PATOLOGA QUIRRGICA DE LA VA BILIAR

Casi todo el progreso en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de las vas biliares se ha alcanzado en los ltimos 50 aos. Sin embargo la litiasis biliar y sus secuelas, que causan la mayor parte de los problemas clnicos , no son un mal exclusivo de los tiempos modernos . De hecho el clculo biliar ms antiguo de que se tiene noticia data de la XXI dinasta egipcia ( 1085 a 945 a. C. ) , y fue descubierto en la momia de una sacerdotisa de Amn. La litiasis biliar fue descrita primeramente por un mdico griego Alejandro Traliano , quin escribi acerca de los clculos dentro de las vas biliares. Muchas ancdotas han sido escritas, en relacin a los logros quirrgicos en la patologa de la vescula biliar y las vas biliares. Carl Lagenbuch , Berln , efectu la primera Colecistectoma en Junio de 1882 , empleando la tcnica asptica que Joseph Lister propusiera en 1868. La vescula biliar y las vas biliares extrahepticas derivan del intestino primitivo y se forman en conjuncin con el hgado. Este rgano presenta un sinnmero de variantes anatmicas que es importante reconocer para evitar lesiones yatrgenas al momento de efectuar una colecistectoma Diversos Trastornos pueden afectar el rbol biliar : 1- Trastornos congnitos de la vescula biliar : Agenesia , esta es muy rara y tiene predisposicin gentica, puede haber tres tipos algunos nacen con otras malformaciones congnitas como anomalas cardiovasculares o gastrointestinales Otros trastornos raros son : Vescula doble , localizacin ectpica , intraheptica o a la izquierda del ligamento falciforme. La torsin de la vescula biliar , suele presentarse en el caso de la vescula flotante , en donde el rgano est completamente rodeado de peritoneo y libre del hgado, o unido a este mediante un mesenterio largo. Quistes del Coldoco Son muy raros 80% de ellos se diagnostican en la niez 20% en la edad adulta Se clasifican en Fusiformes , Divertculo supraduodenal , Coledococele y enfermedad de Caroli Sntomas son : dolor abdominal, ictericia y masa abdominal palpable, colangitis frecuente Tx : Reseccin completa y Y de Roux por riesgo de colangiocarcinoma en un 25 % y un 33 % desarrollo de pancreatitis Pruebas recientes sealan que la ablacin de la porcin extraheptica del quiste, por s sola , elimina el riesgo de colangiocarcinoma subsecuente en pacientes con enfermedad qustica intra y extraheptica, talvez porque se evita el reflujo del jugo pancretico.

Lesiones de las vas biliares Ms del 90 % de este tipo de lesiones es de origen yatrognico durante la colecistectoma o de ciruga a ese nivel , y se deben a lesin inadvertida del heptico comn o del coldoco El 10 % restante se origina por trauma abdominal pancreatitis crnica o impacto de un clculo dentro de los conductos Ms del 70 % de las estenosis yatrgenas afectan el conducto heptico o la confluencia de los hepticos derecho e izquierdo Las Fugas de bilis Pueden ser la primera manifestacin temprana de una lesin biliar Se pueden deber sin embargo a clculos insospechados en coldoco , la fuga no cerrar a menos que se alivie la obstruccin , puede existir fuga a travs del mun del cstico, conductos de Luscka o conductos accesorios , Deber realizarse Colangio Pancreatografa endoscpica retrgrada o Colangiografa Transheptica Percutnea . De esta manera se delimitar toda la magnitud de la extensin de la lesin y se identificar claramente cualquier anatoma ductal anmala,en preparacin para la mayor parte de los procedimientos eficaces de reconstruccin, los cules se realizarn tan pronto como se mantenga estable el estado del paciente.

