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La extraccin dentaria es el acto quirrgico que se realiza con ms frecuencia dentro de la ciruga oral, en las ultimas dcadas han disminuido mucho l numero de exodoncias, debido a la mayor prevaleca de la Odontologa conservadora, aunque en la actualidad aun se realizan muchas exodoncias de piezas que podran ser recuperadas. Otro detalle importante es la disminucin de exodoncias de los primeros molares permanentes a edades tempranas, ya que no hace muchos aos era un acto muy frecuente. La extraccin dentaria debe ser un acto quirrgico con un estudio previo, no todas las exodoncias son iguales y las situaciones cambian en cada paciente, las hay muy fciles y otras que son muy complicadas y muy frecuentemente sucede la complicacin de la extraccin dentro del acto operatorio.

. INDICACIONES DE LA EXODONCIA
Es necesario intentar conservar las piezas dentarias, hoy poseemos un arsenal teraputico amplio para conseguirlo, pero de todas formas hay muchos casos que es inevitable realizar la extraccin dentaria, las podemos resumir de la siguiente forma: Piezas destruidas que no es posible la aplicacin de la Odontloga conservadora Restos radiculares Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales Piezas con fracturas o fisuras verticales Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden solucionar con tratamientos endodncicos, sobretodo en enfermos cardiacos Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subseas Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos

Casos en los que es obligatoria la extraccin

Piezas supernumerarias Piezas que impiden un buen diseo de una prtesis, ejemplo evitar pilares de puente en piezas muy versin hadas y que no haya posibilidad de rectificacin ortodncica Piezas temporales que interfieren la erupcin del permanente

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Otros casos que se deben realizar exodoncias Tratamientos ortodncicos en los que hay una gran discrepancia seo dentaria, sin posibilidad de crecimiento seo Piezas ectpicas Piezas incluidas que nos den batologa qustica, posibles reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas tumorales, etc Por problemas socio econmicos del paciente, que no puede costearse la odontologa conservadora

. CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA
Hay opiniones diferentes sobre la realizacin o no de una exodoncia en una pieza con problemas infecciosos presentes, en general debemos valorar cada caso de forma individual, deberemos siempre en estos casos hacer tratamientos con antibiticos para disminuir la virulencia del proceso infeccioso y poder realizar la exodoncia. En otros casos deberemos hacer aperturas de cmaras pulpares para dejar drenar las posibles supuraciones periapicales o incluso hacer un corte en el absceso con un bistur para drenarlo si vemos que est maduro. De todas formas si el estado del paciente lo requiere y vemos que el proceso infeccioso puede llegar a complicar incluso la vida del paciente precederemos a la exodoncia de la pieza afectada y en estos casos es recomendable hacerlo en medios hospitalarios e incluso bajo anestesia total.

Exodoncias bajo anestesia total con intubacin nasotraqueal

Otras contraindicaciones de la exodoncia son: Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos durante un ao Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herptica, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extrada, se pueden producir grandes hemorragias Presencia de hemangiomas o angiomas en relacin con la pieza a extraer Pacientes diabticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabticos haremos proteccin antibitica En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante informa del especialista correspondiente. En pacientes sometidos a dilisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el da de descanso, ya que estn fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevencin con antibiticos Ha y que estar en comunicacin con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y
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pacientes con tratamientos con quimioterapia En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatas, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extraccin y en caso de ser alrgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina E n pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirrgicos hasta pasados 6 meses del infarto E n pacientes bajo tratamiento de dicumarnicos , antes deban dejar el tratamiento( sintrom ), durante 3 das, en la actualidad en la mayora de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinacin con el hematlogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del cido tranexmico (Amchafibrin) aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presin sobre la herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematlogo En la menstruacin no est contraindicada la exodoncia, de todas maneras est aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del sangrado En pacientes con hepatopatas crnicas debemos estar en contacto con el hepatlogo para ver su estado de coagulacin, es importante saber el tiempo de protrombina, el nmero de plaquetas, etc., y en muchos casos el hepatlogo para aumentar el ndice de Quick, nos hace prescribir vitamina K, que con una dosis semanal de 20 mg es suficiente para aumentar el tiempo de protrombina En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestsicos locales sin vasoconstrictores. E n la embarazadas no existe contraindicacin cientfica para realizar la extraccin, es preferible evitarla durante el 1 trimestre de gestacin, y no hacer radiografas sin proteccin del feto.

