ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 4, p. 513-521, out./dez.

2010 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

A efetividade da terapia de liberao posicional (TLP) em pacientes com cervicalgia

[I]

The effectiveness of posicional release therapy (PRT) in cervicalgia patients

Myria Karina Monteiro de Sobral[a], Priscila Gregrio da Silva [b], Ricardo Alexandre Guerra Vieira[c], Gisela Rocha de Siqueira[d]
Fisioterapeuta graduada na Faculdade Associao Caruaruense de Ensino Superior (ASCES), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: myria_sioterapia@yahoo.com.br [b] Fisioterapeuta graduada na Faculdade ASCES (Associao Caruaruense de Ensino Superior), Caruaru - PE, e-mail: priscilagregorio@yahoo.com.br [c] Mestre em Hebiatria pela Universidade de Pernambuco (UPE), Especialista em Pedagogia dos Esportes e Treinamento Esportivo, educador fsico e professor do curso de Educao Fsica da Faculdade ASCES (Associao Caruaruense de Ensino Superior), Caruaru, PE - Brasil, e-mail: rhandguerra@hotmail.com [d] Fisioterapeuta, professora adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Doutora em Sade da Criana e do Adolescente e Mestre em Sade Coletiva pela UFPE, Caruaru, PE - Brasil, e-mail: giselarsiqueira@gmail.com.br
[a]

[A]

[R]

Resumo
Introduo: A cervicalgia de origem mecnica uma disfuno musculoesqueltica que acomete nmero considervel de indivduos, trazendo prejuzos nas suas atividades de vida diria. Uma das ferramentas da Fisioterapia para o tratamento desta disfuno a Terapia de Liberao Posicional (TLP), mtodo de tratamento indireto que utiliza pontos sensveis e uma posio de conforto para solucionar a disfuno associada. Objetivo: Este estudo teve como objetivo comparar o nvel de dor, amplitude de movimento e fora muscular antes e aps a aplicao da TLP. Metodologia: Foi realizado um estudo analtico, intervencional e randomizado, composto por dois grupos de dez indivduos cada, um intervencional e um controle, formados por pacientes com diagnstico de cervicalgia que estiveram em atendimento na clnica-escola da ASCES. Resultados: Nos resultados observou-se que houve melhora estatisticamente signicativa no grupo da interveno teraputica em relao ao nvel de dor, amplitude de movimento e fora muscular aps a aplicao da TLP, apresentando um p < 0,05. Concluso: Diante dos resultados obtidos evidencia-se que a TLP uma tcnica ecaz
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e benca, podendo ser aliada aos tratamentos j existentes na disfuno msculo esqueltica em pacientes com cervicalgia. [P] Palavras-chave: Cervicalgia mecnica. Disfuno musculoesqueltica. Terapia de liberao posicional.
[B] Abstract
Introduction: Cervicalgia of mechanical origin is a musculoskeletal dysfunction that affects a lot of people in their daily lives. One of Physiotherapy tools to deal with it is Positional Release Therapy (PRT), an indirect methodology in which tender points and a comfortable position to cure the associated dysfunction are used. Objective: This studys objective was to compare the level of pain, the amplitude of movement and the muscular strength before and after performing PRT. Methods: It was examined following an analytic, interventional and randomized study where two groups, the interventional and the control, were composed of patients diagnosed with cervicalgia under the care of ASCES clinic-school. Results: The results showed a statistically signicant improvement in the therapeutic intervention group where examined variables were 100% accurate. Conclusion: Based upon our results, PRT has proven to be an efcient and benecial technique that can be used in already existing treatments of cervicalgia patients with musculoskeletal dysfunction.

[K]

Keywords: Mechanical cervicalgia. Musculoskeletal dysfunction. Posicional release therapy.

