simularea. De exemplu, dac bolnavul citete cu voce tare un text, n momentul n care i se introduce n casc zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitent), nu-i mai aude propria voce i ridic automat nivelul ei (testul Lombard). Testul Stenger ofer dou sunete de aceeai frecven la ambele urechi, dar de intensiti diferite: surdul va auzi n urechea sntoas, simulantul va auzi pe cel mai intens i dac acesta este oferit la urechea declarat surd, va spune c nu aude nimic. Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio , ct i mobilitatea membranei timpanice se face prin mai multe manevre. 1) Manevra Toynbee - Valsalva: bolnavul i obstrueaz ambele narine (prin pensarea aripilor nazale ntre degete), apoi nghite n gol, cu care ocazie membrana timpanic este aspirat, ceea ce se observ la otoscopie. La urm execut o presiune puternic de aer n fosele nazale, pn cnd aude cte o pocnitur n fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea forat a aerului n cutia timpanic i mpingerea membranei n afar, care ajunge s bombeze, fenomen observabil la otoscopie. Dac membrana timpanic nu sufer micrile descrise, trompa este parial obstruat. 2) Metoda Politzer const n insuflarea aerului sub presiune n fosa nazal, pentru a fora orificiul trompei i a ptrunde n ureche. Se folosete o par de cauciuc prevzut cu o oliv ce se introduce n vastibulul nazal: bolnavul pronun cu putere un cuvnt (de exemplu: cuc, joc etc.), pentru ca vlul palatin s se ridice i s obstrueze faringele, moment n care se comprim para. Aerul care ptrunde prin tromp n casa timpanului produce o mic pocnitur, pe care bolnavul o aude. Metoda este folosit i ca tratament n obstruciile tubare. 3) Cateterismul trompei cu sonda Itard, este o metod superioar precedentei. Sonda Itard este un tub metalic ncurbat la vrf, se introduce prin fosa nazal pn n rinofaringe, se caut orificiul trompei pe peretele lateral i se ptrunde n tromp. Pe sond se introduce aer cu ajutorul pe rei de cauciuc, n timp ce medicul ascult conductul auditiv al bolnavului prin intermediul stetoscopului (vezi auscultaia urechii). Cnd trompa este obstruat, suflul lipsete sau este de intensitate redus. Cateterismul trompei este totodat i o metod de tratament. Pe sonda Itard se pot introduce medicamente (mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice), care se mping pe tromp cu ajutorul aerului. 4) Sonomanometria trompei se execut exercitnd o presiune de aer n rinofaringe, n timp ce se emite un sunet n preajma orificiului tubar. Cnd sunetul se aude n ureche, nseamn c trompa s-a deschis i se msoar presiunea care a fost necesar. B. EXAMENUL ANALIZORULUI VESTIBULAR I. Noiuni de anatomie i fiziologie Analizorul vestibular face parte, mpreun cu sensibilitatea profund proprioceptiv i cu vzul din sistemul de meninere a echilibrului i de orientare spaial. Partea periferic a sa, compus din segmentul vestibular al labirintului i din nervul vestibular, furnizeaz informaii asupra poziiei i micrilor capului n spaiu. Partea central, format din nucleii vestibulari i trunchiului cerebral, mpreun cu legturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele anterioare ale mduvei), introduc informaiile de la periferie n sistemul de coordonare, de postur, pregtesc tonic activitatea motorie. Nici senzaia de poziie i nici de micare nu sunt contiente n nelesul obinuit al cuvntului. Schematic i didactic, segmentul periferic este construit astfel: n cavitatea vestibular din structura labirintului spat n stnca temporalului, se gsesc dou vezicule, umplute cu endolimf i care plutesc n lichidul nconjurtor, perilimfa. Utricula, cea mai mare dintre vezicule, are pe peretele inferior i pe cel anterior a zon de celule neurosenzoriale ciliate (macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de calciu (otolii). Cnd capul este n rectitudine, otoliii apas pe cilii celulelor i determin o informaie vestibular; la fel cnd capul este atrnat n jos, lipsa presiunii otoliilor constituie, i ea, o informaie. Aceast zon este excitat i de micarea accelerat, de urcare sau de coborre (de exemplu n ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informaii n poziia cu faa n jos sau n sus, precum i micarea nspre nainte sau napoi. Cealalt vezicul, saccula, are macula pe

