EL HOSPITAL

Visin desde la cama del paciente

Al viejo Vctor de la cama seis

Mario Testa
El da viernes 11 de septiembre me colocaron un marcapaso definitivo en el Hospital P, un instituto especializado en cardiologa. Una semana antes, el viernes 4, me haban colocado un marcapaso transitorio en la unidad coronaria del Hospital F, reconocido como uno de los mejores del municipio de Buenos Aires. Fui enviado a mi domicilio el da mircoles 16, terminando mi periplo de 12 das por los tres servicios en los que estuve internado. Este es el relato de mis vivencias de ese perodo. La intencin de este relato es dar a conocer una visin del hospital desde un mirador no convencional al que los trabajadores de salud no estamos acostumbrados. Lo hago con la conviccin de que estas notas pueden convertirse en una apelacin a mis colegas los trabajadores de salud para despertar la necesidad de un dilogo acerca de las tareas que realizamos habitualmente en nuestro quehacer hospitalario y acerca de las configuraciones organizativas que se crean con nuestro apoyo tcito o explcito. En ningn caso las descripciones que siguen deben
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tomarse como una crtica puntual al comportamiento individual de una determinada persona o de un grupo profesional. Tampoco pienso que puedan lograrse modificaciones a corto plazo en los comportamientos institucionales, pero no tengo dudas acerca de la necesidad de un dilogo que comience a romper las intrincadas barreras en las que todos nos encontramos apresados. Llegu a la unidad coronaria del Hospital F en una ambulancia (a cuyo conductor le hice solicitar que no hiciera sonar la implacable y aterradora sirena) e inmediatamente me fue colocado un marcapaso transitorio y una gua para la medicacin intravenosa. Tres electrodos torcicos me conectaban a un monitor que registraba en forma continua el trazado electrocardiogrfico y la frecuencia del pulso. La sala donde me encontraba me permita ver el lugar desde donde el personal (mdicas/os, enfermeras/os y otros preparaban o realizaban sus tareas). No poda, en cambio, ver a mis

compaeras/os de infortunio, aunque s poda orlos cuando se manifestaban en voz o ruidos suficientemente altos. A mi lado derecho agonizaba una mujer madura pero no vieja (tal vez algo ms joven que yo). A mi izquierda se recuperaba sin problemas alguien experimentado en estas lides. Ms lejos otras voces adquiran presencias espordicas. Desnudo en la cama (un calzoncillo protega un resto de pudor) el principal contacto se estableca, como es natural, con el personal de enfermera, del que dependa para mi peridica necesidad de orinar, adems de recibir la medicacin que me era inyectada por la gua intravenosa. Pregunta (ma): qu es eso?; respuesta: un elixir de juventud; pienso: es lo que me hace falta; digo: gracias. Despus de una breve visita de Asia comienza la larga noche hospitalaria llena de ruidos, voces, alarmas de los monitores, quejas. Un paciente llama varias veces con pedidos que no logro identificar, al parecer quiere ir al bao, quitarse la gua, nada de ello es posible. Al da siguiente oigo a alguien que comenta que ese paciente no es apto para estar en ese lugar. A las cinco de la maana me despiertan para tomarme un electrocardiograma de rutina, que se va a repetir durante los once das siguientes. Ms tarde

en la maana aparecen una mujer y dos hombres al pie de mi cama. Deduzco por su actitud que son mdicos. Uno de ellos robusto, de bigote dialoga con la mujer petiza, rubia, el otro alto, flaco se mantiene independiente. Los tres miran los electrocardiogramas: el que me tomaron al ingresar, otro de control despus de la colocacin del marcapaso y el matutino de rutina. Ninguno de los tres me mira ni me dice nada. Robusto de bigote mirando fijamente al centro de la galaxia: el seor estaba tomando algn medicamento antes del episodio?; rubia petiza mirndome por primera vez: seor estaba tomando algn medicamento antes de este episodio?; yo mirando a la rubia petiza: no; ella mirando a robusto de bigote: no. Intervalo silencioso, luego robusto de bigote siempre con la mirada fija en el mismo punto del espacio exterior: qu edad tiene el seor?; rubia petiza mirndome: seor que edad tiene?; yo: sesenta y siete; ella mirando a robusto de bigote: sesenta y siete. La pareja dialogante se retira sin otro comentario. El flaco alto permanece un momento ms siempre mirando los electrocardiogramas y luego se retira sin haber abierto la boca ni dirigirme una sola vez la mirada. Yo me quedo, no s porqu pienso que puedo estar

