Dfinition affections inflammatoires du foie pouvant se caractriser par : - un ictre - une lvation des transaminases (tableau cytolytique) ou des

phosphatases alcalines (tableau cholostatique) - des signes d'insuffisance hpatique aigu (encphalopathie,...) Diagnostic tiologique 1. alcoolisme : hpatite alcoolique aigu 2. cause nutitionnelle : nutrition parentale totale 3. causes virales : - hpatite A : IgM antiA - hpatite B : Ag HBe, AgHBs, IgM anti-HBc - hpatite C : AC anti-HCV - hpatite delta: satellite de l'hpatite B dont le virus emprunte l'antigne de surface, transmission essentiellement par voie parentrale - hpatite E : diagnostic srologique (IgM et IgG, charge virale), en rapport avec une consommation rgulire de coquillages, de salaisons crues de porc (figatelli) ou de gibier ou d'eau de forage - CMV - EBV (mononuclose infectieuse) voir commentaire sur "hpatites virales et traitements immunosuppresseurs" 4. causes mdicamenteuses : trs nombreuses consulter hepatox penser l'amiodarone, au paractamol, au mthotrexate 5. infiltration noplasique massive diffuse du foie 6. tats de choc (composante hpatique du SDMV) 7. dcompensation cardiaque droite ("hpatite ischmique") 8. maladie veino-occlusive du foie 9. maladie de Wilson 10. hpatite auto-immune

Traitement - arrt de tous les mdicaments (si possible) - prise en charge de l'insuffisance hpatique aigu - prcautions en cas d'hpatite virale : * l'isolement n'est pas ncessaire sauf en cas d'hpatite A si l'hygine est dfectueuse * port de gant pour manipuler les selles (hpatite A) ou le sang (hpatites B et C)

6.6.1. Comment attrape t-on une hpatite virale ?

Les modes de contamination par les virus A, B, C, D et E sont:

- Pour le virus A: contamination fco-orale. - Pour le virus B: contamination: essentiellement par voie sexuelle et par voie parentrale (toxicomanie intraveineuse). Dans les pays en voie de dveloppement, la transmission mreenfant est importante. - Pour le virus C: contamination par la transfusion (avant Mars 1990) et par toxicomanie intraveineuse. Dans un tiers des cas environ, le mode de contamination ne peut tre prcis. La contamination par voie sexuelle et la transmission mre-enfant sont faibles (0 5 %) (fonction de la charge virale). - Pour le virus delta: contamination essentiellement par toxicomanie intra-veineuse. - Pour le virus E: contamination fco-orale, limite certains pays. - D'autres virus (G, TTV.) ont t identifis et semblent peu pathognes.

6.6.2. Quelle est la dure d'incubation d'une hpatite virale ?

L'incubation est de 15 45 jours pour le virus A, 50 150 jours pour le virus B, 30 100 jours pour le virus C, 15 90 jours pour le virus E.

6.6.3. Des virus autres que A,B,C, D ou E peuvent-ils donner une hpatite ?
Les virus tropisme extra-hpatique pouvant tre responsables d'une hpatite sont les virus de la mononuclose infectieuse (frquent), le cytomgalovirus (assez frquent, mais habituellement peu ou pas ictrique), les virus de l'herps, le virus de la fivre jaune (exceptionnel). Hpatites virales aigus

6.6.4. Quels sont les signes cliniques initiaux de l'hpatite virale aigu ?

Les signes prcdant l'ictre sont la cphale, l'asthnie, l'anorexie, la fivre, plus rarement des arthralgies, des myalgies, des nauses, une gne de l'hypocondre droit, un foie sensible la palpation, une ruption cutane. Ils peuvent manquer ou rester inaperus

6.6.5. Quelle est l'anomalie prsente sur la prise de sang ds le dbut d'une hpatite virale aigu ?
Le signe biologique de la phase pr-ictrique est l'augmentation des transaminases suprieure plus de 20 fois la limite de la normale.

6.6.6. Quels sont les symptmes principaux de l'hpatite virale aigu ?

Ces signes sont : l'ictre d'intensit variable, les urines fonces, les selles normales ou dcolores, le prurit (trs inconstant), auxquels s'associent au dbut les signes de la phase prictrique. Lorsque l'ictre s'installe, la fivre disparat. L'ictre dure 2 6 semaines, ainsi que l'asthnie.

6.6.7. Quels sont les marqueurs viraux recherchs dans une hpatite aigu ?
Il faut demander, en premire intention, l'IgM anti-VHA, et l'antigne HBs, les anticorps dirigs contre le virus C. Cette connaissance est utile prvoir la chronicit ventuelle, dterminer le mode de contamination et valuer le risque et la prvention pour l'entourage.

6.6.8. Comment voluent les marqueurs du virus B (HBs, HBc) dans une hpatite virale aigu bnigne voluant vers la gurison ?
L'antigne HBs et l'ADN VHB sont prsents bien avant l'ictre et disparaissent peu aprs son dbut. Les anticorps anti HBc apparaissent ds le dbut clinique. Ceux de nature IgM

persistent quelques mois, les IgG persistent la vie durant. L'anticorps anti-HBs apparat quelques semaines ou mois aprs la gurison.

6.6.9. Quelle est la signification des anticorps anti-virus A ?

La prsence d'anticorps anti-VHA de type IgG traduit une contamination par le virus qui peut tre ancienne. Dans nos pays, cette contamination survient plus tardivement qu'il y a quelques annes (20% des sujets de 20 ans immuniss). On observe donc actuellement des hpatites virales A symptomatiques chez des adultes. Seule, la prsence IgM anti-HVA permet d'affirmer une infection rcente.

6.6.10 Quelles formes peut prendre une hpatite virale aigu bnigne ?
L'hpatite virale aigu bnigne peut adopter des formes asymptomatiques (frquentes chez l'enfant), anictriques trs frquentes et d'exceptionnelles formes trs cholestatiques; elle peut s'associer des manifestations extra-hpatiques, principalement articulaires et cutanes.

6.6.11. Qu'est ce qu'une hpatite fulminante ?

Les signes d'alarme rechercher la phase prcoce de l'hpatite sont: une encphalopathie caractrise par une inversion du rythme du sommeil, un astrixis et un syndrome confusionnel associs une diminution du taux de prothrombine et du facteur V.

6.6.12. Quelle est la gravit d'une hpatite fulminante d'origine virale ?

En l'absence de traitement, la prsence d'une confusion ou d'un coma et d'un taux de facteur V au-dessous de 30 % est associ une mortalit de 90 %.

6.6.13. Pourquoi doit-on envisager une transplantation hpatique en cas d'hpatite fulminante ?
La transplantation hpatique en urgence a amlior de faon importante le pronostic des patients atteints d'hpatite fulminante. La survie est de 60 % 70 % 5 ans.

6.6.14. Quand peut-on dire qu'une hpatite aigu est gurie ?

On peut affirmer la gurison d'une hpatite aigu lorsque les transaminases sont normales et associes des marqueurs viraux tmoignant de la gurison et de l'immunit. Aprs une hpatite A, le malade garde des IgG anti-VHA. Aprs une hpatite B, le malade garde des anticorps anti-HBs, associs des anticorps antiHBc et anti-HBe. Aprs une hpatite C, le malade garde des anticorps anti-VHC mais la PCR du VHC est ngative (ARN du virus devenant indtectable).

6.6.15. Quelles sont les prcautions prendre au cours d'une hpatite virale aigu ?
Il n'y a pas de traitement spcifique, ni de rgime, mais certaines prcautions sont utiles (abstention d'alcool et de mdicaments). Les formes svres doivent tre hospitalises pour surveillance et dcision de transplantation urgente en cas d'aggravation. En cas d'hpatite aigu C, bien que l'Interfron n'ait pas encore l'AMM dans cette indication, un traitement la dose de 3 Millions d'units (MU) 3 fois par semaine pendant 3 6 mois diminue le risque d'volution vers la chronicit.

Les hpatites virales sont des maladies dclaration obligatoire. Elles sont considres comme des maladies professionnelles dans les professions de sant.

6.6.16. Que faire en cas de contamination rcente par le sang d'un sujet porteur du virus B ?
Devant une contamination rcente par du sang infect par le virus B, il faut: - faire une recherche d'antigne HBs et d'anticorps anti-HBs si possible en urgence. - sans dlai, procder une vaccination contre l'hpatite B et l'administration d'immunoglobulines anti-HBs.

6.6.17. Que faire en cas de contamination rcente par du sang d'un sujet porteur du virus C ?
Il faut vrifier la srologie C chez le sujet contaminant et le contamin. En cas de positivit du contaminant, surveiller les transaminases 2, 4, 6, 8 semaines, 3, 4, 5, et 6 mois, la PCR HCV 2 mois et la srologie C 3 et 6 mois.

6.6.18. Faut-il se faire vacciner contre l'hpatite B ?

La vaccination contre le virus B est efficace et sans danger scientifiquement dmontr. Elle est actuellement propose avant 7 ans et doit tre faite dans tous les groupes risque (obligatoire dans les professions de sant). La vaccination comporte une injection de vaccin 0, 1 et 6 mois une dose adapte l'ge. Des rappels tous les 5 10 ans sont recommands. Elle est contre-indique en cas de sclrose en plaque et de raction allergique aprs la premire injection.

Voir Controverse sur la vaccination anti-hpatite B : l'approche scientifique

6.6.19. Faut-il se faire vacciner contre l'hpatite A ?

La vaccination contre l'hpatite A est efficace et sans danger scientifiquement dmontr. Elle est indique en cas de voyage en zone endmique, mais aussi utile chez tout sujet naf (n'ayant jamais rencontr le virus). Le schma recommand est de 2 injections 30 jours d'intervalle et d'un rappel un an aprs. Il existe un vaccin combin anti A et anti B.

6.6.20. Existe t-il un vaccin contre l'hpatite C?

Il n'y a pas actuellement de vaccin. Causes de l'hpatite - Cause hpatite - Hpatites virales - Hpatites alcooliques Comme vu dans la partie dfinition de lhpatite, il existe plusieurs origines, donc plusieurs sortes dhpatites les hpatites virales, toxiques et mdicamenteuses, aige alcoolique, aiges bactriennes ou parasitaires. > Les hpatites virales, nommes A, B, C, D ou E, sont les plus frquentes. Dautres virus peuvent aussi provoquer cette maladie. Cest le cas du virus dEpstein-Barr et le Cytomgalovirus (infectant les cellules sanguines). En effet, lhpatite peut se manifester lors de la mononuclose infectieuse.

