2) Explicar por qu se produce la hipersensibilidad dentaria (la teora hidrodinmica asociada), mostrando su relacin con la Biofsica, e indicar qu manejo

teraputico debe drsele a la misma.

La hipersensibilidad dentaria es una de las alteraciones ms frecuente en la odontologa y su tratamiento representa an en la actualidad, un gran desafo para el odontlogo. Varias denominaciones se presentan para expresar estas manifestaciones de dolor dentario, como hipersensibilidad dental, sensibilidad dental, hipersensibilidad dentaria, sensibilidad dentinaria, dentinalgia e hiperestesia dentaria. Segn Addy y West, el termino hipersensibilidad dentaria parece ser el ms consagrado y frecuente en las publicaciones sobre el tema e identifica una condicin dental diferente, siendo sta expresin adoptada por la mayora de los odontlogos. El complejo dentinopulpar es un sustrato nico, de la dentina sta constituida en volumen por 45% de materia inorgnica. 33% de contenido orgnico y 22% de agua. Con la hidroxiapatita y el colgeno como los principales componentes inorgnico y orgnicos, respectivamente. Desde el punto de vista morfolgico, la dentina est formada por tbulos dentarios que van desde la pulpa hasta el lmite amelodentario, con su mayor dimetro ms prximo a la cmara pulpar que disminuye tanto su amplitud y densidad por rea a medida que se aproxima al lmite amelodentinario. Estos tbulos se presentan en nmero medio de 3000/mm2 y en su interior est ocupado por procesos odontoblasticos, terminaciones nerviosas y fluidos responsables por la humedad del propio tejido. Segn Garone Filho, el complejo dentinopulpar se caracteriza por ser muy sensitivo y por tener un comportamiento diferenciado en comparacin con otros tejidos corporales. Todos los estmulos, como la preparacin cavitaria, las alteraciones trmicas, tienen como respuesta el dolor. La hipersensibilidad dentaria es una respuesta exagerada o un dolor pasajero relacionados con la exposicin de la dentina a estmulos qumicos, tctiles, trmicos u osmtico, provenientes del medio bucal, los que normalmente, no causaran respuesta en un diente sin prdida de tejido. El dolor es conciencia de la exposicin dentaria y su intensidad vara entre diferentes dientes y entre las personas. Segn la teora hidrodinmica del dolor, propuesta por Gysi en 1900, apoyada y comprobada por Garberoglio y Brnnstm en 1976 postul que ante la presencia de un estmulo se origina un movimiento del fluido del contenido de los tbulos dentarios que provoca la deformacin del odontoblasto. En el odontoblasto y su prolongacin produce el ensanche de los canales inicos de la membrana, entra Na+, se despolariza la fibra; por medio de este cambio se

genera el impulso elctrico y, como consecuencia, aparece el dolor. Los canales del sodio son activados por diferente voltaje, por sustancias qumicas o por presin mecnica. La deshidratacin produce un movimiento del lquido hacia el exterior, este movimiento determina que el odontoblasto sufra autolisis y se pierda en forma parcial. El calor expande el fluido intratubular que fluye hacia la pulpa, y el frio lo contrae generando movimiento al exterior. La hidrodinmica determina que los estmulos que producen calor aumentan el flujo. Segn esta teora, para que una dentina sea sensible debe tener las siguientes caractersticas: Perdida del cemento y perdida de 0,2 mm de la dentina en la superficie. Tbulos abiertos en superficie y pulpa: comunicacin pulpa-superficie dental

Sin embargo, mientras que el flujo de fluido dentario no puede ser medido en vivo, la teora hidrodinmica puede ayudar a calcularlo por medio de sus frmulas hidrodinmicas La hipersensibilidad dentaria est acompaada por la presencia de una lesin cervical no cariosa, por lo que es necesario conocer la etiologa y caractersticas de estas lesiones. La lesin cervical no cariosa en una lesin caracterizada por la prdida de estructura dentaria en la regin cervical del diente (unin cemento-esmalte), sin compromiso bacteriano, tambin denominada genricamente desgaste dental. Este desgaste puede tener inicio por erosin, abrasin o abfraccin, o puede ser puede ser multifactorial, cuando la lesin sucede por asociacin de ms de un factor. La lesin cervical no cariosa es un factor predisponente para el surgimiento de la hipersensibilidad dentaria, debido a que la exposicin dentaria que sucede despus del inicio de la lesin es acompaada por la apertura de los tbulos, lo que puede evolucionar hacia una sintomatologa dolorosa inicial. Varias son las causas que llevan a la exposicin de la dentina. Entre ellas, podemos citar la ocurrencia de exposicin de la superficie radicular, que podra ser por el aparecimiento de una recesin gingival por un trauma causado por el cepillo incorrecto, la higiene oral deficiente, que resulta en gingivitis o periodontitis, dientes mal posicionados, traumatismo ortodntico, restauraciones cervicales inadecuadas, traumatismo oclusal.

