Rev. Latino-am. Enfermagem - Ribeiro Preto - v. 5 - n. 1 - p.

5-13 - janeiro 1997

ESPAO E GNERO NA COMPREENSO DO PROCESSO SADE-DOENA DA MULHER BRASILEIRA*

Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca* * FONSECA, R.M.G.S.da. Espao e gnero na compreenso do processo sade-doena da mulher brasileira. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 5, n. 1, p. 5-13, janeiro 1997. Trata-se de um ensaio onde abordada a questo da determinao social do processo sade-doena da mulher (atravs da sua insero em classes sociais e da condio de gnero), articulada noo de espao social e historicamente construdo, dada pela geografia crtica. As reflexes so ilustradas com dados de um estudo sobre determinao social do perfil reprodutivo de mulheres atendidas em unidades bsicas de sade de uni municpio da Regio Metropolitana de so Paulo. UNITERMOS: gnero, mulher, processo sade-doena, geografia crtica, espao

A QUESTO DO PARADIGMA NO ESTUDO DOS FENMENOS SOCIAIS

A compreenso dos fenmenos sociais se d segundo referenciais tericos que correspondem s vises de mundo que coexistem na sociedade. O processo sade-doena, enquanto manifestao fenomnica do mundo social no escapa a este processo de interpretao, ou seja, para examin-lo necessrio a adoo de um determinado referencial filosfico que, por sua vez, no atemporal, mas expresso do pensamento de uma poca. O principal compromisso social da cincia a produo de teorias interpretativas do real, sendo, neste sentido importante que questione o saber existente para poder ultrapass-lo, produzindo novas vises que sero sempre inacabadas e superveis como condio de existncia. Neste sentido, enquanto guia para a elaborao de conceitos, teoria e modelos, o paradigma expressa uma concepo terica social e historicamente determinada. O problema est exatamente na identificao do paradigma novo que vai, assim, condenar ao olvido o velho paradigma e obrigar todo o aparelho a uma renovao. Esta questo no pode ser resolvida fora da Histria: da observao

dos fatos concretos, na forma como eles se apresentam. concretamente, que se impe aos diversos especialistas um novo elenco de relaes, dispostas sistematicamente e cuja fora para deslocar as teorias precedentemente vigentes vem do fato de que o novo sistema de idias tirado da prpria realidade e no de uma filosofia qualquer. (SANTOS, 1990, p. 157) Ainda importante ressaltar que o paradigma afeta todas as cincias impondo-lhes transformaes radicais. A este respeito, comenta SANTOS: No nos deixemos enganar. No possvel pensar em um paradigma que seja particular, exclusivo de uma cincia isolada, particular. Um paradigma afeta ao mesmo tempo todas as disciplinas cientficas, exatas ou no. Se de fato que a cada apario de um novo paradigma, a ordem de importncia das cincias tambm muda, isso no quer dizer que h departamentos do saber que escapem sua ao revolucionria. O paradigma novo se impe a todas as cincias e lhes impe transformaes considerveis e s vezes brutais. (SANTOS, 1990, p. 159).

* Trabalho apresentado na mesa redonda Geografia e gnero na formao scio-espacial contempornea do Encontro Internacional Lugar, formao scio-espacial-mundo promovido pelo Departamento de Geografia da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo. So Paulo, 8 a 10 de setembro de 1994 ** Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Vice-coordenadora do Ncleo de Estudos da Mulher e Relaes Sociais de Gnero da Universidade de So Paulo (NEMGE)