- Lhpatite A est cause par le virus A. La contamination se fait par la voie digestive, notamment par les aliments et leau contamins par les matires fcales ainsi que par la consommation de fruits de mer. Le temps dincubation est de 15 45 jours. Lhpatite A est la forme la plus anodine, car elle est la seule qui nvolue pas vers la chronicit. Nanmoins chez certains patients gs elle peut se rvler mortelle. Remarquons qu'on la nomme parfois "hpatite du voyageur" car ce sont souvent des touristes ou voyageurs qui l'a contractent, en particulier dans des pays du Sud ou de l'Est. - Lhpatite B est cause par le virus B, transmis par voie sanguine (transfusion sanguine de sang contamin ou lors dusage de seringues contamines chez les toxicomanes notamment), sexuelle et salivaire. Le temps dincubation est de 30 180 jours. Lhpatite B peut devenir chronique et se transformer en cirrhose ou en cancer. - Lhpatite C est cause par le virus C, transmis par voie sanguine (transfusions, hmophiles, toxicomanes, hmodialyss, transmission sexuelle ou par voie placentaire possible, mais rare). Lincubation est de 30 100 jours.

- Lhpatite D est cause par le virus D, transmis par voie sanguine ou sexuelle. La prsence du virus de lhpatite B est ncessaire pour que lhpatite D puisse se dvelopper. Il peut sagir dune co-infection (la personne sinfecte simultanment avec le virus B et le virus D) ou dune surinfection (la personne est dj porteuse du virus B et sinfecte avec le virus D, dune manire tardive). Lincubation est de 45 180 jours. Cette forme dhpatite touche de manire presque exclusive, les toxicomanes. Dans 80 % des cas, lhpatite D devient chronique et volue rapidement vers la cirrhose. - Lhpatite E est cause par le virus E, transmis par voie orofcale. Elle est souvent aigu et bnigne sans forme chronique. Cependant, la mortalit est la plus grande chez les femmes enceintes o elle peut atteindre 20%. - On peut aussi relever les hpatites F et G, mais plus rare notre avis. > Les hpatites toxiques ou mdicamenteuses sont des hpatites induites par lingestion de certaines substances mdicamenteuses ou non. Ces dernires provoquent une destruction du foie pouvant tre trs importante. Cest le cas de lamanite phallode (champignon vnneux). Il sagira dans le cas de certains mdicaments hpatotoxiques, comme le paractamol, de les consommer avec modration et de suivre les posologies prescrites. On sait qu'un mdicament trs prescrit contre le cholestrol soit l'atorvastatine (en Suisse Sortis, en France Tahor, aux USA Lipitor) peut provoquer dans de rare cas (entre 1 cas sur 1000 et 1 cas sur 10'000) des hpatites. Il s'agira d'arrter le traitement au plus vite. > Lhpatite aigu alcoolique est une sorte dhpatite toxique, induite par lalcoolisme. Elle entrane une cirrhose et une destruction massive du foie. > Lhpatite aigu bactrienne ou parasitaire peut survenir suite certaines maladies, comme la tuberculose, la brucellose, la leptospirose ou la bilharziose. Certains germes opportunistes peuvent provoquer une hpatite aigu bactrienne chez les sidens, dj immunodprims. > Les hpatites chroniques. En gnral, leurs causes sont semblables aux hpatites aiges. Comme vu dans la partie dfinition de lhpatite, une hpatite chronique est une hpatite qui dure depuis plus de 6 mois. Elles peuvent tre dues aux virus (surtout les hpatites B et C), ainsi quaux mdicaments. Notons lexistence dune hpatite chronique dite auto-immune, surtout prsente chez la femme jeune. Il y a dans ce genre de cas, une production dautoanticorps, dirigs contre le foie. >> autres thmes sur l'hpatite : Personnes risque lors d'hpatites - Risques en cas d'hpatite

Les hpatites ayant plusieurs origines, voici les diffrents groupes de personnes risque :

Les voyageurs (hpatites A, B et C), lors de comportements risque tels que consommation daliments et deau contamins, de rapports sexuels non protgs. Les toxicomanes (hpatites B, C et D) lors dutilisation daiguilles souilles.

Les personnes immunodprimes (sidens,) Les alcooliques Le personnel de sant Les polytransfuss Les hmodialyss Les personnes ayant des comportements sexuels risque (non protgs, par exemple.

Hpatites virales
Qu'est-ce que c'est ?
Ce sont des hpatites (inflammations aigus du foie) provoques par un virus. Les 3 virus les plus frquemment rencontrs sont les virus A, B, C, mais on a aussi identifi le virus D ou delta et le virus E. D'autres maladies virales peuvent aussi provoquer des hpatites.

Virus

Transmission

Passage la chronicit 0% Adultes 5 % Nouveaux-ns 90 % ! 85 %

Hpatite A Fcale-orale Hpatite B Sanguine, sexuelle, mre-enfant Hpatite C Sanguine Hpatite D Comme hpatite B Infection hpatite B ncessaire

Hpatite E Fcale-orale Hpatite G Sanguine

0% 80 %

Les diffrents virus

Le virus de l'hpatite A
C'est une maladie trs frquente voluant par petites pidmies touchant les sujets jeunes. La contamination est oro-fcale. La maladie ne donne pas d'immunit croise avec l'hpatite B et n'volue pas vers la chronicit.

La vaccination donne une immunit durable suprieure 10 ans. Pour en savoir plus.

Le virus de l'hpatite B
C'est une maladie frquente dans le monde, particulirement en Afrique au Sud du Sahara et en Asie du Sud-Est. La maladie se transmet surtout par voie parentrale (seringues, aiguilles, transfusions de sang) et atteint principalement le personnel hospitalier, les hmodialyss, les transfuss et les toxicomanes. Elle peut galement se transmettre par la salive, le sperme et donc par contacts sexuels. Il existe galement la possibilit d'une transmission mre-enfant. La maladie ne donne pas d'immunit croise avec l'hpatite A. Elle peut voluer en hpatite chronique La vaccination confre une protection qui dure plusieurs annes. Son innocuit a t tablie chez les sujets sains. Pour en savoir plus.

Le virus de l'hpatite C
C'est une hpatite qui volue souvent sur le mode chronique. L'incubation est de 7 8 semaines. La transmission se fait essentiellement par le sang : 90 % des cas sont dus des transfusions, la toxicomanie intraveineuse, ou l'hmodialyse. Plus rarement la contamination peut se faire par contact sexuel ou tre prinatale chez le nouveau-n. Une hpatite chronique persiste aprs la phase aigu dans 50 % des cas, et 20 % de ceux ci voluent vers une cirrhose, voire un cancer du foie dans 2 6 % des cas. Pour en savoir plus.

Le virus de l'hpatite D ou delta

Elle ne peut survenir que chez des personnes atteintes de l'hpatite B. En effet, ce virus a besoin de la prsence du virus B pour se mlultiplier. L'infection peut tre simultane, ou alors le virus D surinfecte une hpatite B. Le mode de transmission est le mme que pour l'hpatite B. L'volution de l'hpatite B est souvent aggrave par la prsence de ce virus. Dans le srum on retrouve des anticorps anti-d.

Le virus de l'hpatite E
Cette hpatite est souvent bnigne, sauf chez la femme enceinte qui peut avoir une hpatite fulminante. La transmission est orale. L'incubation est courte de 15 50 jours.

L'volution ne se fait jamais vers la chronicit. Dans le srum on trouve des anticorps anti-HEV.

Le virus de l'hpatite G
Ce virus a t dcouvert en 1996 et serait transmise principalement par voie sanguine. Les principales victimes de cette hpatite sont des patients transfuss et les utilisateurs de drogues injectables. Encore peu connu, ce virus serait souvent associ celui de l'hpatite C. Son pouvoir pathogne parat faible.

Les signes de la maladie

L'hpatite aigu commune, provoque par le virus A (ou bnigne) est la forme la plus frquente (90 % des cas). C'est la jaunisse ou ictre. La maladie commence souvent par une semaine de troubles divers : arthralgies, cphales, anorexie, nauses, douleurs abdominales, urticaire. Puis l'ictre apparat, d'intensit variable, souvent prurigineux. Les urines sont rares et fonces. L'asthnie est importante. L'volution est favorable en 2 6 semaines bien que la fatigue puisse persister quelques mois. Dans certains cas, l'ictre est trs lger ou absent : c'est l'hpatite anictrique dont le diagnostic n'est pas toujours facile.

Examens et analyses complmentaires

Le bilan hpatique montre : L'lvation des transaminases SGPT, SGOT (ASAT et ALAT) ; L'augmentation de la bilirubine prdominance conjugue ; L'augmentation modre des phosphatases alcalines ; Une lgre baisse du Taux de Prothrombine (TP) ; Les srologies et la PCR sont demandes en fonction du contexte.

Evolution de la maladie
Dans la grande majorit des cas, l'volution est favorable. Une polyurie annonce la disparition progressive de l'ictre. L'anorexie et les vomissements provoquent un amaigrissement important.

Complications aigus
L'hpatite fulminante est rare (1 % des cas) mais trs grave. Sa mortalit est de 50 80 %. Les symptmes sont impressionnants : Encphalopathie hpatique ; Hmorragies (purpura, hmatmse) ; Troubles mtaboliques : effondrement des facteurs de la coagulation, hypoglycmie, hyperammonimie, troubles acido-basiques etc ; L'hpatite aigu A : la jaunisse dure plus longtemps que d'habitude, mais ne devient jamais chronique ; L'hpatite aigu B : le passage la maladie chronique est possible.

Complications subaigus
Hpatite subaigu, les symptmes sont marqus, des signes neurologiques peuvent se voir, une volution vers la chronicit ou mme fatale est possible ; Hpatite cholestatique : l'hpatite se complique d'une cholestase, l'volution est longue, mais habituellement favorable.

Complications chroniques
Porteurs asymptomatiques : ces patients sont porteurs du virus de l'hpatite B, mais non pas de symptmes, leur sang est contagieux ; L'hpatite chronique persistante survient en gnral aprs une hpatite aigu A ou B. La gurison est la rgle ; L'hpatite chronique active est une maladie grave, qui peut voluer vers une cirrhose ou un cancer du foie ; Le cancer du foie se manifeste aprs 10 30 ans d'volution d'une hpatite chronique.

D'autres complications sont d'ordre immunologique : douleurs articulaires ou musculaires, anmie, atteinte rnale, etc.