Hipersensibilidad dental (diagnostico): Es fundamental que el profesional establezca un diagnstico correcto respecto de la frecuencia de la hipersensibilidad dentaria para, en segunda etapa, elegir mejor forma de tratamiento. Varios procedimientos pueden ser adoptados para este fin y se describen a continuacin. Anamnesis

El paciente con problemas de hipersensibilidad dentaria debe ser sometido primeramente a una anamnesis bien detallada, que busque obtener datos relativos a su historia mdica y odontologa. Es importante la descripcin de las caractersticas del dolor por parte del paciente, como duracin, frecuencia, estmulos que desencadenan las respuestas dolorosas y la espontaneidad de la misma, su localizacin, as como la intensidad. Examen clnico En el intento de realizar un diagnstico diferencial de la hipersensibilidad dentaria se debe realizar un examen clnico minucioso buscando lesiones cariosas, restauraciones fracturadas y/o con fisuras, lesiones de comunicacin con la cmara pulpar. Para una evaluacin ms completa, se debe realizar un examen periodontal y verificar la presencia de recesin, el contorno gingival, la movilidad dental, la presencia de biopelcula o placa bacteriana y la calidad de la tcnica de cepillado. Anlisis de la oclusin Se debe evaluar la oclusin, identificando seales de traumatismo oclusal, hbitos parafuncinales y registro del patrn oclusal actual del paciente. Garone Filho afirma que en cerca del 98% de los casos la hipersencibilidad dentaria hay un componente oclusal comprometido. Pereira verific que 61% de las lesiones cervicales estn localizadas en dientes con traumas oclusales. Esto datos sirven para mostrar la importancia de realizar un minucioso examen oral. Pruebas y anlisis complementarios Es posible realizar prueba y exmenes complementarios para confirmar el diagnstico de la hipersensibilidad dentaria y, si es necesario, descartar otras complicaciones posibles, debido a que muchas condiciones dentales presentan sntomas idnticos o similares.

 Percusin: la realizacin de la percusin con pequeos impactos en las superficies de los dientes puede auxiliar en la localizacin de elemento dentario con sintomatologa dolorosa. El dolor a la percusin sugiere la presencia de una alteracin periapical. Palpacin: la palpacin de la mucosa en la regin apical de los dientes facilita la localizacin de alteraciones, como absceso y fisuras. Sondaje periodontal: puede determinar la presencia de fracturas subgingival, adems de su importancia en la medida de eventuales bolsas periodontales. Radiografa: importante para complementar el diagnostico, principalmente en la identificacin de caries, fracturas radiculares, reabsorcin sea asociadas a alteraciones de origen endodonticos, caries secundarias y recidivantes. Pruebas de sensibilidad pulpar: determina una respuesta positiva o negativa frente al estmulo, antes conocida como prueba de vitalidad pulpar, sin embargo, el nombre prueba de sensibilidad pulpar es ms adecuado, ya que se el diente posee o no sensibilidad y no evala su vitalidad. Esta prueba puede realizarse con estimulo trmico o elctrico. Prueba trmica: en una hipersensibilidad dentaria, cuando se aplica la prueba trmica, la respuesta es un dolor agudo rpido, que disminuye con la remocin del estmulo. Prueba elctrica: la aplicacin de esta causar una sensacin de hormigueo o latidos en los dientes con pulpa vital; en aquellos sin vitalidad no habr respuesta frente al estmulo. Hipersensibilidad dentaria (tratamiento): Desde sus orgenes la humanidad ha luchado contra el dolor en todas sus manifestaciones. Existen entonces diferentes mtodos para calmar la odontalgia originada en la dentina: unas empricas y otras cientficas. Pierre Fauchard, en 1728, inform que Hipcrates fue el primero en aconsejar el uso regular de dentfrico con base de carbonato de calcio. En 1866, Francis propuso usar revestimientos cavitarios para fomentar la produccin de dentina secundaria. As a medida que ha transcurrido la historia diferentes mtodos han aparecido para tratar la HD. En el tratamiento de la hipersensibilidad se deben tener en cuenta aspectos como el diagnstico diferencial y la identificacin de factores etiolgicos y predisponentes. Diagnstico diferencial: La HD vara en intensidad, desde leve hasta muy dolorosa. En algunas personas puede ser tolerable, mientras que en otras es un grave problema que puede afectar su calidad de vida, sus hbitos de higiene oral y

