UNIVERSIDAD MESOAMERICANA FISIOLOGIA I DRA.

ZULY CIFUENTES

INSUFICIENCIA RENAL

INTEGRANTES GRUPO #2 MENDEZ GRAMAJO, WILMER FIGUEROA PEREZ, JOSE MANUEL XUM DOMINGUEZ, CECIL MISHEL DE LEON, JUAN CARLOS LORENZO, MARIO DANILO AVILA, HELMER YOVANY

QUETZALTENANGO, MAYO 2010

INTRODUCCIN
Es de nuestro conocimiento que el rin es uno de los rganos mas importantes del cuerpo humano, ya que este cumple funciones importante y complejas como la formacin de orina y el equilibrio electroltico, el equilibrio cido-bsico, mantiene el volumen sanguneo y la presin arterial tambin y los mas importante la desintoxicacin sangunea. Los cambios en los solutos inicos de la sangre general en el organismo cambios en el medio interno que pueden llevar a una muerte si no son reguladas a tiempo, pero estos son regulados mediante mecanismos compensatorios, entre uno de los mas importantes en cuanto alteraciones hidroelectrolticas es el mecanismo renal, ya que este puede variar las concentraciones en sangre de agua y de solutos en la sangre de forma rpido por medio de la formacin de la orina. La unidad funcional y mas importante del rion es el tbulo urinfeo, siendo este una estructura muy contorneada que se encarga de la formacin de la orina, esta constituido por dos porciones que tienen desarrollo embrionario distinto. La nefrona se encuentra en alrededor de 1 millon a mas por cada rion, se encarga principalmente de la filtracin del plasma, reabsorcin de sustancias utiles para el organismo y de la excrecin de sustancias de desecho. Los riones normalmente utilizan el 22% del gasto cardiaco y son irrigados por las arterias renales, estas salen a la altura del disco situado entre Lq y L2; la arteria renal derecha pasa por atrs de la vena cava inferior, ambas arterias ingresan por el hilio y se dividen en tres ramas siendo esta la superior, inferior y posterior. Los nervios que inervan a los riones van junto con las arterias, los riones presentan una rica inervacin que es la continuacin de los plexos celiaco e intermesentrico, tambin las ramas directas de los nervios esplcnicos dorsales y lumbares. En los riones tambin pueden haber nefrologas entre las mas comunes se encuentra la insuficiencia renal que esta no es mas que la incapacidad de los riones par filtrar la orina. Se divide en dos ramas: insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crnica.

INSUFICIENCIA RENAL
Es la incapacidad de los riones para filtrar la orina. Esta enfermedad puede ser aguda, crnica o terminal en cuyo caso se ha comprometido tanto la salud de los riones que enfermo precisar de un trasplante o de una dilisis para particularmente un envenenamiento de la sangre, llamado uremia, que se produce por acumulacin de productos nitrogenados de la urea que deberan haber sido expulsados a travs de la orina. SINTOMAS Poca orina en la miccin Acumulacin de lquidos en las piernas, tobillos o cuerpo Picor en la piel Vmitos Dolor de cabeza Delgadez Falta de animo corporal CAUSAS Las principales causas que pueden producir insuficiencia renal son: Enfermedades como: o Diabetes o Clculos del rion o Inflamacin de la prstata o Crisis hipertensivas o Tumores o Infecciones bacterianas no tratatadas como Gonorrea

Traumatismos

o Golpes o Cadas o Accidentes en el trabajo o Actividades deportivas Ingestin de medicamentos o productos txicos o Algunos medicamentos, especialmente el abuso de Analgsicos o antiinflamatorios Productos toxicos

TRATAMIENTO

Hemodilisis: consiste en filtrar el exceso de lquidos y las sustancias txicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro peridicamente. Es necesario recurrir a ella cuando los riones ya no son capaces de eliminar los desechos y el exceso de lquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantener sano al paciente. o Proceso: la sangre del paciente se conduce entubada desde el organismo hasta una mquina llamada rin articial en la que pasa a travs de un filtro de limpieza en el que se produce el intercambio entre el lquido del dializador y la sangre, recogiendo las sustancias txicas de la sangre y aportando otras beneficiosas y retorna de nuevo al cuerpo. A semejanza de los riones sanos, la dilisis permite: Eliminar las sustancias txicas, la sal y el agua en exceso del organismo. Mantener el nivel adecuado de ciertas sustancias qumicas en la sangre. Contribuye a controlar la presin sangunea.

