ARREGLO DE LOCAL NEOQUIRURGICO

ARREGLO DE LOCAL QUIRURGICO

Sin esterilizar 1. Puerta. 2. Anestesista. 3. Aparato de anestesia. 4. Mesa de anestesia. 5. Solucin estndar. 6. Soporte para el esfigmomanmetro.

Estriles 7. Cirujanos y ayudante de campo. 8. Enfermera ayudante de campo. 9. Mesitas de mayo (prep. e instrumental). 10. Mesa de instrumentos. 11. Soporte para palangana de instrumentos. 12. Soporte para palangana de mano.

ARREGLO ORDINARIO DE LA MESA DE INSTRUMENTOS DE MAYO

POSICIONES QUIRURGICAS

POCICION SUPINA (ACCESO TORAXICO ANTERIOR)

1. Colocar al enfermo acostado sobre el dorso, con ambos brazos extendidos sobre soporte 2. Colocar las bandas de sujecin en los muslos, por encima de las rodillas.

de brazos.

DECUBITO DORSAL

POSICION EN NAVAJA

1. Acostar al enfermo de espaldas, con los brazos y manos extendidos a los lados y las palmas hacia abajo. 2. Colocar brazos y manos bajo la sabana y afrmese bien la sabana bajo el enfermo, entre este y la colchoneta de la mesa. 3. Colocar y estirar las bandas de sujecin inmediatamente por encima de las rodillas.

1. Colocar al enfermo en decbito prono, con las caderas sobre la articulacin de la mesa; pngase una pequea almohada bajo el abdomen y una banda de sujecin a travs de las piernas. 2. Fexionar los brazos y elevar hasta la cabeza del enfermo. 3. Doble la mesa para bajar cabeza y pies a la posicin deseada. 4. Utilice, si prefiere, la extensin de pies de la mesa.

POSICION DE RION

1. Explique la posicin al enfermo. 2. Diga al enfermo que descanse sobre las rodillas y el pecho. 3. Colocar el antebrazo del enfermo de manera que soporte la cabeza confortablemente. 4. Colocar al enfermo de lado, con la espalda a nivel del borde de la mesa. 5. Instruya al paciente para que arquee la espalda, aproximando las rodillas a la cabeza. 6. Ayude al enfermo a mantener la posicin, para lo cual la enfermera pasara los brazos detrs del cuello y de las rodillas del enfermo.

POSICION GENUPECTORAL

POSICION LATERAL (PARA ANESTESIA RECTAL).

1. Colocar al enfermo de costado, con el lado de la operacin arriba. 2. Colocar al enfermo de manera que el soporte del rin en la mesa quede entre la ultima costilla y la cresta iliaca. 3. Sujete la abrazadera corta sobre el soporte del rin, delante del enfermo, y la abrazadera mayor sobre el soporte del rin en la espalda del mismo, o utilizar sacos de arena grandes para apoyar al enfermo. 4. Colocar una almohada o una sabana plegada entre las piernas; flexionar la pierna inferior en ngulo de 90 con el cuerpo; extienda la pierna inferior. Colocar la banda de sujecin sobre las piernas y proteja estas con una sabana plegada.

5. Lleve los brazos y manos hasta la cara del enfermo; acojine y suspenda el brazo, con un rollo de apsito ancho, de la barra de anestesia. 6. Eleve el soporte renal hasta obtener la elevacin deseada de la regin renal. 7. Doble la mesa ligeramente para conservar el campo operatorio del enfermo en lnea recta. 8. Mantenga al paciente en posicin, por medio de dos tiras de esparadrapo de 7 cm. Sujete un extremo de la tira de esparadrapo en la barra de la mesa, delante del enfermo, a la altura de la pelvis; pase por encima y sujete firmemente a la barra en el lado opuesto de la mesa. Otra tira de espadrapo se coloca a la altura de los hombros y se afirma fuertemente a las dos barras de la mesa.

POSICION DE LITOTOMIA

1. Acueste de espaldas al paciente. 2. Colocar las piernas en los portapiernas. 3. Bajar la seccin inferior de la mesa. 4. Lleva las nalgas del enfermo al borde de la mesa. 5. Colocar las hombreras en posicin. 6. Colocar los brazos en los soportes o cruce sobre el pecho y asegure con la sabana.

