4 Trauma Infantil

Revista Pediatra Electrnica
Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro
ACTUALIZACION Manejo inicial del trauma infantil
Cristian Prez Bravo1, Chosica Buffet2, Rostion C.G.3 1 Interno de Medicina. Universidad de Chile. Sede norte. 2 Interna de Medicina. Universidad de Chile. Sede occidente. 3 Servicio Ciruga Infantil Hospital Clnico de Nios Dr. Roberto del Ro. Universidad de Chile Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Campus Norte Resumen Introduccin La principal causa de muerte en pacientes peditricos mayores de 1 ao es el trauma. Los nios presentan diferencias anatmicas y fisiolgicas respecto al adulto que influyen en el cuadro clnico, manejo y complicaciones que pueden surgir. La secuencia para el manejo inicial se conoce como el ABCDE del trauma, que comprende revisin de va area, respiracin, circulacin, dficit neurolgico y exposicin. Tambin es importante considerar la conducta con los familiares durante esta primera evaluacin. Luego de estabilizar al paciente, se realiza la revisin secundaria buscando lesiones desapercibidas, para posteriormente iniciar el tratamiento especfico de las patologas. Palabras clave: trauma peditrico, manejo de va area, revisin primaria Summery Trauma is the main cause of death of paediatric patients older than one year. Children present anatomical and physiological differences with respect to adults which affect clinical presentation, management and potential complications. Initial management is based on the ABCDE trauma sequence that includes assessment of airway, breathing, circulation, neurological deficit, and exposure. Establishing an adequate line of communication with the patients family is fundamental during this initial evaluation. Once the patient stabilized, the secondary survey is carried out in order to detect occult lesions and treat specific medical conditions. Key words: pediatric trauma, airway management, initial survey El trauma es la principal causa de muerte en pediatra una vez cumplido el primer ao de vida, permaneciendo como tal hasta los 45 aos. En Chile, durante el ao 2003 murieron 736 personas entre 1 y 19 aos debido a Causas externas, lo que corresponde a ms del 46% de las muertes para ese rango de edad (1). En nuestro pas, los accidentes de trnsito son responsables del 15% de todas las muertes entre 3 y 15 aos. Luego, entre los 15-19 aos adquieren relevancia las lesiones autoinflingidas, igualando en proporcin a los accidentes de trnsito como causa de muerte (16% de todas las muerte, ambas) (1). En cuanto a los motivos de hospitalizacin por trauma, el primer lugar es ocupado por el traumatismo encefalocraneano (TEC), que gener 4834 ingresos en el grupo de 0-14 aos durante el ao 2002, seguida de cerca por fractura de radio y cbito (4782) y fractura de hmero (2145) (2). La forma del cuerpo del nio y los mecanismos cerrados de lesin hacen que las lesiones multisistmicas sean ms probables, por lo tanto se deben sospechar lesiones en todos los sistemas hasta demostrar lo contrario. Hay que considerar que los traumas cerrados ms importantes son aquellos que comprometen el encfalo, provocando alteraciones de ventilacin como apnea, hipoventilacin e hipoxia; esta situacin es 5 veces ms frecuente que la hipovolemia con hipotensin en nios (3). Esto justifica el nfasis que se debe dar al manejo de la va area en el trauma peditrico.
Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2008, Vol 5, N 1. ISSN 0718-0918
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El rpido deterioro y desarrollo de complicaciones multisistmicas hace necesario el pronto traslado de estos pacientes a centros terciarios de salud, para lo cual es necesario la identificacin de nios con trauma mayor en el escenario prehospitalario, adecuado manejo, destinacin y uso de los recursos del servicio de urgencias. Consideraciones especiales En esta seccin se har mencin de las principales diferencias anatmicas, fisiolgicas y psicolgicas entre el paciente peditrico y el adulto, que tienen implicancia en el manejo del trauma peditrico (3,4). Anatmicas: Se mencionan en la Tabla 1. El menor tamao corporal de los nios permite una amplia distribucin de la energa favoreciendo los politraumatismos, adems el mayor tamao proporcional de la cabeza explica la mayor frecuencia de trauma cerrado con lesin cerebral en este tipo de pacientes. El esqueleto no esta completamente calcificado, siendo ms flexible. De este modo, se puede observar la presencia de importantes lesiones en pulmones, corazn o mediastino sin evidencias de fractura costal. Los cartlagos de crecimiento estn en plena actividad, los cuales pueden lesionarse generando secuelas en el crecimiento de la extremidad. La va respiratoria presenta caractersticas especiales que influyen en el momento de asegurarla. Estas son descritas en la tabla 2. Fisiolgicas: La mayor superficie corporal en proporcin al peso favorece la prdida de calor por evaporacin, siendo necesario aumentar los aportes de agua libre, metales traza y minerales. Adems, los requerimientos calricos son proporcionalmente mayores en el nio lesionado que en el adulto. Los nios presentan una reserva fisiolgica elevada, por lo que a pesar de grandes prdidas de sangre, los signos vitales permanecern dentro de rango normal un mayor tiempo. La taquicardia y la mala perfusin cutnea son las nicas manifestaciones que permiten reconocer la
hipovolemia de manera precoz e iniciar reanimacin con cristaloides. Psicolgicas: es frecuente observar comportamientos regresivos frente al estrs y el dolor cuando todava no desarrollan habilidades suficientes para enfrentar estas situaciones, por lo que se debe tranquilizar al nio y entablar una buena relacin medico-paciente. Hay que destacar que un 25% de los nios que sufren accidentes de trnsito presentarn sntomas de estrs postraumtico al alta (5). Efectos a largo plazo. Incluso lesiones leves pueden asociarse a discapacidad prolongada, la que puede manifestarse a nivel de la funcin cerebral, ajuste psicolgico o alteraciones de otros rganos. Un 60% de nios con trauma grave multisitmico presentan cambios residuales de personalidad al ao del alta y un 50% presenta algn deterioro cognitivo o fsico (3). Las lesiones en cartlagos de crecimiento pueden provocar serias repercusiones: asimetras en el largo del fmur pueden generan alteraciones de la marcha y dao en los centros de crecimiento vertebrales con secuelas como deformidades de la columna vertebral. Por otra parte, daos en rganos slidos tambin pueden generan secuelas importantes. Una esplenectoma realizada para tratar una ruptura masiva del bazo, predispone a infecciones sistmicas bacteriana posteriormente. Fase prehospitalaria Consiste en sospechar un traumatismo grave, realizacin del ABCDE del trauma prehospitalario, triage cuando corresponda y traslado (6). La decisin de inmovilizacin de un paciente se basa en la historia y el examen fsico. Entre los mecanismos de lesin que presentan alto riesgo de injuria cervical se encuentran: mecanismos de alta energa, lesiones por buceo o zambullidas y lesiones por mecanismo de aceleracin desaceleracin. La presencia de alteracin de conciencia, incapacidad para cooperar o verbalizar, dolor en la lnea media posterior cervical, disminucin del rango de movimiento,
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dficit neurolgico o trauma multisistmico son muy sugerentes de lesin cervical, a pesar que el paciente sea capaz de caminar (7). El traslado debe realizarse al sitio ms cercano y apropiado; si es posible, especializado en trauma. Siempre se debe establecer comunicacin con el lugar de derivacin previo al arribo del paciente, notificando al equipo de trauma. Se puede anticipar la necesidad de personal especializado (cirujano infantil, neurocirujano, intensivista) frente a situaciones de (8): -Alteracin de va area, respiracin o circulacin -Nivel de conciencia alterado -Sospecha de lesin espinal -Quemaduras extensas -Trauma penetrante. -Accidentes de alta energa (cadas de gran altura, colisiones vehiculares con muertos). Fase hospitalaria Revisin primaria El objetivo de la revisin primaria es determinar rpidamente si existe alguna condicin de riesgo vital que requiera tratamiento inmediato, reanimar y controlar funciones vitales; estas acciones se realizan simultneamente. Los signos vitales se deben repetir cada 5 minutos durante la revisin primaria, y despus cada 15 minutos, hasta que el paciente se encuentre estable. El orden de esta evaluacin corresponde al ABCDE de la atencin del trauma (3): A: Airway. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B: Breathing. Respiracin y Ventilacin. C: Circulation. Circulacin con control de la hemorragia D: Disability. Dficit Neurolgico. E: Exposure. Exposicin / Control ambiental A lo anterior puede agregarse (4): F: Family Familia A. Va area: El objetivo de esta etapa es mantener una va area permeable protegiendo la columna cervical.
