Download from

www.Club13.ro/

RECUPERAREA BOLNAVULUI CU
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
 In toate comunitatile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problema
de sanatate majora, ajungand sa se inscrie
ca o treime din cauzele de deces, dar si supravietuitorii acestora raman sever marcati,
necesitand ingrijire si recuperare
de lunga durata. In stransa relatie cu accidentul vascular cerebral este mentionata, in
primul plan hipertensiunea arteriala, care este
incriminata in antecedente la peste jumatate din bolnavii care au suferit de hemoragie
cerebrala si la un sfert din cei cu infarct cerebral.
La hipertensiunea arteriala, considerata ca factor predispozant, ultimile decenii au
adus in discutie si asociat si alti factori,
deloc de neglijat. Se impune intre acestia, prin importanta sa , diabetul zaharat, carei i se
atribuie un rol de necontestan nu numai
in declansarea accidentului vascular cerebral, ci si in rata de supravietuire dupa un
accident vascular cerebral care este de patru ori mai mica
in prima saptamana de la debut, din cauza evolutiei mai extensive a infarctizarii
cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti si
ateroscleroza cerebrala care favorizeaza accidentele trombo-embolice prin modificarile
de calibru vascular pe care le determina.
La acest capitol, al factorilor favorizanti, o atentie din ce in ce mai mare va trebui
acordata implicatiilor pe care le are consumul
exagerat de bauturi alcoolice in declansarea accidentului vascular cerebral.
Explicatia rezida din determinarea prin cresterea alcolemiei a unor tulburari de ritm
cardiac si ale unor contractii anarhice ale
miocardului, ambele putand fi la originea formarii embolilor. De asemenea , s-a
demonstrat ca alcoolul creste si hiperagregarea
plachetara, alterand in acelasi timp si metabolismul celulei cerebrale, determinand, un
consecinta, spasmul cerebra. Tabagismul se confirma,
din ce in ce mai mult, sa-si impona locul in cortegiul acestor factori predispozanti, fapt
dovedit si de un studiu statistic pe mai mult de 10.000 de cazuri de fumatori la care
s-a demontrat ca tutunul vaforizeaza atat hemoragia, cat si tromboza cerebrala. De data
mai recenta, preocuparile pentru un tratament
antiagregant preventiv, in care aspirina si-a castigat o prezenta notabila, nu s-au dovedit a
fi fara riscuri daca este practicat fara controlul periodic
al indicilor de coagulare sanguina, favorizand accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale.
Candva un bun indicator al capacitatii de
oxigenare al sangelui, hematocritul, arata si azi ca atingand valori ridicate poate
determina fibrilatia atriala, la randul ei cauzatoarea
potentiala a unui infarct cerebral. In acest cadru al factorilor predispozanti un loc
important il ocupa si factorii exogeni.
Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii
vertebro-bazilare si 100 hemoragii cerebrale a
stabilit urmatorii factori : efort fizic 32.3% , febra extrema 29% , stress 23.3 % , restul de
15.4 % fiind atribuit pozitiei nefavorabile
a capului si trunchiului pentru circulatia cerebrala, ortostatismului prelungit, abuzului
digestiv (inclusiv de alcool).
 Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe
criterii lezionale topografice inca din 1927
diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de
investigatie neinvaziva, permitand in consecinta
si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice.
Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de
medicina fizica isi aduc contributia
neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta
sociala, precum si alte specialitati la nevoie.
Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le
antreneaza dupa sine specializarea hemisferica
in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse
tulburarile vizio-spatiale ce apartin
hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta
cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta
Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva
decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata
pe care el o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximul abilitatilor sale
restante.
Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se
sprijina in special pe miscare.
In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla
manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene
psihoneuromotorii.

Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a

medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere
ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Perioade favorabile şi momente decisive ale recuperării bolnavului cu AVC ischemic