convirtindome en un pez. Mientras tanto mi vecina de la derecha ha fallecido y su lugar es reacomodado para recibir un nuevo paciente, otra mujer. Me entero que mi ex vecina haba sido sometida a la colocacin de un marcapaso un ao atrs y ello no contribuye a mejorar mi nimo pero me acuerdo de alguna amiga que hace ms de quince aos que porta el suyo y ello me sirve de consuelo. Primer fin de semana en el hospital. Escucho msica alternando radio Clsica con FM Tango. Leo un par de libros. Mientras tanto Asia y mis colegas amigos tienden una red de solidaridad que apoya de muchsimas y eficaces maneras mi recuperacin: todos los das escucho de labios de Asia la larga lista de llamados telefnicos que recibe desde dentro y fuera del pas y yo acumulo ese pequeo tesoro de nombres, rostros, memorias, que facilitan el trnsito por lo que ya se va configurando no slo como la larga noche sino la temible noche hospitalaria. Frente al distanciamiento que expresa el seor del dilogo? con la rubia petiza recibo casi con agrado el tuteo del personal: date vuelta, levant la cola, vas a tomar la sopa?; me doy vuelta, levanto la cola, tomo la sopa. Pero lo mejor es la solucin que encuentran las enfermeras para el tratamiento social del

paciente, que encuentro de alguna manera pleno de algo que se parece a la simpata: beb y mueco son los dos trminos que recuerdo. Este ltimo sobre todo me llama la atencin, pienso: qu me habr querido decir?, sobre todo tratndose de una mujer joven y bonita; despus reflexiono que no me encuentro en una situacin donde puedo ejercer mis conocidos (por mi) recursos de seduccin y descarto cualquier vanidad masculina. El lunes por la maana soy examinado por el jefe del servicio junto a un grupo de mdicos, entre ellos un amigo mo y del jefe me comenta al odo que ste llama al servicio donde estamos el F Iatrogenic Center. Me hacen alguna prueba para comprobar algo y deciden que para completar el diagnstico y decidir el tipo de marcapaso a colocar es necesario tomar un ecocardiograma. Me entero que no se puede tomar el ecocardiograma (en el Hospital F!) porque falta alguna pieza del equipo. Pero de poder resolver esa carencia tampoco es posible colocar el marcapaso definitivo porque falta otra pieza del equipo correspondiente (en el Hospital F!!). Algn pajarito travieso le informa al subdirector del hospital quien soy. El subdirector del hospital viene a darme personalmente expli-

caciones de la situacin. La red de solidaridad de los compaeros se moviliza y ese mismo da soy trasladado (una de las personas que se acerca a la camilla para despedirme es la enfermera bonita que ahora no me llama mueco pero me desea buena suerte) al Hospital P, en una ambulancia a la que tambin solicito que no agregue su cuota de contaminacin snica al ambiente ya saturado de las calles porteas. Me hacen caso. Desde el lunes 7 por la tarde estoy en la unidad de terapia intensiva del Hospital P. Me colocan una tercera gua para la medicacin intravenosa porque las dos anteriores han terminado en sendas flebitis. Lo mismo va a ocurrir con esta y con la cuarta el da siguiente; pregunto porqu tienen que realizar ese procedimiento y me responden que sera largo de explicar; afirmo que puedo tomar cualquier medicamento por boca y que mi absorcin es excelente por lo que pido al mdico de guardia que haga suspender la implacable colocacin de guas; lo consigo y dejo de sufrir por ese motivo. El panorama ha cambiado algo. Desde el lugar donde estoy, si esfuerzo un poco la extensin de la cabeza, puedo ver a travs de una ventana un enorme cedro solitario en medio de los edificios; es un indudable

