COMIT DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

OCTUBRE 2006

LEO Mario Caldern Santos Lic. Enf. Jannet Cruz Daz

ANTECEDENTES
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) 1985.
Describe los componentes de la calidad

asistencial:

9 Calidad tcnica en la prctica

profesional.

9 Eficiencia en el uso de recursos. 9 Disminucin del riesgo en relacin a 9 Satisfaccin del usuario.

los servicios que recibe el paciente.

ANTECEDENTES
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
la OMS indica en su objetivo 31 que los

paises afiliados a ella debern contar con estructuras y procesos que garanticen la mejora continua. Lo anterior implica el establecimiento de sistemas de

medicin

ANTECEDENTES
En 1997 se elaboran los Estndares e Indicadores de enfermera donde se marcan como principales objetivos:
Proporcionar atencin de enfermera con calidad a

los usuarios ambulatorios y hospitalizados. atencin mdica.

Coadyuvar con el equipo multidisciplinario en la Facilitar

el campo clnico a las diversas instituciones educativas de salud en el nivel tcnico y de licenciatura

ANTECEDENTES
En 1999, derivado del PROMAP, la Subdireccin de Enfermera realiza un Informe de la Primera Evaluacin a Estndares de Calidad del Servicio de Enfermera el cual fue realizado con base en la opinin de los pacientes y familiares que acuden a las instalaciones del Hospital General de Mxico O.D

ANTECEDENTES
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD
2001-2006. ESTRATEGIA 4.
Desplegar la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

Mejorar la calidad de los servicios de salud. Garantizar trato digno a los usuarios.

ANTECEDENTES
SECRETARA DE SALUD SUB SECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD
COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERA 2003 ESTRATEGIAS

Evaluacin sistematizada de la calidad del desempeo en los servicios de enfermera.

ANTECEDENTES
Integracin del Comit de Calidad de los
Servicios de Enfermera (CCSE) en mayo del ao 2002.

9 rea asistencial, enseanza y 9 9

gerencial. Nueve enfermeras de diferentes turnos. Capacitacin del grupo. Reuniones de trabajo Programa de trabajo Programa de capacitacin para conformar un circulo de calidad en Hematologa

ANTECEDENTES
Septiembre del 2003

Implementacin de la capacitacin para el

circulo de calidad. (60 personas). servicios de enfermera.

Inicia la evaluacin de la calidad de los Inician los trabajos del circulo de calidad
en Hematologa.
Se asign para esta tarea, de tiempo completo a: Un supervisor de enfermera. Dos enfermeras del rea asistencial.

MISIN
Difundir, promover, evaluar y monitorizar los servicios de enfermera, a travs de indicadores de proceso que permitan medir peridicamente la ejecucin de las actividades, con el fin de realizar programas de mejora continua que garanticen la calidad de los cuidados de enfermera y cumplir as con las expectativas del usuario interno y externo.

OBJETIVOS
INTRODUCIR EN EL PROCESO A LA CALIDAD MEJORAR LA CALIDAD DEL CUIDADO ENFERMERO GENERAR ESTNDARES DE CALIDAD

ESTABLECER UNA NUEVA FORMA DE TRABAJO

DISM INUIR LOS INSTI COS TUCI ONAL TOS ES

S AT I USU SFACC IN ARI O DEL I N YE XTE TERNO R NO

MEDICIN DE INDICADORES INDICADORES CIE

INDICADORES HGM

Ministracin de Cuidado y manejo de la medicamentos por va oral sonda vesical instalada (2004) (2003) Curacin de herida quirrgica (2004). Vigilancia y control de venoclisis instalada (2003) Cuidado y manejo de catter venoso central (2005) Trato digno por enfermera (2003) Prevencin de lceras por presin (2006) Prevencin de cadas en pacientes hospitalizados (2006) Prevencin de infeccin de vas urinarias por sonda vesical (2006)

MINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VA ORAL

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta

ACCIONES DE MEJORA

de apego a la tcnica
Ministracin fuera de tiempo. Falta de informacin al paciente. No se cercioraba que se ingiriera el medicamento. No se registraba el medicamento ministrado.

Medicamentos

gavetas. Manejo inadecuado (fuera de su empaque primario).

caducados en las

Medicin permanente

en los servicios evaluados 9Reunin con jefe de enfermeras y supervisores de rea. 9 Revisin semanal de los medicamentos, por jefe. 9 Fechar los envases que contienen los medicamentos. 9Capacitacin en servicio sobre el indicador. 9 Reingeniera del procedimiento de solicitud de medicamentos a la farmacia. 9 Farmacia etiqueta la caducidad del medicamento.

