Hipercinesia

Bielsa, A.; Toms, J. ..." La mariposa es de belleza perfecta, grcil. Pero es efmera. No permanece en nada. Su tiempo se acorta en cada cosa en una nada, de cada cosa, saca: nada...por fin se queda en nada y slo desea, busca y al fin consigue su desaparicin...por intil...." (Dilogos de Calabuig-Montfalco) Generalidades. Concepto La hipercinesia, inestabilidad psicomotriz o sndrome hiperquintico, es un cuadro clnico, que inicia en la edad temprana, antes de los siete aos, suele aparecer alrededor de los cinco aos. Clnicamente predomina la agitacin psicomotora (hipercinesia desorganizada) y los trastornos de atencin asociada a fatigabilidad precoz con dficit de implicacin en la actividad, impulsividad y distractibilidad: Estos sntomas bsicos tienen repercusiones en el

comportamiento del nio provocando excitabilidad, labilidad emocional y dificultades en el aprendizaje. Se extiende y persiste a lo largo del desarrollo y en ocasiones sigue en la edad adulta, aunque se desconoce su etiologa especfica La maduracin psicomotriz a lo largo del desarrollo, presenta una evolucin progresiva para conseguir que los movimientos voluntarios cada vez sean ms precisos, la motricidad progresivamente se ir controlando y disminuir el atolondramiento con atenuacin progresiva de la impulsividad y desaparicin de los actos intempestivos. El nio se mueve sin cesar, corre, el adolescente, discurre, habla y camina. La coordinacin motriz tanto en su aspecto global como en el manual mejora, y se instaura progresivamente un equilibrio esttico y dinmico. Madura y se perfecciona el esquema corporal, al mismo tiempo que se integra, la lateralizacin derechaizquierda.

Trastornos motores - Trast. de coordinacin - Trast. de lateralidad - Disgrafas - Torpeza motriz - Dispraxia y Apraxia - Hiperactividad (inestabilidad psicomotora, sindr. Hiperquintico) - Tics transitorios o crnicos - Enfermedad de la Tourette - Estereotipias repetitivas (balanceo de la cabeza, del cuerpo, o rotacin de la cabeza) La hipercinesia constituye un motivo frecuente de consulta, ms de la mitad de los nios son "nerviosos e inquietos" segn los padres y cualquier dificultad de rendimiento fcilmente es debida a "que el nio no atiende" segn los profesores. Esta realidad obliga a precisar los criterios

diagnsticos. Consiste como sntoma en un comportamiento alterado por incremento excesivo de la actividad y del movimiento, es un trastorno motor, que preocupa a los padres, maestros y educadores. Se aprecia que cursa con dificultades en la elaboracin cognitiva, pasan de una actividad a otra sin finalizar ninguna, la actividad esta desorganizada, mal regulada y es excesiva; el comportamiento es fundamentalmente atolondrado, con impulsividad. Fcilmente sufren accidentes y tienen problemas disciplinarios por no cumplir las reglas irreflexivamente. Su relacin social es desinhibida, por falta de cautela o reserva; suelen ser impopulares y secundariamente pueden volverse aislados. En los lugares cerrados o con mucha gente se desencadena intensamente la impulsividad. En ocasiones el paciente puede mantener un cierto nivel de control de su trastorno y gracias a esta posibilidad el cuadro clnico puede pasar totalmente desapercibido dentro de una consulta mdica tranquila o en otras circunstancias en que esta a solas con una persona mayor, como su padre, su maestro o del examinador que realiza la exploracin de evaluacin. Muy a menudo existen dficits cognitivos, evidentes, tanto en el desarrollo psicomotriz como en el del lenguaje. La complicacin secundaria de comportamiento antisocial y la baja autoestima es relativamente frecuente al avanzar la edad. Distinguiremos dos formas clnicas de hipercinesia: a) El trastorno hipercintico, la hipercinesia constitucional, tambin

llamado sndrome de hipercinesia verdadero o primario, de base neurobiolgica, cuyo origen se encuentra en una disfuncin cerebral o dficit madurativo del sistema nervioso central b) La hipercinesia psico-afectiva, reaccional o secundaria, de base psicolgica, que se explicara como una reaccin o mecanismo de defensa frente a la ansiedad y los trastornos afectivos. Tal como podra ser la llamada inestabilidad neurtica, cuya razn de ser se encuentra en la respuesta de evitacin y huida de base ansiosa. La sobreproteccin y la facilitacin acompaante fomentan el mantenimiento de una inestabilidad en el nio. El CI elevado por encima de la normal suele acompaarse de un nivel de inestabilidad a lo largo de la infancia muy frecuentemente El ICD-10 define los trastornos hipercinticos en el captulo dedicado a los trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Es necesario que la valoracin diagnstica del sndrome, comporte una elevacin clara y significativa de los niveles de alteracin del dficit de atencin, la hipercinesia e inquietud. Estas alteraciones deben ser generalizadas a lo largo del tiempo y en ciertas situaciones deben aumentar. No deben cursar acompaando alteraciones profundas del desarrollo como el retraso mental, el autismo u otras alteraciones como podran ser los trastornos afectivos o de ansiedad: El sndrome caracteriza por la

presencia de los ejes sintomticos siguientes: 1) Dficit de atencin: La alteracin de la atencin se manifiesta bsicamente por la interrupcin prematura de las tareas, por ello no las termina. Como ya hemos dicho solo se diagnostica si es excesivo de acuerdo con la edad y el CI del nio Se requiere como exigencia diagnostica que por lo mnimo en un mismo paciente coexistan seis de los siguiente sntomas y que su presencia sea superior a seis meses, que su nivel de intensidad sea origen de

maladaptacin y que no este, como ya hemos dicho anteriormente, en relacin adecuada con el nivel de desarrollo del nio: a) Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a errores por descuido en las tareas escolares y en otras actividades b)Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en los juegos c) A menudo aparentan no escuchar lo que se les dice

Estudio de prevalencia del Tras. Atencin/Hipercinesia y sus sntomas Prevalencia global del trastorno

Sexo

4-16 a.

4-11 a. 10.10% 3.30 %

Varones 9.00 %

12-16 a. 7.30 %

Hembras 3.30 % Edad Prevalencia sintomtica Entrevistado a) Dficit de atencin Varones No est atento Hembras Varones Fcilmente se distrae Hembras b) Impulsividad Varones Acta sin pensar 2.40 % 8.30 % 1.50 % 4.10 % 3.20 % 7.50 % 15.00 % 8.20 % 13.10 % 4.70 % Padres Maestr os 4-11 a. 4-11a.

