TEMA MONOGRFICO LAS ARRITMIAS CARDACAS Y SU TRATAMIENTO

Diagnstico electrocardiogrfico de las taquicardias

J. Brugada
Jefe de la Seccin de Arritmias. Profesor asociado de Medicina. Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clnic Universitari. Barcelona.

e denomina taquicardia a la sucesin de, al menos, tres latidos cardacos con una frecuencia superior a 100 lat/min. Desde el punto de vista clnico, se diferencian las taquicardias no sostenidas (de duracin inferior a 30 s) y las sostenidas (de duracin superior a 30 s o que precisan maniobras urgentes para que cesen). Desde el punto de vista electrocardiogrfico, las taquicardias se dividen en monomrficas (cada complejo QRS es similar al precedente) y polimrficas (los sucesivos complejos QRS son distintos entre s). Finalmente, se diferencia entre taquicardias regulares o irregulares segn el ritmo de los sucesivos complejos QRS. Por su origen, las taquicardias se dividen en supraventriculares, cuando se originan por encima o en el mismo haz de His, y ventriculares, si su origen se sita por debajo del haz de His. Desde el punto de vista electrocardiogrfico, en general, las taquicardias supraventriculares tienen un complejo QRS estrecho (< 0,12 s), y las taquicardias ventriculares presentan un complejo QRS ancho ( a 0,12 s). Sin embargo, sta no es una regla universal, puesto que existen taquicardias supraventriculares que presentan un complejo QRS ancho y taquicardias ventriculares que se presentan con complejos QRS relativamente estrechos. Pasos a seguir en el diagnstico de una taquicardia 1. Ritmo ventricular regular o irregular. 2. Complejo QRS estrecho (< 0,12 s) o ancho (> 0,12 s). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UNA TAQUICARDIA REGULAR CON COMPLEJO QRS ESTRECHO Por definicin, toda taquicardia con complejo QRS estrecho debe ser clasificada como supraventricular. Dado que la activacin de los ventrculos se produce de la misma forma que durante el ritmo sinusal, el complejo QRS ser similar. El diagnstico diferencial electrocardiogrfico deber basarse esencialmente en la identificacin de la onda P para estudiar su relacin con el complejo QRS, su morfologa y su duracin. Dado que la amplitud y duracin de la onda P son mucho menores que las del complejo QRS, o incluso que las de la onda T, a menudo resulta difcil su identificacin. Por ello, el anlisis pormenorizado de las distintas deflexiones y, sobre todo, la bsqueda de modificaciones en relacin con el mismo complejo en ritmo sinusal son en muchos casos indispensables para llegar al diagnstico correcto. Taquicardia sinusal La activacin se produce a partir del nodo sinusal. Las ondas P tendrn, pues, la misma morfologa que en ritmo sinusal (P en aVR, + en II, III y aVF) (fig. 1). Cada complejo QRS va precedido de una onda P, con una relacin 1:1, excepto en caso de perodos de Wenckebach, donde el intervalo PR se ir alargando progresivamente hasta que se bloquee una onda P.

Figura 1 Taquicardia sinusal. Ntese las ondas P+ en II, III y aVF precediendo a cada complejo QRS.

Taquicardia auricular La activacin se produce a partir de un foco ectpico en cualquiera de las dos aurculas. La morfologa de la onda P depender del lugar de origen de la taquicardia. En lneas generales, podemos decir que ser similar a la sinusal si el foco se encuentra en la aur-

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Figura 4 Flter auricular tpico. La frecuencia de despolarizacin de las aurculas es de 300 lat/min, con una conduccin AV de 4:1. Obsrvese la tpica imagen en dientes de sierra en las derivaciones inferiores. Figura 2 Taquicardia auricular con conduccin al ventrculo 2:1. La frecuencia de la aurcula es de 160 lat/min. La morfologa de las ondas P (flechas), positivas en DI y negativas en V1, indica su origen en la aurcula derecha lateral.