Introduo
A cervicalgia acomete um nmero considervel de indivduos, com uma mdia de 12% a 34% de uma populao adulta em alguma fase da vida, com maior incidncia no sexo feminino, trazendo prejuzos nas suas atividades de vida diria (1-4). Esta patologia raramente se inicia de maneira sbita, em geral pode estar relacionada com movimentos bruscos, longa permanncia em posio forada, esforo ou trauma. Tambm pode ser denida como uma dor localizada na parte posterior do pescoo e superior das escpulas ou zona dorsal alta, que no se acompanha de sinais caractersticos de radiculopatia (5-7). A Terapia de Liberao Posicional (TLP) vem avanando e se desenvolvendo continuamente a partir das contribuies de muitos mdicos e pesquisadores. um instrumento da sioterapia que visa a uma harmonizao no sistema musculoesqueltico, cujos princpios englobam tcnicas que aproximam origem e insero muscular passivamente (8, 9). Sua caracterstica principal o posicionamento especco dos segmentos corporais com a nalidade de aliviar a dor de pontos sensveis, os quais podem surgir em qualquer tecido somtico, como msculos, fscias, ligamentos, tendes, cpsula articular, sincondroses, suturas cranianas, peristeo e osso. Estes pontos podem ser identicados palpao sob a forma de ndulos pequenos (de 0,25 a 1,0 cm), geralmente localizados nos tecidos subcutneo, muscular ou fascial, provocando irritao tecidual, tenso muscular e dor. Assim, a nalidade da TLP beneciar o paciente no alvio das dores e espasmos musculares (9). H hipteses de que a tcnica atua favorecendo o equilbrio do tnus, pois parece afetar a atividade proprioceptiva inapropriada; a normalizao da tenso fascial, ocorrendo uma ao relaxante do tecido; diminuio da hipomobilidade articular, em virtude do relaxamento dos msculos e tecidos fasciais afetados; melhoria da circulao e reduo do edema, graas ao relaxamento das estruturas musculoesquelticas; reduo da dor, em resposta ao alvio do espasmo; e aumento da fora, uma vez que a tcnica restaura o tnus e a funo normal dos msculos envolvidos (9). Apesar de a literatura apontar inmeros benefcios da TLP no alvio da sintomatologia cervical, existem poucos estudos abordando esta temtica. Diante da problemtica apresentada, o seguinte trabalho
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de pesquisa foi desenvolvido, com o objetivo de comparar o nvel de dor, amplitude de movimento e fora muscular em pacientes com diagnstico de cervicalgia mecnica antes e aps a aplicao da TLP. Metodologia Trata-se de um estudo analtico, intervencional e randomizado desenvolvido com pacientes do sexo feminino, na faixa etria de 24 a 40 anos, com diagnstico de cervicalgia mecnica, que estiveram em atendimento na clnica escola da ASCES no perodo de 6 de agosto a 26 de setembro de 2008. A cervicalgia mecnica foi denida como dor referida na cervical associada tenso da musculatura adjacente e sensibilidade aumentada nos pontos sensveis identicados palpao, localizados na parte posterior do pescoo e superior das escpulas ou zona dorsal alta, e ausncia de sinais de radiculopatia ou qualquer patologia neurolgica e degenerativa (6). Foram excludos de estudo todos os pacientes com cervicalgia mecnica que estivessem em tratamento sioteraputico ou em uso de medicamentos anti-inamatrios, analgsicos ou miorrelaxantes no perodo do estudo ou por no mnimo seis meses anteriores, indivduos que apresentassem neuralgia cervicobraquial ou cervicobraquialgia, cervicalgia secundria osteoartrose, espodiliteanquilosante, espodilolistese, hrnia de disco, tumores ou qualquer outra condio patolgica que desencadeasse uma cervicalgia ou que impedisse a realizao da terapia de liberao posicional. Foram selecionados 20 pacientes para participarem do estudo, que por meio de sorteio foram alocados em dois grupos, um experimental e um grupo controle, que apresentaram o mesmo nmero de indivduos. Todos os pacientes foram avaliados inicialmente a partir de um questionrio elaborado pelos pesquisadores intitulado Avaliao dos distrbios cervicais. Este questionrio apresenta as seguintes variveis: presena de dor cervical nos ltimos meses, caractersticas sociodemogrcas (idade, escolaridade, posse de bens, renda), perl prossional (prosso, situao previdenciria), caractersticas da cervicalgia, durao do episdio (horas, um dia, um dia a uma semana, uma semana a um ms, > 1 ms), e conduta teraputica (consulta mdica, automedicao (medicao obtida sem receita ou aconselhamento mdico), tratamento sioteraputico ou no convencional (medicinas alternativas acupuntura, ervanria), autocuidado (massagem, correo postural), outros. Para a avaliao da intensidade da dor relatada pelos pacientes foi utilizada a Escala Visual Numrica (EVN), descrita por Sousa e Silva (10), que consiste numa escala graduada de zero (0) a dez (10), na qual zero signica ausncia de dor e dez, a pior dor imaginvel. Os participantes do estudo foram instrudos a marcar o nvel de dor sentido nos ltimos sete dias. Os sujeitos tambm foram submetidos a uma avaliao sioteraputica que incluiu anamnese, inspeo na postura em p (frontal, dorsal e lateral direito e esquerdo), palpao dos pontos sensveis dos msculos cervicais superciais, laterais e profundos (trapzio superior, esplnios, escalenos, esternocleidomastoideo, nucais, levantador da escpula e romboides), goniometria da coluna cervical e teste de fora muscular. Para esta avaliao os participantes foram orientados a estar com o trax e regio cervical desnuda, utilizando apenas uma faixa elstica para cobrir os seios (11). Para a palpao dos pontos sensveis, o paciente foi posicionado em decbito dorsal ou ventral numa superfcie rgida, com os membros inferiores etidos e os ps apoiados na mesa de exame. Foi realizada a palpao bilateral desses msculos e o indivduo foi instrudo a no realizar nenhuma contrao da musculatura cervical. Para a realizao da goniometria, os participantes da pesquisa foram posicionados sentados numa cadeira e o instrumento a ser utilizado foi um gonimetro da marca Trident. J para o teste de fora do paciente, foram avaliados os seguintes grupamentos musculares: exores, extensores, rotadores e inclinadores cervicais (12). A fora foi classicada em grau 5 (normal), grau 4 (bom), grau 3 (regular), grau 2 (precrio), grau 1 (atividade trao), grau 0 (nenhuma atividade). Aps a realizao de todas as avaliaes, o grupo experimental foi submetido ao tratamento da cervicalgia mecnica com dez sesses de Terapia de Liberao Posicional, realizadas trs vezes por semana.
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O primeiro procedimento da tcnica foi a identicao de pontos sensveis (PS) na musculatura cervical, por meio de uma digitopresso suave, e a classicao destes pontos em ordem decrescente de intensidade dolorosa. Aps a localizao dos OS, a tcnica era executada inicialmente no ponto de maior sensibilidade e, logo aps, nos pontos subsequentes. Para a liberao do PS de um determinado msculo, mantinha-se a presso sobre o ponto e em seguida a cervical do paciente era passivamente e lentamente colocada numa posio de conforto, a partir da aproximao da origem e insero do referido msculo. O posicionamento e a digitopresso era mantida por intervalo de 90 segundos e aps este tempo liberava-se a digitopresso e reposicionava-se a cabea do participante passivamente e lentamente at a posio neutra. Na mesma sesso, este procedimento era realizado em todos os PS encontrados na palpao e em cada ponto repetia-se a tcnica at se obter uma resposta mnima de alvio dos sintomas de 70% ao m da sesso, quando comparada ao incio desta (9). No grupo controle no foram realizados procedimentos sioteraputicos e nem procedimentos relativos estabilizao segmentar durante o perodo de estudo. Aps o trmino das dez sesses, foi realizada uma nova reavaliao sioteraputica nos dois grupos, para uma anlise das variveis em estudo. As variveis categricas foram apresentadas como frequncias e percentuais e as variveis contnuas como mdia e desvio padro (tcnicas de estatstica descritivas). Vericou-se a distribuio da normalidade para as variveis quantitativas por meio do teste Komogorov-Smirnov Z. Utilizou-se o teste t-Student pareado para analisar as diferenas do mesmo grupo; o teste t-Student no pareado foi considerado na anlise para comparaes entre o grupo controle e de interveno (tcnicas de estatstica inferencial). A vericao da hiptese de igualdade de varincias foi realizada por meio do teste F de Levene. Considerou-se o nvel de signicncia = 0,05. Os dados foram digitados na planilha Excel e o software utilizado para a obteno dos clculos estatsticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Scienc) na verso 13.0. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Associao Caruaruense de Ensino Superior (ASCES). Aps o trmino da coleta de dados e nalizao da pesquisa, os pacientes do grupo controle foram submetidos a dez sesses de TLP, de acordo com os mesmos princpios aplicados ao grupo experimental.