3.40 % 12-16 12-16 a. a. Padres Jven es 7.50 % 3.50 % 2.70 % 1.20 % 8.50 % 7.20 % 7.20 % 7.30 % 5.10 %

2.30 %

Hembras Varones No guarda el turno Hembras c) Hipercinesia Varones No puede estar sentado Hembras Varones Se mueve continuamente Hembras

1.80 % 3.90 % 1.70 %

2.60 % 7.00 % 2.80 %

1.50 % 2.50 % 0.70 %

5.80 % 9.20 % 4.20 % 12.50 % 10.70 % 7.40 % 5.10 %

10.90 % 5.10 % 3.60 % 3.50 %

11.60 % 3.60 % 11.70 % 4.10 %

7.90 % 3.20 % 2.20 % 1.50 %

AA: Szatmari y cols. (1989) (traducida y adaptada) d) Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de oposicin, ni por una dificultad para entender las instrucciones). e) Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades f) A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental sostenido g) A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, lpices, juguetes o herramientas h) Fcilmente se distrae frente a estmulos externos i) Con frecuencia se muestra muy olvidadizo en el curso de las actividades diarias 2) La impulsividad: Al menos uno de los siguientes sntomas de impulsividad persiste durante seis meses en un grado de intensidad que resulta claramente inadaptativo e inadecuado al nivel de desarrollo del nio. a) Con frecuencia hace exclamaciones, responde o contesta antes de que se le hagan las preguntas completas. b) A menudo es incapaz de guardar su turno en las colas o en otras situaciones de grupo. Tiene dificultad en organizar su trabajo (sin presentar un dficit cognitivo) c) A menudo interrumpe o se entremete en los asuntos de otros. Realiza intervenciones intempestivas en clase. Irrumpe en las conversaciones o los juegos de los dems d) Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las consideraciones sociales. Acta a menudo antes de pensar. Le cuesta respetar su turno en los juegos o en las actividades de

grupo 3) La hipercinesia: Implica intranquilidad excesiva, cuando se requiere tranquilidad relativa. Corre y salta o se levanta de la silla cuando tiene que estar sentado o es ruidoso y hablador. Su actividad es excesiva para una situacin dada y en relacin al nivel de otros nios de igual edad y CI. Es Clnicamente ms evidente cuando la situacin es estructurada y organizada, ms todava si es de las que requieren un alto grado de autocontrol conductual. Deben encontrarse tres de los sntomas siguientes durante ms de seis meses con carcter maladaptativo y a un nivel inadecuado de acuerdo a su desarrollo: a) Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, removindose constantemente en el asiento (en ciertos pacientes incluso tienen un sueo demasiado inquieto) b) Abandona el asiento en la clase o en otras circunstancias, en las que se espera que permanezca sentado c) A menudo corretea o trepa de forma excesiva y en situaciones inadecuadas. En el adolescente y en el adulto este fenmeno puede manifestarse por sensacin de inquietud que les hace sentirse molestos por tener que permanecer en un lugar determinado, durante un tiempo excesivo para ellos. d) Es generalmente inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades ldicas e) Persistentemente exhibe un patrn de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los

requerimientos del entorno social El ICD-10 insiste en la necesidad de que el trastorno aparezca como ya hemos indicado antes de los siete aos de edad y tenga un carcter generalizado, es decir que se manifieste en ms de una sola situacin y que este presente tanto en el hogar con la familia como en el colegio o en otros ambientes donde se pueda observar al nio. Es necesario obtener informacin de los distintos ambientes donde el nio desarrolla su actividad y generalmente la informacin nica de los padres no suele ser suficiente Hay diferentes cuestionarios para evaluar la hipercinesia, tales como, los ms conocidos de: Conner o el de Rutter, que pueden ser contestados por los padres, el maestro o tambin el clnico con los datos que obtenga a partir de la observacin del comportamiento espontneo o dentro de una sesin de juego con el nio. Diversos autores reconocen variedades sindrmicas en el trastorno hipercintico, distinguiendo dos tipos de variantes: a) Por una parte las que dependera de sus caractersticas clnicas, a saber: Los nios que presentan una clnica clara en distintos y con intensidad suficiente, pero no muestran anormalidades del tipo hipercinesia - impulsividad se dira que padecen un dficit de atencin. Cuando los criterios clnicos de alteracin de la atencin son reducidos o nada significativos y predominan los de hipercinesia impulsividad entonces hablaramos de

un trastorno de la actividad o hipercinesia b) Por otra parte podramos considerar la valoracin clnica del trastorno segn el lugar o situacin que lo desencadena o bien que de alguna forma lo facilita para que aparezca. En este sentido, hay quien distingue un trastorno hipercintico especifico del hogar y otros un

trastorno especifico de la escuela. Debe reconocerse que la validacin emprica de esta ltima disquisicin sindrmica es casi nula, puesto que nos sita de lleno en las formas no verdaderas y validables slo en funcin de una reaccin. Nos encontraramos entonces en la segunda forma diagnostica propuesta por nosotros, la Hipercinesia de origen psicoafectivo o secundaria

Criterio diagnostico: Dficit de atencin/hiperactividad DSM-IV.(Cuadro I) A) Cualquiera (1) o (2) (1).- Seis o ms de los sntomas siguientes de disatencin que persistan como mnimo los ltimos seis meses en un grado suficiente, que no est de acuerdo con el nivel de desarrollo y como para desencadenar problemas de inadaptacin Disatencin.a) Presenta a menudo falta de atencin suficiente hacia los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tarea o en actividades ldicas c) A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos o obligaciones en el centro de trabajo (descartar que la causa no sea un comportamiento negativista o que no comprenda las instrucciones) e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) A menudo evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (deberes escolares, trabajos domsticos, etc.) g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (juguete, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes i) A menudo es descuidado en las actividades diarias (2).- Seis o ms de los siguientes sntomas de Hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo Hiperactividad.a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) A menudo "est en marcha" o acta como movido por un motor f) A menudo habla en exceso Impulsividad.g) A menudo precipita respuestas antes de haberse terminado las preguntas h) A menudo tiene dificultades para guardar turno i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( por ejemplo se entromete en conversaciones o juegos)

A fines de 1994 se ha publicado el

DSM-IV,

manual

estadstico

diagnostico de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra. El criterio diagnostico para los trastornos de atencin con trastorno de hipercinesia asociado se ha subdividido en tres formas, recogiendo y ampliando las nuevas directrices del ICD-10. Subdivide el sndrome hipercintico al que llama trastornos por Dficit de atencin/trastorno de hiperactividad en tres formas, a saber: a) Forma combinada: Trastorno de

atencin y trastorno hiperactivo b) Trastorno de atencin con hiperactividad con predominio de disatencin c) Trastorno de atencin con hiperactividad con predominio de hiperactividad-impulsividad Divide la clnica propuesta en dos grandes grupos de sntomas. Uno con referencia a sntomas de trastorno de atencin y otro a sntomas de impulsividad, hipercinesia.

Criterio diagnostico: Dficit de atencin/hiperactividad DSM-IV. (Cuadro II). (continuacin) B) Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o disatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por Ej. en la escuela, en el trabajo, en casa, etc. D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo, de la actividad social, acadmica o laboral E) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( Por Ej.: Trastorno del estado de nimo, Trastorno de ansiedad, Trastorno disociativo o trastorno de Personalidad) Epidemiologa La prevalencia de los trastornos de atencin con hipercinesia o sndrome hipercintico es de un 9-10 % entre los nios varones y un 3 % entre la nias. Afecta aproximadamente al 30-50 % de los pacientes ambulatorios de una consulta de paidopsiquiatra y en pacientes afectos de otros trastornos psiquitricos se combina en un 40-70 % En nuestra consulta hospitalaria la incidencia ambulatoria oscila entre el 20-25 % segn diversas estimaciones. Algunos estudios sealan una prevalencia media de un 3 - 4% de la poblacin general infantil como afectos de un sndrome hipercintico; otros, muestran estimaciones mucho ms elevadas, que se sitan entre el l5 20%. Posiblemente esto es debido a la diferencia de criterio en la valoracin: si se valora en un sentido estricto la hipercinesia constitucional con dficit motor el porcentaje es menor y oscila alrededor de un 4%; en cambio, si se valora la hipercinesia psico-afectiva el porcentaje es ms elevado y llega

