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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Guimares Alves, Gehysa; Aerts, Denise As prticas educativas em sade e a Estratgia Sade da Famlia Cincia e Sade Coletiva, vol. 16, nm. 1, enero, 2011, pp. 319-325 Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63015361030

Cincia e Sade Coletiva ISSN (Versin impresa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil

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As prticas educativas em sade e a Estratgia Sade da Famlia Health education practices and Family Health Strategy

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Gehysa Guimares Alves 1 Denise Aerts 1

Abstract This study evaluated health education, and particularly popular health education, as a methodological approach used in the Brazilian basic healthcare network and in the Family Health Strategy, a family health program of the Brazilian government. The literature on health education, educational practices in healthcare services, and popular health education was reviewed. We found that educational practices in healthcare services follow traditional methods and do not prioritize the establishment of links between healthcare workers and the population. To be consolidated as an educational practice, popular health education should be incorporated into the routine of healthcare services. For this purpose, the preparation of healthcare workers should focus on actions to promote collective health and critical reflections on healthcare teaching and learning by all the individuals involved in these processes. Key words Health education, Family Health Strategy, Health promotion, Urban health

Resumo Este trabalho tem por objetivo refletir sobre a educao em sade, enfatizando a educao popular em sade (EPS) como proposta metodolgica e sua utilizao na rede bsica de sade, em especial na Estratgia Sade da Famlia. Para tanto, foi realizada reviso bibliogrfica sobre educao em sade, prtica educativa nos servios de sade e educao popular em sade. Observou-se que, ainda hoje, as prticas educativas nos servios de sade obedecem a metodologias tradicionais, no privilegiando a criao de vnculo entre trabalhadores e populao. Para que a educao popular em sade possa se consolidar como uma prtica educativa, deve ser incorporada no cotidiano do trabalho em sade. Nesse sentido, a formao profissional deve valorizar as aes coletivas promotoras da sade e desencadear um processo de reflexo crtica nos sujeitos envolvidos nas relaes de ensino-aprendizagem. Palavras-chave Educao em sade, Estratgia Sade da Famlia, Promoo da sade, Sade das populaes urbanas

Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Luterana do Brasil. Av. Farroupilha 8001, Bairro So Jos. 92425-900 Canoas RS. gehysa@sms.prefpoa.com.br

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Introduo
No incio do sculo XX, com o apogeu do paradigma cartesiano e da medicina cientfica, as responsabilidades referentes s aes de educao em sade foram divididas entre os trabalhadores da sade e os da educao. Aos primeiros, cabia desenvolver os conhecimentos cientficos capazes de intervir sobre a doena, diagnosticando-a e tratando-a o mais rapidamente possvel. Ao educador, cabia desenvolver aes educativas capazes de transformar comportamentos. Essa lgica, alm de fragmentar o conhecimento, no levava em considerao os problemas cotidianos vivenciados pela populao. Na rea da sade, as aes educativas no eram vistas como prioridade e, quando praticadas, seu objetivo era domesticar as pessoas para obedecerem a normas de conduta. Assim, os trabalhadores da sade tiveram poucas oportunidades de refletir sobre as prticas educativas por eles desenvolvidas nos servios de sade. Essa situao suscitou crticas, sendo tema da X Conferncia Nacional de Sade, em 19961. As propostas formuladas enfatizaram a importncia da formao dos trabalhadores da sade orientada pelos problemas e necessidades sociais em sade da populao e pela mudana das relaes entre profissionais e usurios, buscando o dilogo permanente com todas as formas de conhecimento, em especial com a cultura popular. No entanto, a grande dificuldade encontrada pelas equipes de sade que ao trabalharem em um modelo de ateno pautado em prticas curativas e hospitalocntricas, com nfase no atendimento mdico e na viso biologicista da doena, condicionam sua prtica educativa a aes que visam apenas modificar comportamentos inadequados. Ela centrada na prescrio de tratamentos, condutas e mudanas de comportamento, e a ao pedaggica privilegia a simples transmisso de conhecimentos pontuais. As tcnicas mais utilizadas so as palestras, organizadas sobre temas previamente definidos pelos tcnicos, sem qualquer consulta ou adaptao s necessidades da populao2. A palestra, via de regra, tem como pressuposto a ideia de que a doena determinada pela falta de cuidado do indivduo com sua sade, culpabilizando-o pelos problemas que apresenta. Habitualmente, se limita simples transmisso de contedo acrtico e descontextualizado, uma vez que as prticas educativas no so percebidas pelos trabalhadores da sade como fazendo parte de suas atividades. Assim, os mo-

