Fractura luxacin posterior de hombro.

A propsito de un caso
Posterior fracture dislocation of shoulder. A report of a case
Teruel Gonzlez V.M., Oncalada Caldern E., Vicente Zuluaga M., Sinz Septin R., Paul Garca L.A., Ramos Ugidos A.
FEA. Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital comarcal Santiago Apstol Carretera de Orn s/n. 09200 Miranda de Ebro. Burgos

RESUMEN
La fractura luxacin posterior de hombro, es una lesin poco frecuente. En las fracturas luxaciones posteriores de tres fragmentos, lo ms comn es que se asocie la fractura del troqun y de la difisis, dejando unido el troquter a la cabeza humeral. Presentamos un caso clnico en el que se produce fractura de las dos tuberosidades, permaneciendo la cabeza unida a la difisis y describimos el tratamiento aplicado. Palabras clave: Luxacin, posterior, hombro, troquter, troqun.

ABSTRACT
Posterior fracture dislocation of shoulder is an unusual injury. At the three- part posterior fracture dislocations of shoulder, the most common is an associated fracture of trochin and dyaphisis, until trochiter remains joined to humeral head. We report a clinical case of fracture of trochiter and trochin, where humeral head remains joined to dyaphisis, and describes the treatment applied. Key words: Dislocation, posterior, shoulder, trochiter, trochin.

Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 24-27

INTRODUCCIN La luxacin posterior de hombro, es una lesin rara cuya frecuencia exacta es difcil de precisar (1 al 4% de las luxaciones de hombro), y que no debiera pasar desapercibida, para lo cual es necesaria su sospecha clnica y una exploracin fsica y radiolgica correcta, aun as, en la literatura se recalca que una de cada dos luxaciones posteriores se diagnostica en la fase de luxacin inveterada (1,2). En una luxacin posterior de hombro, debe investigarse la presencia de una lesin sea asociada. Las fracturas luxaciones posteriores de homCorrespondencia: V. M. Teruel Gonzlez Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital comarcal Santiago Apstol Carretera de Orn s/n. 09200. Miranda de Ebro. Burgos vteruel@hsap.sacyl.es

bro en 3 fragmentos, son lesiones ms infrecuentes an, siendo lo ms usual que se produzca una fractura del troqun una fractura de la difisis y que el troquter quede unido al casquete ceflico (3). Este tipo de lesiones requiere un estudio preoperatorio exhaustivo de las imgenes radiogrficas y de TAC (4,5,6). El objetivo es restaurar la relacin correcta entre las tuberosidades y la cabeza humeral con respecto a la glenoides, recomendndose disponer de una prtesis de hombro, en el caso de que se comprobara una inviabilidad de la cabeza humeral (4), pero intentando, siempre que sea posible, la osteosntesis, especialmente en pacientes jvenes. Presentamos un caso clnico de fractura luxacin posterior de hombro en 3 fragmentos, donde se produce un arrancamiento de ambas tuberosidades y la cabeza humeral queda unida a la difisis.

MATERIAL Y MTODOS Paciente varn de 28 aos, que es trado a Urgencias de nuestro hospital, tras sufrir una cada de una bicicleta de montaa mientras circulaba por una pista forestal, con resultado de contusin directa sobre el hombro derecho. Entre sus antecedentes personales no hay alergias conocidas a medicamentos y slo destaca una fractura de huesos propios nasales, dos aos antes. En la exploracin fsica es llamativo el gran dolor que refiere el paciente a nivel del hombro derecho, una impotencia funcional absoluta y la extremidad superior derecha permaneca, pegada al cuerpo en actitud de aproximacin y rotacin interna y con la mano contralateral se sujetaba la mano del lado afecto. No se objetivaban deformidades como protusin posterior del hombro, (en parte dificultada por la gran musculatura del paciente) y la exploracin neurovascular era normal. Se realiza radiologa simple de serie traumtica del hombro derecho: anteroposterior, lateral y axial (Figura 1) y transtorcica. Ante la sospecha de luxacin posterior de hombro con fractura de las dos tuberosidades, se solicita TAC de hombro derecho, el cual es informado como:Estudio que muestra luxacin posterior de cabeza humeral, con fractura y arrancamiento de ambas tuberosidades, con