hasta el 20%. La cifra ms aceptada sera la de una prevalencia del 10% para la globalidad de la poblacin escolar. La hipercinesia se da en todas las clases sociales proporcionalmente La mayora de trabajos dan una relacin media Varn/Hembra de 3/1. En algn trabajo se seala una relacin V/H de 9/1. Las nias suelen ser menos impulsivas y agresivas que los nios si bien presentan ms a menudo miedo, distimias u oscilaciones afectivas con exaltacin-depresin, inhibicin y aislamiento social, asociado a pequeos trastornos cognitivos y del lenguaje En una clase de treinta nios habitualmente suele haber unos tres nios con sndrome hipercintico. En 1987 un 6% de los nios que asistan a la escuela elemental en Baltimore, (US), reciban medicacin correctora de este trastorno. En USA la prevalencia es mayor que en otros pases quizs por la mayor existencia de contaminantes ambientales o por un mayor uso de aditivos alimentarios, o tambin pudiera ser debido a una mayor expectativa hacia este trastorno por parte del personal asistencial Segn cul sea el tipo de especialista que atienda al paciente el sndrome hipercintico rene caractersticas distintas, puesto que la atencin se produce sobre diferentes sectores de la poblacin. Los neuropediatras suelen atender nios con sndrome

hipercintico fcilmente asociado a crisis convulsivas y retraso mental. Los paidopsiquiatras por otra parte atienden ms los nios con hipercinesia y trastornos del aprendizaje escolar o con otros trastornos psiquitricos asociados. Los pediatras generalmente atienden a los sndromes hipercinticos ms ligeros con menores complicaciones y de mejor buen pronostico. Los diferentes trabajos de cada uno de estos especialistas reflejan lo que acabamos de comentar. Comorbilidad y factores de riesgo: El sndrome hipercintico presenta un alto indicie de comorbilidad con diversos trastornos. El ms evidente es que aparece con los trastornos de conducta y trastornos de oposicionismo, que se presenta en un 50 % de los Trastornos de atencin/hipercinesia. Un 25 % pueden presentar trastornos de ansiedad y tambin un tercio aproximadamente de los pacientes pueden presentar trastornos depresivos. Un 20-25 % presentan trastornos del aprendizaje. Un 2 % presentan un Sndrome de la Tourette, esta cifra baja de comorbilidad se debe a la rareza del Sndrome de la Tourette, en la poblacin general, puesto que la mitad de los pacientes con Tourette tienen trastornos de atencin-hipercinesia asociados.

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TIPOS DE HIPERCINESIA HIPERCINESIA CONSTITUCIONAL Sntomas a) Sntomas clsicos continuos, intensos. b) Dficit motor (paratona, sincinesias) c) El nio acepta hablar de los sntomas d) No hay intencionalidad en los sntomas. Prevalencia: 3-4% Etiologa a) Biolgica b) Disfuncin cerebral mnima c) Trastorno bioqumico d) Dficit madurativo SNC Tratamiento a) Suprimir los sntomas b) Psicoestimulantes c) Modificacin del comportamiento d) Reeducacin psicomotriz e) Relajacin HPERCINESIA PSICO-AFECTIVA Sntomas a) Sntomas clsicos intermitentes, moderados b) Ausencia de dficit motor c) El nio es reticente a hablar de los sntomas (defensa) d) Intencionalidad y significacin relacional de los sntomas. Prevalencia: 20-25 % Etiologa a) Psicolgica b) Mecanismo de defensa contra la ansiedad c) Reaccin al estrs ambiental Tratamiento a) Suprimir sntomas y causa b) Psicoterapia individual o familiar. c) Modificacin del comportamiento d) Relajacin

Como factores de riesgo podramos destacar: a) La presencia de familia con trastornos de atencin/hipercinesia, b) Cuando hay parientes masculinos con trastornos de conducta antisocial o consumo de alcohol, c) La existencia de parientes femeninos con sndrome de Briquet, d) Ser de sexo masculino, e) Presencia de discordia o malestar persistente en la pareja parental o en el seno familiar, f) Divorcio, g) Si se produce o se ha producido negligencia o deprivacin afectiva parental,

h) Bajo peso al nacer, i) Presencia de afectaciones cerebrales diversas, j) Alteraciones fsicas menores. Tipos de hipercinesia Algunos autores diferencian dos tipos de hipercinesia segn sea de base neurobiolgica o psicolgica. 1) Hipercinesia constitucional: El nio presenta los sntomas clsicos de la hipercinesia con sntomas asociados de alteracin psicomotriz: incoordinacin psicomotriz, torpeza para la ejecucin de movimientos

voluntarios, incapacidad de relajacin muscular (paratona), sincinesias cinticas y tnicas, dificultad en la orientacin y estructuracin espaciotemporal. La exploracin electroencefalogrfica muestra indicios de alteraciones inespecficas. Por ltimo el nio precisa matizasen psicoestimulante y responde generalmente bien a este tratamiento. 2) Hipercinesia psico-afectiva: El cuadro clnico de la hipercinesia es idntico pero sin alteraciones de tipo neuromotriz o psicomotriz asociadas. Los sntomas bsicamente son reaccionales a dificultades relacionales con la familia o interpersonales afectivas. El trazado electroencefalogrfico es normal. La medicacin psicoestimulante en raras ocasiones ayuda al paciente y en otras incluso puede ser perjudicial agravando el cuadro clnico. Suele cursar asociado a otros sntomas. Los sntomas son significativos e intencionales. El tratamiento resolutivo es psicoteraputico, cuando el abordaje teraputico basado en consejo familiar y cambio de la sistemtica relacional alterada no modifica el cuadro. La finalidad teraputica en cualquier modalidad debe buscar suprimir o disminuir las causas de la hipercinesia La diferenciacin del sndrome en estas dos formas de hipercinesia permite explicar la distancia entre los distintos ndices de prevalencia (3 25%) de la hipercinesia. De alguna forma es significativo que como trastorno psiquitrico, la hipercinesia se diagnostica menos en Europa que en USA. Esto probablemente se debe a la diferencia en la definicin e

interpretacin del trastorno Clnica El sndrome Hipercintico, o inestabilidad psicomotora, caracteriza por los sntomas siguientes: a) Hipercinesia La hipercinesia consiste en la incapacidad de controlar el movimiento y conseguir estar quieto o en reposo. La familia y los maestros lo aprecian con facilidad y se quejan de que el nio presenta un nivel excesivo de actividad motriz. Cuando la actividad motriz es ms baja, el movimiento del nio carece de finalidad y su conducta es muy imprevisible. Esta falta de finalidad y la imprevisibilidad del comportamiento distinguen claramente la conducta del nio con hipercinesia de otro de su misma edad normal. La hipercinesia puede variar segn la actividad social que se desarrolle y las circunstancias acompaantes: En situaciones estresantes, puede manifestar un grado de actividad motriz excesiva, mientras que en una situacin de evaluacin clnica, en un ambiente tranquilizador, en el que slo se encuentran l y otra persona puede controlarse con mucha mayor facilidad con lo que se dificulta secundariamente el diagnostico del trastorno. Hay que valorar que, circunstancialmente, una actividad determinada puede retener la atencin del nio si se eliminan los otros estmulos. Algunos padres y educadores creen errneamente que si el nio quisiera podra estar atento; pensando que la dificultad de concentracin es debida ms a una

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falta de motivacin que no a un dficit real. Sugerimos el uso de la escala que reproducimos. En la que cada columna de respuesta a un tem recibe una puntuacin de 0, 1 o 2 segn se trate de la respuesta "falso","a veces" o "casi siempre", respectivamente. La

suma total o parcial segn puede apreciarse en las tablas siguientes que se exponen en el texto permite valoraciones clnicas de inters orientativo. (Adaptada de Craig Edelbrock. Worcester, con autorizacin).

