A distansia como geradora de dilemas ticos nas Unidades de Terapia Intensiva: consideraes sobre a participao dos enfermeiros*

Disthanasia as an ethical dilemma at the Intensive Care Units: considerations about nurses involvement

La distanasia como generadora de dilemas ticos en las Unidades deTerapia Intensiva: algunos aspectos a cerca de lo envolvimiento de los enfermeros

Maria Cecilia ToffolettoI; Suely S. Viski ZaneiII; Edilene Curvelo HoraIII; Gisele Puerta NogueiraIV; Ana Maria K. MiyadahiraV; Miako KimuraVI; Ktia Grillo PadilhaVII
I

Aluna do Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil II Aluna do Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil III Aluna do Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil IV Aluna do Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil V Professora Titular da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil VI Professora Livre-Docente da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP So Paulo (SP), Brasil VII Professora Livre-Docente da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP So Paulo (SP), Brasil Autor correspondente

RESUMO A distansia apresenta-se como uma das fontes geradoras de dilemas ticos nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Discute-se o contexto que favorece a prtica da distansia nesse ambiente, com nfase na utilizao excessiva do suporte tecnolgico. Tecemos comentrios sobre a participao dos familiares e profissionais envolvidos, principalmente mdicos e enfermeiros, considerando-se o papel scio-profissional

atribudo a cada um. Pretende-se com as consideraes apresentadas, fornecer subsdios para a reflexo do tema, com vistas a uma participao mais ativa dos enfermeiros de UTI nos dilemas ticos relacionados distansia. Descritores: Cuidados intensivos; Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem; Biotica; tica

ABSTRACT Disthanasia is conceptualized and presented as an ethical dilemma in Intensive Care Units (ICU). The context favoring the disthanasia practice on this environment focusing the excessive use of technological devices will be discussed. The study will approach the family, physician and nurse s participation in the situations, considering the social and professional role of each one. This study aims to provide support for healthcare professionals to reflect on this subject, aiming the nurse s more effective participation on ethical dilemmas related to disthanasia. Keywords: Intensive care; Intensive Care Units; Nursing; Bioethics; Ethics

RESUMEN La distanasia se presenta como una de las fuentes generadoras de los dilemas ticos en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Discute el contexto que favorece la prctica de la distanasia en este ambiente, con nfasis en la utilizacin excesiva del arsenal tecnologico. Adems de los comentarios sobre la posicin de los familiares y de los profesionales involucrados, principalmente los mdicos y enfermeros, se consider el papel socio-profesional que se atribuye a cada uno. Para finalizar, los profesionales del area son estimulados a refletir sobre el tema y los enfermeros a participar de manera ms activa en las discusiones de los dilemas ticos relacionados a la distanasia. Descriptores: Cuidados intensivos; Unidades de Terapia Intensiva; Enfermera; Biotica; tica

INTRODUO
No decorrer do sculo XX, a medicina obteve evidentes benefcios com o avano tecnolgico permitindo aumento da eficincia e segurana graas utilizao de novas modalidades teraputicas. Entretanto, o seu emprego exagerado em situaes questionveis, como no caso de pacientes no recuperveis, fez crescer dilemas sociais, institucionais e profissionais quanto aos aspectos econmicos, ticos e legais pertinentes(1). Neste cenrio, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), passaram a ser alvo de constantes conflitos ticos no que se refere crescente utilizao de tecnologias no

