PATOLOGA QUIRRGICA DE LAS VAS BILIARES

Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Benjamn F. Urzar Trigueros 20 de Agosto de 2005

La litiasis biliar y sus secuelas , causan la mayor parte de los problemas clnicos , tanto a nivel de la vescula biliar , como a nivel de los conductos biliares No es sin embargo una patologa de los tiempos modernos y el clculo biliar ms antiguo que se conoce , fue encontrado en una momia de la XXI dinasta egipcia ( 1085 a 945 a C )

La vescula biliar y las vas biliares extra hepticas derivan del intestino primitivo y se forman en conjuncin con el hgado. Este rgano presenta un sinnmero de variantes anatmicas que es importante reconocer para evitar lesiones yatrgenas al momento de efectuar una colecistectoma

Diversos Trastornos pueden afectar el rbol biliar : 1- Trastornos congnitos de la vescula biliar : Agenesia , vescula doble , localizacin ectpica , intraheptica o a la izquierda

2- Quistes del Coldoco

Quistes de la Va Biliar

Son muy raros 80% de ellos se diagnostican en la niez 20% en la edad adulta Se clasifican en Fusiformes , Divertculo supraduodenal , Coledococele y enfermedad de Caroli Sntomas son : dolor abdominal,ictericia y masa abdominal palpable, colangitis frecuente Tx : Reseccin completa y Y de Roux por riesgo de colangiocarcinoma en un 25 % y un 33 % desarrollo de pancreatitis

3-

Coledocolitiasis

8 a 16 % de px con colelitiasis desarrollan coledocolitiasis y su incidencia aumenta con la edad La mayor parte de ellos son de colesterol

Coledocolitiasis

Pueden formarse directamente en la va biliar y entonces son llamados de novo o primarios , siendo su composicin de bilirrubinato de calcio La clnica es de dolor moderado o severo , ictericia intermitente y fiebre con escalosfros, puede haber leucocitosis cuando hay colangitis

Trada de Charcot : Dolor abdominal , ictericia y fiebre con escalosfros indica Colangitis Pentaloga de Reynolds se aade a lo anterior estado de choque y confusin , coma o sntomas del sistema nervioso central

Coledocolitiasis

Tratamiento de eleccin en extraccin de los clculos por va endoscpica , laparoscpica y de no ser posible entonces por va abierta

Clculos biliares

Coledocolitiasis Coldocolitiasis

Coledocolitiasis

Derivacin Heptico duodeno Lesiones de las vas biliares Ms del 90 % de este tipo de lesiones es de origen yatrognico durante la Colecistectoma o de ciruga a ese nivel , y se deben a lesin inadvertida del heptico comn o del coldoco El 10 % restante se origina por trauma abdominal pancreatitis crnica o impacto de un clculo dentro de los conductos

Ms del 70 % de las estenosis yatrgenas afectan el conducto heptico o la confluencia de los hepticos derecho e izquierdo

Las Fugas de bilis Pueden ser la primera manifestacin temprana de una lesin biliar Se pueden deber sin embargo a clculos insospechados en coldoco , fuga a travs del mun del cstico, conductos de Luscka

Es una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares que causa engrosamiento de sus paredes y mltiples estenosis concntricas cortas. Tanto la via biliar intraheptica como la extra heptica est afectada inclusive la vescula biliar. Es progresiva y gradualmente ocasiona cirrosis biliar, hipertensin porta y muerte por insuficiencia heptica , mas frecuente en varones < 45 aos (3:2) Relacin con colitis ulcerosa y puede predisponer al colangiocarcinoma Colecistitis Aguda

Colangitis Esclerosante

Inflamacin bacteriana o qumica de la vescula biliar 95 % de los casos estn asociados a clculos y un 5 % son alitisicas Su frecuencia es mayor en las mujeres (3 : 1) hasta los 50 aos , disminuye luego de 1.5 : 1 Un 20 % de pacientes hospitalizados por enfermedad de las vas biliares , sufren colecistitis aguda. Actualmente ha aumentado su incidencia en ancianos En los EEUU mas de 20 millones de personas tienen clculos en la vescula biliar

Colecistitis Aguda :