progreso. Si me incorporo alcanzo a ver el lugar desde donde el personal controla pacientes y tareas y tambin a los cubculos donde otros pacientes esperan, como su nombre lo indica (es decir pacientemente), lo que haya de suceder. Me dan de comer, para mi sorpresa una comida excelente. Comienza entonces una larga espera, medida con patrones de impaciencia. Pero pronto percibimos la contradiccin, porque somos, por definicin, pacientes. Al que no se entera de eso desde el comienzo la vida hospitalaria le tiene reservada algunas sorpresas desagradables. A las cinco de la maana (como en F) electrocardiograma para lo que hay que retirar las cobijas, encender una luz fluorescente que por esos refinamientos de la arquitectura hospitalaria se encuentra ubicada justo encima de la cabeza del paciente. Si uno tiene la desgracia de estar dormido el efecto debe ser similar al de un electroshock, pero como se trata de enfermos cardacos debe estar calculado como parte del tratamiento. Pienso en mi viejo hospital de hace ya mucho tiempo; en una de las paredes del consultorio donde trabajaba haba una cermica con una inscripcin que deca: El reposo sigue siendo el mejor tratamiento de la enfermedad firmada por

Antonio Cetrngolo. Poco tiempo despus (a lo mejor uno no ha tenido tiempo de volver a dormirse) llega la auxiliar de laboratorio para la extraccin de sangre (no sent el pinchazo ninguna de las veces que lo hizo: gracias) y poco despus las mucamas para la limpieza cotidiana del piso (pero no del techo; debe ser porque el personal mira de arriba hacia abajo; como los enfermos miran de abajo hacia arriba pueden ver que la tierra se acumula en los artefactos de la iluminacin que se encuentran encima de la cama desde donde pueden descargar la tierra acumulada sobre las heridas quirrgicas y otras partes del objeto encamado; vuelvo a no decir nada). Despus es la higiene personal que me devuelve algunas de mis caractersticas humanas, con o sin ayuda del personal de enfermera (una enfermera me confiesa: esto es lo que se llama un bao simblico, no por ello menos bienvenido). Desayuno y estamos dispuestos a enfrentar la maana, que siempre viene cargada de presagios: me harn hoy la eco?, me indicarn hoy el tipo de marcapaso conveniente para mi caso?, me llevarn hoy a quirfano?, me trasladarn hoy a otra sala con menos restricciones que esta?, me darn hoy el permiso para

regresar a mi hogar? Algunas de las preguntas formuladas, en mi caso, tuvieron respuesta en su momento porque funcion la red de solidaridad externa que mis amigos haban construido, en base a la insistencia ante los mdicos responsables de las decisiones que haba que tomar para que esas decisiones se tomaran. El martes al medioda me hicieron el ecocardiograma y ese mismo da por la tarde mis compaeros me trajeron el aparatito de marras. La colocacin se demor hasta el viernes por las dificultades de compatibilizacin entre los diversos especialistas que se requera para la intervencin. Pero por fin se hizo y todo anduvo sobre rieles. La rutina prosigue: hay visitas a la hora de las comidas, una sola persona por cama, aunque en mi caso algunos colegas me visitan a deshoras, al fin y al cabo las reglas han sido hechas, como todo el mundo sabe, tambin para ser quebradas, y si no que lo digan la Corte Suprema de Justicia y los Ministros de la Nacin, para no hablar de los legisladores nacionales tambin llamados padres (y madres supongo) de la Patria. Las primeras horas de la tarde son aprovechables para dormir, o por lo menos descansar de la tensin matutina, leer o escuchar msica. En alguno de esos intervalos recibo la visita

del capelln de la institucin con quien tengo un interesante dilogo en torno a mis lecturas; le interes en particular el libro de Dora Barrancos Anarquismo, educacin y costumbres en la Argentina de principios de siglo. La merienda apenas alcanza a interrumpir ese oasis de paz y todo ello termina con el premio del da que es la segunda visita durante la hora de la comida. Despus vuelve a comenzar la larga, inquietante, temible noche hospitalaria. Cambia el turno del personal, los que hemos tenido la desgracia de dormirnos somos despertados para los controles nocturnos: temperatura, presin arterial, frecuencia de pulso, distrada mirada al monitor que sigue impertrrito y solitario registrando vaya Dios a saber que, todo en medio de encendido y apagado de luces y conversaciones en voz alta que a veces se prolongan hasta las dos o tres de la maana, matizadas con algn juego de naipes o con escarceos amorosos ms interesantes que una telenovela de Andrea del Boca. Nadie a mi izquierda, a mi derecha el viejo Vctor en la cama seis. Es una figura simptica, de maneras desenfadadas. Todos le llaman abuelo. Es viejo, tiene ms de ochenta aos, al parecer ochenta y dos, pero no es