Traitement
Il n'existe pas de traitement de l'hpatite aigu. La forme bnigne ncessite du repos, une alimentation normale. En cas de formes graves, l'hospitalisation est ncessaire pour traiter les symptmes et surveiller l'volution. Il existe aujourd'hui des traitements pour les hpatites chroniques. Pour en savoir plus, se rfrer aux pages concernant les hpatites A, B et C. def

Une hpatite virale est une infection provoque par des virus se dveloppant aux dpens du tissu hpatique. Les virus, une fois inoculs l'organisme, infectent alors prfrentiellement (hpatites virales alphabtiques) ou non (hpatites virales non alphabtiques) les cellules du foie aussi appeles hpatocytes. Les cellules infectes se voient alors obliges de participer au mtabolisme viral, savoir fabriquer sans fin des copies du virus en question. L'hpatocyte, gonfl par une production non rgule de virus, finit par exploser, caractrisant ainsi la cytolyse hpatique, avec les perturbations de bilan hpatique habituelles.

Hpatites virales alphabtiques

Bien que les hpatites A, B et C soient toutes regroupes sous le terme dhpatite infectieuses parce qu'elles causent toutes trois des lsions du foie, les virus sont bien diffrents, ainsi que leurs modalits de transmission, la gravit de la maladie et son potentiel volutif. Toutes ces affections constituent un risque professionnel pour les professions de sant. Les virus des hpatites nont t isols que tardivement la fin du XXe sicle. On dcrit les cinq hpatites virales suivantes :A, B, C, D, E. Lexistence des virus F et G est encore largement hypothtique et la liste nest peut tre pas close.

La journe mondiale des hpatites1, historiquement fixe le 1er octobre ("hepatitis Awareness Day"), dplace au 19 mai; a lieu depuis 2011 le 28 juillet (source OMS)2.
Histoire

La jaunisse est un symptme connu depuis lantiquit et des pidmies dictre associes un syndrome fbrile daspect grippal ont t rapportes par les grecs (hippocrate) mais le diagnostic rtrospectif est incertain, il pourrait sagir de paludisme, de leptospirose ou dhpatite non infectieuses. Les pidmies dictres ont de tous temps accompagn les armes en dplacement dans les campements avec des conditions dhygine prcaires (jaunisse des camps). Son aspect pidmique fut dcrit pour la premire fois par Martin Lange en 1791 dans son historia icterorum epidemicorum. Au cours de la guerre de Scession aux tats-Unis de 1861 1865, 52 000 cas dhpatites furent dnombrs, ce qui constitua une des principales causes de morbidit avec la fivre typhode. Cest pendant la Premire Guerre mondiale quapparut la notion, maintenant formellement tablie que lhpatite pidmique est lie au pril fcal. Les premires descriptions cliniques prcises datent du dbut du XXe sicle. Lanatomie pathologique des hpatites virales fut dcrite en 1843 par Karel Rokitansky un pathologiste tchque enseignant Vienne qui dcouvrit latrophie jaune aigu du foie de lhpatite fulminante. Mais les vrais progrs ont t faits au milieu du XXe sicle avec la ponction biopsie hpatique laiguille de Menghini (1958) qui a permis dtablir la squence des lsions conduisant de lhpatite persistante lhpatite chronique agressive puis la cirrhose et au cancer primitif du foie. la mme poque est apparu le dosage des transaminases, reflet de la cytolyse. Au lendemain de la grande guerre (la Premire Guerre mondiale) on commena penser que les hpatites infectieuses pouvaient tre dorigine virale, mme si les essais de transmission lanimal furent ngatifs. La premire preuve fut apporte par la transmission exprimentale des volontaires en Allemagne en 1942 puis en Angleterre en 1944. Mais on savait dj quil existait probablement deux virus responsables du mme tableau clinique depuis la premire pidmie dhpatite enregistre comme provoque par un virus transmis par voie sanguine observe par Lurman en 18853. Un foyer de variole a t signal Brme en 1883 et 1 289 employs des chantiers navals ont t vaccins avec la lymphe d'autres personnes (vaccination antivariolique pratique de bras bras). Aprs plusieurs semaines, et jusqu' huit mois plus tard, 191 des travailleurs vaccins sont tombs malades et ont prsent un ictre et on a alors diagnostiqu une hpatite srique. Les autres employs qui avaient t inoculs avec des lots de lymphe diffrents sont rests en bonne sant. La publication de Lurman, aujourd'hui considre comme un exemple classique d'tude pidmiologique, a prouv que la contamination lymphatique tait l'origine de lpidmie. Plus tard, de nombreux cas similaires ont t signals la suite de l'introduction, en 1909, des aiguilles hypodermiques insuffisamment dcontamines et rutilises de nombreuses fois pour l'administration de Salvarsan pour le traitement de la syphilis. Un cas fut signal en 1937 Oxford aprs une vaccination contre la fivre jaune (le vaccin contenait du srum humain pour attnuer les ractions au vaccin). La maladie prit de limportance partir de la Seconde Guerre mondiale avec le dveloppement de la transfusion. Bien que lexistence dun virus ait t souponne

en 1947 depuis les travaux de MacCallum4 qui proposa dappeler hpatite A, lhpatite pidmique incubation courte et hpatite B lhpatite srique incubation longue (hpatite des 100 jours). Pour caractriser les deux virus, la premire tape fut ralise par Krugmann qui avaient remarqu dans une institution denfants handicaps mentaux (essentiellement des trisomiques) une frquence leve dhpatites infectieuses et avait constat que beaucoup denfants faisaient deux atteintes successives. Entre 1964 et 1967 ils transmirent exprimentalement (avec laccord des parents) par inoculation ou ingestion de plasma les deux maladies un enfant partir du srum de deux malades. Grce la dcouverte de lantigne Australia (maintenant appel antigne Hbs) par Baruch Blumberg en 19635 on disposa enfin dun marqueur pour distinguer lhpatite A et B. En 1970 le virus de lhpatite B a t vu au microscope lectronique par Dane6. Il restait alors isoler le virus de lhpatite A pour mettre un point final la traque des virus de lhpatite, mais labsence dantigne HBs dans les cas dhpatite A incubation devait faciliter lidentification de ce nouveau virus dsormais bien caractris par sa dure d'incubation et son mode de transmission. Ds 1967, Deinhardt Chicago avait russi transmettre aux marmousets (ouistitis) une hpatite histologiquement analogue lhpatite A. En 1977, Feinstone au NIH, travaillant sous le contrle de Kapikian (qui avait dvelopp la technique dimmunomicroscopie lectronique pour la recherche des rotavirus dans les selles) parvient identifier le VHA grce des prlvements bien cibls.
Virus de l'hpatite A

Le virus de l'hpatite A (VHA) est un virus ARN appartenant la famille des picornaviridae. C'est un virus nu (non envelopp), donc trs rsistant dans le milieu extrieur et aux agressions physico-chimiques.
Article dtaill : Virus de l'hpatite A.

Il se transmet par voie digestive oro-fcale soit directe (manuporte) soit indirectement par l'eau souille, contamine par des selles infectes par le virus d'o une plus forte incidence dans les pays o les rseaux d'eau potable et les stations d'puration sont de qualit insuffisante.

Rpartition gographique du risque de contamination par l'hpatite A en 2005 :

Haute : prvalence suprieure 8 % Moyenne : entre 2 et 7 % Basse : infrieure 2 %

La surveillance de l'volution de l'incidence en France est effectue par le rseau Sentinelles de l'Inserm, ainsi que par la dclaration obligatoire depuis 2005. Sa distribution varie en fonction des conditions socio-conomiques. La prvalence est inversement proportionnelle au contexte socio-conomique et proportionnelle l'ge : plus le niveau de vie est lev, moins il y a de personnes infectes. Plus les gens sont gs, plus ils ont de risque d'avoir t contamins (de faon apparente ou non) au cours de leur vie. On assiste une forte baisse de la prvalence chez les sujets jeunes, en raison de l'amlioration des conditions d'hygine gnrale et de la qualit sanitaire des eaux potables. La dure d'incubation de la maladie est courte (hpatite pidmique), 4 6 semaines, ce qui la diffrencie de l'hpatite B.
Article dtaill : Hpatite A.

L'hpatite A peut rester asymptomatique dans plus de la moiti des cas et la seule trace de l'infection est la prsence d'anticorps anti-HAV dtectables dans le sang. Dans l'autre moiti des cas elle se manifeste par une hpatite aigu avec un tat fbrile, et une cytolyse hpatique confirme par l'lvation des transaminases et se traduisant classiquement par un ictre (mais les formes anictriques sont frquentes). Les lsions hpatiques ne sont pas dues directement au virus mais aux lymphocytes T qui vont dtruire les cellules infectes du foie. Les symptmes peuvent durer deux mois mais l'volution est constamment bnigne. Contrairement l'hpatite B et l'hpatite C, on n'observe pas d'volution vers des formes chroniques ou la cirrhose. En cas de doute sur l'origine virale de la maladie, le diagnostic peut tre confirm par l'lvation des ImmunoGlobulines M (IgM) anti VHA ds le 25e jour. L'hpatite A, une fois dclare, n'a pas de traitement spcifique. En cas d'pidmie, la srothrapie par administration de gamma globulines polyvalentes peut permettre d'viter la survenue de la maladie chez une personne contamine. Elle n'est efficace que jusqu' deux semaines aprs la date prsume de la contamination7. En dehors des mesures d'hygine classiques (lavage des mains aprs tre all aux toilettes et avant de prparer un repas), la maladie peut galement tre prvenue par la vaccination : il existe plusieurs vaccins, contenant tous des souches inactives du virus. Elle a t introduite en 1995 aux tats-Unis o elle est recommande pour tout enfant de moins de 2 ans, ce qui a abouti une chute importante du nombre de cas recenss7. La vaccination est indique dans le cas de voyages en zone endmique. Elle constitue galement une alternative aux immunoglobulines lorsque la date de contamination est proche8.
Article dtaill : Vaccin hpatite A. Virus de l'hpatite B

Le virus de l'hpatite B (VHB) est un virus ADN appartenant la famille des hepadnaviridae. Ce virus est trs contagieux, 100 fois plus que celui du sida et trs rsistant, ce qui explique la transmission par des seringues mal strilises.
Article dtaill : Virus de l'hpatite B.

Selon l'Organisation mondiale de la sant il y aurait 350 millions de porteurs du virus dans le monde. Sa rpartition dans le monde s'explique par son mode de transmission et l'efficacit de la rduction des risques variable suivant le niveau socio-conomique du pays.

