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REVISO DE LITERATURA TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

CASSIO ROCHA SOBREIRA(*) (**) MARILDA RODRIGUES ZAMPIER

RESUMO
As Desordens Temporomandibulares (DTM) so um grupo de patologias que acometem grande parcela da populao. Tm etiologia multifatorial e se manifestam atravs de sintomatologia variada, prevalecendo cefalia, otalgia e dores orofaciais. A melhora ou remisso destas dores deve ser a prioridade no tratamento, sendo as terapias de suporte as primeiras modalidades teraputicas a serem empregadas. O uso de medicao pode promover a diminuio ou eliminao das dores, porm, no trar a cura do problema ao paciente. Neste estudo comentaremos atravs de uma revista da literatura sobre a utilizao de farmacoterapia como mtodo de controle de sintomatologia dolorosa nas DTM, abordando os tipos de medicamentos mais utilizados, suas indicaes, contra-indicaes, efeitos colaterais e efetividade. DESCRITORES: Desordens Temporomandibulares, Farmacoterapia, Terapias de Suporte

SUMMARY
PHARMACOLOGIC TERAPEUTICS FOR TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS A REVIEW The Temporomandibular Disorders (TMD) are a group of pathologies that attack great portion of the population. They have multifatorial ethiology and show through varied simptomatology, prevailing migraine, heardache and orofacial pains. The improvement or remission of these pains should be the priority in the treatment, being the support therapies the first therapeutic modalities must be used. The medication use can promote the decrease or elimination of the pains, even so, wont bring the cure of the problem to the patient. In this study we will comment through a review of the literature about the pharmacoterapy use as method of control of painful simptomatology in TMD, approaching the types of used medications, its indications, contraindications, collateral effects and effectiveness. KEYWORDS: Temporomandibular Disorders - Pharmacoterapy - Support Therapies

1. INTRODUO
Uma parte significativa da populao sofre de desordens que podem ser relacionadas a fatores oclusais e\ou distrbios funcionais do sistema mastigatrio que podem estar associados s DTM (Okeson, 1992). Freqentemente sua etiologia citada como multifatorial e complexa, estando relacionada a problemas oclusais, psicolgicos, patolgicos e traumticos (Zampier, 1996). As DTM so caracterizadas por sintomatologia variada que inclui cefalia, otalgia, dor na musculatura mastigatria e na regio da articulao temporomandibular (ATM), limitao de abertura bucal, rudos articulares, entre outros (Bell, 1991; Suvinen, 1995; Okeson, 1996; McNeill, 1997). Segundo Dos Santos Jr. (1995) e Mezzomo e Frasca (1996) , o controle da dor a primeira meta no tratamento das DTM. O tratamento inicial com freqncia tem como objetivo o emprego de mtodos no invasivos de controle da dor (Magni, 1991; Suvinen, 1995). A terapia de suporte direcionada no sentido de se alterar os sintomas do

paciente e no tem efeito na etiologia ou causa da desordem (Okeson, 1996). A terapia farmacolgica pode ser um mtodo efetivo no manuseio de sintomas associados com vrias DTM, e cerca de 71 tipos de drogas diferentes j foram relatadas como teraputica para as DTM (Gangarosa et al., 1991).

2.REVISO DE LITERATURA
Segundo Okeson (1992), os agentes farmacolgicos podem promover o conforto e a reabilitao do paciente quando usados como parte de um programa mais amplo. Nisto, podem ser includas vrias modalidades teraputicas como medicao, placas oclusais, acupuntura, fisioterapia, recursos fsicos (calor, frio, laser, eletroterapia) que so todas modalidades reversveis de tratamento (Mezzomo e Frasca, 1996; Magni, 1991). Dionne (1997) relata que intervenes farmacolgicas no controle de dores orofaciais crnicas normalmente so consideradas terapias adjuntas a tratamentos definiti-

* Acadmico de Odontologia, Bolsista do Servio ATM (FO/UFJF), crsobreira@ig.com.br, Juiz de Fora MG. ** Cirurgi-dentista (FO/UFJF), Especialista em Estomatologia (FO/UFRJ).