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Neste ensaio, abordarei como o materialismo histrico e dialtico embasa e ultrapassa a viso da cincia positiva da sade-doena, articulada concepo crtica de espao geogrfico. No que concerne sade-doena esta a viso da epidemiologia social que concebe o processo sadedoena como determinado pela maneira como a sociedade se organiza para a reproduo da vida social. Dado que esta vida ocorre num determinado espao, a compreenso crtica deste dada pela geografia crtica. Ao se falar em maneira como a sociedade produz a vida social pretende-se incorporar a viso generificada que considera as desigualdades entre o feminino e o masculino neste processo. Vrias correntes de pensamento tentam explicar estas desigualdades. Neste trabalho ser abordada a do feminismo marxista, devidamente modificada para incorporar algumas consideraes de outras teorias como do patriarcado, dado que somente a primeira no tem sido suficiente para explicar a no superao da subalternidade feminina na passagem das sociedades capitalistas para as socialistas. Para se utilizar o referencial filosfico do materialismo histrico e dialtico como marco terico de interpretao preciso entend-lo como teoria do conhecimento que tem como meta no s interpretar como transformar a realidade, dado que reconhece o papel poltico do Homem enquanto agente social de transformao e no como mero receptor das influncias sociais. Isto porque, para Marx, somente as idias no transformam o mundo, preciso que sejam submetidas prtica. Apenas quando se tornam foras materiais, ao levarem os homens ao que as idias podem transformar o mundo. (MARX, 1985, p. 125) Na sociedade primitiva, onde o pensamento do homem era dominado por representaes mitolgicoreligiosas, imputava-se s foras sobrenaturais os processos naturais, a ordem da vida social e o destino dos indivduos. Esta viso prevaleceu at que a necessidade de um determinado tipo de conhecimento para subsidiar as transformaes sociais encaminhou para uma interpretao racional dos fenmenos, desenvolvendo-se assim a cincia positivista, que subsidiou amplamente o desenvolvimento das cincias naturais e da tecnologia at nossos dias. A cincia positiva nasceu numa poca em que havia a necessidade de superao das contradies do feudalismo pelo capitalismo e permanece at nossos dias hegemonicamente no mundo ocidental em que a maioria das sociedades organizada sob a gide deste modo de produo. (BENTON, 1988, p. 290-1) baseada no idealismo, que parte do princpio de que a conscincia ou qualquer das suas manifestaes como o pensamento, vontade ou qualquer coisa de ideal e imaterial, primrio, fundamental e determinante. A matria, a natureza, o mundo material, so produzidos por

aqueles ou deles dependentes. Assim, a base de todos os objetos e fenmenos do mundo uma certa substncia ideal representada pela vontade divina, a razo mundial, a idia absoluta ou o esprito. Em outras explicaes, os objetos e fenmenos do mundo so derivados das sensaes e percepes do homem e da sua razo. De qualquer forma, sendo de uma natureza ou de outra, a essncia de todas as coisas est na conscincia humana. (HAHN, 1984, p. 25; BURLATSKI, 1987, p. 25) Nesta viso, o homem um ser ideal, existindo como entidade real na busca deste ideal. E tambm universal, portador de uma essncia, independentemente do local ou poca em que vive. Como ser de existncia possui uma essncia ideal, pois foi criado baseado nesta essncia; durante toda a sua vida deve buscar assemelhar-se o mais possvel deste ideal. Existem padres pr-determinados de pessoas humanas que devem servir de modelo para todos os demais. Esta teoria, concebida de diversas formas, apesar de reconhecer a complexidade do ser humano e a influncia do meio social no desenvolvimento de suas potencialidades, coloca no indivduo toda a responsabilidade disso. Derivado da h, igualmente, uma sociedade ideal, normalizada segundo valores universais de cooperao para o desenvolvimento das potencialidades humanas. A ordem social mantida a partir do desempenho de diferentes papis sociais que regulam o funcionamento da engrenagem social, sem conflitos ou contradies. Com o desenvolvimento da sociedade capitalista e a agudizao das contradies que lhe so inerentes verifica-se que a explicao dos fatos sociais baseados na cincia positiva, oriunda das cincias naturais, obtinha apenas uma viso parcial e dicotomizada da realidade, no permitindo a visualizao do todo. Surge, ento o materialismo histrico e dialtico como uma proposta revolucionria para a superao desta viso tradicional, transformando o papel da filosofia que, de mera tradutora ou interpretadora dos processos sociais, passa a assumir um papel de orientadora para a ao, superando a viso explicativa anterior. (HAHN, 1984, p. 25) Na viso do materialismo histrico e dialtico, o mundo , pela sua natureza, material, ou seja, existe fora da conscincia humana e independente dela, no sendo produto nem do pensamento, nem de qualquer ser imaterial. Tudo o que existe matria, ou pelo menos, depende da matria que definida como a categoria filosfica que designa a realidade objetiva, que dada ao homem nas suas sensaes, que copiada, fotografada, refletida pelas nossas sensaes, existindo independentemente delas. (Lenin apud HAHN, 1984, p. 50; CHEPTULIN, 1982, p. 62) No apenas os corpos materiais com propriedades mecnicas so matria, como tambm todas as formas