El primer paso es evaluar si la va area est permeable y protegida. Si hay fonacin audible o ruidos respiratorios la va esta permeable, aunque una respiracin ruidosa sugiere obstruccin parcial. La presencia de reflejo farngeo y capacidad de tragar saliva nos indican una adecuada proteccin de la va area. Se debe descartar la presencia de cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, de la traquea o laringe que puedan generar obstruccin. El manejo, llevado simultneamente, debe considerar (9): a cabo
Posicionamiento: La permeabilidad de la va area se puede conseguir mediante las maniobras de elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula asociado a inmovilizacin espinal bimanual en lnea. Monitorizacin cardiorrespiratoria y oximetra de pulso. Capnografa cuando est disponible, ya que en pacientes con depresin respiratoria, se puede detectar un aumento del dixido de carbono de final de espiracin (End Tidal CO2, ETCO2) antes que la hipoxemia sea evidente. Oxgeno: Eliminar secreciones de la orofaringe previamente. Descompresin gstrica: nios que han sido ventilados rpidamente o que hayan utilizado dispositivos de ventilacin con presin positiva pueden desarrollar distensin gstrica dificultando la excursin diafragmtica (10). De este modo, la utilizacin de sonda orogstrica o nasogtrica puede favocer la ventilacin. Los mtodos mecnicos de mantencin de la va area son: cnula orofarngea, intubacin orotraqueal y cricotiroidotoma por puncin (3). La cnula orofarngea debe usarse nicamente cuando el nio est inconciente, de lo contrario puede desencadenar el vmito. La intubacin orotraqueal se prefiere a la nasotraqueal; esta ltima no debe realizarse en menores de 9 aos por las dificultades que genera el ngulo agudo de la faringe posterior, el potencial empeoramiento de sangrado en la cavidad oral y el incremento de la presin intracraneana. Las indicaciones de intubacin orotraqueal se encuantran en la Tabla 3, sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en la fase,
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prehospitalaria la ventilacin con mscara y bolsa es efectiva y ms segura que la intubacin (11). En nios menores de 8 aos, sin disminucin de la distensibilidad pulmonar, sin resistencia elevada de la va area y sin un gran escape de aire a travs de la glotis, se recomienda utilizar tubo sin manguito inflable (uncuffed endotracheal tube) (12). Para determinar el dimetro interno adecuado, existen las siguientes frmulas utilizadas en nios entre 1 y 10 aos (4): Tubo endotraqueal sin cuff ( mm) = (edad en aos + 16)/4 Tubo endotraqueal con cuff (mm) = (edad en aos + 12)/4 La mayora de los centros de atencin del trauma utilizan un protocolo para la intubacin de urgencias, llamado Secuencia Rpida de Intubacin (Rapid sequence intubation, RSI), el cual describe un proceso secuencial de preparacin, sedacin y parlisis que facilita la intubacin de emergencia. Este protocolo se resume en los siguientes pasos (3, 13, 14): a. Preoxigenacin: Comenzar de inmediato cuando la decisin de intubar es considerada. Administrar oxgeno en la ms alta concentracin posible. b. Preparacin: Consiste en identificar condiciones que puedan afectar la eleccin de medicamentos y que sean predictores de intubacin difcil, armar equipo y chequear, desarrollar plan de contingencia en caso de que la intubacin fracase. c. Pretratamiento: La manipulacin de la va area con el laringoscopio puede desencadenar incremento o disminucin de la frecuencia cardaca, incremento de la presin intracraneana, y elevacin de la presin arterial y de la resistencia de la va area. Estas respuestas pueden ser atenuadas mediante la utilizacin de atropina en dosis de 0.02 mg/kg/iv (mx 0.5 mg; min 0.1 mg) administrada 1 2 minutos antes de la intubacin; o lidocana, si la presin intracraneana est elevada, en dosis de 1 a 1.5 mg/kg/iv. Tambin se pueden utilizar opiodes y relajantes musculares desfasciculantes. d. Sedacin: Los frmacos a utilizar dependen de la presencia de inestabilidad cardiovascular,