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C. R. SOBREIRA e M. R. ZAMPIER estudos demonstraram que o efeito positivo destas drogas no foi superior ao placebo. De acordo com vrios autores (Hargreaves et al., 1987; Gregg e Rugh, 1988; Haas, 1995; Dos Santos Jr., 1995; Reisner-Keller, 1997; Castilho et al., 1998), um denominador comum para estes agentes sua atuao como supressores de prostaglandinas nos nociceptores perifricos, atravs do bloqueio da cicloxigenase. Segundo Okeson (1996), Phero (1984) e Tucker e Dolwick (1996), os ANO devem ser tomados em doses regulares, rigidamente no horrio e somente durante um perodo curto de tempo (2 a 3 semanas). Prescries que indicam o uso de ANO conforme a necessidade, no devem ser feitas pois podem levar o paciente tolerncia e dependncia devido falta de controle das dosagens (Dionne e Gordon, 1994). Castilho et al. (1998) e Haas (1995) chamam a ateno para os efeitos deletrios dessas drogas: severa irritao do trato gastrointestinal, alterao do fluxo sangneo renal e dificuldade na coagulao sangnea. Recentemente disponibilizouse no mercado alguns tipos de AINE para administrao local e transcutnea (a base de flurbiprofeno), minimizando suas concentraes no plasma e diminuindo seus efeitos colaterais, sendo o efeito analgsico e anti-inflamatrio positivos (Memeo et al., 1992; Bolten, 1994; Bratty et al., 1995; Ritchie, 1996). H tambm os AINE que inibem seletivamente a cicloxigenase 2 (COX-2). Estes possuem os mesmos efeitos teraputicos dos AINE inibidores da COX-1, porm, no inibem a ao citoprotetora desta ltima, assim os efeitos colaterais comumente observados so consideravelmente reduzidos (Goodman e Gilman, 1996). 2.2 - ANALGSICOS OPIIDES Segundo Reisner-Keller (1997) existem trs classes de opiides: Fenantrenos (morfina, codena), derivados da Fenilpiperidina (meperidina) e derivados do Difenilheptano (metadona). Os opiides incluem tanto agentes naturais quanto sintticos e so nicos em sua capacidade de reduzir dores moderadas e severas. Hargreaves et. al (1987) afirmam que os analgsicos opiides (AO) so classificados de agonistas, antagonistas ou ambos dependendo do seu receptor de atividade no sistema nervoso. Os seus efeitos variam de benficos como a analgesia at colaterais como dependncia, tolerncia, sedao, nuseas, constipao e depresso respiratria, isso indica a necessidade do conhecimento da dose (Gangarosa et al., 1991). Segundo vrios autores (Gangarosa et al., 1991; Okeson, 1992; Tucker e Dolwick, 1996;