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qualitativamente diferentes deste mundo material, com suas propriedades fsicas, qumicas, biolgicas e sociais, enfim, todas as coisas que tm a propriedade fundamental de existir, independentemente da conscincia humana, e numa condio de constante desenvolvimento e transformao, segundo determinadas leis. A partir disto, a sociedade, existindo fora da conscincia humana e independentemente dela, tambm material e o homem um ser histrico, ou seja, determinado pelo espao e poca histrica em que vive. Assim, diferencia-se conforme sua insero no tempo e no espao. Como ser de existncia, ele se faz, se constri no seu prprio percurso histrico. E o nico ser da espcie animal que consegue traar a sua maneira de viver, sendo esta fruto de sua relao com os outros homens e com a natureza. Na concepo dialtica, o homem um ser de existncia e a sua natureza se revela na medida em que ele se relaciona com o concreto. a partir deste enfoque que surge o conceito de alienao como referindo-se situao em que o homem no se percebe enquanto transformador da natureza e da sociedade em que vive. (CAMACHO, 1986, p. 10)

como Natureza Segunda, natureza transformada, natureza social ou socializada. O ato de produzir , ao mesmo tempo, o ato de produzir espao. (SANTOS, 1990, p. 163) Quando os grupamentos humanos primitivos tiravam tudo o que necessitavam da Natureza, contida em um pequeno territrio, o faziam porque as suas necessidades encontravam-se circundadas apenas sobrevivncia. A medida em que a vida social foi adquirindo complexidade, tiveram que ser procuradas outras reas geogrficas que dessem conta da produo para o atendimento s necessidades que por sua vez tornavam-se tambm cada vez gradativamente complexizadas, fazendo com que a noo de espao tambm tivesse que ser reinterpretada. A noo de espao parcial, ou seja, onde se concretizava cada formao social, foi necessrio incorporar a noo de espao global. Mudou tambm a idia deformao social. A formao social se constitui numa unidade complexa de articulao de vrias instncias da organizao social que pode conter vrios modos de produo, entre os quais um dominante e determina os outros (...) Pode ser entendida como a realidade que se forma processualmente na histria, seja ela mais ou menos organizada ou institucionalizada, macro ou microssociolgica. O estudo de uma formao social inclui tanto as mudanas e transformaes como as permanncias e suas formas estruturais. dentro do conceito abrangente deformao social que podemos analisar, numa determinada sociedade, o desenvolvimento das foras produtivas e as relaes sociais de produo; as classes sociais bsicas e a luta de classes; a diviso do trabalho; as formas de produo, circulao e consumo de bens; a populao; as migraes; o Estado; o desenvolvimento da Sociedade Civil; as relaes nacionais e internacionais de comrcio, de produo e de dominao; as formas de conscincia real e possvel dos. diferentes grupos sociais e por fim o modo de vida... (MINAYO, 1993, p. 67) Na atualidade, ... chegamos fase histrica em que a noo de espao global se impe com mais fora porque as variveis que ajudam a tecer o seu contexto tm uma origem cada

ESPAO E FORMAO SCIO-ESPACIAL CONTEMPORNEA

O espao, enquanto suporte biolgico dos grupos humanos e das suas atividades, reconhecido pela geografia crtica como resultado da produo, historicamente determinado de acordo com a sucesso de modos de produo e onde o trabalho a categoria central que explica as relaes do homem com a natureza. (SANTOS, 1990, p. 167) Dado que tudo ocorre sob as leis do desenvolvimento dialtico, no processo de transformao da natureza, verificam-se transformaes no prprio espao, em funo das transformaes ocorridas nas necessidades do homem. Isto porque conforme muda a vida humana, impem-se novas demandas em relao ao que o homem necessita para sobreviver. Desta maneira, no se pode falar em necessidades desvinculadas do contexto social e do momento histrico considerado. Alm do espao, assume importncia a categoria tempo, dado que cada atividade humana muda conforme mudam historicamente, os tipos de produo. (SANTOS, 1990, p. 162) Produzir e produzir espao so dois atos indissociveis. Pela produo o homem modifica a Natureza Primeira, a natureza bruta, a natureza natural, socializando, desta forma, aquilo que Teilharde de Chardim chama de ecossistema selvagem. por essa forma que o espao criado