POSICION PRONA

1. Colocar al enfermo acostado sobre el abdomen y vuelva la cabeza a un lado. 2. Colocar las manos del enfermo bajo las mejillas, palmas hacia abajo. 3. Coloque un cojn pequeo bajo los tobillos. 4. Colocar y estirar la banda de sujecin por encima de las rodillas.

POSICION DE SIMS

POSICION SEDENTE (PARA RAQUIANESTESIA)

1. Colocar al paciente acostado de lado, con el brazo izquierdo detrs de la espalda y paralelo a la misma. 2. Flexione los muslos, con la rodilla derecha o superior ms adelante, de forma que pase sobre la izquierda. 3. Colocar un cojn pequeo bajo la cabeza.

1. Colocar al paciente sentado, con las nalgas cerca del borde de la mesa 2. Apoye los pies del enfermo sobre un banquillo. 3. Ayude al paciente a permanecer en posicin, sujetndolo por delante.

POSICION DE TRENDELENBURG

1. Colocar al enfermo de espaldas, con las rodillas sobre la articulacin de la mesa. 2. Colocar las hombreras bien acojinadas en las articulaciones seas de los hombros. 3. Colocar brazos y manos, con las palmas hacia abajo, bajo la sbana y meta el borde de sta entre el enfermo y la colchoneta de la mesa. 4. Incline la cabecera de la mesa hacia abajo, en ngulo de 45. 5. Doble la mesa por la articulacin de las rodillas y descienda en ngulo de 30 a 40 grados. 6. Colocar una banda de sujecin inmediatamente ms arriba de las rodillas, protegidas con una sbana doblada.

TECNICA DE VESTIMENTA DE LA MESA DE MAYO

A. Tome la funda de mayo introduciendo sus manos en el doblez de la funda y coja unos de los extremos de la mano derecha.

B. Vista la mesa introduciendo la abertura de la funda de adelante hacia atrs, cuando llegue a la mitad de la mesa suelte el extremo que tiene cdigo y se coloca al costado de la mesa para tener facilidad de cubrirla totalmente. C. Proteja con un hule estril y luego coloque un tapete o sbana doblada.

MANIPULACION DE UN PAQUETE ESTERIL

INSTRUMENTOS QUIRURGICOS QUE CONFORMAN UNA EMSA DE MAYO

1. Bisturs (cortantes). 2. Tijeras rectas y curvas (de direccin). 3. Pinzas lisas y dentadas (oclusivos). 4. Separadores (de exposicin). 5. Pinzas hemostticas rectales (oclusivos). 6. Pinza de Kelly (oclusivos). 7. Pinzas de Allis (oclusivos). 8. Gasas. 9. Compresas de suturas y porta agujas.

MANERA CORRECTA DE ENTREGAR UNA PINZA HEMOSTTICA

BISTUR

Pedido de bistur. La mano del cirujano se eleva ligeramente, manteniendo los dedos ndice y pulgar juntos como si sostuviera un arco de violn. Manteniendo los dedos en la misma posicin, la mano baja rpidamente unos pocos centmetros. El movimiento se repite uno o dos veces.

El bistur debe entregarse con el mango hacia el cirujano, es correcto colocar el bistur en la mano del cirujano, en posicin adecuadas para su uso.

Jams se entregara el bistur con la punta de la hoja hacia el cirujano NO! La hoja del bistur no debe quedar oculta en la palma de la mano ya que el cirujano al tirar del mango, puede provocar un accidente involuntario.

COLOCACIN DE LOS GUANTES POR UNO MISMO

COLOCACIN DEL MANDILON A OTRA PERSONA

EQUIPO INSTRUMENTAL BSICO

A. 1-Mangos de Bard Parker # 3-4. B. 1-Hojas # 11, 15, 10, 20. C. 2-Tijeras de Mayo (recta y curva) de 16 cm. D. 1-Tijera curva de Metzenbaum. E. 1-Tijera de sutura. F. 1-Hilera de grapas de Michel de 16 mm. G. 1-Soporte de ancora y agujas.

HOJAS DE BISTUR (NMERO Y MEDIDA)

INSTRUMENTOS PARA OPERACIONES EN TIROIDES

1. Pinzas de Kelly Murphy. 2. Pinzas hemostticas de Lahey para tiroides. 3. Pinzas de traccin de Lahey para tiroides. 4. Pasaligaduras de Lahey, izquierdo y derecho. 5. Separador para tiroides de Green. 6. Separador para tiroides de Lahey. 7. Separador automtico de Weitlaner.