seguro porque no responde a las preguntas con coherencia total, a veces dice una cosa y otras cambia, no s si a propsito para confundir a sus interlocutores o porque el confuso es l. Durante el da est ms o menos tranquilo porque el personal atiende sus demandas. Adems varios familiares lo visitan (en rigurosa sucesin de a uno). Pero durante la noche la cosa cambia y ah se revela que Vctor no es muy paciente. Comienza arrancndose alguno de los tubos que lo conectan a la medicina (tiene varios en diversos orificios naturales o artificiales). Como lo que se ha arrancado es una gua perifrica deciden colocarle una gua central, es decir una canalizacin de una vena del cuello, pero se las arregla para arrancrsela tambin creando una minicrisis en el servicio. Resultado: le atan las manos y vuelven a colocarle la gua (renuncio a saber adnde). Una enfermera me cuenta que el abuelo tiene insuficiencia cardaca izquierda y derecha y trastornos broncopulmonares crnicos adems de algn problema de vejiga. Recuerdo mis pocas de neumonlogo y puedo imaginarme el cuadro y los desequilibrios que produce. Pienso: por qu tiene que estar internado en un servicio de terapia intensiva? Al rato vuelvo a pensar: por qu cualquiera de

nosotros tiene que estar internado en un servicio de terapia intensiva? No s la respuesta. No digo nada. Las siete noches que pas en el servicio son materia para un escritor. Durante ese perodo le los cuentos del ltimo libro publicado de Garca Mrquez y volv a tener la sensacin de que ese autor no es ms que un plagiario. Porque durante mi vida de algunos aos en el Caribe escuch a viejos pescadores y campesinos contar los cuentos que despus le hicieron ganar el premio Nobel y ahora se repeta la situacin. Qu diferencia entre las atrocidades que le ocurren a esa mujer que llega a un lugar para hablar por telfono y queda encerrada por el resto de sus das con la sensacin de indefensin que experimentamos los pacientes de un servicio hospitalario? Pero el viejo Vctor no era muy paciente; pas de las vas del hecho a tratar de resolver sus problemas de otras maneras, desarrollando diversas estrategias, todas condenadas de antemano al fracaso. Pidi favores para s: soy un pobre viejo, djenme ir a mi casa. Suplic: por el amor de Dios!, llvenme a la parada del colectivo que yo ah me arreglo. Reclam a gritos por sus pantalones y el resto de su ropa (debo confesar que yo haba

hecho el mismo reclamo a mi mujer, en un momento que estaba menos confuso que el viejo Victor pero posiblemente algo ms psictico; la diferencia entre los dos era que l expresaba en voz alta lo que yo deca en voz baja a Asia o a Mara). Cuando ninguna de estas cosas di el resultado esperado recurri al soborno: piba, cunto gans?, te doy veinticinco pesos si me tras la ropa; no tengo plata aqu pero maana mi familia me trae. Ni siquiera as, entonces el reclamo se hizo ms decidido: patrullero, me tienen secuestrado! vengan a rescatarme! Todo esto ocurra por la noche, entre las once y las tres o cuatro de la maana hasta que el agotamiento o el efecto de algn medicamento lograba crear cierta calma en el servicio. A veces durante el da el viejo apelaba a la solidaridad de los que estbamos ah: todos somos prisioneros! y yo crea entender que no slo se refera a nosotros, es decir a los pacientes encamados, sino tambin a los que nos cuidaban desde su funcin como trabajadores hospitalarios. Pero tampoco en este caso encontr ninguna respuesta. Oigo en algn momento en que el viejo duerme el comentario que una mdica hace a un colega: este paciente

no debiera estar aqu, habra que enviarlo a la sala de Clnica Mdica del Hospital R, pero el problema es que ellos son ms iatrognicos que nosotros (es la segunda vez que escucho este trmino durante mi internacin, las dos en boca de mdicos). Cuando alguien, por lo comn el personal de enfermera, ocasionalmente algn mdico, daban alguna respuesta a sus inquietudes era generalmente una respuesta equvoca o falsa: maana va a ir a su casa, aguante un poco para mejorarse y ponerse fuerte. Pero la respuesta ms frecuente al viejo o a cualquiera de nosotros ante cualquier solicitud o reclamo era: qudese tranquilo, sin duda la frase ms oda durante todo el tiempo que estuve internado. Quisiera saber si alguien es capaz de mantenerse tranquilo en una situacin como la descrita. El da lunes 14 me trasladaron a otro piso del mismo hospital, en una habitacin donde comparta con otro paciente que vena del mismo lugar que yo el nuevo rgimen y las nuevas normas. Si all era obligatorio estar desnudo y acostado ac era obligatorio estar con pijama y permitido (en algunos casos) levantarse. Descubr al lado de nuestra habitacin un bao con una ducha con agua caliente y goc del primer bao no simblico. Eso, junto con la