el tipo de alimentacin. Para en el enfoque teraputico correcto es fundamental realizar diagnstico diferencial con otras causas que pueden ocasionar dolor en los dientes, es as como, la atencin a la descripcin de las caractersticas del dolor es esencial para establecerlo. Primordialmente es necesario hacer diagnstico diferencial con los trastornos pulpares que son irreversibles y requieren un tratamiento radical. El dolor de la HD es localizado y de corta duracin y el paciente seala un punto, el de la patologa pulpar es ms difuso, intenso, pulstil y de larga duracin, y el paciente seala un rea. Identificacin de factores etiolgicos y predisponentes: La identificacin de los factores etiolgicos abrasivos, erosivos y los factores concordantes predisponentes son esenciales para la prevencin de la HD. El control de estos factores es fundamental para el correcto enfoque teraputico. Para que haya hipersensibilidad tiene que haber exposicin de la dentina la cual puede ser debida a prdida del esmalte/cemento o a prdida de tejidos periodontales. La prdida del esmalte puede ocurrir por atricin debida a hbitos de actividad parafuncional como el bruxismo, puede aparecer por abrasin asociada a la dieta o al cepillado dental y puede surgir por erosin debida a factores relacionados con la dieta, particularmente cidos, o tambin por la combinacin de algunos factores expuestos anteriormente. Productos desensibilizantes: Estos productos pueden actuar en primer lugar ocluyendo los tbulos dentinales con bloqueo del movimiento del fluido que participan en los mecanismos hidrodinmicos, mediante la produccin de una capa de barro dentinario o mediante aplicacin de productos. El otro mecanismo de accin se produce alterando la actividad neural de la pulpa disminuyendo la excitabilidad. 1. Oclusin de los tbulos dentinales con bloqueo del movimiento de fluido: Estudios "in vitro" e "in vivo" han valorado fisiolgica y estructuralmente el efecto de diferentes tratamientos sobre la permeabilidad dentinaria. Estas investigaciones han valorado el nitrato potsico al 5%, el cloruro de estroncio al 10%, el fluoruro sdico al 2%, combinacin del fluoruro sdico al 2% y cloruro clcico al 2%, el nitrato de plata, el oxalato monopotsico al 3%, el oxalato dipotsico al 30% y una combinacin de estos dos ltimos. En teora cualquier tratamiento que bloquee los tbulos dentinales tiene que reducir la hipersensibilidad. Los resultados de estos estudios han mostrado lo siguiente: El efecto de las sales de oxalato es significativamente superior al de los dems productos ensayados.

 El efecto del oxalato monopotsico al 3% es superior al del oxalato dipotsico al 30% e inferior al de la combinacin de los dos productos sin que las diferencias sean estadsticamente significativas. El nitrato de plata, no usado actualmente por su efecto pigmentador, tiene un efecto destacado aunque inferior al de las sales de oxalato. El nitrato potsico al 5%, el cloruro de estroncio al 10% y el fluoruro sdico al 2% no tienen efectos sobre la disminucin de la permeabilidad capilar. 2. Alteracin de la actividad neural de la pulpa con disminucin de la excitabilidad. Las conclusiones de algunos estudios realizados con el fin de evaluar este proceso se describen a continuacin: El ion potasio reduce la actividad neural intradental independientemente del ion con el que se combine. No es sorprendente la actuacin de este ion ya que la elevacin extracelular de su concentracin produce despolarizacin de la membrana celular inactivando la actividad sensorial por 15-20 segundos. El ion nitrato no es efectivo como reductor de la actividad neural intradental. El ion sodio no solamente no es efectivo como reductor de la actividad neural sino que por el contrario produce excitabilidad neural. El oxalato frrico fue efectivo en la reduccin de la actividad neural intradental. Las soluciones con cationes divalentes tambin son efectivas en la disminucin de la actividad neural. El cloruro clcico y el cloruro magnsico fueron efectivos pero inferiores a las soluciones que contienen ion potasio. El cloruro de estroncio, ingrediente de dentfricos, fue efectivo solo a concentraciones elevadas que no se pueden usar clnicamente y su efecto fue inferior al del oxalato y nitrato potsico utilizado tambin en pastas dentales. La tabla 1 presenta algunas soluciones y productos evaluados en ensayos clnicos para resolver la HD. Productos desensibilizantes aplicados por el paciente: La utilizacin de productos desensibilizantes por parte del paciente es una de las formas ms prcticas para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y su prescripcin es el mtodo ms comnmente empleado. Se usan para ello el nitrato potsico al 5%, el cloruro de estroncio al 10% y los fluoruros. El nitrato potsico al 5% se emplea en dentfricos y enjuagatorios y diversos estudios se han realizado para comprobar su eficacia desensibilizante. Los iones potasio al parecer se difunden a lo largo de los tbulos dentinales disminuyendo la