Escala de valoracin de la atencin en la infancia. Nombre: Fecha:

Exam:

Lugar:

Conteste con una cruz, a la lista de tems que se exponen en cada columna de: Falso, A veces, Siempre o Casi siempre, si lo expuesto ocurre ahora o durante la ltima semana. Se ruega conteste todos los tems aunque considere que alguno se ajusta poco a su hijo/a o alumno/alumna. Falso A veces Casi siempre 1) No consigue terminar lo que comienza 2) No se concentra no presta atencin el tiempo necesario 3) No se queda sentado, no descansa, est continuamente movindose 4) Est nervioso 5) Se queda abstrado, ausente, o absorto en sus pensamientos 6) Presenta impulsividad o acta sin finalidad aparente 7) Tiene dificultad en seguir las normas o el curso de una actividad. 8) Habla cuando no le corresponde 9) Trabaja de forma sucia y/o desordenada 10) Fcilmente se distrae, esta desatento 11) Habla demasiado 12) Fracasa en el cumplimiento de las tareas o trabajos que se le asignan Escriba aquellas observaciones que le parecen puedan ser de inters, despus de sealar en cada casilla la respuesta adecuada:

En la forma constitucional, pueden practicarse dos exploraciones que ponen de manifiesto la existencia clnica de la hipercinesia como tal. Una de ellas consiste en hacer sentar al nio en el borde libre de una silla, inclinado totalmente hacia delante, con la cabeza cada hacia sus rodillas y dejando caer los brazos lacios a lo largo de las piernas, hacia el suelo. Si no hay sndrome de hipercinesia debe ser capaz de permanecer en esta situacin de distensin y relajado durante un minuto (Test de Calabuig). Otra prueba consiste en que el nio bien sentado en una silla, se le coloca el explorador detrs del respaldo del nio y le invita a que se sostenga sobre las dos patas de atrs de la silla. Al nio hipercintico esta prueba le es imposible y o bien cae hacia atrs o no

consigue un mnimo de equilibro (Test de Costa) b) Dficit de atencin Es difcil mantener la atencin si se est en constante movimiento. Los nios hipercinticos manifiestan una atencin y una concentracin pasajera y superficial, igual que un elevado grado de distractibilidad. Les es difcil perseverar ms de dos o tres minutos en un trabajo escolar y solo llegan hasta cinco minutos si un adulto les apoya en ello. Son incapaces de captar la totalidad de los estmulos del entorno, que adems discriminan mal, por consiguiente no aprenden al ritmo de sus compaeros. El tiempo de atencin y concentracin es inferior al que le correspondera por la edad cronolgica y mental.

Escala de valoracin de la atencin en la infancia. Tablas de valoracin comparativa Dficit de atencin. (Sume los tems: 1, 2, 5, 7, 9, 10 y 12 (puntuaciones de 0, 1 y 2, mnima-mxima = 0-14 Chicos Chicas 6-11 Mediana 69 centiles 84 centiles 93 centiles 98 centiles 2 4 6 9 12 12-16 2 4 7 9 12 6-11 0 1 5 8 11 12-16 0 3 5 7 10

c)Trastornos de aprendizaje Las dificultades de atencin y de concentracin producen importantes perturbaciones en el aprendizaje

escolar y comportan dficits evidentes en las evaluaciones escolares desde prvulos. El nio hipercintico acusa la dificultad para adquirir el nivel de conocimientos bsicos para un

aprendizaje ms complejo posteriormente y presenta a lo largo de sus estudios un retardo en la progresin escolar, que puede ir de dos a ms aos, comparndolo con la media de su grupo de edad. La gran distractibilidad del nio hipercintico dificulta la seleccin de los estmulos sensoriales pertinentes, as como la seleccin de la informacin de inters que podra obtener del entorno. Su capacidad de abstraccin y generalizacin estn obstaculizadas. El nio hipercintico fracasa escolarmente a pesar de su potencial intelectual que suele ser normal. En algunos nios hipercinticos a las dificultades de atencin y concentracin se aaden las dificultades ligadas a sus trastornos en la coordinacin visuo-motriz, con afectacin en la lecto-escritura, con lo que todava se incrementa ms las dificultades de aprendizaje. c) Comportamiento impulsivo

El nio hipercintico no puede esperar frente a una necesidad, vive la necesidad de satisfaccin de forma imperiosa; no puede controlar sus acciones, las consecuencias, a menudo negativas, no se tomaran en cuenta en un futuro, no constituirn un medio de aprendizaje y experimentacin, que se incorpore a su bagaje de conocimientos para evitar una nueva situacin negativa para l o para el medio en el cual se desarrolla su actividad. Puede manifestarse de forma inaceptable, con agresividad o ya en la adolescencia con un comportamiento sexual peligroso por las imprudencias que comporta. Reacciona inaceptablemente con descargas sbitas de agresividad verbal o fsica. Es muy impaciente: acta de forma intempestiva, sin pensar; soporta mal la frustracin; le gusta que las cosas cambien constantemente y le falta perseverancia.

Escala de valoracin de la atencin en la infancia. Tablas de valoracin comparativa Valoracin de Hipercinesia. (Sume los tems: 3, 4, 6, 8, y 11 (puntuaciones de 0, 1 y 2, mnima-mxima = 0-10 Chicos Chicas 6-11 Mediana 69 centiles 84 centiles 93 centiles 98 centiles 1 3 5 6 8 12-16 0 2 4 7 9 6-11 0 1 3 5 7 12-16 0 1 2 4 7

Escala de valoracin de la atencin en la infancia. Tablas de valoracin comparativa Valoracin Global. (Sume todos los tems: 1 - 12, (puntuaciones de 0, 1 y 2, mnima-mxima = 0-24 Chicos Chicas 6-11 Mediana 69 centiles 84 centiles 93 centiles 98 centiles 4 8 11 15 20 12-16 4 7 12 16 20 6-11 1 3 8 12 16 12-16 1 5 8 11 15

d) Labilidad afectiva El nio hipercintico puede presentar cambios de humor rpidos e inexplicables que agotan a los padres o educadores y producen desaprobacin entre sus compaeros. Los padres intentan intilmente encontrar la causa del cambio de humor, los nios, los compaeros evitan el contacto con el nio hipercintico al que consideran extrao. Reacciona de forma excesiva frente a estmulos sensoriales; es excitable e influenciable por la situacin ambiental. Sus descargas afectivas debido a la intensidad con que se suelen acompaar comportan en general tensiones y conflictos con los dems. El nio hipercintico es rechazado por el grupo de compaeros de su edad y por sus amigos. Consigue desencadenar una oposicin abierta contra l; por culpa de esta situacin el paciente desarrolla un sentimiento de incompetencia secundario con dficit de autoestima y culpabilizacin (nocin de fracaso). Etiologa El cuadro clnico de la hipercinesia es

complejo, de manera que ningn factor etiolgico por s mismo o de forma aislada puede explicar los diferentes sntomas. a) Factores genticos Muchos estudios muestran una coincidencia elevada de la presencia del sndrome de hipercinesia en hermanos que vivan o hayan crecido en otro ambiente. Un importante porcentaje de padres de nios hipercinticos haban sido hipercinticos en su infancia o todava lo son en la actualidad. La hipercinesia es ms frecuente en nios que en nias (relacin 3-4/1). Estos hallazgos no se pueden considerar como una prueba de certeza de una etiologa gentica especfica, por ello debe considerarse que muy probablemente la trasmisin hereditaria es polignica. Adems debe tenerse en cuenta que quizs otros factores, tal como, por ejemplo el dficit nutricional materno en el curso del embarazo o el desarrollo anmalo intra-uterino, parece que tambin pueden producir alteraciones semejantes en el sistema nervioso central. De todas formas el

