RABDOMIILISE SECUNDRIA A ACIDENTE OFDICO CROTLICO (CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS)

R e n a t o Almeida MAGALHES

( 2 ) , Maria M n i c a Freitas R I B E I R O & Carlos Faria S a n t o s AMARAL

(4), (1)

N i l t o n Alves

de REZENDE

(3)

R E S U M O

Relatam-se dois casos de rabdomilise secundria a envenenamento produzido por Crotalus durissus terrificus. O diagnstico da rabdomilise baseou-se na mialgia intensa e generalizada apresentada pelos pacientes e na constatao de nveis sricos elevados de CPK, TGO e DHL. A confirmao do diagnstico foi obtida no caso n. 2 pela deteco de mioglobina no soro atravs de imunoeletroforese contra soro antimioglobina humana e por bipsia muscular. Esse paciente desenvolveu tambm, como complicao do envenenamento ofdico, quadro clnico e laboratorial de insuficincia renal aguda. Essa complicao foi atribuda ao nefrotxica e hemoltica do veneno crotlico e hipotenso arterial apresentada pelo paciente, no se afastando a possibilidade de que a rabdomilise tenha sido um fator contribuinte para a sua instalao. Foram constatadas hipocalcemla, hiperuricemia e hiperfosfatemia grave na fase oligria da insuficincia renal aguda, alteraes peculiares quando essa condio est associada rabdomilise.
UNITERMOS:

Acidente ofdico

Crotalus

d.

terrificus

rabdomilise

I N T R O D U O

As complicaes classicamente descritas nos acidentes produzidos por Crotalus durissus terrficus so a insuficincia renal aguda 3,4,7, w^s, insuficincia respiratria aguda i.i?, distrbios da coagulao , hipotenso arterial e choque que decorrem das aes nefrotxica , neurotxica ^, hemoltica e coagulante do veneno dessa serpente.
2 13 21 8

19

. e elapdicas e s recentemente foi relatada no envenenamento produzido por Crotalus durissus terrficus . Neste trabalho so analisados dois novos casos de rabdomilise secundria e acidente ofdico produzido por Crotalus durissus terrficus.
s

15

A rabdomilise associada insuficincia renal aguda uma complicao observada nos acidentes produzidos por serpentes marinhas 1S

RELATO D O S

CASOS

Caso n. 1 LFM, 14 anos, masculino, faio derma, lavrador, residente em Crucilndia (MG)
Gerais. Minas Gerais Minas UniverCorpo Minas

Trabalho realizado n o Centro de T r a t a m e n t o I n t e n s i v o d o H o s p i t a l d a s Clnicas da Universidade Federal de M i n a s (1) Professor Adjunto d o D e p a r t a m e n t o d e Clnica Mdica d a Faculdade d e Medicina d a U n i v e r s i d a d e Federal d e Gerais. Chefe d o Centro d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o d o H o s p i t a l das Clnicas d a Universidade Federal d e Minas (2) Professor Assistente do D e p a r t a m e n t o d e Clnica Mdica da F a c u l d a d e d e Medicina d a Universidade Federal d e Gerais. M d i c o do Corpo Clnico P e r m a n e n t e d o Centro d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o d o H o s p i t a l d a s Clnicas d a sidade Federai de M i n a s Gerais (3) Professor Auxiliar d o D e p a r t a m e n t o d e Clnica Mdica d a Universidade Federal d e Minas Gerais. Clnico P e r m a n e n t e d o Centro d e T r a t a m e n t o I n t e n s i v o d o H o s p i t a l d a s Clnicas d a Universidade Gerais Professor Auxiliar d o D e p a r t a m e n t o de Clnica M d i c a d a Universidade Federal de Minas Gerais Mdico d o Federal d e