Resultados
Todos pacientes que foram selecionados para fazer parte dos grupos intervencional e controle completaram o perodo determinado para o tratamento, no havendo perda de segmento do estudo. Os participantes da pesquisa eram todos do sexo feminino (n = 20 / 100%), no faziam uso de medicaes e apresentavam o nvel de dor e tenso muscular aumentado, assim como mobilidade cervical e nvel de fora reduzida. Sessenta e cinco por cento (n = 13) das pacientes eram casadas e 35% (n = 7) eram solteiras. Observando a escolaridade, vericamos que 15% (n = 3) possuam ensino fundamental completo, 35% (n = 7) ensino mdio e 50% (n = 10) ensino superior. Quarenta por cento (n = 8) das pacientes avaliadas trabalhavam no setor administrativo, 25% (n = 5) na docncia, 15% (n = 3) no lar e 20% (n = 4) eram costureiras. A idade mdia no grupo experimental foi de 33,2 5,0 anos, apresentando como idade mnima de 25 anos e mxima de 40. Para o grupo controle, a mdia consistiu em 31,50 5,4 anos, com mnima de 24 e mxima de 39 anos de idade. Foram encontradas diferenas signicativas ao trmino do estudo nos dois grupos da anlise em relao dor, amplitude de movimento e fora muscular. Em relao anlise da dor, pela escala visual analgica, 100% das pacientes do grupo intervencional relataram melhora ao m do tratamento. Quanto ao grupo controle, 20% dos pacientes referiram diminuio da dor, 40% permaneceram e 40% pioraram. Na avaliao da fora, pelo teste de fora manual, no grupo intervencional 100% das pacientes apresentaram aumento do nvel de fora; j no grupo controle, todas as pacientes permaneceram no mesmo nvel. Em relao ADM, realizada por meio da goniometria, no grupo intervencional 100% das pacientes aumentaram os graus em todos os planos de movimento; j no grupo controle 20% diminuram sua ADM, 40% permaneceram e 40% aumentaram sua ADM, entretanto com pouca signicncia estatisticamente, com exceo do movimento de inclinao lateral direita.
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Vericou-se na Tabela 1 que, para as variveis da amplitude do movimento e nvel de dor, tanto o grupo controle quanto o de interveno no apresentaram diferenas signicativas ao incio do estudo, exceto para o movimento de inclinao lateral direita inicial (p < 0,014). Observou-se que para todos os movimentos nais houve diferena signicativa entre os grupos experimental e controle, assim como para o nvel de dor (p < 0,0001).