mentos educativos so desvalorizados no processo de trabalho, que centrado na prtica clnica, individual e curativa2. A Estratgia Sade da Famlia, proposta pelo Ministrio da Sade (MS) em 1994, incorpora e reafirma os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) e est estruturada com nfase na ateno bsica sade, em especial da sade da famlia. Tem por objetivo aumentar o acesso da populao aos servios de sade, propiciando longitudinalidade e integralidade na ateno prestada aos indivduos e grupos populacionais. Pretende trabalhar com o modelo da vigilncia da sade, com a responsabilizao da equipe de sade pela populao moradora em seu territrio, incentivando a participao popular, criao de parcerias intersetoriais e responsabilizao da equipe pelo atendimento integral dos indivduos e grupos populacionais1. Procura reorientar as aes de sade, com nfase s prticas de educao e promoo da sade, trabalhando os contedos de forma crtica e contextualizada. No sentido de contribuir para a discusso da prtica educativa nos servios bsicos de sade, este trabalho tem por objetivo refletir sobre a educao em sade, enfatizando o desenvolvimento da educao popular em sade como proposta metodolgica preconizada pelo Ministrio da Sade. Para tanto, foi realizada uma reviso de literatura sobre educao em sade, sua trajetria e perspectivas, a educao popular em sade e a Estratgia Sade da Famlia.

Reflexes sobre a educao em sade: trajetria e perspectivas

A educao em sade surgiu em 1909 nos Estados Unidos da Amrica (EUA), como uma estratgia de preveno das doenas. Os pressupostos que nortearam essa proposta foram os seguintes: (1) os problemas de sade devem ser prevenidos pelo esforo individual e pela adeso a hbitos corretos de vida; (2) os problemas de sade da populao decorrem da falta de informao; (3) a educao deve ser concebida como a transmisso de contedos neutros e descontextualizados, com instrumentos puramente mdicos. Verifica-se, assim, que a educao em sade se fundamentava na perspectiva de responsabilizar os indivduos pelos seus problemas de sade, estando sua ateno voltada para a transmisso do conhecimento e a domesticao da populao, de modo a seguir as regras impostas pelos trabalhadores da sade e pelos grupos dominantes3.

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Essa prtica educativa caracterizava-se por manter relaes de carter puramente narrativo, cujo contedo tendia a se petrificar e a se tornar algo morto4. Essa narrao implicava um sujeito, o narrador, e o objeto paciente, o educando. Freire4 chama essa educao de bancria, pois se refere aos mtodos tradicionais de ensino, centrados na transmisso de informaes, em que o educando um depositrio passivo de conhecimentos e no existe uma relao dialgica entre educador e educando, nem entre contedo e realidade5. At o final da dcada de 1970 e incio dos anos 1980, a educao em sade era utilizada para eliminar ou diminuir a ignorncia da populao sobre as causas biolgicas das doenas, desconsiderando-se por completo as culturas das populaes ou dos grupos populacionais trabalhados. As aes educativas restringiam-se s questes de higiene e conscientizao sanitria, assumindo, predominantemente, um carter individualista, autoritrio e assistencialista3,6. Desde o incio da dcada de 1980, esses caminhos vm sendo repensados pela Diviso Nacional de Sade Pblica do Ministrio da Sade (DNSP/MS), que tem procurado reorientar o enfoque das aes educativas, estimulando o trabalho participativo e intersetorial e estabelecendo estratgias para subsidiar os diferentes grupos sociais na compreenso de suas condies de vida e na reflexo sobre como transformlas. Assim, tem sido salientada a importncia do papel do trabalhador em sade no desenvolvimento de aes educativas, uma vez que ele um facilitador do processo de aprendizagem na medida em que percebe os conflitos, interesses e vises de mundo que influenciam os modos de vida dos diferentes grupos populacionais3. A educao em sade uma prtica social, devendo ser centrada na problematizao do cotidiano, na valorizao da experincia de indivduos e grupos sociais e na leitura das diferentes realidades. No entanto, apesar dessa indicao do DNSP/MS, o que era praticado na rede bsica de servios de sade continuava reduzido complementarizao do ato mdico, e seu enfoque restrito ao repasse de contedos sobre normas de higiene. Sua ateno era dirigida tentativa de diminuir ou eliminar a ignorncia das causas biolgicas das doenas7. Vista como prtica social, a educao em sade passou a ser repensada como um processo capaz de desenvolver a reflexo e a conscincia crtica das pessoas sobre as causas de seus problemas de sade, enfatizando o desencadeamen-

