TRASTORNO DEL ANIMO Y DUALIDAD

Dr. Juan Luis Lorca Tobar

Trastorno Bipolar y Dualidad

Afecciones crnicas de cambios de nimos, pensamiento y conducta caracterizadas por un curso irregular de episodios agudos, elevada frecuencia de sintomatologa subsindromtica entre cada episodio y afecciones comorbidas que provocan consumo AOD y se agravan por ello.

Trastorno Bipolar
Enfermedad caracterizada por alternancia de perodos de depresin normalidad y mana Fase depresiva severa como cualquier otra depresin. Sin tratamiento muchos pacientes bipolares intentan suicidio. Inicio en los 20 aos y afecta por igual a hombres y mujeres Probable origen gentico. Toxicidad de estimulantes o psicodlicos semejan trastorno bipolar. Adictos oscilan de mana a depresin segn accin de droga, ambientes y sus sentimientos y creencias subconscientes

Generalidades en Trastorno Bipolar

Comorbilidad de Trastorno Bipolar y abuso de sustancias alcanzara hasta el 60%. Mayor incidencia de mana disfrica, hospitalizacin e inicio precoz de problemas del nimo. Episodios de mana franca no son frecuentes. La hipomana, hiper-irritabilidad y ciclacin rpida son comunes. Inestabilidad del nimo es secuela comn del uso de drogas y de la adiccin en s misma.

Trastornos Unipolares y Bipolares

MANA Trastornos Unipolares Depresin mayor (EDM) NO Trastorno distmico NO Trastornos Bipolares Bipolar I Bipolar II Ciclotimia Bipolar SOE O Bipolar SOE HIPOMANA DEPRESION (EDM)

NO

NO

SI 1-2 aos de duracin, sin EDM completo, tristeza o desanimo cronico Usual, pero no requerido SI 1-2 aos, sin EDM completo, con frecuencia animo alto e inestable. Puede experimentar EDM, a menudo sntomas depresivos. SI

SI NO NO NO NO

SI SI SI SI Algunos sntomas de hipomana

EDM: episodio depresivo mayor; SOE: sin otra especificacin

Especificadores de Curso del DSM IV

Ciclos rpidos 4 o ms episodios en un periodo de un ao Aparicin de mana, hipomana o depresin en las 4 semanas que siguen al parto En el curso de varios aos casi todos los episodios suelen comenzar (y terminar) en la misma poca todos los aos

Comienzo en el posparto

Patrn estacional

Trastorno Bipolar
Farmacoterapia Estabilizadores del nimo a usar: Carbonato de litio: eleccin en mana. Estabiliza estado manaco y adhesin tratamiento. Acido Valproico Carbamacepina Oxcarbacepina

Factores de Riesgo en trastorno Bipolar

Alcohol Uso de drogas Suspensin brusca de medicamentos Agentes antimana Antidepresivos Antioliticos Trastorno del sueo Perdida de red de apoyo Distorsiones cognitivas Conflicitiva interpersonal Transicin de roles Expresin de emociones negativas Viajes a travs de usos horarios Estrs

Factores de Proteccin en trastorno Bipolar

Uso de medicamentos profilcticos Abstinencia de Alcohol Abstinencia de drogas Horario estructurado Horarios regulares de sueo y vigilia Red de apoyo Profesionales Familia Amigos Psicoterapia Nutricin adecuada

Trastorno Bipolar
Farmacoterapia
ANTICONVULSIVANTES DE LTIMA GENERACIN: Lamotrigina. Gabapentina. Topiramato CARACTERSTICAS Promisorios Esperar mayor uso Medicar inestabilidad del nimo

Episodios del trastorno bipolar

Tipo de Episodio
Hipomana

Estado anmico
Elevado, feliz, eufrico, expansivo, irritable

Duracin
Al menos 4 das con tres o ms sntomas presentes.

Sntomas
Aumento de autoestima/grandiosid ad Disminucin de necesidad de sueo Verborreco Taquipsiquia/ideofug alidad Hiperactividad dirigida a metas Agresin psicomotriz Conductas riesgosas

Episodios del trastorno bipolar

Tipo de Estado Episodio anmico
Mana Elevado, feliz, eufrico, expansivo, irritable

Duracin
Al menos una semana con 3 o ms sntomas. Cualquier duracin en hospitalizado.