Tabela 1 - Distribuio da mdia e desvio-padro da amplitude de movimento e nvel de dor segundo grupo de interveno e controle. Caruaru, PE - Brasil, 2008
Grupo Variveis Interveno (n=10) mdiadp Flexo inicial Flexo nal Extenso inicial Extenso nal Rotao Direita inicial Rotao direita nal Rotao esquerda inicial Rotao esquerda nal Inclinao lateral direita inicial Inclinao lateral direita nal Inclinao Lateral esquerda inicial Inclinao lateral esquerda nal Nvel de dor inicial Nvel de dor nal* 33,904,48 56,5053,62 27,104,58 44,602,95 26,905,38 49,4049,40 26,007,19 49,801,98 18,903,87 33,802,61 21,503,80 34,302,58 9,300,823 1,200,92 Controle (n=10) mdiadp 34,605,35 35,306,09 27,006,20 27,304,88 30,403,53 30,903,35 26,705,81 27,106,29 22,902,60 24,802,57 22,602,87 24,303,23 9,200,79 9,400,51 0,317 (1) 9,454 (1) 0,041 (1) 9,596 (1) 1,71 (1) 13,651 (1) 0,239 (1) 10,870 (2) 2,71 (1) 7,756 (1) 0,729 (1) 7,640 (1) 0,277 (1) 24,600 (1) 0,755 0,0001* 0,968 0,0001* 0,103 0,0001* 0,814 0,0001* 0,014* 0,0001* 0,475 0,0001* 0,785 0,0001* T Valor de p