Para que la sangre llegue al dializador, es necesario establecer un acceso vascular o entrada a los vasos sanguneos, para lacual es necesaria una intervencin local de ciruga menor. Existen 3 posibilidades:

1. Las mas habitual es la realizacin de una fstula, uniendo una vena y una arteria del antebrazo. Siendo este el mtodo mas seguro que dura mas tiempo y tiene menos complicaciones. 2. Cuando no es posible realizar la fstula con los vasos del propio paciente, se implanta un injerto, un vaso artificial que une la arteria y vena del paciente. 3. La tercera posibilidad temporal es la utilizacin de catteres externos, pero presenta mayor riesgo de complicaciones por lo que tienen carcter transitorio.

Los tratamientos de hemodilisis duran unas cuatro horas, y se realizan tres veces por semana; siendo el tiempo necesario para cada sesin y dependiendo de:

El grado de funcionamiento de los riones. De la cantidad de lquido retenido entre una sesin y otra. El peso, estado fsico y situacin de salud del paciente. El tipo de rin artificial que se utiliza.

Es posible que cuando se comienza la dilisis le resulten molestas las agujas que se introducen en la fstula o injerto al paciente. La aparicin como calambres, dolores de cabeza, nuseas o mareos, pueden iniciar la necesidad de ajustar la velocidad de la dilisis.

Uno de los aspectos ms importantes, como en todo tipo de tratamientos que exigen ir a un centro sanitario con frecuencia, para someterse a sesiones de tratamiento, es planificar y organizar las tareas diarias y el trabajo de acuerdo al calendario de sesiones. Esta recomendacin tiene especial importancia si, por necesidades laborales o personales, debe de viajar. La preparacin anticipada de las citas de las sesiones, la puntualidad al acudir a las mismas, la realizacin de las tareas cotidianas con tiempo, la dedicacin necesaria al cuidado personal y a la alimentacin, le harn ms tolerable los inconvenientes de las sesiones de dilisis. DAILISIS PERITONEAL o Es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico... Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo. Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las necesidades de cada nio. La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...). La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian: tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina

el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos

La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica. Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC). A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA): o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente o La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica o Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio. o Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) o Se utiliza con pacientes no hospitalizados o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas o Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad o Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo o Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC): Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.

Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin o CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de: Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...) Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuroperitoneal o intraperitoneal Ciruga abdominal reciente Infeccin o celulitis de la pared abdominal Peritonitis Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta) Pacientes en shock o PROCEDIMIENTO Insercin del catter: El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que se evitara este lugar y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo. Tipos de catter: El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal. De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa.

o COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la

dilisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos. Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO2. Puede prevenirse tambin con recambios con poco volumen. Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal. Obstruccin o mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles: obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente. Se revisara el circuito en busca de los dos primeros. obstruccin de la lnea de salida producida por: o cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al lquido de dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica). o estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, se dara, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal. o malposicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie. Sangrado del punto de insercin: si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si es leve, se puede favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro. Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para

prevenirlo, se realizaran las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos. Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas. Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter. Perforacin intestinal: suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosa. Fugas alrededor del catter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo. Extravasacin del lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis. Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin. Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin. Hipoproteinemia: se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del peritoneo. Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina al nio.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un sndrome clnico caracterizado por la alteracin sbita del funcionamiento del rin con una brusca reduccin de la velocidad del filtrado