visin del parque que tenamos desde las ventanas del hospital, donde la temperatura primaveral haca que se juntaran jvenes a tomar sol en vestimenta adecuada para ello, me hizo recuperar algunas de mis condiciones ms humanas y tambin las ganas de irme de all lo ms pronto posible. Pero no iba a ser tan fcil. Debi notarse mi inquietud porque la primera noche una enfermera me di un comprimido que ingenuamente tom. Al da siguiente estuve somnoliento y enojado sin saber porque durante todo el da. Cuando por la noche nuevamente me dieron la pastilla pregunt de que se trataba y la

enfermera me contest: lo ignoro, a lo que respond que pensaba que se trataba de propleo y que me negaba a tomarlo por temor a la intoxicacin. Me d cuenta que el humor de la enfermera no haba aceptado de buen grado la broma que, justo es reconocerlo, tampoco haba sido hecha de buen grado. Mientras tanto esperaba el examen del funcionamiento del marcapaso para que se me diera el alta hospitalaria, pero por dificultades de coordinacin eso no se pudo realizar el da martes y amenazaba prolongarse en forma indefinida sin razones claras que lo justificaran. Por lo que el da mircoles hice saber (va Asia y Mara) que o me daban el alta o me iba sin ella. La mdica que me atendi en esa circunstancia me pregunt cul era la razn de mi inquietud y si acaso me haban tratado mal en el servicio donde me encontraba. Esa misma mdica (que conoca mi profesin y mi especialidad de sanitarista) haba comentado conmigo durante la instalacin del marcapaso definitivo la necesidad de reformar los servicios hospitalarios y la dificultad para hacerlo dadas las caractersticas ideolgicas de muchos de los personajes involucrados. Me dieron el alta y me fui a mi casa en el que se convirti en uno de los das ms felices de mi vida.

Aqu terminan las ancdotas. Contadas as y en retrospectiva algunas parecen graciosas. Desde la cama donde las viv no me hicieron ninguna gracia.

Teora del Hospital (con el perdn de Ramn Carrillo) En momentos en que escribo estas lneas leo en el ltimo libro de Gasto Wagner de Sousa Campos Reforma da Reforma. Repensando a Sade, (Hucitec, So Paulo, 1992): ...gostaria de comentar um aspecto particular da ateno sade, que considero pouco criticado e que tem grandes repercusses sobre a eficcia dos servios produzidos. Refirome ao fato de que na assistncia individual o sujeito que sofre algum tipo de interveno quase que sempre tomado como se fosse um objeto inerte passivo, como um ser incapacitado de esboar qualquer reao, positiva ou negativa, s aes do agente que trata da cura... Esta observacin de Gastn coincide con mi experiencia pero considero que amerita una reflexin ms profunda, en el sentido de que la objetualizacin del paciente es una necesidad de la eficacia del procedimiento teraputico (este desacuerdo con el autor citado no es una venganza por la crtica que l me hace en las pginas 21 y siguientes de ese mismo libro; al contrario, forma parte del debate necesario para llevar las acciones de salud y las formas organizativas de los servicios al nivel que merecemos y necesitamos en nuestros pases).