Delantal de plomo para proteger al paciente, sobretodo a las embarazadas y para el operador. En todos los casos que el paciente acude y notifica algn problema como pueden ser; estoy mareado, me duele la cabeza, no me encuentro bien, vale ms posponer la exodoncia para otro da.

ESTUDIO DEL PACIENTE Y DE LAS PIEZAS A EXTRAER

HISTORIA CLNICA Es muy importante hacer una historia clnica del paciente al que tiene que hacer una extraccin dentaria, la falta u omisin de datos importantes pueden llegar a tener consecuencias legales, por ello el Odontoestomatlogo debe protegerse ante cualquier eventualidad. Entre los datos ms importantes que tenemos que recopilar del paciente son las enfermedades que ha padecido, que padece en la actualidad y las medicaciones que les han prescrito para su tratamiento. Esto importante ya que hay medicamentos que pueden alterar la hemostasia, tenemos que tener en cuenta los pacientes que estn bajo dicumarnicos (sintrom), antiagregantes plaquetarios, entre ellos el cido acetil saliclico (aspirina) y derivados, ya que bajo su efecto los pacientes sangran ms. Es importante estudiar el estado actual del paciente desde el punto de vista psicolgico, hay pacientes que entran con predisposicin a sufrir lipotimias, veremos que es muy importante tranquilizar al paciente y muchas veces a o los acompaantes, es aconsejable que estos se queden en la sala de espera. EXPLORACIN ORAL La exploracin de la cavidad bucal y de la pieza a extraer nos puede orientar sobre la dificultad de la extraccin, por ejemplo si tiene caries cervicales (peligro de fractura al realizar maniobras), estado de la corona (si es posible hacer presa de ella), presencia de infecciones (dificultad para anestesiar), apertura bucal (dificultad para realizar exodoncias posteriores), presencia de tumoraciones (angiomas), estado de los huesos maxilares (exostosis seas), etc. ESTUDIO RADIOLGICO Es fundamental y obligatorio realizar un estudio radiolgico del paciente, sobretodo de las piezas a extraer. Su puede usar las ortopantomografias (panormica) o bien realizar radiografas intraorales periapicales. Debemos ver siempre la pieza dentaria a extraer, su morfologa coronaria, radicular, estudio de sinstosis y dilaceraciones radiculares, la patologa que la rodea y las estructuras vecinas que se pueden ver afectadas por la exodoncia. En casos de sinstosis radicular en la que puede haber una involucracin del dentario inferior, est indicado solicitar un TAC para ver la verdadera relacin entre ambas estructuras anatmicas, tambin es til para ver la relacin entre las piezas superiores y las fosas nasales y senos maxilares.

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Diferentes radiografas que nos orientan en la dificultad de la exodoncia

Radiografa y TAC en la que vemos la verdadera relacin de las piezas con los senos maxilares OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se deben solicitar en casos que sospechemos que la coagulacin est alterada, analticas para estudiar la hemostasia, y proceder segn los resultados. Tambin podemos solicitar pruebas de alergia a medicamentos y a los anestsicos locales en caso de antecedentes de reacciones adversas. Las reacciones alrgicas a los anestsicos que usamos hoy son rarsimas, y no lo debemos confundir con las reacciones vaso vgales, txicas y alteraciones del ritmo cardio circulatorio que suceden con bastante frecuencia.

. POSICIONES DEL PACIENTE Y DEL PROFESIONAL

Cuando vamos a realizar una exodoncia del maxilar superior, el silln del paciente debe estar elevado e inclinado unos 45, ya que as veremos toda la arcada superior y evitaremos tener que flexionarnos para visualizar la pieza a extraer. Cuando la extraccin es de la mandbula, el silln estar lo ms bajo posible y el respaldo formar un ngulo recto respecto al asiento. De todas formas cada profesional adquiere su propia experiencia y adopta las posiciones que considera ms idneas. El profesional puede realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual variar las posiciones antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte tensin nerviosa y con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la extraccin en posicin de Trendelemburg o simplemente estirado, as podremos ir interviniendo sin que aparezcan los problemas antes citados.

