Curs 39 Pediatrie

Insuficiena cardiac
= imposibilitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat necesarului metabolic celular i procesului de cretere i dezvoltare -etiopatogenie-> performanei cordului datorat: postsarcinii->suprancrcare de presiune->ex.obstrucia inimii stngi presarcinii->suprancrcare de volum;exemple: -unt stnga-dreapta -regurgitaii valvulare -anemie sever primitive a capacitii de contracie->miocardite,hipoirigaie coronarian tulburrilor de ritm->TPSV,BAV -etiologie: 1. cardiopatii congenitale a) suprancrcare de presiune -stenoz aortic,pulmonar -coarctaie de aort b) suprancrcare de volum -unturi stnga-dreapta->DSV,DSA,persistena canalului arterial -ntoarcerea aberant a arterelor pulmonare la AD -regurgitare valvular->insuficien mitral i aortic -fistule arterio-venoase c) anomalii ale arterelor coronare->emergena din arterele pulmonare d) disritmii->TPSV,BAV grad III e) cardiopatii operate->disfuncii ale protezei valvulare 2. boli de inim dobndite a) miocardite -virusale->Coxsackie -boala Kawasaki -boli reumatismale b) cardiomiopatii c) pericardite d) RAA e) cord pulmonar -obstrucii cronice ale cilor respiratorii superioare -fibroza chistic f) endocardite 3. boli endocrine sau metabolice -hipoglicemie -anemie acut sau cronic -diselectrolitemii -fiziopatologie: 1. modificri mecanice -hipertrofie ventricular-> capacitatea de contracie -dilatare ventricular->cantitate mai mare de snge ajunge la nivelul inimii 2. modificri neuro-umorale->preponderena SN adrenergic 3. modificri biochimice -perturbarea metabolismului energetic miocardic -alterarea procesului excitaie-contracie 4. modificri hematologice-> capacitatea de transport a O2 5. modificri pulmonare->tahipnee + modificarea pattern-ului respirator -insuficiena cardiac apare ai uor i mai rapid la sugar i copilul mic datorit rezervelor cardiace reduse

-tablou clinic->corelat cu mecanismele compensatorii: 1. cardiomegalie -deplasarea ocului apexian -indice cardio-toracic > 0.55 la sugar i > 0.5 dup 1 an -consecine: -hipertrofie->suprancrcare de presiune -dilatare->suprancrcare de volum -semnificaie->suprancrcare hidric 2. tahicardie -decelabil clinic sau prin ECG -definiie: -sugar : > 160 bti/minut -copil peste 1 an : > 100 bti/minut -semnificaie-> tonusului adrenergic,eliberare de catecolamine 3. modificri stetacustice -galop protodiastolic->zgomot III -galop atrial->zgomot IV -aceste zgomote pot fi fiziologice 4. modificri respiratorii -polipnee -raluri,wheezing->esp.la sugar (semnificaie de insuficien ventricular stng + edem pulmonar) -tuse cronic->copilul mare -tiraj 5. falimentul creterii i malnutriie -mecanisme de producere: -substrat la nivelul celulelor datorit hipoperfuziei -necesar caloric prin consumului de O2 i prin travaliului ventilator -dificulti n alimentaie 6. paloare generalizat,extremiti reci i umede->vasoconstricie periferic pt.meninerea TA n condiii de debit cardiac 7. hepatomegalie,jugulare turgescente,edeme periferice -mecanism de producere->acumulare de lichide-> PVC->ameliorarea postsarcinii -semnificaie: -deficit de umplere -retenie de Na -la sugari edemele usu.lipsesc 8. puls alternant -dificulti de diagnostic la sugar: -ficat ptozat -gt scurt -hipertrofie de timus (asemntoare cardiomegaliei) -diagnostic diferenial: 1. boli pulmonare cu insuficien respiratorie -modificri comune: -detres respiratorie -opaciti pulmonare->esp.MCC cu unt stnga-dreapta -dificulti de diagnostic: -fals hepatomegalie -suflul dispare n insuficiena cardiac cu debit mic -wheezing,tiraj prin edem pulmonar -gt scurt -difereniere: -Rx->cardiomegalie -echocardiografie-> performanelor inimii

2.

insuficiena cardiac hipodiastolic din revrsatul pericardic -mecanism de producere: umplerii cardiace-> debitului cardiac -semne->congestie circulatorie (hepatomegalie,jugulare turgescente),cardiomegalie -diagnostic pozitiv->echografic->lichid n sacul pericardic -tratament->drenaj