to de um processo baseado no dilogo, de modo que se passe a trabalhar com as pessoas e no mais para as pessoas. Esse dilogo assume o pressuposto de que todos possuem potencial para serem protagonistas de sua prpria histria, de que esto motivados para se organizarem e de que possuem expectativas sobre as possibilidades de mudana8,9. Nesse sentido, Mendona8 traa as seguintes estratgias da ao educativa: a participao de todos os profissionais de sade no processo de capacitao de indivduos e grupos populacionais, para que possam assumir a responsabilidade sobre seus problemas de sade; o entendimento de que os sujeitos (tcnicos e populao) desse processo tm percepes diferentes sobre a realidade social e que essas devem ser o ponto de partida da ao educativa; a participao popular e o fortalecimento do papel do servio de sade. Como uma prtica social, a educao em sade traz implcita uma viso cultural, que consiste em valores, crenas e vises de mundo, situados em um tempo e espao delimitado. Ela se define a partir da maneira como as pessoas vivem e entendem a vida e com negociaes cotidianas, nas quais cada um torna a vida social possvel. Assim, tudo aquilo que chamado de educao e de sade acontece tambm no mbito da cultura10. Se a cultura algo que se reproduz, sob determinadas condies, a educao e a sade tambm esto relacionadas a essas condies e so determinadas pelo modelo econmico, poltico, social e cultural de um pas. Um dos objetivos da educao tornar interior s pessoas uma cultura que as antecede10. No entanto, essa cultura colocada no singular, como se existisse apenas uma: a dominante. A educao em sade tradicionalmente age nesse sentido, reduzindo os indivduos a seres que devem se adaptar a essa cultura e s regras que ela impe. A educao em sade no deveria ser normativa e centrada na culpabilizao do educando e, sim, deveria estimular a adoo voluntria de mudanas de comportamento, sem nenhuma forma de coao ou manipulao. Isso significa que as informaes sobre sade e doena devem ser discutidas com os indivduos e grupos populacionais para, a partir dessa reflexo, ser possvel a opo por uma vida mais saudvel11. Essa opo deve estar fundamentada na anlise da realidade que se faz a partir da identificao de problemas e necessidades de sade da populao. A partir de ento, deve-se estimular a reflexo crtica da realidade. Para tanto, as aes de educao em sade devem estar voltadas para a

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melhoria dos determinantes da sade. Assim, a educao em sade, quando trabalhada como uma prtica social comprometida com a promoo da sade, chamada de educao popular em sade.