(4)

foi picado na regio posterior da perna esquerda por serpente que no conseguiu identificar, por volta das 15 horas do dia 28/10/84. Apresentou dor discreta e pequeno sangramento no local da picada. Trs horas aps o acidente, comeou a apresentar viso turva, cefalia e dor muscular generalizada que o impediu de dormir. Cerca de 24 horas depois, foi atendido em servio mdico de urgncia onde recebeu 180 UI de soro anticrotlico por via endovenosa. Notou-se urina de colorao acastanhada e o exame de rotina mostrou pH 8,0, densidade 1032, protenas +++, hemoglobina ++++, glicose ++, clulas epiteliais 3p/c, cilindros hialinos 4p/c, picitos 3p/c e flora bacteriana aumentada. O tempo de coagulao foi superior a 40 minutos. Devido suspeita de comprometimento renal foi transferido para o CTI do Hospital das Clnicas da UFMG. O exame clnico admisso no CTI revelou paciente sonolento, atendendo ao comando verbal, com ptose palpebral e midrase bilaterais, diplopia e dor muscular intensa palpao dos diversos grupos musculares. Estava aciantico e anictrico, com mucosas normocoradas, conjuntivas oculares hiperemiadas, extremidades quentes e bem perfundidas e com hiperemia discreta e dois pontos hemorrgicos no local da picada. A expansibilidade torcica era simtrica, a ausculta pulmonar normal e a freqncia respiratria 26 irm. As bulhas cardacas e os pulsos estavam normais, a freqncia cardaca era 100 bpm e a presso arterial 120/70 mmHg. Os exames Iabo ratoriais realizados admisso mostraram hemoglobina 141 g%, hematcrito 44%, hemcias 4,9 X lOVmm , leuccitos 15.200/mm (bastonetes 1%, segmentados 93%, Iinfdcitos 5%, moncitos 1%) com granulaes txicas nos neutrfilos, plaquetas 210.000/mm atividade de protrombina 28%, tempo parcial de tromboplastina 45s (controle 27s), fbrinognio 220 mg%, uria 40 mg%, creatinina 09 mg%, glicemia 129 mg%, sdio 130 mEq/L, potssio 4,3 mEq/L, cloretos 95 mEq/L, creatinofosfoquinase (CPK) 12390 mTJ/ml, dehidrogenase ltica (DHL) 3O50 mU/ml. O eletrocardiograma e o estudo radiolgico do trax no revelaram anormalidades. Iniciou-se a administrao de solues eletrolticas e de bicarbonato por via parenteral objetivando a preveno de insuficincia renal aguda. Nas horas subseqentes internao no CTI, o paciente apresentou depresso progressiva do estado mental acompanha3 3 3

da de perodos de bradipnia, no sendo, contu do, necessria a ventilao artificial prolongada. Evoluiu com melhora progressiva do estado mental e do padro respiratrio e com reduo parcial da mialgia e da ptose palpebral bilateral, mantendo diplopia e turvao da viso. No segundo dia de internao, recebeu alta do CTI para uma enfermaria de cuidados intermedirios. Nesse dia, a pesquisa de mioglobina atravs de imunoeletroforese do soro contra soro antimioglobina humana foi negativa. O exame de rotina da urina revelou pH 8,0, densidade 1005, hemoglobina ++, epitlios 1 pc, raras hemcias por campo, cristais de fosfato amorfo, cilindros hialinos 5 p/c, granulosos 2 p/c e flora normal. Na enfermaria, o paciente evoluiu com regresso progressiva dos sinais de comprometimento neurolgico e da mialgia, recebendo alta assintomtico no 8." dia aps a picada. A evoluo das dosagens de CPK, TGO, DHL, uria e creatinina realizadas durante a internao do paciente encontra-se no Quadro I. Caso n. 2 LM, 37 anos, masculino, melanoderma, servente de pedreiro, residente em Sete Lagoas (MG) foi picado por Crotalus durissus terrificus no dorso do p esquerdo s 08:00 hs. de 10-03-85. Logo aps a picada, apresentou ptose palpebral e viso turva e 14 horas aps a mesma, recebeu 6 ampolas de soro antio. fdico no especificado, quatro por via subcutnea e duas por via venosa. No dia seguinte ao acidente passou a apresentar urina avermelhada, oligria seguida de anria, sendo internado no CTI do HC-UFMG com suspeita diagnostica de insuficincia renal aguda. Ao ser admitido no CTI o paciente apresentava confuso mental e queixava de dor muscular generalizada. O exame fsico revelou ptose palpebral bilateral e oftalmoplegia, havendo discre to edema e calor no local da picada. Apresentava hiperpnia e taquipnia (FR = 41 irm) e roncos disseminados na ausculta torcica. As bulhas cardacas eram rtmicas e normofonticas, com freqncia de 95 bpm, os pulsos rtmicos e simtricos e a presso arterial sistlica medida pelo mtodo palpatrio foi 80 mmHg, O exame do abdome no revelou anormalidades. Os exames laboratoriais realizados admisso mostraram hemoglobina 17,4 g%, hematcrito 54%, leuccitos 17.100/mm3 (bastonetes 4%, segmentados 90%, linfcitos 6%),