INSTRUMENTOS TORXICOS

1. Tijera de Willauer. 2. Tijera para lobectoma de Nelson. 3. Pinzas toraxicas de Mixter. 4. Pinzas para vasos pulmonares de Davidson. 5. Pinzas en bayoneta de Harrington Mayo. 6. Pinzas de Judd Allis. 7. Pinzas pulmonares de Duval. 8. Pinzas arteriales curvas de Robert. 9. Portaagujas toraxico de Masson. 10. Portaagujas de Finochietto.

11. Aproximador de Graham. 12. Aproximador costal de Bailey Gibbon. 13. Tijeras acodadas de Dumont. 14. Trcar de Davidson. 15. Trcar de Singleton. 16. Pinzas de Cushing para curacin y para tejidos. 17. Legras costales de Doyen (derecha a izquierda). 18. Periostotomo costal de Alexander. 19. Periostotomo doble de Coryllos. 20. Legra para primera costilla de Sauerbruch. 21. Pinza gubia de mltiple accin de Stille Luer. 22. Pinza gubia costal de Sauerbruch.

23. Cizallas costales de Bethume rectas (derecha o izquierda). 24. Cizalla costal de Shoemaker. 25. Separador para nervios o venas de Cushing. 26. Separador de rastrillo de Ollier. 27. Separador esplacnico de Harrington. 28. Separador de Coryllos.

29. Separador escapular de Davidson. 30. Separador costal de Tuffier. 31. Separador costal de Finochietto. 32. Separador de Burford con sus valvas. 33. Cua separadora. 34. Toracoscopio de Coryllos.

INSTRUMENTOS PARA CIRUGIA CARDIOVASCULAR

1. Erina de Linton para vena. 2. Pinzas de Jhons Hopkins. 3. Portagrapas de Mckenzie. 4. Aplicador de grapas de Mckenzie. 5. Aguja expansible de Fishman. 6. Portaagujas cardiovascular de Sarot. 7. Torniquete bronquial.

8. Tijera acodada de Potts Smith. 9. Pinzas finas para tejidos de Potts Smith. 10. Pinzas de Blalock para arteria pulmonar. 11. Pinzas de Harken para auricula. 12. Pinzas oclusoras de Gross. 13. Pinzas de Satiusky para vena cava. 14. Pinzas de Potts para conductos arteriosos, (rectos y acodados). 15. Pinzas de Potts rectas y curvas para coartacin. 16. Pinzas Johns Honkins Ratchet.

17. Pinzas de anastomosis de Southwicks derechas o izquierdas. 18. Pinzas articas de Potts. 19. Pinzas Bull Dog de Potts. 20. Pinzas de Potts ajustables. 21. Bistur de Bailey Glover ONell para comlsurotoma. 22. Bistur de Bailey para vlvula pulmonar. 23. Portaagujas de Kalt Nledner. 24. Torniquete flexible de Ramel Belmont. 25. Valvulotomo simple de Potts.

ISTRUMENTOS PARA VEJIGA

1. Pinzas de Mixter para vescula biliar. 2. Pinzas de Mayo Blake para clculos biliares, rectas y curvas. 3. Dilatadores de Bakes para coldoco. 4. Sonda espiral flexible de Ochsner para clculos biliares. 5. Sonda flexible de Desjardin para conducto biliar. 6. Sonda de Mayo para coldoco. 7. Sonda y cucharilla. 8. Cucharilla doble de Mayo para clculos.

DERMATOMOS ELCTRICO Y DE PADGETT

INSTRUMENTOS PARA VENAS VARICOSAS

1. Separador de venas de Cushing. 2. Separador automtico de Theis. 3. Avulsor venoso de Mayo. 4. Avulsor venoso de Emerson.

INSTRUMENTOS DE REPARACIN PLSTICA--MANO Y NIO 1. Tijeras finas para Iris (1 recta y 1 curva). 2. Tijeras pequeas fuertes (2 rectas y 2 curvas). 3. Tijera curva de Stevens. 4. Pinzas de campo de Backhaus. 5. Pinzas sencillas de diseccin y para tejidos. 6. Pinzas de Adson para tejidos. 7. Pinzas de Richmond para y tejidos. 8. Pinzas hemostticas de Halstead. 9. Pinzas hemostticas de Halstead (1 por 2 dientes). 10. Portaagujas pequeo. 11. Separadores de rastrillo de Adson, tamao miniatura, con dos dientes (agudo y romo).

