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Shiroma LMB, Pires DEP. Classificao de risco em emergncia um desafio para as/os enfermeiras/os

Classificao de risco em emergncia um desafio para as/os enfermeiras/os

Recebido em: 04/06/2010 Aceito em: 31/01/2011 Lcia Mara Brito Shiroma1 Denise Elvira Pires de Pires2

Estudo descritivo e exploratrio de abordagem qualitativa com o objetivo de conhecer a viso das/os enfermeiras/os acerca da implantao do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco (AACR) em servios de emergncia. Os dados foram coletados atravs de entrevistas semiestruturadas com enfermeiras/os de um hospital universitrio do sul do Brasil. Na voz das/os enfermeiras/os, AACR significa reorganizao do atendimento e possibilidade de proporcionar melhor humanizao, acesso e resposta satisfatria ao usurio em estado grave. Conclui que o AACR contribui para a agilidade e segurana no atendimento aos usurios e para diminuir a sobrecarga de trabalho da equipe. Descritores: Humanizao da Assistncia, Sistemas de Sade, Polticas Pblicas, Acolhimento. Risk classification in emergency room a challenge to nurses That is a descriptive and exploratory study of qualitative approach in order to know the nurses point of view about the User Embracement with Evaluation and Risk Classification (AACR) in ER. Data were collected through semi-structured interviews with nurses of a university hospital in southern Brazil. In the voice of nurses, AACR means reorganization of care and to provide a better humanization, access and satisfactory response to the user in serious condition. It concludes that the AACR contributes to the agility and safety in patient care and decrease the workload of the team. Descriptors: Humanization of Care, Health Systems, Public Policies, User Embracement. La clasificacin del riesgo en el servicio de emergencia un desafio para los enfermeros Se trata de estudio descriptivo y exploratorio con abordaje cualitativa con el objetivo de conocer la opinin de las enfermeras sobre la implantacin de Acogimiento con la Evaluacin y Classificacin de Riesgos (AACR) en servicios de emergencia. Los datos fueron recolectados a travs de entrevistas semi-estructuradas con enfermeras de un hospital universitario en el sur de Brasil. En la voz de las enfermeras, AACR significa la reorganizacin de la atencin y la posibilidad de proporcionar mejor humanizacin, el acceso y la respuesta satisfactoria al usuario en estado grave. Se concluye que la AACR contribuye a la agilidad y la seguridad en el servicio al cliente y reducir la carga de trabajo del equipo. Descriptores: Humanizacin de la Atencin, Sistemas de Salud, Polticas Pblicas, Acogimiento.

INTRODUO

grande demanda de pacientes atendidos, a imprevisibilidade desses atendimentos, o espao fsico reduzido, a falta de priorizao do atendimento, entre outros fatores, faz da emergncia (EMG) um local com extrema dificuldade de organizao do trabalho. Alm disso, a busca indiscriminada pelos servios de EMG mobiliza desnecessariamente recursos humanos e materiais especializados, refora a desvalorizao da ateno bsica e soluciona, paliativamente, os problemas de sade da populao(1). Dados estatsticos da instituio em estudo revelam que, nos ltimos oito anos, houve decrscimo no nmero de atendimentos e acrscimo no nmero de pacientes internados na EMG, sendo constatado tambm maior nmero de internaes de casos de maior gravidade. Nesse setor, so disponibilizados 13 leitos. No entanto, os registros de enfermagem acusam uma mdia de 25 a 30 usurios internados diariamente, permanecendo em

cadeiras e macas nos corredores(2). Visando incorporar a estratgia de atendimento prevista no HumanizaSUS, o servio de emergncia passou por vrias modificaes, incluindo reforma da planta fsica da EMG, aquisio de equipamentos e mobilirios, sensibilizao da equipe pelos consultores do Ministrio da Sade (MS) quanto ao Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco (AACR) e visita dos profissionais a instituies que j implantaram o AACR previsto na referida poltica. O AACR uma tecnologia utilizada pelo MS no sentido de reorientao da poltica assistencial nos servios de emergncia, articulando os valores de humanizao e qualificao da assistncia. A classificao de risco est fundamentada em conceitos internacionais estabelecidos pelo protocolo de Manchester, que prev padres para o atendimento nas emergncias de modo a priorizar o atendimento de acordo com a

