Formato de Historia Clinica Mónica Placencio

HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3
* Las anotaciones realizadas en color azul, son una gua para que al elaborar la historia, no se olviden datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuando ya est terminada la historia. DATOS DE IDENTIFICACIN Fecha y hora de elaboracin: 02 de agosto del 2012 a las 9:10 am Nombre: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Expediente: 1047890-3 Edad: 17 Domicilio: Hidalgo 233 sur, Centro de San Pedro Telfono(s): 83 38 06 27 Fecha de nacimiento: 1994 Lugar de nacimiento: Mxico Estado civil: Soltera Ocupacin: Estudiante Tipo de sangre: O+ Fecha y hora de ingreso: 29 de Julio del 2012 Consulta o sala: 340 Tipo de interrogatorio: directo Elabor(aron) la historia:
Sexo: Femenino Email:
Cuarto / cama: 3
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Interrogar si viven o no, qu enfermedades crnico degenerativas o reconocidas como hereditarias padecieron, a qu edad las presentaron. Diabetes mellitus, hipertensin, artritis, tuberculosis, enfermedad renal, gota, neoplasia, sordera, anemia, accidente cerebro vascular, ceguera, enfermedad cardaca, trasplantes, SIDA, enfermedad mental, obesidad, urolitiasis, alergias, anomalas congnitas. Ascendientes Abuelo paterno: Diabetes Abuela paterna Abuelo materno: Diabetes Abuela materna Padre: Diabetes Madre Colaterales Hermanos Hermanas Cnyuge Hijos Hijas Nietos
Descendientes
Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades propias Varicela de la infancia: Enfermedades crnicas con o sin tratamiento: Hospitalizaciones previas: Antecedentes quirrgicos: Antecedentes traumticos: Alergias: Ninguna conocida Intolerancias: Butilhioscina, presenta dolor abdominal. Al sol, desde niez, presenta irritacin y se le ha remitido con un dermatlogo. Medicamentos actuales: Transfusiones: Ninguna Esquemas de vacunacin: Infantil: Polio: MMR: Varicela: Adulto: Td: colelitiasis
Por presencia de cuerpo extrao en conducto auditivo externo Ciruga debida a presencia de cuerpo extrao en conducto auditivo externo, a los 7 aos, sin complicaciones. Fractura de clavcula
DTaP: Rotavirus: Hepatitis A: Influenza :
Hepatitis B: Influenza: Hib: Rubola:
BCG: H.influenzae B: Neumococo:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Historia Ginecolgica Menarquia: Ritmo: ____ x ____ IVSA: Ritmo menstrual: Caractersticas del flujo: Fecha de ltima menstruacin: Sangrado post-menopusico Menstruacin anormal Sangrado intermenstrual Leucorrea Sangrado post-coito Prurito Enfermedades de transmisin sexual (si las ha presentado) : No Examen DOC crvix: Resultado: Mastografa: Resultado: Historia Obsttrica: Embarazos: 1 Partos: 0 Cesreas: 0 Nacimientos mltiples: Trmino: E. ectpico: Hijos vivos: FUP: FUC:
Menopausia:
Cantidad de sangrado Historia de enfermedad venrea Serologa
Abortos: 1 Prematuros: FUA: 2
Sensibilidad Rh: Preeclampsia Obesidad Complicaciones de embarazo (s) Libido Eclampsia Diabetes gestacional Infertilidad Si hubiera embarazo actualmente: Embarazo planeado: SI NO Embarazo deseado: SI NO CPN: SI Multivitamnicos: SI Hierro: SI . Flico: SI Dosis de Td: SI NO NO NO NO NO Fecha central probable de parto: Datos relevantes en el embarazo actual: Pastilla, paciente no recuerda nombre de medicamento Mtodos Anticonceptivos PERFIL DEL PACIENTE Empleo (s) y/u ocupacin (es): Desempleada. Dos trabajos previos como cocinera en Las Alitas (trabajo nocturno) durante 4 meses hace medio ao y cajera en el Chilo obligada a salir debido a su enfermedad actual. Presentar examen de ingreso a la facultad en el siguiente ciclo escolar . Actividades diarias: Se levanta sola a las 4am para ayudar en labores del hogar, ayuda de 4 a 10, duerme a las 10:30 desayuna a las 11am, sigue ayudando hasta las 2pm. Sale o se queda en casa a partir de esa hora. No cena, al anochecer visita a una amiga y duerme a las 10pm o a la 1am Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas : Dieta: Peso actual: Ingesta calrica real: Calidad de la dieta:
Desayuno
Saca a pasear a su perro labrador de 4:30 a 6:00pm. Camina y trota.
Peso habitual:
Peso ideal: Ingesta calrica ideal:

Porciones Kcal por porcin
IMC:
Alimento
Kcal totales
Entre comidas mat. Comida
Gelatina Manzana Avena con agua Pan tostado (integral) Nada Fajita de pollo Verdura cocida: chayote, brcoli,
1 porcin 1 manzana 1 vaso 2 panes 200gr 1 porcin
120 58 367
239
120 58 734 478 329 90
94 17 31
Entre comidas vesp. Cena Colacin nocturna
zanahoria Arroz cocido Nada Nada Nada
1 porcin
42 354
354
Educacin: Religin: Catlica no practicante Lugar de nacimiento, residencia y caractersticas de la misma:
Escolaridad: Preparatoria Estado financiero: Bueno
Hbitos nocivos: Anotar fecha de inicio, aos que lo ha usado o us, y las caractersticas del producto No Tabaquismo: S, 1 vez cada dos meses. 10 cervezas de un cuarto Alcoholismo: No Estimulantes lcitos: No Drogas ilcitas: Omeprazol, ranitidina (paciente no recuerda porcin) Medicamentos no prescritos: Tatuajes: No Exposicin crnica a humo de lea: No Preferencia sexual: Heterosexual Compaeros sexuales: 1 Actividad sexual actualmente: Estilo de vida y actitud ante ella: Positiva, en pro de conservar su salud y con metas a largo plazo Actitud ante el mdico y su enfermedad: No hay relacin estrecha con su mdico, buena actitud, conocimiento, cooperativa y se cuida con respecto a su enfermedad Relaciones interpersonales: Relacin buena con su familia, con amigos, RESUMEN E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ANTERIORES
MOTIVO DE CONSULTA Ingres al hospital por dolor abdominal que aumentaba con la ingesta de lpidos. El padecimiento comenz el 23 de julio que ingres a la clnica 33 cuyo diagnstico result en pancreatitis, posteriormente la dieron de alta y tras un nuevo dolor abdominal que reportaron como normal ingres al HU el domingo 29. PADECIMIENTO ACTUAL Listar los sntomas en orden cronolgico de aparicin:
Listar los sntomas por aparato o sistema afectado:
Semiologa de cada uno de los sntomas:
Datos negativos relevantes: Datos positivos relevantes: Enunciado del padecimiento actual (tomar en cuenta los factores de riesgo encontrados en los apartados de antecedentes y perfil del paciente, la semiologa de los sntomas, los datos negativos y positivos relevantes)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Sntomas Generales: Apetito, debilidad, cambio de peso, fatiga, diaforesis, fiebre, calosfros, astenia, adinamia. Ojos: Fecha de ltimo examen, lagrimeo, epfora, dolor ocular, defectos visuales, uso de lentes correctores, catarata, visin borrosa, diplopa, comezn y/o ardor, sequedad ocular, ceguera, presbicia, fosfenos, escotomas. Odo: Hipoacusia/anacusia, vrtigo, acfenos, otalgia, otorrea, otorragia, perforacin del tmpano. Nariz, boja, faringe, laringe: Anosmia/hiposmia, parosmia/cacosmia, rinorrea, obstruccin nasal, epistaxis. Gingivorragia, glositis, glosodinia, sialorrea, anodoncia, dolor farngeo, ronquera, xerostoma, escozor farngeo, halitosis. Aparato gastrointestinal: Anorexia, hiporexia, disfagia/odinofagia, nusea/vmito, dolor abdominal, hipo, regurgitacin/pirosis, dispepsia, indigestin, distensin abdominal, cambios en hbito de defecacin, diarrea, esteatorrea, tenesmo rectal, hematemesis, sangrado rojo rectal, melena, hemorroides, lesiones anales, prurito anal, parasitosis, dolor anal, acolia/coluria, ictericia, gastritis/lcera pptica, constipacin, disentera, colon irritable, intolerancia a los alimentos, uso de anticidos, uso de lactantes, datos de laboratorio.
Sistema cardiovascular: Fatiga, disnea, disnea paroxstica nocturna, edema, palpitaciones, presncope, sncope, dolor cardiovascular,
cianosis, distensin venosa, claudicacin intermitente, angina tpica, dolor de reposo, Raynaud/acrocianosis, lceras varicosas, sd. postflebtico, pie diabtico, cambios trficos en ext. inferiores, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, ortopnea, datos de laboratorio relevantes.
Aparato respiratorio: Disfona, disnea, tos productiva, tos no productiva, expectoracin, hemoptisis, esputo hemoptoico, dolor pleural, vmica, asma bronquial, bronquitis aguda y crnica, estertores sibilantes/roncantes, neumona, somnolencia diurna, cefalea matutina, cncer pulmonar, datos de laboratorio relevantes.
Aparato urinario y Genital masculino:

Poliuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia urinaria, frecuencia urinaria, nicturia, incontinencia urinaria, goteo terminal, expulsin de clculos, inflamacin testicular/escrotal, disuria, hematuria, secrecin uretral, infecciones, retencin urinaria, oliguria, anuria, numaturia, dolor testicular, masas o tumores testiculares, dolor lumbar, alterac. del calibre del chorro, retardo del vaciamiento, homosexualidad, enuresis, hemospermia, disfuncin erctil, infertilidad, lesin peneana, libido, eyaculacin prematura, eyaculacin retardada, datos de laboratorio relevantes.
Aparato ginecolgico y Glndula mamaria:

Ardor/prurito vulvar y vaginal, Papanicolaou anormal, sangrado uterino anormal, dolor plvico, flujo vaginal anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia, tensin premenstrual, amenorrea, dismenorrea, sangrado postcoito, esterilidad, frigidez/anorgasmia, mastodinia, retraccin de la piel de la mama, tumores mamarios, secrecin por el pezn, inversin del pezn, cambio de coloracin de la mama, prolapso uterino y/o vaginal, cncer de mama, enf. fibroqustica, vaginismo, ginecomastia, datos de laboratorio relevantes.
Sistema endocrino:
Intolerancia al fro/calor, distribucin anormal del pelo, cambios en el peso habitual, cambios en la voz, polifagia, polidipsia, poliuria, amenorrea, galactorrea, alteraciones del crecimiento y del desarrollo, bocio, datos de laboratorio relevantes.
Sistema nervioso:
Cefalea, debilidad, amaurosis, convulsiones, vrtigo, tics, temblores, alteraciones de la memoria, anestesia, parestesia, disfasia, disartria, paresia, parlisis, neuropata perifrica, diplopa, accidente vascular cerebral, estupor/coma, datos de laboratorio relevantes.
Sistema musculoesqueltico:
Mialgias, dolor articular, rigidez articular, edema, rubor, calor, inflamacin articular, dolor de espalda, fracturas, rigidez muscular, calambres, xifosis, lordosis, escoliosis, hallazgos de laboratorio relevantes.
Sistema hematopoytico:
Sangrados anormales, alteraciones de la coagulacin, equimosis, anemia, adenopata, datos de laboratorio relevantes.
Sntomas psiquitricos:
Nerviosismo, ansiedad, angustia, depresin, alteraciones del sueo, ideas o intentos de suicidio, inestabilidad emocional, ilusiones y desilusiones, enf. conversivas, prdida de la memoria, manas, alucinaciones, insomnio, hiperventilacin, pesadillas, hipocondriasis, retardo mental, esquizofrenia, relaciones interpersonales, prdida de la libido, aversin sexual.
EXPLORACIN FSICA Somatometra y signos vitales Pulso: _________ Regular Irregular Temperatura: _________ Oral Axilar Rectal Presin Arterial: Brazo Derecho Supino Brazo Derecho de Pie Pierna _____________ Brazo Derecho Sentado Brazo Izquierdo Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Oximetra: Glucosa: Escala de Glasgow: Peso: Observaciones: Talla: IMC: Superficie Corporal: Circunferencia de cintura: ndice cintura/cadera: INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, hbito corporal o biotipo (constitucin y conformacin), actitud y posicin, facies, apariencia gentica y endocrina, movimientos anormales y temblores, marcha, estado de la conciencia y emocional, estado de la inteligencia, distribucin de pelo y vello, gravedad del paciente, olor del aliento y olor general, patrn del sudor, edema, distensin venosa, deformidades, vestuario, estado de la piel, lenguaje.
Piel y uas Inspeccin: Piel: color, integridad, textura, hidratacin, turgencia, edema, sudoracin, olor, lesiones recientes o antiguas, inflamacin, exudado, infeccin, parsitos, telangectasia, petequias, prpura, cianosis, equimosis, textura y distribucin capilar. Uas: configuracin, color, textural, estado. Palpacin: textura, temperatura, edema, inflamacin, dolor, induracin.