Instrumentos para mano.

Instrumentos para nios.

12. Separador de rastrillo miniatura con cuatro dientes. 13. Separadores de rastrillo de Volkmann con dos dientes (agudo y romo). 14. Separador de Senn. 15. Separador para venas de Cushing. 16. Separador plano doble. 17. Portaligaduras de Lahey (derecho e izquierdo). 18. Separadores planos dobles. 19. Separador de McBurney. 20. Separador pequeo de Richardson. 21. Separador flexible. 22. Pinzas para intestino.

INSTRUMENTOS DE FIJACIN FRACTURAS

1. Placas de Sherman. 2. Tornillo de Sherman. 3. Pinzas porta tornillos de Lane. 4. Perno para tibia. 5. Equipo de Webb para fijar pernos.

INSTRUMENTOS PARA REDUCCIONES ABIERTAS

1. Pinzas de Martin para cartlago. 2. Lezna para hueso. 3. Pinza fija fragmentos de Lambotto. 4. Pinza fija fragmentos de Lowman. 5. Pinza fija fragmentos de Ferguson en mandbula de len. 6. Pinzas corta hueso de Liston. 7. Pinza gubia de Luer. 8. Lima para huesos. 9. Tijeras para alambre. 10. Cortaalambres. 11. Taladro manual de Zimmer y barrenas. 12. Gua para taladro. 13. Tornillo. 14. Barrena para tornillo.

15. Martillo para hueso. 16. Medidor de profundidad. 17. Destornillador de adaptador. 18. Erina para hueso. 19. Separador de Bennett. 20. Separador y elevador de Lane. 21. Separador de rastrillo para hueso. 22. Separador para hueso de Hibbs. 23. Periostotomo de Farabeuf. 24. Periostotomo de Kirmisson. 25. Osteotomo de Crane. 26. Gubia de crane. 27. Cincel de Crane. 28. Cucharilla de Hibbs para hueso.

6. Juego de lanas. 7. Fijabandas y bandas de Parham. 8. Gua para bandas de Parham. 9. Cortaalambres lateral.

INSTRUMENTOS GINECOLGICOS VAGINALES

1. Espejo vaginal de Pederson. 2. Espejo vaginal de Graves. 3. Valva vaginal de Sims. 4. Espejo vaginal de Auvard. 5. Pinza erina para tero de Schroeder. 6. Sonda uterina de Simpson. 7. Dilatador uterino de Goodell. 8. Dilatador uterino de Hank.

9. Cucharillas uterinas de Sims (aguda y roma). 10. Porta esponjas curvo. 11. Pinzas de Bozeman para curacin uterina. 13. Pinzas de histerectoma de lleaney. 14. Separador de Deaver pequeo. 15. Esptula vaginal.

INSTRUMENTOS GINECOLGICOS ABDOMINALES

1. Pinzas de Phaneuf. 2. Pinzas de Pean para histerectoma. 3. Pinzas erina uterina de Staude Moore. 4. Portaagujas de lleaney.

5. Pinza de Wertherm para pedculo. 6. Tirabuzn para tumores. 7. Separador automtico de O Sullivan OConnor. 8. Valvas de O Sullivan OConnor.

1. Pinzas de Pratt en T. 2. Pinzas de Pennington. 3. Valva separadora de Balfour. 4. Frceps de De Lee para cesrea. 5. Extractor de cabeza de Murless.

INSTRUMENTOS PARA OPERACIONES ENCEFLICAS

1. Trpano de Mckenzie. 2. Fresa de Mckenzie. 3. Berbiqu de Hudson. 4. Taladro manual de Zimmer con barrenas. 5. Trcar para encfalo con cnula. 6. Pinzas pizcalgodn. 7. Cucharillas para hueso recta y acodada. 8. Disectores de Penfield. 9. Elevador doble de Freer. 10. Periostotomo de Langenbeck.