20

peretele intern (sagitta), culegnd informaii pentru poziia culcat cu capul ntr-o parte sau alta i micrile de lateralitate. n utricul se deschid cu ambele capete nite canale membranoase ce descriu jumtate de cerc, semicirculare, care urmeaz configuraia canalelor semicirculare osoase ale labi rintului. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatat, numit ampul, ce conine elementul neurosenzorial, creasta ampular, care proemin n lumenul ampulei, are celule neurosenzoriale ciliate i este acoperit de o cciul de substan gelatinoas ce obstrueaz lumenul canalului (cupula). Cele 3 canale semicirculare sunt orientate dup cele 3 planuri ale spaiului: un canal orizontal (sau extern), un canal vertical (sau posterior) i un canal frontal (sau anterior). Rolul funcional al canalelor semicirculare este de a prelua informaii de la micrile de rotaie, accelerare, n oricare plan al spaiului, prin deformrile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular. Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare, ajunse n fundul conductului auditiv intern, unde se gsete staia de releu, ganglionul lui Scarpa, apoi se unete cu cohlearul, i facialul i strbate conductul i unghiul ponto-cerebelos, pn la trun chiul cerebral. Cnd excitantul fiziologic este prea puternic, sau n stri patologice, apar nite manifestri ce poart denumirea de sindrom vestibular. Iat, schematic, cum funcioneaz aparatul vestibular: dac o persoan se rotete n plan orizontal, s spunem de la dreapta la stnga i se oprete brusc lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, n virtutea ineriei, se va deplasa spre nainte n canalul semicircular drept (curent ampulipet, ntruct ampula este situat anterior) i spre napoi n cel stng (curent ampulifug). Din fiziologia vestibular se cunoate c n canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic. Rezult un dezechilibru ntre cele dou vestibule, cel drept devine hipervalent, cel stng devine hipovalent. La un anume grad de dezechilibru, variabil de la persoan la persoan, apar manifestri clinice: dei s-a oprit, persoana are senzaia c micarea continu, senzaie fals (vertij) i caut s execute manevre de echilibrare, care ns nu sunt adecvate pentru poziia de repaus. Astfel, tonusul musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru n parte, pentru trunchi), ceea ce va determina nclinarea corpului, dezechilibru i eventual cdere. Ochii vor cuta si pstreze poziia n direcia dorit, dar, ntruct senzaia fals de micare i influeneaz se vor deplasa n sens invers, cu scop de compensare a micrii inexistente a capului. Aceast deplasare va pierde ns cmpul vizual dorit i printr-un mecanism automat provenind din trunchiul cerebral, vor reveni rapid n poziia iniial, dup care mecanismul se repet. Ia natere, astfel, o micare conjuga t a ambilor globi oculari, denumit nistagmus, format din dou faze sau secuse: una lent, mai greu de observat, datorit informaiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor i care are sensul spre vestibulul hipovalent, i cealalt, rapid, de revenire, care se observ mai bine. Din cauza aceasta, n mod convenional, direcia de btaie a nistagmusului a fost denumit dup secusa rapid. Deci, nistagmusul bate spre vestibulul hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe plan clinic semnele neurosenzoriale vagale: grea, vrsturi, tahicardie, paloare i o stare de ru, de disconfort, denumit malez. II. Semiologia aparatului vestibular 1) Subiectiv, bolnavul poate s descrie : a) Vertijul, care este o fals senzaie de deplasare, ori a obiectelor n jurul subiectului, ori invers. Vertijul trebuie deosebit de termenul de "ameeal", care este vag i include multe alte senzaii, dar n care nu exist senzaia de micare. Astfel de ameeli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de bolnav astfel: "parc am o cea pe ochi", "parc plutesc", "mi se nmoaie picioarele", "parc obiectele sunt departe de mine" etc. Pierderea cunotinei exclude vertijul. Semnele neurosenzoriale expuse mai sus nsoese adesea vertijul. b) Tulburrile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pstra linia dreapt n mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta n picioare, uneori s-i pstreze chiar poziia eznd. c) Starea de disconfort, de ru, maleza. 2) Obiectiv, sunt 3 probe care trebuie efectuate, numite probe vestibulare spontane: a) Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitnd bolnavului s urmreasc, numai cu ochii, degetul examinatorului sau un obiect, purtat la aproximativ 30 cm de ochi. Se va deplasa degetul n plan orizontal, dar fr a depi 45 grade fa de linia sagital, pentru a nu ajunge n poziia lateral