Ganglios Linfticos Cervicales: Axilares: Post-auriculares:
Supracondleos: Supraclaviculares: Inguinales:
Cabeza y Cara Inspeccin: forma, volumen, movimientos, lnea de implantacin del pelo, simetra y caractersticas faciales, edema, inflamacin. Palpacin: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor, temperatura, crepitacin, pulso temporal trquea, tiroides, trquea, cicatrices, parsitos de cuero cabelludo y crneo, implantacin del cabello, edema, inflamacin. Percusin: en vrtex (eventual) Auscultacin: soplos (eventual)
Ojos Inspeccin: Visin: agudeza y campos visuales Extraocular: rbitas, conjuntivas, esclertica, pestaas, prpados, movimientos extraoculares, pupilas, reflejos pupilares, reflejo corneal, apariencia corneal, glndulas lacrimales, exoftalmos. Intraocular (cristalino, retina, disco ptico, mcula, calibre y tamao de vasos, cruces arteriovenosos, hemorragias, micro-aneurismas, exudados).
OD
OI
Pruebas: agudeza visual, percepcin de los colores. Odos Inspeccin: Orejas: configuracin, posicin y alineacin, tofos. Conductos: cerumen, exudado, cuerpos extraos Membranas timpnicas: integridad, color, puntos de referencia, movilidad Pruebas: De Weber y de Rinne.
Nariz Inspeccin: aspecto externo, permeabilidad, mucosa nasal, exudado, costras, eritema, plipos, cornetes, alineacin del tabique. Palpacin: edema o dolor a la palpacin de los senos. Pruebas: discriminacin de los olores.
Boca y Garganta Inspeccin: Dientes: nmero, oclusin y estado; presencia o no de prtesis dentales Otras estructuras bucales: aspecto de los labios, lengua (forma, color, simetra y movimientos), mucosa bucal u oral, suelo de la boca (color, humedad, caractersticas de superficie, simetra), encas. Faringe: aspecto, amgdalas, paladar blando y duro, simetra y movimientos de paladar blando y vula, reflejo de arcada, calidad de la voz. Pruebas: Discriminacin de gustos.
Cuello Inspeccin: forma, volumen, estado de superficie, movimientos, flexibilidad, ingurgitacin o no de las venas yugulares Palpacin: fuerza muscular, crepitacin, trquea, tiroides, quistes o fstulas tiroglosos, pulsos carotdeos, frmito, adenomegalias, partidas, submaxilares, columna vertebral, signos menngeos, otras masas Percusin: en apfisis espinosas cervicales (eventual) Auscultacin: respiracin en hueco supraesternal y huecos supraclaviculares, soplos carotdeos
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Trax Inspeccin: Como estructura: lneas regiones, forma, volumen, estado de la superficie. Respiratorio: frecuencia respiratoria, movimientos, tiros intercostales, uso de los msculos accesorios, Kussmaul. Cardiovascular: visualizacin del rea cardiaca, latidos en masa, abombamientos o hundimientos (en nios), choque de la punta (sitio, amplitud, frecuencia y ritmo), yugulares y cartidas (volumen, contorno, intensidad). Mamas: tamao, forma y simetra, masas, cicatrices, secrecin, retraccin de la piel, cambio de coloracin, caractersticas de pezn y arola, dolor, ginecomastia. Palpacin: Como estructura: temperatura de la piel, sensibilidad. Respiratorio: amplexin, amplexacin, bases pulmonares, frmito vocal, frotes pleurales, adenomegalias, masas. Cardiovascular: choque de la punta, frotes pericrdicos, reflujo hepatoyugular. Pulsos perifricos: Carotide Humera Radia Aort Femora Poplte P T o l l a l o P D I 0=ausente, 1=dbil, 2=disminuido, 3=normal, 4=hiperactivo Mamas: consistencia del tejido, masas, dolor, espesamiento, secrecin. Percusin: Respiratorio: claro pulmonar, zonas de matidez, timpanismo, bases pulmonares. Cardiovascular: delimitacin de la silueta cardiaca. Otros rganos: delimitacin heptica Auscultacin: Respiratorio: soplo gltico o laringo-traqueal, crepitantes, murmullo vesicular, broncofona, sibilancias, movilidad diafragmtica, estertores, soplos pulmonares, frotes pleurales. Cardiovascular: ritmo, focos, ruidos cardiacos normales y anormales (S1, S2, S3, S4), soplos (sistlico, diastlico).