Estenosis Tardas Las estenosis originadas por lesiones de la vas biliares , pueden presentarse en el perodo postoperatorio inmediato o muchos aos despus. La Colangitis recurrente es la manifestacin mas comn de una estenosis y se desarrolla meses o aos despus de la operacin. En las estenosis crnicas la ictericia es la nica manifestacin ; en ocasiones esto se debe a formacin de clculos en un sitio proximal al de la estenosis.. Entre los trastornos letales ocasionados por estenosis estn la sepsis por colangitis y el desarrollo de cirrosis biliar. La complicacin ms frecuente de esta patologa es la colangitis recurrente. El tratamiento convencional ha sido construir una anastomosis amplia ,sin tensin con aposicin de mucosa a mucosa , entre el conducto biliar normal y el intestino. La mejor manera de lograrlo es mediante coledocoduodenostoma termino lateral o una hepticoyeyunostoma de Roux en Y. El tratamiento quirrgico brinda resultados excelentes en un 75 % de los casos La experiencia acumulada hoy da con catteres colocados en el nivel de las estenosis por va endoscpica sugieren que es posible obtener buenos resultados .

Anatomia del Coldoco Mide Aprox.: 12 15 cms de longitud Irrigacin: Ramas de Arteria Gastroduodenal. (Axial. 3. 9. 12.) Desde punto vista Qx. 3 Porciones: 1) Supraduodenal. 2) Retroduodenal. 3) Intrapancreatca. Drenaje Venoso: Vena Porta. Metabolismo de la Bilirrubina 75 % Proviene de Eritrocitos viejos. Es un Producto de la rotura del grupo HEM. La Bilirrubina circula ligada a la Albmina, que protege a los tejidos de su toxicidad. En el Hgado se conjuga con el cido glucuronido antes de ser secretado en la bilis. En el intestino es reducida por las Bacterias a Urobilingeno Coldocolitiasis. Bilis: (0.41 - 0.43 ml/min.) 600-1000 ml/da. Es una solucion acuosa de sales conjugadas de:cidos biliares, pigmentos biliares, colesterol, lecitina, cidos grasos, protenas, electrolitos inorgnicos, agua, productos del metabolismo heptico, bilirrubina conjugada. Caractersticas fisicoqumicas de la bilis: 90% del peso seco de la bilis lo constituyen: 1.-Sales de cidos biliares. -Son hidrosolubles. 2.-Fosfolipidos (lecitina). 3.-Colesterol. Patogenia: 1.-Trastorno Fsico-qumico primario de la bilis. 2.-Estasis biliar. 3.-Infeccin o inflamacin del rbol biliar. Etapas en la formacin de un Calculo: 1.-Saturacin. 2.-Cristalizacin.( Nucleacin Floculacin Precipitacin). 3.-Aumento.

Incidencia 15% - 20% 5% - 10% 6% - 7% Durante la Colecistectomia. Despues de Colecistectomia. En pacientes Asintomaticos durante Colecistectomia.

8 a 16 % de px con colelitiasis desarrollan coledocolitiasis y su incidencia aumenta con la edad La mayor parte de ellos son de colesterol Pueden formarse directamente en la va biliar y entonces son llamados de novo o primarios , siendo su composicin de bilirrubinato de calcio La clnica es de dolor moderado o severo , ictericia intermitente y fiebre con escalosfros, puede haber leucocitosis cuando hay colangitis Trada de Charcot : Dolor abdominal , ictericia y fiebre con escalosfros indica Colangitis Pentaloga de Reynolds se aade a lo anterior estado de choque y confusin , coma o sntomas del sistema nervioso central Tratamiento de eleccin en extraccin de los clculos por va endoscpica , laparoscpica y de no ser posible entonces por va abierta LABORATORIO Hiperbilirrubinemia Directa. Fosfatasa Alkalina elevada Prolongacin del TP. (prueba de Coles). Bilirrubina en orina Urobilinogeno en Orina y Heces Disminuido Amilasas y Transaminasas.