21

extrem, unde apare frecvent nistagmus n mod fiziologic (pentru aceasta, la comisura palpebral extern trebuie s rmn, puin scler vizibil). Dup cteva secunde, se va deplasa degetul n partea opus, apoi n sus, n jos, oblic sus dreapta, oblic sus stnga, oblic jos dreapta, oblic jos stnga. Se cunoate c vzul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus numai dac aezm n faa ochilor bolnavului ochelari de 20 dioptrii, prin care el nu poate fixa nimic, dar noi i vedem ochii ca prin lup (nistagmus revelat). b) Cercetarea deviaiilor segmentare: - Proba braelor ntinse se execut cu bolnavul eznd, nesprijinit de sptar, cu braele ntinse nainte, cu indexul ntins i restul degetelor flectate. Medicul i ine propriile degete n dreptul degetelor bolnavului, ca reper, dup care solicitm bolnavului s nchid ochii, urmrind pe durata de dou minute eventualele deplasri ale minilor bolnavului. - Proba indicaiei se face ca i precedenta, dar cu fiecare bra n parte, pornind de la reper n jos, 45, fr s ating ceva cu mna, dup care revine la reper. Dup ce execut de 2-3 ori cu ochii deschii, i solicitm s nchid ochii i s continue micarea. Proba se poate face i cu deplasarea lateral a braului. c) Probele de echilibru: - Proba Romberg: bolnavul este ridicat n picioare, de preferin descul, pe o hrtie curat, cu picioarele alipite att la vrfuri ct i la clcie, cu minile pe lng corp. Medicul ine minile sale n apropierea umerilor bolnavului, pregtit s-l susin la nevoie, dup care solicit investigatului s nchid ochii. Se urmrete deplasarea lateral, nainte sau napoi a bolnavului, care, uneori, dac nu este susinut, poate s cad. Se repet proba cu capul rotat spre dreapta, apoi spre stnga i urmrind dac tendina de cdere urmeaz vestibulul hipovalent. Se poate face i proba sensibilizat, prin aezarea picioarelor unul naintea celuilalt, sau staiunea ntr-un singur picior. - Proba Weill-Babinski sau a mersului n stea: cu ochii nchii, bolnavul face 5 pai nainte i apoi 5 pai napoi. Dac are sindrom vestibular, nu va reveni n aceeai poziie, ci se va rota spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desennd o stea cu mersul su. 3) Probele provocate sunt metode de investigare a funciei vestibulare. a) Proba rotatorie se execut cu bolnavul aezat ntr-un fotoliu turnant, efectund rotaii n sens antiorar pentru excitarea vestibulului drept i n sens orar pentru cel stng. Dup obinerea unui anumit numr de ture pe minut, se oprete brusc fotoliul i se urmrete amplitudinea i durata nistagmusului. Dezavantajul este c se excit ambele vertibule. b) Proba caloric: se aeaz bolnavul cu faa n sus 60, pentru a orienta vertical canalul semicircular orizontal, care proemin n cavitatea urechii medii. Se irig conductul auditiv cu ap rece 30 C, sau cald 44C, pentru a determina un curent endolimfatic. n mod curent se folosete proba cu ap rece, care se injecteaz n conduct cu siringa Guyon. Apa rece determin un sindrom vestibular periferic, prin creterea densitii lichidului endolimfatic din canal, deci apariia unui curent ampulifug. Nistagmusul provocat bate spre urechea opus. Se nregistreaz durata nistagmusului precum i asemnarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocat de proba noastr. Dup 10 minute se repet proba la urechea opus i se face comparaia ntre cele dou urechi. Ca i la proba rotatorie, rspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil. c) Proba pneumatic se face cu scopul de a stabili existena unei fistule ntre urechea intern i medie (fistula canalului semicircular) n cazurile de otit cronic. Se introduce oliva unei pere de cauciuc n conduct i se exercit presiune care, n caz de fistul, determin apariia unui nistagmus la urechea opus.. La o presiune negativ, nistagmusul se inverseaz. d) Electronistagmografia (ENG) const n nregistrarea grafic a secuselor nistagmice. Ochiul are o ax electric permanent, cu negativul pe retin i pozitivul pe cornee. Trei electrozi aezai periocular pot nregistra deviaiile ochiului. Se obine o curb a deplasrilor pe orizontal i alta pentru vertical. Metoda ENG presupune o serie de probe speciale. ntre ele se face i proba rotatorie cu fotoliul antrenat de un motor electric, putndu-se stabili astfel acceleraia unghiular necesar pentru apariia nistagmusului (normal 2-3 /sec.).