A educao popular em sade

A educao popular situa-se dentro das teorias sociais, uma vez que acredita que a educao pode contribuir para a transformao social, desempenhando papel fundamental na reconstruo da sociedade. Essas teorias partem da vida cotidiana das pessoas e levam em conta sua cultura12. Entre essas, a educao popular situa-se entre as pedagogias da conscientizao, tendo Freire e Shor como seus principais representantes. Esses autores afirmam que a educao popular aquela que reconhece que os educandos so sujeitos construtores de seus conhecimentos e que essas construes partem, necessariamente, de suas vidas e da realidade em que esto inseridos. Um dos problemas que as equipes de sade enfrentam no trabalho com grupos populares a dificuldade de entendimento da linguagem e concepo de mundo dessas comunidades. Isso se deve incompreenso dos trabalhadores da sade sobre a forma como as pessoas das classes populares pensam e percebem o mundo. Geralmente, h uma incapacidade por parte da equipe de sade em aceitar que as pessoas da periferia so capazes de produzir conhecimento e que esse conhecimento est vinculado s suas razes culturais. Por sua vez, as comunidades tambm no conseguem entender a lgica das equipes de sade, e isso gera um descompasso extremamente grande entre o que pensam e sentem usurios e trabalhadores da sade13. Nesse sentido, fundamental o papel do agente comunitrio na equipe de Sade da Famlia. Por pertencer quela comunidade, ele conhece os problemas, necessidades de sade e cultura da populao local e as dificuldades para enfrentlos. Assim, se bem orientado, ser facilitador da relao entre a equipe e a comunidade, sendo um elo entre as duas realidades. Na medida em que os trabalhadores da sade passaram a conviver com a dinmica do processo de adoecimento e cura no meio popular, que aconteceu graas priorizao da ateno bsica e implantao de servios de sade nas periferias, passaram a sentir a necessidade de reorientar sua prtica. O fato de estarem inseridos mais profundamente na dinmica local propor-

ciona s equipes de sade maior potencialidade no enfrentamento do quadro de adoecimento e morte. Com isso, a educao popular em sade passou a se constituir em uma estratgia de enfrentamento aos problemas de sade encontrados, procurando fortalecer a relao com a populao e os movimentos sociais e criar vnculos entre a ao mdica e o pensar e fazer cotidiano da populao14,15. Na tica da educao popular em sade, as relaes entre as equipes de sade e os usurios dos servios so vistas como um processo de aprendizagem mtua, que envolve crenas, valores e percepes de mundo. Assim, para capacitar a populao para o enfrentamento de situaes que podem vulnerabilizar sua sade, os trabalhadores devem refletir sobre as diferenas culturais e atuar na perspectiva de uma educao humanizadora, crtica, reflexiva e voltada para a formao do homem integral e autnomo. Alm disso, necessrio assumir a complexidade da relao humana e reconhecer a relatividade de cada interpretao, buscando o entrelaamento das perspectivas e contextos de diferentes sujeitos16. Essas prticas devem estar voltadas para a superao do fosso cultural entre a equipe e a populao, pois um no compreende a lgica do outro. Entretanto, essa distncia cultural pode ser superada a partir do momento em que a equipe de sade atuar sobre os problemas de sade, buscando conhecer as lgicas, os conhecimentos e os princpios que regem a subjetividade dos vrios atores envolvidos. Nesse sentido, a educao deve ampliar os canais de interao cultural e de negociao entre os diversos grupos populares e os diferentes profissionais. Com isso, passa a ser uma estratgia de construo da participao popular nos servios de sade e de interao entre a cincia e a vida das famlias e da sociedade17. A educao popular em sade pretende investir no dilogo entre os sujeitos, na educao humanizadora e no trabalho com a totalidade das dimenses do sujeito. Procura lembrar que o corpo, a palavra, a conscincia, os hbitos e o trabalho so eixos temticos fundamentais, pois so o lugar de encontro entre a educao e a sade e devem nortear qualquer capacitao dessas reas do conhecimento18. Alm de ressaltar a importncia de resgatar o afeto, as emoes, o estar com o outro, procura situar o ser humano no universo, integrando os conhecimentos e entendendo o homem como algum que se realiza na e pela cultura19. Nesse sentido, a educao popular procura reorientar as estratgias de capacitao, fazendo-as a partir

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das angstias, experincias prvias e desejo de superao das dificuldades. Com isso, procura resgatar o humano de cada um20. O mrito das propostas de educao popular terem rompido com a tradio autoritria e normatizadora da educao em sade e passado a atuar com o dilogo, a reflexo crtica sobre o cotidiano vivido e a valorizao do conhecimento popular21. Procuram atuar na perspectiva da construo de uma sade integral e do alargamento do cuidado sade, que inclui no somente os aspectos especficos dos saberes, profisses e instituies, mas especialmente a articulao com a sociedade civil. Assim, suas propostas fortalecem e reorientam as prticas, saberes e lutas cotidianas14.