Fig. 2. Imgenes de TAC donde se confirma la luxacin posterior y la fractura de las dos tuberosidades.

desplazamiento de fragmentos en sentido anteromedial y caudal (Figura 2). Se decide intervencin quirrgica, que es llevada a cabo a las 48 horas del ingreso, procedindose a travs de un abordaje anterior delto pectoral, a reduccin abierta de la luxacin y osteosntesis con tres tornillos de esponjosa con arandela, dos para la fractura del troquter y uno para la fractura del troqun (Figura 3). RESULTADOS En el acto quirrgico, se objetiva una tendencia a la luxacin posterior, por lo que tras inmovilizar con un vendaje tipo Sling, en el 4 da postoperatorio se le coloca al paciente una ortesis en rotacin externa, que llevar por espacio de 6 semanas. Tras la retirada de la ortesis, el paciente comienza tratamiento rehabilitador a travs de un

Fig. 1. Observamos en la radiografa anteroposterior el signo de la cavidad glenoidea vaca y en la lateral, que la cabeza humeral est por detrs de la cavidad glenoidea.

Fig. 3. Radiografas anteroposterior y transtorcica en el postoperatorio inmediato.

seguro mdico privado y en revisiones sucesivas en nuestra consulta no se aprecian signos clnicos de inestabilidad ni alteraciones de la movilidad, ni el paciente refiere dolor o molestias dignas de mencin. DISCUSIN El mecanismo productor de una luxacin posterior de hombro, puede estar asociado a alteraciones del nivel de conciencia, como p.ej: convulsiones, intoxicacin, descarga elctrica Pero tambin por un golpe directo en la parte anterior del hombro, con la extremidad superior flexionada en una posicin anterior (7,8). Las fracturas de las tuberosidades de la cabeza humeral se han llegado a describir hasta en el 50% de los casos de luxacin posterior. Las fracturas del reborde glenoideo posterior y de la extremidad posterior del hmero son frecuentes. Se describe tambin una fractura por impactacin de la porcin anteromedial de la cabeza, contra el reborde glenoideo posterior, que por analoga con la luxacin anterior se conoce como lesin de Hill-Sachs invertida (9). En la fractura luxacin de tipo anterior, siempre hay un arrancamiento del troquter, que puede ser aislado, fractura en dos partes, o puede formar parte de una fractura en tres o cuatro partes (10). Las radiografas de buena calidad son esenciales a la hora de confirmar adecuadamente el diagnstico, ciertos autores recomiendan, la serie

traumtica del hombro (11). Pues la proyeccin AP verdadera perpendicular a la escpula, muestra claramente el espacio articular glenohumeral, donde podemos hallar si existe luxacin posterior, el signo de la cavidad glenoidea vaca (7) (Figura 4). Las proyecciones lateral verdadera de la escpula y la axilar pueden proporcionar informacin de la posicin de las tuberosidades y de la relacin entre cabeza y glenoides. Tambin el TAC aporta valiosa informacin, sobre el estado del troqun, la situacin de las superficies articulares, as como las relaciones de los

Fig. 4. Tanto en esta imagen como en una imagen de la figura 1, podemos observar el signo de la cavidad glenoidea vaca.

fragmentos con la glena, pudiendo as mismo realizarse reconstrucciones tridimensionales (11,12). Pero tambin existen autores que consideran que esta tcnica, no mejora la exploracin radiogrfica simple (12,13). La conducta general ante una fractura luxacin de hombro, ya sea anterior o posterior es la siguiente: O Con fractura de una tuberosidad, reduccin cerrada y valorar posteriormente el desplazamiento de los fragmento, por si fueran subsidiarios de tratamiento quirrgico. O Fractura luxacin en dos y tres partes, reduccin abierta y fijacin quirrgica en pacientes

jvenes, en pacientes con edad avanzada se recurre a la hemiartroplastia. O Fractura luxacin en cuatro partes, por las escasas, posibilidades de la cabeza humeral, se recurre a la hemiartroplastia, dejando la opcin de fijacin interna slo en pacientes muy jvenes (10). Si tras la reduccin de una luxacin posterior de hombro, esta es estable se inmoviliza, con un vendaje tipo sling. Si la estabilidad es dudosa se debe inmovilizar en rotacin externa suficiente para que sea establecen una espica de yeso o con una ortesis, la inmovilizacin vara de 3 a 6 semanas, segn la fuente consultada (7,14).