alteraciones neurolgicas (convulsiones, hipertensin endocraneana) o broncoespasmo: Etomidato: Seguro en pacientes hemodinmicamente inestables, neuroprotector, produce corticosupresin adrenal transitoria. No usar en caso de convulsiones focales. Dosis de 0.03 mg/kg/IV - Tiopental: Neuroprotector. No usar si hay inestabilidad hemodinmica. Dosis de 3 a 5 mg/kg/IV Ketamina: Seguro en pacientes hemodinmicamente inestables si no presentan deplecin catecolaminrgica. Usar si hay broncoespasmo. No usar en caso de hipertensin endocraneana. Dosis de 1 a 2 mg/kg IV - Midazolam: Requiere mayor tiempo para producir efecto e induce inconciencia de manera inconsistente. Puede causar inestabilidad en dosis requeridas para sedacin. Dosis: 0.3 mg/kg IV. Despus de la sedacin se mantiene presin sobre la regin cricodea para evitar aspiracin de contenido gstrico e. Parlisis: Los agentes paralticos generan una relajacin muscular completa, lo que facilita la intubacin. El frmaco ideal es aquel que cause parlisis de corta duracin, como la succinilcolina. - Succinilcolina: contraindicado en caso de miopata crnica o denervacin neuromuscular, 48-72 hrs despus de quemaduras, lesiones por aplastamiento, hipertermia maligna, o hiperkalemia preexistente. Dosis: si < 10 kg usar 2 mg/kg; si >10kg usar 1 mg/kg. - Rocuronio: Usado cuando existe contraindicacin a succinilcolina. Dosis de1 mg/kg. f. Proteccin y posicionamiento: Posicionar la cabeza con el conducto auditivo externo anterior al hombro con la nariz y boca apuntando al techo. Aplicar presin sobre cartlago cricoides una vez que el nio est inconciente. Mantener presin hasta que se verifique posicin del tubo endotraqueal (TET). g. Posicionamiento con colocacin: La parlisis ocurre entre 30-60 segundos luego de la administracin de los paralticos. Cuando se
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confirma una adecuada relajacin, se procede con la laringoscopa. Luego, se debe confirmar la ubicacin del tubo con auscultacin y ETCO2. h. Manejo Post-intubacin: Radiografa de trax para evaluar ubicacin del TET, aportar sedacin continua, analgesia y paralticos. Finalmente, cuando el acceso y control de la va area no se pueden conseguir mediante dispositivo de mascara y bolsa o intubacin endotraqueal, el mtodo de eleccin es la cricotiroidotoma por puncin, que consiste en la insuflacin de aire a presin a travs de una aguja introducida en la membrana cricotiroidea. Sin embargo, esta tcnica no permite una buena oxigenacin y puede ocurrir retencin de CO2. Por otra parte, la cricotiroidotoma quirrgica puede realizarse de manera segura en mayores de 12 aos (3). B. Respiracin y Ventilacin: Evaluar frecuencia respiratoria y expansin torcica. Una frecuencia demasiado rpida o lenta para la edad indica una insuficiencia respiratoria inminente, por lo que el paciente debe recibir ventilacin asistida. Los dispositivos de bolsa y mscara (Amb) cuentan con vlvula de seguridad, sin embargo se debe tener la precaucin de aportar slo el volumen necesario para elevar el trax, de lo contrario se favorece la distensin gstrica produciendo mayor dificultad respiratoria. Se debe considerar la presencia de neumotrax o hemotrax en pacientes con fracturas de costillas, disminucin de murmullo pulmonar, yugulares distendidas o desviacin traqueal. Estas lesiones deben ser tratadas rpidamente mediante aguja o tubo de toracostoma. El sitio de insercin es el 5 espacio intercostal (igual que adultos), en la lnea axilar anterior, pasando sobre la costilla, hacia arriba y atrs (3). C. Circulacin: Evaluacin. Comprende la valoracin del pulso, color de la piel y tiempo de llene capilar. Una presin arterial sistlica (PAS) normal no asegura una adecuada hemodinamia, debido a que los nios poseen una gran reserva fisiolgica, siendo necesaria una perdida de ms del 45% de la
(15, 16).