-tratament: 1. dieta a) sugar i. cu dispnee -parenteral 50 ml/kg/24 h -sond nazogastric 100-120 ml/kg/24 h ii. fr dispnee->p.o. preparate adaptate sau lapte de mam 100-120 ml/kg/24 h b) copil > 1 an->aport hidric de 50-70 ml/kg/zi,hiposodat 2. poziie ridicat a extremitii cefalice i a toracelui superior ->stocarea lichidelor n membrele inferioare amelioreaz edemul pulmonar -aezarea copilului pe ptu sau scaun 3. O2 umidificat 4. morfin->agitaie,sete de aer -0.05-0.1 mg/kg 5. ventilaie artificial cu presiune pozitiv->dac PaCO2 > 50 mmHg 6. corectarea acidozei cu bicarbonat->dac pH < 7.2 -riscuri: -retenie de CO2 -suprancrcare cu Na->edem cerebral 7. linie venoas->medicaie,monitorizare 8. corectarea anemiei->mas eritrocitar 9. digitalice -efecte: - fora de contracie a miocardului-> debitul cardiac -diminueaz cardiomegalia i tahicardia -farmacocinetic: -efect maxim la 4 h -eliminare dup 48-72 h -absorbie digestiv : 75-80% -nivel seric eficient : 1.5-3 g/ml;nivel toxic : > 3-4 g/ml -doza de atac->se poate administra p.o.sau i.v. vrst prematur greutate 500-1000 g 1000-1500 g 1500-2000 g 2000-2500 g doza de atac p.o. (mg/kg/24 h) 0.02 0.02-0.03 0.03 0.03-0.04

nou-nscut la termen < 1 lun 1 lun-2 ani 2-12 ani

0.06 0.06-0.08 0.04-0.06

-meniuni: -n caz de administrare i.v. doza se cu 25% -doza se submparte n 3 prize : 50%-25%-25% -doza de ntreinere / 24 h = 25% din doza de atac,administrat n 2 prize

-este necesar dozei n caz de: -insuficien renal -miocardite,cardiomiopatii -diselectrolitemii,hipoxie,acidoz -calculul dozei trebuie fcut de 2 persoane -evaluarea eficienei: - tahicardiei -ameliorarea dispneei -regresia hepatomegaliei i cardiomegaliei -intoxicaia digitalic: -clinic: -greuri,vrsturi,astenie,inapeten -agravarea semnelor de decompensare preexistente -disritmii->esp.extrasistole -tratament: -ntreruperea administrrii -suplimentarea K -EDTA -difenilhidantoin->extrasistole -atc.antidigoxinici->Digibind 10. diuretice a) furosemid -iniial 1 mg/kgc -doza se poate repeta -monitorizarea K seric b) spironolacton->terapie de durat -efect dup 2-3 zile -nu se pierde K 11. inotrope 2-mimetice -dopamin 1-5 g/kg/minut -efect inotrop (+) - fluxul sanguin renal 12. medicamente ce postsarcina->nitroprusiat->eecul terapiei clasice -cauze de eec terapeutic: -cardita reumatismal n puseu de RAA -infecii asociate -hipopotasemie,hiposodemie -doze insuficiente sau prea mari de tonic cardiac -disritmii -anemie sever

ocul
-caracteristici: irigare tisular inadecvat aport insuficient de O2 i nutrieni la esuturi perturbarea metabolismului celular i a producerii de energie

eliberare de enzime proteolitice -patogenez->debit cardiac inadecvat -debitul cardiac = frecvena cardiac * volumul btaie (volumul sistolic)

- debitului declaneaz primul mecanism compensator-> frecvenei cardiace pn la 200/minut la sugar,> 150/minut la precolar i > 120/minut la colar - frecvenei peste aceste valori determin timpului de umplere a atriilor->cauz de oc -volumul btaie este determinat de: 1. presarcin->rentoarcere venoas->dependent de volemie i capacitatea patului vascular - volemiei->oc hipovolemic -relaxarea patului vascular->oc vasogen sau oc de distribuie -aprecierea presarcinii: -AD->PVC -AS->PCP 2. contracia miocardului - contraciei->oc cardiogen -apare n caz de hipoxie,acidoz,revrsat pleural 3. postsarcin->rezistena la fluxul sanguin presarcin frecvena cardiac debit cardiac sistemic TA -forme patogenetice ale ocului: 1. oc hipovolemic -mecanism->hipovolemie absolut -etiologie: -vrsturi,diaree -hemoragii -plasmoragii->arsuri,sdr.nefrotic 2. oc cardiogen-> primar a debitului cardiac a) insuficien miocardic -miocardite -cardiomiopatii -hipoxie,ischemie -manifestare tardiv a oricrei forme de oc b) obstacol n umplerea cordului sau ejecia sngelui -revrsat pericardic -pneumotorace -tahiaritmii 3. oc vasogen->hipovolemie relativ a) oc septic-> permeabilitii vasculare + vasodilataie b) oc distributiv -boli neurologice->vasodilataie -anafilaxie-> permeabilitii vasculare + vasodilataie -fiziopatologie->consecina irigrii inadecvate a esuturilor 1. efecte asupra microcirculaiei a) precoce -vasoconstricie -determinat de SN simpatic,substane vasoactive -selectiv->piele,muchi,teritoriul splanhnic -centralizare->nu afecteaz circulaia cerebral i coronarian contractilitate volum btaie rezistena vascular postsarcin