Sntomas
Aumento de autoestima/grandiosida d Disminucin de necesidad de sueo Verborreco Taquipsiquia/ideofugal idad Hiperactividad dirigida a metas Agresin psicomotriz Conductas riesgosas

Episodios del trastorno bipolar

Tipo de Episodio
Mixto

Estado anmico

Duracin

Sntomas
Sntomas presentes que cumplen criterios tanto de mana como de depresin

Ambos estados Al menos 1 de humor altos y semana con bajos descritos sntomas. Casi todo el da/casi todos los das.

Caractersticas emergencia psiquitrica

Provenientes del paciente 1. Negativas: violencia, riesgo suicida, poca o nula cooperacin 2. Positivas: vulnerabilidad de defensas, movilizacin activa de familiares Generadas del equipo 1. Aptitudes especiales que permitan a integrantes alto espritu de trabajo y evitar relajacin de normas, abandono y dao emocional Surgidas del tipo de trabajo 1. Intervencin rpida, demanda excesiva e imprevisible, camas escasas, recambio de enfermos, cambios en el ciclo sueo/vigilia, esfuerzo emocional con posible agotamiento e indiferencia por el trabajo. Originadas en la sociedad 1. Autoridades y familias disfuncionales esperan hospitalizaciones muy prolongadas. Recursos escasos, abandono de tratamientos y aparicin de recadas.

Episodios del trastorno bipolar

Tipo de Estado Episodio anmico
Depresin

Duracin

Sntomas
Trastorno del sueo Desinters, culpabilidad/baja autoestima Disminucin de la energa Incapacidad para concentrarse/tomar decisiones sencillas Trastorno del apetito Retardo psicomotor/agitacin Ideacin suicida/preocupacin morbosa

Bajo, triste, Al menos 2 desinteresado semanas con 5 o ms sntomas. Casi todo el da/casi todos los das

Medidas de Seguridad en Urgencias

OFICINA DE ATENCION
Amplias Sin objetos peligrosos

CONTENCIN MECNICA
Descartar lesiones y armas Medico dirige procedimiento. Informa paciente. Personal entrenado y suficiente. Sujecin extremidades y cabeza Vigilar respiracin, circulacin, comunicacin y signos vitales

Luz moderada Persona cercano Salida fcil, independiente para dos participantes

Tratamiento en Urgencias Psiquitricas

Acciones y sndromes
ACCION DEL EQUIPO VERBAL

Agitaciones
Proteccin e identificacin de participantes, calmar y aconsejar a pacientes Contencin racional, sincronizada, instruida y asistida Haldol 5mg + estabilizadores + lorazepam 4mg IM cada 4-6 horas Alprazolam 1-2mg cada 6 horas Amb

Estupor
Identificacin y proteccin del paciente, interaccin verbal idem

Suicidio riesgo
Bajo: Psicoterapia, recomendacin a familiares Alto: hospitalizacin idem

Homicidio
Proteccin participantes, avisar cercanos, contencin paciente, hospitalizar idem

MECANICA

BIOLOGICA Maniaca Depresiva

idem

Hospitalizacin

AD y hosp. TEC

idem

Trastorno Bipolar Fase Manaca

La mana se caracteriza por: Animo elevado, expansivo o irritable Autoestima elevada o grandiosidad Verborrea Fuga de ideas Distractibilidad Mayor actividad centrada en objetivos o agitacin psicomotriz Actividades placenteras de consecuencias riesgosas y dolorosas (abuso de drogas, apuestas o actividad sexual inapropiada) Causan gran compromiso laboral, social y relacional

Agitacin Maniaca
Hiperactividad inagotable Sintnica Eufrica Jovialidad y cercana

Ante obstculos Clera Contacto cercano Discurso ideofugal y megalomaniaco

Agitacin maniaca

TRATAMIENTO PARA MANIA AGUDA

Monoterapia
Agentes no bloqueadores de Dopamina Litio
Divalproato Carbamacepina Gabapentina Topiramato

Tratamiento combinado

efectivo efectivo efectivo negativo negativo

efectivo con antipsicoticos efectivo con antipsicoticos negativo negativo resultados pendientes