tratamento de pacientes que no mais respondem aos tratamentos disponveis, com conseqente prolongamento do processo de morte quando a mesma inevitvel. As UTIs constituem um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinados ao atendimento de pacientes graves ou em risco de morte, que exigem, alm de equipamentos, assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas e especializadas (2). A utilizao de recursos tecnolgicos e medicamentos potentes para suporte hemodinmico (por exemplo, balo intrartico e drogas vasoativas), ventilatrio (ventilao pulmonar mecnica), renal (tratamentos dialticos), ou ainda para a reanimao cardiorrespiratria, fazem parte do dia-a-dia das UTIs. A concentrao destes recursos somada gravidade dos pacientes internados em UTIs, pode favorecer, no decorrer da evoluo da doena, o surgimento de um momento no qual o processo de morte irreversvel, gerando dilemas ticos relacionados distansia(1). O termo distansia, pouco empregado no meio hospitalar, definido como morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Pode ser empregado como sinnimo de tratamento ftil ou obstinao teraputica e retrata a atitude persistente dos profissionais de recuperar o paciente terminal, podendo causar grande desconforto fsico e emocional tanto para o paciente quanto para a famlia e demais integrantes da equipe multidisciplinar (3). Vrios autores discutem a distansia em seus estudos, questionando os tratamentos dispensados a pacientes no recuperveis, o uso indiscriminado de arsenal tecnolgico para pacientes em processo de morte e a conseqente sustentao indefinida do suporte vital(3-5). Esta conduta persistente vem sendo discutida h mais de quatro dcadas. A tese mdica clssica pauta-se na concepo de que o mdico no deve nunca abandonar o tratamento de um paciente, pois "enquanto h vida, h esperana"(3,5). Mas, o que fazer diante de um paciente em situaes extremas, que a despeito da utilizao de todos os recursos de suporte teraputico disponveis, por vrios dias consecutivos, no apresenta melhora? Situaes como esta no so incomuns nos ambientes onde se concentram pacientes graves, podendo gerar dvidas e dilemas ticos entre os profissionais e familiares quanto adequao moral de cada escolha. Um dilema ocorre quando se utiliza um argumento que coloca o indivduo entre duas proposies opostas. Pode ser, igualmente, uma situao embaraosa com duas sadas difceis ou penosas(6). A tica, por sua vez, definida como um mecanismo de regulao das relaes sociais do homem com o objetivo de garantir a coeso social e harmonizar interesses sociais e coletivos. Implica em uma opo individual, uma escolha ativa, que requer adeso ntima da pessoa a valores, princpios e normas morais, estando intrinsecamente ligada noo da autonomia individual (7). Situaes geradoras de grandes dilemas ticos podem levar pacientes (se conscientes), familiares e profissionais, a se depararem com a necessidade de tomada de deciso no que concerne ao prolongamento ou interrupo das medidas teraputicas. Delimitar o tratamento, definir aes e utilizar a mesma linguagem fazem da deciso um processo difcil, nem sempre concordante e uniforme. Cabe esclarecer aos pacientes, famlia e profissionais que lcito conformarem-se com os meios normais que a medicina pode oferecer e que a recusa de uma teraputica obstinada no corresponde omisso do tratamento(1). A ocorrncia de dilemas ticos entre os profissionais no decorrer do atendimento dos pacientes tem provocado inmeras reflexes na rea da Biotica(8). Como membro integrante da equipe multiprofissional na UTI, o enfermeiro deve questionar, refletir e

debater os pontos polmicos, atuando como participante ativo na busca de solues de problemas ticos que ocorrem no cotidiano do seu trabalho.