cula derecha. Ser negativa en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) si el origen est en la aurcula derecha baja, y ser negativa en derivaciones I y aVL si el origen se sita en la aurcula izquierda. La relacin entre ondas P y complejos QRS depender de la frecuencia de la taquicardia auricular y de la capacidad de conduccin a travs del nodo AV. La posibilidad de disociar las aurculas de los ventrculos, demostrando que existen ms ondas P que complejos QRS, es diagnstica del origen auricular de la taquicardia (fig. 2). Aleteo o flter auricular Se trata de una taquicardia por macrorreentrada alrededor de la aurcula derecha y en sentido antihorario (fig. 3). La frecuencia de la taquicardia auricular es, en general, de 300 lat/min. Habitualmente existe un bloqueo AV 2:1, con lo cual la frecuencia ventricular se sita en 150 lat/min. Existe, por tanto, disociacin AV, lo que confirma el origen auricular del aleteo. La morfologa de las ondas P es tpicamente negativa en derivaciones inferiores y con aspecto en diente de sierra (fig. 4). Existen formas no comunes del aleteo con morfologa positiva en derivaciones inferiores y que corresponden al mismo circuito de reentrada pero que circula en sentido horario.

Figura 3 Esquema que ilustra el circuito de macrorreentrada del flter comn en la aurcula derecha. El frente de activacin gira en sentido antihorario ascendiendo por la pared septal, descendiendo por la pared lateral y pasando entre la entrada de la vena cava y la vlvula tricspide (istmo cavotricuspdeo).

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Figura 5 Esquema del circuito de reentrada en una taquicardia ortodrmica mediada por una va accesoria lateral izquierda.

Figura 6 Taquicardia ortodrmica utilizando una va accesoria lateral izquierda. Obsrvese la onda P retrgrada (flechas) negativas en derivaciones laterales (DI y aVL).

Figura 7 Taquicardia ortodrmica por una va accesoria con conduccin lenta. Obsrvese la onda P retrgrada, negativa en derivaciones inferiores, lo que indica la insercin de la va accesoria en la regin posteroseptal derecha.

Taquicardia ortodrmica utilizando una va accesoria Son taquicardias por reentrada que utilizan como brazo antergrado el nodo AV y como brazo retrgrado una va accesoria AV (fig. 5). Existe siempre una relacin AV 1:1, cada ventrculo va seguido de una aurcula y cada aurcula se sigue de un ventrculo. La falta de activacin de una aurcula o de un ventrculo implica el fin inmediato de la taquicardia. La demostracin, durante una taquicardia,

de disociacin entre aurculas y ventrculos excluye este mecanismo de taquicardia. En las formas clsicas la onda P se sita a 0,14 s despus del inicio del complejo QRS con un intervalo RP < PR. La morfologa de la onda P depender de la localizacin de la va accesoria. En las vas accesorias izquierdas, la onda P ser negativa en las derivaciones I y aVL, y positiva en V1 (fig. 6). En las vas accesorias derechas la onda P ser negativa en V1 y positiva en I. En las vas accesorias septales, la onda P ser negativa en II, III y aVF.

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Figura 8 Esquema del circuito de reentrada en la taquicardia intranodal. Existe una disociacin funcional de la zona del nodo AV con una zona de conduccin lenta que acta como brazo antergrado del circuito, as como una zona de conduccin rpida que acta como va de conduccin retrgrada.

Figura 10 Esquema de la activacin auricular en la fibrilacin auricular con mltiples frentes de onda simultneos que confieren la irregularidad caracterstica de la arritmia.

Existe un tipo particular de va accesoria denominada de conduccin lenta, que resulta en la aparicin de taquicardias relativamente lentas (entre 100 y 160 lat/min), incesantes y repetitivas. La va accesoria se localiza en la zona posteroseptal derecha, y la onda P tiene una morfologa negativa en II, III, aVF y de V1 a V6. La caracterstica principal es que la onda P se sita a ms de 200 ms despus del inicio del complejo QRS, con un RP > PR (fig. 7). Al igual que en todas las dems taquicardias ortodrmicas, la relacin AV 1:1 es indispensable para el diagnstico, puesto que se trata de una reentrada AV. Taquicardia por reentrada nodal Es la taquicardia supraventricular ms frecuente. Se produce por un mecanismo de reentrada entre dos vas situadas en el nodo AV

(fig. 8). A diferencia de las taquicardias ortodrmicas, las activaciones auricular y ventricular coinciden en el tiempo, con lo cual la onda P se sita dentro del complejo QRS. Esto dificulta su identificacin, dado que queda enmascarada dentro del complejo QRS. Habitualmente la onda P se puede intuir al aparecer en la taquicardia alteraciones en la parte terminal del complejo QRS en forma de onda pseudo-R en V1 o pseudo-S en II, III y aVF (fig. 9). En estos casos, la comparacin con el electrocardiograma (ECG) en ritmo sinusal es de gran ayuda. En un buen nmero de casos no se puede distinguir la onda P, y ste, de por s, es un criterio que apunta al diagnstico de taquicardia por reentrada nodal. Taquicardias irregulares con complejo QRS estrecho La presencia de una taquicardia irregular con complejo QRS estrecho orienta el diagnstico inmediatamente hacia una arritmia

Figura 9 Taquicardia intranodal. En el panel A se presenta el electrocardiograma en ritmo sinusal. En el panel B aparece la taquicardia intranodal. Las flechas permiten observar la onda P retrgrada negativa en las derivaciones inferiores fusionada con la parte terminal del QRS.