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INSTRUMENTAL Y MATERIAL PARA REALIZAR EXODONCIAS

Usamos fundamentalmente los frceps y los elevadores (botadores). El frceps es un instrumento que en forma de pinza y actuando como una palanca de 2 grado, coge a la pieza dentaria y mediante diferentes movimientos que rompen el ligamento alveolo dentario expulsamos la pieza de su alveolo. Como la mayora de instrumentos dentales consta de 3 partes: Mango Cuello Parte activa El mango es por donde cogemos el instrumento, deben ser rugoso para que no resbale y grueso. El cuello del frceps vara segn sea para extraer piezas del maxilar superior o inferior. En el maxilar superior los frceps para el grupo anterior son rectos, y para los premolares y molares la parte activa forma un ngulo de 30 a 45 con el mango. En el maxilar inferior la parte activa y el mango forman un ngulo de 90.

Frceps para maxilar superior y frceps para mandbula Los frceps de incisivos superiores son rectos, las puntas no se tocan y cuando las puntas estn en contacto se usan para extraer restos radiculares de la zona anterior. Los frceps de premolares superiores son iguales pero con una inclinacin de la parte activa para poder coger mejor la pieza dentaria, ya que la parte activa debe in siempre paralela al eje del diente.

Incisivos superiores y premolares superiores

Los frceps de molares superiores tiene las palas diferentes, la pala que toma a la pieza dentaria por la cara vestibular presenta un pico cuyo fin es introducirse entra las races vestibulares de los molares superiores. Hay diferentes diseos de este tipo de frceps. La pala palatina es redondeada de forma que toma toda la raz palatina.

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Frceps de molares superiores. Detalle de la presa

Para los terceros molares superiores usamos un frceps de palas iguales, presenta una angulacin muy marcada por lo que se adapta perfectamente al eje del molar. Tambin se puede usar para los otros molares.

Frceps para terceros molares superiores. Para restos radiculares en la arcada superior usamos frceps rectos con las puntas unidas en el segmento anterior y el frceps en forma de bayoneta para races ms posteriores.

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Bayoneta para races superiores. En la arcada inferior los frceps hemos dicho que forman mango y parte activa 90, y hay diferentes variantes. Al igual que el superior podemos encontrar frceps de tamao reducido, indicados para dientes temporales.

Diferencia de tamao entre frceps de un adulto y de un nio. Para el grupo anterior y premolares se usan frceps de palas iguales y que no se tocan al apretar el mango, si las palas se tocan tenemos el frceps para races inferiores, que suelen ser ms estrechos.

Frceps para incisivos inferiores y premolares. Frceps para races inferiores

Para los molares inferiores existen varios tipos, los ms usados son los que el mango queda en sentido vestbulo lingual al hacer la presa, pero hay otros que el mango queda en sentido mesio distal, son los llamados de presa anterior.

Frceps de presa anterior ( ataque frontal) Existe un frceps poco utilizado que es el llamado Physick, que se apoya en el molar anterior y luxa el molar que vayamos a extraer, cogindolo solo por la cara mesial. Es un frceps peligroso, que se puede usar tambin en la mandbula, y puede producir

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fractura de la tuberosidad maxilar al realizar una excesiva fuerza hacia distal.

Frceps Physick Los ms usados en la mandbula para molares son los conocidos como pico de loro y el cuerno de vaca, son frceps que presentan sus palas formas para coger la pieza dentaria entre las dos races, la mesial y la distal, son por tanto de presa lateral.

Pico de loro y cuerno de vaca

. ELEVADORES O BOTADORES
Son instrumentos que se usan para extraer piezas dentarias, para producir la sindesmotoma, para extraer races y restos radiculares enteros o fracturados. Se usan mucho en las extracciones quirrgicas. Presentan tambin tres partes: mango, tallo y parte activa que es la hoja. Segn las formas de los componentes del botador obtenemos diferentes tipos de botadores o elevadores y los vamos a clasificar en: Botadores rectos Botadores en S Botadores en T Los botadores rectos tal como dice su nombre son totalmente rectos, o sea el mango, cuello y hoja estn en una misma recta. Los mangos suelen ser gruesos as son de ms fcil dominio, y las hojas las hay de diferentes tamaos, son de media caa y el borde es redondeado. Son preferibles los de hoja ms grande a los de hoja puntiaguda.

Botador o elevador recto. Su mal uso puede luxar la pieza contigua

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Hay una variedad de botador recto en que la hoja est en forma espiral y acaban en una punta, son muy prcticos y efectivos.