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efecto preciso de estos factores no se conoce en su totalidad. Las familias que presentan nios con sndrome de hipercinesia presentan ms a menudo que las de los nios no afectos de este trastorno las siguientes formas de alteracin: 1) Presencia de trastornos afectivos uni o bipolares. 2) Si el trastorno de tipo hipercintico se asocia a trastornos de conducta con oposicionismo o trastorno de conducta social. Entonces, la familia presenta una alta incidencia de un trastorno disocial de la personalidad, o bien historia clnica de agresividad, o antecedentes de detenciones, retenciones en comisara o encarcelamientos. El metabolismo de las aminas se considera uno de los factores etiopatognicos probados y poco demostrados de la hipercinesia. La buena respuesta que se obtiene a travs del tratamiento con metilfenidato y la pemolina hace suponer al ser estos agonistas de la dopamina (metilfenidato) e inhibidor de la monoamino-oxidasa (pemolina), que exista una deficiencia de dopamina como factor causal de la hipercinesia. Aunque no es necesariamente as. La mejor demostracin para la hiptesis del dficit en dopamina solo se da en la experimentacin animal; al destruir la neuronas con 6-hidroxi-dopamina al inicio de la vida, los animales se vuelven hiperactivos y presentan dificultades del aprendizaje. Ciertas hipercinesias responden teraputicamente a la fenfluramina (hipercinesia con retraso mental) o a la imipramina, los cuales son agonistas

de la serotonina. Las interacciones entre el metabolismo de la catecolamina, serotonina y el sistema endocrinolgico, no permiten extraer conclusiones claras, en la actualidad. El estudio de centenares de pacientes afectos de sndrome de hipercinesia muestra la existencia de un dos a un tres por ciento de entre ellos con alteraciones tiroideas. Mejoran con tratamiento tiroideo adecuado. Las alteraciones por dficit hiposensitivo de los receptores tiroideos mejoran tambin con tratamiento tiroideo y presentan, en la mitad de los casos considerados en una muestra, un comportamiento totalmente superponible al sndrome de hipercinesia. El estudio por Imagen Cerebral, tomografa por emisin de positrones (PET) permite suponer la existencia de un descenso del metabolismo en el lbulo frontal, fundamental para la consecucin de un nivel de atencin, el control de la impulsividad, la organizacin y direccin de la actividad hacia la consecucin de un fin. Se ha encontrado en grupos de adultos jvenes con historia de hipercinesia en la infancia la presencia de atrofia cortical en el lbulo frontal. En padres de nios hipercinticos que padecan a su vez una hipercinesia tambin se ha encontrado un descenso en la utilizacin de glucosa en el lbulo frontal y en alguna otra rea. El estudio en adolescentes solo mostr en el caso de las nias la presencia del mismo trastorno metablico, por razones desconocidas.

Factores Causales Mdicos del Sndrome de Hipercinesia con Dficit de Atencin Prenatal Complicacin obsttrica Alteracin de la salud materna Consumo de tabaco, alcohol o drogas Hemorragias Hipoxia Toxemia Parto muy largo Infancia Malnutricin Errores innatos del metabolismo Fenilcetonuria

Perinatal Peso bajo al nacer Postmadurez Causa txica Intoxicacin por plomo Dao cerebral Trauma Infeccin Numerosos estudios a travs de la valoracin del flujo sanguneo cerebral (CBF) y el PET apuntan tambin hacia la disfuncin de los ganglios basales, en especial el caudado, junto a la del lbulo frontal, como posible causa del sndrome de hipercinesia, relacionada con las alteraciones en la densidad de los receptores de dopamina. Con la administracin de metilfenidato las reas de los ganglios basales muestran un incremento en su actividad metablica, mientras que las reas del lbulo frontal disminuyen su actividad. Un estudio con Resonancia magntica cerebral (RM) muestra una pequea disminucin del cuerpo calloso en los pacientes con sndrome hipercintico. El estudio EEG con Potenciales Evocados, junto con otros registros neurofisiolgicos revelan la existencia de un hipoarausal o descenso de respuesta a los estmulos

anormales con partos distcicos que precisaron reanimacin. Muchos nios hipercinticos nacieron sin problemas y otros nios que tuvieron problemas en el nacimiento no son hipercinticos. Algunas lesiones cerebrales en la infancia podran dar lugar al sndrome de hipercinesia y ser la causa de impulsividad e inatencin, pero no existen pruebas formales, al contrario, se ha demostrado que la mayor parte de nios que presentan una lesin cerebral no muestran simultneamente asociado el sndrome de hipercinesia y por otra parte menos del 5 % de nios hipercinticos tiene en sus antecedentes personales el haber padecido un sufrimiento cerebral. Feingold en 1976 demostr que algunos nios eran hipersensibles o alrgicos a los salicilatos o a otros productos tales como los aditivos que se usaban en la alimentacin (colorantes, esencias, conservantes) y podan provocar un comportamiento hiperactivo; estudios posteriores han demostrado la ambigedad de este riesgo etiopatognico, y en la actualidad, se considera una causa irrelevante de riesgo

b) Factores adquiridos y ambientales: La historia prenatal de los nios hiperactivos demuestra una incidencia significativamente elevada de embarazos

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de hipercinesia en el nio. Tambin se consideraron algunos productos naturales como el maz, trigo, huevos, chocolate, as como el azcar refinado. Estos productos tendran un efecto estimulante que producira la hipercinesia, la inatencin y la impulsividad. De hecho, comprobar objetivamente esta hiptesis, es imposible, y multitud de trabajos posteriores aportan ms datos en contra que a favor. Los estudios longitudinales en nios que han presentado prdidas afectivas tempranas o separaciones prolongadas de la madre, muestran la aparicin de un sndrome de hipercinesia. La hipercinesia es pues una de las posible secuelas de la deprivacin de cuidados y atencin afectiva maternal. Bowlby sugiri que la comorbilidad entre el sndrome de hipercinesia, el trastorno de conducta y la personalidad antisocial resultaban, en parte, de la deprivacin, separacin o prdida materna. La mayora de nios que experimentan situaciones de abandono, separacin o prdida estn en un contexto familiar cuyos padres tienen alteraciones psquicas y aquejan, o personalidad antisocial, sndrome de hipercinesia u otros trastornos psicopatolgicos; con lo que el origen del trastorno no sera psicoafectivo de forma exclusiva sino tambin gentico. La intuicin clnica es la que pone claramente de relieve que el entorno psicoafectivo del nio es importante, y parece que, la hipercinesia pueda darse o acentuarse por causas ambientales de tipo familiar o social, tales como, los conflictos entre los padres (separacin, divorcio) la perdida y el duelo, la rivalidad entre hermanos, el cambio de vivienda, etc. La hipercinesia puede aparecer como una reaccin al estrs o debida a la desorganizacin familiar o social; puede originarse como un mecanismo de