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Abdomen Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos, simetra, pulsaciones visibles, vello pbico, edema, cicatrices, red venosa colateral. Palpacin superficial y media: reflejos cutneos normales, hipo o hiperestesia, hiperalgesia, grosor del panculo adiposo, pared muscular, adenomegalias, pulsos, movimientos, hernias, resistencia muscular, rigidez. Palpacin profunda: movimientos, tamao heptico y esplnico, borde heptico y esplnico (liso, irregular, nodular) organomegalias (hgado, bazo, riones, vejiga, vescula biliar), masas, adenomegalias, frmito, signo de la oleada, signo de rebote, signo de Murphy, pulsaciones palpables, puntos dolorosos. Percusin: rganos (especialmente delimitacin del tamao heptico), ascitis, puopercusin, dolor en ngulo costo vertebral. Auscultacin: ruidos peristlticos (normales, ausentes, hiperactivos, hipoactivos, obstructivos), soplos, frotes, tamao heptico, matidez cambiante. Otros hallazgos:
Extremidades Superiores: Inspeccin: hidratacin, edema, cianosis, estsis, ulceracin, masas, movimientos normales y anormales, capacidad de movimiento articular (dedos, muecas, codos, hombros), uas, distribucin de vello, dedos en palillo de tambor. Palpacin: pulsos humeral, radial y cubital, tono muscular, temperatura, edema, masas, llenado capilar. Inferiores: Inspeccin: hidratacin, masas, edema, cianosis, estsis, ulceracin, movimientos normales y anormales, capacidad de movimiento articular (caderas, tobillos), uas, distribucin de vello, dedos en palillo de tambor. Palpacin: pulsos inguinal, poplteo, tibial posterior y pedio, tono muscular,
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temperatura, llenado capilar. Pruebas venosas de Schwartz para competencia valvular de las safenas, de Perthes para competencia valvular del sistema profundo y las comunicantes, y de Trendelemburg para la competencia valvular de las comunicantes, especialmente las valvas ostiales de los cayados. Articulaciones: Deformidad, rubor, calor, dolor, edema. Columna vertebral: excursin torcica, mialgias, puntos dolorosos. Deformidad: Cifosis, lordosis, escoliosis
Genital masculino Inspeccin: integridad, desarrollo, masas, nevos, lesiones, exudado, vello, pene, testculos, escroto, perin. Palpacin: masas, dolor, lesiones, testculos, epiddimo, conductos deferentes, conducto inguinal, hernias o tumefaccin escrotal.
Genital femenino Inspeccin externa: integridad, desarrollo, vello pbico, masas, nevos, lesiones, secreciones, vello, labios, vulva, cltoris, introito, perin (firme o flccido), uretra, glndula de Bartholino, glndula de Skene. Inspeccin interna (espejo vaginal): mucosa vaginal, crvix uterino [volumen (hipertrfico, normal), superficie (normal, erosin leva, erosin severa), movilidad (normal, limitada)], fondo de saco, olor, secreciones, obtencin de exudado cervical para citologa) Tacto vaginal: estructuras seas (dimetro conjugado diagonal, dimetro interespinoso, etc.), tejidos blandos (paredes vaginales, crvix), palpacin de producto si existe. Palpacin bimanual: tamao y posicin del tero (AVF / RVF), dolor, masas, lesiones Esquematice los Hallazgos
Recto Inspeccin: forma, lesiones, esfnter Palpacin:

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Rectal: tono de esfnteres, calibre y paredes del canal anal, paredes de la ampolla rectal, masas o infiltraciones, impactacin, hemorroides, fisuras, excrecencias cutneas, color y consistencia de heces Prstata: forma, tamao, masas, consistencia, movilidad, dolor
Sistema musculoesqueltico Inspeccin: Postura, alineacin de extremidades y columna, simetra corporal, simetra en masa y fuerza muscular, graduacin de la fuerza, gama de movimientos pasivos y activos, deformidades articulares. Palpacin: simetra en tono muscular, dolor a la palpacin articular, crepitaciones articulares.
Sistema neurolgico
Aos de educacin. Diestro o zurdo. Estado mental: Aspecto fsico y conducta: aspecto, estado emocional, expresin corporal. Capacidades cognoscitivas: (se busca la normalidad o alteraciones como obnubilacin, letargo, delirio, estupor, semicoma, coma) Mini mental test: Escala de Glasgow : orientacin (tiempo, espacio, persona) razonamiento (analogas, proverbios) clculos aritmticos (sumas, restas) capacidad de escritura o dibujo realizacin de movimientos comunes memoria reciente y remota capacidad de atencin (realizacin de rdenes cortas) capacidad de juicio (realizar cuestionamientos sobre el entorno social y familiar del paciente, planes futuros, soluciones a situaciones hipotticas, explicacin de fbulas o metforas) Estabilidad emocional: humor y sentimientos patrn de pensamiento y contenido distorsiones de percepcin y alucinaciones Capacidades de conversacin y lenguaje: claridad del lenguaje (calidad de voz, articulacin, buscar afasia)
confusin,
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capacidad de comprensin coherencia Nervios craneales: I: aromas familiares (enliste materiales de prueba) II: cartas de Snellen y Rosenbaum, campos visuales, agudeza visual, fondo de ojo, discos, pulsos venosos, papiledema, atrofia ptica. III, IV y VI: ptosis palpebral, tamao (mm) y forma pupilar, reflejos pupilares (a la luz, consensual, de acomodacin), movimientos extraoculares (nistagmus, diplopa, ojos de mueca, respuesta calrica, preferencia de la mirada, pruebas de vidrio rojo y de cubrir ojos alternativamente). V: msculos faciales, atrofia, temblor, tono y fuerza de msculos (maseteros, temporales y pterigoideos), dolor superficial y sensacin tctil de cada rama, sensacin trmica si hay alteraciones de dolor o tacto, reflejo corneal. VII: movimientos faciales, simetra de rasgos faciales en distintas expresiones o movimientos emocionales, capacidad de identificacin de gustos dulce y salado, reflejos. VIII: agudeza auditiva (pruebas audimtricas o de cuchicheo), comparacin entre conduccin sea y area del sonido, lateralizacin de los sonidos, prueba de Weber. IX: capacidad para identificar gustos amargo y agrio, sensibilidad farngea, reflejo nauseoso o de arcada, capacidad para deglutir. X: inspeccin de simetra de paladar y vula durante emisin de sonidos y reflejo de arcada, presencia o no de dificultades a la deglucin, calidad de sonidos guturales como voz nasal o ronquera. XI: fuerza del trapecio, fuerza del esternocleidomastoideo. XII: simetra o atrofia lingual, temblor lingual, movimientos linguales de protrusin, fuerza lingual, calidad de sonidos linguales como l o t o d o n, lengua en lnea media, desviacin a la derecha o izquierda, fasciculaciones. Funcin motora: Valoracin del sistema motor (miembros superiores e inferiores): tono, fuerza muscular, rigidez o espasticidad, clonus, atrofia, masas, paresia, pleja, movimientos involuntarios, temblor, fasciculaciones. Precisin de movimientos: prueba dedo-nariz-dedo, prueba dedo-nariz, prueba taln-rodilla o taln-espinilla. Coordinacin de movimientos alternantes rpidos: manos-rodillas o pulgar-otros dedos (buscar movimientos rgidos, lentos, arrtmicos o temblores clnicos, manteniendo ritmo suave y aumentando velocidad gradualmente) Funcin sensorial: Funciones sensitivas primarias: temperatura, vibracin, presin ligera o superficial, presin profunda, dolor superficial, posicin articular Funciones sensitivas corticales: estereognosis, discriminacin de dos puntos, fenmeno de extincin, grafiestesia, localizacin de puntos, dolor profundo, disestesia, anestesia. Reflejos tendinosos superficiales y profundos: Valorar simetra y graduacin. Reflejos superficiales: abdominal superior (D1-D9), abdominal inferior (D10 y D12), cremastrico (D12-L2), plantar (L4-S1), anal (S3-S5), palmomentoniano, prehensin, Hoffman (C7-D1). Reflejos profundos: bicipital (C5 y C6), braquirradial o pronador (C5 y C6), tricipital (C6-C8), rotuliano o del cuadrceps (L2L4), aquiliano o del trceps sural (S1 y S2).