Mtodos Diagnsticos U.S.A. C.P.T.H. E.R.C.P. M.R.I. T.A.C. Colangiografa I.V. Colangiografia Transoperatoria. Colangiografia por tubo en T

Causas de Ictericia Obstructiva Obstruccin Tercio superior: Enfermedad poliquistica heptica Enfermedad de Caroli Carcinoma Hepatocelular Colangiohepatitis oriental Trombosis de Arteria heptica (Ej., transplante o Quimiotx) Hemobilia. Lesin biliar Iatrognica (Laparoscopia) Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor) Colangitis esclerosante Papilomas de vas biliares Obstruccin Del tercio medio: Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor) Colangitis esclerosante Papilomas de vas biliares Cncer Vescula Biliar Quistes del coldoco Parsitos Intrabiliares Sndrome de Mirizzi Compresin Extrnseca nodal (Ej. Por Ca. Mama O Linfoma) Lesin Iatrognica (ej. Colecistectomia abierta) Fibrosis Quistica Estrechez biliar idiopatica benigna. Obstruccin Del tercio medio: Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor) Colangitis esclerosante Papilomas de vas biliares Cncer Vescula Biliar Quistes del coldoco Parsitos Intrabiliares Sndrome de Mirizzi Compresin Extrnseca nodal

(Ej. Por Ca. Mama O Linfoma) Lesin Iatrognica (ej. Colecistectomia abierta) Fibrosis Quistica Estrechez biliar idiopatica benigna. Obstruccin Tercio Inferior: Colangiocarcinoma Colangitis esclerosante Papilomas de va biliar Tumores Pancreticos Tumores Periampulares Pancreatitis Crnica Disfuncin esfnter de Oddi Estenosis papilar Divertculo Duodenal Ulcera duodenal penetrante. Adenopata Retroduodenal (Ej. linfoma, carcinoide)

Coledocolitiasis. Indicaciones Para exploracin del Coledoco. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. ABSOLUTAS: Clculo Palpable. Ictericia + Colangitis. Deteccin de Clculos con U.S. Dilatacin del Coledoco. >12 mm. RELATIVAS: Ictericia Obstructiva. Fstula Biliar. Clculos Pequeos en Vesicula. Clculo nico facetado en vesicula. Pancreatitis.

TRATAMIENTO. Esfinteroplastia Endoscpica + Colecistectomia Laparoscopica. Colecistectomia + Exploracin de vas biliares. (Coldoco litotoma Supraduodenal + drenaje Kehr). Esfinteroplastia Transduodenal. Derivaciones biliodigestivas: 1. Coledocoduodenostomia. 2. Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Clculos Residuales. (5 15% Post. E.V.B.) 1 2. 3. 4. 5. Observacin . E.R.C.P. y Papilotomia Endoscpica. Extraccin a travs del trayecto del tubo en T Terapia disolutiva (cido Monooctanoico). Reoperacin.

(Canastilla de Dormia )

Colangitis Esclerosante Es una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares que causa engrosamiento de sus paredes y mltiples estenosis concntricas cortas. Tanto la via biliar intraheptica como la extra heptica est afectada inclusive la vescula biliar. Es progresiva y gradualmente ocasiona cirrosis biliar, hipertensin porta y muerte por insuficiencia heptica , mas frecuente en varones < 45 aos (3:2) Relacin con colitis ulcerosa y puede predisponer al colangiocarcinoma Colecistitis Aguda Inflamacin bacteriana o qumica de la vescula biliar 95 % de los casos estn asociados a clculos y un 5 % son alitisicas Su frecuencia es mayor en las mujeres (3 : 1) hasta los 50 aos , disminuye luego de 1.5 : 1 Un 20 % de pacientes hospitalizados por enfermedad de las vas biliares , sufren colecistitis aguda. Actualmente ha aumentado su incidencia en ancianos En los EEUU mas de 20 millones de personas tienen clculos en la vescula biliar La obstruccin del conducto cstico tiene que ver en gran parte con su desarrollo , ya sea por un clculo o por edema del conducto, pero al parecer debe existir otro factor como presencia de jugo pancretico , gstrico o bilis concentrada y saturada de colesterol. La erosin de la de la mucosa por un clculo permite la pasada de sales biliares a la pared y provoca dao misma. Proliferan las bacterias causando Empiema Sntomas Dolor persistente en el rea de la vescula biliar muchas veces despus de una comida pero no siempre. El dolor persiste por mucho tiempo puede ser por varios das Nuseas y vmitos en un 60 a 70 %