glomerular. Las ms significativas son la azohemia y la oliguria de progreso rpido que aparecen en personas cuyo estado previo de salud era normal o como complicacin grave de ciertas afecciones crnicas de este rgano. Este sndrome se caracteriza clnicamente por la disminucin rpida, la retencin de productos de desecho nitrogenados en sangre y la alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, incluso puede estar acompaado por oliguria o anuria. Por lo general es asintomtica y se diagnostica cuando un examen de laboratorio revela aumento de urea y creatinina en plasma. CLASIFICACION La insuficiencia renal aguda se clasifica como pre-renal, renal o post renal, pero en general se prefiere calificarla como aguda slo en aquellos casos en que evoluciona con enfermedad parenquimatosa y cambiar los trminos de insuficiencia pre-renal o post -renal por el de retencin nitrogenada de origen pre-renal o post-renal, ya que en ambas situaciones slo se encuentran alteraciones funcionales sin lesin parenquimatosa y, por lo tanto, son rpidamente reversibles si se corrigen las causas que las desencadenan FISIOPATOLOGA IRA prerrenal: se dice que el tipo mas comn de IR, esta se da cuando existe una hipoperfusin renal sin afectar la parnquima renal; cuando la hipoperfusin es leve o moderada se generan una serie de mecanismo compensadores, pero cuando es grave, existe una gran posibilidad de generar lesiones en el parnquima, lo cual lleva a una IRA intrnseca. La noradrenalina, la angiontensina II y la ADH actan simultneamente para mantener laperfusin cerebral y cardiaca, e inducen la vasoconstriccin en zonas poco importantes como en las extremidades, los msculocutneos y esplcnicos, incluso reducen la perdida de sal por las glndulas sudorparas y favorecen la reabsorcin de sal y agua en el tbulo proximal. La hipoperfusin renal estimulara la liberacin de renina y por tanto la secrecin de aldosterona, al cual aumenta la reabsorcin de Na en el tbulo distal. La disminucin de la velocidad del flujo en la luz tubular favorecer la reabsorcin de agua, aun en ausencia de ADH; es posible que la redistribucin del flujo sanguneo en la corteza externa a la interna facilite la retencin de sodio a agua. IRA intrnseca: esta puede complicar varios trastornos que afectan al parnquima renal, se divide de acuedo a las causas en: Enfermedades de los grandes vasos renales. Enfermedades de la microrregulacin renal y glomrulos. Enfermedades tbulointersticiales.

IRA isqumica Esta se da a causas de una hipoperfusin que induce la necrosis de clulas parenquimatosas, especialmente del apitelio tubular, una vez regulado la perfusin renal se demora alrededor de 1 a 2 semanas para regenerar las clulas tubulares. La fase de inicio constituye el periodo de hipoperfusin renal que evoluciona en lesin isqumica y dura alrededor de unas cuantas horas hasta algunos das. El filtrado glomerular disminuye a causa de disminucin del flujo sanguneo renal, obstruccin por cilindros compuestos por clulas epiteliales y detritos necrticos derivados del epitelio tubular isqumico y por escape retrgado del filtrado glomerular por el epitelio tubular daado. La fase de recuperacin constituye al periodo en el cual las clulas del parnquima renal se regeneran, en especial las clulas del epitelio tubular y el retorno progresivo del filtrado glomerular a niveles normales. IRA posrenal Es la obstruccin del flujo de orina en cualquier punto desde el conducto colector hasta la uretra puede producir oliguria o anuria, con el comienzo agudo de la obstruccin del rin responde de la misma forma como si hubiera hipoperfusin renal, el ndice de filtracin glomerular desciende, el Na se reabsorbe vidamente y la orina se concentra con el tiempo o el comienzo ms gradual de la obstruccin. En la mayora de los pacientes la obstruccin hace que halla retencin del Na, el cual ser eliminado por diuresis, en una minora de los pacientes la obstruccin genera dao tubular, el cual produce la perdida del Na durante el periodo posobstructivo. Si la obstruccin estuvo por un tiempo considerable, provocara la retencin de urea, el cual ser eliminado por diuresis una vez se elimina la obstruccin; aunque tambin puede hacer que el tbulo distal se vuelva insensible a al ADH con lo cual se eliminaran grandes cantidades de agua por la misma diuresis.