Rpartition gographique du risque de contamination par l'hpatite B en 2005 :

Haute : prvalence suprieure 8 % Moyenne : entre 2 et 7 % Basse : infrieure 2 % transmission par transfusions de sang ou de produits sanguins : rare dans les pays dvelopps depuis l'exclusion des donneurs AgHBs + et Ac anti-HBc +. transmission iatrogne par matriel non strilis (chirurgie, exploration invasive, acupuncture, msothrapie, soins dentaires) : L'volution des rgles de strilisation et la gnralisation de l'utilisation de matriel usage unique permettent de l'viter. Mais il existe des pays o, faute de moyens, on rutilise le matriel usage unique aprs une strilisation sommaire. piqre accidentelle transmission par toxicomanie intraveineuse, tatouage, piercing. Dans certains pays la prvalence leve du virus s'explique en partie par des pratiques (scarifications) ralises dans des conditions d'hygine approximatives. transmission par contact interindividuel htrosexuel, homosexuel ou non sexuel : intrt de l'utilisation de prservatifs. Les zones de forte prvalence concident souvent avec celles de forte endmie du sida. transmission verticale lors de la priode nonatale : le dpistage de l'Ag HBs durant la grossesse permet la srovaccination du nouveau-n (dans les premires 48 heures). L encore la rduction de ce risque suppose l'existence de structures sanitaires bien organises.

La priode d'incubation est longue (hpatite srique) 45 180 jours, mais la moyenne est de 60 90 jours, ce qui la diffrencie de l'hpatite A.
Article dtaill : Hpatite B.

L'hpatite B gurit spontanment dans 90 % des cas. Dans 1 % des cas se produit une hpatite fulminante. 10 % des patients voient leur hpatite B voluer en forme chronique9 (90 % chez les nourrissons). Ces formes chroniques peuvent provoquer des lsions de cirrhose, conduisant au cancer hpatocellulaire (15 % 25 % des porteurs chroniques meurent des complications par cirrhose ou cancer du foie).

Jusqu' la fin du XXe sicle, le taux de gurison tait de 30 % ( vrifier, META rfrence) avec des traitements trs lourds (interfron). Cette maladie causait annuellement plus dun million de dcs prmaturs. Certains patients porteurs du virus ne prsentent pas d'atteinte hpatique ; ils sont appels porteurs sains. Traitement curatif : Son objectif est de prvenir l'volution vers la cirrhose et le cancer, chez le patient ayant une hpatite B chronique avec rplication virale et lsions hpatiques histologiques. Son valuation repose sur des critres biologiques (Ag HBe, ADN viral, Ac antiHBe, tmoins de la rplication virale) et histologiques10. Le traitement antiviral de premire intention repose sur le peginterfron alfa-2a pendant 24 48 semaines10, qui a l'avantage d'une seule injection hebdomadaire au lieu de 3 pour linterfron alfa. L'efficacit du peginterfron alfa-2a est comparable celle de linterfron alfa qui entrane une disparition prolonge de l'AgHBe dans 20 40 % des cas10. D'autres antiviraux sont utiliss en seconde intention : adfovir dipivoxil et lamivudine lorsque le traitement initial est insuffisamment efficace ou en raison de ses effets indsirables. En cas d'atteinte hpatique dcompense, la transplantation hpatique est le seul traitement efficace de manire durable. Traitement prventif : Vaccination : Aprs l'invention du premier vaccin partir de l'antigne Hbs extrait du plasma des porteurs sains par Philippe Maupas la suite des travaux de Baruch Blumberg, le vaccin a t fabriqu par gnie gntique partir de cellules animales pour la premire fois dans l'histoire de la vaccination. Ce vaccin a t mis au point par l'quipe de Pierre Tiollais en 1985. Il a permis la disparition quasi totale de la maladie chez les soignants pour qui elle constituait un risque majeur. Dans les pays de forte endmie o elle a t largement pratique comme Tawan elle a entran une diminution significative du nombre de cancers hpatocellulaires.
Article dtaill : Vaccin hpatite B.

Chez le nouveau-n de mre Ag Hbs positive : Immunoglobulines spcifiques et vaccination la naissance. Dans ce protocole, la rduction du risque de transmission l'enfant est de 92 %11.
Histoire des hpatites non A, non B

La dcouverte des virus de l'hpatite A et de l'hpatite B ne mit pas fin, comme on l'avait cru tout d'abord la traque des virus de l'hpatite. Au milieu des annes 1970, Harvey J. Alter, responsable de la section des maladies infectieuses au dpartement de mdecine transfusionnelle du National Institutes of Health, a dmontr avec son quipe que la plupart des cas d'hpatite post-transfusionnelles n'taient dus ni au virus de l'hpatite A ni celui de l'hpatite B. La dure d'incubation de cette maladie nouvellement dcouverte paraissait variable, mais intermdiaire entre celle de l'hpatite A et celle de l'hpatite B, d'o son nom initial dhpatite non A non B (NANBH en anglais). La transmission au chimpanz fut russie par plusieurs quipes et des tudes faites partir de lots de facteur VIII et de facteur IX permirent de

prciser certaines des caractristiques du virus. On dcouvrit notamment en microscopie lectronique dans les hpatocytes des chimpanzs infects des structures tubulaires de rticulum endoplasmique orientant vers un virus ARN et il fut montr que le chloroforme pouvait inactiver la transmission de l'hpatite non A non B ce qui confirmait qu'il s'agissait d'un virus envelopp dont plusieurs caractristiques conduisaient penser qu'il pouvait s'agir d'un togavirus. Malgr ces dcouvertes, les efforts de recherche coordonns au niveau international pour identifier le virus responsable de cette maladie par les approches classiques de srologie et de microscopie lectronique sont rests sans rsultat pendant une dcennie. En 1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo et George Kuo de la Chiron Corporation, en collaboration avec le Dr DW Bradley du CDC, ont utilis une nouvelle approche de clonage molculaire pour identifier l'organisme inconnu12. En 1988, l'existence du virus a t confirme par Alter qui a vrifi sa prsence chez un groupe de patients atteints dhpatite non A non B. En avril 1989, la dcouverte du virus, connu maintenant sous le nouveau nom de virus de l'hpatite C (VHC), a fait l'objet d'une publication dans deux articles de la revue science13,14. Chiron a dpos plusieurs brevets sur le virus et ses mthodes de diagnostic srologique15. Une demande de brevet concurrente dpose par le CDC a t abandonne en 1990 aprs que Chiron eut pay 1,9 million de dollars au CDC et 337 500 dollars Bradley. En 1994, Bradley a poursuivi Chiron, pour faire invalider le brevet, se considrant lui-mme comme coinventeur, et demandant recevoir des dommages-intrts et des royalties. Il a renonc en 1998 aprs avoir perdu devant une cour d'appel16. En 2000, les Drs Alter et Houghton ont reu le prix Lasker pour leurs travaux novateurs qui ont abouti la dcouverte du virus de l'hpatite C et au dveloppement de mthodes de dpistage permettant de rduire les risques d'hpatite post-transfusionnelle aux tats-Unis de 30 % ds 1970 et les rduire un niveau proche de zro en 200017. En 2004, Chiron a obtenu 100 brevets dans 20 pays atteints par l'hpatite C et a poursuivi avec succs devant les tribunaux de nombreuses entreprises qui avaient utilis illgalement son procd. Les scientifiques et les concurrents se sont plaints que la socit entravait la lutte contre l'hpatite C en exigeant des royalties trop leves pour utiliser sa technologie16.
Virus de l'hpatite C Article dtaill : Virus de l'hpatite C.

Le virus de l'hpatite C (VHC) est un petit virus ARN denviron (60 nanomtres de diamtre), simple brin de polarit positive d'environ 9 600 bases. Avant sa dcouverte par biologie molculaire en 1989, il tait appel hpatite non-A-non-B . Il s'agit d'un virus envelopp (l'enveloppe provient de la cellule hte) et sa capside est icosadrique de symtrie cubique. .Son gnome est un ARN qui possde
1. des gnes structuraux (C, protine de core ; E, glycoprotine d'enveloppe) 2. des gnes non structuraux (NS1 NS5)

Le virus a t class dans la famille des Flaviviridae qui se compose de trois genres :

les Flavivirus, responsables d'arboviroses les Pestivirus, qui ont des pathologies uniquement chez l'animal

le VHC (virus de l'hpatite C), qui est le seul membre connu du genre des Hepacivirus

Gnotypes

Le VHC est une grande famille, ce virus ARN a une varit de gnome assez importante. Il existe six principaux gnotypes, not de 1 6, et de nombreux sous-types. Ces gnotypes ne sont pas responsables d'volutions significativement diffrentes de l'hpatite. Ils ont par contre une importance dans la rponse aux traitements. Les gnotypes 2 et 3 rpondent mieux que les 1 de manire dmontre, et certainement mieux que le 4. C'est pour cela que le traitement des gnotypes 2 et 3 ne dure que 24 semaines alors qu'il est de 48 semaines pour le 1. Pour le 4, on a moins de recul du fait de son apparition rcente en France comme en Europe.
Article dtaill : Hpatite C. Symptmes

Dans la plupart des cas, les personnes infectes de manire rcente par le VHC n'ont aucun symptme. L'incubation du virus prend en moyenne deux mois, la phase aige de la maladie dure quant elle de deux douze semaines. La gurison spontane survient dans environ 25 % des cas. Cependant, dans la plupart des cas, la maladie devient chronique : le virus, hautement mutagne, parvient chapper la rponse immunitaire. Lorsque la phase aigu de l'infection est symptomatique (ictre), le passage la chronicit est moins frquent. Les cellules saines du foie sont capables de se renouveler mais la destruction des cellules infectes laisse des cicatrices. L'accumulation de ces cicatrices au cours du temps, sur des annes voire des dizaines d'annes, aboutit une fibrose du foie. Ces dommages au foie peuvent se dvelopper au bout de dix quarante ans d'infection. Il peut alors causer long terme des dommages au foie, allant dans certains cas jusqu' la cirrhose ou le cancer. Les symptmes les plus courants sont la fatigue, la perte d'apptit, des nauses, de la fivre, une faiblesse gnrale et des douleurs abdominales.
Transmission

Contrairement l'hpatite B, le virus de l'hpatite C n'est pas considr comme une maladie sexuellement transmissible. Le mode de contamination est la voie sanguine. La majorit des transmissions ont donc t constates par usage de drogue intraveineuse (change de seringue) ou par transfusion sanguine (avant le dpistage systmatique en 1992 du VHC chez les donneurs de sang). L'utilisation de prservatifs entre partenaires stables n'est pas indispensable, mais elle est recommande en cas de lsions, d'infections gnitales ou de rapports durant les rgles. Les rapports protgs sont galement recommands en cas de partenaires multiples. Le contact avec du sang infect est possible dans d'autres circonstances : n'importe quelle piqre ou contact d'une plaie, mme minime, avec un instrument infect peut transmettre le virus (tatouage, piercing, sniff, partage du petit matriel d'injection autre que la seringue). Les autres prcautions prendre pour viter la contamination de son entourage consistent protger les plaies et coupures immdiatement aprs dsinfection, viter le partage d'objets en contact avec du sang (certains objets de toilette comme le coupe-ongles, le rasoir, la pince piler, brosse dent). Le risque de transmission dans ces conditions est alors trs faible.