vos, no trazendo necessariamente a cura ou soluo do processo patolgico. De acordo com Bell(1991), da responsabilidade do profissional estar adequadamente familiarizado com a droga e com o paciente , de modo que sejam garantidas a eficcia e a segurana. Okeson (1996) relata que apesar de existir uma tendncia para o clnico confiar em um nico agente favorito, nenhuma droga isoladamente provou ser eficiente para todo espectro das DTM. Alm disso, nunca deve-se indicar o uso de medicao conforme a necessidade, pois este procedimento encoraja o paciente a abusar e depender do uso da droga, alm de diminuir o seu efeito com o passar do tempo (Dionne e Gordon, 1994). O estgio em que a dor se encontra influi diretamente na escolha do medicamento a ser utilizado, determinando que classes de drogas so eficazes, o perodo de utilizao e efeitos colaterais. Por isso, vlido uma breve distino entre os dois principais estgios da dor que ocorrem nas DTM: aguda e crnica. A dor aguda e crnica representam marcadamente diferentes condies psicofisiolgicas e exigem, igualmente, estratgias de condutas com drogas diferentes (Sternbach, 1974; Pearrocha Diago e Bagan Sebastian, 1988). Segundo Gregg e Rugh (1988) e Phero (1984), a dor aguda apresenta poucos dias de durao, muitas vezes est associada traumas e infeces; apresentando inflamao, trismo, e limitao de movimentos. Serve como um alerta ao indivduo protegendo a regio afetada de danos teciduais maiores. J a dor crnica, no tem propsito til, est associada atrofia muscular, fibrose, imobilidade fsica e social, depresso e estresse emocional. Este trabalho tem por objetivo fazer uma revista da literatura sobre as principais classes de drogas utilizadas no controle das DTM que incluem os analgsicos no opiides, analgsicos opiides, corticosterides, ansiolticos, antidepressivos, anestsicos locais, relaxantes musculares e medicao placebo. 2.1 - ANALGSICOS NO OPIIDES Dennucci et al. (1996) e Dionne (1997) afirmam que analgsicos no opiides (ANO) so uma heterognea classe de drogas que incluem os salicilatos, paraminofenis e antiinflamatrios no esteroidais (AINE). Os ANO podem produzir respostas positivas no tratamento da dor miofascial (Bouckoms e Keith, 1991), principalmente as associadas com processo inflamatrio (Dos Santos Jr., 1995) e so usados para dores orofaciais agudas, musculoesquelticas (cefalia, mialgia e artralgia) de brandas a moderadas. Quanto ao uso de ANO para dores crnicas, Dionne (1997) relata que alguns R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:239-245,1999

TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES Tortamano, 1997) os AO so mais teis em condies de dores agudas onde houver exacerbao da dor musculoesqueltica, j que produzem menos efeitos colaterais quando usados num curto perodo de tempo (Dos Santos Jr., 1995). Dos Santos Jr. (1995) afirma que se houver indicao para uso de AO por longo prazo, esta terapia deve ser feita cuidadosamente com rigorosa superviso mdica. Segundo Truelove (1994), os AO tm sido objeto de muitos testes avaliando sua eficcia em dores crnicas no malignas, e no tem obtido o mesmo bom resultado que ocorre no controle da dor no cncer. Laskin (1995) diz que muitos clnicos temem o uso de AO por longos perodos pois no sabem qual o resultado da terapia com relao ao vcio. Caso seja necessrio um tratamento mais prolongado, o profissional deve estabelecer algumas interrupes na administrao do frmaco (Gangarosa et al., 1991; Goodman e Gilman, 1996) e a retirada da droga deve ser feita de maneira gradual, para se evitar sintomas de abstinncia (Goodman e Gilman, 1996). Marbach e Raphael (1997) relatam que o uso de AO pouco aproveitado e pouco estudado para dor orofacial crnica e que mais estudos deveriam ser realizados, discordando de Dennucci et al. (1996) que afirmam que os efeitos colaterais e o potencial para produo de tolerncia e dependncia fazem dos opiides uma pobre escolha nos tratamentos de DTM, e que s deveriam ser usados quando outras modalidades teraputicas falharam. 2.3 - CORTICOSTERIDES Corticosterides so um grupo de antiinflamatrios esterides de potente ao (Hargreaves et al., 1987). O mecanismo pelo qual exercem sua ao antiinflamatria ainda no est completamente compreendida, embora saiba-se que inibem a produo de prostaglandinas, tromboxina e leucotrienos (Vane e Botting, 1995). Okeson(1992) relata que os corticosterides que no so comumente prescritos para uso sistmico no tratamento de DTM devido a seus efeitos colaterais. Causam variados efeitos metablicos e modificam as reaes imunes do corpo a diversos estmulos. Necessitam de cuidados na sua administrao, com vigorosa superviso mdica (Bell, 1991; Dos Santos Jr., 1995). Dennucci et al (1996) e Dionne (1994) relatam que corticosterides tm sido aplicados topicamente na ATM para tentar minorar a dor, inflamao e disfuno associadas DTM. Porm estes mesmos autores apresentam estudos que no comprovam a eficcia deste procedimento. Segundo Wennenberg e Kopp (1978) , Okeson (1996) e McNeill (1997), injees de