DIAGNOSTICO Su certeza se fundamenta en: a) Anamnesis cuidadosa y exploracin fsica b) Anlisis de laboratorio

c) Otras pruebas funcionales Entre los anlisis de laboratorio, los ms importantes son el uroanlisis, los electrolitos en sangre y orina, la creatinina srica y el nitrgeno urico sanguneo (comnmente denominado BUN, blood urea nitrogen). La presencia de hemates en la orina indica la existencia de glomerulonefritis; la deteccin de cilindros glomerulares de color castao y de clulas epitaliales orienta el diagnostico hacia una necrosis tubular; un sedimento probre en elementos debe hacer pensar en la posibilidad de una obstruccin.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Pre-renales o Contraccin del volumen del lquido extracelular o Insuficiencia cardiaca congestiva o Hipotensin Renales o Necrosis tubular aguda o Varias Glomerulonefritis aguda Hipertensin maligna Vasculitis Nefropat+ia por cido rico Sndrome urmico Post-operatoria Nefotoxicidad Eclampsia, sepsis

o Post-renales

Obstruccin de los urteres (clculos, cogulos, compresin extrnseca) Obstruccin vesical (hipertrofia prosttica, carcinoma)

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Existen casos de IRA que no son muy comunes entre ellos: Interrupcin del sistema de drenaje urinario: esta se da cuando los riones se drenan en algn tejido, el cual reabsorbe la orina; ya que estos funcionan correctamente, la reabsorcin de la orina genera un efecto recirculacin que produce azoemia, acidez e hipercalemia; ya que la orina no se drena al exterior, se puede observar oliguria o anuria. Necrosis Cortico Renal: esta es producida por la muerte celular de las clulas de la corteza del rin, lo mas probable es que genere una anuria completa y tambin cierto grado de IR permanente. Infarto Renal: este puede deberse a una interrupcin aguda de la perfusin renal, o por trombosis venosa renal aguda total, el infarto renal esta acompaado de anuria, esta es capaz de ocluir el flujo arterial renal formando mbolos o cogulos en estas. Aunque este tipo de IR es irreversible, la falta de irrigacin sangunea por las arterias mayores hace que los vasos sanguneos capsulares proporcionan la suficiente sangre como para mantener vivas a las clulas del rin. Sndrome Hepatorrenal: tambin conocido como oliguria y a la azoemia progresiva en pacientes con severa disfuncin heptica; los pacientes muestran severa ictericia y ascitis, no son hipotensos y no presentan otra causa evidente de IR.

TRATAMIENTO RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN PRE-RENAL No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es secundaria a un proceso isqumico renal asociado con hipovolemia y bajo gasto cardaco.

Si hay hipovolemia por hemorragia aguda, la prdida se corrige con transfusiones sanguneas; si es debida a deshidratacin de otro origen, se repone el volumen vascular con solucin salina normal, lactato de Ringer o soluciones coloidales. Si despus de haber corregido la hipovolemia no se obtienen volmenes urinarios adecuados (ms de 30 ml/hora) se administra furosemida en dosis inicial de 20 mg IV. Cuando la retencin nitrogenada se asocia con bajo gasto cardaco el manejo se dirige hacia la correccin de la causa que puede ser insuficiencia cardaca congestiva, shock cardiognico, arritmia severa o taponamiento cardaco. Algunos fenomenos vasculares como el aneurisma abdominal, la trombosis de arteria o vena renales tambin ameritan tratamiento dirigido a corregir la causa. Si se sospecha isquemia renal por vasoconstriccin esplcnica, como acontece en el sndrome hepato-renal, se asocia al manejo la dopamina en dosis dopaminrgicas no superiores a 8 microgramos/kg/min. El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostticas secundarias a la falla renal. Manejo nutricional. Se da un alto aporte de caloras para evitar el catabolismo protico (100 - 150 g de carbohidratos al da); las protenas se restringen a 0.5 g/kg/da y los lpidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40 kcal/da. Esto se logra por va oral, parenteral o por sondas enterales. Manejo de electrolitos. Si existe hiperkalemia se aplican 300 ml de dextrosa al 10% en A.D. con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos. Manejo hdrico. Se instaura un estricto control de lquidos administrados durante las 24 horas siguiendo el esquema: Manejo anti-infeccioso. La infeccin es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta hipotensin, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enrgico basado en el uso racional y conveniente de los antibiticos. Manejo con hemodilisis. Est indicado bajo las siguientes premisas: 1. La creatinina srica es superior a 10 mg/dl 2. La hiperkalemia no cede al manejo mdico 3. La anuria persiste despus de 24 horas 4. Sepsis 5. Acidosis metablica severa