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vez mais longnqua e um alcance mundial. Isto foi possvel porque com o atual capitalismo da organizao comandado pela presena de firmas multinacionais, o processo de acumulao de capital no poderia mais fazerse sem que os grandes produtores pudessem ir buscar, seja onde for, as condies para obteno de um lucro cada vez maior. (SANTOS, 1990, p. 123) O processo de mundializao da economia trouxe na sua esteira tanto a internacionalizao do consumo como a internacionalizao da produo, o que provocou a necessidade de redefinio do espao das sociedades, antes circunscrito apenas ao lugar onde se dava localizadamente a vida social. Da mesma maneira, a produo do espao deixa de ser conseqncia estrita da produo, assumindo importncia fundamental o poltico enquanto esfera de manifestao dos conflitos sociais na luta pelo poder. (SANTOS, 1990, p. 124) O processo de globalizao da economia conseqente internacionalizao do capital deu-se de uma maneira altamente desigual no espao compreendido pelas diversas formaes sociais. Segundo CHAU, a conseqncia disto no Terceiro Mundo foi o colapso da modernizao, que pode ser traduzido em alguns itens: - o desemprego tornou-se estrutural, deixando de ser acidental ou expresso de uma crise conjuntural, porque o capitalismo opera muito mais por excluso do que por incluso dos sujeitos sociais no mercado de trabalho e de Consumo; o centro do capitalismo tornou-se o capital financeiro, desvalorizando o trabalho e privilegiando o dinheiro; - a terceirizao tornou-se estrutural, deixando de ser um complemento da produo, operando por fragmentao e disperso de todas as esferas da produo, com a compra de servios do mundo inteiro; - a cincia e a tecnologia deixaram de ser suporte do capital e converteram-se em foras produtivas e agentes de acumulao. Mudou a forma de insero social dos tcnicos e dos cientistas tornando-se agentes econmicos diretos e o conhecimento e a informao monopolizaram-se, fortalecendo os detentores do capital; - a privatizao tambm tornou-se estrutural com o capitalismo rejeitando e dispensando a presena estatal no mercado e nas polticas sociais; - o centro econmico do capitalismo encontra-se em instituies internacionais como o Fundo Monetrio Internacional (FMI) e Banco Mundial pelo processo de transnacionalizao da economia que fez tornar desnecessrio o estado nacional; - a distino entre pases de Primeiro e Terceiro Mundo tende a ser substituda pela diviso do espao em bolses de sociedade e espao processo sade-doena dado que tambm segundo os processos de pobreza absoluta e

de extrema riqueza em cada pas. H, assim, um primeiro mundo e um terceiro mundo em cada pas. A diferena est apenas no nmero de pessoas que pertence a cada um destes mundos, em funo dos dispositivos legais de distribuio da renda e garantia de direitos sociais consolidados. A autora concluiu que a este conjunto de condies corresponde um imaginrio social que busca justific-las como racionais, legitim-las como corretas e dissimul-las enquanto formas contemporneas de explorao e dominao, sob a gide da ideologia neoliberal.(CHAU, 1994, p. 6-8) Sobre esta concepo constri-se agora a viso do enquanto fenmeno social, determinado historicamente reprodutivos sociais. No entanto, para que esta viso surgisse foi necessrio ultrapassar vrias outras vises de sade e doena que prevaleceram no transcurso histrico da sociedade humana, correspondentes ao estgio de desenvolvimento das foras produtivas e das relaes de produo em cada etapa histrica de desenvolvimento social.

AS VISES DE MUNDO E O PROCESSO SADE-DOENA

Na evoluo histrica das sociedades ocidentais podemos distinguir basicamente trs teorias interpretativas deste fenmeno social. A primeira e que esteve presente desde o incio das sociedades ocidentais foi a TEORIA DA UNICAUSALIDADE que reconhece que a causa nica e fundamental da doena situa-se fora do organismo humano acometido. Surgiu quando o homem no dispunha de meios para controlar a Natureza, e buscava as causas das doenas em fatores externos, geralmente de explicao metafsica, que entrando ou saindo do corpo humano por foras sobrenaturais, provocavam distrbios quase sem qualquer controle pelo prprio homem. Com o desenvolvimento das foras produtivas e a superao dos modos de produo que no propiciavam o desenvolvimento tecnolgico, houve um grande avano na explicao da causalidade das doenas atravs de microorganismos que, se no totalmente controlados pelos homens, materializavam as causas das doenas, constituindo-se em fatores fundamentais para o aparecimento das mesmas. A teoria da unicausalidade teve um grande avano na chamada era bacteriolgica onde atravs da descoberta dos vrios agentes etiolgicos, principalmente