volemia para generar hipotensin. En consecuencia, la presencia de taquicardia, frialdad de extremidades, disminucin del pulso perifrico versus el central y mala perfusin cutnea, an con presin mantenida, pueden ser las nicas manifestaciones de un shock hipovolmico con lo que se debe comenzar la reanimacin con lquidos
La tabla 4 muestra la respuesta sistmica de acuerdo a la magnitud de la hipovolemia (6). En general, un pulso perifrico palpable se correlaciona con una PAS mayor a 80 mm Hg, y un pulso central palpable lo hace con una PAS mayor a 50 -60 mm Hg. Las presiones ms bajas consideradas normales para una determinada edad son las siguientes (12). - 60 mm Hg en RN de trmino - 70 mm Hg en Lactante Menor - 70 mm Hg + (2 x edad) en nios de 1 a 10 aos - 90 mm Hg en nios > 10 aos El paciente debe recibir monitorizacin cardaca, aporte de oxgeno y reevaluacin constante de signos vitales junto con oximetra de pulso. Accesos Venosos: Se deben instalar 2 vas venosas de grueso calibre de preferencia en extremidad superior. Los sitios disponibles para el acceso venoso se mencionan en la tabla 5 (17). Cuando se necesita acceso inmediato o no hay xito en establecer una va venosa luego de 5 minutos de intentos, se debe utilizar la va intrasea. Los sitios son: - Tibia proximal: 1cm abajo y medial a la tuberosidad tibial - Tibial distal: por medial, 1 -2 cm proximal al malolo medial. - Tercio distal del fmur: en la lnea media, 3 cm arriba del cndilo medial. Una vez instalado los catteres se debe obtener muestras de sangre para determinar grupo sanguneo, Rh y exmenes de laboratorio (hematocrito, gases, pruebas hepticas, amilasas, etc.) Reanimacin con lquidos y reeplazo de sangre: La volemia de un nio es aproximadamente 80 ml/kg. Para reponer volumen se utilizan
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soluciones cristaloides isotnicas con la precaucin que el lquido est caliente (37-39C) para no favorecer la hipotermia. Se administran bolos de 20 ml/kg de solucin Ringer Lactato en 10 minutos, considerando que slo el 25% del volumen administrado permanecer en el espacio intravascular. Si ya hemos completado 40ml/kg y un tercer bolo es requerido para revertir los signos de hipoperfusin, se debe considerar administrar un bolo de 10 ml/kg de concentrado de glbulos rojos tipo especfico o tipo O negativo (3). Sin embargo, si sospechamos que un sangrado oculto es la causa de un shock hemodinmico con insuficiencia cardaca o pulmonar, debe administrarse cristaloides y concentrado de glbulos rojos simultneamente (4). A diferencia del adulto, el shock cardiogenico es poco comn en nios; sin embargo, ante la presencia de trauma torcico asociado a shock se debe considerar la posibilidad de contusin o ruptura del miocardio (18). Las decisiones teraputicas dependen de la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos: - Respuesta rpida a la administracin inicial de fluidos: no requiere nuevos bolos. - Respuesta transitoria: administrar un segundo o tercer bolo ms glbulos rojos. Posiblemente requiera ciruga. - Respuesta mnima o sin respuesta: Intervencin quirrgica inmediata para controlar hemorragia exanguinante. Resucitacin Cardiopulmonar (RCP): Actualmente, se recomienda una proporcin de masajeventilacin de 30:2 cuando la RCP es realizada slo por una persona, y 15:2 si es realizada por 2 personas (19). Esto se justifica porque al disminuir las interrupciones del masaje cardiaco, mejora la presin de perfusin coronaria, aumentando la probabilidad de retornar a circulacin espontnea. Por otra parte, la utilizacin de altas dosis de epinefrina no es recomendada, excepto si es administrada por TET o en caso de sobredosis por Beta Bloqueadores. Monitorizacin: La normalizacin hemodinmica estar indicada por: - Normalizacin de la frecuencia cardaca - Mejora del nivel de conciencia - Color de piel normal
- Aumento de temperatura de extremidades - Aumento de la PAS - Aumento de la presin de pulso - Diuresis de 1 a 2 ml/Kg/hora D. Dficit Neurolgico: Esta etapa consiste en una rpida evaluacin neurolgica con el fin de determinar el nivel de conciencia, tamao y reaccin pupilar, signos de lateralizacin y nivel de lesin medular. Para determinar el nivel de conciencia son tiles la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y el Sistema AVPU (cuadro 1 y 2). Los nios con alteracin de conciencia secundaria a trauma craneoenceflico tienen un alto riesgo de compromiso de va area y lesiones cerebrales secundarias, de aqu la importancia de la temprana intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva (20). Es muy importante descartar una hipoglicemia como causa de alteracin de conciencia, ya que las reservas de glicgeno en el paciente peditrico rpidamente se depletan, favoreciendo dicha condicin (4). E. Exposicin: Este paso comprende desvestir al paciente para descartar otras lesiones que permanezcan ocultas. Se debe tener presente que la hipotermia puede complicar la reanimacin, por lo que se debe evitar la prdida excesiva de calor. Se pueden utilizar lmparas de calor durante el examen, cubrir al paciente con mantas y calentar los fluidos endovenosos con este fin (21). F. Familia: Durante el manejo del nio traumatizado, los familiares deben ser informados rpidamente de lo que esta ocurriendo para disminuir de este modo la angustia. Se debe permitir la presencia de familiares durante la reanimacin si ellos lo desean, y se debe encargar a un miembro del equipo del equipo de trauma que le explique los procedimientos que se van realizando (22). Evaluacin Secundaria La evaluacin secundaria empieza una vez que se ha reanimado al paciente y que sus signos vitales se estabilizan. Su propsito es identificar lesiones potencialmente fatales que no fueron
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identificadas durante la evaluacin primaria. En la evaluacin secundaria se realiza: - Historia mdica considerando los puntos claves de la mnemotcnica AMPLE (cuadro 3), - Examen fsico de pie a cabeza, -Terapia antibitica cuando hay indicacin, -Monitorizacin de signos vitales de manera continua. -Se asegura una diuresis de 1 ml/kg/hora. -Exmenes imagenolgicos y de laboratorio pertinentes Examen Fsico: - Cabeza: Evaluar tamao y reactividad pupilar, fondo de ojo, palpacin de crneo. El paciente debe permanecer con collar cervical hasta que se descarte lesin cervical. - Trax: Inspeccionar buscando heridas y fracturas. Palpar observando dolor y crepitaciones. Auscultacin buscando signos de ocupacin pleural o alteraciones cardiacas. - Abdomen: El examen fsico abdominal no es til si el paciente presenta una lesin enceflica o est en GCS <13 (23) - Tacto rectal: Evala tono del esfnter, posicin de la prstata y sangre en deposiciones. - Buscar: sangre en el meato uretral, hematoma perineal o abdominal bajo. - Extremidades: buscar deformidades, heridas y evaluar perfusin. Pruebas diagnsticas: Ests son indicadas de acuerdo a lo observado durante la evaluacin secundaria, la edad del paciente y el mecanismo del trauma. a) Laboratorio: - Hemoglobina o hematocrito y grupo sanguneo. - Un urianlisis o dipstick urinario pueden revelar la presencia de hematuria, identificando lesiones renales o abdominales (24). - Los adolescentes deben ser evaluados por posible uso de drogas o alcohol. b) Radiologa. - Radiografa de trax, lateral cervical, de pelvis y extremidades afectadas. - Abdomen: La tomografa computada (TC) sin contraste es el mtodo de eleccin frente a sospecha de lesin abdominal en paciente estable; la ecografa tambin es til, pero menos sensible, debiendo confirmarse con TC posteriormente (25). El
lavado peritoneal diagnstico tiene una utilidad limitada puesto que las lesiones de vsceras slidas frecuentemente se presentan sin fluido peritoneal, y por otra parte, la sola presencia de fluido no es necesariamente indicacin de ciruga. - Las indicaciones de TAC de cerebro se mencionan en el cuadro 4. - Los nios menores de 2 aos con lesiones por abuso requieren evaluacin del esqueleto y radiografas de crneo, trax, abdomen y huesos largos (4). Consideraciones finales: Los pacientes no deben permanecer ms de 2 horas en la tabla espinal por el riesgo de escaras, esta se debe retirar apenas se hayan descartado lesiones torcicas o lumbares; a su vez, el collar cervical debe permanecer puesto hasta que la radiografa descarte lesiones (3). Sin embargo, si la clnica es muy sugerente de lesin, an con radiografas normales, el paciente debe ser manejado como si estuviese lesionado. El paciente debe ser continuamente reevaluado hasta que comience el tratamiento mdico definitivo. Referencias 1. Instituto Nacional de Estadsticas (INE). Compendio Estadstico, Chile, 2005. 2. Medina E, Kaempffer A. Consideraciones epidemiolgicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chilena de Ciruga 2007; 59 (3): 175-84. 3. American college of surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual. 7th edition. Chicago: American College of Surgeons; 2004. 4. Avarillo J, Cantor R. Pediatric Major Trauma: An Approach to Evaluation and Management. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 80336. 5. Schafer I, Barkmann C, Riedesser P, et al. Posttraumatic syndromes in children and adolescents after road traffic accidentsda prospective cohort study. Psychopathology 2006;39(4):15964. 6. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Politraumatizado. 2007 7. Hoffman JR; Mower WR; Wolfson AB; Todd KH; Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine
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8.