De modo que la transformacin del paciente en objeto no es un hecho circunstancial y aislado, sino que es el reconocimiento de que un paciente cualquier paciente y tambin cualquier persona es al mismo tiempo un sujeto y un objeto. El episodio de la enfermedad, sobre todo cuando se trata de una enfermedad somtica, de origen biolgico o que afecta rganos definidos en forma bien particularizada, hace que se destaque el carcter objetual del individuo que padece el episodio y acenta la necesidad del tratamiento de ese particular objeto. Una vez afirmado esto vuelvo a coincidir con mi amigo Gastn respecto a que el desconocimiento de la subjetividad y tambin de la socialidad del paciente disminuye la eficacia de la intervencin. Pero an cuando no fuera as las consecuencias de una objetualizacin incontrolada son indudablemente negativas, pero no slo negativas para el paciente sino tambin para los trabajadores de salud, tal vez los primeros en sufrir las consecuencias del permanente contacto con el dolor y la muerte. As es como define la psiquiatra Ana Pitta la relacin que se establece entre trabajadores hospitalarios y pacientes que estudia en su libro Hospital, dor e morte como

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ofcio (Hucitec, So Paulo, 1990) [la cita de dos textos de autores brasileos se corresponde con la mayor reflexin que ese pas viene desarrollando desde hace unos veinte aos en torno a estos temas. Me causa tristeza pensar que algunos de los argentinos que colaboramos en esa reflexin nos hemos encontrado con dificultades en nuestro propio pas para desarrollar una tarea similar en mbitos institucionales o sociales, a pesar de los esfuerzos que algunos grupos siguen intentando insistentemente]. No es el nico riesgo. La tendencia a transformar al paciente en objeto lleva a los trabajadores del hospital a cometer errores en su trabajo profesional debido a la confianza que generan los datos objetivos obtenidos mediante los diversos aparatos que registran diversas funciones del paciente. En mi caso no hubo un interrogatorio clnico que poda haber aportado datos significativos para un mejor diagnstico o para poder orientar mejor la teraputica, como por ejemplo el saber que soy normalmente bradicrdico, o que mi tiempo de recuperacin de frecuencia bsica despus de un ejercicio es muy rpido (probablemente como consecuencia de actividades deportivas durante mi adolescencia y juventud).

Tampoco se realiz un examen clnico cuidadoso: ninguno de los mdicos que me auscult o examin los ECG mir mis piernas para ver si haba edemas o si tengo vrices, a pesar de que se me estaba inyectando heparina. Y esto es mala medicina. Insisto: considerar al paciente en su condicin de objeto es una necesidad parcial de la atencin del paciente, pero cuando esa necesidad se absolutiza genera errores como el recin sealado y sufrimientos (de los pacientes y de los trabajadores de salud) innecesarios. La siguiente consideracin es que esta situacin no es resoluble en la actualidad en la medida en que no se revean las caractersticas organizativas de la atencin hospitalaria. Es decir que no se puede resolver apelando al buen juicio del personal mdico o de enfermera (aunque alguna mejora se puede lograr con esa apelacin, debidamente sustentada por el apoyo externo que algunos profesionales pueden aportar). Los mdicos o por lo menos algunos de ellos saben que el desconocimiento de la individualidad o la socialidad del paciente genera problemas de diversa ndole; en particular saben que en ciertas circunstancias su actividad es iatrognica como lo demuestran los comentarios al respecto

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referidos en los servicios de unidad coronaria y terapia intensiva de los hospitales F y P. Tambin estn conscientes de la existencia de cuestiones ideolgicas que traban la resolucin de problemas hospitalarios, como se hace evidente en el dilogo con una de las mdicas que me atiende. Pero se encuentran impotentes para modificar los comportamientos frente a las circunstancias que impone la prctica hospitalaria. Creo que el caso del personal de enfermera es an ms grave, lo que se traduce en un mayor sufrimiento de ese personal, debido a que se encuentra en permanente contacto con los enfermos, establecindose como el mecanismo de intermediacin entre la enfermedad y la sociedad. Esta funcin articulatoria requiere una preparacin muy especial para poder ser realizada con xito sin que ello signifique una carga insoportable para quien tiene que cumplirla. Algunos datos del libro de Ana Pitta resultan reveladores en cuanto muestran caractersticas de distintos servicios y circunstancias, aunque sera importante el anlisis de esas caractersticas en nuestro medio. Las diferencias principales entre estos dos grupos a los que se restringir mi observacin es que el personal mdico conserva