• Generalităţi
– Consecinţe ale AVC, imageria funcţională în AVC
• Recuperarea în faza acută
• Recuperarea în faza post acută
• Neuroplasticitatea
• Recuperarea în faza cronică precoce
– Ridicarea în ortostatism
– Ortostatismul
– Mersul
– Mişcările membrului superior
– Recuperarea vorbirii
Necesitatea reabilitării în AVC
• Dintre supravieţuitori, o mare parte sunt dependenţi de sprijinul social
• Calitatea vieţii după AVC este strâns legată de deficitele restante
• Necesitatea asocierii cu prevenţia secundară.
 • Se scurtează perioada de imobilizare.
• Recuperarea stimulează procesele de reorganizare (care exprimă plasticitatea
cerebrală) cu scop final recuperarea/substituţia funcţională
Evoluţia după AVC
• Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar şi la pacienţi cu leziuni
asemănătoare.
• Dimensiunile leziunilor, starea de sănătate anterioară şi alţi factori pot da unele
informaţii privind evoluţia.
• Variabilitatea evolutivă ar putea fi influenţată de:
– Evoluţia locală diferită – edem perilezional, etc
– eficacitatea sistemului de colaterale
– Reprezentări ale aceleiaşi funcţii în diferite arii corticale
– Prezenţa şi numărul căilor neuronale alternative
Deficite şi mecanisme adaptative
• După leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:
– Deficitul motor
– Pierderea abilităţii
– tulburări de tonus (spasticitatea)
• Mecanismele adaptative apar atât datorită leziunilor neuronale cât şi implicării
sistemului musculo-scheletal
Deficitul motor
• Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de descărcare, şi afectarea
sincronizării unităţilor motorii duc la dezorganizarea activităţii motorii la nivel
periferic
• Dobândirea cu întârziere a forţei contractile asociată mişcărilor
• Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor şi starea de
precontracţie musculară.
Pierderea abilităţii
• Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid,
raţional şi îndemânatic (Bernstein);
• Pare să implice pierderea coordonării activităţii contractile necesare pentru
realizarea scopului şi adaptarea la mediu, datorată incapacităţii de a regla fin
coordonarea dintre grupele musculare.
• Deficit în transferul rapid şi susţinut al informaţiei între cortex şi structurile
periferice
Spasticitatea
• Tulburare motorie caracterizată printr-o exagerare proporţională cu viteza a
reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance,
1980)
– este inconstantă la pacienţii cu AVC
– ar putea fi un răspuns adaptativ.
– pare să nu aibă relaţie cu disabilitatea funcţională în AVC
– are uneori efect favorabil
Modificări reactive şi adaptative
• Modificări fiziologice, mecanice şi funcţionale ale ţesuturilor moi
– Lipsa de utilizare poate duce la modificări ale masei musculare:
 • Pierderea de unităţi motorii funcţionale
• Modificări ale tipului de fibre musculare
• Modificări fiziologice ale fibrelor musculare şi a metabolismului
muscular,
• Creşterea redorii musculare
– Modificări ale articulaţiilor
• Proliferarea ţesutului adipos în spaţiul articular
• Atrofia cartilajului
• Slăbirea punctelor de inserţie a ligamentelor
• Osteoporoză
• Modificări de aliniere a articulaţiilor
Stimularea corticală transcraniană
• Stimularea electrică transcraniană
– Excitaţie directă a axonilor cortico-spinali
• Stimulare magnetică transcraniană
– Generează un flux de curent orientat în principal orizontal, neuronii
corticospinali fiind excitaţi transsinaptic prin intermediul interneuronilor
• Excitarea zonelor motorii provoacă o contracţie periferică (evidentă şi pe EMG –
potenţial evocat motor)
• Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a stimulării, latenţei
apariţiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoarţei.
• Urmărirea acestor parametri în dinamică poate oferi informaţii asupra proceselor
corticale – excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii
Reabilitarea în faza acută
(perioadă specială)
Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) şi starea de sănătate anterioară AVC pot fi
considerate ca fiind primul moment critic al recuperării
Reabilitarea în faza acută
• În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scăzută şi
reprezentările corticale sunt reduse (“alarmă corticală”)
• Sistemul nervos este puţin receptiv la “re-învăţare”.
• Lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană se corelează cu o evoluţie puţin
favorabilă.
• În primele zile după AVC trebuie rezolvate în primul rând problemele
– de suport vital (TA, glicemie, electroliţi, oxigen
– care apar din decubitul prelungit.
• În faza precoce pot fi utilizate în principal proceduri pasive, în funcţie de starea
pacientului.
• Pe măsură ce pacientul recapătă controlul asupra corpului său, vor fi introduse
proceduri mai complexe şi vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea în faza acută