Colecistitis Aguda

Colecistitis Aguda

Patogenia

La obstruccin del conducto cstico tiene que ver en gran parte con su desarrollo , ya sea por un clculo o por edema del conducto, pero al parecer debe existir otro factor como presencia de jugo pancretico , gstrico o bilis concentrada y saturada de colesterol. La erosin de la de la mucosa por un clculo permite la pasada de sales biliares a la pared y provoca dao misma. Proliferan las bacterias causando Empiema Colecistitis Aguda Sntomas Dolor persistente en el rea de la vescula biliar muchas veces despus de una comida pero no siempre. El dolor persiste por mucho tiempo puede ser por varios das Nuseas y vmitos en un 60 a 70 % Fiebre de 38 a 38.5 grados Centgrados ( 80 %) Colecistitis Aguda Signos Hipersensibilidad en cuadrante superior derecho epigastrio o ambos sitios Puede haber ictericia leve en un 10 % Puede haber vescula palpable ( 75%) Signo de Murphy es positivo Cuenta de leucocitos elevada de 12 a 15,000 Las amilasas pueden elevarse ocasionalmente

Colecistitis Aguda : Diagnstico Coleganmagrafa con un derivado del cido inminodiactico marcado con Tecnetio 99m es especfico en un 95 %

Ultrasonido Abdominal Colecistitis Aguda - Diagnstico Diferencial Apendicitis Aguda

lcera duodenal penetrante o perforada Ulcera Gstrica penetrante o perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatitis alcohlica Insuficiencia cardaca derecha Perihepatitis gonocccica Colecistitis Aguda - Complicaciones Las principales y ms frecuentes son : Perforacin ( 33 % libre) , 20% mortalidad Absceso Pericolecisttico 50 % de los casos es la ms comn Fstula colecistoentrica son un 15 %

Todas son consecuencia de la isquemia de la pared vesicular y necrosis El tratamiento inicial es mdico con hidratacin ayuno , analgsicos y antibiticos ,siendo el tratamiento definitivo la colecistectoma , una vez el paciente este estabilizado, prefirindose hacer temprano el procedimiento En las alitisicas se aconseja no retardar la ciruga, por el mayor ndice de necrosis y perforacin

Colecistitis Aguda

Colecistitis Calculosa Crnica

Termino usado para designar la enfermedad calculosa por lo general asintomtica Hay cambios inflamatorios crnicos La prevalencia de los clculos aumenta con la edad Los clculos pueden ser de colesterol puro , pigmentados y mixtos Colecistitis Crnica Parte de su etiologa tiene que ver con un componente litgeno en la bilis de tipo fsico qumico , en base a la composicin de la bilis y las cantidades constantes de colesterol, fosfolipidos como la lecitina y las sales biliares, as como la presencia de bacterias, mucoprotenas , residuos celulares y moco de la vescula biliar Colecistitis Crnica Se caracteriza por ataques recurrentes de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio El dolor se irradia tpicamente a la espalda Aparece despus de las comidas sobre todo si son de tipo grasoso. El vmito autoinducido produce alivio No hay fiebre ni signos de inflamacin 10% tienen coledocolitiasis

Carcinoma de la Vesicula Biliar Es rara y 70 % se relaciona con calculos biliares. La mayoria sonAdenocarcinomas y es dos veces frecuente en la mujer. Se calcula que se previene un caso de cancer de vesicula biliar por cada 100 colecistectomias realizadas por colelitiasis. El carcinoma de la vesicula biliar se trata con colecistectomia mas reseccion en bloque en cua de un fragmento adyacente de higado normal mas diseccion ganglionar del ligamento hepatoduodenal El Pronostico es malo, el 85 % de los pacientes mueren al ao de haber hecho el diagnostico.

Patologia Tumoral

Patologia Tumoral

Tumores Malignos de los Conductos Biliares Aparecen en un promedio de 60 aos y afecta por igual a mujeres y hombres. La mayoria son adenocarcinomas localizados en el coledoco o en el hepatico. Producen ictericia colestatica intensa con prurito. Hay dolor sordo en el cuadrante superior derecho , anorexia y hay dilatacion de los conductos biliares

Patologia Tumoral

AMPULOMAS El adenoma (1/3 ) y el Adenocarcinoma de la ampolla de Vater (2/3) constituyen casi el 10 % de las neoplasias que obstruyen la parte distal del coledoco.

Patologia Tumoral

Tratamiento es la Duodenopancreatectomia Radical de Whipple o la escision local si hay mucho deterioro del paciente o un procedimiento derivativo paliativo de drenaje del coledoco ,estomago y conducto pancreatico.

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