un grado de autonoma mucho mayor que el de enfermera junto a un contacto mucho menor con los enfermos, de manera que puede elaborar sus contradicciones con mayor libertad al mismo tiempo que puede alejarse fsicamente de la fuente de los problemas que es el trato directo con el enfermo. Al ser transformado ese trato en una cuestin tcnica se facilita el apartamiento. Estas caractersticas apuntan a una cierta proteccin del mdico que le evita el riesgo directo de manifestaciones agudas de enfermedad (aunque es conocida la patologa de los mdicos que les hace vctimas de enfermedades que acortan su vida respecto a las de otros profesionales). Para el personal de enfermera la cosa cambia pues su trabajo se encuentra ms normado que el de otros trabajadores de salud. El contacto permanente con los pacientes inclusive fsico constituye sin duda una de las razones por las que resulta difcil escapar al alejamiento que protege al personal mdico. Las consecuencias de ambas circunstancias se manifiestan (en el trabajo de Pitta) como trastornos agudos (es decir de aparicin inmediata) tanto orgnicos como mentales. La reaccin al sometimiento a los mdicos pero tambin a otras

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autoridades es el someter a los enfermos (o a sus visitantes) creando conciente o inconscientemente una atmsfera de sutil o abierta represin. De nuevo, este comportamiento es inescapable en las condiciones organizativas hospitalarias. El resultado sobre el enfermo de las normas impuestas junto a los comportamientos de los trabajadores del hospital es la anulacin simultnea de su individualidad y de su socialidad; es decir, el paciente asume inconscientemente su caracterstica de objeto que es lo nico que puede garantizarle un trnsito adecuado por la institucin, porque responde adecuadamente a las necesidades del servicio. Este comportamiento del que soy un ejemplo (por lo menos parcial) permite resolver adems las necesidades del enfermo en cuanto objeto, pero deteriora sus caractersticas y capacidades como sujeto. No me cabe duda que sal del Hospital P siendo un objeto que funcionaba mejor que cuando entr (aunque an tengo alguna duda acerca de si las cosas no podan haber sido resueltas de otra manera), pero tengo una imborrable sensacin de haber sufrido un deterioro como sujeto, ya que no pude expresar mi solidaridad con el viejo Vctor porque no me anim a manifestrsela a l ni a los

trabajadores hospitalarios, porque tena miedo. En esta relacin institucional que no vacilo en calificar de perversa todos salimos perdiendo. No parece muy necesario insistir en la necesidad de objetualizacin de los enfermos (demasiado insiste la docencia de la medicina en ello!) pues forma parte del conocimiento conciente (e inconsciente) del personal que trabaja en salud. En cuanto a la necesidad simultnea e interrelacionada de considerar la subjetividad y la socialidad del enfermo remito a mis trabajos anteriores contenidos en Pensar en Salud (Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993) y Pensamiento Estratgico y Lgica de Programacin (OPS, Buenos Aires, 1989). En Ensear Medicina del primer texto citado digo (pgina 69 y siguiente): El hecho de considerar la institucin mdica como un aparato ideolgico tiene indudables consecuencias para el anlisis de los comportamientos que desarrollan, tanto los profesionales de la medicina (no solo mdicos), como la poblacin que utiliza los servicios. Las consecuencias ms importantes van a manifestarse en forma de cambios en la manera de considerar los problemas que presenta el ejercicio de la medicina, tanto para quienes la ejercen como para quienes son objeto de la

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misma. No es lo menos importante el que esos cambios tiendan a facilitar una aproximacin entre unos y otros, puesto que el distanciamiento existente es la principal dificultad para una reconsideracin a fondo de todos esos problemas. La significacin que tiene esta manera de visualizar la funcin social del personal de salud no puede ser demasiado enfatizada, puesto que es la base real de una verdadera toma de conciencia de ese personal, lo cual abre el camino para las necesarias redefiniciones que estamos buscando en el triple terreno de la docencia, la investigacin y la prctica mdicas. Esto no puede interpretarse como un ataque a la funcin mdica de la medicina. Debe quedar bien en claro que esa funcin no slo es necesaria, sino que cualesquiera sean las condiciones existentes en nuestros pases, se seguir cumpliendo y es de desear que se cumpla de la mejor manera posible. [subrayado agregado]. En el otro texto citado afirmo (Parte 2, pgina 170): La ideologa de los profesionales de salud se refleja en el lenguaje con que se menciona a las personas que solicitan su ayuda: son 'pacientes' en el mejor de los casos, 'enfermos' cuando el entorno va de la consulta priva-