-ptrunderea lichidelor n vase b) tardiv -vasodilataie,deschiderea unturilor -transvazarea lichidelor spre interstiiu 2. efecte asupra sistemului endocrin - vasopresina->retenie de ap - cortizol->rspuns inflamator - catecolaminele + renina-angiotensina->vasoconstricie - aldosteron->retenie Na i ap performanelor inimii -etiologie: - returului venos - irigaiei coronariene - rezistenei periferice -factorul depresor miocardic secretat de ficat depresie imunologic-> activitii fagocitare a sistemului reticulo-endotelial perturbri metabolice->glicoliz esp.anaerob: a) producere energetic -aerobioz : 1 molecul glucoz->38 molecule ATP -anaerobioz : 1 molecul glucoz->2 molecule ATP->consum rapid al rezervelor de ATP b) acumulare de acid lactic activarea coagulrii->CID insuficien renal datorat hipoperfuziei renale -iniial insuficien renal funcional,ulterior organic modificri pulmonare-> schimburilor gazoase->plmnul de oc -iniial edem pulmonar interstiial->ulterior edem pulmonar alveolar cu splarea surfactantului-> complianei pulmonare + hipoxemie hipovolemie returul venos la AD oc compensat debitul cardiac hipoperfuzie tisular hipoxie acidoz metabolic anularea/corectarea compensatorii
(vasoconstricie,trecerea lichidului nspre vase)

3.

4. 5.

6. 7. 8.

hipovolemiei

mecanisme

vasodilataie capacitii CID deschidere de unturi spre interstiiu

transvazarea contractile a miocardului

lichidului

oc decompensat

amplificarea hipoperfuziei tisulare,

a hipoxiei i acidozei

leziuni organice (plmn,rinichi de oc) -oc compensat->TA normal -oc decompensat-> TA->prognostic rezervat oc precoce (compensat) oc tardiv (decompensat) TA normal TA tahicardie amplificarea tahicardiei tahipnee + hiperpnee tahipnee + hipopnee ntrzierea umplerii capilare amplificarea deficitului de umplere vascular paloare cianoz oligurie anurie agitaie,anxietate obnubilare,com,convulsii temperatur central normal sau temperatur central sau temperatur periferic temperatur periferic hipoxemie hipoxemie sever hipocapnie hipocapnie acidoz metabolic acidoz mixt retenie azotat retenie azotat densitate urinar K coagulopatie de consum transaminazele,amoniemia enzimele pancreatice Rx toracic->edem pulmonar acut -oc septic->iniial extremiti calde,puls bine btut,reumplere capilar normal,TA normal sau ,diurez N -oc cardiogen->asocierea semnelor de insuficien cardiac -monitorizare: 1. parametrii clinici -la 30 minute->TA,puls,respiraie,timp de reumplere capilar -la 60 minute->debitul urinar 2. parametrii bioumorali -zilnic->Hb,Ht,trombocii,uree -de 2-3 ori/zi->electrolii,parametrii acido-bazici,gaze sanguine 3. parametrii hemodinamici -PVC->V.N. = 11-21 cmH2O -PCP->V.N. = 16-24 cmH2O -presiunea intraatrial -temperatura periferic i central -tratament: 1. oxigenoterapie 2. corectarea volemiei -soluii: -izotone->ser fiziologic -snge->oc posthemoragic -soluii coloidale->pot da reacii anafilactice i sunt scumpe -iniial se administreaz 20 ml/kg n 2-10 minute 3. medicamente vasoactive a) inotrope->amine simpaticomimetice -indicaii: -oc septic/cardiogen/distributiv -oc hipovolemic dac persist deficitul de perfuzie dup corectarea volemiei

-se administreaz pe cateter central - consumul de O2,risc de disritmie -tipuri de efecte: efect -> frecvenei cardiace, rezistenei vasculare efect -> frecvenei cardiace, contractilitii, tonusului vaselor efect -> debitul sanguin renal,coronarian,splanhnic medicamen t dopamin doz 1-5 g/kg/minut 5-15 g/kg/minut 15-20 g/kg/minut dobutamin epinefrin 1-20 g/kg/minut 0.1-1 g/kg/minut efect indicaii

hipoperfuzie tisular oligoanurie contractilitii bradicardie + hTA contractilitii bradicardie ;uor contractilitii + anafilaxie

b) vasodilatatoare -indicaii: -vasoconstricie dup corectarea volemiei->PVC N sau ,TA N sau -oc cardiogen -nitroprusiat 0.5-1 g/kg/minut -hidralazin 1-2 mg/kg/doz p.o. 4. alte metode terapeutice -corticoizii sunt ineficieni -administrare de O2 prin membran extracorporal (ECMO) Algoritm de corectare a volemiei 20 ml/kg NaCl 0.9% evaluare hemodinamic terapie eficient soluii repet +/- NaHCO3 (acidoz) se administreaz 5% din greutatea corporal n 2 h ameliorare ineficient monitorizarea PVC terapie cristaloide terapie ineficient doza se

< 10 cm H2O

> 10 cm H2O

5-10 ml/kg NaCl n 30 minute >miocardit,pericardit,aritmii se repet pn cnd PVC cu 3 cmH2O fa de valoarea iniial

ECGechografie->funcia miocardului,revrsat vasodilatatoare