pidmiologie

On estime que le VHC infecte environ 170 millions de personnes dans le monde. La confection avec le virus VIH est trs frquente. Il existe maintenant des tests fiables pour dtecter le virus dans le sang. En complment, une PCR peut tre utilise pour dtailler le gnotype du virus. On subdivise le virus en groupes et en localisation. Par exemple, le gnotype 1a est le plus rpandu en Amrique du Nord tandis que le 1b l'est en Europe. Contrairement aux virus des hpatites A et B, il n'existe pas de vaccin contre le VHC.
Traitement

Les traitements contre le VHC sont bass sur l'interfron alpha (IFN), associ d'autres antiviraux. l'heure actuelle, le traitement le plus prescrit est l'interfron pegyl accompagn de ribavirine. Aujourdhui en phase de test on combine aussi un nouvel inhibiteur de la protase de l'hpatite C, le SCH 503034. Le SCH 503034 a dmontr un potentiel d'activit antivirale et a t bien tolr, aussi bien dans une monothrapie(1) qu'en association avec le PEGINTRON(R) et accompagn de ribavirine. (SCH 503034 en tude phase 3 : NCT00423670 ou Bocprvir)18. Les rsultats varient suivant le gnotype du virus avec jusqu' 75 % de chance de disparition du virus de l'organisme. Il existe 6 gnotypes principaux, 1 2 3 4 5 6, les gnotypes 2 et 3 sont donc ceux qui rsistent le moins au traitement. Le TMC435 tude phase 2b : NCT00980330 (TIDP16 C206) en 19. Est une antiprotase (associe au traitement interfron et ribavirine) dont la phase 2b est presque termine. Pourcentage de russite annonc chez des non-rpondeurs un premier traitement classique interfron et ribavirine seuls d'aprs les premiers rsultats disponibles pour les gnotypes 1 : 92 % (confrence Boston novembre 2010). Des phases trois sont dj annonces pour le TMC435 TIDP-16 sur clinicaltrials.gov en 20, et les rsultats complets de phase 2b attendus. L'alcool est fortement dconseill en cas de VHC en raison d'une accentuation des dommages au foie (fibrose) et une diminution de l'efficacit de l'interfron. Les effets secondaires (interfron /monographie pro 200621 et ribavirine / monographie pro 200622) de ces traitements sont importants mais varient normment d'un individu l'autre (du simple symptme grippal, la fatigue gnralise jusqu' des atteintes au systme immunitaire, ). Les effets les plus frquents sont la diminution du nombre de globules blancs, de plaquette, et des globules rouge, la dpression, l'atteinte thyrodienne. La seule pouvant persister aprs l'arrt du traitement est l'atteinte thyrodienne ncessitant la prise d'hormones thyrodiennes.

La ribavirine est tratogne chez l'animal. Chez l'homme comme chez la femme, la conception d'un enfant doit attendre la clairance de la ribavirine, ce qui est obtenu 6 mois aprs la fin du traitement. Il n'existe pas de vaccin ce jour et ce cause de la grande variabilit antignique du virus.
Facteur delta : agent de l'hpatite D Histoire

Rizzetto en tudiant lhistologie des malades italiens infects par le VHB mit en vidence en 1977 par immunomarquage dans le foie un nouvel antigne nuclaire distinct de lantigne Hbc, caractrisant des hpatites dvolution particulire. Grce des tudes de transmission chez le chimpanz, il russit avec Grin et Purcell isoler un nouveau virus exigeant pour sa rplication la prsence dun virus helper le VHB.
Virologie et pidmiologie

L'agent de l'hpatite D est un virus dfectif ARN cest--dire dpendant du virus B pour sa rplication et son expression. L'agent delta survient par confection avec le VHB ou alors par surinfection d'un porteur du VHB. Ce nouveau virus est proche des virodes des plantes, cest le plus petit virus humain identifi ce jour. Le virus Delta est endmique dans certaines populations et notamment dans les forts quatoriales de Centre-Afrique et dAmazonie au Brsil o il est responsable dpidmies dhpatites fulminantes. Il sest galement dissmin via la toxicomanie en Europe de lEst et dans les pays occidentaux. L'agent delta, tout en diminuant la rplication du VHB, aggrave considrablement la maladie hpatique avec des formes fulminantes et de manire beaucoup plus frquente une acclration de la fibrose hpatique et la survenue de cirrhoses et de carcinome hpatocellulaire. La dtection de l'ARN delta permet de dpister les infections actives. L'hpatite D est en quelque sorte une surinfection de l'hpatite B. Cette maladie est nglige en raison de son faible impact dans les pays dvelopps et il nexiste aucun vaccin.
Article dtaill : Hpatite D. Dure d'incubation

L'hpatite delta ne fait qu'incrmenter l'effet destructeur de l'hpatite B. Son temps d'incubation est donc le mme que celui du virus dont elle dpend.
Mode de contamination

Le facteur Delta se transmet de la mme manire que l'hpatite B, par piqre, transfusion, tatouage, piercing et contact sexuel non protg. Les porteurs de l'hpatite B ainsi que les personnes souffrant d'une hpatite fulminante sont particulirement sensibles au facteur delta.
Virus de l'hpatite E Article dtaill : Hpatite E.

Virus de l'hpatite E (VHE)

L'hpatite E est provoque par un virus. Appel virus de l'hpatite E (VHE), c'est un virus ARN (comme l'hpatite C et A). Il a t identifi en 1990. Il est surtout prsent dans les pays en voie de dveloppement, mais de plus en plus de cas autochtones sont dcrits en France. Quatre gnotypes sont connus (1 4). Un rservoir animal est suspect, trs probablement le porc. Comme pour l'hpatite A, la contamination se fait par voie fcale-orale. Les manifestations cliniques de l'hpatite E sont banales, peu diffrentes de celles des autres hpatites aigus. Les formes svres semblent cependant plus frquentes que pour les hpatites A. En cas de grossesse ou d'immunodpression, les formes svres avec dcs par hpatite fulminante sont frquentes. Le diagnostic se fait par recherche d'IgM anti-HEV srique, ou par amplification gnique (PCR) sur le sang ou les selles. Il est voquer en cas d'hpatite aigu inexplique.
Autres virus

Hpatite F Hpatite G

Hpatites virales non alphabtiques

D'autres virus peuvent occasionnellement engendrer des hpatites virales comme les herpesviridae (CMV, EBV, HSV, VZV) ou encore le Virus de la Fivre Jaune ou lErythrovirus B19.

Hpatite alcoolique aigu

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Hpatite alcoolique aigu

Classification et ressources externes

Hpatite alcoolique avec statose, ncrose cellulaire et corps de Mallory

CIM-10 CIM-9 MedlinePlus MeSH

K70.1 571.1 000281 D006519

Mise en garde mdicale

L'hpatite alcoolique aigu est une affection svre du foie lie la toxicit indirecte de l'alcool qui entrane une mort cellulaire brutale et plus ou moins tendue. Elle peut prendre plusieurs formes, des simples lsions anatomiques asymptomatiques une destruction tendue des structures du foie pouvant entrainer la mort.

Sommaire

1 Mcanisme 2 Diagnostic 3 Examens complmentaires o 3.1 Biologiques o 3.2 chographie hpatique o 3.3 Ponction biopsie hpatique 4 Pronostic 5 Traitement 6 Notes et rfrences

Mcanisme
Il reste hypothtique. Le rle du TNF, produit par les cellules hpatiques et dont le taux est trs sensiblement augment lors de l'hpatite alcoolique, semble jouer un rle important, avec un niveau corrl avec le pronostic1.

Diagnostic
Dans le cas d'une forme grave, on retrouve (le plus souvent chez un alcoolique connu, l'occasion d'une prise d'alcool en quantit majeure) une jaunisse (ictre), une fivre modre (aspcifique, lie la ncrose), des douleurs de la rgion hpatique, un gros foie (hpatomgalie). L'hpatite alcoolique aigu majeure associe en plus une encphalopathie hpatique, parfois de l'ascite, une hmorragie digestive haute (hmatmse). Le type d'alcool ingr ne semble pas avoir d'incidence2.

Examens complmentaires
Biologiques

Le bilan hpatique montre une lvation sanguine des transaminases hpatiques entre 5 et 10 fois le taux normal, avec une cytolyse prdominant sur les ASAT (rapport ASAT/ALAT suprieur 23). Il existe une lvation des phosphatases alcalines, de la bilirubine totale, des gamma-GT. Le taux de prothrombine et le dosage du facteur V peuvent tre abaisss dans les formes majeures (par insuffisance hpatique).
chographie hpatique

Elle limine un diagnostic autre et recherche des complications. Elle montre frquemment d'autres atteintes associes lies l'alcool : cirrhose, statose.
Ponction biopsie hpatique

Ralise par voie trans-jugulaire, elle affirme le diagnostic en mettant en vidence une ncrose cellulaire prdominance centro-lobulaire, un infiltrat de polynuclaires neutrophiles, des corps de Mallory. Elle peut retrouver une statose hpatique, une fibrose, une cirrhose.

Pronostic
Il est li la svrit de la destruction du foie. En cas d'insuffisance hpato-cellulaire (avec encphalopathie, baisse des facteurs de la coagulation et du taux de thrombine), la mortalit peut dpasser 50 %. Une insuffisance rnale caractrise par une lvation de la cratinine peut se voir dans le cadre d'un syndrome hpatornal et est de trs mauvais pronostic4. Plusieurs scores ont t dfinis afin d'valuer la gravit de l'atteinte et pour dcider de la prise en charge, les plus utiliss tant le score de Maddrey, le score de Glasgow (diffrent de celui de l'valuation des comas), le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease)2.