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Figura 11 Electrocardiograma de una fibrilacin auricular. Se observan la irregularidad del ritmo y la ausencia de ondas P. En V1 se aprecian las ondas irregulares de la lnea de base que se denominan ondas F de la fibrilacin.

completa por fibrilacin auricular. En este caso, la arritmia auricular es catica y se transmite de forma irregular a los ventrculos (fig. 10). No se pueden identificar ondas P, pero s una irregularidad de la lnea de base (fig. 11). En algunos casos de aleteo auricular y de taquicardia auricular con conduccin AV variable, el ritmo ventricular puede ser irregular. En estos casos, la identificacin de ondas P permite hacer el diagnstico diferencial con la fibrilacin auricular. DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO DE UNA TAQUICARDIA REGULAR CON COMPLEJO QRS ANCHO Por definicin, las taquicardias ventriculares se presentan con el complejo QRS ancho. Sin embargo, no todas las taquicardias con complejo QRS ancho son ventriculares. Ante toda taquicardia con complejo QRS ancho, debemos plantearnos el siguiente diagnstico diferencial: 1. Taquicardia ventricular. 2. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente, bloqueo de rama funcional o conduccin antergrada por una va accesoria. Antes de pasar al diagnstico diferencial electrocardiogrfico, conviene dejar bien claro que la buena tolerancia hemodinmica de una taquicardia no excluye, en ningn caso, el diagnstico de taquicardia ventricular. Diagnstico electrocardiogrfico de taquicardia ventricular El anlisis detallado del ECG durante la taquicardia y, si es posible, su comparacin con el ECG en ritmo sinusal son de gran ayuda para establecer el diagnstico de taquicardia ventricular. Clsicamente se ha reconocido una serie de signos electrocardiogrficos indicativos del origen ventricular de una taquicardia con complejo QRS ancho. Estos criterios son: 1. La presencia de disociacin auriculoventricular, ya sea mediante la identificacin de ondas P disociadas de los complejos
Figura 12 Taquicardia con QRS ancho, con ausencia de complejo RS en todas y cada una de las derivaciones precordiales (R monofsica de V1 a V6). Esta ausencia de complejo RS permite establecer el diagnstico de certeza de taquicardia ventricular.

QRS o por la existencia de complejos de fusin o de captura durante la taquicardia. 2. La duracin del complejo QRS superior a 140 ms. 3. La presencia de un eje elctrico desviado a la izquierda en el plano frontal. 4. Ciertos criterios morfolgicos en las derivaciones V1 y V6. Estos criterios, que podemos llamar clsicos, se han utilizado durante aos como gua para el diagnstico de la taquicardia ventricular. Sin embargo, a excepcin de la presencia de disociacin auriculoventricular, ningn otro de los signos es exclusivo de las taquicardias ventriculares. As, un eje desviado a la izquierda ocurre en el 25% de las taquicardias supraventriculares con aberracin en la conduccin, y en un alto porcentaje de taquicardias ventriculares existe discordancia en las caractersticas morfolgicas entre las derivaciones V1 y V6. Por todo ello, se han propuesto otros criterios para el diagnstico diferencial de una taquicardia con el complejo QRS ancho. Estos criterios deben aplicarse de forma escalonada, y la presencia de alguno de ellos implica el diagnstico positivo de taquicardia ventricular: Paso 1. Se inspeccionan las derivaciones precordiales para detectar la presencia o ausencia de un complejo RS. Si no se puede identificar un complejo RS, el diagnstico de taquicardia ventricular puede establecerse con el 100% de especificidad (fig. 12). Es

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Patrn de tipo BRD

Patrn de tipo BRI V1: r en taqui > r en sinusal V2 1 2 3 1 : 30 ms 2 : muesca 3 : 70 ms

V1:

V6:

R/S < 1

V6: qR

Figura 14 Criterios morfolgicos a aplicar cuando no se ha establecido el diagnstico en los tres primeros pasos. Para establecer el diagnstico de taquicardia ventricular, se deben cumplir ambos criterios morfolgicos en V1 y V6. A la izquierda de la figura se presentan los criterios en taquicardias con patrn de bloqueo de rama derecha (BRD) (R predominante en V1). A la derecha aparecen los criterios en taquicardias con patrn de bloqueo de rama izquierda (BRI) (S predominante en V1).

mente diagnstica de taquicardia ventricular (fig. 13). Si el complejo RS es inferior en duracin a 100 ms, procedemos al paso 3. Paso 3. En este paso determinamos la presencia o no de disociacin auriculoventricular. En caso de que identifiquemos disociacin auriculoventricular, podemos establecer el diagnstico de taquicardia ventricular con certeza. Si no es posible identificar la disociacin auriculoventricular, procedemos al cuarto y ltimo paso. Paso 4. En este paso examinamos las caractersticas morfolgicas de los complejos QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clsicos (fig. 14). La diferencia estriba en que, para afirmar el origen ventricular de una taquicardia, las caractersticas morfolgicas deben estar presentes en ambas derivaciones V1 y V6. Si estn presentes slo en una o en ninguna de ellas, establecemos el diagnstico de taquicardia supraventricular con aberracin en la conduccin. Al final, siguiendo estos pasos podremos identificar las taquicardias ventriculares con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5%. Diagnstico electrocardiogrfico de casos especficos de taquicardia ventricular La causa ms comn de taquicardia ventricular es, sin duda alguna, la cardiopata isqumica crnica; sin embargo, existe otro tipo de patologas menos frecuentes que se manifiestan con la aparicin de episodios de taquicardia ventricular y que son, asimismo, importantes de reconocer, tanto desde el punto de vista diagnstico como pronstico y teraputico. La inspeccin detallada del ECG en ritmo sinusal y en taquicardia puede ser til para llegar al diagnstico etiolgico. 1. Taquicardias ventriculares en la fase crnica de un infarto de miocardio. El ECG en taquicardia puede objetivar cualquier tipo de morfologa, ya que la arritmia nace de cualquier zona del miocardio derecho o izquierdo. El ECG en ritmo sinusal es, en este caso, de gran ayuda, puesto que la presencia de signos electrocardiogrficos de infarto de miocardio antiguo en un paciente con crisis de taquicardia ventricular prcticamente asegura el diagnstico etiolgico. 2. Taquicardias ventriculares en la displasia arritmognica del ventrculo derecho. Las taquicardias ventriculares en este tipo de patologa siempre nacen del ventrculo derecho, por lo que la morfologa de la taquicardia ser siempre con bloqueo de rama izquierda, es decir, negativa en la derivacin V1 (fig. 15). En ritmo sinusal, el paciente puede presentar los signos caractersticos de la displasia con ondas T negativas en precordiales derechas, bloqueo incompleto de la rama derecha y la conocida onda psilon, que indica retraso en la activacin ventricular derecha. La presencia de estos signos electrocardiogrficos en un paciente joven, con crisis

Figura 13 Taquicardia con QRS ancho en la cual se identifica un complejo RS en las derivaciones V2 a V5. La distancia entre el inicio de la onda R y el punto ms bajo de la onda S es de 150 ms en alguna de ellas. Al ser superior a 100 ms, podemos establecer el diagnstico de taquicardia ventricular.

decir, todas aquellas taquicardias en que no se puede identificar un complejo RS, al menos en una derivacin precordial, son taquicardias ventriculares. Si un complejo RS puede identificarse al menos en una derivacin precordial, procedemos al paso 2. Paso 2. En este paso se mide la duracin del/de los complejos con morfologa RS identificados. Si la duracin desde el inicio de la onda R hasta el punto ms profundo de la onda S es superior a 100 ms, el diagnstico de la taquicardia ventricular puede establecerse con una especificidad del 98%. En otras palabras, la presencia de un complejo RS de duracin superior a 100 ms es prctica-

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Figura 15 Electrocardiograma en ritmo sinusal y durante taquicardia con QRS ancho en el mismo paciente. En ritmo sinusal se identifica un bloqueo incompleto de la rama derecha, aparecen ondas T negativas en precordiales derechas y una onda psilon (melladura en la parte terminal del QRS en V1; vase flecha), lo que, junto con las taquicardias con morfologa de rama izquierda, indica el diagnstico de displasia arritmognica del ventrculo derecho.

