Professional Documents
Culture Documents
Numro dallocataire (si vous en possdez un) :....................................... Numro de scurit sociale ou de MSA : Adresse du logement pour lequel vous demandez laide : _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ? Ce logement est-il votre rsidence principale ? oui non
dans une famille daccueil et hberg(e) titre onreux en foyer lhtel ou pension de famille en centre de soins de longue dure Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ? oui non Si vous tes dans un de ces cas, cochez la case approprie et reportez-vous la page 3 informations pratiques. Vous navez rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire.
Dans tous les autres cas, rpondez aux questions suivantes : Avez-vous un lien de parent avec votre propritaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs(e) a-t-il un lien de parent avec votre propritaire ? oui non Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________ Etes-vous log(e) par votre employeur ? oui non Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel :
m2
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________ Emplacement rserv
IDX W 1075003 Y
S 7156 b
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel :
m2
Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ? oui non Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ? oui non Si oui, depuis quelle date ? Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________ Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________ Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit physique des occupants ; lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ; linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ; linstallation sanitaire : - sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement : le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m3.
A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L.351-13 du code de la construction et de lhabitat - Article 441-1 du code pnal). La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv
Page 2/2
IDX W 1075003 Y
Informations pratiques
Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes noubliez pas de complter une dclaration de situation
! Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de
confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Vous tes propritaire et vous remboursez un ou des prts pour la construction, lacquisition, lagrandissement ou lamlioration de votre logement Vous tes propritaire et vous remboursez un viager ou des chances de location-vente
La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ? Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a atteint ses 2 ans. Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier. Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Si vous rpondez aux conditions ci-dessus, joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.
Attestation de loyer
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...
10842*06
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale Arrt du 22 aot 1986
Nom et prnom (ou dnomination du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________ Adresse : ____________________________________________________________________________________________________ N de tlphone : certifie sur l'honneur que : M. et/ou Mme (noms et prnoms) _______________________________________________________________________________ locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse) ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ? oui non 2 Surface relle du logement (en mtres carrs) : m Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) si Al : montant hors charges : ___________________ si meubl Al : montant charges comprises : ___________ si Apl : montant hors charges : __________________ Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui non Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________ S'agit-il d'un hbergement en sous-location ? non oui, sagit-il dun hbergement : dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : _______________ Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionn (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme) code bailleur code agence code programme code locataire n de convention signe le renouvele le Sil sagit dun logement pour lequel lAl est verse automatiquement au bailleur (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme) code bailleur code agence code programme code locataire Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ? non oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct) Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002) Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ; la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit physique des locataires ; lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ; il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ; linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ; linstallation sanitaire : - sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC, - si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ; le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.
Signature - cachet
A ___________________________ Le
ATTLOG
N d'allocataire:
S 7157 c
Attestation de loyer
! Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Le bailleur dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire lui soient verss directement. (joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne) Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________ Adresse ____________________________________________________________________________________________________ sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
A _____________________
le
Signature et cachet
(du bailleur ou famille daccueil)
11423*05
Livre V et VIII du code de la Scurit sociale Livre III du code de la construction et de lhabitation
Allocataire (vous-mme)
Personne qui demande les allocations familiales et qui est responsable du dossier
Monsieur
Madame
Monsieur
Madame
Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom dpoux(se) : _______________________________ Vos prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Votre date de naissance : Votre lieu de naissance (pays si vous ntes pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Votre nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre
Son nom de naissance : ________________________________ Son nom dpoux(se) : ________________________________ Ses prnoms (dans lordre de ltat civil) : _____________________ ___________________________________________________ Sa date de naissance : Son lieu de naissance (pays sil (elle) nest pas de nationalit franaise) : ___________________________________________________ Sa nationalit : Franaise Espace conomique europen* Autre
Votre numro de Scurit sociale (si vous en avez un) : Votre date dentre en France si vous rsidiez ltranger :
Son numro de Scurit sociale (sil en a un) : Sa date dentre en France sil rsidait ltranger :
Etes-vous inscrit la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA ? oui : votre n dallocataire : non : tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Votre n dallocataire non
Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre dpartement de rsidence, y compris au titre du Rmi ou du RSA? oui : son n dallocataire : non :est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ? oui, lequel ? ______________________________ Son n dallocataire non
Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
S 7103 i
Emplacement rserv la Caf
Lien de parent
Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli, parent,...