1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo PEN/UFSC. Chefe do Servio de Emergncia Adulto do Hospital Universitrio da UFSC. Membro do Grupo de Estudos sobre Trabalho, Sade, Cidadania e Enfermagem (Prxis). E-mail: lbshiroma@yahoo.com.br. 2 Enfermeira. Doutora em Cincias Sociais/Unicamp. Professora do Departamento e Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina/ PEN/UFSC. Pesquisadora do CNPq. Presidente do Conselho Regional de Enfermagem-SC. E-mail: piresdp@yahoo.com.

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indicao clnica, com vista a superar os problemas encontrados de encaminhamento responsvel do usurio a outro servio no modelo tradicional de organizao do atendimento por quando houver necessidade, reduo do tempo de espera, ordem de chegada. O protocolo de Manchester determina a deteco de casos que se agravaro se o atendimento classificao para prioridade de atendimento (de imediato- for postergado, melhoria da assistncia nas emergncias, tempo zero a no urgente mximo de 240 minutos), sendo reduo da ansiedade e aumento da satisfao dos realizada pela equipe de enfermagem e especialmente pelas profissionais e usurios(6). enfermeiras(3). Nesse contexto, a presente pesquisa teve por objetivo Desde 2007, foi implantado na EMG do hospital estudado o conhecer a viso das/os enfermeiras/os do servio de EMG acolhimento, realizado por acadmicas de enfermagem. As adulto de um hospital universitrio acerca da implantao mesmas conversam com os clientes que chegam, verificam do AACR. sinais vitais e buscam ajuda da/o enfermeira/o de planto Metodologia quando detectam alteraes que justifiquem a prioridade no Trata-se de uma pesquisa de campo descritiva e exploratria, atendimento. No Brasil, a preocupao com a humanizao surgiu com abordagem qualitativa, que utilizou entrevistas semivinculada sade da mulher e humanizao dos partos. Em estruturadas para a identificao da percepo das/os 2000, o governo lanou o Programa Nacional de Humanizao da enfermeiras/os acerca da proposta do MS de implantar o Assistncia Hospitalar (PNHAH), que passou a ser denominado AACR. Os sujeitos do estudo foram oito enfermeiras/os, que Poltica Nacional de Humanizao (PNH) em 2004, com o desafio correspondem a 89% do total desses profissionais lotados no referido servio. Todas as/os enfermeiras/os foram convidadas/ de viabilizar os princpios do Sistema nico de Sade (SUS)(4). Ressalta-se que, na Constituio Federal, aprovada em os a participar da pesquisa e apenas uma enfermeira no foi 1988, o captulo dedicado sade retrata o resultado de todo includa, pois se encontrava em licena mdica. Os dados foram registrados utilizando gravador o processo desenvolvido ao longo dos 20 de voz. Todos assinaram o termo de anos, criando o SUS e determinando que a O AACR associa consentimento livre e esclarecido. Para sade direito de todos e dever do Estado, o acolhimento com respeitar o anonimato, utilizou-se a incluindo, portanto, os atendimentos de abreviao enf. seguida do nmero de emergncia. a classificao de ordem para especificao das falas. Nesse sentido, um dos objetivos da risco, conforme o O projeto foi aprovado pelo Comit de PNH foi reestruturar os servios de EMG, tica em Pesquisa com Seres Humanos da implantando o AACR, que associa o grau de sofrimento, o Universidade Federal de Santa Catarina, acolhimento com a classificao de risco, potencial de risco de processo n 084/08 FR 193325. conforme o grau de sofrimento, o potencial (4) Para o tratamento dos dados, foi realizada de risco de vida ou agravos sade . vida ou agravos a anlise de contedo de Bardin, seguindo Segundo o documento base da PNH, sade as trs fases propostas pela autora. Pracolhimento definido como uma postura anlise, que consiste na fase de organizao tica, um modo de operar os processos de trabalho em sade, de forma a atender todos que procuram dos dados; explorao do material, que diz respeito a operaes os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no de codificao, classificao e categorizao; e a terceira fase, servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas de anlise e interpretao referencial, na qual os dados brutos foram tratados de maneira a serem significativos e vlidos(7). mais adequadas aos usurios(4). A histria da humanizao do atendimento em sade Processadas essas fases, foram compostas quatro categorias revela a existncia de reflexes produzidas no mbito da de anlise: as concepes das/os enfermeiras/os do servio sade, especialmente da enfermagem, desde o fim da de EMG acerca do AACR; expectativas de mudanas com a dcada de 1950(5). implantao do AACR; o protocolo de classificao de risco Nesse contexto, a humanizao entendida como como instrumento de trabalho; acolhimento com acadmicas valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de enfermagem. de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Resultados e Discusso Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, Contexto da pesquisa e perfil dos participantes o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao A pesquisa foi desenvolvida no servio de EMG adulto de um coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre hospital geral, pblico, de ensino, em Santa Catarina. Esse servio atende cerca de 300 a 350 pacientes por dia. ateno e gesto(4). Analisando os dados pessoais dos entrevistados, nota-se que Os resultados esperados com a implantao do AACR nas emergncias a diminuio do risco de mortes evitveis, as/os enfermeiras/os da EMG possuem entre 25 e 39 anos, com extino da triagem por funcionrio no qualificado, predominncia de mulheres (85,72%). Trabalham em mdia priorizao de acordo com critrios clnicos, obrigatoriedade h sete anos como enfermeiras/os e h menos de cinco Enfermagem em Foco 2011; 2(1):14-17 15