plaquetas lSO.OOO/mm. atividade de protrombina 50%, PTT 30 s (controle = 30 s>, fibrinognio 375 mg%, uria 90 mg%, creatinina 4,9 mg%, glicose 126 mg%, Na+ 136 mEq/L, K+ 6,6 mEq/L, Cl - 95 mEq/L, CPK 30.500 mU/ml, TGO 1.900 mU/ml, TGP 1.350 mU/ml, DHL 3.690 mU/ml, pH arterial 7.198, PaCO, 27,8 torr, P a 0 84,5 torr, BE 13,0 mEq/1, bicarbonato padro 132 mEq/. O ECG mostrou ondas T ponteagudas e com base estreita e a radiografia do trax revelou aumento da trama vascular pulmonar. A imunoeletrotorese contra soro antimioglobina humana com amostras de soro colhidas no 2." e 5. dias aps a picada foi negativa mas mostrou-se positiva ao se diluir o soro das amostras para 1:2, 1:4, 1:8 e 1:16.
2

lar do deltide direito que revelou raros focos te necrose de fibras musculares isoladas caracterizados por homogeneizao, floculao e fragmentao do sarcoplasma, com infiltrado granulocitico discreto (Pig. 1).

A presso arterial elevou-se para 120 80 mmHg com a infuso parenteral de lquidos Foi passada sonda vesical e constatou-se ausncia de diurese e no houve resposta diurtica aps a administrao endovenosa de 200 mg de furosemida. Iniciou-se a dilise peritoneal devido hiperpotassemia, acdose metablica grave e elevao dos nveis sricos de uria e creatinina, No terceiro dia de internao no CTI o paciente desenvolveu edema muscular progressivo, regredindo a partir do 12 dia. Nessa ocasio foi submetido a uma bipsia muscu-

O paciente apresentou como complicaes anemia e hipertenso arterial controlada com o emprego de alfa metil-dopa. Permaneceu em oligoanria durante 16 dias, desenvolvendo a seguir franca poliria, sendo a dilise suspensa no 20.* dia de internao. Recebeu alta do CTI para uma enfermaria de cuidados intermedia rios onde evoluiu com queda progressiva dos nveis sricos de uria e creatinina, recebendo alta hospitalar no 40. dia aps o acidente of dico Nesta ocasio os exames laboratoriais mostra ram uria plasmtica 70 mg%, creatinina 1,9

mg% e depurao de creatinina 48 ml/min. A evoluo das dosagens sricas de CPK, TGO, DHL, uria, creatinina, cido rico, fsforo e clcio encontra-se no Quadro I. DISCUSSO A rabdomilise uma sndrome clnico-laboratorial de mltiplas etiologias resultantes de leso muscular esqueltica com liberao do contedo celular para o plasma . Nos envenenamentos ofdicos, foi inicialmente reconhecida nos acidentes produzidos por serpentes marinhas 18,1944. Posteriormente verificou-se que o veneno elapdico tambm pode ocasionar leso muscular aguda . . S recentemente esta complicao foi observada no envenenamento produzido por Cr o talus durissus terrificus .
]0 12 15 5

ciente do caso n. 2 informou ter sido picado pela cascavel sul-americana e ambos os pacientes apresentarem os sinais classicamente descritos de envenenamento produzido por Crotahis du* rissus terrificus ; alterao na cor da urina, hemoglofoinria (caso n. 1), insuficincia renal aguda (caso n. 2), alteraes do estado mental, ptose palpebral bilateral, oftalmoplegia e fraqueza muscular, com mnimas alteraes no local da picada.
20