A educao popular em sade e o Sistema nico de Sade

Com o movimento de Reforma Sanitria e as discusses da VIII CNS22, os conceitos de sade e doena e de educao se modificaram. O Sistema nico de Sade, proposto em 1986 e consolidado pela nova Constituio Federal em 198823, apresentou uma modificao substancial nas relaes entre os setores da sociedade e incluiu entre os seus princpios a participao popular, a autonomia e o desenvolvimento da cidadania. A educao em sade passou a ser vista como uma importante estratgia de transformao social, devendo estar vinculada s lutas sociais mais simples e ser assumida pela equipe de sade, reorientando as prticas de sade e as relaes que se estabelecem entre o cotidiano e o saber da sade. Ao refletir sobre a educao do futuro, Assmann24 afirma que educar fazer emergir vivncias do processo educativo. Nesse sentido, a educao deve propiciar experincias de aprendizagem e de criatividade para construir conhecimentos e desenvolver habilidades para acessar fontes de informao sobre assuntos variados. A educao em sade deve estar voltada para entender a educao no s como melhoria pedaggica, necessria para desenvolver a reflexo crtica, mas voltada para o compromisso da transformao social. Dentro dessas premissas, a participao popular passa a ser uma das mais importantes estratgias do SUS, estando prevista na Lei no 8.142, de 199025, pois possibilita que mltiplas aes de diferentes foras sociais se desenvolvam e influenciem a formulao, execuo, fiscalizao e avaliao das polticas pblicas. De um lado, legitima a poltica do Estado diante da populao;

de outro, significa um canal para que as entidades populares disputem o controle e a destinao da verba pblica26. A partir da implantao do SUS, o trabalho educativo necessitou ser reestruturado de forma a contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao. Passou a ser pautado pelo entendimento da determinao social do processo sade e doena, enfatizando que a insero dos indivduos nos meios de produo se reflete nos diferentes riscos de adoecer e morrer; pela adoo de um processo pedaggico problematizador, que valorize a reflexo crtica do cotidiano e pelo reconhecimento do direito sade como um valor inalienvel do indivduo27. Nesse sentido, o Ministrio da Sade vem apontado a necessidade de investimentos na Estratgia Sade da Famlia e na educao popular em sade como proposta a ser desenvolvida pelas equipes de sade.

Os novos protagonistas: a equipe da Estratgia Sade da Famlia

As diretrizes da Estratgia Sade da Famlia tiveram como objetivo romper com o comportamento passivo das equipes de sade e estender as aes de sade para toda a comunidade. Suas aes deveriam ser interdisciplinares, sendo as equipes compostas por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios para uma populao de, em mdia, quatro mil pessoas. A equipe deveria tambm se responsabilizar pela populao adstrita em seu territrio, resgatando os vnculos de compromisso e de corresponsabilidade entre ela e a populao, reorganizando a ateno bsica e garantindo a oferta de servios dentro dos princpios de universalidade, acessibilidade, integralidade e equidade do SUS3. O trabalho das equipes de Sade da Famlia est fundamentado nos referenciais tericos de vigilncia e promoo da sade. Assim, devem atuar a partir da oferta organizada de servios, planejando seu processo de trabalho de forma no somente a atender demanda que vem espontaneamente aos servios de sade, mas, especialmente, a desenvolver aes para as pessoas que ainda no conhecem ou no frequentam o servio de sade. Para tanto, necessrio que conheam o seu territrio e as pessoas moradoras nessa rea e tenham como rotina de trabalho a realizao da visita domiciliar. As equipes devem atuar na perspectiva de ampliar e fortalecer a participao popular e o

