Ingeniera y Montajes JLV Ltda.

Faena: Collahuasi IDENTIFICACION DEL CONDUCTOR Nombre:___________________________________________________ IDENTIFICACION DEL FURGON Tipo:_________________________ Kilometraje Actual:_________________ Km.

Hoja 1 de 3

CHECK LIST FURGON

Contrato: CC-015 C Tipo de Licencia:________________ Mes: Ao: 2003

Fecha vigencia:_____________________

Ao del Vehculo:______________ Marca:________________________ Kilometraje prxima mantencin:___________________ Km.

Patente:___________________

Nota: Los vehculos de transporte solo podrn transitar portando el chequeo realizado por cada chofer u operador que los utilice. Llenar segn Corresponda Elementos / Das 1.- SEALIZACION
Luces delanteras, bajas y altas Luces traseras Luces de freno 3 luz de freno Luces estacionamiento delantera Luces estacionamiento traseras Luces intermitentes delanteras Luces intermitentes traseras Luces del tablero Luces de viraje interior cabina Luces de emergencias Luz de emergencia int. Cabina Luces de retroceso y patente

B: Bueno 1 2 3 4 5 6

R: Regular 7 8 9 10 11

M: Malo 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2.- CABINA
Parabrisas delantero Parabrisas trasero Vidrios laterales (der./ izq.) Puertas (chapas, seguros, maillas) Espejos laterales Espejo interior Limpiaparabrisas Calefaccin/ventilacin Cinturon de seguridad Fusibles

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3.- MEDIDORES INTERIORES

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Marcador de temperatura Marcador de bencina Marcador de Km/Hrs Cuenta kilmetros Tacmetro Bocina 4.- PEDALES Palanca de cambios Caja de cambios Frenos Acelerador Embrague Freno de mano Alarma de retroceso Palanca de virajes Palanca limpiaparabrisas 5.- MOTOR Nivel de aceite motor Nivel de aceite hidrulico Nivel de agua Radiador Capot 6.- EJE DELANTERO Neumtico derecho Neumtico izquierdo Llanta derecha pernos/tuercas Llanta izquierda pernos/tuercas Amortiguador derecho Amortiguador izquierdo 7.- EJE TRASERO Neumtico derecho Neumtico izquierdo Llanta derecha pernos/tuercas Llanta izquierda pernos/tuercas Amortiguadores, hoja de resortes

Hoja 3 de 3 Elementos / Das

8.- DIRECCION Y TRANSMISION Volante Barra de direccin Eje cardn Cadenas de seguridad eje cardn Corona Nivel de aceite direc. Hidrulica 9.- ACCESORIOS Rueda de repuesto Llave de ruedas Gata (mecnica o hidrulica) Barra protectora de vuelcos Caja Operacin Invierno Triangulos Extintor vigente Botiqun con accesorios Pertiga Baliza Alarma de retroceso

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Observaciones:

Operador Nombre:______________________________

Supervisor Nombre:______________________________

Prevencin de riesgos Nombre:______________________________

Firma:________________________________

Firma:________________________________

Firma:________________________________

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CHECK LIST CAMIONETA

Elementos / Das
3.- MEDIDORES INTERIORES

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Marcador de temperatura Marcador de bencina Marcador de Km/Hrs Cuenta kilmetros Tacmetro Bocina 4.- PEDALES Palanca de cambios Caja de cambios Frenos Acelerador Embrague Freno de mano Alarma de retroceso Palanca de virajes Palanca limpiaparabrisas 5.- MOTOR Nivel de aceite motor Nivel de aceite hidrulico Nivel de agua Radiador Capot 6.- EJE DELANTERO Neumtico derecho Neumtico izquierdo Llanta derecha pernos/tuercas Llanta izquierda pernos/tuercas Amortiguador derecho Amortiguador izquierdo

7.- EJE TRASERO Neumtico derecho Neumtico izquierdo Llanta derecha pernos/tuercas Llanta izquierda pernos/tuercas Amortiguadores, hoja de resortes

Hoja 3 de 3

CHECK LIST CAMIONETA

Elementos / Das
8.- DIRECCION Y TRANSMISION Volante Barra de direccin Eje cardn Cadenas de seguridad eje cardn Corona Nivel de aceite direc. Hidrulica 9.- ACCESORIOS Rueda de repuesto Llave de ruedas Gata (mecnica o hidrulica) Barra protectora de vuelcos Caja Operacin Invierno Triangulos Extintor vigente Botiqun con accesorios Pertiga Baliza Alarma de retroceso

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Observaciones:

Operador

Supervisor

Prevencin de riesgos

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Firma:________________________________

Firma:________________________________

Firma:________________________________