• Proceduri pasive de poziţionare, de menţinere a gradului de mişcare (atenţie la
articulaţia umărului), elongaţii
– Previn contracturile părţilor moi
 • Prevenirea şi tratarea disfagiei, a tulburărilor sfincteriene (de multe ori reluarea
precoce a ambulaţiei ajută la rezolvarea tulburărilor micţionale)
• Poziţionarea, asistarea pacientului la mişcările de întoarcere, de aşezare la
marginea patului
• Poziţionarea cât mai precoce în şezut, cu sprijin iniţial
– Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia
– Reduce hipotensiunea posturală
Faza postacută
• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului corp.
• Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată de acte motorii a unor
zone întinse şi largi ale scoarţei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate
ipsi- şi controlateral faţă de leziune.
• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi până la reapariţia
mişcărilor voluntare şi tonusului membrelor paralizate
• În funcţie de evoluţia iniţială, sunt necesare:
– Proceduri şi manevre pasive care să evite complicaţiile decubitului
sau
– Trecerea la manevre active care să pregătească următoarele etape de
recuperare
Recuperarea în faza post-acută
• Obiective posibile:
– Evaluarea stării psihocognitive a pacientului
– Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiţie de o manieră
satisfăcătoare
– Realizarea şi menţinerea poziţiei aşezat
– Menţinerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor normale cu
membrele sănătoase şi bolnave (prehensiunea, alimentaţia), realizarea
unor acte motorii cotidiene (poziţionarea pe pat, participă la îmbrăcat,
transferul pe scaunul cu rotile)
– Menţinerea structurilor periferice în condiţii optime (poziţionarea corectă
a articulaţiilor, creşterea forţei musculare)
Reluarea poziţiei aşezat
Pacientul încearcă să flecteze şoldurile şi să mişte partea superioară a corpului anterior,
sprijinindu-se de o masă pe care alunecă mâinile

Recuperarea în faza post-acută

• Proceduri active
– Odată cu normalizarea tonusului muşchilor posturali, pacientul poate
menţine poziţia aşezat
– iniţial ridicarea în şezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt
suport.
– Exerciţii pentru echilibru – cu cât mai târziu se iniţiază exerciţiile pentru
echilibru, cu atât mai mari sunt şansele ca pacientul să devină anxios şi
reticent în a se mobiliza şi a “lupta” cu gravitaţia
– Fizioterapia precoce şi proactivă previne obişnuinţa cu deficitele
– perceptual-cognitive, ca şi persistenţa “învăţată” a deficitului motor
 • Antrenarea forţei musculare poate începe cât mai precoce:
– Exerciţii de contracţie excentrică dacă forţa nu este suficientă pentru
contracţia concentrică
– Exerciţii cu biofeedback
– Practică mentală
– Stimulare electrică, eventual cu declanşare EMG
• Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare,
modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici
Exerciţii pentru echilibru în poziţia aşezat
• Mişcări ale capului şi trunchiului
– Întoarcerea capului şi corpului spre stânga/dreapta
– Privirea spre tavan şi revenirea la orizontal
• Mişcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanţă mai mare decât
lungimea braţului
– Înainte (flexia şoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la poziţia de mijloc
– În funcţie de gradul deficitului motor, pacienţii pot exersa sprijinindu-se
de suprafaţa unei mese
– Luarea unor obiecte de pe sol
• Creşterea îndemânării
– Se poate face prin creşterea distanţei de acoperit, modificarea vitezei,
reducerea sprijinului la coapse, creşterea dimensiunilor şi greutăţii
obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adăugarea unui
factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)
Ridicarea unui obiect de pe sol
Prin poziţionarea posterioară a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, îşi
creşte încărcarea şi participă la actul motor
Apucarea unui obiect
Apucarea unui obiect situat pe podea lateral
• Aplecându-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transferă spre acesta
o încărcare mai mare, pregătind astfel ridicarea în ortostaţiune
Faza cronică - precoce
• Majoritatea progreselor se datorează unor modificări cerebrale funcţionale care au
la bază plasticitatea neuronală.
• Plasticitatea include adaptările structurii cerebrale apărute în timp ca răspus la
modificarea mediului, şi având ca şi consecinţă modificări funcţionale (Kolb,
1995)
• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu contează doar “câţi” neuroni
rămân ci şi modul în care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor crea
Plasticitatea cerebrală
• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii normale şi după leziuni
– prin acumularea de experienţă şi învăţare
– ca răspuns la activităţile efectuate şi comportament.
• Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor unor structuri (ex. degetul la
orbi care citesc Braille) iar restrîngerea activităţii (amputaţie, imobilizare) la
alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale.
• În cazul unor leziuni, pot apare:
 – Reorganizarea regiunilor afectate şi a altor regiuni din emisferul bolnav,
– Modificări localizate în emisferul sănătos
Plasticitatea cerebrală
• Factori care contribuie la reorganizarea cerebrală:
– recrutarea de căi diferite anatomic dar similare funcţional (de ex. căi
corticospinale non-piramidale)
– Crearea unor căi noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritică, înmugurirea
neuronilor restanţi.
– Întărirea unor căi sinaptice preexistente dar mute funcţional (mai ales
la periferia leziunii). Potenţarea sinaptică.
– Proliferare astrocitică
• Mecanisme implicate:
– Modificări ale excitabilităţii membranare
– Dispariţia inhibiţiei
– Creşterea transmiterii sinaptice (posibil datorită potenţării de lungă durată)
– Dispariţia inhibiţiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea
activităţii receptorilor GABAA)
– Creşterea activităţii glutamatergice;
Faza cronică - precoce
• Se întinde de la 3-4 săptămâni până la 6 luni, maxim 1 an după AVC.
• Panta evoluţiei favorabile este maximă în această perioadă
• Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperării:
– Reluarea ortostaţiunii
– Reluarea mersului
– Recuperarea mişcărilor fine ale membrului superior
– Rezolvarea tulburărilor de comunicare