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processo de desenvolvimento pessoal e interpessoal. Para isso, o trabalhador em sade deve ter disponibilidade interna de se envolver na interao com os usurios e o compromisso de utilizar a comunicao como instrumento teraputico e promotor da sade. Nesse sentido, indivduos e famlias devem ser assistidos antes do surgimento de problemas e agravos a sua sade. Na perspectiva da promoo da sade, as prticas educativas assumem um novo carter, uma vez que seu eixo norteador o fortalecimento da capacidade de escolha dos sujeitos. No entanto, para que isso ocorra, as informaes sobre sade necessitam ser trabalhadas de forma simples e contextualizada, instrumentalizando as pessoas para fazerem escolhas mais saudveis de vida. Nesse sentido, Libneo5 conceitua a prtica educativa como o processo de prover os indivduos dos conhecimentos e experincias culturais que os tornam aptos a atuar no meio social e a transform-lo. Para que as pessoas possam fazer escolhas mais saudveis de vida, necessrio que haja um processo de interao entre o contedo terico e a experincia de vida de cada um e o estabelecimento da confiana e da vinculao do usurio ao servio de sade e ao profissional. Ao desencadear um dilogo com o usurio, o trabalhador da sade deve certificar-se de que ele entenda o contedo que est sendo discutido ou informado, pois, caso no isso no ocorra, a sua sade pode estar sendo colocada em risco em razo do no estabelecimento do processo comunicativo. Assim, no processo de comunicao, fundamental que ocorram a escuta, a observao e a interao entre as pessoas, sendo imprescindvel a disponibilidade interna do trabalhador, a partir de uma ao intencional, orientada por um interesse concreto. A partir da troca de informaes, crenas e valores, podem existir acordos que orientem comportamentos e viabilizem a sade e a vida2. Nessa perspectiva, surge a educao popular em sade (EPS), que prope refletir sobre os processos de trabalho e a relao do trabalhador da sade com seu usurio. Ela auxilia as equipes de sade e gestores a construir um sistema de sade

em que trabalhadores da sade e usurios sejam atuantes, participativos, autnomos e crticos.

Consideraes finais
A educao popular em sade tem proposto que se reveja o processo de trabalho em sade, mobilizando redes sociais, envolvendo setores governamentais, no governamentais e sociedade para o enfrentamento da excluso social e promoo da qualidade de vida e da cidadania. Deve atuar no sentido da incluso social, auxiliando aqueles que esto fora de a passarem a fazer parte de. Isso requer, alm do reconhecimento da realidade e da cultura local, uma sociedade civil organizada e participativa, relaes horizontais e aes complementares entre os participantes21. Parte do pressuposto de que no existe um saber ou uma cultura melhor do que a outra, mas saberes, culturas e realidades complementares e inter-relacionadas. Mesmo tendo sido questionadas nos ltimos anos, as prticas educativas ainda seguem um modelo autoritrio, em que os trabalhadores da sade continuam a fazer prescries sobre o comportamento mais adequado para ter sade e a populao acata sem questionar ou relacionar esses contedos sua realidade. Ainda hoje, vemos que as prticas educativas nos servios de sade obedecem a metodologias tradicionais e no se preocupam com a criao de vnculo entre os trabalhadores em sade e a populao. Ainda que o Ministrio da Sade preconize o uso da educao popular nos servios de sade, enfatizando a importncia da ateno bsica, o que se tem observado que os trabalhadores da sade tm grande dificuldade em atuar com o conceito ampliado de sade e acabam no conseguindo contribuir para a diminuio das iniquidades sociais. Para que as equipes de sade possam usar a educao popular, estimulando o empoderamento da populao e a sua autonomia para decidir sobre sua vida e sua sade, necessrio que ela seja utilizada como norteadora das capacitaes dos trabalhadores da sade.

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Colaboradores
GG Alves e D Aerts trabalharam igualmente na concepo do artigo, na reviso de literatura e na redao final.

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Artigo apresentado em 29/06/2007 Aprovado em 05/09/2007 Verso final apresentada em 18/09/2007