Bcep s
Trcep s
Pronado r
Cudricep s
Aquile s
Abdome n
Babinski
Hoffma n
Palmomentonian o
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D I 0=ausente con facilitacin, tr=trazas, 1+=disminuido, 2+=normal, 3+=hiperactivo, 4+=clonus sostenido Funcin cerebelosa: Equilibrio: prueba de Romberg, prueba de empujn, apoyo en un pie, salto sobre unpie. Marcha: marcha libre, marcha taln-dedo adelante-atrs (valorar si la marcha es eubsica, hemiparesia espstica, dipleja espstica o en tijera, equina, distrfica, tabtica, ataxia cerebelosa, ataxia sensitiva, distnica, atxica). Crneo, columna y signos menngeos: Sensibilidad a la percusin sobre columna, xifosis, escoliosis, signo de Lasgue, palpacin de nervios perifricos, palpacin de masas musculares. Examen neurovascular: Pulsos carotdeos, temporales superficiales, faciales supraorbitarios, braquiales, radiales, cubitales. Soplos carotdeos, oculares, craneales. TA en ambos brazos. Palpacin simultnea de pulsos temporales superficiales.
Valoracin del dolor
Valoracin psicolgica Tranquilo/normal Temeroso Callado/retrado
Deprimido Regular Aceptable
Agitado/combativo Agresivo Psictico/paranoide
Estudios complementarios Laboratorio y Gabinete BH EGO QS VDRL PFH VIH
Copro Seriado Antiestreptolisina Acs AntiNocardia Radiografa: _________________________
AAN Anti-Ro Anti-La
Anti-Sm Anti-Scl70 EKG
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Otros: _____________________________ Biopsia: _______________________________ Tincin: H&E IF Directa Wright IF Indirecta Fite-Faraco PAS T. de Plata Tricrmico
Citologa: ________________________ Rojo Congo KOH Otra: _________ ZieehlNeelsen Tzanck Campo Obscuro Biopsia Aspirado Exudado Herida Exudado Farngeo
Cultivos: ______________________________ Bacterias Micobacterias Hongos Virus Intradermorreacciones: PPD Coccidioidina Esporotricina ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Biometra hemtica
Fecha Hb Htto VCM CMHbG HCM Leucos Neutro/B Linfos Mono Eosino Baso Plaquet Retic Sed.Glob Tiempos de Coagulacin Fecha TP / Test
Espcimen:
Mitzuda Otra: ______________
Valores normales 13.8 - 17.2 g/dl H 40.7 - 50.3 % H 80.0 - 97.6 m3 32.7 -35.5 g/dl 26.7 - 33.7 pg/cel 4.5 - 11.0 x 10/l 1.8 - 7.7 l / 0-0.7 1.0 - 4.8 / l 0.0 - 0.8 / l 0.0 - 0.45 / l 0.0 - 0.2 / l 140 - 400 / l 0.5 - 1.5 % 0 - 30 mm/hora
12.1 - 15.1 g/dl M 36.1 -44.3 % M
100 % 59 % / 3 % 34 % 4% 2.7 % 0.5 %
Valores normales 10.7 - 13.0 seg
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TTP / Test TT TS Gases Arteriales Fecha pH CO2 PaO2 PaCO2 HCO3 Electrolitos Fecha Na K Cl Ca Mg Qumica Sangunea y Enzimas Sricas Fecha GLU BUN CREAT. UREA C.RICO PROT.TOT. ALBMINA
GLOBULINA
25 - 33 seg 11.3 - 18.5 seg 2.5 - 9.5 min
150 - 570 seg
Valores normales 7.35 - 7.45 23-31 mmol / l 80 - 105 mm Hg 35 - 45 mm Hg 21 28 mmol / l
Valores normales 135 - 145 mmol / l 3.3 - 4.9 mmol / l 97 - 110 mmol/l 2.23 - 2.57 mmol/l 0.56 - 1.1 mmol / l Valores normales 65 - 110 mg/dl 8 - 25 mg/dl 0.5 - 1.7 mg/dl 14.0 - 49.2 mg/dl 1.0 - 8.0 mg/dl 6.2 - 8.2 g/dl 3.6 - 5.0 g/dl 2.3 - 3.5 g/dl 0.2 - 1.3 mg/dl 0.0 - 0.2 mg/dl 0.2 - 1.3 mg/dl < 200 mg/dl 10 - 210 mg/dl 35 - 118 UI/L 7 - 53 UI/L 11 - 47 UI/L 20 - 76 UI/L 30 - 220 UI/L 0.12 UI/L 38 - 126 UI/L 0 - 0.7 UI/L
8.9 - 10.3 mg / dl 1.3 - 2.2 mEq / l
B TOTAL B DIRECTA B INDIREC. COLEST. TRIGLICR. AMILASA TGO (AST) TGP (ALT) GGT CPK CPK MB FOSF.ALC. FOSF.C.
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DHL Examen general de orina Fecha EX.FSICO Aspecto Color Densidad EX.QUM. pH Protenas Glucosa Cetonas Bilirrubinas Hb Nitritos Urobiling. EX.MICRO. Sedimento Eritrocitos Leucocitos Cel.epitel. Cilindros Cristales Perfil de Lpidos Aspecto LPIDOS Colesterol Triglicr. Fosfolp. Lpidos tot. HDL Col. LDL Col. VLDL Col. Col.Tt/HDL
90 - 280 UI/L
Valores normales
1.002-1.030 4.5-8.0 1-14 mg/dl 500-300 mg/24h 50.5 30.7 mg/d Negativas Negativa 1-3.5 mg/d
0-150 mg/da
130 - 200 mg/dl 10 - 210 mg/dl 150 - 380 mg/dl 400 - 800 mg/dl 35 - 65 mg/dl < 130 mg/dl 2 - 40 mg/dl < 5.1
Estudios de Gabinete (Electrocardiogramas, Radiografas, Ultrasonidos, TC, RM, etc.) Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin:
19
Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin:
Tele de trax
20