Referencias bibliogrficas
1. Walch G., Mol D. Instabilites et luxations de lpaule (articulation glenohumrale)-. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris France), Appareil locomoteur,14-037-A-10, 1991, 14 p. 2. Walch G., Mol D. Inestabilidades y luxaciones del hombro (articulacin glenohumeral). Enciclopedia. Mdico. Quirrgica. (Elsevier, ParsFrancia), Aparato locomotor, 14-609. 1998 p16-17. 3. Marco Martnez F., Francs Borrego A., Garca Fernndez C. Fracturas del extremo proximal del hmero. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Ed Mdica Panamericana-Madrid, 2003. Captulo 44:495-512. 4. Armengol Barallat J., Hernndez Hermoso J.A., Mora Guix M., Torrens Cnovas C. Fracturas articulares y fracturas luxaciones de la cabeza humeral y de la glenoides. Hombro flotante. Monografas SECOT 6. Traumatismos articulares graves. Director: Jos Antonio Hernndez Hermoso. Ed Masson. Barcelona 2004. Captulo 1:1-14. 5. Gerber C., Warner J.P. Alternatives to hemiarthroplasty for complex humeral fractures. Warner J. P., Ianotti J.P., Gerber C, eds. Complex and revision problems in shoulder surgery. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1997:215-243. 6. Jaberg B.H., Warner J. P., Jakob R.P. Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 1992; 74: 508-515. 7. Wirth M.A., Rockwood C.A. Jr. Subluxaciones y luxaciones de la articulacin glenohumeral Fracturas en el adulto. Rockwood & Greens. Volumen 2. 5 edicin (ed. Marbn-Madrid). 2004. Captulo 28: 1109-1207. 8. Phillips.B.B. Luxaciones recidivantes.Ciruga Ortopdica-Campbell. Volumen III. 10 edicin (Elsevier Espaa, S.A.). 2004. Captulo 45: 23772448. 9. Marco Martnez F. Inestabilidad glenohumeral. Lecciones de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Coordinadores: Ferrndez Portal L., Llanos Alczar L.F., Marco Martnez F. Accin Medica Grupo. Madrid 2005. Leccin 20: 351-376. 10. Gomar Sancho F., Silvestre Muoz A. Fracturas de la extremidad proximal del hmero. 39 Congreso Nacional SECOT. Cursos de actualizacin. Barcelona 2002. p85-100. 11. Hawkins R.J., Noble J.S., Petersen S.A. Reduccin abierta y osteosntesis de las fracturas en 3 fragmentos del hmero proximal. Hombro. E.V. Craig. Master en Ciruga Ortopdica. Director de la serie. Roby C. Thompson. Ed. Marban. Madrid. 1998. Captulo 13: p 246. 12. Jernimo de la Hoz Marn. R., Rodrigo Prez. J.L., Ruiz Molina J.A. Actualizacin del tratamiento quirrgico en las fracturas de extremidad superior del humero. 42 Congreso Nacional SECOT. Cursos de Actualizacin. Sevilla 2005. p 71-80. 13. Gran O., Sjden J., Movin T. 3D-radiographic analysis does not improve the Neer and AO classifications of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand. 1999; 70 (4) 325-328. 14. Herrera Rodrguez A., Calvo Daz A., Martnez Martn A. Luxacin de la articulacin del hombro.Curso Bsico Fundacin SECOT. Luxaciones. Edicin 2000 Drug Pharma S.L. p 109-126.