9Verificacin del indicador por turno

SERVICIOS: Nefrologa, Medicina Interna 308, Neurologa, Infectologa y Neumologa

VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta de una tcnica para el cuidado. Soluciones intravenosas con ms de 24 hrs. de instalada. Cambio de equipo de venoclisis y unidades d e dosificacin sin control. Mala elaboracin del membrete. Manipulacin excesiva de las de fijaciones. Ausencia de circuito cerrado.

ACCIONES DE MEJORA
9Verificacin del indicador por turno en los

Ejemplo: Desperdicio mensual de 360 punzocats en una unidad con 60 camas y el 20% de los pacientes tenga instalada una venoclisis.

servicios evaluados. 9Reunin con jefe de enfermeras y supervisores de rea. 9 Supervisin estrecha del indicador. 9Capacitacin en servicio sobre el indicador. 9 Estandarizacin de la tcnica tomando en cuenta las recomendaciones de la NOMEM-002-SSA2-2003 Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de Infeccioes Nosocomiales 9 Elaboracin de las tcnica: Cuidado de la venoclisis Retiro de venoclisis

Medicin permanente SERVICIOS: Nefrologa, Medicina Interna 308, Neurologa, Infectologa y Neumologa

TRATO DIGNO POR ENFERMERA

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Despersonalizacin en el trato al paciente y familiares.

ACCIONES DE MEJORA
9Verificacin del indicador por turno en

Falta de educacin para la salud. Falta de apego a los principios de Cdigo de tica.

los servicios evaluados (entrevista con pacientes y familiares). 9Reunin con jefe de enfermeras y supervisores de rea. 9 Capacitacin en servicio sobre el indicador. La enfermera como servidor pblico tica y valores Omisin del cuidado Declogo del Cdigo de tica. Importancia de la educacin para la salud. 9Elaboracin de las RECOMENDACIONES para enfermera. 9 Elaboracin del plan de alta de enfermera.

Medicin permanente
SERVICIOS: Nefrologa, Medicina Interna 308, Neurologa, Infectologa y Neumologa

RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS 3 INDICADORES DE CALIDAD

100%

98.05%
98% 96%

95.40% 97.29% 96.45% 96.59% 95.82% 95.52% 94.30% 93.29%

97.25% 98.25% 97.93%

P O R C E N T A J E

94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% Medicin basal 1ra. Evaluacin 2005 2da. Evaluacin 2005 3ra. Evaluacin 2005 1ra. Evaluacin 2006

88.42%88.68% 86.94%

MEDICIN BASAL, ANUAL 2005 Y PRIMERA 2006

Ministracin de medicamentos va oral

Vigilancia y control de venoclisis instalada

Trato digno

VIGILANCIA Y CONTROL DE SONDA VESICAL INSTALADA

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta de medidas para la prevencin de riesgos relacionados con sonda vesical instalada. Deficiente calidad de las caractersticas de la bolsa colectora. Falta de insumos.

ACCIONES DE MEJORA
9Verificacin del indicador por turno en

los servicios evaluados 9Reunin con jefe de enfermeras y supervisores de rea. 9 Reingeniera de las tcnicas: Instalacin, cuidado y retiro de sonda vesical 9Capacitacin en servicio sobre el indicador en coordinacin con el Departamento de Vigilancia Epidemiolgica. 9 Propuesta para incluir bolsas con circuito cerrado.

Medicin semestral
SERVICIOS: Urologa, Terapia Mdica Intensiva y unidades de terapias intensiva en: Oncologa, Ginecologa, Neurologa, Infectologa, Neumologa y Cardiologa.

VIGILANCIA Y CONTROL DE SONDA VESICAL INSTALADA RESULTADOS COMPARATIVOS DE LA MEDICIN BASAL, PRIMERA Y SEGUNDA EVALUACIN

100% 90% 80% P O R C E N T A J E 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

96.2%

96.0%

94.6% 87.0%

97.0% 95.7% 84.8% 76.1%

98.3% 95.3%

98.4% 92.5%

96.5% 94.6% 93.4% 88.9% 72.3%

89.2% 93.4% 86.7% 82.8%

82.5%

83.1%

74.2%

UROLOGA-105

ONCOLOGA-111

GINECOLOGA-112

TER. CENTRAL-202

NEUROLOGA-403

INFECTOLOGA-405

NEUMOLOGA-406

CARDIOLOGA-302

SERVICIOS EVALUADOS M. BASAL 1RA.EVALUACIN 2DA EVALUACIN

CURACIN DE HERIDA QUIRRGICA

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta de apego a la tcnica de curacin de herida. Deficiente manejo de antispticos Caractersticas fsicas inadecuadas de los matraces.