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corticosterides na ATM tm sido recomendadas com bases limitadas em casos de dor severa na articulao em que outros tratamentos conservadores tiveram insucesso. Para Wennenberg e Kopp (1978) e Kopp et al (1987), corticosterides via intra-articular tm provado ser teis no alivio da dor, edema e disfuno em condies inflamatrias dos msculos e articulaes como artrite reumatide, gota e osteoartrite. Gregg e Rugh (1988) afirmam que uma nica injeo na ATM tem efeito prolongado e bem sucedido no tratamento da fase inflamatria da osteoartrose, e tem a vantagem de apresentarem risco farmacolgico mnimo para o paciente (Goodman e Gilman, 1996). Embora uma nica injeo ocasionalmente ajude, h indcios que muitas injees causem danos na articulao e devem ser evitadas (Okeson, 1996; Dionne, 1997). 2.4 - ANSIOLTICOS Segundo McNeill (1997) os ansiolticos so classificados como drogas sedativo-hipnticas e so mais comumente prescritos por seus efeitos contra a ansiedade. Tambm podem ser receitados como coadjuvantes nos tratamentos de fenmenos dolorosos, pois estes esto intimamente relacionados com aspectos psquicos (Tortamano, 1997). Os agentes tranqilizantes no eliminam o estresse, mas sim alteram a percepo ou reao do paciente ao mesmo, sendo portanto, uma terapia de suporte (Okeson, 1996). Os benzodiazepnicos so os ansiolticos mais utilizados nas DTM. O Diazepan a droga mais empregada desta classe e se presta para melhorar a qualidade do sono, reduzindo os hbitos parafuncionais e relaxando a musculatura (Okeson, 1992), portanto, seu uso indicado para tratamento de suporte de sintomas miofasciais agudos, especialmente aqueles relacionados ansiedade e bruxismo noturno (Andrade, 1999). Bell (1991) e Gregg e Rugh (1988) afirmam que embora este medicamento tenha poucos efeitos colaterais, tem forte capacidade para causar dependncia e tolerncia quando usados por longo prazo, devendo ser prescritos apenas para perodos limitados de tempo. Dennucci et al. (1996) concluem que pacientes cujas dores so de origem musculoesqueltica podem beneficiar-se com o uso de benzodiazepnicos por poucas semanas, combinada com terapia conservadora, o que diminuiria a sintomatologia para nveis aceitveis. A falta de eficcia, ou o aparecimento de efeitos colaterais poderia ser uma indicao para a reduo ou descontinuao do uso. R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:239-245,1999