Elevador con la hoja en forma espiral Los botadores en S estn diseados para llegar a los segmentos posteriores, el tallo hace una curva de forma que la hoja forma respecto al mango un ngulo grande de ms de 90. Los hay de hojas muy finas con el objetivo de poder entrar dentro del alveolo para poder extrae restos radiculares pequeos o pices que se han fracturado. Son peligrosos ya que si no tenemos control podemos producir graves lesiones.

Elevadores en forma de S. Elevadores de hoja fina El elevador en T, es muy efectivo, tienen el mango y el tallo perpendiculares, por eso adoptan la forma deT. El prototipo de estos botadores es el de Winter, que tienen las hojas formando 90 con el tallo, y la hoja puede ser puntiaguda o redondeada. Son botadores que se deben saber usar, ya que con ellos podemos ejercer unas fuerzas excesivas debido al gran mango que poseen. Otro elevador en forma de T es el elevador de Pott, tiene un mango ms pequeo, el tallo es ms largo y la hoja es en forma de lengeta curva. Con el no hacemos tanta fuerza que con el Winter y accedemos a cualquier pare de la boca.

Elevador de Winter

Elevador de Pott

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. TCNICA DE LA EXODONCIA
La exodoncia tiene como finalidad la eliminacin del diente de su alveolo, para ello realizamos una serie de maniobras que vamos a describir: Sindesmotoma, es separar las inserciones gingivales de la pieza dentaria, para ello nos valemos de un periosttomo, de un bistur, de un elevador o simplemente con las puntas del propio frceps. Presin: cogemos con el frceps. adecuado la pieza dentaria de forma que las hojas abracen al diente, por el cuello dentario, lo ms apical posible, he intentar no coger hueso alveolar, ya que lo lesionaramos y que estn paralelas al eje del diente, ya que si no podemos producir la fractura dentaria. En esta fase de presin, si presionamos el diente y el paciente nota un ligero dolor indica que la anestesia no ha sido eficaz, y este dolor se exacerba cuando soltamos la pieza dentaria, por ello debemos interrumpir la exodoncia y completar la anestesia.

Detalle de la presa de la pieza dentaria. Esquema del Prof. Dr. Cosme Gay Escoda. Catedrtico de Patologa Quirrgica bucal y Maxilo Facial de la Universidad de Barcelona Luxacin: Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza dentaria empieza a tener una ligera movilidad. Lo realizamos con los siguientes movimientos: impulsin, rotacin lateralidad y traccin. El movimiento de impulsin es como si quisiramos intruir el diente dentro del alveolo, va seguido del movimiento de lateralidad, son movimientos vestbulo linguales y van dilatando el hueso alveolar, debemos repetir varias veces este movimiento hasta que se desprenda el diente. No debemos forzar, ya que en ocasiones cuando hay tablas alveolares gruesas ( bruxistas, exostosis seas), no conseguir la luxacin y podemos llegar a la fractura de la pieza dentaria. El movimiento siguiente es el de rotacin, solo aplicable en piezas uniradiculares, ya que en las multiradiculares podemos fracturar alguna raz, cuando veamos en la radiografa que son divergentes. Este movimiento de rotacin es muy efectivo y generalmente es el que produce la luxacin en las unirradiculares.

Esquema de los movimientos de la exodoncia. Esquema del Prof. Dr. Enrique Pifarr Sanahuja. Catedrtico de Batologa Quirrgica Oral y Maxilo Facial de la Universidad de Barcelona Cuando la pieza est luxada procedemos a realizar la traccin que es la ultima fase de la exodoncia, se arrastra la pieza hacia fuera de su alveolo.

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Detalle de una exodoncia

Podemos realizar una exodoncia con un botador, se usan fundamentalmente para las races, el botador acta como palanca y por tanto se debe apoyar en un punto fijo. La forma de coger el botador es bsico ya que lo tenemos que tener controlado y evitar que se nos escape al presionar. Lo apresamos dejando el dedo ndice apoyado sobre el tallo de forma que si perdemos el control, el propio dedo hace de freno. El botador se debe apoyar en zona sea, e intentando introducirlo entre raz y hueso alveolar, para poder hacer un movimiento en sentido coronal para expulsar la raz.