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relacionados s doenas transmissveis, explicava o surgimento da doena. Neste modelo biologicista, o homem considerado um ser cujas aes esto limitadas ao funcionamento mecnico dos rgos e sobre o qual atuam processos biolgicos ou fsicoqumicos que desequilibram o sistema. Esta teoria foi perdendo espao gradativamente, pois a complexidade que foi adquirindo a organizao social passou a gerar uma crescente necessidade de ateno sade que surtisse efeitos importantes na manuteno da qualidade da fora de trabalho a servio do capital. Ainda, no campo da sade, a crescente sofisticao dos meios de diagnstico e tratamento foi gradativamente reduzindo o acesso das pessoas a uma assistncia sade compatvel com as suas necessidades. Tudo isto fez com que se buscassem explicaes para o processo sade doena que subsidiassem uma busca de alternativas de assistncia menos custosas, porm com impacto suficiente para garantir a fora de trabalho. Por outro lado, os movimentos organizados da sociedade apontavam para outras causas de doenas que no apenas o agente etiolgico. Isto propiciou a elaborao da teoria multicausal da doena. A TEORIA DA MULTICAUSALIDADE surgiu nos finais do sculo passado, porm consolidou-se apenas neste, na dcada de 60, substituindo a teoria unicausal. Coloca que no seu aparecimento da doena coexistem vrias causas. Estes fatores atuam como somatria de causas, sem que um seja mais importante que o outro. Desta maneira, o social mais um fator no aparecimento da doena, tanto quanto a constituio psico-biolgica do homem. Uma variante deste modelo a Teoria de Leavell e Clark, chamado modelo da trade ecolgica segundo a qual, as causas se ordenam dentro de trs categorias possveis ou conjunto de fatores que intervm no aparecimento da doena: o agente, o hospedeiro e o meio. O comportamento anormal de um destes conjuntos de fatores pode ocasionar o desequilbrio do sistema e conseqentemente o aparecimento da doena. A presena de um ambiente desfavorvel ocasiona transtornos no hospedeiro e ativao do agente que at ento pode ter permanecido inativo ou em estado de no agresso, rompendo o equilbrio. Estes dois modelos anteriores, baseados no idealismo, tm se mostrado insuficiente para explicar o comportamento das doenas na sociedade, especialmente naquelas onde a condio social vigente baseia-se em grandes desigualdades. Contrapondo-se a elas e buscando uma explicao cuja lgica no resida em causas aparentes, mas na essncia dos problemas, surgiu a TEORIA DA DETERMINAO SOCIAL DO PROCESSO SADE DOENA.

Segundo esta teoria, baseada no materialismo histrico e dialtico, a causa ltima do comportamento do processo sade-doena deve ser buscada na forma segundo a qual a sociedade se organiza para a construo da vida social. Em primeiro lugar, esta teoria interpreta os fenmenos sade e doena como expresses de um mesmo processo, evidenciando o seu duplo carter: o biolgico e o social, uma vez que encara que a natureza humana, apesar de ter um lastro biolgico, se determina a partir da vida do homem em sociedade. Assim, a organizao social o determinante fundamental deste processo e evidencia-se como manifestao da qualidade de vida dos diferentes sujeitos sociais que, por sua vez, determinada pelos processos de reproduo social. A teoria da determinao social do processo sade-doena permite compreender como cada sociedade cria um determinado padro de desgaste em funo do consumo e gasto de energia no processo de reproduo social. Nas sociedades classistas, especificamente naquelas organizadas sob o modo capitalista de produo, a cada classe social corresponde um determinado padro de desgastes e potencialidades, manifestos atravs de condies negativas (riscos de adoecer ou morrer) ou positivas (possibilidades de sobrevivncia). O processo sade-doena manifesta-se por meio de diferentes fenmenos cuja freqncia e intensidade variam no tempo e no espao e podem ser expressos nos nveis: individual ou singular; do grupo social cujo elemento de ligao dos seus componentes seja o trabalho (primordialmente da classe social); da estrutura social. Isto porque segundo BREILH, a compreenso da realidade social deve dar-se nas trs dimenses que a compem: o singular, o particular e o geral, sendo cada uma delas correspondente a uma totalidade parte da totalidade que compe o social. No primeiro nvel (individual ou singular) o processo sade-doena manifesta-se com variaes na freqncia e na intensidade entre pessoas e pequenos grupos que se diferenciam entre si por atributos individuais tais como: sexo, idade, religio, escolaridade, rendimentos, etc. No segundo nvel, entre classes sociais que compartilham das condies de vida e de trabalho, as manifestaes se do atravs de perfis de morbimortalidade peculiares de cada classe, como a expresso dinmica da insero destas classes no sistema produtivo. No nvel da estrutura social, relativo a uma mesma formao social, o processo sade-doena manifesta-se atravs de perfis de morbimortalidade peculiares desta sociedade em relao s demais. (BREILH & GRANDA) Quando do ponto de vista marxista, abordamos a questo da sade-doena assim como a medicina e as instituies mdicas,

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esses fenmenos so colocados em relao com a totalidade social e com cada uma de suas instncias dentro da especificidade histrica de sua manifestao. Sade/Doena passam a ser tratada no como categorias ahistricas mas como um processo fundamentado na base material da sua produo e com as caractersticas biolgicas e culturais que se manifestam. So vistas como manifestao tanto nos indivduos como no coletivo...(MINAYO, 1993, p. 45).