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anos na instituio e nesse servio (71,43%). Esse achado corresponde ao encontrado na literatura, que registra que a equipe dos servios de EMG formada por profissionais que recentemente entraram na instituio. Isso tem como vantagem um grupo com grande capacidade de trabalho, suportando bem a presso e sobrecarga do servio. Porm, a maior desvantagem a falta de experincia(8). Aproximadamente a metade (57,14%) das/os enfermeiras/os j trabalharam em outro servio de EMG, demonstrando alguma experincia prtica, porm nenhum possui especializao na rea de urgncia/emergncia; 57,14% participaram de algum curso preparatrio e 42,86% no possuem nenhuma formao especfica na rea.

Sim, eu gostaria que fosse implantada. Uma vez eu lembro que uma paciente chegou e a acompanhante me falou: Ela est aqui desde as 10 horas da manh, e ela estava com presso alta desde as 9 horas. S que ela s conseguiu entrar para ser atendida s 16 horas e teve um AVC esperando. (Enf. 8) O que percebemos com a descrio que o AACR pode significar no s a melhor ordenao do atendimento ao usurio, mas tambm evitar que problemas de sade sejam agravados se o atendimento for protelado. Nesse sentido, corroboramos com o mencionado por autores que defendem a implantao do AACR. Segundo esses autores, o servio de sade assume sua funo precpua de acolher e dar uma resposta positiva, capaz de resolver ou minimizar os problemas de sade da populao(1,9).