O diagnstico clnico de rabdomilise pode ser suspeitado quando o paciente apresenta mialgia e edema muscular. Entretanto, cerca de 50% dos casos so assintomticos, podendo o diagnstico passar despercebido. Nestes casos, a suspeita diagnostica despertada pela constatao de nveis plasmticos elevados de creatinofosfoquinase (CPK). Considera-se que a rabdomilise est presente quando existe elevao de no mnimo cinco vezes o valor normal de CPK no plasma, estudando excludos o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral io .n .14. A confirmao do diagnstico obtida pela deteco de mioglobina atravs de imunoeletroforese do soro e da urina feita contra soro antimioglobina humana. Entretanto, a ausncia de mioglobina na urina no exclui o diagnstico de rabdomilise pois a mioglobinria costuma ser fugaz e depende da concentrao plasmtica de mioglobina, do ritmo de filtrao glomerular e do fluxo urinrio . A reao de ortotoludina, positiva para o radical heme, no permite diferenciar hemoglobinuria de mioglobinria. Clinicamente, tambm no possvel diferenci-las, pois ambas podem ocasionar colorao avermelhada ou acastanhada da urina. A bipsia muscular tambm pode confirmar o diagnstico de rabdomilise. Todavia, a ausncia de alteraes histolgicas no afasta o diagnstico, pois o quadro anatomopatolgico varia desde aparncia normal at necrose extensa das fibras musculares .
w n

O diagnstico de rabdomilise nos casos relatados foi suspeitado clinicamente em decorrncia da mialgia intensa e generalizada. No caso n. 2, essa suspeita foi reforada pelo desenvolvimento de edema muscular acentuado. Ambos apresentaram elevao expressiva dos nveis sricos de CPK, TGO e DHL (Quadro I ) . A pesquisa de mioglobina no soro atravs da imunoeletroforese contra soro antimioglobina humana foi negativa nos dois pacientes. Entretanto, no caso n." 2 a bipsia muscular realizada no 12. dia aps o acidente ofdioo revelou raros focos de necrose de fibras musculares isoladas, caracterizados por homogeneizao, floculao e fragmentao do sarcoplasma, com infiltrado granuloctico discreto. Em vista destes achados, a imunoeletroforese para pesquisa de mioglobina, utilizando-se diluies crescentes (1:2, 1:4, 1:8 e 1:16) das mesmas amostras de soro do referido paciente, mostrouse positiva. A negatividade da reao no soro no diludo foi interpretada como decorrente do excesso de antgenos e no se pode afastar a possibilidade de que esse fenmeno possa ter ocorrido no caso n." 1 cuja reao tambm foi negativa. A patognese da IRA no envenenamento crotlico no se encontra estabelecida. Esta complicao tem sido atribuda s aes, nefrotxica e hemoltica do veneno, hipotenso arterial e ao choque. O caso n. 1 no desenvolveu IRA, apesar de ter apresentado urina de colorao vermelho-acastanhada com reao de ortotoluidina positiva - H l l . Alm da intensa mialgia, apresentou ptose palpebral bilateral, diplopia, e fraqueza muscular acentuada com bradipnia sem, contudo, desenvolver insuficincia respiratria aguda a ponto de necessitar de assistncia ventilatria mecnica. No caso n. 2, o diagnstico d e IRA baseou-se na instalao de oligrir seguida de anria aps
13 21 a

Embora nos dois casos relatados a serpente no tenha sido capturada para exame, o pa-

a picada com elevao progressiva dos nveis sricos de uria e creatinina.