CLASSE SOCIAL E EPIDEMIOLOGIA SOCIAL

GNERO

NA

Conforme visto anteriormente, para a epidemiologia social a categoria chave para a compreenso do processo sade-doena da populao a classe social, porque capaz de expressar as diferenciaes existentes na sociedade a partir da posio do sujeito social na produo da vida material. Isto, por sua vez, leva a um dado perfil de consumo, no qual adquire especial importncia relao dialtica entre a base e a superestrutura social (locus privilegiado de formulao e veiculao da ideologia), como base para a compreenso das necessidades humanas, agora socialmente determinadas. Ocorre que no apenas atravs da classe social pode-se determinar a posio do indivduo na sociedade, seno que tambm atravs de outros atributos. Estes, muitas vezes relativos a especificidades da prpria biologia que, por expressarem uma condio de desigualdade no espao social, acabam tambm determinando o lugar social de cada um. Desta maneira, h outros recortes analticos importantes dos quais se pode lanar mo para compreender os fenmenos sociais e, dentre eles, o prprio processo sade-doena, tais como a raa! etnia, a gerao e o gnero, objeto de reflexo neste trabalho. A despeito de inicialmente, o gnero ter sido confundido com papel sexual, por ater-se a uma viso funcionalista da sexualidade, atualmente, a concepo subjacente viso materialista histrica e dialtica a que se refere ao sexo social e historicamente construdo. (CASTRO, 1991, p. 25) Embasado nisto, a definio de gnero implica em dois nveis, quais sejam, o gnero como elemento constitutivo das relaes sociais, baseado nas diferenas perceptveis entre os dois sexos e o gnero como forma bsica de representar relaes de poder em que as representaes dominantes so apresentadas como naturais e inquestionveis. (SCOTT, 1990, p. 34) Ao assumir gnero como uma construo

sociolgica, poltico-cultural do termo sexo, CASTRO, chama a ateno para: a) que o sexo no seja visto uma varivel demogrfica, biolgica ou natural, mas que integre toda uma carga cultural e ideolgica. Baseado na acepo de BEAUVOIR (1980), ningum nasce mulher; mas se faz mulher, a autora afirma a indicao implcita para a necessidade de referncias concretas sobre a identidade masculina e a feminina; b) a impossibilidade da compreenso do especfico da identidade feminina, da posio da mulher na sociedade, da valorizao ou desvalorizao de seu trabalho, das divises sexuais do trabalho/poder/exerccio do ertico sem a compreenso do especfico da identidade masculina e do que j de comum ao humano, j que o homem e a mulher so construes de gnero no humano; c) o gnero como realizao cultural atravs de ideologias que tomam formas especficas em cada momento histrico. Ainda, afirma que tais formas esto associadas a apropriaes poltico-econmicas do cultural que se do como totalidades, em lugares e perodos determinados. (CASTRO, 1991, p. 26) Este enfoque rompe com a viso de que as discriminaes contra as mulheres se produzem pela perversidade natural dos homens, recolocando-a num sistema de relaes que se perpetua porque serve a interesses, ainda que no tenham sido diretamente engendrados para este fim. (CASTRO, 1991, p. 26) Em sntese, pode-se dizer que a categoria gnero pressupe a compreenso das relaes que se estabelecem entre os sexos na sociedade, diferenciando o sexo biolgico do sexo social. Enquanto o primeiro refere-se s diferenas antomo-fisolgicas, portanto, biolgicas, existentes entre os homens e as mulheres, o segundo diz respeito maneira que estas diferenas assumem nas diferentes sociedades, no transcorrer da histria. O sexo social e historicamente construdo produto das relaes sociais entre homens e mulheres e deve ser entendido como elemento constitutivo destas mesmas relaes nas quais as diferenas so apresentadas como naturais e inquestionveis. Ao contrrio, a anlise mais profunda de tais relaes revela condies extremamente desiguais de exerccio de poder, aonde as mulheres vm ocupando posies subalternas e secundrias em relao aos homens. A utilizao da categoria gnero pretende assim explicar, luz destas relaes de poder, as manifestaes fenomnicas sociais das mulheres, entre elas, o processo sade-doena. Desta maneira, a incorporao desta categoria analtica na epidemiologia social fundamental para a compreenso das desigualdades sociais e da qualidade que assume o processo sade-doena em cada sujeito ou