A concepo das/os enfermeiras/os do setor de EMG acerca de AACR Expectativas de mudanas com a implantao do AACR Analisar as concepes das/os enfermeiras/os sobre AACR, Considerando a expectativa de implantao do AACR, perguntouconhecer suas expectativas e opinies e ouvir as se s/aos enfermeiras/os o que eles acham que mudaria para o sugestes possibilitam saber onde usurio e para o servio de EMG se fosse se deve intervir e aprofundar as o AACR. A percepo dos O AACR foi identificado implantado lutas da profisso pela qualificao entrevistados quanto s mudanas para como fundamental da assistncia de enfermagem, em o usurio foi a possibilidade de reforar as especial no que diz respeito ao AACR, aes educativas no sentido de informao para melhorar a provendo subsdios para detectar os do que caracteriza o atendimento em pontos que necessitam ser mais bem resolutividade e propiciar emergncia e a orientao para buscar a trabalhados com a equipe. rede bsica para atendimentos eletivos. o fornecimento de O AACR, no contexto da PNH, para as/os Foi citado, tambm, que o AACR possibilita enfermeiras/os da EMG, foi percebido como respostas seguras o atendimento ao usurio grave com sendo um novo modelo de reorganizao mais agilidade e humanizao, o que se aos usurios do servio e atendimento humanizado constitui no foco central da assistncia a prestado pela equipe, que consiste em ser prestada em servios de EMG. atender o usurio que procura o servio, avaliando suas queixas Eu acho que o que mudaria exatamente o foco de atendimento, e necessidades e classificando-o para o atendimento de acordo pois o foco da EMG atender situaes emergenciais e quando com o grau de prioridade. Foi identificado como fundamental est em risco a sade do indivduo. Quando tu consegues para melhorar a resolutividade e propiciar o fornecimento de organizar esse servio, tu acabas readquirindo a caracterstica respostas seguras aos usurios. essencial do servio. Acho que isso uma caracterstica realmente Significa priorizar o atendimento de acordo com a gravidade de reorganizao, e da, reorganizando o servio, ele pode prestar com a qual a pessoa se apresenta na hora que vem procurar assistncia ao que ele se presta, que so situaes emergenciais, o atendimento de EMG. Isso seria a classificao de risco, e o situaes que comprometem a vida do indivduo. (Enf. 8) acolhimento seria no sentido de direcionar essa pessoa para que As/os enfermeiras/os identificaram como mudanas positivas ela j se sinta atendida desde sua chegada na porta da EMG. A para o servio de EMG agilidade no atendimento, diminuio classificao de risco, no meu ver, seria uma consequncia desse da demanda e melhor organizao do servio. Quanto aos acolhimento, que iria classificar de acordo com a gravidade, os pontos negativos, nenhuma das/dos enfermeiras/os conseguiu sinais e sintomas que aquela pessoa est apresentando, para identificar, talvez pela falta de vivncia prtica com o AACR. que ela possa ser atendida em tempo hbil para resolver o seu A maioria (75%) dos entrevistados considera que a/o problema. (Enf. 7) profissional enfermeira/o o mais habilitado para realizar a As/os enfermeiras/os consideram que existe relao entre classificao de risco, justificando sua resposta baseada na acolhimento e classificao de risco, justificando que, durante associao de conhecimentos terico-prticos, pelo maior a classificao de risco, voc tambm est acolhendo o usurio, manejo com sinais e sintomas, e no com diagnstico em ouvindo suas queixas, dando respostas a seus questionamentos, sua formao. Acrescentou, ainda, que a/o enfermeira/o orientando-o e educando-o. est mais envolvida/o com polticas pblicas e organizao Foi consenso entre as/os enfermeiras/os entrevistadas/os a do ambiente de trabalho e mais preocupada/o com o implantao do AACR. Alguns aproveitaram o momento para acolhimento e a humanizao do atendimento. colocar tambm suas frustraes em relao ao atendimento Em relao aos atributos da profisso de enfermagem, tradicional nas emergncias. Pires refere que esse profissional domina um campo de 16 Enfermagem em Foco 2011; 2(1):14-17