da al hospital, 'demandantes' para la visin global economicista de la salud, 'clientes' para el sesgo comercialista la medicina negocio de esa visin; nunca se trata de personas reales y concretas. Este lenguaje, verbalizacin del saber mencionado, tiene un correlato y un refuerzo en la prctica que se realiza: lo concreto de esa prctica es el tratamiento de las personas como objetos de trabajo (ver Ensear Medicina), pero como objetos aislados y fragmentados. En el trabajo citado, se sustenta la tesis que el objeto de trabajo de la medicina es el cuerpo enfermo, pero el cuerpo como objeto histrico concreto, contextualizado. Si se lo viera de esa manera, el paciente se transformara en persona y pasara a desempear el papel de un actor social, de un verdadero protagonista de la situacin que enfrentara, junto con el profesional y asesorado por ste, para conjurar el peligro. [subrayado agregado]. Es claro que no es suficiente el reconocimiento de la institucin mdica como aparato ideolgico para lograr las modificaciones que se requieren. Es imprescindible considerar la cuestin institucional desde el punto de vista epistemolgico y metodolgico pero ello tampoco puede hacerse a partir de

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consideraciones formales. Es necesario enfocar al hospital como institucin analizando sus determinaciones para lo que deberemos adoptar procedimientos que permitan observar su funcionamiento desde adentro, es decir comprometiendo a sus trabajadores en el anlisis. En suma, lo que se requiere es un proceso de desinstitucionalizacin hospitalaria (comenzando sin duda por sus segmentos ms conflictivos como son dos de los que hemos comentado en estas notas). Este proceso no es fcil por la poca visibilidad que tiene para el pblico en general la imagen que hemos reflejado aqu, la que forma parte de lo que he llamado la doble barrera ideolgica en el terreno de la salud (ver en la Parte 3 de mi Pensamiento Estratgico y Lgica de Programacin [op.cit.] Sntesis diagnstica). Es ms fcil enfrentar este problema en otros terrenos como es el de los manicomios, pues all la represin es mucho ms clara y la iatrogenia (en la forma de la cronificacin) ms obvia. Pero el problema es el mismo. Por lo dems no est claro cuales son las modificaciones que hay que introducir y tampoco si existe un modelo para ello; para m lo que se necesita es abrir una discusin en torno a estos temas que involucre a todo el personal que

tiene que ver con los mismos, pacientes incluidos. Si se me pidiera opinin sobre el temario de la discusin dira que no debe existir un temario: la discusin debe ser abierta, incluyndose todo aqullo que cada quien considere necesario. Pienso que yo propondra cosas como repensar si los criterios que definen las prioridades que regulan las normas del comportamiento hospitalario son adecuados. Mi respuesta provisoria es que no lo son, pues se encuentran centrados en las necesidades (aunque alguien podra decir en las rutinas) de la institucin hospitalaria y no en las necesidades de los enfermos, en una inversin caracterstica de muchas otras circunstancias similares de la sociedad actual (pienso en los criterios empresocntricos de la actividad econmica en lugar de los pueblocntricos propuestos por Oscar Varsavsky) lo que apunta a la dificultad de su resolucin. Esta manera de enfocar el problema conducira sin duda a proponer nuevas formas organizativas en las que entraran temas tales como la necesidad de tomar en cuenta la salud de los trabajadores de la salud y ms all de ello su subjetividad y socialidad. Habra que volver sobre el tema del equipo de salud y es obvio que todo esto arrastrara a la

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totalidad de los temas que tienen que ver con la salud pblica, que yo preferira llamar medicina social. Un debate de esta amplitud y apertura es altamente improbable hoy en Argentina, a pesar de que cada vez ms grupos adquieren clara conciencia de su necesidad y hasta realizan esfuerzos considerables en esta direccin (pienso en las mltiples actividades que van construyendo lentamente la plataforma necesaria para llegar a esa discusin). La improbabilidad est determinada por la corriente opuesta representada en las polticas oficiales que desde el Estado y la sociedad (es decir, desde el pensamiento hegemnico), pero muy particularmente desde el gobierno (es decir, desde el pensamiento

dominante) fortalecen los saberes y las prcticas que desprecian las visiones no positivistas de la ciencia en cualquiera de sus terrenos. Pero esa improbabilidad no nos har cejar en nuestra permanente apelacin al debate, porque sabemos que la riqueza de conocimientos atesorada por los trabajadores de salud puede abrir un camino nuevo para que se recupere la solidaridad que derrote la infamia de las polticas actuales.

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