11. Pinzas de Cushing para curacin y tejido. 12. Pinzas de Adson. 13. Pinzas de Penfield para tejido y porta agujas. 14. Pinzas en bayoneta. 15. Hemostato de Crile. 16. Hemostato de Dandy para cuero cabelludo. 17. Guia de Bailey para sierra. 18. Sierra de Gigli. 19. Pinzas porta grapas de Mckenzie para encfalo. 20. Hilera de grapas de Mckenzie.

21. Portaagujas de Abbey. 22. Protector para dura y taladro de Adson. 23. Placa craneal y yunque de Hurteau. 24. Sacabocados para crneo. 25. Separador de trigmino. 26. Separador plano flexible. 27. Separador de Cushing para descompresin. 28. Pinza gubia de Stookey de corte lateral. 29. Pinza gubia de doble accin de Stille.

30. Cnula de Adson para aspiracin. 31, Separador dural de Frazier. 32. Cucharillas maleables de para hipfisis. 33. Cuchara espatular de Cushing. 34. Tijera de diseccin de Strully. 35. Pinza gubia de Love Gruenwald para hipfisis. 36. Tenazas para crneo de Crutchfield. 37. Taladro manual de Crutchfield y barrenas.

BISTURIS Y TIJERAS PARA CIRUGA OCULAR

1. Bistur de Von Gracle para cataratas. 2. Bistur de Jaeger para queratoma. 3. Bistur angular de Bercus para queratoma. 4. Bistur de Wheeler para discison. 5. Bistur de Von Gracle para cistostoma. 6. Bistur aguja de Knapp. 7. Bistur aguja de Ziegler. 8. Bistur de Reese para ptosis. 9. Bistur aguja de Desmarres para parecentesis.

10. Bisturs gemelos de Castro viejo. 11. Tijeras de Knapp para iris (recta y curva). 12. Tijera recta de Stevens para tenotoma recta. 13. Tijeras cornales rectas de Aebli. 14. Tijeras derecha e izquierda de Castro viejo. 15. Tijeras acodadas para iris. 16. Tijeras de Westcott para tenotoma. 17. Tijeras de enucleacin (recta y curva). 18. Tijeras de DeWecker para iris.

PINZAS PARA OJOS

1. Pinzas de diente de ratn para tejido. 2. Pinzas dentadas para curacin. 3. Pinzas conjuntivales rectas de Lister (1 por 2 dientes). 4. Pinzas para tejido de Von Gracle (rectas y curvas). 5. Pinzas para sutura serrefine. 6. Pinzas de Lambert para chalacion. 7. Pinzas de Ehrthardt Desmarres para parpado. 8. Pinzas con gatillo de Prince. 9. Pinzas de Reese. 10. Pinzas de Thorpe para fijacin esclerocorneal (dientes finos y agudos).

11. Pinzas de fijacin de Von Gracle con gatillo. 12. Pinzas de fijacin de Von Gracle. 13. Pinzas de fijacin de Klachnig (1 por 2 dientes). 14. Pinzas Schweigger para cpsula. 15. Pinzas de accin cruzada de Castro viejo para cpsula. 16. Pinzas de Arruga para cpsula. 17. Pinzas de Fuchs para cpsula. 18. Pinzas para cpsula de Hess (con dientes). 19. Pinzas para recesin muscular de Berens.

1. Sonda exploradora graduada de Skillern con punta curva. 2. Sacabocados de Hajek de corte inferior y de corte superior, para esfenoides. 3. Cucharilla de Ballenger para etmoides. 4. Cucharilla de Coakley para seno etmoidal. 5. Pinzas de Wilde para etmoides de corte superior. 6. Sacabocados oval fuerte de Freer Gruenwald. 7. Pinzas sacabocados cocodrilo de Myles.

8. Gubia de Freer para antro. 9. Cucharilla de Faulkner para antro. 10. Cucharilla de Myles para antro. 11. Limas de Gallaher para antro. 12. Pinza gubia de Bane. 13. Pinza gubia recta de Stille.

INSTRUMENTOS OTOLGICOS

1. Otoscopio (espejo para odo). 2. Pinzas en bayoneta. 3. Bistur para odo. 4. Aplicadores metlicos. 5. Erina de Day para odo.

6. Lazo de Krause para odo. 7. Pinzas de Noyes (acodads, mandbula de cocodrilo) para odo. 8. Pinzas de Hatmann para oiso (acodads, en copa). 9. Cucharillas de Buck para odo (roma y aguda).