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em cada grupo social. Em se tratando de mulheres, alm do conhecimento das especificidades da biologia feminina, h que se conhecer e compreender as especificidades da condio da mulher no espao social considerado. No basta dizer e reconhecer a situao de subalternidade feminina no mundo contemporneo. H que se conhecer as formas assumidas por esta subalternidade e como ela se expressa no que toca determinao do processo sade-doena. Isto pode ser feito atravs de algumas sub-categorias que concretizam as desigualdades existentes entre os sexos histrica e socialmente construdos. Uma das sub-categorias importantes, por exemplo, o perfil reprodutivo biolgico, dada a importncia que tem assumido o controle do corpo feminino (inclusive sendo causa do aparecimento de manifestao de doena) para a conteno populacional no Terceiro Mundo, especialmente das populaes das classes sociais subalternas. Em relao a isto, importante frisar que a viso mais ampla e aprofundada dada quando se utiliza concomitantemente as categorias gnero e classe social, para a compreenso da dupla subalternidade da maioria das mulheres nas sociedades onde mais evidente o colapso da modernizao, considerando-se que este opera muito mais por excluso que por incluso social e que este processo penaliza muito mais as mulheres.

brasileiro, francamente dependente do capitalismo central. composto por uma populao majoritariamente inserida no proletariado onde a condio de subalternidade feminina evidenciada atravs da assuno de papeis muito claramente estabelecidos, relacionados ao cuidado dos filhos e o trabalho domstico, mesmo quando a mulher assume uma parte da subsistncia familiar atravs do trabalho remunerado. H que se lembrar que em relao manuteno e reproduo da fora de trabalho os princpios capitalistas visam a reduo numrica das classes sociais subalternas para manter o exerccio de reserva dentro de limites que no atendem contra a ordem social estabelecida. Esta conteno se faz, principalmente atravs do controle da sexualidade e da fecundidade feminina, por ser este corpo secundariamente valorizado na sociedade ocidental, historicamente androcntrica e patriarcal. A valorizao do masculino em detrimento do feminino estabelece uma hierarquia onde o homem o chefe natural do grupo social (familiar), portador de um poder que lhe confere a primazia da deciso. Isto porque, como diz SAFFIOTTI: ... o homem tem o poder apenas pelo fato de ser homem independentemente de suas capacidades. Este poder varia segundo sua insero nas diferentes classes sociais, porm, existe sempre uma mulher com menos poder que o ltimo dos homens. (SAFFIOTTI, 1994, p. 460) Os dados da pesquisa revelam que aproximadamente 70% das mulheres entrevistadas utilizam alguma forma de controlar a sua fecundidade, sendo as mais utilizadas, os mtodos de alta tecnologia e dentre eles, em primeiro lugar as plulas anticoncepcionais, seguidas muito de perto pela esterilizao. Em primeiro lugar, o uso de mtodos anticoncepcionais era predominantemente feminino (85%) em conseqncia da ideologia androcntrica e patriarcal dominante, explicitada anteriormente. Em segundo lugar e diretamente relacionada ideologia capitalista de reproduo da fora de trabalho, apesar dos nveis de efeito colaterais das plulas anticoncepcionais admitidos cientificamente situarem-se em nveis muito baixos e de pouca gravidade (ao redor de 30% para efeitos passageiros como nuseas e mal estar), aproximadamente 90% das mulheres queixavam-se de algum deles, incluindo-se a desde manifestaes leves como dores de cabea, nuseas e mal estar, at alteraes da libido e amenorria. Estas alteraes, em geral, eram consideradas pouco relevantes no espao institucional dos servios de sade e contornadas atravs da troca do tipo de plulas ou pela recomendao e

GNERO E PROCESSO SADE-DOENA NA FORMAO SCIO ESPACIAL BRASILEIRA CONTEMPORNEA

Para finalizar, gostaria de exemplificar como a epidemiologia social, agora reconstruda sob a noo da determinao social do processo sade-doena (a partir da geografia crtica e do feminismo), reconhecendo que esta determinao se d minimamente atravs da insero de um sujeito portado de um sexo socialmente determinado, em uma dada classe social, pode compreender o processo sade-doena da mulher no espao socialmente construdo da formao social brasileira contempornea. Isto ser feito atravs da sub-categoria perfil reprodutivo biolgico, no que concerne aos efeitos danosos do uso indiscriminados de mtodos anticoncepcionais por mulheres das classes sociais subalternas, no espao de um Municpio da Regio Metropolitana de So Paulo no ano de 1989. (FONSECA, 1990) Este Municpio um espao social construdo a partir de uma economia primordialmente centrada no setor tercirio como suporte para a industrializao que muito grande na Regio, determinada pela forma como se deu a implementao e a consolidao do capitalismo