 Fiebre de 38 a 38.5 grados Centgrados ( 80 %) Signos Hipersensibilidad en cuadrante superior derecho epigastrio o ambos sitios Puede haber ictericia leve en un 10 % Puede haber vescula palpable ( 75%) Signo de Murphy es positivo Cuenta de leucocitos elevada de 12 a 15,000 Las amilasas pueden elevarse ocasionalmente

Diagnstico Coleganmagrafa con u derivado del cido inminodiactico marcado con Tecnetio 99m es especfico en un 95 % Ultrasonido Abdominal Diagnstico Diferencial Apendicitis Aguda lcera duodenal penetrante o perforada Ulcera Gstrica penetrante o perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatitis alcohlica Insuficiencia cardaca derecha Perihepatitis gonocccica

Complicaciones Las principales y ms frecuentes son : Perforacin ( 33 % libre) ,20% mortalidad Absceso Pericolecisttico 50 % de los casos es la ms comn Fstula colecistoentrica son un 15 %

Todas son consecuencia de la isquemia de la pared vesicular y necrosis

El tratamiento inicial es mdico con hidratacin ayuno , analgsicos y antibiticos ,siendo el tratamiento definitivo la colecistectoma , una vez el paciente este estabilizado, prefiriendose hacer temprano el procedimiento En las alitisicas se aconseja no retardar la ciruga, por el mayor ndice de necrosis y perforacin

Colecistitis Calculosa Crnica Trmino usado para designar la enfermedad calculosa asintomtica Hay cambios inflamatorios crnicos La prevalencia de los clculos aumenta con la edad Los clculos pueden ser de colesterol puro , pigmentados y mixtos

Parte de su etiologa tiene que ver con un componente litgeno en la bilis de tipo fsico qumico , en base a la composicin de la bilis y las cantidades constantes de colesterol ,fosfolipidos como la lecitina y las sales biliares, as como la presencia de bacterias mucoprotenas , residuos celulares y moco de la vescula biliar Parte de su etiologa tiene que ver con un componente litgeno en la bilis de tipo fsico qumico , en base a la composicin de la bilis y las cantidades constantes de colesterol ,fosfolipidos como la lecitina y las sales biliares, as como la presencia de bacterias mucoprotenas , residuos celulares y moco de la vescula biliar Se caracteriza por ataques recurrentes de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio El dolor se irradia tpicamente a la espalda Aparece despus de las comidas sobre todo si son de tipo grasoso. El vmito autoinducido produce alivio No hay fiebre ni signos de inflamacin 10% tienen coledocolitiasis El diagnstico diferencial deber realizarse con : lcera duodenal , Hernia Hiatal , pancreatitis e infarto del miocardio , dolor Radicular del lado derecho de D6 a D 10 , espuelas osteoartrticas y en algunos casos de colon irritable . La colecistitis Calculosa crnica predispone a colecistitis aguda , coldocolitiasis y adenocarcinoma de la vescula biliar, su frecuencia aumenta a medida que es mayor el tiempo en que los clculos han estado presentes Esta indicada la colecistectoma de preferencia por va laparoscpica en los Pacientes con sntomas, no se indica de forma profilctica en pacientes que se encuentran asintomticos. Pronstico : Las complicaciones graves o la muerte en relacin con la operacin en s , son raras , siendo la mortalidad quirrgica casi del 0.1 % en pacientes

menores de 50 aos y de 0.5 % en pacientes mayores de 50 aos. La intervencin quirrgica alivia los sntomas en 95 % de los enfermos.

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