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C. R. SOBREIRA e M. R. ZAMPIER 2.5 - ANTIDEPRESSIVOS estriados podem ter um importante papel na farmacoterapia empregada a pacientes com dor crnica. Dos Santos Jr. (1995) afirma que o uso desses medicamentos induz a um relaxamento central dos msculos pela supresso parcial dos impulsos nervosos para os msculos estriados. Esta modulao da contrao muscular atingida pela ao do medicamento no SNC. Estes compostos afetam a atividade neural associada com os reflexos de estiramento muscular (Okeson, 1996). No entanto, segundo Dionne (1997) no est claro se os relaxantes musculares (RM) agem somente no SNC ou se tambm possuem uma atividade de relaxamento especfica. Seus efeitos so provavelmente devido ao placebo ou sedao no especfica (Gregg e Rugh, 1988; Haas, 1995). Tucker e Dolwick (1996) relatam que estes medicamentos podem proporcionar melhora significativa da funo mandibular e alvio da dor durante a mastigao. Em muitos pacientes com dor aguda ou exacerbao da hiperatividade muscular, os relaxantes musculares (RM) devem ser considerados por perodos curtos de 1 a 2 semanas, usando-se a dose mnima eficaz. De acordo com Dennucci et al. (1996) os RM so muitas vezes prescritos a pacientes com DTM para prevenir ou aliviar a hiperatividade muscular muitas vezes presente. Estudos com carisoprodol tm demonstrado divergncias nos resultados em sua administrao se comparada ao placebo, podendo sua ao ser igual ou superior a este. Neste ltimo caso , os RM demonstraram ser mais efetivos para dor aguda do que crnica. Apesar de no ser provado o seu benefcio, os RM quando prescritos, devem fazer parte de um programa mais amplo, sendo complementado por fisioterapia ou placas oclusais. Bell (1991) afirma que os medicamentos RM tm algum valor, especialmente no tratamento de dores miognicas, e so teis na obteno da desprogramao oclusal. Phero (1984) cita carisoprodol, metocarbamol, ciclobenzaprina, orfenadrina e clorzoxazona associada com acetominofem como as drogas mais representativas desta classe. Os RM tm grande capacidade de produzir dependncia, sedao e depresso, quando usados por um grande perodo de tempo (Tucker e Dolwick, 1996). Os RM so anticolinrgicos e, por isso, revelam sintomas fsicos incidentais quela ao ( Bell, 1991). Mais estudos so necessrios para documentar a eficcia de RM para dor orofacial em comparao ao placebo, e tambm avaliar as propriedades sedativas para ajudar a diferenci-las das propriedades especficas de relaxamento muscular (Dionne, 1997).

Os antidepressivos constituem uma classe de drogas utilizadas h mais de 30 anos para o controle de dores orofaciais crnicas (Lascelles, 1966). A observao que antidepressivos so teis mesmo quando no h presena de depresso, sugere que estas drogas tem atividade analgsica independente de efeitos antidepressivos (Phero,1984; France, 1987; Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991; Haas, 1995; Okeson, 1996; Dennucci et al., 1996; Dionne, 1997). Os antidepressivos tricclicos so os mais utilizados (Gregg e Rugh, 1988; Paul e Hersh, 1989) pois possuem ao analgsica demonstrada (Pearrocha Diago e Bagan Sebastian, 1988). Estudos demonstram que sua utilizao realizada em vrios tipos de dor facial incluindo dor facial atpica, DTM e dores de origem neurognica (Paul e Hersh, 1989; Magni, 1991). Acredita-se que seus efeitos teraputicos estejam relacionados sua capacidade de disponibilizar serotonina, aminas biognicas e norepinefrina nas junes sinpticas do SNC (Phero,1984; Diamond, 1987; Paul e Hersh, 1989; Haas, 1995; Okeson, 1996). Para Okeson, (1992), Truelove (1994), e McNeill (1997), baixas doses de amitriptilina (10 mg) antes do sono noturno pode ter efeito analgsico nas dores crnicas depois de algumas semanas de uso, e podem reduzir o bruxismo noturno, assim como melhorar a qualidade do sono. Okeson, (1996) e McNeill (1997), afirmam que os antidepressivos podem ser prescritos para pacientes com dor crnica, depresso, bruxismo e distrbio do sono. As doses comumente utilizadas para controle das dores orofaciais crnicas so menores do que aquelas preconizadas para o tratamento da depresso, e podem ser usadas em pacientes que no esto deprimidos (Phero,1984; Haas, 1995; Dennucci et al., 1996; Dionne, 1997). Doses maiores podem ser prescritas para pacientes que sofrem de depresso, porm s devem ser prescritas por mdicos psiquiatras (Okeson, 1992; Dionne, 1997). A dose de antidepressivos deve ser limitada pelos efeitos colaterais anticolinrgicos como xerostomia, constipao, viso turva, reteno urinria, respostas alrgicas e sedao (France, 1987; Haas, 1995; Goodman e Gilman, 1996; Dennucci et al., 1996; Dionne, 1997) e deveria ser ajustada em resposta variao individual de analgesia e efeitos colaterais.