Figura 16 Salva de taquicardia con complejo QRS ancho con morfologa de bloqueo de la rama izquierda y el eje inferior. Estas caractersticas indican que se trata de una taquicardia ventricular idioptica que se origina en el tracto de salida del ventrculo derecho.

Figura 17 Taquicardia con complejo QRS ligeramente ensanchado, morfologa de bloqueo de la rama derecha y el eje izquierdo. Esta morfologa indica taquicardia ventricular fascicular. Se da en corazones sanos y responde a verampamilo por va intravenosa.

de taquicardia ventricular con morfologa de bloqueo de rama izquierda, debe hacernos pensar inmediatamente en el diagnstico de displasia arritmognica del ventrculo derecho. 3. Taquicardias ventriculares idiopticas. El ECG en taquicardia permite establecer el diagnstico de taquicardia ventricular

idioptica fcilmente en pacientes sin cardiopata estructural y crisis de taquicardia ventricular paroxsticas, as como diferenciar entre los dos grandes tipos de sta: Taquicardia ventricular idioptica, que se origina en el tracto de salida del ventrculo derecho. Esta taquicardia se presenta sobre todo en mujeres jvenes con ECG en ritmo sinusal normal, y se caracteriza por salvas no sometidas incesantes de taquicardia ventricular, con morfologa de bloqueo de la rama izquierda y del eje inferior (fig. 16). Taquicardia ventricular idioptica fascicular. Aparece como taquicardia paroxstica en jvenes sin cardiopata estructural demostrable. El

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Figura 18 Electrocardiograma donde se observa una arritmia ventricular polimrfica en forma de torsades des pointes. Represe en la prolongacin del intervalo QT, en la presencia de extrasstoles con acoplamiento largo y en la morfologa cambiante del eje elctrico durante la arritmia.

gas bsicamente distintos de las taquicardias monomrficas. Dada la poca especificidad del ECG para diferenciar los distintos tipos, resulta difcil clasificarlas segn criterios electrocardiogrficos. Sin embargo, el contexto clnico en que se presentan orienta sobre su etiologa y sus causas. Reconocemos, por ejemplo, las torsades de pointes en el contexto de un sndrome del QT largo congnito o adquirido (fig. 18). Reconocemos, asimismo, la taquicardia polimrfica en ciertos casos de miocardiopata hipertrfica, o las taquicardias ventriculares polimrficas en el contexto de isquemia coronaria aguda. Finalmente, podemos reconocer las taquicardias polimrficas, que a menudo degeneran en fibrilacin ventricular y que se presentan en el sndrome de Brugada (fig. 19). Las torsades de pointes presentan una serie de caractersticas clnicas y electrocardiogrficas especficas. Por un lado, aparecen en el contexto de una prolongacin del intervalo QT, ya sea de forma congnita (sndrome del QT largo congnito) o adquirida debido a la presencia de bloqueo AV o bradicardia generalmente asociada a hipopotasemia e hipomagnesemia, o bien debido al efecto de ciertos frmacos. Desde el punto de vista electrocardiogrfico, la arritmia se inicia a partir de extrasstoles con acoplamiento largo, en general en forma de rachas autolimitadas que, en alguna ocasin, pueden sostenerse e incluso provocar fibrilacin ventricular. El electrocardiograma de la

Figura 19 Electrocardiograma en un paciente con sndrome de Brugada. Se observan el caracterstico ascenso del punto J con un ST descendente y un aspecto de seudobloqueo de rama derecha en V1 y V2. Las alteraciones electrocardiogrficas se hacen ms prominentes con la perfusin de ajmalina y retrogradan mediante perfusin de isoproterenol.

ECG en ritmo sinusal es irrelevante. Las taquicardias presentan morfologa de bloqueo de rama derecha y eje desviado a la izquierda, y con un complejo QRS muy poco ensanchada (entre 0,10 y 0,14 s) (fig. 17). 4. Taquicardias ventriculares polimrficas. Las taquicardias ventriculares polimrficas responden a mecanismos electrofisiolgicos y a etiolo-

arritmia es caracterstico, con un aspecto en torsin de las puntas, es decir, un eje elctrico cambiante. Esta arritmia responde bien a la aceleracin de la frecuencia cardaca, ya sea mediante un marcapasos provisional o con la administracin de isoproterenol en espera de regularizar el equilibrio electroltico y la bradicardia de base.