INSTRUMENTOS PARA PLASTIA NASAL

1. Bistur deoble recto de Joseph. 2. Bistur doble curvo de Joseph. 3. Bistur en bastn de golf de Joseph. 4. Bistur D acodado de Freer. 5. Bistur nasal de Cottle. 6. Cuchilla para tabique de Ballenger. 7. Bistur acodado de Maltz con bolsa. 8. Tijera acodada de Knight. 9. Tijeras recta y curva de Joseph. 10. Tijera de Stevens. 11. Tijera nasal curva de Fomon. 12. Pinzas de Adson. 13. Pinzas de Von Gracle. 14. Pinzas en bayoneta de Lucas. 15. Pinzas para cresta septal de Lutz.

16. Pinzas nasales rectas de Kazanjian. 17. Erina aguda sencilla de Joseph. 18. Despegador de tabique de Cottle Mckenty. 19. Periostotomo de Joseph. 20. Cincel curvo de Cottle. 21. Cincel protegido para tabique (doble). 22. Sierras angulares rectas (derecha e izquierda) de Joseph. 23. Sierras en bayoneta, derecha e izquierda de Joseph. 24. Limas (fina y gruesa) de Joseph. 25. Lima recta de Gallaher para antro. 26. Separador plano en S. 27. Separador doble de Cottle Neicert. 28. Separador de Aufricht. 29. Martillo. 30. Instrumentos de Salinger para reduccin.

INSTRUMENTOS PARA LARINGE

1. Hemostato curvo de Jackson. 2. Dilatador traqueal de Jackson. 3. Erina traqueal de Jackson. 4. Separador doble para trquea. 5. Separador doble para el timo. 6. Cnulas traqueales de Jackson. 7. Erina para piel. 8. Tijera fuerte acodad (cizalla). 9. Pinzas de Vasconcelos Barretto.

INSTRUMENTOS PARA CIRUGA BUCAL.

1. Depresor de lengua. 2. Abrebocas de Denhardt. 3. Abrebocas de McDowell. 4. Abrebocas de Jennings. 5. Comps metlico. 6. Elevador de Freer. 7. Elevador en L de Blair para paladar. 8. Erina de Brown para paladar. 9. Erina para paladar larga. 10. Gancho para ter largo.

11. Arco de Logan para traccin labial. 12. Pinzas de Brown para labio. 13. Separador de Feldman para labio. 14. Separador de Brophy Routt para labio. 15. Aguja de sutura de Reverdin. 16. Pinza de Collins para lengua. 17. Avulsor de Masson para aponcurosis. 18. Agujas para aponcurosis (recta y curva) de Sanders Brown. 19. Erina para mandbula.

INSTRUMENTOS PARA ARTROPLASTIA DE LA CADERA

1. Agrandador acetabular de Judd. 2. Portacabezas de Judd. 3. Cortador de Judd para el cuello del fmur. 4. Taladro y gua de Judd. 5. Cuchillo acetabular de Krull. 6. Barrena de Judd. 7. Separador de Judd.

8. Cabeza femoral de Judd 9. Gubia de Martin para cadera 10. Copa para cadera 11. Prtesis de Thompson para cadera 12. Avulsor para fasela de Masson 13. Agujas de Galhe para fasela

INCISIONES ABDOMINALES

1. Paramediano. 2. Alta de recto derecho. 3. Transversal. 4. Mee Burney. 5. Baja de recto derecho. 6. Suprapblica. 7. De Pfannenstiel. 8. Iliaca izquierda e planos separados. 9. Subcostal.

PREPARACIN ABDOMINAL

Con el paciente en decbito dorsal, la zona incluye la lnea de las mamas hasta el tercio superior de los muslos, desde la lnea de la mesa hasta la del otro lado.

PREPARACIN PARA CIRUGA RECTOPERINEAL Y VAGINAL

La zona incluye pubis, vulva, labios, perineo, ano y zonas adyacentes. Incluye la cara interna del tercio superior de ambos muslos.

PREPARACIN PARA CIRUGA DE CADERA

La regin comprende el abdomen del lado afectado, el muslo hasta la rodilla, las nalgas, hasta la lnea que colinda con el mes, la ingle y el pubis.