2.6 - RELAXANTES MUSCULARES Segundo Phero (1984), o grupo de drogas comumente referidas como relaxantes dos msculos R. Un. Alfenas, Alfenas, 5:239-245,1999

TERAPIA FARMACOLGICA NAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES 2.7 - ANESTSICOS LOCAIS Segundo Okeson (1996), quando a dor localizada, especialmente dentro do msculo, os anestsicos locais (AL) podem ser utilizados para elimin-la. Os AL bloqueiam o impulso nociceptivo que se propaga ao longo do sistema nervoso. Isto ocorre atravs de uma ao potencial na periferia dos nervos interferindo na permeabilidade dos canais de sdio (Hargreaves, 1987). Os anestsicos devem ser injetados no local da dor e podem ter um duplo significado: diagnstico ou teraputico (Gregg e Rugh, 1988; Okeson, 1992). Com relao ao diagnstico, Kaplan (1997) relata que os clnicos que trabalham com pacientes com dor orofacial devem estar familiarizados com injees de diagnstico tanto nos msculos mastigatrios como na ATM, os bloqueadores podem definir o local e o grau de importncia de cada msculo na gerao da dor (Gangarosa et al, 1991), alm disso, como os pontos lgicos miofasciais refletem dor em outros locais, injees nestas reas iro eliminar dor reflexa e confirmaro assim o diagnstico (Okeson, 1992). Suas indicaes teraputicas especficas so a presena de mioespasmo agudo, pontos desencadeantes dolorosos palpveis e disfuno muscular relacionada ao deslocamento do cndilo (Gangarosa et al, 1991; Haas, 1995). Os bloqueadores devem ser administrados principalmente para episdios agudos ou recorrentes de dor, e no somente podem dar alvio imediato ao paciente mas tambm assegurar tempo necessrio para instituir terapias adicionais. Os bloqueadores podem ser repetidos em intervalos de 2 a 4 dias, aplicaes com maior freqncia podem causar toxicidade e fibrose muscular local (Gregg e Rugh, 1988). Bell (1991) afirma que os anestsicos podem ser com ou sem vasoconstritores, sendo que Okeson (1992) contraindica os que possuem vasoconstritores para injees musculares. 2.8 - MEDICAO PLACEBO Gregg e Rugh (1988) afirmam que o placebo so substncias que no possuem elementos farmacuticos ativos, mas geralmente tm efeitos psicolgicos sobre a condio tratada. Cerca de 30 a 40% dos indivduos expostos ao tratamento com placebo apresentam benefcios. Atualmente pensa-se que o placebo funcione atravs de alteraes biomecnicas mediadas atravs do sistema de crenas e cognies do paciente. Laskin e Greene (1972) em seus estudos comprovaram que 26 de 50 pacientes medicados com placebo tiveram melhora em sua condio dolorosa

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associada a DTM. Para eles interaes psicolgicas e procedimentos envolvendo o paciente e o profissional tambm tm forte influncia no decorrer do terapia. Para Haas (1995), condies demonstradas ao paciente como compaixo, interesse, experincia e prestgio do dentista, preo do tratamento e preo da medicao, podem contribuir para o efeito placebo.

3.CONCLUSES
Atravs deste estudo, segundo os autores consultados, sugere-se que: O papel da farmacologia nas DTM na maioria das vezes coadjuvante. Sendo o seu uso mais eficiente como parte de um programa mais amplo, que envolva outras opes teraputicas conservadoras. Antes de selecionar o frmaco para o tratamento das DTM fundamental avaliar as caractersticas da dor, entre elas: origem (miofascial, vascular, neurognica, ssea), tempo de durao (aguda ou crnica), e intensidade (leve, moderada, severa). As classes de drogas consideradas para o tratamento das DTM so: analgsicos opiides e no opiides, corticosterides, ansiolticos, antidepressivos, relaxantes musculares e anestsicos locais. Mais pesquisas devem ser feitas para determinar os fatores prognsticos na populao com DTM, avaliando quais as drogas tm maior balano favorvel entre analgesia, melhora funcional e efeitos colaterais.

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