RETENCION NITROGENADA DE ORIGEN POST-RENAL Su origen se encuentra en la obtruccin, a cualquier nivel, del aparato urinario. Su deteccin debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA. La obstruccin se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los volmenes urinarios varan intermitentemente y sin relacin con los lquidos administrados. El manejo se dirige a eliminar la obstruccin .

COMPLICACIONES

Insuficiencia renal crnica (prolongada) Dao al corazn o al sistema nervioso Enfermedad renal en estado terminal Hipertensin arterial Prdida de sangre en los intestinos

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Este es un proceso fisiopatolgico con mltiples causas, cuyas consecuencias es la prdida inexorable del nmero y funcionamiento de nefronas, que a menudo termina en una insuficiencia renal terminal (IRT); siendo este un estado en la que se ha producido la prdida irreversible de la funcin renal endgena, como para que el paciente dependa permanentemente de tratamiento sustitutivo renal, para evitar asi la uremia. Que es el sndrome clnico o analtico que refleja la disfuncin de todos los sitemas orgnicos.

FISIOPATOLOGA

Esta implica unos mecanismo iniciadores especficos de la causa, asi como una serie de mecanismo progresivos que son una consecuencia comn de la reduccin de la masa renal; esto causa hipertrofia estructural y funcional de las neuronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora esta medida por molculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento y se debe inicialmente a una hiperfiltracin adaptadora, a su vez medida por el aumento de presin y el flujo de capilares glomerulares.

Excrecin de productos de desecho: esto tiene lugar sobre todo en la

filtracin glomerular; y se mide la urea y Creatinina como ndices de haber una retencin de productos de desecho. La urea es filtraba libremente y reabsorbida por difusin pasiva dependiendo de la velocidad del flujo urinario. La retencin de productos de desecho nitrogenados esta asociado con cefales, nauseas, vmitos, urohidrosis cristalina, alteracin de la funcin plaquetaria, menor produccin y sobrevida de los eritrocitos, serositis, neuropatas y funcin endocrina normal. Volumen: un descenso del IFG reduce la carga filtrada de Na, siendo la ingesta de Na constante, por tanto para que se mantenga el balance del Na, debe excretarse una mayor proporcin de Na, para que esto pueda ocurrir el porcentaje de Na filtrado reabsorbido debe diminuir. Es probable que se incluya una diuresis osmtica con hiperperfusin de los nefrones remanentes favorecer a la excrecin de Na.
Tonicidad: en un rin con diuresis osmtica con urea y con una capacidad

limitada de reabsorber cloruro de sodio, el gradiente intersticial medular estar reducirdo; se altera la produccin y la reabsorcin de agua libre producindose una isostenuria.

EFECTOS SISTEMTICOS DE LA IRC

Hematopoytico: al perderse masa renal disminuye la produccin de eritropoyetina, por la cual se reduce la produccin de eritrocitos; adems las toxinas urmicas reducen la produccin de eritrocitos en forma directa y acortan la vida de las mismas. Cardiovascular: hipertensin es una complicacin comn de la IRC la cual puede resultar de la excesiva produccin de renina, aunque en la mayora

se da por una hipervolemia. La presencia de esta, as como una mayor incidencia de hipertrigliceridemia, contribuye a la aceleracin de aterosclerosis.