Esquemas del uso de botadores. Prof. Dr. Enrique Pifarr

. PARTICULARIDADES DE LA EXODONCIA DE CADA PIEZA DENTARIA

Incisivos centrales y laterales superiores: Movimientos oscilantes en sentido vestbulo palatino y rotacin final con traccin. Caninos superiores: Igual a los anteriores pero suelen estar ms fuertes, es facial romper la pared alveolar vestibular. Premolares superiores: El primer premolar presenta dos races finas, a veces algo divergentes, por lo que est contraindicada la rotacin. El segundo premolar presenta una raz cnica, se puede hacer rotacin, en condiciones normales es de las piezas ms fciles de extraer. 1 y 2 molares superiores: Su extraccin es semejante, se hacen movimientos oscilantes en sentido vestbulo palatino y traccin hacia vestibular. 3 molar superior: Parecido a los anteriores, se luxa hacia vestibular y muy fcilmente se luxa hacia distal, pero hay peligro de fracturar la tuberosidad maxilar. Debido a la gran variedad de formas anatmicas radiculares, debemos hacer un amplio estudio previo desde el punto de vista radiolgico. Incisivos inferiores: Debido a que presentan races muy finas hay que ser cauteloso con los movimientos y fuerzas, ya que se fracturan con facilidad, hay que hacer pocos movimientos oscilantes y ms rotativos. Canino inferior: Igual que el superior es una pieza muy fuerte, hacer oscilaciones y movimientos de rotacin. Premolares inferiores: Al ser de una sola raz, se acta de forma parecida al canino, no suelen estar tan fuertes. Molares inferiores: Con los frceps cuerno de vaca y pico de loro, conseguimos entrar en el espacio intraradicular y con movimientos de oscilacin y traccin se luxan y extraen con cierta facilidad, dependiendo del grosor de la tabla alveolar.

. CONDUCTAS Y CONSEJOS TRAS LA REALIZACIN DE UNA EXODONCIA

Examinar la pieza dentaria, ver si est entera o se ha fracturado, en caso de duda realizar una radiografa periapical.

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Aparato de RX, RVG y radiografa con un resto radicular

Legrado del alveolo, tejidos de granulacin, restos fracturados de tablas alveolares, hueso interrradicular, etc. Si las corticales alveolares estn sujetas al periostio, haremos compresin digital para aproximarlas. Vigilar la formacin del cogulo y controlar la hemorragia, podemos colocar gasas hemostticas dentro del alveolo, en general solo una simple compresin con una gasa ser suficiente. Podemos usar en casos que no ceda la hemorragia cera de hueso, e incluso suturar el vaso en caso que sea visible o hacer la electrocoagulacin con bistur elctrico.

Herida sangrante. Gasas hemostticas Y gasas estriles normales En todos los casos es aconsejable suturar la herida, aunque sean solo puntos de aproximacin para preservar el cogulo.

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Limpieza de la herida, eliminacin de tejidos esfacelados. Heridas suturadas, aproximacin de los bordes gingivales. Se prescribirn si se cree necesario analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos. Se evitarn las ingestas de alimentos excesivamente calientes y duros. Se evitarn los enjuagues repetidos, es til los enjuagues con soluciones salinas o agua destilada, siempre fros, evitar los enjuagues bruscos y no es muy aconsejable los enjuagues de H2O2 y antispticos bucales, ya que pueden alterar el equilibrio de la flora bucal. Estos solo se utilizarn si hay signos de infeccin. Somos partidarios de realizar los mnimos enjuagues posibles, solo los necesarios para limpiar los restos de cogulos que pueden quedar en boca y los post. ingesta de alimentos. Advertir al paciente que los hematomas post extracin dentaria y ms en intervenciones de mayor envergadura, son posibles, hay que descartar alteraciones de la hemostasia. Es posible una tumefaccin de la zona intervenida, para conseguir que disminuya, se aplicar bolsas de hielo localmente, a intervalos de 10 minutos, mximo tenerla 20 minutos, durante 6-12 horas.

Paciente con hematomas faciales tras realizar tratamiento quirrgico. Advertir al paciente que el efecto anestsico dura 2-4 horas y por tanto tiene los labios y la lengua insensibilizada, y hay peligro de que se produzca mordeduras sin producirse dolor. Advertir que ante cualquier complicacin acudir o llamar al odontoestomatlogo, lo ms urgente posible, para solucionar el problema establecido. Ms adelante trataremos en otro apartado, las complicaciones que pueden surgir en ciruga oral.

ltima actualizacin:7 abril 2012

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