Traitement
Dans tous les cas, le sevrage alcoolique est impratif, ventuellement par hospitalisation en service d'alcoologie puis en post-cure. La prvention du delirium tremens et la vitaminothrapie (vitamines B1, B6, PP), sont de rgle. Dans les formes majeures, l'hospitalisation en service de soins intensifs, est ncessaire, avec utilisation de corticodes. Ces derniers permettraient une rduction notable de la mortalit5. La pentoxifylline pourrait avoir un certain intrt dans les formes graves6. Les inibiteurs du TNF-alpha sont en cours de test, avec des rsultats peu probants7. La transplantation hpatique n'est thoriquement pas propose pour ces patients, le sevrage en alcool tant trop rcent, ce qui ne permet pas de garantir une observance optimale des traitements long terme

L'Hpatite Alcoolique Aigu

L'Hpatite alcoolique aigu est une complication trs svre lie une consommation excessive d'alcool. Cette complication intervient le plus souvent chez un patient prsentant dj une cirrhose. L'hpatite alcoolique aigu survient chez environ 20% des personnes alcooliques. Deux symptmes prdominent : l'ictre, c'est dire la jaunisse, et la fivre. De plus, l'hpatite alcoolique peut entraner la dcompensation de la cirrhose sous jacente : les signes en rapport avec les complications de la cirrhose tels que l'ascite, des oedmes des membres infrieurs et une encphalopathie peuvent donc tre prsents.

Les mcanismes
Les mcanismes de l'hpatite alcoolique aigu ne sont pas bien connus. L'atteinte hpatique peut-tre en rapport avec la toxicit directe de l'actaldhyde qui est produit lors de la dgradation de l'alcool dans le foie. Elle peut-tre aussi secondaire une raction du systme immunitaire, comme en tmoigne l'activit de certains globules blancs - polynuclaires neutrophiles, lymphocytes - au cours de cette complication. En effet de nombreux travaux dmontrent que les mcanismes de l'hpatite alcoolique font intervenir des phnomnes inflammatoires.

Ci-contre : Photographie microscopique d'un fragment de tissu hpatique caractristique d'une hpatite alcoolique aigu. Le clich met en vidence des zones de ncrose avec inflammation polynuclaires neutrophiles (violet), des corps de Mallory (rouge), des hpatocytes statosiques et une fibrose sinusodale.

Que faire ?
Il s'agit d'une complication trs svre et potentiellement mortelle : une hospitalisation dans un milieu spcialis est donc trs urgente. Bien sr le sevrage en alcool est une priorit absolue. En fonction de la gravit de l'tat du patient, qui sera mesure par le degr d'ictre, le contrle du fonctionnement du foie et celui du rein, un traitement par corticodes peut tre envisag sur une priode maximale d'un mois. Un bilan est effectu au septime jour pour valuer l'efficacit du traitement. Si l'amlioration est insuffisante, d'autres traitements doivent tre discuts, tels qu'une dialyse hpatique et peut-tre une transplantation. L'indication de la transplantation pour hpatite alcoolique aigu doit tre discute au cas par cas.

oie et mdicaments (hpatite mdicamenteuse)

Pourquoi le foie est-il un organe trs expos aux mdicaments ? Qu'est ce que l'effet de premier passage (first pass) hpatique ? Quels sont les mdicaments pouvant tre toxiques pour le foie ? Peut-on prvoir la toxicit hpatique d'un mdicament ? Qu'est ce que l'induction enzymatique ? Qu'est ce qu'une interaction mdicamenteuse ? Existe t-il diffrentes formes d'hpatite mdicamenteuse ? Existe t-il des hpatites fulminantes de cause mdicamenteuse ? Comment savoir si un mdicament peut tre responsable d'une hpatite ? Dans quelles circonstances peut-on voquer une hpatite mdicamenteuse ? Que faire en cas d'hpatite mdicamenteuse ? Le paractamol peut-il entraner une hpatite mdicamenteuse ?

6.13.1. Pourquoi le foie est-il un organe trs expos aux mdicaments ?

Le foie joue un rle fondamental dans le mtabolisme de la plupart des mdicaments. Les mdicaments, le plus souvent liposolubles, sont transforms dans les hpatocytes, souvent par le systme enzymatique des cytochromes P450, en mtabolites intermdiaires instables, puis en mtabolites hydrosolubles, limins dans la bile ou dans les urines. Certains mtabolites hpatiques des mdicaments sont eux-mmes actifs.

6.13.2. Qu'est ce que l'effet de premier passage (first pass) hpatique ?

On appelle effet de premier passage l'extraction par le foie d'une substance prsente dans le sang portal. Lorsque cette extraction est totale ou presque totale, cette substance n'apparat pas ou presque pas dans la circulation gnrale quand elle est administre par voie orale. Lorsqu'il

existe des anastomoses portosytmiques, l'effet de premier passage est diminu. C'est ce que l'on appelle l'effet shunt.

6.13.3. Quels sont les mdicaments pouvant tre toxiques pour le foie ?
Les mdicaments mtaboliss par le foie, ou leur mtabolite intermdiaire, peuvent tre l'origine de lsions hpatiques. Leur liste en est rgulirement mise jour par les organismes de pharmacovigilance.

6.13.4. Peut-on prvoir la toxicit hpatique d'un mdicament ?

Certaines hpatites mdicamenteuses sont prvisibles car la toxicit est directe: a- un grand nombre de sujets prenant le mdicament sont atteints; b- il existe une relation entre la dose et la toxicit; c- l'hpatite est reproductible chez l'animal. Certaines hpatites mdicamenteuses sont imprvisibles: a- seul un petit nombre de sujets prenant le mdicament est atteint; b- il n'y a pas de relation entre la dose et l'effet; c- l'hpatite n'est pas reproductible chez l'animal. La toxicit imprvisible peut correspondre : a- un mcanisme immuno-allergique dirig contre les mtabolites hpatiques du mdicaments, ou b- une mutation gntique individuelle induisant ou acclrant la production de mtabolites directement toxiques, ou c) au deux mcanismes la fois. L'effet toxique peut encore tre modul par des systmes de dfense: charge en glutathion (diminue par le jene), poxy-hydrolases.

6.13.5. Qu'est ce que l'induction enzymatique ?

L'induction enzymatique est une augmentation de la synthse et de l'activit des enzymes de l'hpatocyte (en particulier les cytochromes P450) sous l'effet d'une influence extrieure comme l'exposition des substances chimiques nombreuses, mdicamenteuses ou alimentaires. L'alcool, les barbituriques, en particulier le phnobarbital, et la rifampicine sont des inducteurs enzymatiques.

Une induction pralable peut augmenter la production d'un mtabolite toxique d'un mdicament.

6.13.6. Qu'est ce qu'une interaction mdicamenteuse ?

L'interaction entre mdicaments pour leur mtabolisme hpatique est frquente. Les interactions possibles sont la comptition pour une mme voie mtabolique et l'induction par un mdicament des enzymes mtabolisant un autre mdicament. Les consquences des interactions mdicamenteuses en terme d'efficacit pharmacologique et de toxicit sont trs varies. L'interaction est trs frquente galement entre mdicaments et alcool. Ainsi la prise aigu accentue l'effet de nombreux sdatifs.

6.13.7. Existe t-il diffrentes formes d'hpatite mdicamenteuse ?

Il existe 3 types cliniques et biologiques d'hpatites mdicamenteuses aigus: a) l'hpatite cholestatique, d'volution habituellement favorable, quelle que soit la dure de la cholestase; b) l'hpatite cytolytique, dont le tableau est voisin de celui d'une hpatite virale; c) les hpatites mixtes qui sont les plus frquentes.

6.13.8 Existe t-il des hpatites fulminantes de cause mdicamenteuse ?

Les hpatites cytolytiques peuvent voluer vers une insuffisance hpatique mortelle. Cette volution dfavorable est plus frquente dans les circonstances suivantes: - lors de la poursuite de la prise du mdicament aprs l'ictre; - lors d'une radministration d'un agent responsable d'une atteinte immuno-allergique.

6.13.9. Comment savoir si un mdicament peut tre responsable d'une hpatite ?

Les Centres de pharmacovigilance sont accessibles par tlphone et publient rgulirement ces donnes l'intention des mdecins.

6.13.10. Dans quelles circonstances peut-on voquer une hpatite mdicamenteuse ?

En cas de maladie aigu du foie, la responsabilit d'un mdicament doit tre envisage chaque fois que : - un mdicament connu pour tre hpatotoxique est pris par le patient; - un mdicament nouvellement mis sur le march est pris par le patient; - le dbut de la prise du mdicament date de plus de 8 jours et de moins de 4 mois lorsque les manifestations hpatiques s'installent; - l'arrt de la prise du mdicament date de moins de 15 jours lorsque les manifestations hpatiques s'installent; - il s'agit de la reprise par inadvertance d'un mdicament dj pris et ayant t associ des manifestations compatibles avec une hpatite dans le pass; - il s'y associe une osinophilie, ou une ruption cutane; - aucune des causes habituelles d'atteinte hpatique aigu (virale, anoxique, vasculaire ou biliaire) n'est prsente.

6.13.11. Que faire en cas d'hpatite mdicamenteuse ?

Il faut: - dclarer le cas au Centre de Pharmacovigilance - remettre au patient une attestation crite de l'hpatite mdicamenteuse - lui remettre la liste de tous les mdicaments proscrits car contenant le produit responsable - lui remettre une ordonnance pour un produit de substitution n'appartenant pas la mme famille chimique et donc peu susceptible de raction croise

6.13.12. Le paractamol peut-il entraner une hpatite mdicamenteuse ?(figure 31)

Le paractamol est un produit dont la toxicit est prvisible. La dose thrapeutique, de 3 grammes par jour, ne doit pas tre dpasse. A forte dose ce produit est responsable d'hpatite cytolytique, souvent associe une insuffisance rnale aigu. Le traitement consiste en l'administration intraveineuse ou orale de N-actylcystine en urgence. Le transfert en unit spcialise est indispensable. Le paractamol peut tre transform en mtabolite toxique par le mme cytochrome P450 que l'thanol (avec lequel il entre alors en comptition). Ce cytochrome P450 est induit par la prise chronique d'alcool. De ce fait la toxicit du paractamol est augmente chez l'alcoolique chronique, tout particulirement dans les jours qui suivent une forte rduction ou un arrt de la consommation d'alcool. Le jene augmente galement la toxicit du paractamol par deux mcanismes: (a) la dpltion en glutathion hpatique (qui dtoxifie normalement les mtabolites toxiques du paractamol), et (b) l'induction des voies produisant le mtabolite toxique.