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encaminhamento para esterilizao, especialmente quando a mulher j tinha dois ou mais filhos. No entanto, nada chocou mais que constatar os casos de mulheres que foram submetidas ao uso de anticoncepcionais ou esterilizao sem o seu prprio conhecimento, como explicitao mxima da escala dos valores capitalistas perifrico-dependentes, androcntricos e patriarcais. No mesmo estudo relatado, numa amostra de 159 mulheres, havia 3 que haviam sido esterilizadas sem conhecimento prvio, por iniciativa do marido ou do mdico durante partos por cesrea e uma que tinha um DIU insertado no tero h aproximadamente seis anos, sem saber. Com este pequeno exemplo, o que se quer concLuir que isto ocorreu por se tratar de mulheres pertencentes s classes sociais mais desfavorecidas, cujo perfil reprodutivo biolgico determinado pela dupla condio de subalternidade, de classe e de gnero. No entanto, estas desigualdades s so possveis de constatao quando a observao do fenmeno se faz atravs de uma viso de mundo que comporte apreend-las sob o olhar crtico que busca a causa ltima dos fenmenos na maneira como historicamente se produz a vida humana. Isto permite inclusive visualizar a transformao desta ordem das coisas a partir da ao humana, ou seja, atravs da prxis criativa e transformadora. Como cita MINAYO,
na prxis, na perspectiva dialtica, que se d a emancipao subjetiva e objetiva do homem e a destruio da opresso enquanto estrutura e transformao da conscincia. Noutras palavras, a transformao das nossas idias sobre a realidade e a transformao da realidade caminham juntas (MINAYO, 1993, p. 73)

CONCLUSO
A proposta da teoria da determinao social do processo sade-doena, paradigma sobre o qual constrise a sade coletiva, para a compreenso do processo sade-doena da mulher, leva a que sejam visualizadas possibilidades de interveno paradigmatizadas na concepo de que no basta faz-lo com a finalidade de atender pontualmente queixas ou agravos, mas sim, com o horizonte de transformao efetiva da sua qualidade de vida, entendendo-se nela, as condies materiais do prprio espao social. Enquanto prtica social da rea da sade, a enfermagem historicamente tem priorizado cuidar do processo sade-doena da populao feminina, na medida em que isto tem sido privilegiado inclusive pelos organismos internacionais como a OMS (Organizao Mundial da Sade), o ICN (Internacional Council of Nurses), etc. As consideraes feitas nesse texto, resta-nos optar entre a prestao pontual de cuidados de enfermagem populao feminina ou contextualiz-la na proposta mais ampla de monitor-la, intervindo nas formas de vida e trabalho da populao, com vistas transformao do seu processo sade-doena. bvio que tal proposta deve ser multidisciplinar, pois foge completamente s possibilidades de apenas um nico campo de prticas lev-la a cabo. No entanto, a condio sine qua non para isto mais que mudar intenes, tratar de mudar a nossa forma de ver o mundo, de ver-nos a ns mesmas, enquanto mulheres e de ver a enfermagem enquanto prtica social privilegiada para, no conjunto das prticas em sade, transformar a sade da mulher brasileira.

SPACE AND GENDER UNDERSTANDING BRAZILIAN WOMANS HEALTH-ILLNESS PROCESS

The author deals with the social determination of the womans health-illness process (through her social class and gender) linking it to the concept of social space, historically constructed, based on critical geography. The considerations made are illustrated with data collected iii a study about the reproductive profile of woman who are assisted in public health units of the municipality of So Paulo. KEY WORDS: woman, health-illness process, critical geography, space

ESPACIO Y GNERO EN LA COMPRENSIN DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Se trata de un ensayo donde se aborda la cuestin de la determinacin del proceso salud-enfermedad de la mujer (a travs de su insercin de las clases sociales v de la condicin de gnero), articulada a la, nocin de espacio social histricamente construido, dado por la geografa crtica. Las reflexiones son ilustradas con datos de un estudio sobre determinacin social del perfil reproductivo de mujeres atendidas en unidades bsicas de salud de un municipio de la regin metropolitana de So Paulo. TRMINOS CLAVES: gnero, mujer, proceso salud-enfermedad, geografa crtica, espacio

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