Neurolgico: debido a las toxinas urmicas se puede observar disfuncin del sistema nervioso central asi como neuropata perifrica. Musculo esqueltico: puede dar anomalas como una ostetis fibrosa generalizada, esto como consecuencia de hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, como resultado de produccin insuficiente de 1,25dihidroxivitamina D3. Endocrino: la disfuncin mas importante es el desarrollo de la inolerancia a los hidratos de carbono, como consecuencia de un aumento de la resistencia de los tejido perifricos a la accin de la insulina o de aumento del glucagn plasmtico. Gastrointestinal: son comunes las nauseas y vmitos, el aumento de las toxinas urmicas ha registrado pancreatitis; las lceras ppticas y la ulceracin colnica contribuyen a la anemia. Inmunolgico: la respuesta de hipersensibilidad retardada est disminuida por la uremia. Pulmonar: la uremia genera serositis en la pleura, la pleuritis urmica puede ser hemorrgica y se produce con perocarditis o sin ella; tambin puede producirse una neumonitis urmica. Cutneo: la piel se encuentra hiperpigmentada por melanina, aunque no se conocen estos mecanismos; otra de las complicaciones puede ser el prurito, debido en parte por el depsito de cristales de urea en los folculos drmicos y por parte del hiperparatiroidismo secundario.

SINTOMAS

Los sntomas iniciales pueden ser los siguientes:

Fatiga. Hipo frecuente. Sensacin de malestar general. Picazn generalizada (prurito).

Dolor de cabeza. Nuseas, vmitos. Prdida de peso involuntaria.

Los sntomas tardos pueden ser los siguientes:

Sangre en el vmito o en las heces. Disminucin de la lucidez mental, incluyendo somnolencia, confusin, delirio o coma. Disminucin de la sensibilidad en las manos, los pies u otras reas. Tendencia a la formacin de hematomas o sangrado. Aumento o disminucin del gasto urinario. Calambres o fasciculaciones musculares. Convulsiones. Cristales blancos en y sobre la piel (escarcha urmica).

Otros sntomas que tambin pueden estar asociados con esta enfermedad son:

Piel anormalmente oscura o clara. Agitacin. Aliento fuerte. Miccin excesiva durante la noche. Sed excesiva. Hipertensin arterial. Prdida del apetito. Anomalas de las uas. Palidez.

SIGNOS Y EXAMENES

Se puede presentar hipertensin arterial de leve a severa. Un examen neurolgico puede mostrar polineuropata y es posible que se escuchen sonidos anormales del corazn o de los pulmones con un estetoscopio. Un anlisis de orina puede revelar protena u otras anomalas. Un anlisis de orina puede mostrar resultados anormales desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los sntomas.

Niveles de creatinina que aumentan de manera progresiva. Nitrgeno ureico en sangre(BUN) que aumenta de forma progresiva. Capacidad de eliminacin de la creatinina que disminuye de manera progresiva. Examen de potasio que puede mostrar niveles elevados. Gasometra arterial y anlisis bioqumico de la sangre que pueden revelar acidosis metablica.

Los signos de insuficiencia renal crnica, incluyendo el hecho de que ambos riones estn ms pequeos de lo normal, pueden observarse en los siguientes exmenes:

Tomografa Computacional abdominal. Resonancia magntica abdominal. Ecografa abdominal. Radiografas de los riones y del abdomen.

Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:

Eritropoyetina. Hormona paratiroidea. Gammagrafa renal.

Examen de magnesio en suero. Cilindros urinarios.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Nefropata diabtica Nefropatas vasculares Glomerulonefritis Enfermedades qusticas Neuropatas intersticiales

COMPLICACIONES

Anemia. Taponamiento cardaco. Cambios en el metabolismo de la glucemia. Insuficiencia cardaca congestiva. Disminucin en el funcionamiento de los glbulos blancos. Disminucin en la respuesta inmunitaria. Disminucin de la libido, impotencia. Demencia. Anomalas en los electrolitos incluyendo la hipercaliemia. Encefalopata.