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conhecimentos que lhe d competncia para cuidar do ser humano em todo o seu processo de viver, da concepo at a morte, em trs dimenses: cuidar, educar e administrativogerencial(10). Duas/dois enfermeiras/os responderam que o profissional mais habilitado para realizar a classificao de risco seria o mdico, baseando sua resposta no conhecimento cientfico que os ltimos detm e na responsabilidade legal da profisso mdica. O protocolo de classificao de risco como instrumento de trabalho Os entrevistados avaliaram que o protocolo de classificao de risco sugerido pelo MS contempla a maior parte dos agravos de sade atendidos na EMG, assim como auxilia na melhor avaliao e classificao do usurio. Afirmaram, ainda, que o mesmo d embasamento, auxilia na padronizao de condutas e tem respaldo legal. Mas deixaram claro que consideram a experincia em EMG o fator mais importante para realizar uma adequada classificao de risco. Acolhimento com acadmicas/os de enfermagem As/os enfermeiras/os consideraram que o dilogo e a ateno que os acadmicos dispensam aos usurios no acolhimento implantado no servio estudado as/os tranquiliza, diminuindo consideravelmente os atritos e tumultos que aconteciam rotineiramente na recepo, assim como auxilia na organizao do servio. Esclarecem que, aps sua implantao, a equipe ficou mais tranquila em saber que tem algum da rea de sade observando os usurios que esto aguardando atendimento. Essa concepo das/os enfermeiras/os encontra respaldo em Teixeira e colaboradores que entendem que o acolhimento pode significar no s a resoluo dos problemas que o usurio apresenta, mas inclui uma escuta qualificada que valoriza as queixas e a identificao das necessidades(11).

Consideraes finais Destaca-se a contribuio que este estudo trouxe acerca do olhar das/os enfermeiras/os para a implantao do AACR em servios de EMG. Os participantes do estudo percebem que a estratgia proposta pelo Ministrio da Sade contribui para melhorar a organizao do servio e a qualidade da assistncia, ao mudar a lgica do atendimento de ordem de chegada para a de prioridade clnica, a qual propicia agilidade de acordo com as necessidades dos usurios, resultando em reduo de riscos. No entanto, a efetivao da mudana proposta pela poltica de humanizao para a reorganizao dos servios de emergncia no algo to fcil de ser conseguido. Muitas vezes, vai alm dos limites e possibilidades da equipe, dependendo, tambm, de vontade poltica e das mudanas e condies estruturais dos servios. O estudo mostrou, ainda, que pequenas mudanas, como a implantao do acolhimento com acadmicos de enfermagem, so importantes e que essas iniciativas, mesmo limitadas, contribuem para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. O AACR representa hoje um desafio na consolidao de um modelo de atendimento de porta aberta. Reconhecemse mudanas nas atitudes dos trabalhadores com maior preocupao com o atendimento humanizado e resposta s necessidades dos usurios. No entanto, pode-se afirmar que mobilizaes isoladas, sem o apoio dos gestores, so insuficientes para maiores conquistas frente demanda crescente, e cada vez mais complexa, por cuidados em sade, principalmente do setor de EMG. Ofertar uma assistncia que proporcione atendimento com base nas melhores tecnologias disponveis, com equipamentos e espao fsico adequados, conjugada ao reconhecimento das necessidades dos usurios e da equipe de sade, continua sendo um grande desafio.

Referncias
1. Cecilio LCO. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad Sade Pblica. 1997; 13(3):469-78. 2. Boletim estatstico de atendimentos realizados na emergncia adulto do hospital universitrio Polydoro Ernani de So Thiago Universidade Federal de Santa Catarina, 2010. 3. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Emergency triage: Manchester triage group. Massachussets: blackwell publishing, 2006. 4. Ministrio da Sade (BR). Cartilha da PNH. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 5. Casate JC, Correa AK. Humanizao do atendimento em sade: conhecimento veiculado na literatura brasileira de enfermagem. Rev Latinoam Enferm, 2005; 13(1):105-11. 6. Ministrio da Sade (BR). Acolhimento com classificao de risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/default.cfm 7. Bardin L. Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes, 2004. 8. Rodriguez JM. Emergncias. Rio de Janeiro: MC Graw-hill, 2002. 9. Franco T B, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim-MG. Cad Sade Pblica. 1990; 15(2):121-31. 10. Pires DEP. A estrutura objetiva do trabalho em sade. In: Leopardi MT et al. Processo de trabalho em sade: organizao e subjetividade. Florianpolis, ed. Papa-Livros, 1999. 11. Teixeira RA, Mishima SM, Pereira MJB. O trabalho da enfermagem em ateno primria sade: assistncia sade da famlia. Rev Bras Enferm. 2000; 53(2):193-206.

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