Moment decisiv
Ridicarea în ortostaţiune şi aşezarea
• Primul moment critic al acestei etape.
• Un număr mare de studii arată utilitatea recuperării acestor acte motorii în primele
3-4 luni după AVC
• Sunt acte motorii de mare importanţă în desfăşurarea activităţilor zilnice.
• Necesită un consum mare de energie.
• Asigură tranziţia spre realizarea mersului.
• Realizarea lor scade semnificativ dependenţa pacientului
– se poate deplasa independent într-un scaun cu rotile cu propulsie asigurată
de o singură mână
– poate efectua transferurile necesare pentru igienă, alimentare, nevoi
curente
Ridicarea în ortostaţiune şi aşezarea
• Asigură posibilitatea antrenării unor elemente care sunt indispensabile pentru
mers:
– Echilibrul în ortostatism, transferul şi susţinerea greutăţii pe membrul
afectat, creşterea afluxului informaţional senzitiv, cu rol important în
recuperare.
 • Asigură menţinerea şi creşterea formei structurilor musculo- scheletice,
readaptarea la distribuţia diferită a masei corporale în ortostatism
• Dificultăţile apărute la pacienţii cu AVC sunt datorate unor modificări ale
biomecanicii:
– Timp mai lung necesar pentru a se aşeza/ridica
– Amplitudine inegală a forţelor verticale de reacţie la sol (mult mai mici
pentru membrul paretic)

Ridicarea – manevre facilitatoare

• Plasarea piciorului de la început în flexie dorsală la 75° scade necesarul de efort

• Reglarea înălţimii scaunului în funcţie de forţa extensorilor membrului inferior
• Flexia activă a şoldurilor trebuie iniţiată cu trunchiul vertical pentru a optimiza
impulsul orizontal al masei corporale
• Nu se face pauză între faza de preextensie şi cea de extensie
• Este utilă creşterea vitezei de execuţie

• Trebuie prevenite retracţiile tisulare

• Trebuie crescute forţa, activarea şi coordonarea membrelor inferioare
Ridicarea
• Se începe cu partea superioară a trunchiului verticală şi picioarele plasate puţin
posterior. Pacientul înclină anterior partea superioară a corpului (din şolduri) şi se
ridică.
– Pacientul este aşezat pe o suprafaţă fermă
– Fără mânere
– Picioarele lipite de sol
– Fără flectarea părţii superioare a corpului în timpul acţiunii, şi cu
menţinerea privirii la ţintă
– Înălţimea scaunului trebuie aleasă pentru a încuraja sprijinul pe membrul
paretic şi a descuraja încărcarea adaptativă a celui sănătos
Ridicare în ortostaţiune
Ridicarea –
antrenarea componentelor esenţiale pentru efectuarea mişcării
• Plasarea posterioară a piciorului
– Pacientul stă cu picioarele lipite de planşeu şi le mişcă înainte şi înapoi.
Acţiunea poate fi uşurată prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor
dispozitive care să reducă frecarea
– Stimularea electrică pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea
mişcării
• Mişcarea anterioară şi posterioară a corpului din şold
– Pacientul priveşte înainte şi alunecă cu membrele superioare pe suprafaţa
unei mese situată anterior, menţinând capul şi trunchiul ridicate şi drepte
• Creşterea forţei
– Repetarea mişcărilor de ridicare/aşezare de cât mai multe ori. Atunci când
exerciţiul este efectuat cu uşurinţă, poate fi micşorată înălţimea scaunului
• Creşterea îndemânării
 – Ridicare cu un pahar cu apă, asocierea de mişcări laterale (ridicat, pas,
aşezat pe alt scaun), oprirea în timpul mişcării, diferite tipuri de scaun
Ridicarea în ortostaţiune
Ortostaţiunea
• Nu este o poziţie statică ci un proces complex de menţinere a echilibrului
• Exerciţiile recuperatorii pentru echilibru pot fi începute precoce după AVC
• Permite lărgirea razei de vizibilitate, a razei de acţiune a membrelor