defensa frente la angustia y los problemas afectivos, al igual que otros mecanismos de defensa a los que recurre el nio tales como: La evitacin a travs del alejamiento y la huida, la descarga en gritos y llantos, la concentracin en ciertos juegos o la fabulacin y ensoacin. Los factores afectivos tendrn un papel decisivo en la hipercinesia psico-afectiva, mientras que solo afectan a la intensidad de los sntomas en la hipercinesia constitucional. Examen clnico Es posible recurrir a diferentes exmenes para completar el diagnostico del sndrome hipercintico Examen Neuropsicolgico.En algunos casos, la mayora cuando la hipercinesia es constitucional, el examen neurolgico revela una variedad de signos leves y difusos tales como, dficits en la coordinacin sensorio-motriz, torpeza con pobre coordinacin motriz que aparece, por Ej., al abrocharse los botones o al anudarse el zapato; puede, tambin, encontrarse dificultad en la ejecucin de los movimientos alternos rpidos; a veces se acompaa de nistagmos o temblores finos, coreiformes o coreoatetsicos, en extremidades superiores, apreciables al extender los brazos y separar los dedos. A menudo puede descubrirse una lateralizacin confusa o mal establecida con dificultades asociadas en la orientacin espacial. La prctica de una batera de estudio neuropsicolgico adaptada a la edad del paciente es interesante, ya que los nios hipercinticos pueden presentar, dificultades cognitivas y perceptivas que dependen probablemente de la presencia de una disfuncin cerebral y sus resultados

ayudaran extraordinariamente a la planificacin de la estrategia teraputica multimodal resolutiva. En este sentido pueden resultar muy tiles los estudios con las pruebas del test de lateralidad de Harris, coordinacin motriz de MiraStamback, psicomotricidad de Otzeretsky, visuoespacialidad con la Figura compleja de Rey, Test de Bender, Test de Sabadell, pruebas y curvas de atencin con los tests de Puntos a contar de Rey, prueba de Rut, Toulouse-Pieron, dobletes de Nmeros, etc. Examen electroencefalogrfico Se han detectado la presencia de un 40% a un 50% de nios hiperactivos con anomalas EEG frente a un 10-15% de anomalas EEG en los nios normales de la misma edad. Tales anomalas consisten en una pobreza organizativa de los diferentes tipos de ondas con un aumento relativo de ondas lentas, ligera asimetra entre los dos hemisferios cerebrales y aumento en la sensibilidad a la hiperventilacin. En este 50% de nios hipercinticos con EEG alterado, alrededor de un 15% presentan anomalas paroxsticas que no se acompaan de convulsiones. As diramos que el trazado EEG del nio hipercintico se encuentra lo ms frecuentemente "en los lmites de la normalidad", cuando el nio es pequeo suele ser normal, en algunos casos se aprecia la existencia de una inmadurez bioelctrica y en otros la expresin completa de una alteracin real de la funcin cerebral. Algunos clnicos han constatado que los nios hiperactivos que presentan una actividad electroencefalogrfica lenta responden mejor a la medicacin psicoestimulante. El significado y el valor diagnostico de las anomalas del EEG, hoy por hoy siguen siendo un tema de controversia

Diagnstico La aproximacin diagnostica desde un punto de vista fenomenolgico-clnico viene dada por los sntomas y las caractersticas de estos que se recogen tanto en el sndrome de hipercinesia del ICD-10 como en el de trastornos de atencin/ hiperactividad del DSM-IV . El diagnostico se basa en la historia que se obtiene de los padres, como de los datos que nos suministran los maestros o educadores y de la exploracin al nio y la entrevista con l, teniendo en cuenta que la hiperactividad no necesariamente aparece en la consulta clnica como ya hemos sealado al inicio de este captulo. La informacin de los maestros y los educadores al ser quienes ms ven al nio en relacin a determinadas exigencias de necesidad de adaptarse a normas y exigencias de trabajo o esfuerzo, es la ms importante o como mnimo suele ser la ms relevante, la de mayor inters y fiabilidad. En este sentido la utilizacin de escalas o cuestionarios de valoracin de sntomas especficos es de extraordinario inters diagnostico. Tambin lo es para conseguir una valoracin correcta evolutiva tanto de la accin del tratamiento como de la evolucin madurativa del nio. A partir de los siete aos de edad la aplicacin sistemtica de pruebas de atencin y valoracin de las curvas de fatigabilidad aportan una ayuda inestimable para la valoracin tanto del diagnostico como del estado clnico. En ciertos casos los sntomas secundarios producidos por el sndrome de hipercinesia son el motivo de consulta que trae al paciente a solicitar ayuda por s mismo o a travs de los padres. Cuando por Ej., la impulsividad o el dficit

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de atencin provocan un rechazo social o la evitacin de sus compaeros por considerarlo inepto socialmente o bien es impopular o incluso lo rechazan de forma activa

Evolucin y pronstico Cuando es lactante, los nios que luego reconoceremos como hipercinticos pueden presentar gran sensibilidad frente a los estmulos como el ruido o la luz; pueden ser hiper o hipo-activos durante el primer ao de vida, pero de hecho al iniciar la marcha, es cuando empiezan a manifestar la hipercinesia, la agresividad, la destructividad y un comportamiento de mayor oposicin y negativismo que el que corresponde al estadio de desarrollo, en que se encuentran. En la edad escolar, el sndromes manifestara en toda su extensin los padres y profesores se quejan de que presenta una baja tolerancia a la frustracin, de su irregularidad en la adquisicin de los hbitos de trabajo, de la pobreza en su capacidad de juicio crtico, de su falta de control y de su escaso sentido de colaboracin. Aparentemente se aprecia un descenso de la hipercinesia durante la adolescencia, pero el dficit de atencin, la impulsividad y la pobreza de conocimientos continan teniendo un efecto nefasto tanto en las esferas escolares como en las relacionales. El perodo en que la hipercinesia es ms evidente clnicamente se sita entre los 6 y 12 aos; as de hecho en edades anteriores, diferentes agrupaciones sintomticas parecidas al sndrome de hipercinesia pueden deberse y se explican simplemente por una falta de maduracin y de autocontrol, incluso aceptable por la edad del nio hasta los cuatro-cinco aos de edad por Ej. En el polo opuesto en el perodo de la

adolescencia, los sntomas de hipercinesia aparentemente disminuyen o dan paso a otras manifestaciones, como el desarrollo de conductas que constituyen actos delictivos leves o menores, consumo de drogas y alcohol junto a la aparicin de inestabilidad afectivo-relacional. Los estudios catamnsicos sobre nios hiperactivos, muestran que en la edad adulta, presentan un mayor porcentaje de psicopatologa, que un grupo cualquiera de control, encontrndose un incremento en la prevalencia de alcoholismo, delincuencia o trastornos de personalidad de tipo limite o con trastornos de conducta; por otra parte, los estudios de valoracin anamnsica de los antecedentes personales de pacientes adultos, hospitalizados por diferentes trastornos psiquitricos, nos muestran comportamientos similares a la hipercinesia durante la infancia, que corroboraran estos resultados.