ACCIONES DE MEJORA
9Reunin con jefe de enfermeras y

supervisores de rea. 9 Programa de mejora continua con los siguientes avances (75%).
Adquisicin de matraces con caractersticas fsicas adecuadas. Capacitacin del personal de enfermera (44%). Conformacin de equipos de curacin.

9 Reingeniera de la tcnica de curacin. 9 Diseo de la tcnica de cuidado de herida

SERVICIO: Pediatra

INDICADOR CUIDADO Y MANEJO DE CATTER VENOSO CENTRAL

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Procedimiento obsoleto para la curacin de catter venoso.

ACCIONES DE MEJORA
9Capacitacin de un miembro del Comit de

Calidad de los Servicios de Enfermera en el Instituto Nacional de Cancerologa.

Falta de lineamientos para el manejo del catter venoso central.

9 Curso-taller para el 100% del personal asistencial

y gerencial de Hematologa referente al cuidado y manejo de CVC

Uso indiscriminado de antibitico tpico.

9Implementacin de equipos para la curacin del

CVC y para la toma de hemocultivo.

Almacenamiento inadecuado de soluciones antispticas.

9 Diseo de seis procedimientos:

Curacin de CVC Cambio de lneas de infusin. Toma de sangre para laboratorio. Toma de hemocultivo Cuidado de CVC Bloqueo con heparina

Deficiente autocuidado por el paciente.

9 Asesora tutorial en los 4 turnos para promover el

apego a los nuevos procedimientos.

MEDICIN ANUAL HEMATOLOGA

INDICADOR CUIDADO Y MANEJO DE CATTER VENOSO CENTRAL

HEMATOLOGA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORA
9Diseo de 2 trpticos para promover el autocuidado del CVC dirigido a pacientes y familiares. 9Reunin con jefe de servicio y supervisores de
rea para resolver la problemtica existente.

9 Reunin con Jefe mdico, mdicos de base y

residentes, para solicitar su participacin en el programa y erradicar las malas practicas referente al CVC 9 Anlisis Costo-beneficio para sustituir el uso de cinta microporosa

9 Diseo de un instrumento para el Monitoreo de

CVC

INDICADOR "CUIDADO Y MANEJO DE CATTER VENOSO CENTRAL" COMPARATIVO POR PROCEDIMIENTOS PRIMERA Y SEGUNDA EVALUACIN POST-INTERVENCIN

100% 90% 80% P O R C E N T A J E 70% 60%

91.01% 85.07% 80% 81.75%

88% 89.99%

46.49%
50% 40% 30% 20%

33.16%

31.95%

7.07%
10% 0% Curacin de CVC Cambio de lnea de infusin Toma de muestra de Toma de sangre para sangre para laboratorio hemocultivo PROCEDIMIENTOS Cuidado de CVC

PRIMERA EVALUACION

SEGUNDA EVALUACION

INDICADOR "CUIDADO Y MANEJO DE CATTER VENOSO CENTRAL" CUMPLIMIENTO PROMEDIO DEL INDICADOR

85.14%
100% 90% 80%

P O R C E N T A J E

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

41.33%

Primera Medicin

Segunda Medicin
MEDICIONES DEL INDICADOR

MEJORA DEL 43.81%

INDICADOR CUIDADO Y MANEJO DE CATTER VENOSO CENTRAL

Terapias intensivas de Oncologa, Ginecologa, Cardiologa, Neumologa, la Terapia Medica Intensiva y los servicio de Pediatra y otorrinolaringologa.

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Procedimiento obsoleto para la curacin de catter venoso Falta de lineamientos para el manejo del catter venoso central Almacenamiento de inadecuado de soluciones antispticas Deficiente autocuidado por el paciente

ACCIONES DE MEJORA
9Curso-taller para los miembros del equipo de

mejora continua referente al cuidado y manejo de CVC de todos los servicios.

9Implementacin de equipos para la curacin del

CVC y para la toma hemocultivo.

INDICADOR PREVENCION DE CAIDAS Y ULCERAS POR PRESIN

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta de apego a los procedimientos para la prevencin de ulceras por presin y cadas.