Agentes bloqueadores de Dopamina

Olanzapina Ziprazidona Risperidona Haloperidol Quetiapina Aripiprazol efectivo positivo positivo positivo positivo positivo efectivo con Li o Valproato ND efectivo con Li o Valproato efectivo con Li o Valproato efectivo con Li o Valproato ND

Superacin de agitacin maniaca

MANIA
Mana eufrica Mana disfrica Mana psictica Ciclaje rpido Mana actual

Litio 0,8-1,2 mEq/L

Divalproato 50-100 mg/L

DVP + AC

DVP

Li + DVP

Li + DVP + AC

DVP + Li o CBZP

Li + DVP + CBZP Sntomas leves Sntomas severos o moderados AA Top o Lmt

Li + DVP + AA

Li + DVP + CBZP

AA TEC

( AA= Antipsicticos atpicos; AC= Antisicticos clsicos, CBZP: Carbamazepina; DVP: Divalproato; Li: litio; Lmt: lamotrigina; TEC: Terapia electroconvulsiva; Top:topiramato)

EPISODIOS MIXTOS
EM primer episodio TBP
Predominio sntomas maniacos Predominio sntomas depresivos

EM en TBP en tratamiento

DVP DVP + Lit o DVP + CBZP + Lmt o Top AA TEC

Con DVP + CBZP o + Li

Con Li

+ DVP

+ CBZP

CICLAJE RAPIDO
Mana o depresin actual sin tratamiento previo DVP Mana o depresin actual en tratamiento Litio DVP

Li + DVP

AA

+ Lmt o Top TEC

PSICOFARMACOS EN TRASTORNO BIPOLAR

Estabilizadores del nimo a usar: Anticonvulsionantes Modernos Acido Valproico Carbamacepina Oxcarbacepina Mas efectivos y mejor tolerados que litio. Carbonato de litio: Droga de eleccin en episodios manacos. Estabiliza estado manaco y permite adherencia en tratamiento. Litio no es beneficioso en tratar los problemas primarios en abuso de sustancias.

PSICOFARMACOS EN TRASTORNO BIPOLAR

Anticonvulsivantes de ltima Generacin: Lamotrigina. Gabapentina. Topiramato Son promisorios aunque necesitan mayor uso para precisar utilidad en comorbilidad de trastornos del animo y adicciones. Medicar la inestabilidad del nimo estar garantizado por abstinencia prolongada.

DEPRESION

Depresin
Presencia de 5 o ms sntomas siguientes por 2 semanas que representan cambio de actividad previa. Uso de sntomas debe ser estado de nimo depresivo, desinters o anhedonia Perdida o aumento de peso o apetito Insomnio o hipersomnia Agitacin o enlentecimiento psicomotor Fatiga o perdida de energa Inutilidad o culpa excesiva o inapropiada Disminucin del pensar o concentracin o indecisin Ideacin suicida o intento suicida o plan para suicidarse

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESION SEVERA

Derivacin Evaluacin de especialidad

Algoritmo 4 Depresin refractaria

Algoritmo 5 Depresin psictica

Algoritmos 6 y 7 Riesgo/Intento suicida

Algoritmo 8 EPISODIO DEPRESIVO Trastorno bipolar

Contra referencia

Tratamiento Ambulatorio especializado

Hospitalizacin diurna

Hospitalizacin cerrada

Farmacoterapia + psicoterapia e Intervenciones sociales

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS

Depresin refractaria si Optimizar dosis de AD (-) Cambio de AD (ISRS, NA, dual o ATC) (-) Potenciacin con litio o T3 (-) Combinacin dos AD (-) Potenciacin con litio o T3 (-) Antipsicoticos atipicos (-) TEC (Norma Minsal) Mantener tratamiento (+) Seudorefractariedad

Contrareferenca

MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS

DIAGNOSTICO Determinacin de riesgo suicida EVALUACIN RIESGO SUICIDIO COMORBILIDAD En Atencin Ambulatoria; Hospitalizacin diurna u Hospitalizacin Cerrada. INICIAR FARMACTERAPIA Primera lnea con ISRS + Antipsictico atpico BUENA RESPUESTA SIN RESPUESTA Ajustar dosis AD + Antipsictico tpico (haloperidol) (-) (+) TEC (Norma MINSAL) NO ACEPTA TEC

CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRIA Farmacoterapia + Psicoterapia

CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIN E INTENTO DE SUICIDIO

PERSONA Menor de 45 aos Hombre > de 45 aos O intento severo anterior

Enfermedad psiquitrica de (+) De base descompensada (-) Intento leve abuso de alcohol? (-) Intento severo (+) (+)

HOSPITALIZACION CERRADA

Ideacin suicida post-intento (+) Decepcin ante la sobrevida Reafirma intencin suicida (-) Ausencia de apoyo social - Ausencia de contencin - Intento de suicidio previo (-) (+)

HOSPITALIZACION DIURNA

CONTROL AMBULATORIO

DEPRESION BIPOLAR
Primer episodio sin tto. estabilizador Litio DVP Primer episodio con tto. estabilizador Con Litio Con DVP Ciclaje rpido depresin actual DVP Agregar CBZP o Lmt Agregar AD Agregar AD Cambio AD AA Lmt, Top o AA T3 T4 FT TEC FT T3 T4 o AA
Mana Persiste depresin

Maximizar niveles Li + DVP

Parar AD + Litio

Cambio AD

Depresin BP Leve o moderada Depresin BP Severa sin psicosis

1. ESTABILIZADOR DEL NIMO Litio o Valproato o Carbamazepina

(+)

(-)
ADICIONAR 1 ANTIDEPRESIVO

(+) (+)

(-)
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO Otro mecanismo de accin

(-)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR

CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Litio o Valproato o Carbamazepina

(+)

(-)
ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina

(+)

(-)
2 ESTABILIZADORES + 1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3

(+) (+) (+)

(-)
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO

(-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)

Mantener Tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS

1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) + 1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) + 1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej: Risperidona) (-) CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO De mecanismo de accin diferente al anterior (-) CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR Lamotrigina, Valproato o Carbamazepina (-) ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR (Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato, o Litio + Carbamazepina) (-) Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal) Mantener tratamiento (+) (+) (+) (+)

(+)

ELECCION DE MODALIDAD DE TRATAMIENTO PARA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

AD=Antidepresivos NL=Neurolpticos TEC=Terapia electro convulsiva

Episodio depresivo mayor

ISRS=Inhibidor selectivo de la recpatacin de la serotonina IMAO=Inhibidor de la monoaminaoxidasa

Confirmar diagnostico -Descartar patologa concomitante Evaluar estresores psicosociales - Evaluacin mdica social Psicoeducacin -Evaluar predictores de respuesta

Depresin psictica AD en dosis elevadas Adicionar NL

Depresin melanclica AD, por tiempo y dosis suficiente, evaluando tolerancia

Patrn estacional Fototerapia

Depresin atpica ISRS o IMAO

(-) (+)
Continuar con Fototerapia 1 vez/ semana

(-)

(+)

(-)

(+)
Continuar

(+)
Continuar durante 6 meses o 1 ao

(-)
Continuar durante 6 meses o 1 ao

Considerar otras estrategias

Aumentar Dosis Cambio de AD Adicionar un 2 AD Estrategias de aumentacin H. Tiroideas - Litio Triptofano - Pindodol

(+)
Continuar

(-)

(+)
Continuar

(-)

(+)
Continuar

(-)

(-)

(+)
Continuar

TEC

Factores de riesgo suicida en Trastornos del nimo

Conducta suicida previa e ideacin suicida Historia familiar de suicidio Desesperanza, anhedonia, sin reactividad Ansiedad severa y agitacin; ataques de pnico; insomnio Comorbilidad psiquitrica o insuficiencia de tratamiento Acontecimiento de perdida Consumo de AOD

Evaluacin de pacientes suicidales

Suicidalidad (intento suicidio, ideacin suicida) Antecedentes suicidales (intentos o ideacin suicida previa) Sintomatologa relevante Situacin psicosocial Rasgos de personalidad; factores cognitivos Historia familiar Antecedentes del desarrollo Diagnstico clnico Eje I y Eje II Diagnstico de suicidalidad Nivel de cuidado mdico psiquitrico Manejo ambulatorio u hospitalario; nivel de vigilancia; plan de seguimiento Diseo teraputico

Indicadores de Riesgo Suicida

VARIABLE SOCIODEMOGRAFICAS ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Edad Sexo Estado civil Empleo Relacin familiar Relacin interpersonal SALUD Fsica