DILEMAS TICOS NAS UTIS: OS ENFERMEIROS NESSE CONTEXTO

A Biotica entendida como a tica aplicada vida em um contexto social. a tica aplicada a situaes novas causadas pelo progresso da biotecnologia e os problemas decorrentes da sua aplicabilidade em seres humanos(9). Paradoxalmente, por ter a vida como objeto de estudo, a Biotica abarca as questes inerentes ao processo de morrer. Por sua abrangncia, considerada campo de ao e de interao de profissionais e estudiosos de vrias reas do conhecimento humano, pois a discusso sobre a vida e a sade humana, no apenas interessa a todos os homens, como tambm requer a bagagem de conhecimentos de diferentes profissionais (4). No contexto das UTIs, tal como ocorre nos diversos sistemas institucionais de atendimento sade, as decises bioticas so, em geral, assumidas pelo mdico, principalmente por sua atuao chave em questes decisrias acerca do tratamento(10). J a participao dos enfermeiros no processo de tomada de deciso de dilemas ticos, apesar de importante, muitas vezes tem se mostrado tmida, aqum do que seria desejvel e possvel.. Se por um lado os enfermeiros poderiam contribuir efetivamente para a tomada de decises defendendo a autonomia do paciente e a famlia, por outro, ao priorizarem o desejo dos pacientes e familiares , diferente do que ocorre com os mdicos, os enfermeiros enfrentam novos dilemas, por terem que cumprir tratamentos com os quais no concorda(11). A despeito de muitos enfermeiros desejarem participar da discusso dos dilemas ticos que surgem na sua prtica, no h, em geral, espao para uma atuao efetiva nas tomadas de decises, o que acaba gerando insatisfao profissional (12-14). Em contrapartida, observa-se tambm enfermeiros que tendem a manter distanciamento dessas situaes, por vezes, de forma consciente, em razo do sofrimento emocional que o enfrentamento dessas situaes acarreta, nem sempre fcil de ser vivenciado. O comportamento passivo dos enfermeiros frente a situaes complexas que exigem tomada de deciso, conhecido como tica alienada, pode ainda funcionar como mecanismo de defesa ou indicar desconhecimento de uma nova viso a respeito da tica que mantm os enfermeiros subalternos e resignados perante autoridades ou chefes imediatos(15). No caso das UTIs, esta autoridade geralmente assumida pelo mdico intensivista, que pode, no entanto, ser to despreparado quanto os enfermeiros para o enfrentamento dos problemas ticos. Estudiosos do assunto, tanto na literatura nacional como internacional, concordam sobre a necessidade de se discutir amplamente com a famlia todas as alternativas teraputicas possveis, a fim de que ela possa contribuir para a soluo dos dilemas ticos inerentes ao tratamento intensivo. Alm da famlia, recomenda-se que a discusso seja interdisciplinar, agregando tantos profissionais quanto possvel (16-20). Na prtica, no entanto, tal procedimento ainda pouco observado e, na maioria das vezes, o mdico levado a decidir isolada e unilateralmente, no compartilhando opinies devido falta de comunicao entre os profissionais(19-20). Percebe-se tambm que a deciso de se interromper determinado tratamento (por ter sido considerado como ftil por quem o decidiu) nem sempre consensual entre os profissionais e sustentada pelos diferentes intensivistas da mesma instituio. Dessa forma, no incomum que

em plantes diferentes, um outro mdico retome o tratamento anterior, motivado por suas convices pessoais, criando um crculo vicioso de difcil soluo e que reflete a falta de dilogo entre a prpria equipe mdica. Tais condutas, indesejveis e contraditrias, no s confundem os familiares, como podem aumentar ou trazer falsas expectativas em relao evoluo clnica do paciente (21). Tambm entre a equipe de enfermagem, cria-se uma situao desconfortvel, pois muito freqentemente, os familiares procuram respostas aos seus anseios junto aos enfermeiros. Como explicar para os familiares uma mudana de conduta radicalmente oposta? O que o enfermeiro pode falar ou no a respeito de uma deciso da qual ele no participou? O que seria eticamente correto? E enquanto ser humano, sensvel ao sofrimento alheio e em contato prximo com toda a problemtica dos pacientes e familiares, como se sentir o enfermeiro e equipe frente obstinao teraputica de alguns mdicos? A angstia profissional dos enfermeiros e a impossibilidade de interferir no processo de deciso dos dilemas ticos pode estar levando alguns enfermeiros a buscarem solues prprias. Nesse sentido, diante da hiptese de que enfermeiros americanos praticavam a eutansia ou o suicdio assistido, pesquisa foi desenvolvida questionando se o profissional j havia administrado medicamento ou realizado algum procedimento com a inteno de causar ou antecipar a morte de algum paciente. O estudo, realizado por meio de um questionrio junto a uma amostra de 1139 enfermeiros, dos quais 852 trabalhavam em UTI, mostrou que 141 enfermeiros afirmaram ter recebido algum pedido (de familiar, do prprio paciente ou por terem entendido que esse era tambm desejo do mdico) para praticar a eutansia. Desse total, 129 mencionaram ter realizado algum tipo de ao para favorecer a morte do paciente, pelo menos uma vez durante sua carreira. As justificativas dos enfermeiros para tais atos recaram no uso abusivo de tecnologia para manter a vida, forte senso de responsabilidade para com o bemestar dos pacientes, desejo de aliviar o desconforto e de sobrepujar a indiferena do mdico frente ao sofrimento do paciente. Independente desses argumentos justificarem ou no a eutansia, o autor comenta que o estudo reflete de forma incontestvel os valores profissionais e a grande considerao dos enfermeiros pelos pacientes(22). Os resultados mencionados merecem profunda reflexo tanto por parte dos enfermeiros como dos mdicos que trabalham em UTI. Os dilemas ticos so de difcil soluo e trazem desgaste e sofrimento a todos os envolvidos. Assim, certamente, seria mais fcil e menos doloroso se as decises fossem discutidas e compartilhadas conjuntamente entre os profissionais, paciente, quando possvel, e famlia visando resoluo de eventuais conflitos sobre objetivos e possibilidades reais de tratamento.