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HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3

Sexo: Femenino Email:

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DTaP: Rotavirus: Hepatitis A: Influenza :

Hepatitis B: Influenza: Hib: Rubola:

BCG: H.influenzae B: Neumococo:

Cantidad de sangrado Historia de enfermedad venrea Serologa

Abortos: 1 Prematuros: FUA: 2

HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3

Saca a pasear a su perro labrador de 4:30 a 6:00pm. Camina y trota.

Peso ideal: Ingesta calrica ideal:

Entre comidas mat. Comida

1 porcin 1 manzana 1 vaso 2 panes 200gr 1 porcin

120 58 734 478 329 90

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Entre comidas vesp. Cena Colacin nocturna

zanahoria Arroz cocido Nada Nada Nada

Educacin: Religin: Catlica no practicante Lugar de nacimiento, residencia y caractersticas de la misma:

Escolaridad: Preparatoria Estado financiero: Bueno

HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3

Listar los sntomas por aparato o sistema afectado:

Semiologa de cada uno de los sntomas:

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HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3

Aparato urinario y Genital masculino:

Aparato ginecolgico y Glndula mamaria:

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HISTORIA CLNICA Paciente: Mnica Guadalupe Placencio Ramrez Registro: 1047890-3

Ganglios Linfticos Cervicales: Axilares: Post-auriculares:

Supracondleos: Supraclaviculares: Inguinales:

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Recto Inspeccin: forma, lesiones, esfnter Palpacin:

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Valoracin del dolor

Valoracin psicolgica Tranquilo/normal Temeroso Callado/retrado

Deprimido Regular Aceptable

Agitado/combativo Agresivo Psictico/paranoide

Estudios complementarios Laboratorio y Gabinete BH EGO QS VDRL PFH VIH

Copro Seriado Antiestreptolisina Acs AntiNocardia Radiografa: _________________________

AAN Anti-Ro Anti-La

Anti-Sm Anti-Scl70 EKG

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Mitzuda Otra: ______________

12.1 - 15.1 g/dl M 36.1 -44.3 % M

100 % 59 % / 3 % 34 % 4% 2.7 % 0.5 %

Valores normales 10.7 - 13.0 seg

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25 - 33 seg 11.3 - 18.5 seg 2.5 - 9.5 min

150 - 570 seg

Valores normales 7.35 - 7.45 23-31 mmol / l 80 - 105 mm Hg 35 - 45 mm Hg 21 28 mmol / l

8.9 - 10.3 mg / dl 1.3 - 2.2 mEq / l

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Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin: Estudio y Fecha: Interpretacin:

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