Enfermedad renal en estado terminal. Fracturas. Hemorragia. Hipertensin arterial. Aumento de las infecciones. Trastornos articulares. Inflamacin del hgado (hepatitis B, hepatitis C). Insuficiencia heptica. Prdida de sangre del tracto gastrointestinal. Aborto espontneo, irregularidades menstruales, esterilidad. Dao neurolgico. Pericarditis. Neuropata perifrica. Disfuncin plaquetaria. lceras. Convulsiones. Piel reseca, picazn/rascado con infeccin de piel resultante. Debilitamiento de los huesos.

TRASPLANTE DE RION
Consiste en una ciruga para colocar un rin sano en una persona con insuficiencia renal. Se necesita de un rin donado para poder reemplazar el trabajo previamente realizado por los riones del paciendo; este puede provenir de

Un donante familiar vivo. Un donante no emparentado con el receptor. Un donante muerto, que no haya tenido una enfermedad renal crnica.

El rin sano se transporta en agua fra con sal que preserva el rgano hasta por 48 horas; esto le da a los mdicos tiempo para llevar a cabo pruebas de compatibilidad de la sangre y el tejido del donante y del receptor antes de la operacin.

PROCEDIMIENTO PARA UN DONANTE VIVO

Se le aplicara anestesia general antes de la ciruga, lo cual significa que estar dormido y no sentir dolor; el procedimiento sola requerir una incisin quirrgica grande, actualmente los cirujanos pueden emplear una incisin quirrgica corta.

PROCEDIMIENTO PARA EL RECEPTOR

Se le aplicara anestecia general antes de la ciruga; el cirujano hace una incisin en el rea abdominal inferior.

El cirujano coloca el nuevo rin dentro de la parte baja del abdomen. Se conectan la arteria y la vena del nuevo rin a la arteria y la vena en la pelvis. La sangre circula a travs del nuevo rin, el cual produce orina exactamente como lo hacan sus propios riones cuando estaban sanos. Luego se conecta a la vejiga el conducto que transporta la orina (uretra). Los riones propios se dejan en el lugar, a menos que estn causando hipertensin arterial, infecciones o que sean demasiado grandes para su cuerpo. Luego, se cierra la herida.

POR QU SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO?

La enfermedad renal terminal se presenta cuando los riones ya no eliminan desechos y exceso de lquidos ni controlan los electrolitos (como el sodio y el potasio) y minerales. Tampoco vuelven ya a producir hormonas que mantengan los huesos fuertes y la sangre saludable. Como resultado, los desechos dainos se acumulan en el cuerpo. La presin arterial puede elevarse, y el cuerpo puede retener el exceso de lquidos y no producir suficientes glbulos rojos. Un trasplante de rin puede no recomendarse si el paciente tiene:

Ciertas infecciones, como por ejemplo TB u osteomielitis Dificultad para tomar los medicamentos varias veces cada da por el resto de su vida Enfermedad heptica, cardiopata o neumopata Otras enfermedades potencialmente mortales Antecedentes de cncer Infecciones, como hepatitis, que se consideren activas Tabaquismo, consumo de alcohol o drogas u otros hbitos riesgosos del estilo de vida

RIESGOS Los riesgos de cualquier anestesia son:

Problemas respiratorios Reacciones a los medicamentos

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Sangrado Infeccin

Otros riesgos relacionados con el procedimiento abarcan:

Cogulos de sangre (trombosis venosa profunda) Ataque cardaco o accidente cerebrovascular