9. 10.
11.
12.
13. 14.
15.
16.
in patients with blunt trauma. National Group. N Engl J Med 2000 Jul 13;343(2):94-9 Prehospital triage criteria. In: Advanced trauma life support, Alexander, RH, Procter, HJ (Eds), American College of Surgeons, Chicago 1993. p.319. Wang V. Airway management in children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2007. Berg MD; Idris AH; Berg RA. Severe ventilatory compromise due to gastric distention during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1998 Jan;36(1):71-3. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283:7839. Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation 112: IV-167-187IV-; publicada en lnea previo a impresin: http://dx.doi.org/doi:10.1161/CIRCULATION AHA.105.166573 Agrawal D. Rapid sequence intubation in children. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2007. Gerardi MJ, Sacchett AD, Cantor RM et al: Rapid-sequence intubation of the pediatric paticnt. Annals of Emergency Medicine July 1996; 28: 55-74. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Zaritsky, AL, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas, 2002. Schwaitzberg SD; Bergman KS; Harris BH . A pediatric trauma model of continuous hemorrhage. J Pediatr Surg 1988 Jul;23(7):605-9.
Emergency X-Radiography Utilization Study 17. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, et al. Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol. Am J Dis Child 1986;140:1324. 18. Furnival RA. Delayed diagnosis of injury in pediatric trauma. Pediatrics 1996;98:5662. 19. ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005 Dec 13; 112:Suppl:IV-1-IV211. 20. Chesnut RM; Marshall LF; Klauber MR; Blunt BA; Baldwin N; Eisenberg HM; Jane JA; Marmarou A; Foulkes MA. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma1993 Feb;34(2):216-22. 21. Bernardo LM; Gardner MJ; Lucke J; Ford H. The effects of core and peripheral warming methods on temperature and physiologic variables in injured children. Pediatr Emerg Care 2001 Apr;17(2):138-42. 22. Brown K, Bocock J. Update in pediatric emergecy resuscitation. Emerg Med Clin NorthAm 2002;20(1):126. 23. Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, et al. Identification of children with intraabdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med 2002;39:5009. 24. Isaacman DJ; Scarfone RJ; Kost SI; Gochman RF; Davis HW; Bernardo LM; Nakayama DK. Utility of routine laboratory testing for detecting intra-abdominal injury in the pediatric trauma patient. Pediatrics 1993 Nov;92(5):691-4. 25. Hampers L. Approach to the injured child. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2007.