DILEMAS TICOS NAS UTIS: A FAMLIA NESSE CONTEXTO

Nas UTIs, muitas vezes, percebe-se a perda de valores humanos, os pacientes so isolados de seus familiares e submetidos a tratamentos com equipes por eles desconhecidas, o que lhes causa ansiedade e angstia. Nessas circunstncias, no raro, os familiares se encontram desamparados, carentes de informaes e sem orientao (23). O cuidar do paciente em uma UTI inclui tambm o cuidado famlia(13), nela includa no s os parentes consangneos, como tambm, amigos, namorado ou outra pessoa significativa apontada pela famlia(24). Considerando-se que a hospitalizao de um membro da famlia fonte geradora de estresse, no caso de o equilbrio familiar no ser preservado, possvel o desencadeamento de crises de difcil controle. A preveno dessas ocorrncias, no

entanto, pode ser minimizado com o uso de estratgias adaptativas empregadaspara restaurar a coeso e o equilbrio familiar, pois a doena sempre experimentada de forma coletiva e no individual(25). Frente a um problema de ordem tica, a presena do enfermeiro junto aos pacientes e familiares pode contribuir de forma singular na busca de solues(26). Entende-se que o caminho para um tratamento com dignidade e qualidade ao paciente passa pela assistncia a famlia e que necessrio ouvi-la em suas dvidas, levar em conta sua opinio e, mais que tudo, incentivar sua participao em todo o processo de cuidar/curar(27-28). preciso considerar a famlia como um elemento teraputico que deve ser incorporado ao cuidado do paciente(29). A Federao Pan-Americana e Ibrica de Medicina Crtica e Terapia Intensiva reconhece como direito do paciente, a presena de familiar na UTI. Em nossa realidade a garantia do acompanhamento do familiar est contemplada na Lei 10.689, do Estado de So Paulo, que assegura o direito entrada e permanncia de um acompanhante com a pessoa que se encontra internada em Unidades de Sade sob a responsabilidade do Estado, inclusive nas dependncias das UTIs. Profissionais da rea enfatizam que o familiar/visitante tambm deve ser visto como um membro da equipe(16) cabendo sociedade, no entanto, conscientizar-se e tomar posse desse direito. A literatura nacional e internacional apresenta estudos que utilizaram diferentes estratgias para tornar os familiares membros participantes da equipe da UTI, inserindoos na problemtica do cuidado e das decises, enfatizando a participao do enfermeiro nessas situaes. Nesse sentido, pesquisa que utilizou como base terica e filosfica a tica do cuidar e que relata a criao de uma unidade de orientao e apoio familiar com o objetivo de assessorar a famlia do paciente em estado crtico, por meio da ateno psicoteraputica nos momentos de crise, mostrou resultado altamente efetivo pelos familiares e pacientes(30). Da mesma forma, programa desenvolvido e implementado por enfermeiros com a participao de voluntrios com o objetivo de oferecer apoio famlia de pacientes graves, revelou efeito satisfatrio, fazendo com que os familiares se sentissem parte da equipe de cuidado(31). Outros estudos descrevem ainda a aplicao do modelo scio-humanista na UTI que prope a humanizao da assistncia de enfermagem(32-33). Sob esse enfoque, alm da incluso dos profissionais da equipe de enfermagem, a participao do paciente e do familiar valorizada sendo a eles atribudo o poder de decidir sobre as questes que afetam o paciente. Os autores destacam a importncia da ao profissional voltada para o ser humano, no s como organismo biolgico, mas tambm como um ser situado no mundo, em um determinado contexto scio-cultural com sua totalidade, suas peculiaridades e sua historicidade. Esses estudos evidenciam a preocupao dos enfermeiros com os pacientes e seus familiares e a busca de novas maneiras de prestar assistncia de enfermagem na UTI, visando valorizar princpios ticos na prtica cotidiana.