ACCIONES DE MEJORA
9Verificacin del indicador en los servicios

Deficiente mobiliario y rea fsica para la prevencin de cadas.

participantes. 9 Elaboracin de acciones de mejora para ser aplicada en los servicios participantes: Difusin de los procedimientos Elaboracin de trpticos para los pacientes
y familiares (revisin). Capacitacin para la elaboracin de Dx de enfermera relacionados con riesgo de cada y ulceras por presin

MEDICIN PERMANENTE

CAIDAS: Urgencias, Neurologa, Nefrologa, Medicinas Internas.

ULCERAS POR PRESION: Medicinas internas e Infectologa Terapia Medica Intensiva, Neurologa y Neumologa.

INDICADOR PREVENCION DE INFECCIN DE VAS URINARIAS POR SONDA VESICAL

OPORTUNIDADES DE MEJORA
Falta de anotaciones en los registros clnicos de enfermera.

ACCIONES DE MEJORA
Capacitacin sobre los registros clnicos

de enfermera

MEDICIN PERMANENTE
Medicina Interna Secc. 108, 110 y 308.

ACTIVIDADES REALIZADAS
Generaron los Lineamientos para la elaboracin de un Programa de Mejora Continua (Jefatura de Planeacin). Presentacin de lineamientos al personal jefe de enfermeras de cada servicio y supervisores. Solicitar a cada servicio la conformacin de un equipo de mejora. Asistencia a asesorias con el comit de calidad. Entrega de programa de mejora continua.

ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE MEJORA

Causas del problema Elaboracin del diagrama causa efecto Priorizacin de las causas del problema Seleccionar las causas Elaboracin de acciones de mejora Grfica de Gantt Monitoreo, evaluacin e informacin

Se elaboran 47 programas de mejora continua.

Subdireccin de Enfermera Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera 9 Coordinacin de Recursos Humanos 9 Coordinacin de Modelos de Atencin 9 Coordinacin de Lactancia Materna 9 Personal Supervisor 9 Uno en cada servicio de enfermera Departamento de Gestin de Enseanza e

Investigacin en Enfermera

Las principales reas de oportunidad fueron:

Mejora del trato digno. Mejora en los indicadores de enfermera. Vigilancia y control de sonda vesical. Disminucin de bacteriemias relacionadas a catter venoso

central.

SUMAR
Propuesta para la implementacin de un circulo de calidad. 9 Actividades de difusin en reunin con el equipo multidisciplinario. 9 Diseo de carteles para difusin 9 Asesora para la implementacin

IMPACTO
Fomentar una CULTURA DE CALIDAD en el personal de

enfermera

Crear una cultura de la EVALUACION en los diferentes niveles. Generar SINERGIA entre el personal de enfermera Fomentar el TRABAJO EN EQUIPO. Disminucin de COSTOS institucionales COST Solicitud de ASESORIA por otras reas o gremios REINGENIERIA de procedimientos obsoletos para el cuidado ESTANDARIZACION de cuidados de enfermera

PROYECCION
9 Publicacin del trabajo Mejora en el trato digno por enfermera, en la Pagina WEB MIOSS. 9 Publicacin en el 3er FORO NACIONAL POR LA CALIDAD 2005. con trabajo en la modalidad de cartel Mejora en la ministracin de medicamentos va oral 9 Participacin en el 4to. FORO NACIONAL POR LA

CALIDAD 2006 con los trabajos en la modalidad de

Control y manejo de sonda vesical instalada, Disminucin de factores de riesgo en la terapia endovenosa y Manejo y cuidado de catter venoso central

cartel

9 Participacin en el 4to. FORO NACIONAL POR LA CALIDAD 2006 como PANELISTA con el trabajo Disminucion de IN a travs de controlar y optimizar el cuidado y manejo de catter venoso central

PROYECCION
9Participacin de la subdireccin de enfermera en la PRIMERA SEMANA INTERNACIONAL DE CALIDAD EN LA SALUD, Reunin Nacional de Enfermera con el tema HGM: Beneficios derivados de la evaluacin de la calidad de la atencin de enfermera en un Hospital Federal. 9Reconocimiento de la Titular de la Comisin Interinstitucional de Enfermera CIE. 9Participacin en el diseo de los indicadores en colaboracin con la CIE. 9Participacin en el diseo de los Lineamientos para la mejora continua de los servicios de Enfermera en colaboracin con la CIE. 9 Participacin durante el 2004 con el Comit de Calidad Hospitalario.

NO HAY VIENTO PROPICIO PARA EL QUE NO SABE A DONDE VA

CONFUCIO