Ortostaţiunea
• Simetria
• Mişcările capului
– Tendinţa de cădere pe spate la privirea în sus poate fi corectată prin
antepulsia şoldurilor înainte de mişcarea capului
• Pentru mişcările după un obiect (situat în oricare direcţie)
– Deplasarea masei corporale se efectuează la nivelul şoldurilor şi gleznelor,
nu doar la nivelul trunchiului
– Suportul greutăţii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapă în
realizarea suportului unilateral
Exerciţii pentru echilibru în ortostatism
Suportul unilateral al greutăţii
• Ridicarea şi menţinerea ortostaţiunii semnifică şi existenţa forţei necesare pentru
propulsie în momentul reluării mersului.
• Pas înainte cu membrul sănătos, şi plasarea piciorului pe o treaptă
– Exerciţii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare aşezat pe
treaptă
• Deplasarea laterală
– Sprijin pe un perete, masă, etc
• Ridicarea obiectelor de pe podea
Mersul
• Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivităţilor zilnice
• Mersul în comunitate necesită adaptarea
– Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea străzii la semafor, uşi
automate)
– Ocolirea obstacolelor
– Efectuarea curbelor
• Aproximativ 60-70% dintre pacienţii cu AVC reiau mersul.
• După unele raportări, doar 7% dintre pacienţii cu AVC reuşesc să meargă 500 m
cu viteza corespunzătoare necesităţilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill şi colab,
1997)
• Este o acţiune complexă, care necesită mişcarea simultană şi coordonată a
întregului corp.
• Evitarea căderii implică identificarea, anticiparea şi reacţia rapidă la orice factor
care ar putea ameninţa stabilitatea.
• Controlul reactiv este o resursă de ultimă linie pentru recăpătarea stabilităţii (pas
înainte, etc) şi se bazează pe răspunsuri reflexe.
Mersul – obiectivele recuperării
 • Prevenirea modificărilor adaptative ale ţesuturilor moi ale membrelor inferioare
• Obţinerea activităţii musculare voluntare a grupelor care controlează membrul
inferior
• Creşterea forţei şi coordonării musculare
• Creşterea vitezei şi rezistenţei la mers
• Maximizarea îndemânării – creşterea flexibilităţii şi adaptabilităţii la condiţiile de
mediu
• Ameliorarea statusului cardiovascular
Mersul – puncte importante în reabilitare
• Suportul masei corporale pe membrele inferioare
• Propulsia masei corporale
• Echilibrarea masei corporale în momentul deplasării peste unul sau ambele
membre inferioare
• Controlul poziţiei halucelui şi genunchiului în momentul desprinderii de pe sol şi
respectiv al contactului
• Optimizarea ritmului şi coordonării
Reabilitarea mersului
• Mersul pe covor rulant şi cu susţinere în hamuri a fost tentat la o lună de la AVC
(Malouin şi colab, 1992), studiile arătând rezultate încurajatoare.
• Ameliorări ale unor parametri în cazul recuperării mersului la peste 19 luni de la
AVC (Mercier şi colab, 1999
Mersul – elemente ale recuperării
• Elongaţia părţilor moi – exerciţii pentru
– Muşchii gambei (solear, gastrocnemius)
– Rectus femoris
• Ameliorarea contracţiei musculare voluntare
– Stimulare electrică
– Dinamometrie izokinetică
– Exerciţi simple active
– Deplasarea laterală
• Numărul şi gradul deplasărilor articulare este mult mai mic
comparativ cu mersul înainte
– Mersul înapoi
• Util pentru extensorii şoldului – în special ischiogambieri