snake bite. The diagnosis of rhabdomyolysis was based upon the presence of severe muscle pain and increased blood levels of CPK, GOT A associao de rabdomilise com IRA esand LDH. In case 2 it was confirmed by the t bem estabelecida, estimando-se sua presena detection of myoglobinemia through serum em cinco a sete por cento dos casos de IRA . Immunoelectrophoresis carried out against antiA patognese da IRA associada rabdomilihuman myoglobin serum and by a muscle biopse no se encontra elucidada. Entre os mecanismos propostos para explic-la relacionam-se sy. This patient- also developed acute renal faia obstruo tubular por cilindros de mioglo- lure following the snake bite. This complicabina e a leso txica direta dos tbulos renais tion was attributed to the nephrotoxic and hepelo miopigmento, ocasionando difuso do fil- molytic venom actions and to the arterial hytrado glomerular para o interstcio. Por outro potension presented by the patient. The possibilado, fatores como a desidratao, hipotenso lity that in this case rhabdomyolysis was also arterial, choque e acidose metablica podem involved in the pathogenesis of acute renal faiestar associados rabdomilise e contribuir lure can not be ruled out. The patient also prepara a instalao da leso renal. Esta hipte- sented hypocalcemia, hyperuricemia and hyperse reforada quando se verifica em modelos phosphatemia during the oligoanuric phase of experimentais que a leso renal s ocorre na acute renal failure which are laboratory findpresena de desidratao . No caso n. 2, alm ings associated with rhabdomyolysis. dos mecanismos habitualmente propostos para R E F E R N C I A S BIBLIOGRFICAS explicar a patognese da IRA no envenenamento crotlico, no se pode afastar a possibilidade 1. A L V A R E S , J. M . T r a t a m e n t o Intensivo da paralisia de que a rabdomilise tenha sido um fator conrespiratria n o acidente c r o t l i c o . B e l o H o r i z o n t e , 1980. tribuinte para a instalao dessa complicao. ( D i s s e r t a o de m e s t r a d o F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d a UFMG). Constatou-se a presena de hipocalcemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia significativas na 2 . AMARAL, C. F . S . ; DA SILVA, C. A . ; LPEZ, M . & fase oligrica da IRA, altecaes estas peculiaP E D R O S O , E . R. P . Afibrinogenemia f o l l o w i n g s n a k e res quando essa condio est associada rabb i t e (Crotalus d u r i s s u s t e r r i f i c u s ) . A m e r . J . t r a p . M e d . domilise . . Estes distrbios foram tambm H y g . , 29: 1453-1455, 1980. observados nos dois casos relatados previamen3. AMORIM. M . F . I n t e r m e d i a t e n e p h r o n n e p h r o s i s te de IRA e rabdomilise decorrentes de enve9 6 1Q l

nenamento por Crotalus d u r i s s u s t e r r f i c u s .

Os pacientes dos casos relatados receberam soro antiofldico aps o acidente crotlico A ineficcia do soro em prevenir a instalao das complicaes apresentadas pelos mesmos pode ser explicada pelo tempo decorrido entre a picada e a administrao do soro e/ou por dose inadequada do mesmo. A real incidncia de rabdomilise nos envenenamentos produzidos por Crotalus d u r i s s u s terrficus e seu papel na patognese das complicaes renais observadas nesses acidentes encontram-se por ser estabelecidas.
SUMMARY

i n h u m a n a n d experimental c r o t a l i c p o i s o n i n g . I n : B C H E R L , W.; BUCKLEY, E . E . & D E U L O F E U , V . V e n o m o u s a n i m a l s a n d their v e n o m s . N e w Y o r k , Acad e m i c P r e s s , 1971. v . 2, c a p . 33, p . 319-343. 4. AMORIM, M . F . & MELLO, R . F . I n t e r m e d i a t e nephron nephrosis from snake poisoning in m a n . Histop a t h o l o g i c s t u d y . A m e r . J . P a t h . , 3D: 479-499, 1954. AZEVEDO-MARQUES, M. M . ; CUPO, P . ; COIMBRA, T . M.; H E R I N G , S . E . ; R O S S I , M . A. & LAURE, C. J. M y o n e c r o s i s , m y o g l o b i n u r i a a n d a c u t e renal failure i n d u c e d b y South-American r a t t l e s n a k e (Crotalus d u r i s s u s terrficus) e n v e n o m a t i o n i n Brazil. T o x i c a n ( n o prelo). B Y W A T E R S , E . G. L . & S T E A D , J . K. T h e p r o d u c t i o n of renal failure f o l l o w i n g i n j e c t i o n of s o l u t i o n s containing m y o h a e m o g l o b i n . Quart. J. e x p . P h y s i o l . , 33: 53-70, 1944. D A SILVA, O. A.; LPEZ, M . & GODOY, P . I n t e n s i v e care u n i t t r e a t m e n t of a c u t e renal failure f o l l o w i n g s n a k e b i t e . A m e r . J . t r o p . M e d . H y g . , 28: 401-407, 1979. D E N S O N , K . W . E . ; R U S S E L , F . E . ; ALMAGRO, D . & B I S H O P , JR. c. Characterisation of c o a g u l a n t activity of s o m e s n a k e v e n o m s . T o x i c o n , 10: 557-562, 1972.

5.

6.

7.

Rhabdomyolysis

following

Crotalus durissus

terrficus

snake bite
8.

This paper reports two cases of rhabdomyolysis following Crotalus durissus terrficus

9.

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R e c e b i d o para p u b l i c a o e m

9/8/1985.