22

Sindroamele vestibulare pot avea origine periferic, cnd vorbim de sindrom vestibular periferic, sau origine n sistemul nervos central, cnd vorbim de sindrom vestibular central, deosebite prin :
Sindromul vestibular periferic Vertijul. - amplu, de obicei rotator, survine n crize nsoite de tulburri neurovegetative. ntre crize vertijul lipsete. Tulburri de echilibru - mai reduse Nistagmusul - orizontal-rotator, unilateral, se epuizeaz dac bolnavul privete mai mult timp n direcia n care apare nistagmusul. Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru - sunt toate de o singur parte, i anume de partea opus btii nistagmusului aspect armonios - nchiderea ochilor accentueaz dezechilibrul. - nsoit adesea de hipoacuzie neurosenzorial. Sindromul vestibular central Vertijul. - mai puin amplu, adesea permanent. Tulburri neurovegetative mai puin exprimate sau absente Tulburri de echilibru - mai importante Nistagmusul - orizontal pur, vertical bilateral, schimbtor, multiplu, nu se epuizeaz. Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru - aspect dizarmonic, una sau mai multe sunt de aceeai parte cu btaia nistagmusului. - nchiderea ochilor nu accentueaz dezechilibrul. - nsoit adesea de alte semne neurologice.

Sindromul vestibular periferic poate fi de dou feluri: a) de tip iritativ, cnd vestibulul bolnav este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnav, iar deviaiile sunt de partea sntoas. Exemple: labirintita seroas, sindromul Mnire. Tot aici intr i kinetozele (rul de transport, de mare, de avion, automotil etc.). b) de tip distructiv, cnd nistagmusul bate spre partea sntoas, iar deviaiile sunt de partea bolnav. Exemple: labirintite purulente, toxice, traumatisme etc. III. Examinri de laborator n otologie 1. Examenul radiologic este dificil, datorit complexitii anatomice a temporalului i suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidenele folosite mai des sunt: - Incidena temporo-timpanic Schller expune structura temporalului, aa cum ar fi vzut din lateral. Se vd bine: structura apofizei mastoide, articulaia temporo-mandibular. - Incidena occipito-zigomatic sau Chauss III expune temporalul ca privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele semicirculare, cohleea, conductul auditiv intern, coninutul urechii medii. O variant a sa este incidena Stenvers. - La copii se folosete incidena transorbitar bilateral Balaban, pentru evidenierea antrului mastoidian. Tomografiile se pot face folosind aceste incidene standard.Micropolitomografiile hipocicloidale realizeaz seciuni din milimetru n milimetru i sunt capabile s evidenieze detalii de structur (fereastr oval, canalul facialului, etc.). 2. Examenul mico-bacteriologic al secreiilor otice descoper germeni piogeni, adesea condiionat patogeni: proteus, coli, piocianic etc. Antibiograma este mai puin util n supuraiile auriculare cronice, ntruct antibioticele se aplic local, depind cu mult concentraiile din ser, aa cum sunt testate pe antibiogram.

23