(*) Diferena signicante a 5%. (1) Por meio do teste t-Student com varincias iguais. (2) Por meio do teste t-Student com varincias desiguais.

Vericando-se as diferenas das mdias da amplitude de movimento dentro de cada grupo, observou-se que as diferenas estatisticamente signicativas residiram no grupo da interveno teraputica, destacando-se a exo e a inclinao lateral com as maiores mdias (p < 0,001). No entanto, o grupo controle apresentou a maior diferena no movimento de inclinao lateral direita (p = 0,038), como se observa na Tabela 2.
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Tabela 2 - Distribuio das diferenas pareadas da mdia e desvio-padro da amplitude de movimento e nvel de dor segundo grupo de interveno e controle. Caruaru, PE - Brasil, 2008
Diferena pareada Grupo Variveis Interveno (n=10) Media dp 22,60 2,01 17,50 3,83 22,50 6,96 23,80 6,47 14,90 1,37 12,80 1,75 8,1 0,31 t p(1) Controle (n=10) Media dp 0,70 2,49 0,30 2,94 0,50 2,46 0,40 2,17 1,90 2,47 1,70 2,40 0,20 0,78 t p(1)

Flexo inicial-nal Extenso inicial - nal Rotao direita inicial - nal Rotao esquerda inicial - nal Inclinao lateral direita inicial - nal Inclinao lateral esquerda inicial - nal Nvel de dor inicial nal

35,537 14,423 10,217 11,619 34,385 23,114 81,0

0,0001* 0,0001* 0,0001* 0,0001* 0,0001* 0,0001* 0,0001*

0,887 0,322 0,643 0,583 2,433 2,234 0,80

0,398 0,755 0,537 0,574 0,038* 0,052 0,443

(*) Diferena signicante a 5%. (1) Por meio do teste t-Student para amostras pareadas.