Zoom sur l'hpatite mdicamenteuse

Inflammation du foie lie une prise de mdicaments (un abus ou un mdicament spcifique), l'hpatite mdicamenteuse peut se manifester sous plusieurs formes et avoir des consquences importantes sur la sant. Explications. Une fois dans le sang, les mdicaments passent dans le foie qui les mtabolise et permet leur vacuation naturelle. Cependant certains mdicaments (pris en trop grande quantit ou non) peuvent avoir un effet nfaste sur l'tat de sant gnral et le foie en particulier. Il s'agit d'tre vigilant car, situ sous le diaphragme, le foie est un organe important : il assure notamment la digestion et produit des substances protectrices pour l'organisme.

Hpatite mdicamenteuse : une affection sous diverses formes

Il existe 3 types d'hpatites mdicamenteuses aigus :

L'hpatite cholestatique (inflammation du foie accompagne d'un arrt de la circulation de la bile) est d'volution gnralement favorable ; L'hpatite cytolytique (inflammation avec destruction des cellules du foie) peut tre svre, voire donner lieu une hpatite fulminante (destruction majeure du foie) ; Les hpatites mixtes, la fois cytolytiques et cholestatiques, qui sont les plus courantes.

Une toxicit mdicamenteuse prvisible...

Plus de 600 mdicaments sont suspects d'avoir des effets nfastes sur le foie. L'hpatite mdicamenteuse affecte plus spcifiquement les personnes de plus de 50 ans qui prennent

gnralement plus de mdicaments. Dans certains cas la toxicit est prvisible : soit un grand nombre de personnes sont atteintes suite la prise du mdicament en question, soit les sujets sont atteints en fonction de la dose de mdicament prise. Enfin, l'hpatite peut tre reproductible chez l'animal. Dans tous les cas, la liste des mdicaments pouvant tre l'origine de lsions hpatiques est rgulirement mise jour par les centres de pharmacovigilance* qui veillent informer et prvenir les risques d'effets indsirables des mdicaments. Mais vous pouvez galement demander conseil votre mdecin ou votre pharmacien.

... ou imprvisible
Dans d'autres cas, la toxicit hpatique d'un mdicament peut s'avrer imprvisible. Il s'agit notamment des ractions allergiques, d'une mutation gntique individuelle induisant ou acclrant les effets toxiques des mdicaments ou, des deux mcanismes la fois.

Paractamol, attention au dosage !

Le paractamol, par exemple, est un produit dont la toxicit est prvisible en fonction du dosage pris. Ainsi, il est recommand de ne pas dpasser la dose thrapeutique de 3 grammes par jour. Sinon ce mdicament peut tre responsable d'une hpatite cytolytique gnralement associe une insuffisance rnale aigu.

Prvenir les hpatites mdicamenteuses

En rgle gnrale, vous devez prendre rendez-vous chez le mdecin si vous ressentez les symptmes associs aux hpatites (fivre, sueurs, nauses, perte de poids et d'apptit, urines fonces). Lors d'une hpatite d'intoxication due la prise de mdicament il s'agit bien sr il de supprimer le facteur dclenchant et d'tre vigilant face aux mdicaments et leurs dosages.

Dfinition de l'hpatites toxiques

Les hpatites toxiques, comme toutes les hpatites, dsignent toute atteinte inflammatoire du foie. Les hpatites toxiques sont lies des mdicaments, la consommation dalcool ou de produits ou aliments toxiques (plantes, champignons). Certaines expositions des solvants ou autres substances peuvent avoir lieu en milieu professionnel et provoquer galement des hpatites aigus ou chroniques dorigine toxique. Lhpatite toxique, comme les hpatites virales, peut voluer vers une forme fulminante et le dcs.

Risques et enjeux des hpatites toxiques

Lalcool est la cause numro 1 dhpatite toxique en France. Une des causes les plus frquentes aussi dhpatite toxique est lhpatite mdicamenteuse, avec environ 1 000 mdicaments connus comme potentiellement hpatotoxiques. La toxicit dpend de plusieurs facteurs comme la gntique, lalimentation, lge Certains mdicaments ne se rvlent

toxiques pour le foie quaprs leur mise sur le march ; certains ont mme t retirs en raison de la frquence et de la gravit de cet effet secondaire. Les hpatites toxiques intervenant en milieu professionnel sintgrent dans le cadre de maladies professionnelles ; les produits les plus dangereux ont t remplacs par des produits moins toxiques. Nanmoins, une vigilance est ncessaire la rintroduction de nouvelles substances.

Causes et symptmes des hpatites toxiques

Quel que soit le mcanisme en cause, lhpatite grave peut conduire la destruction du foie et, moins dune transplantation hpatique, au dcs. Le produit absorb, ingr ou inhal, peut tre toxique par lui-mme ou par ses mtabolites aprs transformation dans lorganisme. Par ailleurs, certains produits peuvent causer une hpatite chez un individu et pas chez un autre : on parle de variabilit interindividuelle. Parmi les mdicaments incrimins, citons le paractamol, qui peut provoquer des lsions ds 6-8 g qui peuvent devenir irrversibles voire mortelles au-del de 12 g. ct de ces hpatites mdicamenteuses, des hpatites toxiques sont lies des champignons comme lamanite phallode. Ce champignon vnneux libre une toxine responsable de lsions du foie ; sa mortalit est de 15 %.
Comment se manifestent les hpatites toxiques ?

Les hpatites aigus, toxiques ou non, se manifestent par des symptmes non spcifiques de la cause, mais elles peuvent tre tout dabord asymptomatiques. Sinon, fatigue, nauses, douleurs abdominales (sous les ctes droite au niveau du foie) dominent. Lapparition durines fonces et dune jaunisse est caractristique des hpatites. Des formes trs svres pouvant mme conduire la transplantation du foie existent : il sagit des hpatites fulminantes avec destruction rapide du foie. Contrairement aux hpatites virales il nexiste pas de signes infectieux, et la cause toxique est fortement suspecte devant la concomitance des symptmes avec la consommation dun mdicament ou dun champignon. Le dlai avant lapparition des symptmes est dailleurs variable : de quelques heures pour les champignons pouvant aller plusieurs jours pour les mdicaments ou autres toxiques. Le syndrome phallodien est caractristique de lintoxication par les champignons (amanite phallode, amanite printanire, amanite vireuse). Les symptmes sont une diarrhe et une dshydratation dans les formes bnignes puis un tableau dhpatite aigu parfois grave avec confusion, hmorragies

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

Les hpatites toxiques ne doivent pas tre confondues avec les hpatites virales, qui sont des infections virales. Par ailleurs, tout symptme survenant aprs prise de mdicament ou de champignon nest pas synonyme dhpatite. Les allergies, gastroentrites banales ou intoxications simples sont heureusement plus frquentes que les atteintes hpatiques. Le mdecin fera la diffrence en sappuyant notamment sur des examens de sang.

Y a-t-il une prvention possible ?

Les hpatites toxiques tant lies une exposition un toxique, la meilleure des prventions est la non-exposition ce toxique. Labstinence alcoolique est donc de mise ; tout le moins, la consommation doit tre modre.

Le strict respect des posologies mdicamenteuses permet de prvenir les hpatites mdicamenteuses doses-dpendantes.

Pour les champignons, mieux vaut ne pas consommer ceux ramasss sans tre certain de leur innocuit. Votre pharmacien pourra vous aider ce sujet, condition de cueillir les champignons dans leur totalit (base du pied). vitez de les stocker dans des sacs en plastique (pourrissement), sparez les espces pour quun champignon vnneux ne vienne pas contaminer un comestible, mangez avec modration et la moindre incertitude, ne les consommez pas.
quel moment consulter ?

En cas de symptmes aprs ingestion de champignons, il est impratif de consulter rapidement. Des mesures de ranimation simposent parfois. De mme, en cas de surdosage accidentel ou volontaire mdicamenteux, un appel au SAMU-Centre 15, lui-mme interconnect avec le Centre antipoison, est impratif.

Que fait le mdecin ?

Outre lexamen clinique habituel et le dpistage de signes de gravit ncessitant une hospitalisation immdiate, le mdecin va essayer de reconstituer lhistoire de la maladie pour rattacher les symptmes une prise de mdicament ou une exposition un toxique (prise dalcool par exemple). Pour cela, linterrogatoire est fondamental, la relation chronologique entre le dbut des signes et la prise galement.

Des prises de sang sont gnralement prescrites pour confirmer lhpatite (lvation des transaminases), juger de sa gravit (retentissement sur la coagulation notamment) et liminer les autres causes, en particulier virales par les srologies. La premire mesure thrapeutique est bien sr larrt de la prise du mdicament ou de lexposition au toxique. Ensuite, des mesures symptomatiques pouvant aller jusqu la ranimation seront prises. La surveillance repose sur le contrle de la fonction hpatique et de la coagulation ; parfois, latteinte hpatique est telle que seule une transplantation hpatique sauve le patient.

Comment prparer ma prochaine consultation ?

Linterrogatoire est une tape importante du diagnostic. Essayez de vous remmorer les mdicaments absorbs, les plantes ou champignons consomms et les contacts potentiels avec des toxiques dans les six derniers mois avant les symptmes. Ces renseignements aideront votre mdecin ; de mme, signalez-lui si dautres personnes de votre entourage, familial ou professionnel, prsentent les mmes troubles. Foie et toxiques : Aspect cliniques
E. Dupuis

Service d'Hpatologie du Professeur JP. Vinel - Hpital Purpan Toulouse

Quelques dfinitions ncessaires en premier lieu, pour bien se comprendre entre diffrentes spcialits. 1 - Hpatite cytolytique, si le rapport TGP/ PA ou ALAT /PA est suprieur 5. 2 - Hpatite cholestatique, si le rapport TGP /PA ou ALAT/PA est infrieur ou gale 2. 3 - Hpatite mixte, si le rapport est compris entre 2 et 5. 4 - On parle d'hpatite aigue, si les anomalies des tests hpatiques ont dur moins de trois mois. 5 - L'insuffisance hpatique aigue se caractrise par l'apparition chez un sujet au foie antrieurement sain d'une encphalopathie associs des signes tmoignant de la ncrose hpatocytaire : ictre, troubles de la coagulation, des anomalies cardiovasculaires et ventilatoires. 6 - La notion d'insuffisance hpatique fulminante a t introduite pour la premire fois en 1970 par Trey et Davidson, pour dsigner une maladie hpatique aigue complique d'une

encphalopathie hpatique survenant dans les 8 semaines, qui ont suivi l'apparition des premiers symptmes. Il s'agit d'une terminologie, adapt la dure de vie de l'halothane, qui est peu reproductible en pratique clinique. 7 - Bernuau propose une autre nomenclature en 1986, qui prend en compte la gravit de l'insuffisance hpatique (IH), de l'existence d'une encphalopathie hpatique (EH), quelque soit son stade et de l'intervalle de temps (IdT) entre l'apparition de l'encphalopathie et l'ictre. Facteur V EH IH modre IH svre IH fulminante 50 75 % Absente < 50 % < 50 % Absente Prsente < 2 semaines Prsente < 2 semaines et 3 mois IdT

IH subfulminante < 50 %

8 - En 1993, une autre nomenclature par le Professeur O' Grady a t propos distinguant les IH aigue en trois stades selon l'intervalle de temps entre l'apparition de l'ictre et l'apparition de l'EH :

IH hyperaigue ou fuminante, pour un in intervalle < 7 jours. IH aigue, pour un in intervalle compris entre 8 et 28 jours. IH sub aigue, pour un in intervalle compris entre 5 et 12 semaines.

