ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

Dr. lvaro Garca Gineco-Obstetra Definicin La Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), llamada tambin Salpingitis, es una infeccin del tero, trompas de Falopio y estructuras plvicas adyacentes, no asociadas con cirugas o embarazos. La terminologa de Enfermedad Plvica Inflamatoria es considerada como imprecisa ya que la inflamacin no es necesariamente consecuencia de una infeccin, por lo que algunos autores considera que debera reemplazarse por una terminologa ms especfica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis plvica y absceso tubo-ovrico agudo. Epidemiologa En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. En los Estados Unidos de Norte Amrica se estima que cada ao ms de un milln de mujeres son tratadas por salpingitis aguda (SA). La incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. Esta afeccin y sus complicaciones son causa de ms de 2.5 millones de consultas y ms de 150.000 procedimientos quirrgicos cada ao. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 aos de edad adquieren salpingitis cada ao, siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA. Del 8 al 20% de las mujeres no tratadas con infeccin endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desarrollaron SA; ms del 25% de las pacientes con SA tienen menos de 25 aos y un 75% son nulpara. La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. Factores de riesgo Ya se tienen identificados con claridad factores que son determinantes importantes en el desarrollo de la SA; las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces ms riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 aos de edad. Las adolescentes son ms susceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende ms all del endocrvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es ms susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las clulas escamosas del exocrvix y la vagina. Tambin se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compaeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir SA. Otros factores de riesgo identificados para SA son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; tambin son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI, o enfermedad de trasmisin sexual (ETS), insercin reciente de DIU, menstruacin reciente y pareja sexual con uretritis o enfermedad sexualmente transmitida asintomtica. Durante la menstruacin las alteraciones en el moco cervical facilitan la migracin ascendente de las bacterias hacia la cavidad endometrial. El uso de anticonceptivos orales (ACO) altera el moco cervical y el tejido endometrial, el cual ayuda a bloquear la infeccin ascendente al igual que los agentes anticonceptivos de barrera; as mismo, se ha determinado el efecto bactericida de los espermicidas. No es claro el papel de los ACO en el riesgo de la EPI, si bien su accin sobre el moco cervical es protectora, en algunos estudios se ha encontrado que los estrgenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por Chlamydia. Adems se sabe que los ACO pueden facilitar el desarrollo de ectopia cervical.

Acerca del papel del dispositivo intrauterino (DIU) en la gnesis de la EPI, contina la controversia. La infeccin plvica no ha probado ser una complicacin significante de la anticoncepcin intrauterina. La recrudescencia de una endometritis puerperal o una salpingitis puede ocurrir posteriormente a la insercin del DIU, pero las infecciones que se producen lejos de la insercin del DIU parecen no estar relacionadas con la presencia de ste. La insercin de DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomticas no diagnosticadas, especialmente por C. trachomatis y Neisseria, es una causa temprana del EPI. Tambin se han identificado factores de bajo riesgo para EPI. Variables que afectan el riesgo en EPI Etiologa y Patogenia Factores de alto riesgo para EPI Adolescencia, Menstruacin reciente, Mltiples parejas sexuales, Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtica, Episodio previo de EPI o ETS, Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis Factores de riesgo disminuido para EPI Monogamia, Uso de anticonceptivos orales, Mtodos de Barrera, Uso de espermicidas Microbiologa: La mayora de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas, incluyendo aerobios y anaerobios, han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio. El canal endocervical y el moco cervical presentan la mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra infeccin por la flora vaginal. La infeccin por C. Trachomatis y N. gonorrhoeae lesiona el canal endocervical alternando estas barreras protectoras, permitiendo as la infeccin ascendente. El ascenso de microorganismos ocurre tambin por prdida del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubaricas y uterinas; el dao del epitelio endocervical permite la invasin por flora vaginal. Experimentalmente se ha comprobado transporte bacteriano entre el endocrvix, el endometrio y las trompas.

GERMENES AISLADOS EN EPI Neisseria gonorrhoeae Bacterias aerobias Gardnrella vaginalis Enterobacterias Gram. negativas E. Col Proteus mirabilis Klebsiella Estreptococo grupo B Chlamydia trachomatis Bacterias anaerobias Peptostreptococcus Bacteroides Micoplasma hominis Ureoplasma urelyticum Actinomyces israel Mycobacterium tuberculosis

Factores facilitadores del ascenso de la infeccin La extensin del epitelio columnar fuera del endocrvix (ectopia) origina una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamoso susceptible a infeccin por Chlamydia.

Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal permiten el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo. La calidad del moco se altera en la fase progestacional; ste se hace ms viscoso y difcil de penetrar. Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruacin, colonizan el endometrio y posteriormente comprometen las trompas. Infeccin por Chlamydia trachomatis Experimentalmente se ha comprobado que la lesin no siempre es causada por replicacin bacteriana, sino por alteracin de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemento. Reportes recientes han implicado un genoma especfico, 57-KD, en esta respuesta. El papel de esta protena en estimular la respuesta patognica en el hombre est an por determinarse. El cuello es el sitio ms comn de infeccin por Chlamydia, microorganismo que compromete la integridad del epitelio cilndrico endocervical. Infeccin por N. gonorrhoeae La patogenia de la infeccin por gonococo no ha sido establecida con claridad. El microorganismo permanece localizado en el crvix durante el periodo variable, desplazndose a la cavidad uterina en la parte media del ciclo menstrual. Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin retrgrada. Los grmenes pueden alcanzar los rganos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides. El gonococo invade las clulas que cubren la trompa de Falopio y se adhiere a las clulas mucosecretoras localizndose en la superficie basal por exocitosis. El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior. La lesin ms importante se observa en trompas y es mediada por componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacridos). La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal. Actualmente se sugiere una etiologa polimicrobiana en la EPI aguda; las infecciones peritoneales por flora bacteriana mixta aerobia y anaerobia son frecuentes en la enfermedad plvica no gonocccica. Diagnstico El dolor abdominal bajo es el sntoma ms frecuente en pacientes con salpingitis aguda demostrada por laparoscopia. La mayora de las pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad anexial, fiebre y secrecin vaginal anormal acompaada de dolor abdominal; otras patologas pueden dar estos hallazgos. El dolor abdominal, con o sin rebote, se halla en el 99% de los casos de salpingitis aguda, pero este signo puede presentarse en un gran nmero de entidades diferentes a la SA. El dolor abdominal de la SA es usualmente bilateral y bajo; hay dolor a la movilizacin del crvix y del tero, y sensibilidad anexial; en ausencia de estos signos y sntomas no estn presentes debe pensarse en otro diagnstico. El frotis de la secrecin cervical coloreado con gram es poco confiable por causa de la baja sensibilidad en pacientes con gonorrea asintomtica. Criterios clnicos para el diagnstico de salpingitis (Criterios de Hager) Mayores a) Historia o presencia de dolor en abdomen inferior b) Dolor a la movilizacin del crvix c) Dolor anexial a la exploracin abdominal

d) Historia de actividad sexual en ltimos meses e) Ecografa no sugestiva de otra patologa Menores a) Temperatura mayor de 38 C b) Velocidad de Sedimentacin Globular elevada (VSG) c) Tincin de Gram, Cultivo o IFI positivo El diagnstico clnico se basa en los criterios de Hager, siendo requeridos para un diagnstico positivo, la presencia de todos los criterios del primer grupo y al menos uno del segundo. Establecido el diagnstico clnico de EPI, se debe hacer la definicin del estado clnico y anatmico de la patologa plvica. Clasificacin a) No complicada (limitada a trompas u ovarios) Estadio I) Salpingitis sin peritonitis plvica Estadio II) Salpingitis con peritonitis plvica b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s) Estadio III) Salpingitis con abscesos, sin peritonitis plvica Estadio IV) Salpingitis con absceso, con peritonitis plvica (rotura del absceso) Diagnstico diferencial No hay signos y sntomas patognomnicos que den seguridad completa al diagnstico de una SA; tampoco existen exmenes paraclnicos que lo aseguren. Hay algunas patologas plvicas con las que ms frecuentemente debe hacerse el diagnstico diferencial: embarazo ectpico, quiste ovrico con hemorragia o torsin, apendicitis aguda, endometrioma roto, cuerpo lteo hemorrgico. Estudios diagnsticos en la EPI aguda Prueba de embarazo de buena sensibilidad Leucograma, VSG Protena C reactiva Cultivo de crvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Prueba de antgeno para Chlamydia Cultivo endometrial Cultivo de trompas uterinas Cultivo de lquido de fondo de saco de Douglas Laparoscopia Ecografa plvica Biopsia endometrial

Clasificacin laparoscpica de la Enfermedad Plvica inflamatoria El estndar de oro para el diagnstico de EPI es la laparoscopia, ya que adems de visualizar directamente los rganos plvicos, permite la toma de muestras para estudios bacteriolgicos. Los criterios laparoscpicos para el diagnstico de EPI.

CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI

Leve Moderada

Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento. Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente. Presencia de piosalpinx y/o absceso

Severa

EPI y embarazo Rara vez la salpingitis ha sido descrita durante el embarazo. No hay diferencia entre los factores de riesgo para EPI en la mujer embarazada en comparacin con los de la no embarazada. En teora, la mujer en estado de embarazo puede desarrollar EPI si la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional; tambin puede deberse a la reactivacin de una salpingitis crnica. La oclusin de la cavidad endometrial por la aposicin de las deciduas capsular y parietal ocurre hacia la semana 16 de gestacin. Los mecanismos del desarrollo de una EPI durante la gestacin son las siguientes: a) Infeccin en el momento de la fecundacin (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) b) Infeccin despus de la fecundacin y antes del cierre de la cavidad endometrial c) Diseminacin linftica desde crvix o vagina d) Diseminacin vascular de crvix o vagina e) Reactivacin de EPI crnica, instrumentacin, infeccin ascendente durante aborto o sangrado, diseminacin adyacente Manejo de la Enfermedad Plvica Inflamatoria El objetivo bsico en el manejo de la EPI es la erradicacin de los agentes etiolgicos, utilizando como mnimo dos antibiticos. Tratamiento farmacolgico de la EPI HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h ms Doxiciclina 100 MG VO c/12h. Despus de alta: Doxiciclina 100 MG VO c/12h *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 10 a 14 das de la mejora clnica Esquema B Clindamicina 900 MG IV c/8h ms Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Despus de alta: El rgimen es continuado Doxicilina 100 MG VO c/12h mas Clindamicina 450 MG VO c/6h *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 14 das de la mejora clnica AMBULATORIO Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis nica, ms Probenecid 1g VO, o Ceftriaxone 250 MG IM u otra cefalosporina de tercera generacin, seguido por Doxiciclina 100 mg VO por 14 das, o Tetraciclina 500 MG c/6 h por 14 das Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 das. Clindamicina 450 MG VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das. Segn los esquemas recomendados por los Centro de Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda durante el embarazo los agentes de eleccin son la Clindamicina combinada con gentamicina; las tetraciclinas estn contraindicadas. SI EL CULTIVO- ANTIBIOGRAMA-GRAM: SON POSITIVOS PARA GONOCOCO

Penicilina G procanica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glteo. Probenecid 1 gr. VO ms Doxiciclina 100 MG VO c/12h por 10 a 14 das o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 das. Si en 48 horas no hay mejora: espectinomicina 2 gr. IM o cefoxitin 2 MG IM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 das. Criterios de hospitalizacin en EPI aguda Sospecha de embarazo, Temperatura > 38C, Leucocitosis mayor de 16000, Intolerancia al antibitico oral, Embarazo, Peritonitis, Diagnstico no aclarado, Fracaso en el tratamiento ambulatorio, Presencia de DIU, Adolescentes, Toda paciente con EPI Tratamiento Quirrgico Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso plvico, y que presentan las siguientes caractersticas: abdomen agudo, shock sptico, bacteriemia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteriemia, fiebre, peritonitis e leo persistentes, tumoracin creciente, anomalas de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad. El tratamiento farmacolgico del absceso plvico combina los siguientes antibiticos: Clindamicina 900 MG IV c/8h o Metronidazol 1 gr. IV c/12h, ms garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociacin entre aztreonam ms Clindamicina con un ndice de curacin hasta del 97.7%. El tratamiento quirrgico debe ser lo ms conservador posible. Es norma realizar colpotoma posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirrgica; generalmente histerectoma abdominal total, con salpingo ooforectoma bilateral. Absceso pelviano Prevencin de la Enfermedad Plvica Inflamatoria Las estrategias para la prevencin de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles: a) Prevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisicin de infeccin despus de exposicin b) Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su compaero sexual c) Prevencin terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfuncin tubrica u obstruccin)