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ANEXO: Tabla 1. Diferencias anatmicas del nio respecto al adulto que influyen en el tipo de lesiones y en el manejo. El menor tamao corporal: gran distribucin de lesiones con mayor probabilidad de trauma mltiple. La mayor proporcin de superficie corporal: mayor prdida de calor. El hgado y el bazo tienen una ubicacin ms anterior y estn protegidos, esto los hace ms susceptible a lesionarse. Los riones con mayor movilidad y tienen menor proteccin: injuria por desaceleracin. Los cartlagos de crecimiento no estn cerrados: fracturas tipo Salter Harris, con repercusin en el crecimiento de la extremidad. La cabeza es proporcionalmente mayor, el cerebro esta menos mielinizado y los huesos craneales son ms delgados, lo que favorece lesiones del encfalo. Tabla 2. Diferencias anatmicas de la va area infantil respecto al adulto Diferencia Anatmica Implicancia
Lengua relativamente grande Abundante tejido adenoideo Epiglotis blanda y con forma de Omega Laringe ms ceflica y anterior
Causa ms comn de obstruccin Intubacin nasotraqueal difcil Usar laringoscopio con hoja recta en nios pequeos Difcil visualizacin de cuerdas vocales
El cartlago cricoides es la porcin ms estrecha Dimetro traqueal estrecho Traquea corta Va area con menor rea de corte
Provee un sellado natural y permite el uso de tubos sin cuff Traqueostoma difcil, se cricotiroidotomia por puncin Mal posicionamiento del TET Mayor resistencia al flujo prefiere
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Tabla 3 Indicaciones de Intubacin orotraqueal en trauma peditrico Imposibilidad de ventilar mediante bolsa dispositivo de bolsa y mscara (bag-valve-mask, BVM) Ventilacin prolongada Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) menor o igual a 8. Falla Respiratoria: Hipoxemia o Hipoventilacin Paciente en shock hemodinmico resistente a la administracin inicial de fluidos. Prdida del reflejo larngeo
Tabla 4. Respuestas sistmicas a la disminucin de volemia. Disminucin de Disminucin de Volemia SISTEMA Volemia 30-45% < 30% Cardiovascular - Taquicardia, - Pulsos perifricos - PA normal baja, - Presin de pulso , - Taquicardia - Pulsos perifricos ausentes con pulsos centrales dbiles Letrgico, Respuesta al dolor
Disminucin de Volemia >45% - Hipotensin - Taquicardia y luego bradicardia
Sistema nervioso central Piel Gasto urinario
Ansioso, irritable, confuso Fro, moteado; llenado capilar prolongado Mnimo
Comatoso
Ciantico, llenado capilar Plido, fro prolongado Mnimo Ninguno
Tabla 5. Accesos Venosos Extremidades Superiores: primera opcin, dos intentos. Extremidades Inferiores. Vena Femoral: Para colocacin de lnea central con gua. Vena Yugular: no usar si hay collar cervical. Venodiseccin: antecubital o safena. Intrasea: acceso inmediato si no hay xito en 5 minutos de intentos con otra va.
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Cuadro 1. GCS Modificada para lactantes. Respuesta con apertura ocular (1-4 puntos) 4. Espontnea 3. Con estmulo verbal 2. Con estmulo doloroso 1. Sin respuesta Respuesta verbal (1-5 puntos) 5. Balbuceo y/o coos 4. Llanto continuo e irritable 3. Llanto con estmulo doloroso 2. Quejidos con estmulo doloroso 1. Sin respuesta Respuesta Motora (1-6 puntos) 6. Movimientos espontneos intecionados. 5. Movimiento de retirada al estmulo tctil 4. Movimiento de retirada al estmulo doloroso 3. Flexin anormal (rigidez de descerebracin) 2. Extensin anormal (rigidez de descerebracin)
Cuadro 2. Sistema AVPU A (alert) = V (verbal stimuli) = P (painful stimuli) = U (unresponsive) = Alerta Respuesta a estmulos verbales Respuesta a estmulos dolorosos Sin respuesta
Cuadro 3. Mnemotcnica AMPLE A (allergies) = Alergias M (medications) = Medicamentos P (past medical history) = Antecedentes mdicos L (last meal) = ltima comida E (environments and events ) = Lugar y circunstancias del accidente.
30

Cuadro 4. Indicaciones de TAC Fractura de crneo Puntaje Escala Glasgow < 14 Dficit Neurolgico Focal Signos de fractura de base de crneo Convulsiones Depresin palpable en el crneo
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ACTUALIZACION Manejo inicial del trauma infantil

Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2008, Vol 5, N 1. ISSN 0718-0918

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Disminucin de Volemia >45% - Hipotensin - Taquicardia y luego bradicardia

Sistema nervioso central Piel Gasto urinario

Ansioso, irritable, confuso Fro, moteado; llenado capilar prolongado Mnimo

Ciantico, llenado capilar Plido, fro prolongado Mnimo Ninguno

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