POSSVEL RESOLVER O DILEMA?

No Brasil, ainda no existe uma legislao especfica que proteja o mdico em sua eventual deciso de no iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar ou de abandonar tratamentos fteis quando no mais pertinentes. Diante da falta de normas e diretrizes para a abordagem dessas questes, faz-se extremamente necessria a discusso de possveis condutas em relao ao paciente terminal em UTI. As discusses e o consenso dentro da equipe multidisciplinar e com o paciente (se possvel) ou os familiares parece ser o primeiro passo na tomada de decises em relao s condutas a serem adotadas quando a morte inevitvel. A presena de outros profissionais (psiclogos, psiquiatras), de lderes religiosos e de pessoas de confiana da famlia pode contribuir para se atingir um consenso. Preservando o princpio da no maleficncia e da dignidade humana, a equipe redireciona suas aes voltadas aos cuidados de higiene e conforto, e ao alvio da dor e sofrimento no s do paciente, mas tambm de sua famlia(1). At quando investir no tratamento sem provocar agresses adicionais o desafio tico que se impe atualmente no cuidado ao paciente criticamente enfermo. Quando e como agir fazendo o melhor possvel para atender aos interesses dos pacientes, sem transpor a linha da futilidade, tarefa difcil, bem maior do que apenas dominar o uso da tecnologia sustentadora da vida. Alm disso, no contexto atual, o no-enfrentamento de questes dessa natureza faz com que profissionais e sociedade convivam com situaes, no mnimo contraditrias, em que se investe para encontrar a cura de pacientes irrecuperveis ou terminais, quando os poucos recursos disponveis poderiam ser melhor utilizados para salvar vidas que teriam chances reais de recuperao(3).

CONSIDERAES FINAIS
Diante da complexa problemtica apresentada, considera-se de fundamental importncia o envolvimento e participao do enfermeiro nos debates que envolvem dilemas ticos em UTI. A aquisio de maior conhecimento sobre as questes ticas e aspectos relacionados humanizao da assistncia intensiva devem ser tpicos de discusso no somente circunscrita ao mbito da enfermagem, mas de todos os profissionais. Do ponto de vista prtico, a criao de grupos interdisciplinares, envolvendo tambm familiares, poderia auxiliar na discusso e tomada de deciso conjunta. Outro aspecto a considerar que se faz necessria a definio de estratgias que possam oferecer suporte psicolgico aos profissionais diretamente envolvidos e que mais intensamente presenciam o processo de morrer dos pacientes, principalmente, mdicos, enfermeiros e equipe de enfermagem. Quanto aos enfermeiros, cabe a reflexo e anlise do que deve ser feito para implementar na prtica a sua participao ativa no processo de tomada de deciso e, assim, auxiliar pacientes, familiares e outros membros da equipe na resoluo dos problemas ticos presentes no ambiente das UTIs.

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Autor correspondente: Maria Cecilia Toffoletto Av. Eng. Heitor A.E.Garcia, 2214, Bl. A, Ap.4B 05564-000 - Jd. Esmeralda -SP Email: mariacel@usp.br Artigo recebido em 16/02/05 e aprovado em 22/03/05

* Estudo realizado durante a disciplina "Anlise Crtica da Enfermagem em Cuidados Intensivos" do Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade do Adulto da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo - USP - So Paulo (SP), Brasil.