Tratamiento

Generalmente ningn tratamiento concreto resuelve el problema de los nios hipercinticos, igual que un solo tratamiento no es nunca suficiente para un nio determinado; casi siempre, es necesario combinarlos para obtener un mejor resultado. Es importante considerar que los diferentes tratamientos no son excluyentes entre si y menos si se aplican conjuntamente. Sabemos que todos los tratamientos eficaces son sintomticos. Mientras se mantiene el tratamiento el paciente no presenta el sndrome hipercintico y su atencin es eficaz. Cuando se interrumpe, la hipercinesia reaparece. No se conoce un tratamiento definitivo para la hipercinesia. Los tratamientos ms eficaces y

comprobados son la farmacoterapia y la teraputica conductual, si bien no excluyen los otros abordajes teraputicos. A corto plazo, con estudios controlados sobre varias semanas o meses la eficacidad de los psicofrmacos o de la teraputica de conducta no se ha podido demostrar de forma fehaciente. En estudios a largo plazo, de aos, la eficacidad de ambas modalidades de tratamiento queda claramente demostrada de forma satisfactoria La eficacidad teraputica no depende de la combinacin de tratamientos globalmente considerados sino que en cada caso se apliquen las formas de tratamiento ms necesarios para la mejor evolucin del paciente. La administracin de dosis ms altas de metilfenidato que las necesarias ni mejora ni empeora una combinacin teraputica y por otra parte la combinacin de diversos recursos teraputicos no desciende la necesidad de una determinada dosis de metilfenidato (0.4-0.8 mg/kg). Algn estudio longitudinal muestra de forma clara que los nios sometidos a un tratamiento multimodal, tal como, psicoestimulantes, ms apoyo pedaggico, asociado a tratamientos de tipo psicosocial, que pueden llegar a incluir la psicoterapia individual y familiar; evolucionan mejor que los nios solo tratados con psicofrmacos. Se aprecia en los que han recibido el tratamiento multimodal que el ndice de trastorno de conducta social versus delincuencia juvenil aparece reducido a la mitad Tratamiento con psicofrmacos El tratamiento mdico por excelencia es con estimulantes del SNC, tales como la dextroanfetamina (Dexedrine), el metilfenidato (Rubifen), la pemolina magnesio (receta galnica); el resultado farmacoteraputico se consigue al producir un efecto paradjico, estos

frmacos, ya que en los adultos normales tienen un efecto excitante y en algunos nios hiperactivos un efecto estabilizante. El tratamiento con psicoestimulantes fue el primer tratamiento conocido y estudiado en la literatura. Esta es una de las razones para tratar el tratamiento con psicoestimulantes en primer lugar. Pero otra quizs ms importante que esta es que algunos nios con trastorno hipercinticos, sin alteraciones asociadas, ni problemas sujetos a comorbilidad con otros trastornos, ni tampoco con problemas secundarios asociados; cursan de forma muy satisfactoria al ser tratados nicamente con psicoestimulantes. Sobre todo cuando toda su problemtica se centra en la existencia de los sntomas bsicos y fundamentales del trastorno los cuales son muy sensibles al efecto de la medicacin. Sin duda en este caso se cuenta sin necesidad de planificacin ni atencin mdica especializada con una dedicacin parental y familiar correcta y un medio escolar con capacidad estimulativa y receptiva totalmente adecuada en relacin a las necesidades del nio. En mltiples ocasiones los nios con sndrome de hipercinesia con estas caractersticas no llegan a la consulta del paidopsiquiatra, puesto que el pediatra si es un profesional advertido ya establece la medicacin con metilfenidato y la vigilancia suficiente sobre el medio familiar y escolar creando las condiciones que son propicias para una correcta actitud teraputica y los nios no precisaran por tanto de medidas ms complejas asociadas. Los frmacos expuestos en la tabla adjunta no incluye la totalidad de los productos que podran administrarse, sino solo aquellos que a nosotros nos parecen de mayor inters o ms

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relevantes, y que se han mostrado a travs de determinados trabajos o estudios suficientemente controlados como ms eficaces; la dosificacin diaria propuesta no es ni la mxima, ni la nica, sino el margen de referencia ms habitual, marcando las dosis ms altas y ms bajas expuestas en las publicaciones. No todas las medicaciones expuestas presentan el mismo standard de eficacidad. La segunda lnea de frmacos ms usados son los antidepresivos y en algunos casos, muy

pocos, su efecto puede ser mucho mejor que el del metilfenidato. Su efecto ms claro es sobre la hipercinesia pero no consigue ms que una mejora muy pobre sobre los trastornos de atencin, tampoco mejora de forma notable el rendimiento cognitivo. El uso de los tricclicos obliga a resolver los problemas secundarios y el posible dao sobre la conduccin cardaca, por lo que resulta obligada la miniaturizacin y control de la concentracin srica del frmaco.

Psicofrmacos de ms uso en los trastornos de atencin con hipercinesia Nombre genrico Estimulantes Dextroanfetamina Metilfenidato Pemolina Magnesio Fenfluramina Antidepresivos Imipramina Amitriptilina Clomipramina Fluoxetina Antipsicticos Haloperidol Trifluoperazina Thioridazina Precursores Triptofano Tyrosina Anticomiciales Carbamazepina Valproato Tegretol Depakine nivel srico nivel srico (de la serotonina) (dopamina/noradrenali na) 70-100 100-140 Haloperidol Eskazime Melleril 0.5-4 1-10 25-150 (1-6) Tofranil Triptyzol Anafranil Prozac 20-100 20-100 25-100 10-40 (0.5-1) (0.7-3) (0.7-3) (0.7-1.5) Dexedrina Rubifen Prescripcin galnica Ponderal 5-30 10-60 38-113 20-80 (0.2-0.7) (0.3-1.5) (1-3) (0.5-1.5) Nombre comercial Dosis diaria usual(mgr) (mg/kg)

Otros Difenhydramina Buspirona Propanolol Cafena Benadryl Buspar Sumial Durvitan 75-150 5-30 10-100 100-450 No se usan (0.2-0.6)

Tranquilizantes menores incluidas las benzodiazepinas: Barbitricos, uso de : La fluoxetina parece un frmaco prometedor pero su eficacidad no est demostrada todava suficientemente en la actualidad. La fenfluramina (agonista de la serotonina) parece eficaz en casos en que la hipercinesia este asociada a deficiencia mental. El resto de frmacos expuestos en la tabla no son de uso frecuente y pueden ensayarse en casos resistentes con un nivel de probabilidad de ayuda hacia la clnica muy bajo, si bien no por ello son inestimables. Al iniciar una medicacin es aconsejable tener en cuenta los siguientes principios generales: a) El riesgo de que un medicamento no sea eficaz a lo largo del proceso evolutivo y teraputico del paciente, obliga a advertir a la familia al inicio del tratamiento de que ms que administrar un medicamento, vamos a intentar encontrar cual es la medicacin ms eficaz para mejorar su conducta y rendimiento, al conseguir reducir su sintomatologa. Es aconsejable en muchas ocasiones probar y controlar el uso de dos o tres medicaciones y despus escoger el que ha sido ms eficaz como medicamento definitivo para