• Creşterea forţei
– Se asociază cu creşterea vitezei
– Forţa cvadricepsului este critică pentru stabilitatea în mers
• Exerciţii cu susţinerea greutăţii proprii
– Suportul unipodal
• Pas înainte şi înapoi cu membrul sănătos
• Mecanism asemănător cu iniţierea mersului
– Urcarea/coborârea unei trepte
• Anterior
• Lateral
– Ridicarea pe vârfuri/coborârea călcâielor
 • Sprijin doar pe vârful picioarelor pe marginea unui prag
• Exerciţii fără încărcare
– Dinamometru izokinetic
– Exerciţii cu benzi elastice

Exercitii unipodale
• Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exerciţiul poate fi făcut
pentru creşterea coordonării şi forţei
Urcarea şi coborârea unei trepte
Exerciţii pentru mers – încărcarea membrului paretic
• Pas înainte cu membrul sănătos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. În prima
imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia şoldului şi dorsiflexia plantară
insuficiente)
Ridicarea şi coborârea pe vârfuri
Antrenează muşchii gambei la lungimea pe care o au atunci când trebuie să dea impulsul
de deplasare la sfârşirul fazei de sprijin. Pacientul se ţine de o masă. După un timp
exerciţiul poate fi practicat şi unipodal
Ocolirea obstacolelor
• După ce se realizează mersul independent, pacientul trebuie să înveţe să se
adapteze la mediul înconjurător (ritm, lungimea pasului)
Mersul - accesorii
• Orteze
• Stimulare electrică
• Sprijin extern (cadre, bastoane, etc)
Recuperarea mişcărilor membrului superior
• Mişcările fine şi coordonate ale membrului superior sunt esenţiale pentru
activităţile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei.
• Cea mai mare parte dintre pacienţi nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC.
• Pacientul trebuie să reînveţe un număr mare de acţiuni
• La hemiparetic sunt afectate atât activităţile bimanuale, cât şi dinamica generală a
corpului

Elemente necesare pentru folosirea mâinii:

• Deplasarea acesteia la locul acţiuniişi prehensiunea ulterioară
• Posibilitatea de a privi şi de a fi atent la obiectul ţintă şi la mediul înconjurător
• Posibilitatea de a efectua ajustările posturale necesare pentru mişcările membrului
superior
• Posibilitatea de a folosi informaţiile somato senzoriale
Stimularea activităţii musculare
• Exerciţii simple - mişcări izolate repetitive, contracţii izometrice ale unui deget
sau pumnului
• Biofeedback electromiografic – poate “semnaliza” contracţia muşchilor prea slabi
pentru a produce mişcare
• Stimularea electrică – de preferat declanşată de trigger EMG
• Practica mentală (imaginară – Page şi claboratorii, 2001)
Creşterea forţei membrului superior
Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar dacă macroscopic nu există mişcare
Exerciţii simple active
• Extensia pumnului are o importanţă critică pentru apucare, manipulare şi
eliberarea obiectelor
– Pacientul aşezat cu braţul pe o masă. Un obiect ţinut în palmă şi degete
este ridicat şi coborât dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de
pe masă prin mişcare radială a pumnului, antebraţul fiind semi-rotat, şi
plasarea acestuia la stânga şi la dreapta prin flexie sau extensie a
pumnului. Bătutul în masă cu toate degetele
• Exerciţii pentru supinaţie
– O linie lungă ţinută în mână trebuie mişcată prin supinaţia antebraţului
astfel incât să atingă marginea mesei. Întipărirea urmelor articulaţiilor
degetelor în lut sau plastilină. Supinaţia şi formarea unui căuş prin
turnarea în palmă (de ex seminţe) cu mâna sănătoasă. Bătutul la tobă
• Controlul forţei
– Ţinerea unui pahar din plastic fără a-l deforma, mutarea şi aşezarea lui la
destinaţie
Exerciţii simple active
• Activarea musculaturii umărului
– Pacient întins. Terapeutul ridică şi susţine braţul în flexie, pacientul
execută diferite exerciţii:
• Atingerea unei ţinte; pune palma pe cap (acţiune excentrică a
tricepsului); duce mâna peste cap pentru a atinge perna (acţiune
excentrică a tricepsului, adductorilor şi extensorilor umărului; cu
mâna pe frunte, ridică şi aşază cotul pe pernă
Exerciţii pentru creşterea îndemânării (abilităţii)
Recuperarea comunicării
• Recuperarea tulburărilor de comunicare este esenţială pentru o integrare eficientă
în societate.
• În ansamblul recuperării, recepţia şi expresia par a fi mai importante comparativ
cu grafia şi lexia.
• Succesul recuperării sindroamelor afazice depinde de tipul şi extinderea leziunilor
cerebrale, momentul începerii şi ritmicitatea recuperării, indicii de performanţă
iniţiali, nivelul de pregătire, vârsta şi gradul de motivare al bolnavului
– o recepţie de peste 40% constituie un început favorabil recuperării
• Odată cu avansarea în vârstă creşte specializarea emisferică - lateralizarea
funcţională - performanţele afazicului şi gradul său de recuperabilitate fiind mai
scăzute (tendinţa descrescătoare începe la 40-45 ani
Durerea in AVC
• Algoneurodistrofia
• Durerea talamica
• Alte dureri articulare
Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome
• CRPS tip 1
– Eveniment patologic initial – traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale
tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke
 – Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment
– Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic,
este disproportionata fata de evenimentul initial

– Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii

sudomotorii, hiperalgezie, alodinie
– Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare,
stress
– Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii
– Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare,
retractii tendinoase
– Simptomatologie afectiva
– Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial)
– TENS
– Management psihologic – intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de
durere – imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile
vasomotorii, edem, modificarile trofice
– Kinetoterapie – progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana
la suportarea activa a greutatii
– Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda –
frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping)
– Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente
– Terapie ocupationala – cresterea gradata a fortei si flexibilitatii
– Program activ de crestere a efortului – stimularea extremitatii fara
mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa).
– Tehnica prin frecare (scrubbing) – cresterea progresiva a greutatii
extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe
next part to this program involves a carrying technique. The patient is
instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the
day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a
daily record to share with the therapist.
– Terapie recreationala
– Terapie vocationala
Durerea de origine centrala
• Durere talamica
• Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus
• Debut imediat sau intarziat mai multe luni
• Miscare, atingere, frig, emotii – accentuarea durerii
• Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice
• Antalgice, antidepresive
Agnozii vizuale
• Hemiagnozie vizuala
• Inatentie vizuala unilaterala
– Asociere hemianopsie – anozognozia hemianopsiei!
• Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) – recunoaste componentele
• Agnozie pentru culori
 • Prosopagnozie
• Agnozii vizuospatiale –
– Agnozia pentru harti si planuri
– Pierderea memoriei vizuale – nu poate reprezenta vizual nici un obiect
• Cecitatea corticala
Agnozii senzitive
• Astereognozia - obiect
• Ahilognozia – greutate, textura
• Amorfognozia – forma si relatiile spatiale
• Asimbolia tactila – descrie caracterele – lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca
intreg
Tulburari somatognozice
• Asomatognizia
• Agnozia hemiplegiei
• Anozodiaforia hemiplegiei
• Autotopoagnozia – imposibilitatea de a descrie partile propriului corp
• Tulburari neparoxistice ale schemei corporale – dilatarea schemei corporale,
inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii)
• Agnozia digitala
• Asimbolia la durere
apraxii
• Apraxii globale
– Apraxia ideomotorie
• Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea
unor gesturi fara sens
• Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive
– Apraxia ideatorie
– Apraxii constructive
• Apraxii specifice unei functii
– Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala
• Apraxii localizate
– Apraxia faciobucolinguala
Concluzii
• Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele cerebrale de
compensare/refacere, cu rezultate funcţionale mai bune
• Momentele decisive ale recuperării reprezintă o succesiune de paşi esenţiali în
revenirea spre funcţionarea normală a organismului. Dacă una dintre trepte nu
este atinsă, atunci cele situate “mai sus” nu vor putea fi abordate.
• În cadrul programelor de recuperare pare utilă orientarea spre reînvăţarea unor
gesturi şi acte motorii prezente în activitatea zilnică.
• Pentru ca un act motor să poată fi folosit de pacient, acesta trebuie să depăşească
faza de execuţie conştientă, devenind un automatism – este necesar mult exerciţiu
• Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente – pentru integrarea
in comunitate abilităţile trebuie să fie mult mai mari pentru a putea rezolva
problemele rdicate de factorii de mediu variabili.
Bibliografie :
• Recuperarea bolnavului hemiplegic adult
Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ; Iasi 1992

• Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987