Mayor de 45 aos Varn Divorciado o viudo desempleado Catica conflictiva Enfermedad crnica Hipocondra Abuso de drogas Depresin + que moderada Psicosis Personalidad anormal Desesperanza

Menor de 45 aos Mujer Casado Empleado Estable estable Sano Sentimiento bienestar Bebedor social Depresin + que moderada Neurosis Personalidad neurtica Optimismo

Mental

Indicadores de Riesgo Suicida

VARIABLE SUICIDALIDAD ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Ideacin suicida Intentos previos

Frecuente, intensa, prolongada Frecuentes Planificados Desprotegidos Ambigedad hacia la muerte Medios disponibles y letales

Transitoria, baja intensidad Ocasional Impulsivos Sitio protegido Priman deseos de cambio Medios con baja letalidad o difcil acceso Buenos logros Mejor insight Mejor control de los afectos Buenas relaciones Familia comprometida practicante

RED Personal Pobres logros Poco insight Pobre control de afectos Escasas relaciones Familia irresponsable Ateo, agnstico

Social Creencias

Manejo clnico del paciente suicida

Psicolgicos
Alianza teraputica Permitir expresin de afectos Estilo de apoyo emptico y flexible Proveer confianza y optimismo Rectificar distorsiones cognitivas Fortalecer red de apoyo Vigilar contrareferencia Contrato no suicida Plan de seguimiento

Ambientales
Aliviar conflictiva familiar Supervisin cercana Intervenciones laborales/acadmicas

Manejo clnico del paciente suicida

Aspectos generales
Evaluar seguridad del encuadre Contactos frecuentes, recontactar al paciente si no asiste a citas Documentar el riesgo y fundamentar decisiones Diferir y planificar cuidadosamente el alta Interconsulta o supervisin

Mdicos
Controlar condiciones comorbidas Intervencin enrgica (farmacolgica, ECT si es pertinente) Supervisin familiar Evaluar cumplimiento de las indicaciones Hospitalizacin/rehospitalizacin

Sndromes depresivos en AOD

Se asocia con uso de casi cualquier droga La prevalencia de trastornos relacionados con sustancias es mayor en poblacin deprimida Uso de drogas sedantes y estimulantes puede resultar en un sndrome depresivo. Los sntomas depresivos se limpian en un tiempo variable que depende de la sustancia usada. Sustancias de evolucin lenta de dependencia (alcohol) tardan ms en mejorar sntomas depresivos.

Sndromes depresivos en AOD

Sustancia de rpida dependencia (PBC, crack) mejoran sntomas depresivos en menor tiempo. Decidir uso de antidepresivos en este contexto. Si los sntomas se originan no por induccin por sustancias, iniciar tratamiento con diagnstico presuntivo. Se considera la severidad de sntomas, toxicidad de medicacin y el ambiente de tratamiento. Inicio precoz de antidepresivos ante sntomas severos y si se cuenta con psicofrmacos de menos efectos colaterales y riesgos.

Antidepresivos a usar
ISRS: fluoxetina sertralina-citalopramparoxetina- fluvoxamina. Ventajas: primera eleccin, eficacia y tolerabilidad Buscar alternativa: si hay anorexia, insomnio o angustia severa Tiempo de accin: esperar antes de hacer ajuste de dosis Tiempo de uso: indefinido en depresin recurrente. En adicciones, descontinuar a los seis meses de mantencin de abstinencia. (observar por recurrencia).

Antidepresivos a usar
Fluoxetina: mejora pronostico en alcohlicos o dependientes a cocana deprimidos. No es til en alcohlicos tipo B (alta vulnerabilidad premorbida, impulsividad y problemas relacionados con el alcohol) Solo usar en alcohlicos tipo A con un trastorno del nimo o de ansiedad Si persiste abuso de sustancias, el uso de antidepresivos es intil e incluso contraproducente.

Antidepresivos a usar

TRICICLICOS
Imipramina: alcoholismo asociado a depresin Desipramina: adictos a cocana con depresin Utilidad limitada en usuarios de cocana no deprimidos. Ventajas: normalizacin anmica, apetencia y aumento de participacin en el tratamiento, adherencia y seguimiento

TRASTORNO DEL ANIMO Y DUALIDAD

Dr. Juan Luis Lorca Tobar