Infecciones de heridas Efectos secundarios de los medicamentos utilizados para prevenir el rechazo al trasplante, incluyendo:
o o

aumento del riesgo de infecciones dao al hgado u otros rganos

ANTES DEL PROCEDIMIENTO Una vez que el mdico lo remite a un centro de trasplantes, el equipo que realiza dichos trasplantes lo evaluar y examinar. Ellos necesitan verificar que el donante cumpla con los requisitos para el trasplante de rin. El paciente tendr varias visitas en el curso de varias semanas o incluso meses y adems necesitar que le saquen sangre y le tomen radiografas. Los exmenes que se hacen antes del procedimiento abarcan:

Histotipado y determinacin del grupo sanguneo para ayudar a verificar que su cuerpo no vaya a rechazar el rin donado Exmenes de sangre o de la piel para verificar si hay infecciones Exmenes del corazn como una electrocardiografa, ecocardiografa o cateterismo cardaco Exmenes para buscar cncer precoz

Igualmente ser necesario considerar uno o ms centros de trasplantes para determinar cul es el mejor para el paciente.

Preguntar al personal del centro cuntos trasplantes llevan a cabo cada ao y cules son las tasas de supervivencia. Comparar estos nmeros con los de otros centros de trasplantes. Preguntar por grupos de apoyo que tengan disponibles y el tipo de viticos y modalidades de alojamiento que ofrecen.

Si el equipo de trasplantes cree que el paciente cumple con los requisitos para un trasplante de rin, lo pondrn en una lista de espera nacional.

Su lugar en una lista de espera depende de muchos factores. Los factores claves abarcan el tipo de problemas renales que tenga, la

gravedad de su cardiopata y la probabilidad de que el trasplante vaya a ser exitoso. El tiempo que usted permanece en una lista de espera por lo regular NO es un factor que determine la prontitud con la cual le conseguirn un rin, excepto posiblemente con los nios.

La mayora, pero no todos los pacientes que esperan un trasplante de rin estn con dilisis. Mientras el paciente esta esperando un rin, debe seguir estos pasos:

Sequir cualquier dieta que su equipo de trasplantes le recomiende. No beber alcohol. No fumar. Mantener su peso en el rango que se le haya recomendado. Seguir cualquier programa de ejercicios recomendado. Tomar todos los medicamentos como se los hayan recetado. Reportar cambios en sus medicamentos y cualquier problema mdico nuevo o que est empeorando al equipo de trasplantes. Asistir a las citas mdicas de control con su mdico regular y el equipo de trasplantes. Verificar que el equipo de trasplantes tenga los nmeros de telfono correctos, de manera que le puedan avisar inmediatamente si hay disponibilidad de un rin. Asegrese, no importa a donde usted vaya, que lo puedan contactar rpida y fcilmente. Alistar todo con anticipacin para ir al hospital.

PRONOSTICO Casi toda persona siente que tiene una mejor calidad de vida despus del trasplante. Para aquellas personas que reciben un rgano bastante compatible, hasta el 90% an estn vivos despus de un ao y ms del 70% an estn vivos despus de 5 aos. Aqullos que reciben un rin de un donante vivo emparentado tienen mejor pronstico que los que lo reciben de un donante fallecido. Las personas que reciben un rin trasplantado pueden rechazar el nuevo rgano. Esto significa que su sistema inmunitario toma al nuevo rin como una sustancia extraa y trata de destruirla. Con el fin de evitar el rechazo, casi todos los receptores de trasplante de rin tienen que tomar

medicamentos que inhiban su respuesta inmunitaria por el resto de sus vidas, lo cual se denomina terapia inmunodepresora. Aunque el tratamiento ayuda a prevenir el rechazo al rgano, tambin pone a los pacientes en mayor riesgo de infeccin y cncer. Si el paciente toma este medicamento, necesita hacerse regularmente exmenes de deteccin para cncer. Los medicamentos tambin pueden causar hipertensin arterial y colesterol alto e incrementar el riesgo de padecer diabetes. Un trasplante de rin exitoso requiere un control cuidadoso por parte del mdico y el paciente tiene que tomar siempre el medicamento de acuerdo con las instrucciones.

BIBLIOGRAFA

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