excitabilidad de los nervios intradentales, alterando su membrana. Sin embargo, la eficacia del nitrato de potasio para reducir la HD, no es soportada fuertemente por la literatura, segn un meta anlisis realizado por Poulsen y colaboradores. El cloruro de estroncio al 10% tambin se ha utilizado ampliamente en dentfricos, su mecanismo de accin no es muy claro y se ha reportado que se unira a la dentina y producira una descalcificacin acelerada de la matriz dentinaria con obturacin de los tbulos dentinarios, pero los estudios sobre disminucin de permeabilidad capilar no han mostrado resultados alentadores. La prescripcin de productos que contienen flor se ha vuelto muy popular. La aplicacin de sales de flor produce precipitacin de cristales de fluoruro clcico, cuyo tamao es inferior al de los cristales de oxalato clcico que obturan los tbulos dentinarios pero son eliminados rpidamente tras la aplicacin. Estudios clnicos han mostrado cierto grado de efectividad en la reduccin de hipersensibilidad tras la utilizacin a largo plazo de los fluoruros, pero los informes sobre oclusin de tbulos dentinarios han mostrado resultados poco satisfactorios. La mayora de cremas dentales con productos desensibilizantes incorporan flor principalmente por el efecto estabilizador en la capa de barrido dentinario (smear layer) y no por su efecto en la reduccin de hipersensibilidad. Productos desensibilizantes aplicados por el odontlogo La aplicacin de productos desensibilizantes por el clnico complementa el tratamiento aplicado por el paciente. Este producto debe proporcionar alivio de la sintomatologa, debe ser fcil de aplicar, bien tolerado por el paciente y no debe daar las estructuras dentales. Su objetivo es ocluir los tbulos dentinarios bloqueando el movimiento de fluido. Las sales de oxalato bloquean eficazmente los tbulos dentinarios y su utilidad clnica ha sido demostrada. Los iones oxalato reaccionan con iones calcio en el fluido dentinal formando cristales insolubles de oxalato clcico. El oxalato potsico es un producto ampliamente utilizado por profesionales como aplicacin tpica, que bloquea eficazmente los tbulos dentinales y que adems ofrece la ventaja de contener iones potasio que difunden a zonas profundas de los tbulos para producir desensibilizacin, alterando la excitabilidad neural pulpar. La aplicacin de flor mediante ionoforesis ha sido utilizada con el objetivo de aprovechar el potencial elctrico para transferir iones flor a zonas ms profundas de los tbulos dentinales. Es una tcnica difcil y complicada cuya efectividad clnica no ha sido demostrada en estudios clnicos controlados. El uso de corticosteroides e hidrxido de calcio han sido reportados en la literatura para conseguir alivio a la sensibilidad, pero sus resultados han sido controvertidos.