Estn contraindicados la totalidad del tratamiento b) Iniciaremos con una dosis baja y la subiremos lentamente, as se evitan los efectos colaterales intensos y permite una mejor adaptacin a los posibles inconvenientes que puedan aparecer. Se aconseja empezar por la dosis baja de la tabla expuesta y no necesariamente debe llegar al rango alto de dosificacin, el nivel de eficacidad clnico-teraputica es la que marca la dosis correcta. Segn la vida media del medicamento y su tiempo de eficacidad vara el tiempo necesario para considerar una elevacin de dosis o no (para el metilfenidato una semana y de tres a seis semanas para los tricclicos). c) Debe advertirse a la familia que la medicacin no resuelve la totalidad de los problemas del nio. La medicacin tiene por fin permitir que los padres, educadores y maestros puedan trabajar educativamente con el nio. d) Expondremos el efecto del frmaco como algo positivo y eficaz que aumentar la capacidad del nio para vencer sus propias dificultades, buscaremos conseguir una amnista sobre su conducta anterior, culpabilizaremos al trastorno de todos los problemas que el nio presentaba, a fin de conseguir unir al efecto beneficioso del frmaco, el efecto placebo que

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pudiramos conseguir. e) Se informara ampliamente y con franqueza de todos los aspectos necesarios sobre el frmaco, puesto que debemos advertir y prevenir los efectos nocivos de un excesivo criticismo que pueda expresar cualquier grupo de ideologa extrema o radical, o bien un farmacutico hipervigilante, o los parientes, conocidos y vecinos mal informados f) El rgimen de prescripcin y la forma de llevarla a cabo debe planificarse de acuerdo a las necesidades del nio y a tenor de los problemas prcticos que la administracin del medicamento implica en relacin al programa de actividades que el nio deba desarrollar a lo largo del da g) Si el tratamiento ha sido eficaz durante un ao y no hay ninguna sospecha de que la medicacin es necesaria, puede someterse al paciente a un control de supresin del frmaco. La supresin se har progresivamente La medicacin debe mantener en los das escolares sin interrumpirse durante los fines de semana ni tampoco en vacaciones, solo en caos muy leves podra hacerse as. El ensayo de no administracin temporal para apreciar la necesidad de proseguir o no de nuevo con la medicacin debe hacerse en un perodo del ao en el que el nio est sometido a una actividad normalizada de exigencia en el rendimiento. De apreciarse la reaparicin del sndrome de hipercinesia debe reemprenderse de nuevo la administracin del frmaco. La administracin es preferentemente por la maana, en algunos casos conviene una administracin del frmaco al medioda, en muy pocos se precisa una dosis de medicacin al llegar por la tarde del colegio. La administracin antes de acostarse no es aconsejable, puesto que, dificulta en mltiples ocasiones el sueo.

En casos excepcionales el metilfenidato pierde su eficacidad de forma muy rpida y el paciente necesita la administracin de medicacin, por Ej., cada dos horas, para conseguir un efecto sostenido Si la administracin del frmaco favorece la aparicin de sntomas de ansiedad o de tipo depresivo se asociara un antidepresivo y si aparecieran sntomas maniacos: litio. Los estudios sobre la eficacia de los psicoestimulantes muestran que lo son en un 70-85% de los casos: un 50% presentan una mejora importante, mientras que 35 % solo obtienen una mejora media, el 15 % restante no consiguen ms que: poca o ninguna mejora. En ocasiones, a corto o medio plazo, pueden aparecer efectos secundarios, tales como: prdida de apetito o de peso (dextroanfetamina), disminucin de la actividad, incremento en la clnica inicial, irritabilidad, llanto y depresin, insomnio, cefaleas, abdominalgias, o no se consigue mejorar el rendimiento escolar. Los efectos secundarios a largo plazo no se conocen. Aproximacin psicoteraputica La hipercinesia constitucional es una patologa cuya etiopatogenia fundamental es biolgica, por ello el tratamiento de tipo psicoteraputico no puede solucionar el problema del nio hiperactivo de ninguna manera. Este tipo de tratamiento puede ser til e incluso necesario como soporte a los padres y al nio. El objetivo de las entrevistas con los padres es el de clarificar la naturaleza de los problemas del nio y como tratarlo. La psicoterapia de apoyo o directiva ser necesaria cuando el nio presente conflictos intrapsquicos graves, o si aparecen

problemas ligados a un dficit de autoestima que repercutan en sus relaciones interpersonales y actividades escolares. Teraputica conductual El tratamiento conductual asociado a tratamiento de tipo cognitivo, muestra resultados muy positivos en la ayuda a los nios afectos de sndrome de hipercinesia. Este tipo de tratamientos se orientan a modificar las actitudes de estudio y aprendizaje, mediante la instauracin de sistemas de premios y castigos que administra el maestro o los padres (entrenamiento especfico previo) e incluso autoadministrado por el propio nio a travs de sistemas de autovaloracin sistematizada. a) El entrenamiento parental es despus de la modificacin de conductas negativas uno de los medios de ms ayuda en este tipo de tratamiento multimodal de la hipercinesia. Se ensea a los padres sistemas de modificacin de conducta y entrenamiento para lograr el aprendizaje social. Con un sistema pautado y sesiones de prcticas que pueden incluir de 8 a 20 sesiones de grupo: Como marcar y delimitar una conducta, establecer un sistema de premios, usar grficas de control, establecer sistemas de puntuacin, sorprender al nio con sus actos positivos, dar rdenes y consignas claras, establecer reglas claras en casa, instaurar un sistema econmico de premio-castigo, establecer un sistema de valoracin diaria del comportamiento y cumplimiento de deberes, valoracin concreta de sistemas de ocio, de actividades extrafamiliares, como conseguir la colaboracin de los compaeros para llevar a cabo las pautas

establecidas, etc. b) Consulta y asesora con el profesor. En ocasiones el profesor conoce superficialmente el problema de la hipercinesia pero no sabe como reconducirlo y manejarlo en clase. Es fundamental explicar los dficits que tal tipo de nio presenta y hacer comprender las dificultades relacionales con los compaeros y con la autoridad como uno de los inconvenientes derivados de su enfermedad. En este mismo sentido deben explicarse otros trastornos secundarios que el nio pudiera presentar, tales como determinadas actitudes emocionales o comportamientos se han convertido en un crculo vicioso circunstancial de tipo relacional establecido de forma negativa entre el nio y aspectos determinados de la clase. Es aconsejable colocar al nio al lado de un buen alumno, evitar que trabaje en grupos amplios de alumnos, fomentar la relacin afectiva con otros, establecer unas tutoras con chicos de mayor edad sobre l, favorecer y fomentar la tolerancia en clase. c) Clases de ayuda. De forma individualizada o en grupo reducido puede ser muy interesante el hacer asistir al nio a recuperacin a un aula de ayuda o bien a sesin de ayuda especializada para l a fin de recuperar los dficits en ciertas materias d) Una ayuda inestimable para el control y la ayuda hacia la mejora de estos nios es la agenda de control entre el tutor o maestro y los padres. Esta agenda tiene una clara aplicacin para el cruce de informacin sobre lo que el nio debe hacer, como lo debe hacer y qu es lo que ha hecho y cmo lo ha hecho permitiendo coordinar la ayuda de la escuela con la planificacin de ayuda que los padres apliquen en su casa.

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