Date de naissance
Situation actuelle
Scolarit, apprentissage, activit professionnelle
1 __________________________ ________________ 2 __________________________ ________________ 3 __________________________ ________________ 4 __________________________ ________________ 5 __________________________ ________________ 6 __________________________ ________________
Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
! Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bnficier des allocations quils touchent pour vous.
Allocataire
Les parents peroivent-ils pour vous des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ? oui non
oui
non
Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ Son prnom : .............................................................. _______________________________ Son adresse : .............................................................. _______________________________ Commune : ................................................................. _______________________________ Code postal : .............................................................. Son organisme dallocations familiales : ................... _______________________________ Son numro dallocataire : .........................................
Situation professionnelle
Allocataire
Salari(e) (y compris contrat emploi consolid CEC) ....... Apprenti(e) ......................................................... Stagiaire de la formation professionnelle .......... CES (contrat emploi solidarit) .................................
depuis le depuis le depuis le depuis le fin le :
Conjoint collaborateur ........................................ Chmeur (indemnis ou non) ............................ Etudiant .............................................................. Retrait(e), pensionn(e) ....................................
Percevez-vous une pension du rgime agricole ? ......
oui
depuis le
non
oui
depuis le
non
Maladie ............................................................... Sans activit professionnelle .............................. Sans activit professionnelle .............................. Autre cas (cong maternit, cong parental, ................
hospitalisation, dtention, longue maladie, etc.).
Prcisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________ Nom et adresse de ltablissement en cas de dtention ou dhospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse : Signature de lallocataire ou de son reprsentant
_________________________________________________ _________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L 351-13 du code de la construction et de lhabitation - Article 441-1 du code pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations. La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Informations pratiques
Quelle que soit votre situation Si vous tes de nationalit franaise ou ressortissant de lespace conomique europen (Eee)*
Pour que votre dossier soit trait rapidement : rpondez toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pices justificatives demandes datez et signez votre dclaration de situation
titre de sjour en cours de validit. Pour votre conjoint, concubin ou pacs, chaque enfant de
18 ans et plus, chaque autre personne vivant votre foyer :
livret de famille, ou titre de sjour, ou extrait dacte de naissance ou passeport. Si vous tes rfugi ou apatride
La photocopie lisible de lun des documents suivants :
titre de sjour en cours de validit rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour portant la mention reconnu rfugi ou admis au titre de lasile dcision de lOfpra ou de la Commission des recours des rfugis accordant le bnfice de la protection subsidiaire accompagne du rcpiss de demande de titre de sjour valant autorisation provisoire de sjour. Si vos enfants sont de nationalit trangre et sont ns ltranger
Si vous tes franais, la photocopie lisible du :
titre de sjour pour vos enfants de plus de 18 ans certificat de lOmi dlivr dans le cadre du regroupement familial pour vos enfants de moins de 18 ans. Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage, en stage ou salaris
La photocopie lisible du :
contrat dapprentissage, attestation de stage, premier et dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic, selon le cas.
La photocopie lisible de :
la notification dattribution ou de refus dallocations dAssdic ou du secteur public. Si vous percevez une pension du rgime agricole Si vous tes enceinte La photocopie lisible des : notifications dattribution de chacune de vos pensions. la dclaration de grossesse tablie par votre mdecin ou sagefemme, si vous ne lavez pas dj envoye votre Caf.
Les pays de lEspace conomique europen Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
10397*15
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la Construction et de lhabitation). Nom, prnom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACS ENFANT OU AUTRE PERSONNE
VOUS
SONT DCLARER
______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ cochez la case
SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires et indemnits de Scurit sociale (maladie, maternit, paternit, fraction imposable daccident du travail ou de maladie professionnelle) frais rels dductibles
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
AUTRES REVENUS
revenus fonciers contrat dpargne-handicap autres
10
CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses CSG dductible sur les revenus du patrimoine pargne retraite et cotisations volontaires de Scurit sociale
Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire
Le :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
S 7123 g
Emplacement rserv
DR Page 1/1
IDX W 3201013 X
Personnes au foyer
Nom, prnom et date de naissance. Vous demandez bnficier dune aide au logement : si une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2012 et y vit toujours, indiquez son nom, son prnom et sa date de naissance. Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les partir du caf.fr espace Mon compte, rubrique Demander une prestation, Tlcharger un formulaire. Salaires avant abattement fiscal de 10 % Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires mme non imposables, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV, CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables. Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie. Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.
10
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier libre. Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois. CSG dductible sur les revenus du patrimoine. Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou, - si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.