Discusso
A Fisioterapia dispe de vrias tcnicas manuais que podem proporcionar o alvio da dor, restabelecendo as propriedades estruturais e funcionais do tecido, e que tambm podem afetar o uxo de uidos, reduzindo as obstrues estruturais no interior do tecido. A TLP uma dessas tcnicas que tm mostrado resultados bastante satisfatrios e imediatos no alvio da dor em pacientes com cervicalgia (13-15). De acordo com os resultados do presente estudo, vericou-se reduo signicativa na dor e na tenso muscular e aumento na ADM e fora muscular dos pacientes com cervicalgia tratados com a TLP. Na cervicalgia mecnica, a transmisso da dor no paciente comea com a liberao de mediadores qumicos pr-inamatrios e vasoconstrictores, que estimulam os nociceptores, rgos sensoriais localizados na extremidade de pequenos neurnios no mielinizados ou levemente mielinizados, sensveis ao mnimo estmulo. Alm disso, a dor cervical tambm pode ser oriunda da tenso muscular que aparece em decorrncia do acmulo de cido ltico, em virtude do esforo repetitivo, posturas inadequadas ou contrao esttica mantida, o que pode levar ativao dos pontos sensveis e desencadear a formao de ndulos de tenso e provocar atividade reexa de dor mesmo sem a palpao (9, 16, 17, 18). De acordo com DAmbrgio (5), a posio de conforto mantida pela TLP, que consiste na aproximao de origem e insero muscular, promove a diminuio da ativao do fuso neuromuscular, reduo da tenso sobre o sistema miofascial e, consequentemente, o relaxamento muscular. Isto se d a partir da liberao das ligaes cruzadas colagenosas e da ruptura das ligaes eletroqumicas, reduzindo a estimulao dos receptores da dor. Por outro lado, a TLP envolve a digitopresso nas reas localizadas como pontos deagradores, usando um dedo polegar ou indicador, ou ainda um dedo mdio, reforado por outros dedos. Esta presso manual pode tambm induzir a analgesia por meio de um processo neurolgico chamado bloqueio sensorial. No bloqueio sensorial, o processamento e a percepo de uma modalidade sensorial podem ser reduzidos por um estmulo concomitante sobre o outro (13).
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Ao considerar a ADM, vericou-se no grupo intervencional um ganho estatisticamente signicante em todos os movimentos, o que no ocorreu no grupo controle. Estudos demonstram que aps o uso da TLP os msculos e os tecidos fasciais relaxam, o que parece reduzir a tenso periarticular, permitindo que a articulao se mova mais livremente, restaurando o movimento biomecnico adequado da articulao (9, 19). O ganho na amplitude de movimento referida conseguido pela liberao miofascial. Ao aproximar o tecido conjuntivo, que composto por colgeno e elastina, h uma diminuio da produo de colgeno. Logo, a quantidade de bras de elastina ser mais concentrada e armazenada em energia potencial e se transformar em energia trmica, que ir aquecer e liquefazer a substncia fundamental amorfa, transformandose depois em energia cintica, aumentando a amplitude de movimento do tecido conjuntivo, que retorna posio inicial (20-22). Em relao ao nvel de fora muscular, todos os pacientes submetidos TLP aumentaram o grau de fora. Esse fato acontece graas normalizao do equilbrio proprioceptivo e neural do tecido muscular e da remoo causada pela dor (23-26). A terapia de liberao posicional pode ajudar a restaurar o tnus e a funo normal dos msculos envolvidos, portanto, esta tcnica pode otimizar a ecincia biomecnica do msculo (9). Para Domenico (20), isso acontece porque a fscia ajuda a manter a fora muscular; logo, a liberao miofascial reduz a constrio e a dor sem comprometer a resistncia muscular. Foi constatado que aps a aplicao da tcnica de liberao no grupo intervencional, houve melhora quanto aos aspectos clnicos analisados no estudo, ou seja, dor, amplitude de movimento e fora muscular. Quanto ao grupo controle, que permaneceu durante todo o perodo de estudo sem tratamento, apresentou aumento nos nveis de dor pela EVA. Isto pode se dar em virtude da manuteno da tenso muscular, diminuio da mobilidade e encurtamento dos msculos cervicais, o que em longo prazo pode promover a reduo do nmero de sarcmeros (40% em poucos dias), edema excessivo e estase nos espaos dos tecidos, aumentando a dor e, consequentemente, diminuindo a amplitude de movimento e fora muscular (13, 27-30).

Consideraes nais
De acordo com os dados apresentados, foram observados resultados estatisticamente signicantes aps a aplicao da Tcnica de Liberao Posicional nos pacientes estudados no grupo da interveno teraputica, em relao diminuio do nvel de dor, aumento da amplitude de movimento e da fora muscular. Destaca-se, portanto, a importncia da utilizao da TLP como um procedimento aliado aos tratamentos de sioterapia convencional nas disfunes musculoesquelticas em pacientes com cervicalgia. Isto sugere a necessidade de a comunidade cientca investir em estudos sobre esta tcnica e sua introduo na rotina dos prossionais sioterapeutas em busca de solues para o tratamento de distrbios osteomusculares.

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Recebido: 19/03/2009 Received: 03/19/2009 Aprovado: 29/06/2010 Approved: 06/29/2010

Fisioter Mov. 2010 out/dez;23(4):513-21