9 - Classification clinique de l'encphalopathie hpatique : Stade II : idem et flapping tremor ou astrixis. Stade III : confusion ou dsorientation temporo spatiale Stade IV : coma Glasgow < 3 ou 4 : possible. L'valuation de l'encphalopathie hpatique peut tre rendue difficile en cas d'intoxication polymdicamenteuse, comprenant notamment des benzodiazpines. Celles-ci peuvent tre antagonises par l'anexate. Le Number Connection Test (NCT) nous aide apprhender l'encphalopathie infraclinique. Il 's'agit d'une mesure objective du degr de vigilance.

10 - Critres de Beaujon ou Clichy de transplantation hpatique : - EH de grade III-IV associe un Facteur V :

< 20 %, si ge strictement infrieur 30 ans. < 30 %, si ge suprieur ou gal 30 ans.

11 - Critres du King's College Hospital lie au paractamol : - EH de grade III-IV. - Cratinine suprieur 300 micromol/l. - INR suprieur 7.7 mmol/l OU PH artriel < 7.3 ou lactates suprieur 3 mmo/l, aprs expansion. 12 - Critres du King's College Hospital NON lie au paractamol : INR suprieur 7.7 OU Au moins trois critres suivants : - Age < 10 ans ou suprieur 40 ans. - Etiologie virale non A, non B, mdicamenteuse, Wilson. - Formes aigues ou subaigus (ictre suprieur 7 jours avant l'EH).

- INR suprieur 3.85. - Bilirubine suprieur 17 mgr/dl. 13 - Causes curables d'hpatite aigue : - Paractamol : NAC. - Herps simplex virus : Zovirax. - Budd Chiarri : TIPS. - Hpatite autoimmune : Corticoides. - Wilson : D peniccillamine. - HELLP Syndrome et statose aigue gravidique : accouchement. - Hpatite aigue B : analogues. 14 - Physiopathologie de la toxicologie du paractamol : Le paractamol reprsente 50 % des hpatites fulminante en France, ingres dose suprathrapeutiques (dpassant les 200 mg/kg/j). L'insuffisance hpatique apparat 48 72 heures aprs l'ingestion du mdicament. La toxicit mdicamenteuse par le paractamol est directe, dose dpendante et secondaire la formation de mtabolite ractif et toxique. Le paractamol est principalement mtabolis par au niveau hpatique par glucurono et sulfoconjugaison en mtabolite, non toxique (80% des mtabolites). Une faible fraction, reprsentant moins de 5 % du mtabolisme total l'est par le cytochrome p 450 et entrane la formation d'un mtabolite actif : la N Acetyl p-Benzoquinoneimine (NAPBQI). A noter, que le principal cytochrome est inductible par la consommation chronique d'alcool. Dans les conditions normales, cette fraction (NAPBQI) est dtoxifie par conjugaison l'aide du glutathion intacellulaire. Si la quantit de NAPBQI dpasse les capacits de dtoxicification du glutathion, on assiste une accumulation de N Acetyl benzoquinoneimine, qui est la cause de la ncrose hpatocytaire. Le paractamol peut se rvler tre toxique pour des doses thrapeutiques, lorsqu'elles sont associe l'thylisme chronique, la dnutrition, le jene, la coprescription d'inducteur enzymatique. L'volution de la cytolyse est MONOPHASIQUE. 15 - Hpatite l'acide valproique Deux FORMES d'hpatotoxicit :

- Augmentation des transaminases asymptomatique, frquente (40 %), rversible, dose dpendant. - Statose microvsiculaire. . Principalement chez les enfants. . Non dose toxique. . Mortalit leve : 2%. (I. hpatique, profonde hypoglycmie) Facteurs favorisants : - Maladies mtaboliques sous jacentes ( hpatotoxicit li une dysfonction mitochondrial) - Polythrapie ( phnytone, phnobarbital) 16 - Hpatite Phallodienne : . Toujours y penser. . Notion de saison, mais attention aux champignons surgels. . Description des champignons. . Syndrome cholriforme avec diarrhe et vomissements dans les 48 Premires heures. . Traitement symptomatique avec rquilibration hydrolectrolytique. . Traitement spcifique : Pnicilline G : 40 millions d'units NON VALIDE Vitamine C : 3 gr/j Lgalon Etude rtrospective, 25 patients. L'volution BIPHASIQUE des Transaminases est un facteur de mauvais pronostic (Foie de choc, puis atteinte directe du foie par la toxine), ainsi que le sexe fminin. Critres de transplantation de Beaujon non adapts : slection trop tardive des patients candidats la greffe. . Etude allemande rtrospective, multicentrique de 1967 2002. 265 Patients, dont 202 suivis l'hpital de Munich. Les deux critres combins : TP < 25 % et cratinine au troisime jour >107 micromol/l Permettent une spcificit de 98 % et une sensibilit de 100 %. 17 - MARS " Dialyse hpatique " l'albumine. Etude FULMAR , avec pour promoteur le centre Paul Brousse de Villejuif. Etude prospective, contrle, randomise, multicentrique, dont Purpan. But : valuer la survie des patients 6 mois avec ou sans transplantation hpatique.

Patient et mthode : hpatite aigue fulminante ou subfulminante avec critres de transplantation hpatique de Clichy ou anglais. 2 bras : - transplantation hpatique, dit conventionnel - MARS + ou - transplantation en attente du greffon. Cause principale d'HF : paractamol = 38 %. 102 patients. Les rsultats seront dvelopps ultrieurement par le Professeur Samuel.

auses hpatite
Causes hpatite - Types d'hpatite Comme vu dans la partie dfinition de lhpatite, il existe plusieurs origines, donc plusieurs sortes dhpatites les hpatites virales, toxiques et mdicamenteuses, aige alcoolique, aiges bactriennes ou parasitaires. Les hpatites virales, nommes A, B, C, D ou E, sont les plus frquentes. Dautres virus peuvent aussi provoquer cette maladie. Cest le cas du virus dEpstein-Barr et le Cytomgalovirus (infectant les cellules sanguines). En effet, lhpatite peut se manifester lors de la mononuclose infectieuse. - Lhpatite A est cause par le virus A. La contamination se fait par la voie digestive, notamment par les aliments et leau contamins par les matires fcales ainsi que par la consommation de fruits de mer. Le temps dincubation est de 15 45 jours. Lhpatite A est la forme la plus anodine, car elle est la seule qui nvolue pas vers la chronicit. Nanmoins chez certains patients gs elle peut se rvler mortelle. Remarquons qu'on la nomme parfois "hpatite du voyageur" car ce sont souvent des touristes ou voyageurs qui l'a contractent, en particulier dans des pays du Sud ou de l'Est. - Lhpatite B est cause par le virus B, transmis par voie sanguine (transfusion sanguine de sang contamin ou lors dusage de seringues contamines chez les toxicomanes notamment), sexuelle et salivaire. Le temps dincubation est de 30 180 jours. Lhpatite B peut devenir chronique et se transformer en cirrhose ou en cancer. - Lhpatite C est cause par le virus C, transmis par voie sanguine (transfusions, hmophiles, toxicomanes, hmodialyss, transmission sexuelle ou par voie placentaire possible, mais rare). Lincubation est de 30 100 jours. Dans la majorit des cas l'hpatite C volue vers la chronicit. - Lhpatite D est cause par le virus D, transmis par voie sanguine ou sexuelle. La prsence du virus de lhpatite B est ncessaire pour que lhpatite D puisse se dvelopper. Il peut sagir dune co-infection (la personne sinfecte simultanment avec le virus B et le virus D) ou dune surinfection (la personne est dj porteuse du virus B et sinfecte avec le virus D, dune manire tardive). Lincubation est de 45 180 jours. Cette forme dhpatite touche de manire presque exclusive, les toxicomanes. Dans 80 %

des cas, lhpatite D devient chronique et volue rapidement vers la cirrhose. - Lhpatite E est cause par le virus E, transmis par voie orofcale. Elle est souvent aigu et bnigne sans forme chronique. Cependant, la mortalit est la plus grande chez les femmes enceintes o elle peut atteindre 20%. - On peut noter aussi les hpatites F et G, mais plus rare notre avis. - Les hpatites toxiques ou mdicamenteuses sont des hpatites induites par lingestion de certaines substances mdicamenteuses ou non. Ces dernires provoquent une destruction du foie pouvant tre trs importante. Cest le cas de lamanite phallode (champignon vnneux). Il sagira dans le cas de certains mdicaments hpatotoxiques, comme le paractamol, de les consommer avec modration et de suivre les posologies prescrites. On sait qu'un mdicament trs prescrit contre le cholestrol soit l'atorvastatine (Tahor) peut provoquer dans de rare cas (entre 1 cas sur 1000 et 1 cas sur 10'000) des hpatites. Il s'agira d'arrter le traitement au plus vite. - Lhpatite aigu alcoolique est une sorte dhpatite toxique, induite par lalcoolisme. Elle entrane une cirrhose et une destruction massive du foie. - Lhpatite aigu bactrienne ou parasitaire peut survenir suite certaines maladies, comme la tuberculose, la brucellose, la leptospirose ou la bilharziose. Certains germes opportunistes peuvent provoquer une hpatite aigu bactrienne chez les sidens, dj immunodprims. - Les hpatites chroniques. En gnral, leurs causes sont semblables aux hpatites aiges. Comme vu dans la partie dfinition de lhpatite, une hpatite chronique est une hpatite qui dure depuis plus de 6 mois. Elles peuvent tre dues aux virus (surtout les hpatites B et C), ainsi quaux mdicaments. Notons lexistence dune hpatite chronique dite auto-immune, surtout prsente chez la femme jeune. Il y a dans ce genre de cas, une production dauto-anticorps, dirigs contre le foie. Lire la suite: personnes risque hpatite Derniers messages sur le forum hpatites - Vous aussi POSEZ VOS QUESTIONS SUR LE
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