Diferentes barnices se han empleado para ocluir los tbulos dentinarios pero solo consiguen un efecto temporal pues pueden ser fcilmente eliminadas por el cepillado. Se han empleado resinas y adhesivos con el fin de sellar los tbulos dentinales para prevenir estmulos dolorosos que afecten la pulpa; esta puede ser una terapia alternativa cuando otras formas de tratamiento no han dado buenos resultados, siempre y cuando, se sigan estrictamente las indicaciones dadas por el fabricante, en cuanto al proceso de adhesin. Los cementos de ionmero de vidrio tambin se han empleados para controlar la hipersensibilidad pero no hay estudios clnicos controlados que avalen su eficacia clnica. Los clnicos deben ser conscientes de que los ensayos clnicos que emplean materiales adhesivos desensibilizantes tienden a ser pragmticos y por lo general no son doble ciegos por la dificultad de su diseo metodolgico. Continuamente aparecen nuevos productos con el fin de corregir y/o controlar la sensibilidad, como por ejemplo el dimetacrilato de polietilenglicol combinado con glutaraldehido en solucin acuosa y diferentes tipos de biovidrios, cuya efectividad por medio de estudios a largo plazo no ha sido reportada en la literatura. Por esta razn, el odontlogo debe ser precavido con la utilizacin de materiales que apenas se introduzcan en el mercado con el fin de controlar la HD y debe exigir informes de diferentes estudios clnicos controlados aleatorizados a las casas productoras, con el fin de comprobar con evidencia cientfica sus resultados. La teraputica con rayos lser tambin ha sido usada con el objetivo de ocluir los tbulos dentinarios . Estudios estructurales muestran efectos variables, consiguiendo obturacin de tbulos en zonas que aparecen glaseadas junto a tbulos totalmente abiertos y crteres en dentina, existiendo el riesgo de aumentar la sensibilidad. La ciruga esttica periodontal que involucra colgajos desplazados coronalmente, es una alternativa muy importante a tener en cuenta cuando la superficie radicular expuesta causa al paciente hipersensibilidad dentinal. Existen varias tcnicas quirrgicas que se pueden llevar a cabo para lograr cubrir las recesiones disminuyendo la hipersensibilidad, mostrando adems muy buenos resultados estticos. Educacin del paciente El paciente debe ser instruido y educado en cuanto a la dieta, tcnica de cepillado y registro de placa bacteriana para controlar mejor los efectos de la hipersensibilidad. Los cidos de la dieta son capaces de causar lesiones erosivas en la estructura dentaria, removiendo cemento y abriendo los tbulos dentinales, entonces se deben hacer sugerencias al paciente en cuanto a cantidad y frecuencia del consumo de alimentos con contenido cido. Una recomendacin muy importante

es pedirle al paciente que anote los alimentos que consume por una semana para luego ser evaluados por el profesional con el fin de determinar el grado de acidez de su dieta, ya que la remocin del smear layer puede ser debido a ciertos componentes de la misma. Es as como algunos investigadores han encontrado que los vinos, frutas ctricas, jugo de naranja y el yogur fueron capaces de remover esta capa in Vitro. Una tcnica de cepillado incorrecta es uno de los factores etiolgicos de la sensibilidad, se debe entonces instruir al paciente sobre un procedimiento adecuado para prevenir prdidas posteriores de dentina. La tcnica de cepillado en combinacin con la descalcificacin de la dentina superficial es capaz de acelerar la prdida de la estructura dentaria. Debido a que la prdida de la dentina se incrementa cuando el cepillado es ejecutado inmediatamente despus de la exposicin del diente a los alimentos cidos, los pacientes deben ser instruidos para no realizarlo tan pronto consuman los ctricos sino esperar un tiempo prudencia. La saliva contiene iones fosfatos y calcio capaces de contribuir a la formacin de depsitos minerales dentro de los tbulos dentinales expuestos. La presencia de placa bacteriana puede interferir enormemente en este proceso, debido a que es productora de cidos, disolviendo cualquier mineral y abriendo los tbulos. Esto es corroborado por estudios en donde los pacientes que han mantenido efectivos controles de placa han reportado menos sensibilidad. Bibliografa Manual de higiene bucal/ coordinadores generales, Franciscos Enrile de Rojas, Vicente Fuenmayor Fernndez Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana, 2009. 154 pag. 28 cm Cuniberti de Rossi, Nlida Elena. Lesiones cervicales no cariosas: la lesin dental del futuro/ Nlida Elena Cuniberti de Rossi y Guillermo Rossi.- 1a ed.- Buenos Aires: Medica Panamericana, 2009. 284 pag. 28X20 cm. Nocchi Conceio, Ewerton, odontologa restauradora: salud y esttica- 2a ed,- buenos Aires: Mdica Panamericana, 2008. 560 pag.+ CD-ROM; 28x20 cm. Traducido por: Alberth David Correa Medina y Jorge Frydman.